VARIÉTÉS ET ANOMALIES DU PLEXUS CERVICAL

A. Plexus cervical superficiel. — \-° Branche mastoïdienne. — Le rameau antérieur peut se séparer de cette branche sous le sterno-mastoïdien qu'il traverse près de son bord postérieur pour aller, par un trajet ascendant, se distribuer à la peau de la région mastoïdienne; on le désigne alors sous le nom Ae, petite branche 'mastoïdienne ou de petit nerf occipital externe. — Turner a vu le rameau antérieur innerver la l'ace crânienne du pavillon de Foreille; Quain affirme même l'existence constante d'un filet pour la partie interne du lobule, tandis que Cruveilhier le nie formellement. — La branche mastoïdienne peut provenir du grand nerf occipital (Valentin) ou même le remplacer; dans ce cas les fibres de la 2'^ branche postérieure, qui est alors très g-rêle, passent par la branche antérieure. Il serait intéressant de rechercher si ce n'est précisément pas dans des anomalies semblables que l'origine de la branche mastoïdienne se fait au niveau de la 2'^ branche antérieui'e, — Nous avons vu, sur une femme de vingt-neuf ans, la branche mastoïdienne très flexueuse se porter en arrière sur le trapèze jusqu'à l'émergence du grand nerf occipital qui avait son calibre ordinaire ; il n'existait ni de rameau antérieur, ni de rameau postérieur, mais une série de petits filets qui se distribuaient à toute la région occipitale latérale et mastoïdienne. De plus, la petite branche mastoïdienne, issue de la 3° anse cervicale au-dessous de la branche cervicale transverse et à côté du nerf de l'angulaire, passait sur la branche externe du spinal, croisait l'origine de la branche mastoïdienne, et se plaçait au-dessus et en avant d'elle pour aboutir, en traversant le sterno-mastoïdien, à la partie antérieure de l'apophyse mastoïde.

2^ Branche auriculaire. — Cette branche peut tirer son origine de la 3'= et de la 4° branche antérieure (Henle); son rameau postérieur peut être remplacé par la branche mastoïdienne (Krause et Telgmann).

3" Branche cervicale transverse. — 11 n'est pas rare de voir celle branche se diviser en ses deux rameaux à son origine ou contre le bord postérieur du sterno-mastoïdien; alors le rameau supérieur passe au-dessous de la jugulaire externe, le rameau inférieur audessus, et le filet qui accompagne cette veine peut provenir indifféremment de l'un des deux rameaux. — Dans une observation de Cruveilhier, le filet de la jugulaire externe se détachait du rameau inférieur et parvenait le long du vaisseau veineux jusque dans la peau de la région sus-hyoïdienne. — Dans une observation de Chison (Th. d'Upsal), la division s'opérait au contact de la jugulaire externe que les deux rameaux embrassaient dans leur anse. — Nous avons pu voir dans un cas sensiblement analogue, la cervicale transverse se partager au contact de la jugulaire en deux rameaux dont l'inférieur passait sous la veine, tandis que le supérieur plus superficiel en était séparé par l'abouchement d'une grosse veine parotidienne. — D'après Schvs'albe, la branche cervicale superficielle donne parfois un rameau que l'on décrit comme rameau dorsal et qui arrive jusqu'au bord externe du trapèze où il devient sous-cutané.

4° Branche sus-claviculaire. — Rameaux sus-claviculaires moyens. — Parmi les filets qui naissent de ces rameaux, il s'en rencontre souvent un et quelquefois deux qui traversent la clavicule dans un canal osseux situé à l'union du tiers interne et du tiers moyen de cet os (Bock, W. Griiber, Luschka, Turner, etc.). Dès 1827, Bock signalait des névralgies possibles de ce filet, dans le cas de lésion du nerf ou de rétrécissement du canal osseux à la suite d'une fracture de la clavicule. Cruveilhier a observé, dans la même région, un petit rameau nerveux passant dans une échancrure osseuse transformée en canal par un petit pont fibreux. Ainsi que le fait remarquer Gegenbaur, il s'agit dans tous les cas précédents de filets nerveux sous-cutanés emprisonnés par le processus de l'ossification dans la clavicule qui, on le sait, est un os d'origine dermique.

Comme on voit souvent quelques rameaux se détacher du tronc des nerfs sus-claviculaires, pour se rendre au trapèze, quelques auteurs (Henle, Schwalbe, etc.) considèrent ces nerfs comme des nerfs mixtes; mais il importe de faire remarquer que les filets destinés au trapèze ont la même origine que la branche sus-claviculaire, et que l'on se trouve en présence de rameaux nerveux ayant emprunté sur une certaine étendue, assez faible d'ailleurs, le trajet d'un nerf voisin.

B. Plexus cervical profond. — A. Branches internes. — i" Nerf du petit choit antérieur. — On le voit quelquefois naître par un tronc commun avec le nerf du droit latéral; plus rarement, il tire son origine du nerf du grand droit antérieur.

2" Nerf du grand droit antérieur. — • Valentin, d'après les descriptions de Bang, de Scarpa et de Bischoff, signale pour ce nerf deux rameaux distincts, dont l'un, le supérieur, est le nerf décrit par tous les auteurs, et l'autre, l'inférieur, se divise en deux branches l'une pour le grand droit, l'autre pour le long du cou; ces deux rameaux ont leur origine au-dessus de celle des rameaux anastomotiques pour le pneumogastrique et pour le grand hypoglosse.

B. Branches externes. — 1" Nerf du steruo-mastoïdien. — Le raïuoau «lu slenio-iiiastoïilien est quelquefois double, et il n'est pas rare alors de voir un raniusculo. détaché de la branche masloïdienne, aller se distribuer dans ce muscle en participant ou non à la formation de l'anse anaslomotique avec le spinal. Ce rameau supplémentaire représente évidemment un paquet de fibres du nerf principal qui ont suivi sur une certaine longueur le trajet de la branche mastoïdienne dont l'origine se fait tout à côté de celle du nerf sternomastoïdien. — On peut donner une explication analogue de l'observation de Pye Smith, Howse et Davies Colley; ces auteurs ont vu le chef sternal du sterno-mastoïdien innervé par un petit filet provenant de l'anse de l'hypoglosse. Il faut voir là des fibres du 3° nerf cervical qui ne sont pas remontées dans l'anse de l'axis, selon leur trajet habituel, et qui ont alors emprunté la voie de la branche descendante interne.

2° Nerf du trapèze. — Dans certains cas, le nerf du trapèze se constitue par la réunion de deux rameaux émanés l'un de la 3'= branche antérieure (Luschka) ou de la 3° anse cervicale, et l'autre de la 4'. Quelquefois le nerf du trapèze se forme par deux rameaux naissant isolément de la 4^ paire cervicale. — On peut voir assez fréquemment un rameau émané de la 3"= branche antérieure s'accoler au spinal, et s'unir ii lui lorsqu'il sort de dessous le sterno-mastoïdien. — Ilenle signale une observation de Meckel dans laquelle le nerf du trapèze provenait en partie de la 5' branche antérieure et appartenait par elle au plexus brachial.

.3" Nerfs de l'angulaire el du rhomboïde. — Ces nerfs peuvent dériver de la S'-" brandie antérieure et appartenir ainsi au plexus brachial (Sappey). — La coexistence pour chacun dexes muscles de deux nerfs émanés l'un du plexus cervical, l'autre du plexus brachial, paraît être la disposition la plus fréquente.

C. Branches descendantes. — 1° Brandie descendante interne. — Nous avons observé un cas où la branche descendante de l'hypoglosse, relativement volumineuse et placée entre la carotide primitive et la jugulaire interne, s'anastomosait à angle aigu, un peu au-dessus du tendon de l'onio-liyoïdien, avec un filet très grêle représentant la descendante interne. Les deux rameaux, fusionnés en un tronc unique, passaient sous l'omo-hyoïdien et se divisaient presque aussitôt en leurs branches musculaires.

Anse de l'hypoglosse. — On s'est longtemps demandé quelle était la part contributive de l'hypoglosse et de la descendante interne dans cette anse. Déjà Volkinann et Longet avaient montré que l'excitation du nerf de la 12' paire est sans action sur les muscles innervés par l'anse de l'hypoglosse. Luschka, à la suite de nombreuses dissections sur l'homme, avait conclu que la branche descendante de l'hypoglosse représentait des fibres cervicales parvenues au nerf de la 12= paire par voie d'anastomose, et proposait, comme Andersch, de désigner cette branche descendante, sous le nom de rameau, descendant du cou. IIoll (1876) a repris cette étude et a établi d'une manière définitive : 1° que la branche descendante de l'hypoglosse contient des fibres cervicales qui passent dans le tronc de ce nerf au niveau de l'anastomose entre la i"= anse cervicale et le nerf de la 12" paire; 2" qu'aucune libre de l'hypoglosse ne descend dans l'anse anaslomotique; 3° que, bien au contraire, des hbres provenant des nerfs cervicaux passent par elle dans la région sus-hyoïdienne pour les muscles thyro- et génio-hyoïdien; ces dernières peuvent venir de l'anastomose supérieure ou de la descendante interne. L'observation clinique semble confirmer ces résultats si absolus qu'ils soient. On n'a jamais signalé de paralysie de l'hypoglosse ayant un retentissement sur les muscles innervés par l'anse; au contraire, il paraît certain (Volkmann) que quelques fibres cervicales innervent les muscles de la langue, à cause des tiésordres de la parole qui accompagnent constammen t les lésions de la partie supérieure de la moelle cervicale.

2" Nerf phrénique. — Origines. — La racine secondaire émanée du 3' nerf cervical peut ne pas se rendre directement dans le tronc du phrénique et emprunter la voie de la descendante interne et de l'anse de l'hypoglosse (Bock, Luschka) ; elle descend alors dans la région sous-hyoïdienne, passe en avant de la veine sous-clavière, et ne rejoint le tronc principal qu'au niveau de la première côte. C'est probablement une ou plusieurs particularités de ce genre qu'a observées Valentin et qu'il a généralisées en décrivant une anastomose entre le phrénique et la branche descendante interne (anastomose dite de Valentin), connue d'ailleurs d Andersch et de Ludwig. — Parmi les cas rares de racines supplémentaires on peut citer ceux dans lesquels un filet excessivement lin, piovenant de la 0*' cervicale, traverse le scalène antérieur, et va s'unir au phrénique au moment ofi ce nerf pénètre dans la cavité thoracique.

Anastomoses. — La plupart des anses anastomotiques décrites par les anciens anatomistes entre le phrénique et la plupart des nerfs ou plexus voisins (plexus cardiaque, tliymique(?), œsophagien) sont contestées par Bock, Cruveilhier, Arnold, Luschka et Sappey. — Ilaller admettait nne anastomose entre l'anse de l'hypoglosse et le phrénique, Wrisberg l'a constaté o fois sur 37 sujets; nous venons de voir ce qu'elle représente. — Blandin a également signalé une anse d'union entre le phrénique et la branche externe du spinal à la région moyenne du cou. — Valentin paraît avoir exagéré un peu le nombre des anastomoses entre

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le phrénique et tous les nerfs voisins, anastomoses que Sappey, qui les a minutieusement recherchées, n'a jamais retrouvées. Sappey s'explique d'ailleurs les erreurs de Valentin, en admettant que celui-ci a pris pour rameaux nerveux les nombreuses et fines branches artérielles de la musculo-phrénique, erreurs faciles à commettre avec le procédé de macération des pièces dans les acides. — Parmi les multiples anastomoses décrites par Valentin, il en est une dont l'importance est très grande au point de vue phylogénique. Cette anastomose, exceptionnelle chez l'homme, unit le phrénique au pneumogastrique, et on peut voir quelquefois ces deux nerfs, surtout du côté gauche, échanger quelques filets d'union. — Dans la série des mammifères, le phrénique et le vague, en règle générale d'après Rouget, constituent à l'extrémité inférieure de l'œsophage une anse connue sous le nom d'anse de cardia. Chez quelques insectivores et en particulier chez l'écureuil, le phrénique est en partie soudé au pneumogastrique, ce qui atteste l'une des origines primitives du phrénicfue qui, chez les oiseaux, se forme aux dépens du sympathique et du vague (Voy. Thébault, Th. Se. Paris, 1896).

Fibres sensitives. — Les fibres sensitives du phrénique jouent un grand rôle dans la symptomatologie clinique. Nous avons signalé la douleur de l'épaule irradiée vers le coude dans la péricardite ; nous dirons quelques mots de l'explication qui peut être donnée de la douleur de l'épaule droite et du rire sardonique si fréquent au cours des affections du foie et en particulier des périhépatites. D'après l'opinion généralement adoptée, l'excitation des rameaux sous-péritonéaux du phrénique se transmet vers l'origine de ce nerf à la 4'= cervicale et au segment médullaire correspondant d'où naissent aussi les nerfs sus-claviculaires et quelques fibres du nerf circonflexe. La racine secondaire issue de la 3° cervicale pourrait expliquer le rire sardonique, si l'on admet avec Luschka que le peaucier reçoit par les rameaux cutanés de la cervicale transverse des fibres venant de la 3° branche antérieure. Le hoquet dans la pleurésie diaphragmatique est également un phénomène réflexe, dont l'arc complet intéresse uniquement le phrénique : filets sensitifs sous-pleuraux, neurones médullaires et filets musculaires diaphragmatiques. — Le phrénique peut être lésé par des processus tuberculeux qui s'étendent du poumon au péricarde; dans une observation de Luschka, des tubercules crétacés s'étaient étendus à la plèvre médiastine et avaient enserré le phrénique dans une sorte de virole dont il ne put être séparé. Comme les faits d'adhérences pleurales ou d'invasion de la plèvre par les formations de tubercules sont loin d'être rares, Luschka conseille rechercher de soigneusement les troubles produits dans le domaine de ce nerf par les maladies du poumon, de la plèvre ou du péricarde.

Parcours et distribution. — Les anomalies de rapport sont rares. Cruveilhier et Quain ont signalé chacun un cas dans lequel le phrénique passait en avant de la veine sousclavière. — Dans une observation de Wrisberg-, le nerf était englobé dans la paroi antérieure de la veine ; Longet et W. Griiber l'ont vu perforer cette même veine, le nerf n'était séparé du courant sanguin que par l'endothélium vasculaire. — L'absence totale du phrénique n'a pas encore été rencontrée; toutefois, Cruveilhier a vu, sur un individu, le phrénique gauche réduit à un filet excessivement grêle, tandis que le phrénique droit très volumineux fournissait à peu près toutes les branches diaphrag'matiques.

Phrénique accessoire. — On désigne ainsi une disposition, assez fréquente, due à ce que la racine secondaire venue de la 5" cervicale, au lieu de se porter directement sur le phrénique, rejoint le tronc de ce nerf à une distance plus ou moins grande, dans la cavité thoracique (Turner, J. of Anat.. 1871 et 1874; Cunningham, id., 1872). Une observation de Larkins (Accessory phrenic Nerve, J. of. Anat., 1889, p. 340) est typique à ce sujet. Le phrénique ordinaire naissait des 3° et i" branches cervicales, l'accessoire de la 5% et se plaçait à 7 ou 8 millimètres en dedans de lui; tous deux avaient un trajet parallèle dans les régions cervicale et thoracique supérieure. Entre la plèvre et le péricarde leur direction devenait convergente et les deux nerfs se fusionnaient immédiatement avant d'atteindre le diaphragme et de se diviser en rameaux terminaux; les filets péricardiques et pleuraux provenaient du phrénique accessoire qui était placé un peu en avant de l'autre. — Sur un sujet d'une de nos salles de dissection, nous avons observé les particularités suivantes. Le phrénique droit était formé par une grosse racine issue de la 4" cervicale à laquelle venait se joindre un fin ramuscule émané de la 3" cervicale. Le trajet du nerf était normal, mais il recevait dans sa portion thoracique deux rameaux secondaires. L'un, analogue à un phrénique accessoire, tirait son origine de la o" cervicale, longeait le bord externe du scalène antérieur et venait se placer superficiellement derrière la veine jugulaire externe. Il cheminait le long de celle-ci vers la veine sous-clavière qu'il croisait en avant pour se fusionner contre le tronc veineux brachio-céphalique droit avec le phrénique, constituant avec lui une anse .nerveuse qui embrassait la veine sous-clavière. Le deuxième rameau se détachait de l'anse de l'hypoglosse; il était uniquement formé, comme on pouvait le voir après dissociation, par des fibres de la branche descendante interne. Il descendait en avant de la veine jugulaire interne, du tronc veineux innominé, et de la veine cave supérieure pour se jeter sur le tronc du phrénique au côté droit du sac péricardique, auquel il abandonnait quelques filets. Du côté gauche, le phrénique avait trois racines venant des 3% 4° et 5= branches cer-

vicales, et présentait une disposition normale. Une autre particularité à signaler chez ce sujet, c'est que l'anse de rh3'poglosse envoyait des deux côtés (juclques fins raniuscules au plexus cardiaque.

2° PLEXUS BRACHIAL

Définition, branches constituantes. — Le plexus brachial est constitué par l'union des branches antérieures des. 3'^, 6^, 7<^ et 8*^ nerfs cervicaux et du li'^'"n<erfi dorsal.. L'épaisseur de ces branches nerveuses va en augmentant de la ^'^ k la 8-^ cervicale ; la l''''' dorsale, dont une partie forme le l*^'" nerf intercostal, est la plus grêle. Le diamètre transversal de chacun de ces troncs radieulaires mesure, d'après les données de Valentin que nous avons reconnues exactes, d'ans la majorité dés cas :

5p pa/ine cervicale 3,3 à 4 mill.

6p — — ..... 4 à 0 mill.

7*^ — , — 4,5 à 5 mill.

H" — — , 5 mill. (4,5 mill. d'après Valentin).

\'° — dorsale 3,3 à 3,7 mill.

Sitnatioin générale et forme. — Comme celles des 3*^ et 4*^ nerfs cervicaux, lés branches antérieures des 5'', 6*^ et 7*^ nerfs du cou se placent dans la gouttière de L'apophyse transverse de la vertèbre correspondante, où elles se trouvent comprises; entire les deux muscles intertransversaires antérieur et postérieur, qu'elles innervent, avant d'apparaître entre le scalène antérieur et le scalène moyen. Elles sont situées en arrière de l'artère vertébrale, qu'elles croisent à leur sortie du trou de conjugaison ; chacune d'elles envoie à ce niveau un ou deux filets (Valentin) très ténus qui s'unissent aux rameaux vasculaires du symipatlaique pour cojnstituer autour de l'artère le nerf vertébral. La 8*= cei'vicaile ettla t'^^dtorsdfe^ oaaft des rapports sensiblement différents, que nous étudierons plus Ibîn.

La forme générale du plexus brachial est celle d'un triangle, dont la base répond à la colonne vertébrale de la 4'<^ cervicale à la 1"^ dorsale, et dont le sommet, dirigé en bas et en dehors, est situé dans le creux de l'aisselle. Des deux côtés, le supérieur est le plus oblique; aussi, dans la distension du plexus par tractiioaa sua? ïe memJDre thoracique, ce sont les deux troncs radieulaires supérieurs, d'où le nerf circonflexe tire ses origines, qui sont le plus fortement-étirés (Fieux, 1889; Charpy, 1897).

Rameaux musculaires. — Avant de constituer le plexus brachial, les troncs radieulaires^ fournissent quelques rameaux très grêles aux muscles avec Lesquels ils, sûaitt- en rapport. Nous venons de signaler les fdets que chacun d'eux: donne aux muscles intertransversaires; de plus, des 5'^ et 6'= cervicales se détachent de fins ramuscules pour les muscles longs du cou, scalène antérieur et scalène moyen. La 7« cer\acale participe fréquemment à l'innervation du scalène anitêrieUiF ; Les. 7®, 8®' oervicaLes et la 1™ dorsale innervent les scalènes moyen et postérieur. Chaque tronc radiculaire envoie, en outre, à sa sortie de la gouttière de Fapophyse transverse, des rameaux communicants au grand sympathique- Constitution du plexus brachial. — Le plexus brachial présente dans le mode d'union des troncs radieulaires qui le forment, un très grand nombre de variétés;, mais, à part quelques cas exceptionnels, on peut rame-

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ner sa constitution à un t3q:»e schématique assez simple. La branche antérieure du S*^ nerf cervical, dont la direction générale est descendante, s'anastomose à angle aigu avec celle du 6<^ nerf cervical, et de leur réunion résulte un tronc nerveux plus volumineux : le tronc primaire supérieur (Schwalhe). De même, les branches antérieures du 8*^ nerf cervical et du 1'^' dorsal se fusionnent vers l'union du tiers postérieur et du tiers moyen de la 1"' côte en un nouveau cordon nerveux : le tronc primaire inférieur. Entre ces deux troncs primaires, la branche antérieure du 7'^ nerf cervical chemine horizontalement et reste indivise; on la désigne, par analogie, sous le nom de tronc primaire moyen.

Chacun des troncs primaires se divise bientôt en deux bi^anches, l'une antérieure, l'autre postérieure qui, en se groupant deux à deux, vont former de nouveaux cordons nerveux appelés troncs secondaires. Le tronc primaire supérieur donne une branche antérieure qui s'unit à la division antérieure du tronc primaire moyen pour former le tronc secondaire supérieur ou externe (fasciculus lateralis, Anat. Nom.); les branches postérieures des trois troncs primaires se fusionnent en un cordon unique, le tronc secondaii'e moyen ou postérieur (fasciculus poster ior, Anat. Nom.), qui se trouve dans un plan situé sensiblement en arrière des autres troncs secondaires. Enfin, il existe un troisième cordon, le tronc secondaire inférieur ou interne {fasciculus medialis, Anat. Nom.), qui représente uniquement la branche antérieure du tronc primaire inférieur.

C'est de l'extrémité externe des troncs secondaires que se détachent les nerfs destinés au membre supérieur, et que l'on considère comme branches terminales du plexus brachial. Le tronc secondaire supérieur donne naissance au nerf musculo-cutané et à une partie (branche externe) du médian. Le tronc inférieur fournit le nerf brachial cutané interne, le nerf cubital, et l'autre partie (branche interne) du médian. Quant au tronc moyen, il se divise à peu près au même niveau que les deux précédents, en deux gros nerfs : le radial et le circonflexe.

Rapports du plexus brachiaL — Nous étudierons successivement : 1" les rapports des troncs radiculaires ; 2" les rapports du plexus proprement dit.

1" Rapports des troncs radiculaires. — Les branches antérieures des S'', 6^= et 7*^ nerfs cervicaux, après avoir cheminé dans les gouttières des apophyses transverses entre les deux muscles intertransversaires, apparaissent entre le scalène antérieur et le scalène moyen, sur un plan plus antérieur que celles du 8*^ nerf cervical et du l*^' dorsal. En effet, les deux premières vertèbres dorsales ont leurs apophyses transverses situées plus en arrière que celles des vertèbres cervicales, et de plus, ces branches nerveuses contractent avec les apophyses transverses des rapports moins immédiats. La 8*^ branche cervicale, aussitôt après sa sortie du trou de conjugaison, s'applique sur le col de la 1"= côte et prend une direction oblique en avant et en dehors. Quant à la branche antérieure de la 1"^ paire dorsale, d'abord située au-dessous de la 1"= côte, elle en contourne le col, passe au-dessus de cette côte vers son tiers postérieur, et sort ainsi de la cavité thoracique. Ces deux troncs nerveux affectent des relations importantes avec les gros vaisseaux de la base du cou et l'appareil suspenseur de la plèvre. La 8*^ branche cervicale, comprise entre le scalène

moyen en arrière, et le muscle transverso-pleural ou le ligament qui le remplace en avant, repose sur la partie postéro-supérieure du dôme pleural; elle croise en dehors la bandelette interne du ligament costo-pleural (Voy. Splanch., p. 535 et fig. 250-51-52). La l'*^ branche dorsale se montre d'abord contre le col de la 1* côte, puis se dirige en avant et en dehors entre les deux faisceaux du ligament costo-pleural ; l'épanouissement des fibres tendineuses du muscle transverso-pleural sur le sommet de la plèvre la sépare de l'artère sous-clavière. Certaines collatérales de ce vaisseau contractent avec les troncs radiculaires inférieurs du plexus des rapports un peu différents. La vertébrale et la cervicale profonde passent toutes deux en avant de la 8*^ branche cervicale, puis la cervicale profonde s'insinue entre la 7*^ et la 8'= cervicale, tandis que la vertébrale continue son trajet ascendant en avant des autres branches antérieures; l'intercostale supérieure descend en avant de la l"' paire dorsale. Le ganglion cervical inférieur du sympathique, accolé au col de la 1"^ côte, est le plus souvent placé dans l'angle de réunion des deux cordons radiculaires inférieurs, et le tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire avec ses veines satellites, situé un peu plus en dehors, répond exactement à ce point de réunion complètement caché d'ailleurs par le scalène antérieur.

La fusion des S'' et 6*= nerfs cervicaux en tronc primaire supérieur s'effectue sur le scalène moyen à une distance un peu variable du bord externe du scalène antérieur, mais toujours en dehors de ce muscle; c'est là un repère précieux pour l'exploration clinique, et il est connu depuis une vingtaine d'années sous le nom de point cl'Erb. (Voy. fig. 545). Sur le vivant, il correspond à la hauteur du tubercule de l'apophyse transverse de la 6*^ vertèbre cervicale (tubercule de Chassaignac), et se trouve un peu en dehors du bord externe du sterno-mastoïdien, à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la clavicule.

2" Rapports du plexus proprement dit. — Nous les étudierons : a) dans la région de la base du cou ; b) dans le creux de l'aisselle,

a) Région de la base du cou. — Le plexus brachial, compris entre les scalènps antérieur et moyen, est solidement appliqué contre ce dernier muscle par une forte lame fibreuse dépendant de l'aponévrose cervicale profonde. A cause de l'obliquité considérable des troncs primaires supérieur et moyen, et de la direction à peu près horizontale du tronc inférieur, le plexus se trouve, en quelque sorte, ramassé dans la partie inféro-externe du creux sus-claviculaire. La clavicule établit du reste une division artificielle du plexus, auquel C. Krause distinguait une partie sus- et une partie sous-claviculaire. Au point de vue topographique, la portion sus-claviculairepeut être limitée à un triangle dont la base repose sur la clavicule depuis le chef externe du sterno-mastoïdien jusqu'au tiers interne de la ligne d'insertion du trapèze à la clavicule ; le sommet de ce triangle se trouve à 3 centimètres au-dessus de l'insertion tendineuse du sterno-mastoïdien à cet os. Cette partie du plexus, appliquée contre le scalène moyen, répond en avant : au bord externe du sterno-mastoïdien, à la portion de l'aponévrose moyenne qui unit ce muscle au bord antérieur du trapèze, et aux insertions inférieures et internes de ce dernier muscle à la clavicule. L'omo-hyoïdien passe comme une sangle sur le plexus à la hauteur de la 1" paire cervicale, et les troncs primaires ne se trouvent séparés de l'aponévrose moyenne que par du tissu cellulaire lâche, riche en pelotons adipeux et en

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ganglions lymphatiques. Ce tissu celluleux, au sein duquel rampent les branches sus-claviculaires moyennes du plexus cervical superliciel, comble la fosse susclaviculaire. Plus superficiellement, on rencontre l'aponévrose superficielle, les fibres inférieures du peaucier le tissu sous-cutané et la peau.

La veine jugulaire externe, près de son abouchement dans la veine sousclavière, croise le tronc primaire inférieur tout près de sa bifurcation ; l'artère cervicale transverse superficielle, après s'être détachée de la cervicale ascendante, passe successivement en avant des 7*=, 6'' et S*' paires cervicales, tandis que l'artère scapulaire postérieure s'insinue entre les troncs primaires, en avant des troncs inférieur et postérieur et en arrière des S"" et 6"^ nerfs cervicaux. L'artère sous-clavière se place au-dessous des troncs primaires supérieur et moyen et en avant du tronc inférieur ; les nerfs phrénique, pneu mo-gastrique et sympathique sont situés en dedans et en avant des branches cervicales.

b) Région du creux axillaire. — La réunion des troncs radiculaires en troncs primaires s'effectue toujours dans le triangle sus-claviculaire et nous ne trouvons au-dessous de la clavicule que les troncs secondaires et l'origine des nerfs du membre supérieur.

Au sommet du creux de l'aisselle, — le plexus brachial correspond à la fosse sous-claviculaire. Les troncs nerveux reposent en dedans sur les premières digitations du grand dentelé dans une étendue variable selon que le bras est rapproché ou éloigné du thorax. Quand le bras s'applique contre la poitrine, les cordons nerveux sont en relation avec la paroi thoracique de la l""*^ à la .3<^ côte; quand, au contraire, le membre supérieur est en abduction, ces cordons ne répondent plus qu'à la l'"*' côte et au 1*=' espace intercostal. Le plexus est appliqué en arrière contre le scalène moyen, et le tronc inférieur croise l'insertion tendineuse de ce muscle à la 1'"^ côte; en avant, il est séparé de la clavicule par le muscle sous-clavier et par l'aponévrose clavi-pectorale. Le sous-clavier forme là un coussinet de protection aux nerfs et aux autres organes du creux sous-claviculaire, dans les cas de fracture de la clavicule.

Au milieu de la cavité axillaire, — le plexus s'accole en arrière au muscle sousscapulaire dont le tendon sépare les cordons nerveux de l'articulation scapulohumérale. La division des troncs secondaires en nerfs du membre supérieur, se fait au niveau de la tête humérale; ce rapport explique aisément les paralysies d'origine traumatique consécutives aux luxations scapulo-humérales.

A la base de l'aisselle, — les nerfs- du membre supérieur, sauf le circonflexe, sont appliqués contre les tendons du grand dorsal et du grand rond. En dedans, le plexus et ses branches terminales se mettent en rapport avec le grand dentelé, et, lorsque le bras s'écarte du thorax, ils répondent à l'interstice cellulaire qui sépare ce muscle du sous-scapulaire. En avant, le plexus est recouvert successivement par l'aponévrose clavi-pectorale, le petit et le grand pectoral, et la peau; en dehors, il plonge dans le tissu cellulo-graisseux de la base de l'aisselle, et il se met en relation avec le ligament suspenseur de l'aisselle et avec les ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques du membre supérieur.

L'artère axillaire, dans presque toute l'étendue de son trajet, est comprise entre les troncs brachiaux secondaires. Dans l'espace clavi -pectoral, les cordons nerveux se placent en arrière et un peu au-dessus de l'artère qui les sépare

ainsi de la veine, tandis que cette dernière, à son origine c'est-à-dire vers la base de l'aisselle, est située au-dessous du tronc secondaire inférieur; en ce point, la racine interne du médian est interposée entre les deux vaisseaux sanguins. Tout à fait à la base du creux axillaire, lorsque les nerfs du membre supérieur sont nettement distincts, ils affectent avec l'artère les rapports suivants : le musculo-cutané est situé au-dessus et en dehors d'elle, le médian en avant, le radial et le circonflexe en arrière, le cubital et le brachial cutané interne en dedans et un peu au-dessous, entre l'artère et la veine.

Certaines des collatérales de l'artère axillaire croisent dans l'aisselle les troncs secondaires. L'acromio-thoracique leur est d'abord parallèle, puis sa branche acromiale se dirige en dehors, tandis que sa branche thoracique passe

Musc. eut. Sus.-scap.

Bad.

Dr. cul. int.

FiG. 5r52. — Plexus brachial. — D'après Hirschfeld (simplifié). Branches collatérales.

en avant et en dedans d'eux. La mammaire externe se dispose en avant du tronc inférieur ou de la racine externe du médian, tandis que la sous-scapulaire, qui descend en arrière et un peu en dedans, fait un angle très aigu avec ce même tronc, tout près de l'origine du cubital et du brachial cutané interne.

Anastomoses. — Le plexus brachial s'anastomose :

a). Avec le plexus cervical par deux ordres de rameaux : i" par la branche d'union de la 4*= et de la ^^ paire cervicale; 2° par les filets qui unissent la 5*^ et la 6'^ cervicale avec le nerf phrénique.

b). Avec les nerfs dorsaux. — La l"'^ paire dorsale participe d'une manière constante à la formation du plexus brachial. — D'après Cunningham (</. of Anat., 1877), il n'est pas rare de voir le 2*^ nerf thoracique lui fournir également un rameau anastomotique qui est d'autant plus développé que le tronc radiculaire fourni par le l»"' dorsal est plus grêle.

La participation du 2"= nerf tlioracique à la constitution du ple.xus braciiial est la règle chez certains mammifères, le dauphin par exemple, et on peut observer assez souvent chez

NERFS RACHIDIENS. 997

l'homme une disposition analog-ue, ainsi que Cunning-ham l'a constaté dans 27 cas sur 37 dissections En général la branche d'union passe sur le col de la 2"^ côte en dehors de l'artère intercostale supérieure et se porte vers le tronc radiculaire fourni parle 1" nerf dorsal, parfois elle se divise en deux filets, un pour le rameau brachial du 1" dorsal, l'autre pour son rameau intercostal; dans la majorité des cas, cette branche anastomotique reçoit un filet du sympathique. Nous verrons ultérieurement que la perforante latérale du 2" nerf intercostal s'unit avec l'accessoire du brachial cutané interne. Il y a, sans doute, une relation intime entre l'existence de l'anastomose du 2= intercostal avec le 1°"' et le volume de la branche d'union que la perforante latérale du 2<= intercostal envoie à l'accessoire du brachial cutané interne. Ce détail, laissé de côté par Cunningham, mériterait d"être étudié; les quelques observations que nous avons pu faire à ce sujet ne nous permettent pas de donner une affirmation catégorique.

c) Avec le grand sympathique. — Nous avons signalé plus haut les rameaux communicants entre les troncs radiculaires et le grand sympathique. Rappelons que ceux des 3° et 6^^ paires cervicales se portent vers le ganglion cervical moyen, quand il existe, et que ceux des 8'^ cervicale et 1"-' dorsale aboutissent toujours au ganglion cervical inférieur; le rameau communicant de la 7" cervicale, ainsi qu'un fdet très grêle de la 6"^, s'ajoutent aux petits rameaux émanés du ganglion cervical inférieur pour former le nerf vertébral.

Variétés du plexus brachial. — Les variétés morphologiques du plexus brachial sont nombreuses; nous énumérerons seulement les plus importantes. — Une partie du plexus peut être comprise entre les deux scalènes, tandis que l'autre passe en avant du scalène antérieur ou traverse ce muscle (Demarquay, Soc. Anat., 1844). — Tous les troncs radiculaires, et les nerfs périphériques qui s'en détachent, peuvent être situés au-dessous de l'artère axillaire qui se trouve alors complètement libre dans tout son parcours (Luther Holden). — Kaufmann {Die Varietaten des Plexus Brachialis. Giessen, 1804) a signalé un cas dans lequel le tronc primaire antérieur résultait de l'union des •o'^etG'^ nerfs cervicaux et d'une partie du 7*=; le restant de ce 7° nerf, le 8' cervical et le l'^"' dorsal étaient fusionnés en un seul cordon d'où naissaient les nerfs correspondants au tronc primaire postérieur et au tronc supérieur. — Dans un autre cas du même auteur, le 7° nerf cervical ne se divisait pas, mais recevait un rameau du 2'= nerf dorsal; il donnait deux cordons qui allaient s'unir aux 5^ et 6'' nerfs cervicaux pour former un tronc postérieur et un tronc antérieur. Du tronc postérieur se détachaient les nerfs circonflexe, radial, brachial cutané interne et son accessoire, ainsi qu'un gros cordon qui se portait vers le tronc antérieur d'où provenaient le musculo-cutané, le médian et le cubital. — Dans une autre observation enfin, les deux racines du médian au lieu d'embrasser l'axillaire se rejoignaient en avant de l'humérale profonde. — Le 7'= nerf cervical peut fournir une branche à chacun des troncs primaires. — Turner a vu le tronc primaire postérieur naître des G", 7" et 8'' nerfs cervicaux et dans un cas se former aux dépens des 7" et 8" cervicaux. — Dans une préparation provenant d'une de nos salles de dissection, les troncs primaires étaient tous très courts et situés au-dessous de l'artère sous-clavière. Il en était de même du tronc secondaire inférieur et du tronc secondaire postérieur, qui, aussitôt après leur formation, se résolvaient en branches périphériques placées derrière l'artère axillaire; au contraire le tronc secondaire supérieur exceptionnellement long, perforait le coraco-brachial et donnait successivement : la branche sensitive du musculo-cutané, sa branche musculaire, et la racine externe du médian. Celle-ci croisait l'artère humérale en passant en arrière d'elle et s'unissait à la branche interne vers le tiers supérieur du bras, juste au-dessous du confluent des deux veines huméraies et de la veine basilique qui répondait aux derniers faisceaux d'insertion du coracobrachial. Cette disposition particulière n'existait que du côté droit,