V. de Galien

FiG. 87. — La toile choroïdienne supérieure ou du 3'= ventricule.

Vue par sa face supérieure. Plexus choroïdes en ronge. Le corps calleux et le trigone ont été enlevés; sous la toile choroïd. sont les couches optiques et le 3° ventricule.

PIE-MÈRE

Dans l'épaisseur de la toile clioroïdienne, entre ses deux feuillets, on aperçoit d'abord les deux veines de Galien qui cheminent côte à côte d'avant en arrière et se réunissent en un tronc unique, au niveau de la base, après avoir momentanément divergé ; elles reçoivent de chaque côté six veines dont les troncs s'irradient dans la toile, puis les plexus choroïdes du ventricule moyen.

Plexus choroïdes du ventricule moyen ou plexus ch. médians (fîg. 87 et 88). — Les plexus choroïdes du ventricule moyen sont deux minces traînées de granulations rouges, qui suivent le bord externe des veines de Galien. On les voit bien sous l'eau en observant la face inférieure de la toile clioroïdienne. Comme les veines qu'ils accompagnent, ces cordons sont d'abord parallèles et presque juxtaposés, puis divergents en ellipse. Ils font saillie sur la face inférieure de la toile qu'ils refoulent dans la cavité ventriculaire, et qui se trouve entre eux déprimée

Corps calleux

Trigone Plex. chor. lat.

\ eui.céréb. de G.

Plex. chor. méd.

Couche oxjiique

— Disposition de la toile et des plexus choroïdes.

Une coupe frontale (vertico-transv.) a ouvert les trois ventricules et sectionné les plexus perpendiculairement. Une ligne pointillée indique l'épithélium des cavités et celui des plexus.

en gouttière. En avant, les deux plexus sont réunis encore par un cordon de même nature ou cordon d'union qui joint leurs deux extrémités derrière le trigone sur une étendue de 5 millimètres; chaque extrémité s'engage dans le trou de Monro, en devenant plexus choroïde latéral. En arrière, les plexus médians, s'écartant comme les

veines de Galien, longent les bords de la glande pinéale à laquelle ils adhèrent (plexus chor. de la glande pinéale de Vicq d'Azyr), puis s'épaississent et s'unissent derrière la glande; en même temps la gouttière qui les séparait s'élargit en une niche dans laquelle s'encadre la glande pinéale, c'est le reressus pinealis de Reichert, diverticule supérieur de la glande pinéale.

Plexus choroïdes des ventricules latéraux (fîg. 87, 88 et 89). — Ces plexus choroïdes sont la partie de la pie-mère invaginée dans les ventricules latéraux dont elle a refoulé la paroi interne ; ils se continuent en haut avec la toile choroïdienne, en bas avec la pie-mère de la base du cerveau.

Chacun d'eux, droit et gauche, occupe l'étage supérieur et l'étage inférieur du ventricule latéral ; il est conformé en U placé de champ et ouvert en avant ; les branches de l'U ne sont pas rectilignes, mais ondulées.

Dans l'étage supérieur ou corne frontale du ventricule, le plexus très étroit serpente d'avant en arrière, en rapport par sa face supérieure avec le corps calleux, par sa face inférieure avec la couche optique qu'il suit et qu'il recouvre sans lui adhérer. Le bord externe, frangé, découpé, est libre, quelquefois replié

[CHARPY.]

NEVROLOGIE.

par-dessus le Jjord externe du trigone. Le bord interne est adhérent, ou plus exactement il est continu avec le bord externe de la toile choroïdienne, ce que l'on verra bien en enlevant avec précaution le trigone cérébral ; le plexus choroïde n'est donc à ce niveau que l'épanouissement latéral de la toile, il est son véritable bord externe renflé pour contenir les vaisseaux. A ce même point de jonction, l'épendyme du ventricule moyen et celui du ventricule latéral se réfléchissent et s'adossent pour se continuer, le premier sur le plexus choroïde, le second sur la toile choroïdienne ; entre les deux culs-de-sac la pie-mère

Noy.caudé

Corne occ

FiG. 89. — Plexus choroïdes des ventricules latéraux.

Les ventricules lat. sont ouverts par leur face supérieure ; au milieu, le trigone laissé en place empêche de voir

la toile choroïdienne sous-jacente.

du plexus adhère directement à la couche optique, elle lui donne et elle en reçoit de nombreux vaisseaux. Ainsi se trouvent clos et séparés l'un de l'autre le troisième ventricule et le ventricule latéral, occlusion fragile d'ailleurs, facilement rompue dans les grandes hémorragies qui inondent les deux ventricules. En avant, le plexus choroïde de plus en plus étroit passe par le trou de Monro, le longe si l'on aime mieux, et se réunit en arc à l'extrémité antérieure du plexus médian correspondant (fig. 87); les plexus des deux ventricules forment donc un système continu, un double triangle juxtaposé. En arrièi-e, le plexus se réfléchit autour du pédoncule cérébral, sur lequel s'enroule le ventricule, pour passer dans l'étage inférieur.

PIE-MÊRE. 131

Le plexus choroïde ne donne pas de prolongement à la corne occipitale; mais, au moment où il se réfléchit, il présente un renflement noueux, qui atteint jusqu'à 3 millimètres d'épaisseur et par son hord postérieur épais, très convexe, fait saillie dans la corne occipitale. Ce renflement porte le nom de glomiis (peloton); il correspond aux extrémités de la base de la toile choroïdienne. On y trouve assez souvent des kystes.

Dans l'étage inférieur, corne temporale, le plexus choroïde suit une direction antéro-postérieure, il est beaucoup plus large que dans sa partie supérieure et s'étale sur la corne d'Ammon qu'il recouvre en grande partie. Là encore son bord externe est libre, flottant; son bord interne est continu, non plus avec la toile, mais avec la pie-mère qui tapisse les deux lèvres de la fente de Bichat.

Structure de la toile choroïdienne supérieure et des plexus choroïdes. — La

toile choroïdienne est composée de deux feuillets pie-mériens, puisqu'elle est un repli de la pie-mère extérieure. Ily a un feuillet supérieur, pie-mère du trigone, qui provient d'ailleurs de la soudure de deux feuillets latéraux du cerveau embryonnaire; et un feuillet inférieur qui s'applique sur la paroi supérieure du ventricule moyen, paroi réduite à une couche épithéliale; c'est là l'épithélium de la toile, il ne lui appartient pas en propre. En avant et sur les côtés, les deux feuillets en se rejoignant circonscrivent entre eux un sac aplati. En arrière les deux feuillets s'écartent, l'un pour monter sur le corps calleux, l'autre pour descendre sur les tubercules quadrijumeaux (fig. 80); cet écartement, qui correspond à la base, laisse le sac ouvert en arrière, et c'est par là que pénètrent les artères et le tissu sous-arachnoïdien du confluent supérieur qui va remplir le sac, c'est par là aussi que sortent les veines de Galien.

Les artères viennent de trois sources : des choroïdiennes postérieures (branche des cérébrales postérieures), des cérébelleuses supérieures par des rameaux récurrents, et des branches terminales de la choroïdienne antérieure. Les veines se jettent dans la veine de Galien ou dans un de ses affluents. On ne connaît pas de nerfs.

Les plexus choroïdes sont des touffes vasculaires de la pie-mère des ventricules. Ils ont un aspect granuleux. Il faut les observer à la loupe et dans l'eau; on reconnaît alors que ces granulations, auxquelles la présence d'une anse vasculaire donne une teinte rougeâtre, sont des lamelles frangées, ou plus exactement des touffes de vaisseaux contenues dans des végétations conjonctives. Luschka a donné à cette végétation le nom de villosité choroïdienne. Le type est une inflorescence pédiculée, longue de 1 mm. 3 à 2 mm., avec division en lobes et en lobules, ordinairement disposés en grappe. 11 y a des villosités sessiles; il en est de courtes et peu ramifiées, d'autres avec des lobules tertiaires. Elles sont espacées ou serrées comme du velours.

La villosité choroïdienne est composée : 1° de tissu conjonctif lâche et mou, à fibres conjonctives minces, clairsemées, plus pauvre encore en fibres élastiques; c'est surtout à la périphérie que la structure est indécise; 2° d'une anse capillaire au milieu de l'atmosphère conjonctive; 3° d'un revêtement épithélial. Les anses capillaires, très larges et très contouinées, donnent aux lobules de la villosité leur forme papillaire; elles naissent du réseau capillaire interposé entre l'artère et la veiné principale, ou encore directement d'une bi-anche artérielle. L'épithélium qui recouvre la surface libre du plexus choroïde, et par conséquent de chaque villosité, ne lui appartient pas originellement; c'est l'ancienne paroi de la vésicule embryonnaire hémisphérique qui ne s'est pas transformée en substance nerveuse et dont le revêtement épendymaire a seul persisté. 11 est à une seule couche; les cellules cubiques ont des angles allongés par lesquels elles s'enchâssent; elles sont granuleuses, possèdent un noyau central très net et un gros grain réfringent que l'on présume être une matière grasse colorée. Chez les embryons de mammifères, ces cellules sont ciliées. En considérant cette persistance du revêtement épithélial en même temps que la transformation de ses cellules, qui ne sont pas identiques à celles de l'épendynie bien que continues avec elles, on a considéré la villosité choroïdienne comme une glande dévaginée, chargée de sécréter le liquide céphalo-rachidien des ventricules, opinion qui est sans démonstration directe.

Les artères des plexus choroïdes lui viennent de la choroïdienne antérieure pour la partie qui occupe la corne temporale, de la choroïdienne postérieure pour le plexus de la corne frontale. Ces vaisseaux ne fournissent pas seulement aux plexus, mais encore à la paroi nerveuse. Il y a une veine principale, la veine des plexus choroïdes, qui se i"end dans la veine de Galien. Fohmann a décrit des vaisseaux lymphatiques dont le tronc collecteur longerait cette même veine de Galien, On ne connaît pas de nerfs.

[CHARPV.]

NEVROLOGIE.

Les fonctions des plexus choroïdes paraissent avoir leur plus g-rande activité dans la vie fœtale et se rapporter surtout à la nutrition et à Taccroissement du cerveau (Luschka). Ceci n'implique pas qu'ils soient sans usage dans la vie adulte, et probablement ils sont des organes sécréteurs du liquide ventriculaire. Mais leur plus grande activité à l'époque du développement cérébral est indiquée par ces deux faits, qu'ils sont alors proportionnellement plus vastes et plus vasculaires, et qu'ils subissent de bonne heure des dégénérescences semblables à celles de la glande pinéale. On y voit apparaître des granulations graisseuses, du pigment brun, des corps amylacés, des concrétions de cholestérine, des concrétions calcaires de carbonate et phosphate de chaux (sable cérébral, psammome) qui peuvent atteindre chez le cheval de vastes dimensions, enfin des kystes que nous avons dit être fréquents surtout dans le glomus de la corne occipitale.

FiNDLAY. The choroïd plexus of the latéral ventricles, Braîn, 1899.

Toile choroïdienne inférieure ou du quatrième ventricule. — La toile clioroïdienne inférieure est un repli de la pie-mère invaginée dans la fente transversale qui sépare en arrière le bulbe du cervelet, fente cérébrale postérieure

.. ■ Cervelet

k" ventricule

Plcœ. clior. transv.

Feuillet sup.

Pr.

Ple-mere céréb.

Arach. vise.

Tissu sous-arach.

'■-■Art. cérébell. inf.

■-., Tr. de Magendie

'■■-■ Canal épendy.

FiG, 90. — Toile choroïdienne du 4' ventricule (rouge), en coupe antéro-postérieure.

Les deux feuillets sont très écartés pour montrer le réseau sous-arachnoïdien et ses vaisseaux. Une ligne pointillée indique l'épithélium de la cavité ventriculaire et du canal de l'épendyme.

OU inférieure (fig. 86). Elle est obliquement dirigée en haut et en avant, plus près de la verticale que de l'horizontale, et située entre la mince voûte épithéliale du quatrième ventricule, dans sa moitié postérieure, et la face inférieure du cervelet qui proémine en arrière sur cette voûte ventriculaire.

Sa forme est celle d'un triangle à base antérieure, tournée par conséquent en sens inverse de la toile choroïdienne supérieure. Elle mesure d'avant en arrière de 15 à 20 millimètres. Sa face inférieure, ventrale, est mince; elle recouvre le plancher du quatrième ventricule ou plus exactement le feuillet épithélial qui ferme en voûte ou en toit cette cavité, et qu'on appelle chez l'embryon la membrane obturante. Sa face supérieure, dorsale, tapisse le vermis inférieur et les tonsilles cérébelleuses. Les bords correspondent aux bords du plancher dans sa moitié postérieure, par conséquent aux corps restiformes. La base, dirigée en avant, est la ligne où se replie la pie-mère invaginée; elle répond a la luette et au bord libre des valvules de Tarin. Le sommet est en arrière,

PIE-MERE

à la pointe du calamus, au niveau de l'obex; c'est là qu'est percé le trou de Magendie qui fait communiquer la cavité du ventricule avec l'espace sousarachnoïdien postérieur.

Dans l'épaisseur de la toile choroïdienne rampe par place l'artère cérébelleuse postérieure et inférieure.

Lusclika a bien montré qu'ils

Cordon d'union

Plexus choroïdes du quatrième ventricule sont disposés comme ceux de la toile choroïdienne supérieure. Il a distingué des plexus médians et des plexus latéraux.

Les plexus médians sont deux minces traînées de granulations qui cheminent dans la toile d'arrière en avant, l'une à côté de l'autre, en relief sur la face inférieure qu'elles occupent.

En arrière ils finissent par un léger renflement, ou bien sortent par le trou de Magendie et se prolongent sur la

face inférieure du vermis. En avant ils sont reliés par un cordon d'union transversal, situé au niveau du nodule de la luette et tout à fait comparable au

Plexus latcr.

Trou de Lusclika

Extr. libre Plexus méd.

Tr. de Magendie

FiG. 91.

Toile choroïdienne inférieure ou du 4'= ventricule.

La toile et ses plexus, vus par leur face supérieure, sont supposés isolés et étalés.

Cervelet

Plex. méd.

Recessus

ou de Lusclika

Bulbe (fac. ant.) Tissu sous-arachn. Plexus

FiG. 92. — Plexus choroïdes du recessus latéral. Dessin schématique d'une coupe transversale passant par la base du bulbe (en partie d'après Hess).

Les plexus latéraux (rouge) sont coupés dans le sens de leur longueur; à droite, ils sortent parle trou de Lusclika ; à gauche, on les suppose n'ayant pas encore perforé l'écorce nerveuse.

cordon qui unit les plexus médians du ventricule moyen. Du point de jonction partent les plexus latéraux.

Les plexus latéraux sont transversalement dirigés dans la base de la toile, depuis l'extrémité antérieure des plexus médians avec lesquels ils se continuent

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13^1 NEVROLOGIE.

jusqu'aux angles latéraux du ventricule. A ce niveau, c'est-à-dire dans le diverticule latéral {reces.sus lateralis), ils s'amincissent pour sortir du ventricule parle trou de Luschka. Leur extrémité externe, renflée en massue et contournée, est libre à l'extérieur (fig. 91 et 93). On voit sans préparation sa masse granuleuse sur le pédicule du lobule du pneumogastrique, car à ce niveau elle a rompu la mince paroi ventriculaire et produit le trou de Luschka par où elle est sortie. C'est à cette partie extérieure qu'on donnait autrefois le nom de plexus chor. du pneumogastrique ou encore celui à'AIa (Reichert), Elle correspond sur la dure-mère à la région du sac endolymphatique.

Scbwalbe fait remarquer que les plexus choroïdes médians et latéraux du cerveau et du bulbe figurent de part et d'autre un T dont la branche verticale serait dédoublée; le T est régulier pour le quatrième ventricule, tandis que dans les ventricules latéraux les branches transversales s'inclinent en arrière. En outre, les trois extrémités du T des plexus choroïdes du quatrième ventricule sont libres extérieurement dans l'espace sous-arachnoïdien, car elles sortent en arrière par le trou de Magendie, sur les côtés par les trous de Luschka.

Structure. — La structure de la toile choroïdienne inférieure et de ses plexus est la même que pour ceux des ventricules du cerveau. Là aussi la pie-mère invaginée forme un sac plat à deux feuillets; le feuillet supérieur est la pie-mère cérébelleuse, le feuillet inférieur est la pie-mère de la mince voûte épithéliale du ventricule, ce feuillet est donc sur sa face inférieure tapissé par un épithélium qui se continue avec l'épendyme. Dans le sac fermé en avant seulement, au niveau des plexus latéraux, sont contenus : d'abord du tissu sous-arachnoïdien, émanation de celui qui occupe le confluent postérieur, puis des artères, quelques veines et les lacis vasculaires des plexus choroïdes. Les artères nourricières viennent de la cérébelleuse inférieure et d'une branche ascendante de la spinale postérieure. Benedikt a décrit (1874) des nerfs dans la toile choroïdienne inférieure, mais il s'agissait probablement de ces formations nerveuses avortées que nous signalerons plus loin sous le nom de ligula, d'obex.,..

Les plexus choroïdes latéraux sont d'une manière générale plus développés chez les animaux que chez l'homme, ils sont énormes chez le cheval. Jusqu'au cinquième mois fœtal, les plexus occupent le demi-cercle postérieur du plancher ventriculaire, et sont constitués par de nombreux vaisseaux nés dans le tissu réticulé qui s'étend entre le bulbe et le cervelet. Cette forme et cette situation ne persistent que très rarement chez l'homme adulte, et chez quelques animaux (rat); l'enfoncement profond de l'artère cérébelleuse postérieure et inférieure dans le ventricule indique encore la situation originelle des plexus. Bientôt ceuxci, refoulés par le cervelet, se rapprochent de la ligne médiane et de là s'étendent transversalement dans le sens de la moindre résistance; ils repoussent la capsule nerveuse et la pie-mère, les perforent (trous de Lusckha) et sortent sous l'arachnoïde emportant avec eux des restes de la paroi ventriculaire qu'ils ont détruite (tœniœ, ligulse).

CAVITES SEREUSES

En se superposant les méninges limitent entre elles des espaces ou cavités, remplis par du liquide. Entre la dure-mère et l'arachnoïde (feuillet viscéral) est la cavité arachnoïdienne ou subdurale; entre l'arachnoïde et la pie-mère, l'espace sous-arachnoïdien. Nous avons déjà fait observer que la pie-mère spinale contenait entre ses deux couches une mince fente lymphatique; nous avons dit aussi que la plupart des anatomistes n'admettaient pas entre la piemère et la surface des centres nerveux les espaces épispinal et épicérébral décrits par His.

CAVITES SEREUSES. 135

§ I. — CAVITÉ ARACHNOÏDIENNE OU ESPACE SUBDURAL

Si nous adoptons comme synonyme, et concurremment avec l'ancienne dénomination de cavité arachnoïdienne ou intra-araclinoïdienne, le terme de cavité ou d'espace subdural, qu'il aurait rnieux valu appeler sous-dural, c'est que d'abord il est admis par l'usage, et qu'ensuite il prête moins à la confusion avec l'espace sous-arachnoïdien. Cet espace est compris entre la dure-mère et l'arachnoïde. Pour Bicliat et pour tous nos classiques à la suite, c'est une véritable cavité séreuse ; le feuillet viscéral est l'arachnoïde visible par-dessus la pie-mère, le feuillet pariétal est l'arachnoïde invisible qui, réduite à un endothélium avec ou sans membrane basale, tapisse la face interne de la dure-mère. Sa nature séreuse semble démontrée par ces faits : que la cavité est close, les deux feuillets se raccordent en certains points, grâce aux gaines arachnoïdiennes des vaisseaux et de la tige pituitaire, et que les injections qu'on y pousse aboutissent à de véritables lymphatiques, vaisseaux et ganglions, comme nous le verrons plus loin. Ajoutons que les gros vaisseaux, en se plaçant et en se ramifiant dans l'espace sous-arachnoïdien, séparent nettement l'arachnoïde de la pie-mère. Une partie de l'école allemande au contraire considère l'arachnoïde viscérale et la pie-mère comme inséparables, constituant la méninge molle ; elle n'en est pas moins obligée d'admettre entre la dure-mère et l'arachnoïde un espace endothélial, l'espace subdural, et de le décrire à peu près comme le décrivait Bichat. Si l'on veut généraliser, il paraît plus logique de réunir la dure-mère avec l'arachnoïde, et non celle-ci avec la pie-mère, et de considérer la dure-mère spinale et le feuillet interne de la dure-mère ci'ânienne comme étant le feuillet pariétal de la séreuse, feuillet qui est toujours beaucoup plus épais que l'autre, comme on le voit pour le péricarde.

La cavité subdurale est comme toute cavité séreuse un espace capillaire, une simple fente sur la coupe ; les deux feuillets glissent l'un sur l'autre, à peine mouillés par le liquide arachnoïdien. Ce liquide n'existe donc qu'en très minime quantité ; il faut sur l'animal vivant racler les parois de la cavité pour en recueillir un peu ; il est un peu plus abondant après la mort, par transsudation cadavérique, encore n'est-ce pas lui qui coule quand on extrait un cerveau (c'est le liquide céphalo-rachidien) ; il peut augmenter notablement dans certains cas d'atrophie cérébrale, d'hydrocéphalie externe. Sa nature chimique est celle des sérosités ordinaires de la plèvre et du péritoine, liquides légèrement visqueux, alcalins, coagulables par la chaleur. L'espace subdural du crâne se continue avec celui de la moelle qui s'étend jusqu'au sommet du cône durai. Tous deux sont semblables ; celui du cerveau est traversé par les vaisseaux et les nerfs qui vont de la surface cérébrale à la surface osseuse et sont engainés par un repli de la séreuse, de sorte qu'ils ne sont pas au sens littéral contenus dans la cavité ; celui de la moelle par les racines nerveuses et par les dents du ligament dentelé, également engainées par l'arachnoïde. Cruveilhier signale en outre entre les deux faces de nombreux et minces filaments d'union, plus abondants à la région cervicale ; on les voit surtout le long du raphé postérieur de l'arachnoïde.

La cavité arachnoïdienne est la vraie cavité séreuse des centres nerveux, celle qu'on peut assimiler aux cavités pleurale, péricardique, péritonéale, avec

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136 NÉVROLOGIE.

des différences notables toutefois : l'absence de hlle vasculaire, l'absorption du feuillet pariétal par une membrane fibreuse autonome, l'interposition d'une autre membrane sécrétante entre le feudlet viscéral et l'organe nerveux. Cet espace séreux sert probablement à faciliter les mouvements du cerveau et de le moelle en permettant le glissement des deux feuillets l'un sur l'autre. L'origine du liquide aracbnoïdien est inconnue. Les voies d'écoulement ne sont pas nettement déterminées, et peut-être est-il simplement résorbé par les vaisseaux sous-jacents. En tout cas l'espace subdural ne communique pas avec la cavité sous-arachnoïdienne ; c'est ce que montrent les injections expérimentales, et aussi les hémorragies qui s'y produisent; celles-ci n'envahissent pas l'espace sous-arachnoïdien; elles donnent lieu à un caillot mobile et non adhérent

comme ceux de ce ^ — ■■7Z^^^:r^^^:v^r:~^s^sJ^^'y:~}:^^r.:.:^^^7y!rrr^~-- Crâne dernier espace. Ex-

•^ .,.«*■»«?;»-%& -— ^«c®®te¥s^^5^^^^^' Arachnoïde a coustaté que les

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' i I / '^W\^'^ ^ • - lymphatiques de la

''/.'/' l\\^ muqueuse nasale.

FiG. 93. — Les trois méninges et les cavités séreuses. Schwalbe (Arch. f.

Coupe schématique passant par une scissure de l'écorce cérébrale. fïllCl . JinCli., lOiU,

p. 45) rappelle qu'il a vu le bleu de méthylène, injecté dans l'espace intra-arachnoïdien de la moelle du chien, passer dans les ganglions lombaires et de là dans le canal thoracique ; — 2" dans les nerfs périphériques qui possèdent des espaces séreux continus avec ceux de la moelle et du cerveau, notamment dans les nerfs optique et auditif, ainsi que nous l'exposerons plus loin ; — 3" dans les lacunes et fentes lymphatiques de la dure-mère, par les stomates de l'endothélium. Toutes ce& voies ont été observées chez les animaux ; il n'est pas démontré qu'elles existent chez l'homme; chez lui, d'après quelques expériences faites sur le cadavre, on pense que le liquide s'écoule à peu près exclusivement dans les lacunes veineuses et les tissus de la dure-mère en passant par la petite cavité subdurale des granulations de Pacchioni.