II. — ESPACE SOUS-ARACHNOÏDIEN

Entre l'arachnoïde viscérale et la pie-mèïe, tantôt éloignées, tantôt rapprochées l'une de l'autre, est disposé un tissu aréolaire, le tissu sous-arachnoïdien. Ses aréoles forment une sorte d'épongé creusée de cavités partout communicantes dont l'ensemble constitue l'esjjace sous-arachnoïdien ; celui-ci contient

CAVITES SEREUSES.

un liquide qui s'écoule en partie quand on extrait le cerveau, pour peu qu'on entame l'arachnoïde, c'est le liqidde céphalo-rachidien.

Le tissu sous-arachnoïdien se voit bien par l'insufflation qui distend ses aréoles; Henle l'a justement comparé au tissu cellulaire sous-cutané dans l'œdème. Les aréoles sont de grandeurs très diverses; sur les parties saillantes de l'hémisphère, les cloisons incomplètes qui séparent les mailles sont étroites et serrées ; au niveau du hulbe et de la protubérance, ce sont des filaments rou-

Veine

Veine

Veine

■ — Ecorce céréb

Trab.

Lacune

Veine

FiG. 94. — Espace sous-arachnoïdien (d'après Poirier, A, Key et Retzius).

Coupe transversale d'un sillon avec les parties voisines. — L'espace sous-arachnoïdien du cerveau a été injecté par l'espace sous-arachnoïdien de la moelle. — La masse à injection (gélatine et bleu de Prusse) a été enlevée ; mais elle a coloré fortement les trabécules; elle s'est infiltrée jusque dans les gaines que la pie-mère envoie autour des artérioles qui pénètrent dans l'écorce des circonvolutions.

geâtres, résistants; dans les confluents, ils deviennent très longs et se condensent autour des vaisseaux. Les gros vaisseaux, tels que l'hexagone de Willis et les artères qui rampent à la surface, sont contenus dans le tissu sous-arachnoïdien et fixés par des travées qui s'attachent sur leur paroi externe, tandis que les petits vaisseaux, disposés en réseau étalé et non plus en troncs allongés, sont appliqués à la sui-face externe de la pie-mère sur le cerveau et entre les deux couches de la pie-mère sur la moelle.

Malgré de longues recherches, la structure du tissu sous-arachnoïdien est encore mal connue. Il est constitué par un réseau trabéculaire, dont les filaments fixés à la face profonde de l'arachnoïde viscérale et à la face externe de la piemère, relient ces deux membranes qui semblent leur servir de limitantes. Les trabécules se présentent sous les deux formes de cordons ou de lamelles ; elles

[ciiAnpv.]

sout formées de minces faisceaux conjonctifs, tapissées par le même endothéliiim qui revêt la face interne de l'arachnoïde et la face opposée de la pie-mère.

L'espace cloisonné ainsi délimité, espace sous-arachnoïdien, peut être assimilé à une cavité lymphatique, car il est partout endothélial et il communique par des voies encore discutées avec des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, notamment avec ceux du cou; toutefois si on appelle lymphe le liquide qu'il contient, c'est à la condition de donner à ce mot un sens très général.

Voy. SicARD. Les injections sous-arachnoïdiennes. Thèse de Paris, 1899.

La disposition de cet espace est différente sur l'encéphale et sur la moelle.

1" Espace sous-arachnoïdien de l'encéphale. — Autour de l'encéphale, la couche hquide est irrégulière; dans certains points elle n'a pas 1 millimètre d'épaisseur, dans d'autres elle atteint 1 centimètre. Elle se dispose en nappes, en canaux et en confluents.

Elle est en nappe mince sur les parties saillantes des circonvolutions cérébrales et sur les hémisphères du cervelet. Le réseau qui cloisonne l'espace est étroit et serré ; aussi le liquide passe-t-il difficilement d'un côté à l'autre, et l'on voit souvent ces parties se détacher comme des îlots intacts dans les injections expérimentales ou dans les infiltrations purulentes.

Les canaux sont les espaces allongés qui correspondent aux dépressions de la surface. Leur forme est ordinairement celle d'un prisme à section triangulaire, les bords du triangle sont curvilignes à convexité intérieure. Les trabécules y sont longues et espacées. On distingue des canaux grands, moyens et petits. Les grands canaux ont été appelés fleuves par Duret, citernes par Retzius ; les plus remarquables sont ceux des grandes scissures, de Sylvius surtout, ceux qui contournent les pédoncules cérébraux, canaux circumpédonculaires, et ceux de la protubérance. Le large espace qui s'étend en avant de la protubérance est divisé en trois canaux parallèles, un médian qui contient l'artère basilaire et deux latéraux. Le canal sylvien est légèrement déprimé à sa base par les bords libres des petites ailes du sphénoïde.

Les confluents (Magendie) ont reçu des noms variés : sinus arachnoïdiens, espaces sous-arachnoïdiens (Cruveilhier), citernes (Retzius), lacs (Duret). Ce sont des réservoirs situés sur la ligne médiane antéro-postérieure, impairs par conséquent, constitués par le passage en pont de l'arachnoïde sur les grandes inflexions du cerveau; ils reçoivent le débouché des grands canaux. Leur profondeur est toujours notable, elle atteint et dépasse un centimètre ; comme celle des canaux, elle augmente avec l'âge et l'atrophie cérébrale. Le réseau qui les cloisonne est à grandes mailles ; ils contiennent tous de gros vaisseaux, surtout artériels. Ce sont naturellement des points d'élection pour l'accumulation du liquide ou des exsudats dans les hémorragies, les méningites purulentes ou tuberculeuses, les œdèmes cérébraux.

On distingue quatre confluents : antérieur, postérieur, supérieur, inférieur.

1" Confluent antérieur. — Situé sur la face inférieure des hémisphères frontaux, il est préchiasmatique. Sa forme est celle d'un triangle dont la base dirigée en arrière est indiquée par le bord antérieur du chiasma et les deux nerfs optiques, et les bords par les lèvres de plus en plus rapprochées de la scissure

CAVITES SEREUSES.

interhémisphérique ; le sommet correspond au bec du corps calleux. Il contient les deux artères cérébrales antérieures avec leurs rameaux perforants. A son angle antérieur débouche le canal sous-arachnoïdien du corps calleux, qui résulte de l'éloignement de la faux du cerveau et de l'arachnoïde en avant et qui contourne le genou du corps calleux. Ses angles postérieurs communiquent avec les canaux sylviens et s'ouvrent dans le vaste confluent inférieur.

2° Confluent inférieur. — Le confluent inférieur ou central (sinus basai,

Esp. calleux

tContl. sup.

Confiant.

Cliiasma Confl. inf.

Arachnoïde

Canal basil

Espace périméduU.

FiG. 95. — Confluents sous-arachnoïdiens, vus sur une coupe antéro-postérieure des

centres nerveux.

Les confluents et les canaux sont injectés en bleu. — (Figure imitée de Retzius.)

espace sous-arachnoïdien antérieur de Cruveilhier), situé immédiatement en arrière du précédent, est cet espace quadrilatère qui occupe le centre même de la base de l'encéphale. Il est limité en avant par le bord antérieur du chiasma, en arrière par le bord antérieur de la protubérance, de chaque côté par le bord interne du lobe temporal. C'est un vaste réservoir, assez profond pour que des tumeurs de la base du crâne aient pu s'y développer sans comprimer le cerveau. Il communique en avant avec le confluent antérieur et les canaux sylviens, en arrière avec les canaux circumpédonculaires et les canaux protubérantiels. Une cloison transversale incomplète assez résistante, tendue d'un

[CHARPV.]

NEVROLOGIE.

nerf moteur oculaire commun à l'autre et contenant au milieu l'infundibulum avec l'origine de la tige pituitaire, le subdivise en deux loges secondaires, l'une antérieure, l'autre postérieure. Celte dernière à son tour est traversée par une cloison imparfaite qui s'étend horizontalement de l'infundibulum à la bifurcation du tronc basilaire et délimite ainsi deux étages, un profond et un superficiel. L'insertion de ces cloisons et de fortes lamelles arachnoïdiennes^ sur les

■• Chiasma

■ ■■ Carotide

■ : Communie.

- Confl. ant

. Céréb. post.

- Pédoncule

•■ Arachii.

■■ Tissu s.-arach

- V. de Galien

FiG. 90. — Confluent inférieur ou confluent central.

L'arachnoïde a été excisée au milieu pour montrer la loge postérieure du confluent, les canaux pédonculaires et le tissu sous-arachnoïdien du confluent supérieur au voisinage de la veine de Galien. — D'après Retzius.

gros vaisseaux de la base donnent lieu à une sorte de cercle fibreux qui circonsci'it l'hexagone de Willis.

On a signalé aussi dans le tissu sous-arachnoïdlen de la base la présence de lobules adipeux qu'on a vus produire de petits lipomes.

.3° Confluent supérieur. — Le confluent supérieur est situé au niveau des tubercules quadrijumeaux. Sa forme est à peu près losangique ; l'angle antérieur tronqué correspond au bourrelet du corps calleux, l'angle postérieur au vermis supérieur du cervelet, les angles latéraux aux canaux sous-arachnoïdiens des pédoncules. Il contient la terminaison des artères cérébrales postérieures et la veine de Galien. Le canal du corps calleux, les canaux d'une partie de la face interne des hémisphères et de la face supérieure du cervelet débouchent dans ce réservoir ; à son tour, par les canaux circumpédonculaires, il se déverse dans le grand confluent central. On a appelé citerne ambiante Vensemble des canaux des pédoncules et de leur réservoir supérieur; cette citerne, en forme de gorgeret moulé sur le bord libre de la tente cérébelleuse, longe

CAVITÉS SÉREUSES. lU

toute la partie moyenne de la fente de Bichat. C'est le tissu sous-arachnoïdien du confluent supérieur, qui s'enfonce abondant et serré entre les deux feuillets de la toile choroïdienne supérieure, et qui fournit une gaine adventice à la veine de Galien, déjà entourée à son origine par un repli de l'arachnoïde. Quant à l'arachnoïde qui recouvre le confluent, elle est remarquable par son épaisseur, par sa résistance, qui lui donne un caractère fibreux, et par son adhérence à la tente du cervelet.

4° Confluent postérieur. — Le confluent postérieur (espace sous-arachnoïdien postérieur, placé au-dessus du bulbe et au-dessous du cervelet, est le plus vaste de tous. Sa forme est irrégulièrement pyramidale; le sommet est dirigé en avant ; les quatre faces convexes sont représentées par le vermis inférieur, les amygdales et la face supérieure du bulbe ; la base est formée par la large toile arachnoïdienne qui s'étend verticalement en arrière entre le bulbe et les hémisphères du cervelet. Il contient l'artère cérébelleuse inférieure; son tissu sous-arachnoïdien s'enfonce en avant entre les deux feuillets de la toile choroïdienne inférieure. Près de son sommet est ouvert le trou de Magendie qui le fait communiquer avec le quatrième ventricule. Il reçoit les canaux de Féchancrure et de la face postérieure du cervelet et communique en arrière avec l'espace périmédullaire et péribulbaire, sur les côtés avec le confluent inférieur par les espaces qui longent les pédoncules cérébelleux.

2" Espace sous-arachnoïdien de la moelle. — L'espace sous-arachnoïdien spinal se distingue de l'espace cérébral par plusieurs caractères : sa grandeur, son uniformité, la régularité de ses cloisons.

Il est très vaste, en effet, car il occupe environ le tiers du diamètre du canal rachidien et la moelle est vraiment plongée dans un bain, ce qui lui permet de s'adapter aux mouvements étendus de la colonne. Il est uniforme dans sa disposition ; c'est une gaine cylindrique, modelée sur la forme de la moelle, dilatée comme elle au niveau des renflements et terminée par un cul-de-sac conique c[ui finit avec le cul-de-sac durai à la deuxième vertèbre sacrée. Cette dernière partie est très large, elle contient la queue de cheval et a mérité le nom d'ampoule terminale ou réservoir terminal.

Le tissu sous-arachnoïdien qui le cloisonne est régulièrement disposé. Si l'on fait abstraction de quelques travées ou cloisons inconstantes jetées d'une face à l'autre, on voit que l'espace périmédullaire est divisé en deux moitiés, chacune hémicylindrique, par les ligaments dentelés qu'accompagnent des lamelles arachnoïdiennes ; de là un espace antérieur et un espace postérieur, communiquant d'ailleurs entre les dents du ligament, h'esjjace antérieur est ordinairement libre ; les trabécules sont rares et ne forment pas de cloisons étendues ; il contient les racines antérieures avec leurs vaisseaux, appliquées en partie contre la moelle et le ligament dentelé. Le tissu sous-arachnoïdien tapisse en mince couche les quatre faces, il se condense sur la moelle pour soutenir les gros vaisseaux, notamment l'artère spinale antérieure, qu'il fixe contre le sillon médian à l'aide de lamelles condensées que nous décrirons à propos des vaisseaux de la moelle sous le nom de bandelette ligamenteuse. — L'e.sj^ace postérieur ou dorsal est différent. La couche de tissu sous-arachnoïdien, qui revêt la face médullaire (tissu épipial de Retzius) et applique les gros

[CIIARPY.]

NEYROLOGIE.

Esp. sous-arachn. Raphé

troncs vasculaires contre la pie-mère, est plus épaisse. Elle s'étend d'abord sur les racines postérieures sous forme de membranules fenétrées; puis sur la ligne médiane elle se condense en lamelles juxtaposées qui vont s'insérer à la face interne de l'arachnoïde. De là une cloison médiane longitudinale, cloison postérieure, signalée par Magendie (septum posticum des Allemands), dont l'attache excentrique est marquée par un sillon de l'arachnoïde viscérale (raphé médian de Magendie) ; elle sépare plus ou moins parfaitement l'espace postérieur en deux espaces latéraux contenant les racines postérieures. La cloison postérieure n'est représentée à la région cervicale supérieure que par de faibles travées, elle disparait également dans la partie sacrée de la moelle, en sorte qu'en haut et en bas l'espace postérieur est unique.

A sa partie inférieure, au-dessous de la moelle et autour de la queue de cheval, l'espace sous-aracioisonposi. chnoïdien forme une

sorte de cylindre plat qui Rac.post. contient les nerfs et le filum. Ce segment élargi

est Yamjjoide terminale (réservoir, sinus terminal). La cloison postérieure et les ligaments dentelés n'existant plus à partir de la base du cône médullaire, il n'y a plus de séparation de la cavité générale. L'espace finit en cul-de-sac par un cône mousse qui correspond au sommet du sac durai ; Wagner, qui a injecté de l'air et de l'eau par la région cervicale, a vu que l'injection ne traversait jamais le sac durai au niveau de la sortie du filum, et que même avec des injections fortes on obtenait tout au plus un décollement de quelques millimètres. C'est dans cette ampoule que l'on pénètre par la ponction lombaire, soit que l'on veuille retirer du liquide rachidien, soit qu'on se propose de faire des injections médicamenteuses. — A la partie supérieure, les ligaments dentelés cessent avec le premier nerf cervical, et la cloison postérieure plus tôt encore. Il eu est donc comme de la partie terminale, l'espace sous-arachnoïdien n'est pas divisé en loges secondaires. C'est une gaine continue pleine de liquide dans laquelle est plongé le bulbe, et qui s'ouvre en avant dans l'espace sousarachnoïdien de la face antérieure de la protubérance, en arrière dans le vaste confluent postérieur.

[}xich. vise.

Lig. dentelé

Cav. arach.

FiG. 97.

■ Racine anl.

Bande ligam.

Espaces sous-arachnoïdiens de la moelle, vus en coupe transversale.

Les espaces partiellement cloisonnés sont injectés en bleu. La pie-mère, rouge, est recouverte par le tissu sous-arachnoïdien qui engaine aussi les vaisseaux. • — La l'ace antérieure de la moelle est en bas. — Imitée de Retzius.

GRANULATIONS DE PAGCHIONI.

GRANULATIONS DE PAGCHIONI

Les granulations de Paccliioni sont une dépendance du tissu sous-arachnoïdien. Connues déjà de Willis, décrites avec soin par Pacchioni (1721), qui les considéra comme des glandes, elles ont dans ces dernières années été étudiées par de nombreux observateurs, surtout par Faivre (1853), Key et Retzius (1875) et ïrolard. On les a encore appelées glandes de Pacchioni, granulations méningées, villosités ou franges arachnoïdiennes.

La granulation pacchionienne est une petite saillie blanc grisâtre ou roii-

Lac veineux

Siii. long. sup.

Diploé

Dure-mère

■ Granul.

Esp. s.-arach.

Pie-mbre

Ecorce céréb.

Faux

Gianulations de Pacchioni

Coupe transversale grossie, passant par la faux du cerveau, et intéressant le crâne, les méninges et l'écorce cérébrale. — (Poirier d'après Retzius).

geâtre, du volume ordinaire d'un grain de mil (1 à 2 millimètres) jusqu'à celui d'un grain de blé, qu'on trouve dans certaines régions définies des méninges cérébrales, à l'exclusion complète des enveloppes rachidiennes. MoUe à ses débuts, elle prend plus tard une consistance ferme et résiste longtemps à la putréfaction. Sa forme typique est piriforme c'est-à-dire ovoïde avec un pédicule; elle est quelquefois sessile, et c^uand elle est volumineuse elle s'aplatit par pression. Il y a des granulations solitaires, mais presque toujours elles sont agglomérées en plaques ou groupes qui mesurent de 4 à 6 millimètres de côté. Leur nombre total est très variable d'un sujet à l'autre et aussi suivant l'interprétation des observateurs; on en trouvera souvent 200 à 300 chez un adulte, le double chez un vieillard.

Les anatomistes récents soutiennent que les granulations manquent, il est vrai, dans la première enfance, mais qu'elles apparaissent dès l'âge de dix ans, et c^u'elles sont constantes chez l'adulte, à la condition qu'on les cherche avec soin

[CIIARPV:]

144 NÉVROLOGIE.

dans les cavités de la dure-mère. Elles sont moins développées chez la femme. Avec l'âge, elles augmentent de nombre et de volume. Il y a toutefois des variations considérables et inexpliquées, tel sujet en est criblé, tel autre de môme âge en présente à peine quelques-unes, au point qu'on peut les considérer comme absentes, si l'on ne s'en tient pas à la lettre.

Leur siège présente des points d'élection, en dehors desquels elles sont très rares et peu développées. Elles naissent du cerveau et du cervelet. Sur le cerveau on les trouve : le long du bord sagittal de l'hémisphère, de chaque coté du sinus long, supérieur qu'elles envahissent, et surtout à la partie moyenne de ce bord ; — sur la face interne de l'hémisphère, vers le tiers moyen ; — sur la face convexe, un peu en dehors du bord sagittal et parallèlement à lui, avec maximum dans la fosse frontale; — sur le pôle du lobe temporal. Sur le cervelet, elles occupent : le vermis supérieur, en petit nombre, autour des veines de Galien et le long de la base de la grande faux ; — la grande circonférence du cervelet, d'où elles envahissent, souvent en grand nombre, le sinus latéral et ses lacs adjacents, et même le sinus pétreux supérieur.

L'origine des granulations méningées est dans le tissu sous-arachnoïdien dont elles représentent une sorte d'évagination polypeuse. Elles ont la structure de ce tissii, c'est-à-dire celle d'un réseau trabéculaire avec ses minces faisceaux connectifs et l'endothélium péritrabéculaire. Cette boule spongieuse présente au centre des aréoles plus vastes qu'à la périphérie ; elle est gonflée de liquide céphalo-rachidien et sur toute sa surface extérieure elle est revêtue et close par l'arachnoïde viscérale qui lui fournit sa gaine arachnoïdienne. Il n'y a pas de vaisseaux sanguins, hormis dans certaines villosités complexes et transformées. Les granulations anciennes subissent diverses dégénérescences ; elles deviennent fibreuses, s'incrustent de sels calcaires ou bien renferment des corpuscules amylacés.

Une fois née dans la couche la plus superficielle du tissu sous-arachnoïdien, la granulation tend constamment à végéter et à émigrer vers l'extérieur, peutêtre par la pression du liquide qui la remplit. De tache molle et opaline sur le feuillet viscéral de l'arachnoïde, elle devient vlllosité papillaire, ferme, opaque, saillante dans l'espacé subdural. Dans une troisième phase, elle refoule le feuillet interne de la dure-mère en profitant ordinairement des éraillures naturelles, et vient se loger tantôt au milieu des lamelles de cette membrane, tantôt, et c'est de beaucoup le cas le plus fréquent, dans une des cavités veineuses intradurales, telles que les sinus long, supérieur, latéral, droit, pétreux supérieur, les lacs qui avoisinent les sinus, les veines méningées. Elle est alors enclavée, et si l'on enlève la dure-mère sans précaution, on brise le pédicule fragile qui l'attachait à l'arachnoïde, et on peut croire que la granulation est d'origine durale. Enfin dans une dernière phase, la granulation perfore toute la dure-mère, ou plus exactement émerge hors de celle-ci avec sa mince gaine durale; elle s'applique sur la face interne du crâne, creuse les os comme le ferait une tumeur et y détermine ces empreintes caractéristiques de l'âge, fréquentes surtout sur les pariétaux, assez communes dans les fosses frontales, sur l'occipital, etc. On a vu l'os être complètement perforé et la granulation, c'est-à-dire le paquet do granulations apparaître à l'extérieur sous les parties molles.

La troisième phase qui paraît correspondre à la granulation adulte est la

GRANULATIONS DE PAGGHIONI.

Lac veineux

Gaine durale

plus caractéristique. Le pied ou pédicule de la granulation plonge dans le tissu sous-arachnoïdien avec lequel il se continue, il est perméable aux liquides, même à des globules de pus ou à des globules sanguins ; la tête renflée en boule fait saillie dans la cavité d'un lac veineux ou d'un sinus veineux dont elle a refoulé le plancher. Outre l'arachnoïde viscérale qui lui sert de capsule, la villosité est donc entourée à distance par la dure-mère avec son feuillet arachnoïdien pariétal, c'est sa gaine durale ; entre les deux se prolonge l'espace subdural qui forme une sorte de coiffe séreuse autour de la granulation, simcs subdural; ce sinus n'est pas fermé, il se continue avec la grande cavité subdurale ou arachnoïdienne autour du pédicule, mais à ce niveau il est en collerette si étroite qu'il y a une certaine indépendance entre les deux espaces séreux. La granulation ne baigne pas immédiatement dans le sang veineux ; elle en est séparée par son espace lymphatique et sa gaine durale ; le liquide qui s'exhale de son tissu spongieux traverse, pour venir se mêler au sang, l'enveloppe arachnoïdienne de la villosité, son sinus subdural, et la dure-mère revêtue sur ses deux faces d'épithélium pavimenteux, soit deux lames conjonctives et trois endothéliums. — ■ Quand la granulation sort de la

dure-mère pour se loger dans l'os, la gaine durale persiste très amincie, mais les èndothéliums disparaissent par pression.

Le rôle des granulations méningées a donné lieu à des opinions très diverses. Pacchioni, qui leur attribuait une structure glandulaire, pensait qu'elles sécrétaient le liquide de la cavité arachnoïdienne, assimilé justement par lui à la lymphe des cavités séreuses. Dans ce siècle, au contraire, on les a généralement considérées comme des productions pathologiques, des néoplasies végétantes d'origine irritative, liées aux phénomènes d'ectasie que l'âge amène dans les réservoirs veineux, de la dure-mère. A l'heure actuelle on revient à l'opinion ancienne; à la suite de Luschka, plus tard de Retzius, l'école allemande admet que ce sont des organes normaux, à fonction définie. On se fonde surtout sur ces faits : que les granulations sont constantes chez l'homme adulte, qu'elles existent chez les animaux domestiques, moins développées il est vrai et localisées de préférence à l'extrémité du lobe occipital, enfin que leur structure histologique est celle des méninges normales.

Leur fonction serait, d'après Luschka, celle des franges séreuses ordinaires; pour Trolard, ce seraient des organes suspenseurs du cerveau, les granulations enchâssées dans les cavités veineuses servant de rivets. L'opinion la plus répandue est celle de Key et Retzius. En poussant des injections colorées par l'espace sous-arachnoïdien, ces anatomistes ont vu l'injection distendre la granulation, puis sourdre à sa surface et de là traversant la gaine durale remplir les. lacs, les sinus et les veines de la dure-mère. Comme d'autre part la

Sinus subdural

.- Capsule arachn.

- Dure-mère

Cavité arachn.

■Arach. viscér.

-Espace s.-arach.

Pie-mére

Ecorc. céréb.

FiG. 99. — Structure d'une granulation de Pacchioni. Figure schématique d'après Schwalbe.

La dure-mère en bleu; les lacs veineux injectés en noir.

POmiER ET CHARPY. — III.

ÏCHARPY.]

U6 NÉVROLOGIE.

pression du li(iuido cùplialo-rachidieii ost ua peu siipéiieiire à celle des veines, ils ont conclu de leurs cxi)érienci>s que pendant la vie le courant se faisait des granulations aux cavités veineuses, et (|ue le liciuide céphalo-rachidien trouvait là sa principale voie d'écoulenienl. De même la lymphe de la cavité suhdurale peut, en pénétrant dans la coille séreuse ((ui enveloppe la villosité, s'échapper elle aussi dans les espaces veineux.

Au fond ce n'est (ju'une hypothèse; il lui manque la confirmation par des expériences l)hysiologi([ues. On n'a pas non plus expliqué pourquoi chez certains sujets les granulations sont en nomhre infime, pourcjuoi elles apparaissent si tardivement, comment fonctionnent celles qui ne sont pas dans une cavité veineuse, comment s'écoule le liquide de la moelle.

LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Le liquide céphalo-rachidien ou sous-arachnoïdien, indiqué par Haller, démontré sur le cadavre par Cotugno (1764), considéré alors par la plupart des anatomistes comme un liquide de transsudation cadavérique, mis hors de doute enfin par Magendie (1825) qui prouva son existence sur l'animal vivant, est un liquide qui haigne tout le système nerveux central et prohablement aussi le système nerveux périphérique.

Sa quantité a été estimée de 12o à 133 gr„ moyenne de 20 cadavres (Cotugno); mais elle paraît n'être que de 63 gr. en moyenne (60 à 70 gr., Magendie et Luschka). Comme il augmente à mesure que les centres nerveux diminuent, il est plus abondant dans les atrophies cérébrales, notamment dans l'atrophie sénile ; il arrive alors au chiffre de 200 à 300 gr. et jusqu'à 400 dans des cas exceptionnels. On a vu des malades atteints de fracture de la base du crâne perdre chaque jour sans inconvénient 200 gr. de liquide, ce qui prouve sa rapide reproduction. Il disparait par im])ibition environ 72 heures après la mort.

La part qui revient au cerveau dans le liquide total n'est pas fixe. Un encéphale extrait qu'on laisse égoutter dix minutes, sans toucher aux membranes, perd 10 à 23 gr. de liquide; coupé en tranches parallèles et abandonné une heure ou deux, il donne 28 à 56 gr. de liquide total, périphérique et central (Topinard).

Les renseignements suivants sont empruntés à A. Gauthier {Chimie biologique, 1892). Le liquide céphalo-rachidien est limpide, incolore ou légèrement ci trin, alcalin. Densité moyenne 1,003 (varie jusqu'à 1,020). Incoagulahle par la chaleur. Il contient une très faible quantité de sérum-globuline, des matières minérales qui le rapprochent plus du plasma musculaire que du plasma sanguin, des traces de graisse, de cholestérine, et de pyrocatéchine, accidentellement de l'urée et du glucose.

C'est une humeur tout à fait particulière; l'appeler lymphe comme on tend de plus en plus à le faire, c'est enlever à ce mot un caractère chimique précis et vouloir dire seulement liquide dans lequel baigne un tissu.

Les deux analyses suivantes, dues la première à Ch. Robin, la seconde à Marchand, sont tout à fait concordantes entre elles; elles sont très analogues à l'analyse ancienne de Lassaigne, citée dans nos classiques, ainsi qu'à d'autres analyses de Méhu et de Schmidt, provenant d'un liquide qui s'écoulait par l'oreille à la suite de fracture, et d'un liquide d'hydrocéphalie chronique.

Eau 987 00 980 54

Albumine 1 10 I 10

Graisses 0 09 ) „ „„

Cholestérine 0 21 ^ " ""^

Extrait alcool, et aqueux (moins les sels) ■ ■ l 9 r-f 9 9.1

Lactate de soude \ " " "'

Chlorures potassique et sodique 6 14 7 87

Phosphates terreux , 0 10 0 10

Sulfate de potasse et de soude 0 20 ,1

Sel ammoniac 0 00 i

Sources du liquide. — On ne connaît pas exactement l'origine du liquide

LIQUIDE. CÉPHALO-RACHIDIEN. 147

céphalo-rachidien. Nous avons indiqué comme origine prohahle du liquide ' intra-ventriculaire les vaisseaux des plexus choroïdes, et sans doute aussi les vaisseaux sous-épendy maires. iPour le liquide sous-arachnoïdien, sa source est dans les vaisseaux de la pie-mère et de l'écorce des centres nerveux. Ces vaisseaux, artères et veines, les artères surtout, sont enveloppés d'une gaine lymphatique qui est interposée entre le vaisseau sanguin et les tissus, et qui puise peut-être dans ces deux origines les éléments de son liquide ; les gaines à leur tour s'ouvrent dans l'espace sous-arachnoïdien. Mais la transsudation du plasma sanguin hors des vaisseaux dans les gaines lymphatiques et dans les espaces ' sous-arachnoïdiens est loin de tout expliquer; le liquide céphalo-rachidien a une composition chimique spéciale, caractéristique, qui suppose l'intervention d'un tissu modificateur encore indéterminé.

Écoulement du liquide. — Schwalbe, Key et Retzius ont conclu de leurs expériences soit sur le cadavre, soit sur l'animal vivant, qu'il existe plusieurs voies d'écoulement pour le liquide, bien qu'au fond ces expériences démontrent seulement des voies de communication entre les espaces sous-arachnoïdiens de l'extérieur.

Ces voies sont :

1° Les gaines arachnoïdiennes des nerfs. — Toutes les racines nerveuses et les nerfs émergeant du cerveau ou de la moelle sont entourés par une gaine arachnoïdienne, sous laquelle se prolonge le tissu réticulaire sous-aràchnoïdien, en continuité avec l'espace des centres. On injecte donc le nerf en injectant l'espace sous-arachnoïdien. Il est à remarquer que ces voies séi^euses périneurales aboutissent pour le nerf optique dans les tuniques mêmes du globe oculaire, pour le nerf olfactif dans les lymphatiques de la muqueuse nasale, pour le nerf auditif dans les espaces péri-lymphatiques de l'oreille interne. Flatau, de Berlin (1891), a constaté par de nombreuses injections sur le lapin que, pour l'olfactif, le liquide suit uniquement la voie des gaines périneurales, que de ces gaines il passe directement dans les réseaux lymphatiques de la muqueuse nasale, surtout au voisinage de la lame criblée, et que de là il peut gagner les vaisseaux et les ganglions du cou ou de la cavité naso-pharyngienne ; mais jamais l'injection ne s'écoule à la surface de la muqueuse, comme l'a avancé Retzius qui a probablement eu affaire à des ruptures, par altération de l'épithélium.

2" Les granulations de Pacchioni. — Ce serait la voie de sortie la plus importante, voie indirecte d'aiUeurs et supposant une filtration à travers deux membranes. Le liquide gonflant l'éponge de la granulation passe, à travers son enveloppe arachnoïdienne, dans l'espace subdural qui l'entoure en forme de coque, et de l'espace subdural, à travers la dure-mère très amincie, dans la cavité du sinus ou du lac sanguin où proéraine cette granulation, par conséquent en plein sang veineux.

Le liquide céphalo-rachidien comprend non seulement le liquide péri-cérébral, mais aussi le liquide intra-ventriculaire et intra-épendymaire du cerveau et de la moelle.

• Liquide intra-ventriculaire. — Toutes les cavités des centres nerveux renferment un liquide identique au liquide extérieur.

- Les anciens qui le connaissaient l'appelaient pituite, et supposaient qu'il se

[CIlARPy.]

U8 NÉVROLOGIE.

déversait dans la glande pituitaire par l'infundibulum du troisième ventricule. Sa quantité est très minime ; les faces opposées des ventricules sont au contact et seulement mouillées. Il augmente avec l'amaigrissement cérébral, il est donc un peu plus abondant dans les atrophies cachectiques et dans l'atrophie sénile ; on trouve alors les cavités ventriculaires, surtout les cornes frontale et temporale des ventricules latéraux, béantes à la coupe et contenant du liquide. Dans les hydrocéphalies aiguës il ne dépasse pas trente grammes.

Le liquide ventriculaire est partout communicant dans l'intérieur des centres nerveux. Les ventricules latéraux communiquent en effet avec le troisième ventricule par les trous de Monro, le troisième ventricule avec le quatrième par l'aqueduc de Sylvius, et le quatrième ventricule avec le canal central de la moelle qui débouche à son angle postérieur. Il est probablement sécrété ou exsudé par les vaisseaux sous-épendymaires, et parmi ceux-ci il faut compter en première ligne les plexus choroïdes des ventricules; nous avons déjà dit que l'épithélium qui les recouvre n'est pas identique à celui de l'épendyme et qu'il a peut-être subi une transformation glandulaire.

Son rôle, comme celui des cavités, qui le renferment, paraît être de régulariser la tension intérieure des centres nerveux et de l'harmoniser avec la tension extérieure sujette à de grandes variations. On ne peut songer à une circulation du liquide ventriculaire, liquide en quantité minime, qui mouille des surfaces ou des tubes capillaires et n'a point d'agent jiropulseur; mais le fait qu'il est continu à travers toutes les cavités, qu'il peut augmenter ou diminuer par exsudation ou résorption, et enfin que par certains orifices dont nous allons parler il peut se déverser dans les espaces sous-arachnoïdiens, lui permet de varier par places sa quantité et sa tension et de servir aux centres nerveux de milieu élastique. L'autonomie relative de chacun des réservoirs du liquide ventriculaire est démontrée par les observations d'hydrocéphalie chronique où les ventricules cérébraux peuvent contenir jusqu'à deux ou trois litres de liquide, sans que celui-ci augmente dans la moelle.

Communication entre les cavités ventriculaires et les espaces sous-arachnoïdiens. — Les cavités ventriculaires n'étant que les anciennes vésicules cérébrales qui formaient un système de cavités closes, communiquant seulement entre elles, ne doivent pas avoir de débouché extérieur, et le liquide intra-ventriculaire est originellement sans relation avec le liquide céphalorachidien. Même dans leurs points les plus amincis, les parois des ventricules sont encore fermées par l'épithélium ancien et par la pie-mère qui le recouvre. Il faut donc que, dans le cours ultérieur du développement, l'épithélium et la pie-mère se résorbent en un point déterminé, qu'il se fasse un trou dans la paroi, pour que les deux liquides puissent se mêler. On a décrit des perforations semblables, et par conséquent des communications entre les espaces intérieurs et extérieurs, dans quatre régions différentes : 1° dans la fente de Bichat, partie antérieure, 2° dans la fente de Bichat, partie moyenne, par un canal périveineux, 3° à l'angle postérieur du quatrième ventricule, trou de Magendie, 4° à ses angles latéraux, trous de Luschka.

1" Fente latérale de Bichat. — La partie latérale ou antérieure de la fente de Bichat qui s'étend le long de la corne d'Ammon est fermée par une invagination de la pie-mère dans la corne temporale du ventricule; cette piemère, renflée en plexus choroïdes, est doublée par l'épithélium pariétal. MierzejcM^sky et Merkel soutiennent d'après le résultat de leurs injections que la paroi ventriculaire se résorbe à ce niveau et qu'une communication s'établit

LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Cav. arachn.

s.-arach.

Corps calleux

3° ventricule Gland, pinéale Confl. sup.