VARIETES ET ANOMALIES DES NERFS DU MEMBRE SUPERIEUR

1" Nerf musculo-cutané. — 1° Anomalies de raj^port. Le musculo-cutané peut ne pas perforer le coraco-brachial; il descend alors le long du bord interne de ce muscle (i fois sur 10, W. Grûber). — Dans quelques cas fort rares, il traverse le coraco-brachial et la partie supérieure du brachial antérieur; quelquefois il passe au travers du coraco-brachial et de la courte portion du biceps. — Lorsqu'il existe un faisceau supplémentaire pour le biceps, le nerf passe tantôt en avant, tantôt en arrière de lui, pour gagner le sillon bicipital externe (Calori); quelquefois enfin, il perfore ce faisceau (W. Grûber). — 2° Anomalies de V anastomose avec le médian. Cette anastomose peut traverser le coraco-brachial (Hyrtl, Testut, Villar) ou le brachial antérieur (P)'e-Smith, Howse, Davies). — Turner a vu un cordon assez volumineux se séparer du musculo-cutané, se diviser en deux rameaux secondaires dont l'un s'anastomosait avec le médian et dont l'autre revenait un peu plus loin vers le tronc du musculo-cutané. — Le point d'union de l'anastomose avec le médian est variable. On a vu celle-ci ne rejoindre le médian qu'à l'avant-bras; dans un cas particulier, le rameau anastomotique passait dans l'angle de la bifurcation de l'artère humérale, puis rejoignait le médian entre les deux chefs d'insertion du rond pronateur. — 3° Anomalies de distribution. Lapins grande partie a trait à des faits de suppléance entre le médian et le musculocutané. — Le tronc secondaire supérieur peut traverser le coraco-brachial, et se diviser en nerf musculo-cutané eten nerf médian vers la partie moyenne du bras. — Il peut n'y avoir qu'un seul cordon nerveux qui innerve tous les muscles fléchisseurs du bras, et donne la brandie cutanée du musculo-cutané (Gegenbaur). — Dans un cas de Hyrtl, le musculo-cutané, relativement grêle, ne fournissait que les filets moteurs, tandis que la branche cutanée provenait du médian. — Cruveilhier a observé un cas de fusion des deux cordons nerveux, le tronc commun donnait successivement les nerfs du coraco-brachial, ceux du biceps et un tronc d'où émanaient les nerfs du brachial antérieur et la branche cutanée. — Dans un cas

de Gidon, le musculo-cutané était représenté par deux branches qui naissaient séparément du plexus brachial, l'une était le nerf du coraco-brachial, et l'autre se fusionnait avec le tronc du médian duquel émanait successivement le nerf du biceps et un cordon nerveux qui donnait le nerf du brachial antérieur et la branche cutanée. — Ces différentes anomalies peuvent être considérées comme régressives, et ont une grande importance au point de vue de l'anatomie comparée. Nous rappellerons, en effet, que le médian et le musculo-cutané constituent un tronc unique chez les ruminants. — Le musculo-cutané très volumineux peut remplacer le médian; Hyrtl a vu le musculo-cutané, après avoir fourni ses filets habituels ainsi que le nerf du rond pronateur, se fusionner avec un fin ramuscule qui représentait le médian. — Dans des cas analogues, il donnait le nerf interosseux, et tous les nerfs de la main et des doigts qui naissent habituellement du médian. — Hepburn a observé un cas d'absence du radial qui était suppléé à la main par le musculo-cutané. — Nous avons rencontré sur un des sujets de nos salles de dissections une disposition analogue : le musculo-cutané, après avoir reçu a la face dorsale du poignet une anastomose du rameau dorsal du radial, passait au-dessus de ce nerf, et donnait les collatéraux dorsaux du pouce et le collatéral externe de l'index. — H. Wirchow et T. KoUiker ont vu le musculo-cutané s'étendre à la face dorsale de la main sur le territoire de distribution du cubital, et fournir les collatéraux dorsaux de l'annulaire et le collatéral externe du petit doigt. — W. Griiber et Giuria ont observé chacun un sujet sur lequel le musculo-cutané innervait le dos de la main jusqu'au 4= espace interosseux, suppléant ainsi le radial en totalité, et une partie du cubital.

— L'absence totale du musculo-cutané a été signalée par Dumas (1862); le médian le suppléait entièrement dans son innervation motrice et sensitive.

2" Nerf médian. — !■> Anomalies cVorigine. Le médian procède tantôt des 5*=, 6°, 1" et 8'' paires cervicales, tantôt des o% 6°, 7° cervicales et 1"'° dorsale, ou des 5% 1" cervicales et 1"''' dorsale, ou encore des 1", %" cervicales et l"" dorsale. On peut se reporter pour les variations d'origine au tableau donné par Féré [Anat. du système nerveux, 1891, 2" édit., p. 521). — Le médian peut naître à un niveau très variable du plexus brachial. Ses racines se réunissent parfois au milieu du bras ou seulement au pli du coude (Testut) ; elles embrassent danscertains cas l'artère et la veine axillaires (Calori). Quelquefois la racine externe passe sous l'artère en dedans de laquelle elle s'unit à la racine interne (Turner). — 2° Anomalies de rapports. Sur 100 bras examinés par W. Grùber, le médian passait 20 fois sous l'artère humérale, 8 fois il lui était parallèle (5 fois en dedans et 3 fois en dehors). — Le médian, au lieu de passer entre les deux chefs du rond pronateur, le perfore dans sa partie moyenne (W. Grûber). — Williams a vu le médian se diviser au niveau de la tête du radius, puis se reconstituer au poignet, en formant une grande boutonnière elliptique qui enlaçait un faisceau accessoire du fléchisseur propre du pouce. — Des boutonnières nerveuses placées sur le tronc du médian et traversées par l'humérale et ses branches ont été décrites par Dubreuil (1847) et, depuis, par Testut et par Mauclaire. — M. Duval et Deville ont vu le médian seul ou accompagné de l'artère humérale passer dans un canal osseux ou ostéoflbreux au niveau de l'épitrochlée. Cette disposition rappelle celle qui est la règle chez les grimpeurs ; elle représente une disposition atavique (Ruge, Morpliol. Jahrbuch, t. IX).

— 3" Anomalies des anastomoses. Celles qui ont trait au musculo-cutané ont été décrites avec ce nerf. — Dans deux cas de Jeans, l'anastomose du médian et du cubital passait sur la couche superficielle des muscles au pli du coude. — 4° Anomalies de distribution. Le rameau cutané palmaire peut faire défaut, ou provenir de la branche antérieure du radial.

— Mauclaire (1896) a vu le médian se bifurquer à l'avant-bras en ses ])ranches terminales, dont l'externe innervait le pouce (au point de vue moteur et sensitif), et donnait la collatérale externe de l'index. — W. Griiber a également observé un cas de division précoce à l'avantbras : les collatéraux des 3" et 4'^ doigts perforaient le fléchisseur superficiel, et descendaient sous l'aponévrose antibrachiale et sous l'aponévrose palmaire. 11 existe une observation analogue de Testut. — Cruveilhier a vu le nerf interosseux antérieur traverser le ligament interosseux, puis revenir à la face antérieure, après un court trajet à la face dorsale de l'avantbras. — Klint, dans deux cas, a pu voir l'interosseux postérieur, branche du radial, perforer le ligament interosseux, et venir s'anastomoser avec l'interosseux antérieur. Il existe deux , observations analogues de Rauber et Martin. — Dans un cas de R. Wirchow, le nerf digital commun du 3° espace naissait au-dessous de l'épitrochlée et restait superficiel dans tout son trajet. — L'ac'ducteur du poUcepeut être innervé par le médian (Froment). — Le 1'='' interosseux palmaire reçoit souvenx un filet du médian (Voy. Myologie, p. 158).

3" Nerf cubital. — 1° Anomalies d'origine. Le cubital peut naître des 5% 0% 1% 8" cervicales et 1™ dorsale ou des 3% 6% 1" et 8" cervicales, ou seulement des 7° et 8'= cervicales; il reçoit quelquefois un filet de la racine externe du médian (A. Thomson, Quain). — 2" Anomalies de rapports. W. Griiber, Zuckerkandl (1880), ont vu le cubital passer en avant ^ de l'épitrochlée. — D'après W. Krause, la branche cutanée dorsale peut passer sous l'apophyse

styloïde du cubitus, au lieu de contourner la tête de cet os.— 3° Anomalies d'anaslomoses. C. Krause a observé un cas dans lequel un rameau anastomotique se séparait du cubital à 6 centimètres au-dessus de l'épitrochlée, et se portait vers le brachial cutané interne en formant une anse à concavité supérieure. — Turner a vu un rameau cutané du cubital naître sur le tendon du grand dorsal et s'unir au brachial cutané interne. — Dans un cas de Flesch, les branches internes dorsale et palmaire du petit doigt s'anastomosaient. —.Sur un sujet provenant de nos salles de dissection la branche dorsale du cubital, au voisinage de sa division en nerfs digitaux dorsaux, envoyait une grosse anastomose qui contournait le bord cubital de la main et gagnait la face palmaire. Elle croisait alors en X la direction des fibres musculaires de l'éminence hypothénar, et venait, à la base delà !'■<= phalange du petit doigt, s'unir au collatéral palmaire interne dont elle fournissait au moins les deux tiers des fibres!

— i" Anomalies de distribution. Le cubital donne parfois le brachial cutané interne ou son accessoire (Hildebrandt, Valentin). — Cruveilhier et W. Krause ont vu un long filet très grêle se détacher du cubital au tiers inférieur du bras, et rester isolé dans la gaîne de ce nerf jusqu'à l'extrémité inférieure de l'avant-bras. — Clason a observé un cas d'innervation du triceps par le cubital; ce nerf donnait un filet pour la longue portion, un second pour le vaste externe et deux fins ramuscules pour le vaste interne. — Dans un cas de Turner, le cubital n'innervait ni le cubital antérieur, ni le fléchisseur profond, mais le fléchisseur superficiel (les fibres radiculaires venaient probablement dans ce cas des 8= cervicale et l'" dorsale). — Testut a observé un cas dans lequel le cubital fournissait à l'avant-bras une branche très grêle qui se divisait à la main en quatre rameaux : un pour le médian, un second pour la branche superficielle du cubital, et les deux autres pour les deux lombricaux internes. — Lorsqu'il existe un muscle épitrochléo-olécrânien il est innervé par le cubital (W. Grûber). — La branche cutanée dorsale se présente parfois avec un volume inverse de celle du radial qu'elle supplée alors. Dans un cas d'absence du radial (Hepburn), elle donnait tous les nerfs du dos de la main, et dans un cas analogue, Zander l'a suivie jusqu'à la première phalange du pouce. — La branche cutanée dorsale peut naître dans la gouttière épitrochléenne (W. Griiber). — La division prématurée de la branche palmaire superficielle n'est pas rare (Pye-Smith et Philips). — Turner a vu les collatéraux de l'annulaire naître à l'avant-bras, se placer sous la peau et descendre ainsi jusqu'à la main. — Le rameau palmaire cutané peut donner exceptionnellement les collatéraux de l'annulaire et celui du médius (Henle).

4" Nerf brachial cutané interne. — 1° Anomalies d'origine. Il peut naître par deux racines des 7% 8° cervicales et 1'^'' dorsale (Valentin), ou des 7°, 8" cervicales (G. Elliot, Smith). — 2" Anomalies d'anastomoses. Valentin et Longet ont vu le brachial cutané interne échanger un filet anastomotique avec le nerf du grand pectoral dans un cas où les deux nerfs se croisaient. — 3° Anomalies de rapports. Le brachial cutané interne traverse quelquefois la veine axillaire ou un de ses affluents (Deville, Soc. anat., 1849). — Les relations entre les branches terminales du nerf et les vaisseaux veineux du coude sont très variables. Dans un cas de Curnow, le brachial cutané ne devenait sus-aponévrotique qu'au pli du coude; les filets qu'il fournissait au bras provenaient d'un réseau formé par les nerfs thoraciques. — 4° Anomalies de distribution. Le brachial cutané interne peut donner naissance à son accessoire ou le suppléer (Hildebrandt). — Dans un cas de G. Thane la branche postérieure très volumineuse arrivait à la main et remplaçait la branche dorsale du cubital qui faisait défaut. C'étaient évidemment des fibres de la 8" cervicale destinées au cubital qui avaient emprunté le trajet du brachial cutané interne.

5° Nerf accessoire du brachial cutané interne. — 1° Anomalies d'anastomoses. Il n'est pas rare de voir le rameau postérieur de ce nerf recevoir dans l'aisselle une double anastomose du 2" et du 3'= nerf intercostal. — Nous avons vu dans un cas l'accessoire de volume à peu près normal, recevoir directement au-dessus de l'olécràne une anastomose à peu près égale comme dimension à son rameau postérieur et provenant du brachial cutané interne. Le tronc nerveux qui en résultait se distribuait à la face postéro-interne de l'avantbras jusqu'au tiers inférieur. L'anastomose contenait des fibres du brachial cutané interne qui gagnaient, par l'intermédiaire du rameau postérieur de l'accessoire, leur territoire normal.

— 2° Anomalies de distribution. Dans certains cas le nerf intercosto-huméral très volumineux supplée l'accessoire très grêle ou absent; il reçoit alors du tronc secondaire inférieur une fine anastomose. —Lorsque, dans ces cas de suppléance, l'accessoire persiste, il parait représenter une branche très réduite du plexus, destinée à remplacer le premier nerf intercostal qui fait défaut.

6" Nerf radial. — 1° Anomalies d'origine. Le radial peut naître de toutes les racines cervicales; de la 8" cervicale et de la i'" dorsale; de la a" et de la 8", de la 6'^ et de la 8% de la 5<= et de la 7% de la 7= et de la 8"= cervicale. — 2° Anomalies de rapport. Le radial peut passer avec le circonflexe dans l'espace quadrilatère voisin du col chirurgical de l'humérus (Guy' s Hosp. Rep.).— Le rameau cutané externe peut se trouver sous la veine cépha-

lique ou même en dedans d'elle (Krais). — L'interosseux postérieur peut passer sur le court supinateur (Luschka, Krause). — 3° Variétés de distribution. Nous avons sig-nalé les cas d'absence de la branche antérieure du radial (Ilepburn), à propos du cubital ou du musculo-cutané qui la suppléent. — Krause a vu le nerf récurrent de la longue portion du triceps arriver à la capsule articulaire de l'épaule. — Dans une observation de W. Griiber, la branche antérieure se divisait en deux rameaux dont l'externe représentait la branche normale, et dont l'interne perforait le long- supinateur qu'il innervait; ce rameau interne allait se réunir à l'externe lorsque ce dernier contournait l'extrémité inférieure du radius pour devenir dorsale. — Le nerf de l'anconé provient de celui du vaste interne (Henle) ou de la branche postérieure (Luschka). Krause estime que ce muscle possède, en général, cette double innervation. — Turner a vu le nerf interosseux postérieur donner les collatéraux dorsaux des 2"= et 3" doigts; c'est la disposition normale chez l'orang-, le chimpanzé, le gibbon (Westling, Hofer, Hepburn). — D'ailleurs l'innervation de la face dorsale des doigts est très variable et il n'est pas rare de voir le radial présenter une disposition symétrique du médian à la face palmaire, ce qui paraît la règle chez les mammifères.