PLEXUS LOMBAIRE

Syn. : Plexus lombo-abdominal, Bicliat; plexus crural, Meckel.

Définition, origine. — Le plexus lombaire est formé par l'ensemble des anses anastomotiques que s'envoient les branches antérieures des trois premiers nerfs lombaires, et par une partie de la quatrième. Le restant de cette dernière branche, uni à la cinquième, prend le nom de nerf ou de tronc lombo-sacré (Bichat), et se porte vers le plexus sacré. Il n'est pas rare de voir un rameau du 12'= nerf intercostal se fusionner avec le 1« nerf lombaire, et participer ainsi à la formation du plexus lomljaire ; ce rameau anastomotique est appelé, par analogie, nerf dorso-lombaire.

Constitution. — Les quatre premières branches antérieures des nerfs lombaires entrant seules dans la constitution du plexus, nous nous occuperons uniquement d'elles, réservant pour le plexus sacré l'étude de la cinquième.

La 1'''= branche lombaire, la plus grêle de toutes, a un diamètre moyen de 2 millimètres et demi. Peu après sa sortie du trou de conjugaison, elle reçoit l'anastomose du 12'' nerf intercostal, et se divise en trois cordons nerveux: deux de ceux-ci se portent en dehors et légèrement en bas, ce sont les nerfs grand et petit abdomino-génitaux ; le troisième s'applique contre le corps de la 1"^ vertèbre lombaire et va s'unir avec la 2'^ branche antérieure pour former la l^anse lombaire. C'est de la branche originelle ou de l'arcade anastomotique que partent les deux rameaux communicants qui se rendent au l*""" ganglion lombaire du sympathique.

La 2^ branche lombaire, d'une épaisseur moyenne de 4 millimètres, reçoit à 1 millimètre environ du trou de conjugaison l'anastomose de la l""" lombaire. Elle fournit comme celle-ci, deux branches périphériques, les nerfs fémoro-cutané et génito-crural, et un rameau anastomotique pour la 3'= lombaire. Ce rameau, obliquement dirigé en dehors, forme la 2^= anse lombaire, dont se détache en avant un filet particulier, qui représente la racine supérieure du' nerf obturateur. Les rameaux communicants procèdent tantôt de la 2'' branche, tantôt de la 2*^ anse lombaire.

La 3'^ branche lombaire, dont le diamètre atteint 4 millimètres, présente à sa sortie du trou de conjugaison une direction moins oblique que les deux précédentes ; elle s'unit après un trajet de quelques millimètres au rameau anastomotique de la 2". Après avoir donné deux rameaux communicants au sympathique, et la racine moyenne du nerf obturateur, elle va, par la plus grosse partie de ses fibres (3^ anse lombaire), se jeter dans le tronc du crural.

La 4'* branche lombaire, de dimension à peu près égale à celle de la 3'^, fournit d'abord deux rameaux communicants au ganglion voisin du sympathique, puis, après un parcours de 20 à 25 millimètres, elle se subdivise en trois troncs secondaires ; c'est le nerf en fourche de Jhering. Le premier cordon se porte vers le crural, le second forme la racine inférieure du nerf obturateur, et le troisième (4« anse lombaire) s'unit à la 5^ branche lombaire, pour se jeter dans le tronc du sciatique.

Ainsi se trouve constitué le plexus lombaire par l'union des quatre branches antérieures correspondantes. Celles-ci se caractérisent par leur direction de plus en plus oblique en bas et en dehors, et par leur augmentation constante de volume de la !■''' à la 4*^. Il y a loin, comme on voit, de cette disposition très simple aux entrelacements si compliqués du plexus brachial. Dans son ensemble le plexus lombaire peut être comparé à une formation triangulaire dont la base répondrait à la colonne vertébrale, et dont le sommet serait représenté par le nerf crural (Valentin, Cruveilhier, etc.).

Situation et rapports. — Les branches lombaires antérieures, leurs anses anastomotiques et l'origine des nerfs périphériques du plexus se trouvent situés sur les côtés des corps vertébraux, en avant des apophyses transverses, entre les chefs externe et interne du psoas (Henle) ; elles affectent donc avec les organes contenus dans la cavité abdominale les mêmes rapports que ce muscle. Les rameaux communicants que les nerfs lombaires envoient au sympathique, se placent régulièrement dans la partie excavée du corps des vertèbres, entre les arcades d'insertion du psoas. Les nerfs périphériques émergent soit le long du

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bord externe de ce muscle en avant du carré des lombes, soit sur la face antérieure du psoas ; ils sont recouverts à leur origine apparente par le feuillet pariétal du péritoine.

La situation du plexus entre les fibres du psoas suffit à expliquer les douleurs irradiées aux parois de l'abdomen et à la face antérieure de la cuisse, dans la psoïtisou dans les épancbements sanguins consécutifs aux déchirures musculaires du psoas qui figurent peut-être dans la pathogénie du tour de reins (Féré, Soc. BioL, 1887).

Anastomoses. — Nous rappellerons ici les principales anastomoses du plexus lombaire, que nous avons déjà eu l'occasion de signaler au cours des description précédentes :

1° Avec le 12*= intercostal : nerf dorso-lombaire.

2° Avec la ?>" paire lombaire, et par suite avec le plexus sacré : tronc ou nerf lombo-sacré.

3° Avec le grand sympathique par l'intermédiaire des rameaux communicants issus des l'■^ 2^ 3° et i" branches lombaires. Ces rameaux sont plus longs que ceux des autres nerfs racbidiens, à cause de la position des ganglions sympathiques sur la partie antérieure des corps vertébraux.

Distribution. — Le mode de groupement des nerfs périphériques du plexus lombaire varie pi'esque avec chaque auteur.

Les classiques français, depuis Bichat, ont adopté la division en branches collatérales et en branches terminales, division qui répond à peu près à la classification de Henle en branches longues et courtes. Schwalbe, d'après les données de Fûrbringer, considère comme branches courtes les filets nerveux destinés au psoas et au carré des lombes, tandis que tous les autres nerfs représentent les branches longues. Celles-ci se subdivisent en trois groupes, suivant leur point d'origine au niveau du plexus : a) le premier groupe ne comprend que le crural qui, par sa situation, a la valeur d'une branche terminale ; b) le second est formé par les nerfs qui se détachent de la face antérieure du plexus : nerfs génito-crural et obturateur ; et c) le troisième groupe contient les nerfs qui naissent de la face postérieure du plexus : les nerfs grand et petit abdomino-génital et le fémoro-cutané. Mais, si l'on fait abstraction du mode d'origine de ces nerfs, pour ne tenir compte que de leur territoire de distribution, on voit que trois d'entre eux : nerfs crural, obturateur et fémoro-cutané, aboutissent au membre inférieur ; les trois autres : nerfs abdomino-génitaux et génito-crural vont, par la totalité ou par la partie la plus considérable de leurs branches, innerver le territoire inférieur de l'abdomen, et la région superficielle et externe des organes génitaux. D'où la subdivision proposée par Schwalbe des branches longues en branches abdominales et branches crurales. Parmi les branches abdominales, les deux nerfs abdomino-génitaux, malgré les nombreuses variations qu'ils comportent, peuvent facilement se ramener au type des nerfs intercostaux (Meyer, M. Holl). Ils cheminent, en effet, entre le petit et le grand oblique, muscles assimilables le premier cà un intercostal interne et le second à un intercostal externe ; de plus, ils émettent, comme les nerfs intercostaux, une perforante latérale et une perforante antérieure. Le génito-crural s'éloigne beaucoup plus que les précédents du type intercostal.

une portion de ses fibres sensitives a été détournée, en effet, pour l'innervation de la région supéro-interne de la cuisse et de la partie externe des organes génitaux. Mais l'analogie entre les abdomino-génitaux et le génito-crural devient manifeste par l'examen des faits de suppléance réciproque entre les rameaux génitaux de ces nerfs.

Quoi qu'il en soit de ces diverses manières de classer les nerfs du plexus lombaire, nous conserverons la vieille division de Bichat, qui nous parait la plus commode au point de vue pratique et nous étudierons successivement : 1° les branches collatérales, et II" les branches terminales.

1° BRANCHES COLLATÉRALES Elles sont de deux ordres : A des branches courtes ; B des branches longues.