Ngjf crural et nerf obturateur

D'après Hirschfcld.

h) Rameau perforant ciUané inférieur, Cruveilhier. — (Rameau cutané moyen, Sappey). — Le perforant inférieur se sépare du précédent à une distance variable selon les sujets ; il suit le bord interne du couturier dans la gaîne duquel il est renfermé, et passe ensuite sur la face postérieure de ce muscle dont il traverse la masse cliarnue vers la partie moyenne de la cuisse. Situé alors sous l'aponévrose fémorale, il descend dans une gaîne qui lui est propre jusqu'à la hauteur du condyle interne. Là, il perfore le fascia lata, et se réfléchit en dehors, en décrivant une courbe à concavité supérieure; ses filets terminaux se perdent vers la partie supéro-interne de la rotule, entre la peau et la bourse séreuse sous-cutanée. Le perforant inférieur s'anastomose en dedans avec la branche rotulienne du nerf saphène interne, et en dehors avec les dernières ramifications du perforant supérieur. Il n'est pas rare de rencontrer un filet nerveux issu du perforant inférieur qui descend dans la gaîne du couturier jusqu'à la hauteur du condyle interne où il échange une anastomose avec l'accessoire du saphène interne ; ce filet traverse alors l'aponévrose, et va se distribuer au côté interne du genou, en s'unissant aux filets supérieurs du rameau rotulien du saphène interne (Cruveilhier). Nous avons vu assez souvent le perforant inférieur, contrairement aux observations de Schwalbe, fournir dans son trajet quelques fins ramuscules au couturier ; il est possible toutefois que ce soient là des filets de sensibilité musculaire et non des rameaux moteurs.

c) Rameau accessoire du saphène interne (Cruveilhier). — C'est le rameau interne du musculo-cutané externe ; peu après son origine, il se divise en deux rameaux secondaires. L'un, le supérieur, se comporte comme un perforant; après avoir longé, jusque vers la partie moyenne de la cuisse, le bord interne du couturier, il devient superficiel, et s'accole à la veine saphène interne qu'il accompagne jusqu'au niveau du condyle interne où il s'unit au saphène interne, On pourrait le désigner sous le nom de rameau satellite de la veine saphène interne. L'autre, que Cruveilhier appelle ra«^eaw satellite de V artère fémorale, reste en dehors de la gaîne du couturier, croise la direction des branches profondes du crural, se place vers le tiers inférieur de l'artère fémorale en avant, puis en dedans de ce vaisseau, et parvient ainsi dans le canal de Hunter. Il sort bientôt de ce canal, et son émergence constitue l'un des repères pour la ligature de la fémorale (Voy. fig. 374). Dès lors il descend en dedans du tendon du 3"^ adducteur, pour former, à la face interne du genou et en arrière du saphène interne, un plexus auquel prennent part des filets du saphène interne et de l'obturateur. Les dernières ramifications de ce plexus aboutissent à la partie postéro-supérieure de la jambe (Cruveilhier).

La description des rameaux du musculo-cutané varie sensiblement avec les auteurs ; nous nous en sommes tenu surtout aux données de Cruveilhier qui nous ont paru répondre à la majorité des cas. Parmi les auteurs étrangers, Arnold, et après lui C. Krause et Hyi'tl, ont compris dans le môme sens que Cruveilhier l'accessoire du saphène externe qu'ils désignent sous le nom de

nerf saphène supérieur ou de petit saphène. %

2" Nerf musculo-cutané interne, Sappey.

Syii. : Petite branche de la gaîne des vaisseaux fémoraux, Cruveilhier. Ce nerf, constitué par l'ensemble des filets internes et supérieurs du crural.

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naît fréquemment d'un tronc unique, qui, d'après Cruveilhior, peut venir du plexus lombaire, comme nerf isolé. Parmi les filets du musculo-cutané interne, les uns passent en avant, les autres en arrière des vaisseaux fémoraux. Ou trouve, en général, deux petits rameaux qui ont une disposition spéciale, l'uu croise la face antérieure de l'artère, l'autre sa face postérieure, et s'insinue entre l'artère et la veine pour revenir se fusionner avec le premier (Vo)-. fig. S74). Le tronc qui résulte de leur réunion s'accole à la veine sai)hène interne, traverse avec elle le trou ovale, et accompagne cette veine jusque vers la partie moyenne de la cuisse, où il se résout en arborisations terminales qui s'unissent aux filets cutanés du nerf obturateur. Ainsi que son nom l'indique, le nerf musculo-cutané interne donne des rameaux cutanés et des rameaux musculaires. Parmi les rameaux cutanés, les uns vont directement à la peau, les autres contournent l'artère et la veine fémorales profondes, et s'anastomosent avec des filets du musculo-cutané externe et du saphène interne, pour aboutir aux territoires sensitifs de ces nerfs. Les rameaux musculaires au nombre de deux ou trois, passent sous les vaisseaux fémoraux; ils sont destinés au pectine, et au moyen adducteur qu'ils abordent par leur face antérieure.

3° Nerf du quadriceps fémoral, Schwalbe. Sy7ï. : Rameaux musculaires externes, Bichat; nerf du triceps, Cruveilhier, Sappey, elc. Pour la plupart des classiques étrangers, le nerf du quadriceps est un rameau du saphène interne avec lequel il constitue le rameau terminal postérieur du crural; Schwalbe le considère comme le prolongement de ce dernier. De toutes les branches du crural, c'est celle qui est située le plus profondément. Tantôt les rameaux musculaires qui le constituent procèdent d'un tronc unique, tantôt ils sont isolés ; dans tous les cas, ils se séparent les uns des autres à angle aigu et dans l'ordre suivant :

a) Rameau du droit antérieur.

b) Rameau du vaste externe.

c) Rameau du vaste interne.

d) Rameau du crural.

a) Rameau du droit antérieur. — Un peu avant de pénétrer dans la face postérieure de ce muscle contre lequel il se trouve appliqué, ce rameau se divise en trois rameaux secondaires. Le rameau supérieur se caractérise par son trajet récurrent, il peut être suivi jusqu'aux insertions iliaques du droit antérieur, et il envoie souvent en dehors un petit filet au muscle tenseur du fascia lata (Sappey). Le rameau moyen se perd directement en dehors dans le corps charnu du muscle. Enfin, l'inférieur se fragmente en une série de fins ramuscules qui descendent dans la gaîne du droit antérieur dans lequel ils s'enfoncent à des niveaux variables à partir du tiers moyen; quelques-uns sont encore visibles un peu au-dessus du tendon rotulien. — Tout près de son origine, le rameau supérieur du droit antérieur fournit un petit filet articulaire qui s'insinue entre ce muscle et le tendon du psoas. Après s'être uni à un autre; filet un peu plus gros venu du rameau du vaste externe, il suit le trajet des vaisseaux circonflexes externes, il va participer à la formation d'un petit plexus dont les branches sont destinées à la région antérieure de l'articulation coxo-fémorale (Riidinger).

b) Rameau du vaste externe. — Celui-ci se divise bientôt en trois ou quatre

rameaux secondaires, situés sous le couturier, et qui accompagnent les branches de l'artère grande musculaire, au-dessous desquelles ils se placent avant de s'enfoncer dans le vaste externe. Parmi ces rameaux, il en est un et quelquefois deux qui traversent d'avant en arrière le vaste externe pour aboutir au muscle crural. La disposition des rameaux du vaste externe rappelle assez bien celle des nerfs du droit antérieur; on rencontre à peu près constamment un rameau récurrent qui se rend aux insertions supérieures du muscle, et qui fournit, en outre, d'après Cruveilhier, un nerf cutané pour la région supéroexterne de la cuisse. Le rameau moyen gagne la portion externe et médiane du muscle; quant au rameau inférieur, il descend d'abord entre le vaste externe, et le vaste interne auquel il fournit parfois un mince fdet, puis il se dirige en dehors, et aboutit à la partie moyenne et inférieure du vaste externe. Le rameau récurrent donne un petit filet articulaire pour la hanche; ce dernier naît près de l'origine de la circonflexe externe qu'il accompagne, et nous avons vu qu'avec un filet analogue fourni par le rameau du droit antérieur, il prenart part à la formation d'un petit plexus articulaire.

fr) Rameau du vaste interne. — Le rameau du vaste interne naît souvent d'un tronc commun avec le nerf saphène interne ou avec son accessoire ; il descend ensuite verticalement le long de l'artère fémorale, et vient se placer dans le tendon commun aux deux vastes qui le sépare alors des vaisseaux. Quelquefois, le rameau du vaste interne accompagne l'artère fémorale jusqu'au canal de Hunter, et c'est seulement près de l'orifice supérieur de ce canal qu'il s'enfonce dans le muscle.

Dans la première partie de son trajet le rameau du vaste interne envoie en dedans deux ou trois filets qui s'insinuent sous les vaisseaux fémoraux, et qui aboutissent au chef supérieur du vaste interne. De même, lorsqu'il est devenu parallèle à l'artère, ce nerf envoie encore trois ou quatre filets qui s'étalent sur la surface antérieure du muscle ; enfin le gros filet inférieur qui continue le rameau initial, d'abord situé en dehors de l'artère, s'en éloigne, pénètre dans le vaste interne très fréquemment avec la branche profonde de la grande anastomotique, et se ramifie entre les fibres musculaires jusque vers la rotule. Quelques petits nerfs articulaires se détachent de ce filet à des niveaux variables, rampent en arrière des insertions rotuliennes du vaste interne, et se rendent dans la capsule articulaire du genou (Rûdinger). Cruveilhier a minutieusement décrit le nerf articulaire principal fourni par le rameau du vaste interne : ce nerf descend le long de l'aponévrose de contention du muscle jusqu'à la hauteur de l'articulation, puis se réfléchit d'arrière et en avant, et se divise en deux branches secondaires. L'une gagne la partie antérieure de l'articulation, et se perd dans la masse graisseuse située derrière le tendon rotulien; l'autre va s'épuiser dans le périoste de la rotule.

(/) Rameaux du crural. — Le muscle crural reçoit trois sortes de rameaux; un supérieur, un moyen et un inférieur. 1° Le rameau supérieur, très court, aboutit directement à sa partie antéro-supérieure. 2" Le rameau moyen, le plus volumineux, vient du nerf du vaste interne, dont il représente, d'après Cruveilhier, une branche de division. Il perfore le vaste interne non loin du tendon ■d'insertion du crural au fémur, aborde ce muscle par son coté interne, et donne toujours un fin rariiuscule pour le muscle sous-crural, lorsque ce dernier

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est distinct du crural. Le rameau moyen fournit aussi quelques filets périos^ tiques à la partie inférieure du fémur, l'un d'eux a reçu de Rauber le nom de nerf épiphysaire inférieur du fémur. Les ramifications terminales du rameau moyen parviennent jusqu'à l'articulation du genou, et on peut encore apercevoir quelques fibrilles sur le cul-de-sac sous-tricipital. S'' Le rameau inférieur ou externe provient, en général, du nerf du vaste externe; d'un volume à peu près égal au précédent, il se distribue à la partie externe du crural. Rauber a pu le suivre jusqu'à l'articulation du genou.

4° Nerf saphène interne.

Syn. : Nerf fémoral cutané interne, Bock, Valentin; nerf saphène, Anat. Nom.

Le saphène interne représente la branche la plus longue du nerf crural dont il parait être la continuation; il s'étend depuis le pli de l'aine jusqu'au bord interne du pied. Son nom lui vient des rapports qu'il affecte avec la veine saphène interne, mais il ne s'accole à cette veine qu'au niveau du genou; pendant son trajet à la cuisse, il est satellite de l'artère fémorale.

Rapports. — Le nerf saphène interne se détache parfois d'un tronc commun avec le nerf du quadriceps fémoral. 11 est, à son origine, la branche la plus profonde et la plus interne du crural, presque aussitôt le musculo-cutané interne le croise en passant en avant de lui. Tout d'abord situé en dehors de la gaine des vaisseaux fémoraux dont le sépare la bandelette iléo-pectinée, le saphène interne descend parallèlement à l'artère fémorale, et passe directement en avant des collatérales externes fournies par ce vaisseau (circonflexe externe, grande musculaire). Arrivé au tiers moyen de la cuisse, il se dirige en dedans, pénètre dans la gaine des vaisseaux, et vient se placer directement en avant de l'artère dans la loge de laquelle il est contenu.

Lorsque les vaisseaux pénètrent dans le canal de Hunter, le saphène interne se place un peu en dedans de l'artère, de telle sorte qu'il décrit, dans son ensemble, une hélice très allongée autour de la fémorale (Voy. Angéiologie, page 819, fig. 444). Dans tout ce trajet, le saphène interne reste l'organe le plus superficiel du paquet vasculo-nerveux ; il se trouve placé en dehors et un peu en arrière de son accessoire qui le croise vers la pointe du triangle de Scarpa (Voy. fig, 574). En avant, les rapports du saphène sont des plus simples, il est recouvert par le fascia cribriforinis dans le triangle de Scarpa, plus bas il est caché par le couturier.

. Le saphène interne ne parcourt pas toute l'étendue du canal de Hunter en compagnie des vaisseaux fémoraux. Bien que Luschka prétende que le nerf perfore la paroi antérieure du canal, lorsque l'artère fémorale passe dans l'anneau du 3« adducteur et devient poplitée, c'est le plus souvent après un parcours maximum de 4 à 5 centimètres que le nerf sort du canal par un petit orifice ménagé dans sa paroi antérieure, contre le tendon du grand adducteur. Dans la généralité des cas, le saphène interne apparaît eu dehors de l'artère grande anastomotique et de ses deux veines comitantes : aussi, est-il un guide précieux pour la ligature de l'artère fémorale dans le canal de Hunter. Peu après sa sortie de ce canal, le saphène interne se dirig-e en dehors et en arrière; il croise le tendon du 3« adducteur, et descend derrière lui jusqu'à la face postérieure du condyle interne. Les divers changements de situa-

tion du nerf modifient ses rapports avec le couturier ; tout d'abord situé sur son bord antérieur ou interne, il chemine ensuite au-dessous de lui, et vient au niveau de l'interligne articulaire du genou s'insinuer entre le tendon de ce muscle et celui du droit interne. C'est alors qu'il devient superficiel; après avoir perforé l'aponévrose jambière contre la tubérosité interne du tibia, il se place sous la peau contre la veine sapliène interne, et se divise en ses deux branches terminales. Quelquefois la division se fait sous le fascia à un niveau A'ariable enti'e les tendons du couturier et du droit interne.

Distribution. — Le nerf saphène interne présente à étudier des branches collatérales, des branches terminales et des branches anastomotiques.

A. Branches collatérales. — Ces branches, toutes situées à la cuisse, sont au nombre de trois. Elles ont été désignées par Cruveilhier sous le nom de rameau cutané fémoral, de rameau cutané tibial et de rameau articulaire; Valentin les a groupées en un seul tronc appelé branche interne qu'il considère comme s'ànastomosant régulièrement avec la branche terminale du nerf obturateur. Nous nous en tiendrons à la division de Cruveilhier.

1" Rameau cutané fémoral. — Ce rameau naît à la partie moyenne de la cuisse, se dirige en bas et en arrière entre le couturier et le droit interne, et se distribue à la région postéro-interne de la cuisse et du genou, oîi il s'unit avec des filets de la branche jambière du saphène interne.

2" Rameau cutané tibial. — Celui-ci, qui est parfois une division du précédent, se détache très souvent du saphène tout près du point où ce nerf pénètre dans le canal du 3*^ adducteur. Il descend d'abord entre le couturier et le droit interne, contourne le tendon de ce muscle en passant derrière lui, et aboutit par ses dernières arborisations à la peau de la région interne du mollet.

3" Rameau articulaire. — D'après Cruveilhier, le rameau articulaire se sépare du saphène interne dans le canal de Hunter, et gagne l'articulation en longeant la cloison intermusculaire interne. Pour Riidinger, il naît à un niveau sensiblement inférieur, le plus souvent lorsque le saphène croise l'interligne articulaire; il se dirige alors d'arrière en avant, et après un court trajet (1 centimètre à 1 centimètre et demi) il se perd dans la capsule articulaire tout autour du ligament latéral interne. Ce rameau manque, lorsque le filet articulaire du vaste interne est bien développé.

B. Branches terminales. — Elles sont au nombre de deux : 1" une antérieure, branche rotulienne ou réfléchie ; 2" l'autre inférieure ou branche jambière.

1° Branche rotulienne ou antérieure. (Cruveilhier). — r Syn. : Branche transversale, Sappey; rameau patellaire, Schwalbe; ramus infrapatellaris, Anat. Nom. — La branche antérieure se sépare de la branche inférieure, tantôt au niveau du condyle interne du fémur, tantôt contre la tubérosité interne du tibia. D'après Cruveilhier, peu après son origine, elle perfore le couturier, constituant ainsi un troisième rameau perforant. Il est évident qu'une pareille disposition ne s'observe que si la branche rotulienne naît au-dessus de l'interligne articulaire ; dans le cas contraire, elle contourne le tendon du couturier. Quoi qu'il en soit, la branche l'otulienne sort bientôt de l'aponévrose (Voy. fig. 573); elle se dirige alors vers la face antérieure du genou, en décrivant une courbe dont la concavité regarde en avant et en haut, et dont l'extrémité répond à la

NERFS RACllIDIENS.