NERF OBTURATEUR

Syn. : Nerf crural postérieur ou interne, Schmidt, Bock, etc. ; nerf obturateur ou sous-pubien, Valentin.

Origine. — Le nerf obturateur tire son origine du plexus lombaire par trois racines qui proviennent de la 2« anse et des 3« et 4^ nerfs lombaires. Ces trois racmes se réunissent en un tronc commun, situé en avant du plexus entre les fibres du psoas.

Situation et rapports.— Le nerf obturateur descend, en dedans du crural et en dehors du tronc lombo-sacré dont il est séparé par une grosse veine, vers l'articulation sacro-iliaque qu'il croise en passant en avant d'elle. Dès lors, son trajet jusque-lcà vertical, devient oblique en avant, en dehors et en bas, et le nerf gagne d'abord le détroit supérieur, puis la paroi latérale du bassin, en se disposant au-dessous puis en dedans du bord interne du psoas. Dans sa portion pelvienne, le nerf obturateur croise l'angle de bifurcaliondes vaisseaux iliaques pnmitits, et quelquefois l'origine des vaisseaux hypogastriques qui se trouvent en avant de lui ; il se dirige ensuite en avant, et reste parallèle ^ la crête du détroit supérieur jusqu'à la gouttière sous-pubienne.

Les rapports du nerf obturateur, dans cette partie de son trajet, diffèrent un

NERFS RACHIDIENS. 1097

peu chez l'homme et chez la femme. Chez l'homme, l'uretère croise le nerf devant les vaisseaux hypogastriques ; l'artère ombilicale, un peu avant de se réfléchir contre la paroi latérale de la vessie, fait avec lui un angle très ai-u (Voy. Angéiol., page 783, %. 432), tandis que l'artère et les veines obturatrices cheminent au-dessus de lui. Ces vaisseaux demeurent cependant à une certaine distance du nerf jusqu'à l'ouverture de la gouttière sous-pubienne au niveau de laquelle tous ces organes s'accolent les uns aux autres. Chez la femme l'uretère passe très rarement en avant du nerf obturateur dont les rapports' très intéressants au niveau de la fossette ovarique, ont été précisés tout récemment par Waldeyer (J. of Anat., 1898). Tantôtle nerf est placé au-dessus de l'artère ombilicale, tantôt au-dessous, mais il est toujours plus rapproché de la surface osseuse que du vaisseau, et il se trouve constamment au-dessus de l'atrère obturatrice ; dans tous les cas, il apparaît nettement à la partie supérieure de la fossette ovarique. Chez la nullipare où les rapports normaux sont plus nets, il est perpendiculaire à l'ovaire qui est vertical, et répond à la face postérieure de cet organe; les vaisseaux utéro-ovariens sont situés en avant de lui. Après avoir croisé l'insertion du ligament large, il gagne la gouttière sous-pubienne.

Dans son trajet pelvien, le nerf obturateur, chez l'homme ainsi que chez la femme, est recouvert par l'aponévrose périnéale supérieure et par le péritoine pariétal. A sa sortie du canal obturateur ou dans ce canal, le nerf, placé audevant et en dehors des vaisseaux, se bifurque en ses branches terminales; la division s'opère quelquefois, mais très rarement, dans la cavité pelvienne.

Distribution. — A l'intérieur du bassin, le nerf obturateur n'émet aucune branche collatérale, et n'innerve jamais, ainsi que le prétend Valentin, le muscle obturateur interne. A sa sortie du canal sous-pubien, il fournit une collatérale à l'obturateur externe, et se divise en deux branches terminales.

A. Branche collatérale (branche de l'obturateur externe). — Cette branche, quelquefois double, se sépare du tronc de l'obturateur dans le canal sous-pubien, se dirige en dehors, passe sous l'artère obturatrice, et se divise en deux rameaux secondaires. L'un, le plus volumineux, s'insinue sous le bord supérieur de l'obturateur externe, et se ramifie entre sa face postérieure et la membrane obturatrice; l'autre s'étale sur la face antérieure du muscle, et envoie plusieurs filets qui pénètrent de distance en distance dans sa profondeur.

B. Branches terminales. —Elles sont au nombre de deux : une superficielle, l'autre profonde.

1*^ Branche superficielle. — Sî/ik : Branche antérieure supérieure ou cutanée, Valentin; branche superficielle, Henle; rameau sous-pectinéal, Cru veil hier; rameau antérieur, Schwalbe, Anat. Nom. — D'abord placée sous le pectine et devant l'obturateur externe, la branche superficielle passe en avant du petit adducteur, puis elle s insinue entre ce dernier et le moyen adducteur. C'est entre ces deux muscles qu'elle se divise en quatre rameaux dont trois moteurs sont destinés aux deux premiers adducteurs et au droit interne, et dont le quatrième est cutané.

a) Rameau du droit interne. — Ce rameau, le plus interne parmi les nerfs musculaires, s'insinue d'abord entre le pectine en avant et le petit adducteur en arrière, puis entre le moyen et le grand adducteur, pour gagner la face externe du droit interne, contre laquelle il se divise en une série de filets presque tous descendants. Sappey a signalé un fin ramuscule, recourbé en

Fem. cul.

Cini)'.

\" perf.

Lomb.

Obtur.

Oblur.

■■ perf.

anse, qui, par un trajet récurrent, va se distribuer dans le droit interne tout près de son insertion pubienne.

b) Rameau du moyen adducteur. — Il accompagne le précédent jusqu'à la face profonde du moyen adducteur dans lequel il se perd ; assez souvent il fournit un petit filet qui pénètre dans ce muscle par son bord supérieur.

c) Rameau du petit adducteur. — Situé un peu en dehors du nerf du moyen

adducteur, le rameau du petit adducteur, après avoir croisé le bord supérieur de ce muscle, vient s'étaler à sa face antérieure en une série de petits filets qui s'enfoncent aussitôt dans la profondeur.

d) Rameau cutané. — L'origine du rameau cutané est assez variable. Pour quelques auteurs étrangers, {b)\ super f.) g^ pour Schvs^albe en particulier, il se détache du nerf du droit intei^ne ; d'après Cruveilhier et les classiques français, il naît, en général, du nerf du moyen adducteur; enfin, suivant Henle, il provient tantôt de l'un, tantôt de l'autre de ces deux nerfs. Il faut tout d'abord remarquer que, si ce rameau cutané ne vient pas d'une manière constante du nerf du droit interne, ce nerf donne souvent, comme nous avons pu le constater, quelques filets grêles qui aboutissent aux téguments de la région supéro-interne de la cuisse. Lorscju'il se sépare du nerf du moyen adducteur, le rameau cutané passe tantôt en avant, tantôt en arrière de ce muscle qu'il perfore quelquefois, et se distribue dans la même région. Quelques-uns de ces filets cutanés s'unissent par des anastomoses terminales avec le saphène interne ou avec son accessoire. Nous rappellerons encore l'existence d'une anastomose qui va du nerf obturateur vers le saphène interne. Cette anastomose, qui se détache presque toujours du rameau cutané au voisinage de son origine, passe entre les deux branches de bifurcation de l'artère fémorale, et va s'accoler au saphène interne lorsqu'il descend le long de la fémorale superficielle ; elle

Access.

sapli. inl.

FiG. 576. — Nerf crural et nerf obturateur. D'après Hirschfeld.

NERFS RACTIIDIENS. 1099

apporte au sapliène interne des fibres des 3'' et i" loml)aires qui ont empi'unté le trajet du nerf obturateur. Enfin, Cruveilhier a signalé un filet articulaire émané du rameau cutané, qui arrive jusqu'à l'articulation du genou, et qui se perd au voisinage du ligament latéral interne.

2° Branche profonde. — %7i. : Rameau postérieur, Valen lin, Schwalbe, Anal. Nom. — Placée entre le pectine et l'obturateur externe qu'elle perfore dans certains cas, la branche profonde, souvent volumineuse, s'insinue entre le petit et le g'rand adducteur à la face antérieure duquel elle s'étale en trois rameaux principaux. Le premier, à trajet récurrent, remonte vers la partie supérieure du grand adducteur, le second accompagne l'artère musculaire issue de la fémorale profonde, et aboutit à sa partie moyenne, le troisième descend vers la partie tendineuse du muscle, et peut être facilement suivi jusqu'au canal de Hunter. La branche profonde fournit presque toujours un ou deux rameaux à la portion interne de l'articulation coxo-fémorale, et un fin ramuscule au muscle petit adducteur, lorsqu'elle descend en arrière de lui.

Le nerf obturateur, en outre de ceux que nous venons d'énumérer, émet encore les rameaux suivants qui viennent tantôt de la branche superficielle, tantôt de la branche profonde :

1" Un petit filet inconstant destiné au muscle pectine, et qui se détache de la branche superficielle ou du tronc de l'obturateur.

2° Un filet décrit par Hyrtl comme une ramification de la branche profonde qui accompagne l'artère poplitée, et qui se rend à la partie postérieure de l'articulation du genou.

3° Un filet qui s'accole à l'artère nourricière du fémur, et qui pénètre avec elle dans le trou diaphysaire de cet os (Rauber).

Le nerf obturateur est essentiellement le nerf de l'adduction de la cuisse ; étant donné sa situation dans le bassin, il est fréquemment le siège de névralgies au cours de la grossesse. La paralysie produite par la compression de la tète fœtale ou par une hernie étranglée (Féré) amène une gêne notable dans la rotation externe de la cuisse, et dans sa flexion sur le bassin; l'adduction devient très difficile, quelquefois même impossible.

Nerf obturateur accessoire. — Depuis Schmidt, on a souvent signalé l'existence d'un nerf obturateur accessoire. Ce nerf naît avec l'obturateur des 3^ et 4e paires lombaires, traverse le psoas dans sa portion inférieure, et chemine, le long de la paroi pelvienne, sous l'aponévrose périnéale supérieure, entre le bord interne du psoas, et le nerf obturateur au-dessus duquel il se trouve placé. Parvenu au niveau de la gouttière sous-pubienne, il s'écarte de l'obturateur pour passer sur la branche horizontale du pubis au voisinage de l'éminence iléo-pectinée, puis il s'enfonce sous le muscle pectine et se comporte d'une façon différente suivant les auteurs. D'après Schmidt, il se divise alors en deux ou trois branches, dont l'une s'unit au tronc de l'obturateur et les deux autres se perdent dans le pectine et dans le tissu graisseux qui entoure l'articulation coxo-fémorale. Cruveilhier, ayant surtout en vue les rameaux articulaires, a proposé d'appeler ce nerf : accessoire de l'articulation coxo-fémorale; dans un cas qu'il a observé, la branche anastomotique. au lieu de se porter vers l'obturateur, aUalt s'unir au saphène interne. D'après llyrtl, l'anastomose

POIRIEU ET CIIARPV. — III. '^

se fait avec le génito-crural. On a vu, dans certains cas, le nerf accessoire donner des iilets à l'obturateur externe, au droit interne et aux adducteurs; exceptionnellement il peut fournir un filet cutané.

L'existence de ce nerf est variable ; pour Cruveilhier, on le rencontrerait très souvent; Henle l'a trouvé 4 fois sur 10 sujets, Hyrtl 3 fois sur 40 cas, et Eisler dans la proportion de 29 our 100.

Tronc ou nerf lombo-sacré. — Quelques classiques décrivent le tronc lombo-sacré avec le plexus lombaire ; mais comme il participe uniquement à la formation du plexus sacré, nous l'étudierons seulement avec ce dernier.

Distribution sensitive du plexus lombaire.

Nous avons signalé, à propos des nerfs intercostaux, la distribution cutanée

Obtur

FiG. 577. — Constitution radiculaire des branches sensitives du plexus lombaire. — Schéma.

G. abd. g. j^'' j\[ -*

P. abd. g. ^-

Gén. crui

Crur. —*.'.

OUur.-. ^

FiG. 578. — Constitution radiculaire des branches motrices du plexus lombaire. — Schéma.

des deux premiers nerfs lombaires à la paroi abdominale. Nous cro3'ons devoir reporter à la suite du plexus sacré, l'étude de la distribution sensitive des nerfs du plexus lombaire ; nous y trouvons l'avantage de pouvoir présenter en un cbapitre d'ensemble les territoires cutanés du membre inférieur.

Nerfs articulaires. — De même nous préférons donner un résumé de la distribution des nerfs articulaires à la suite du plexus sacré, puisque les articulations de la banche et du genou reçoivent à la fois leur innervation du plexus lombaire et du plexus sacré.

Tableau de la distribution du plexus lombaire.

' Courtes

Branches

collatérales.

, Loneues.

Plexus lombaire.

Nerfs du carré des lombes.

Nerfs du grand psoas.

Nerfs du petit psoas.

Rameau perforant.

Branche abdo- \ Rameau perforant.

minale ■ ■ ■{ Rameau musculo-culano.

Branche géni- ^ Filets inguinaux.

taie (Filets pubiens.

Rameau abdo- (Filets pour le grand droit.

Grand

nerf

abdomino

génital.

Petit

nerf

abdomino

génital.

Nerf génitocrural.

fémoroi cutané.

Branches les . .

minai.

l Filets cutanés,

!' Filets inguinaux.

Filets pour le scrotum (ou pour les grandes lèvres).

I Filets pour les muscles iliaque et transverse.

Filets cruraux.

(Filet de l'artère iliaque externe.

Filetsmusculairespourle transverse et le petit oblique.

< Filets ou nerfs crémastériens.

i Filets du canal déférent.

f Rameau scrotal (ou de la grande \ lèvre).

I Branche fessière.

Branche fémo- 1 Rameau externe, raie (Rameau interne.

collatéra-(E>^t^^"^^

Rameau tal. .

Branche raie. .

Branche taie. .

musculo-

cutané

externe.

Nerf

musculo-

cutané

interne.

Nerf crural.

Rameau pour l'iliaque.

Rameaux pour le psoas.

Rameau pour le pectine.

( Filet pour Fartère fémorale.

R. perf. sup.

R. perf. inf.

R. ace. du \ F. sat. de Fart. fém.

saph. int. j F. sat. de la v. s. int. / Rameaux { Courts, l Pour le coutu- \ musculaires. \ Longs. \ rier.

/ Rameaux cutanés.

Internes.

Ram.

eut.

Rameaux musculaires.

Pour le pectine.

Pour le moyen adduct.

Branches terminales.

Branches terminales.

Nerf du

quadriceps fémoral.

Nerf saphène interne.

Filet pour le tenseur

du fascia lata.

Filet articulaire.

R, du vaste (Filet articulaire pour la

externe. ( hanche.

R. du vaste ^ Filet articulaire pour le genou.

Nerf épiphys. du fémur.

Filets articulaires (culde-sac sous-tricipital).

R. cutané fémoral.

R. cutané tibial. R. articulaire.

Branche rotulienne.

Filet ant.

Filet post.

Br. anastomoliques : avec l'obturateur.

Rameau |

du droit an- •

térieur. I

interne.

R, du crural.

Branches collatérales.

Branches terminales.

Br. jambière.

Plexus

lombaire.

(Suite)

obtura- i

teur.

Branches collatérales.

Branche superficielle.

Pour l'obturateur externe.

[ R. du droit interne.

) R. du moyen adducteur.

R. du petit adducteur.

R. cutané.

Branches;

terminales.]

(Suite)

Branches terminales.

Branche ( R. pour le grand adducteur ;. ^R

profonde.

I Filets inconstants qui naissent tantôt de la branche superficielle, tantùtde la profonde.

p. le petitadducteur (inconstant).

Filet du pectine.

Filet articulaire pour la région postérieure du genou.

Filet diaphysaire du fémur.

Nerf obturateur accessoire ( Branche anast. pour le n. obturateur, (inconstant) ^Branches articulaires pour la hanche.

Tableau de la distribution des racines rachidiennes du plexus lombaire entre les différents nerfs de ce plexus,

lUCINES. FONCTIONS.