V. de Galien

entre l'intérieur et l'extérieur. Merkel, dans son Anatomie de 1890, affirme à nouveau ce qu'il avait constaté en 1872. Nous devons dire que la très grande majorité des anatomistes soutiennent qu'il n'y a là aucun orifice naturel et qu'il s'agit de ruptures artificielles.

2° Canal de Bichat. — Dans la partie transversale de la grande fente, entre le bourrelet du corps calleux et les tubercules quadrijumeaux, au milieu du confluent sous-arachnoïdien que traverse la grosse veine ascendante de Galien, Bichat a décrit un canal qui porte son nom. Suivant lui, l'arachnoïde forme autour de la veine de Galien un pli circulaire analogue à l'hiatus de Winslow; c'est l'orifice externe du canal arachnoïdien, orifice ovalaire qui peut être réduit à une simple fente. Il mène dans un canal formé par l'arachnoïde qui engaine la veine et lui est unie par quelques adhérences filamenteuses ; l'orifice interne est situé sur la partie inférieure de la toile choroïdienne au-dessous et en avant de la glande pinéale.

L'introduction d'un stylet et l'insufflation démontrent que ce canal s'ouvre dans le troisième ventricule et qu'il fait communiquer ce ventricule avec la cavité générale de l'arachnoïde ou cavité subdurale. L'arachnoïde irait donc par ce prolongement creux se continuer avec l'épithélium de la toile choroïdienne.

Nous répéterons ici ce que nous avons dit pour l'orifice précédent. Le nombre des observateurs qui admettent l'existence du canal de Bichat est très restreint ; pour la plupart, l'arachnoïde forme bien autour de la veine un repli plus ou moins profond, de 5 à 6 mm. de long, mais ce repli, cette gaine, est un culde-saç qui ne mène nulle part; au delà, la veine de Galien est engainée parle tissu sous-arachnoïdien (mais non par l'arachnoïde), qui lui sert d'adventice et se fond peu à peu dans le tissu cellulaire de la toile choroïdienne.

FiG. 100.

Disposition de l'arachnoïde sur la veine de Galien.

Une injection bleue remplit les espaces sous-arachnoïdiens du corps calleux, du cerveau et du confluent supérieur, et entre dans le 3" ventricule entre les deux feuillets de la toile choroïdienne. La cavité arachnoïdienne (noire) s'enfonce en cul-de-sac autour de la veine de Galien, mais ne communique pas avec les espaces s. -arachn. ou ventricul. (bleu). — Imité de Retzius.

{CHARPY.]

NEVROLOCJE.

On aurait tort toutefois de rejeter d'une façon absolue et définitive les orifices de communication par la partie moyenne et les parties latérales de la fente de lîichat; je veux dire parla que ces communications peuvent n'être pas la règle <,'t ne correspondre qu'à une minorité de cas,. On ne peut pas en tout cas invoquer l'invraisemblance anatomique, car nous allons voir qu'aux trois angles du quatrième ventricule, superposables aux points en question des ventricules cérébraux, la paroi ventriculaire et la pie-mère se résorbent et se trouent sur

presque tous les sujets.

3" Trou de Magendie. — Haller et CotUgno admettaient la communication des liquides extra et intraventricùlaires, mais sans pouvoir localiser le lieu de:

passage. Ce fut Magendie qui dé-:

couvrit, à l'angle sous-arach. postérieur du qua- Piex. chor. trième ventricule, un orifice mettant eii relation la cavité de ce ventricule avec le confluent postérieur, sous-arachnoï-

Lp cervelet et le bulbe sont vus par leur face postérieure; l'arachnoïde du confluent ,. .-. i

postérieur a été excisée. — D'après Retziuà. Clien. Un a tlepUlS'

lors publié de nombreux travaux sur cette question et plusieurs fois contesté l'existence même de l'orifice. Un des plus importants est celui de Hess (Das foramen Magendii, Morph. Jahrb., 1885) qui a étudié trente cerveaux d'adultes, dix de nouveaunés et 7 d'embryons, extraits avec un soin minutieux et durcis au liquide de Muller pour permettre des coupes fines.

Le trou de Magendie est un orifice naturel percé dans le sommet de la toile cboroïdienne inférieure, au niveau du ])ec du calamus qui occupe l'angle postérieur du plancher ventriculaire. Pour le bien voir, il faut inciser et détacher l'arachnoïde qui ferme en arrière le confluent postérieur et observer la partie antérieure de ce même confluent en soulevant doucement le cervelet ou le bulbe. On aperçoit alors sur la ligne médiane, à la naissance delà pie-mère qui s'élève du bulbe vers le cervelet (feuillet inférieur de la toile cboroïdienne), une lacune circonscrite par la pie-mère et plus en dehors par des filaments sous-arachnoïdiens. Tantôt c'est un véritable trou ovalaire, net, un cintre fibreux ayant de 4 à 8 mm., que Sappey compare à un bec d'oiseau ouvert; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la pie-mère est fenêtrée, griflagée, avec un trou plus grand,

Lob. lut.

Arachn.

TonsUles

Plex. chor méd.

Travées

latér.

1 rou de Magendie

Bulbe

FiG. 101. -^ Trou de Maaendie.

LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN. 151

dont les bords peuvent être formés par des faisceaux de tissu sous-arachnoïdien. C'est ce caractère lacéré des bords et cette fenestration de la pie- mère qui ont longtemps fait penser à ime déchirure artificielle. A travers l'exti'émité antérieure de l'orifice sortent les plexus choroïdes médians, qui vont se perdre sur le cervelet.

Le trou de Magendie existe chez le chien et le chat, le bœuf; mais il fait défaut chez le plus grand nombre des animaux, il est alors suppléé par les trous de Luschka. Chez le cheval notamment, la pie-mère rétro -bulbaire est d'une solidité insolite et résiste à une injection de mercure poussée par l'aqueduc de Sylvius (Renault). Chez l'homme adulte, il est constant; il ne manquait sur aucun des trente cerveaux de Hess; Cruveilhier Fa vu cependant faire défaut cinq ou six fois sur des sujets dont les centres nerveux étaient d'ailleurs parfaitement normaux. Il ne manquait qu'une fois sur dix nouveau-nés ; des embryons au cinquième mois avaient déjà leur pie-mère largement trouée.

La formation de cet état lacunaire est due à une atrophie de la voûte ventriculaire et de sa pie-mère. Hess attribue cette atrophie, très précoce comme nous venons de le voir, à ce que chez l'homme et chez d'autres animaux, le cervelet s'éloigne fortement du bulbe et laisse la pie-mère intermédiaire sans vaisseaux, mais surtout à ce que la voûte, au lieu de s'épaissir en substance nerveuse, avorte presque complètement. Quoi qu'il en soit de ces explications, l'atrophie de la pie-mère et de sa paroi épithéliale entraîne un état lacunaire ou réticulé, qui est la forme commune du trou deMagendie chez l'adulte, ou bien un orifice unique et net, forme plus rare.

Cannieu a rouvert récemment la question du trou de Magendie {Bibiiogr. anatom., 1898); s'appuyant sur des expériences d'injections ou d'immersions et sur des études histologiques, il nie l'existence du trou de Magendie et des trous de Luschka, soit chez l'homme soit chez les animaux. Nous voyons au contraire Retzius {Das Menschenhirn, 1896, p. 38) affirmer à nouveau la présence normale de cet orifice, conformément aux premières recherches qu'il avait faites avec Key en 1875. Une série de 100 cerveaux iiumaius adultes lui a présenté 98 fois un trou de grandeur »variable, mais incontestable. 11 l'a observé chez le fœtus dès le début du 4= mois. 11 en est de même pour les trous de Luschka, qui, sur cette nouvelle série de 100 cerveaux, n'ont fait défaut que trois fois, une fois d'un seul côté, et deux fois des deux côtés.

4" Trous de Luschka. — Bochdalek le premier (1849) reconnut que les plexus choroïdes latéraux du quatrième ventricule sortaient par le diverticule latéral (7'ecessus lateralis de Reichert). Luschka décrivit plus exactement les, orifices de sortie que Hess a réétudiés récemment dans son travail cité plus haut.

Le trou de Luschka est un orifice semi-lunaire, qu'on voit sur la face inférieure du cervelet et par lequel passe le plexus choroïde latéral du quatrième ventricule (fig. 92 et 102). Il y en a un de chaque côté. Le grand axe, long de 4 à 6 mm., présente une direction antéro-postérieure. Pour voir cet orifice, il faut l'ejeter en dedans les racines des nerfs mixtes qui le croisent et reconnaître le plexus choroïde qu'on écarte en dehors avec précaution. On observe alors que la fente est limitée en dedans par le bord libre et concave d'une lamelle nerveuse (tœnia ou ligula antérieure), en haut et en avant par le lobule du pneumogastrique qui couvre en partie le plexus, en arrière par le lobe latéral du cervelet. Elle correspond du côté du bulbe à l'angle latéral du ventricule, du côté du crâne à la dépression du temporal qui loge le sac endolymphatique, et elle laisse passer sur son côté externe l'extrémité du plexus choroïde.

[C II A RPV.]

NEVROLOGIE.

Le trou de Luschka établit une communication directe entre la cavité du ventricule et l'espace sous-arachnoïdien. Il n'est pas cependant constant, il manquait trois fois sur cinquante-quatre cerveaux examinés par Hess, trois fois sur les cent cerveaux de Retzius, et était fermé par la pie-mère intacte. Comme pour le trou de Magendie, c'est tantôt un orifice unique et net, tantôt une fenestration de la pie-mère plus ou moins atrophiée et lacunaire. Le tissu sousarachnoïdien qui unit la pie-mère à l'arachnoïde au voisinage de l'orifice est très variable ; il peut être lâche ou ferme. Sur le plexus émergent on trouve des restes de formation nerveuse ancienne {tsenise ou ligulae), quelquefois une coiffe complète (deux fois sur cinquante-quatre), d'autres fois une bande

Protubérance

Nerfs mixtes

Lob. du pneuni.

.Lob. laiér.

Plex. choroïde

Ligula Trou de Luschka

Spinal

FiG. 102. ^ Le trou de Luschka.

Le bulbe, la protubérance et la moitié gauche du cervelet sont vus par leur face antérieure. Le plexus choroïde (rouge) sort par le trou de Luschka. — (D'après Retzius.)

médullaire enroulée en spirale autour du plexus qui ressemble alors à une corbeille de fleurs ou à une corne d'abondance suivant la comparaison de Bochdalek; ordinairement, il n'y a qu'une simple lamelle non enroulée, mais qui, par sa disposition en entonnoir, peut encore justifier la comparaison précédente.

L'orifice existe chez les animaux comme chez l'homme; il est surtout large chez ceux qui n'ont pas de trou de Magendie, ainsi chez le cheval les plexus choroïdes énormes traversent une ouverture nette à travers un sac pial très ferme. Chez l'homme, il apparaît plus tardivement que le trou de Magendie ; car, au cinquième mois embryonnaire, les plexus choroïdes ne sont pas encore arrivés à l'angle latéral du ventricule. Peu à peu, en se développant transversalement ils refoulent la capsule nerveuse qui ferme le diverticule latéral, l'amincissent et la font disparaître par atrophie ; un même processus d'atrophie raréfiante atteint la pie-mère; ainsi se produit un réseau lacunaire ou un large trou par où sortent les plexus, emportant avec eux des restes variables de l'écorce nerveuse qu'ils ont désagrégée (tœniee, corne d'abondance...).

LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN. 153

Sutton (Brain, 1887) attribue à l'occlusion du recessus latéral un certain nombre de cas pathologiques. Suivant lui, la non-formation du trou de Luschka ou son oblitération pendant la vie foetale provoquent l'apparition d'une ventriculo-méning'ocèle qui se projette dans la région occipitale, et l'occlusion de ce même orifice dans le cours de la vie extrautérine, notamment par des tumeurs du plexus choroïde, donne naissance aux kj'stes latéraux du quatrième ventricule. Mais les cas qu'il relate comportent peut-être une pathogénie plus compliquée.

Il existe donc plusieurs points de communication chez l'homme entre les cavités encéphaliques et l'extérieur. Pour quelques auteurs il y en a six ; trois autour du cerveau (les parties latérales droite et gauche de la fente de Bichat, et le canal de Bichat dans la partie transversale), et trois autour du cervelet (le trou de Magendie et les trous de Luschka droit et gauche); on remarquera la symétrie de cette disposition. Pour le plus grand nombre il n'existe que les trois orifices cérébelleux, trous de Luschka et de Magendie. Si cette question n'est pas vidée au point de vue anatomique, elle l'est encore bien moins au point de vue physiologique. Quand même la fente de Bichat serait fermée, le liquide ne peut-il donc passer par flltration à travers la mince pie-mère qui ferme la fente, surtout si à un moment donné la pression n'est plus la môme d'un côté de la membrane? Il ne faut pas oublier non plus que cette fente est entourée d'espaces sous-arachnoïdiens importants. En résumé il y aurait lieu peut-être de distinguer des communications directes (orifices du quatrième ventricule) et des communications indirectes (fente de Bichat).

Magendie a rapporté des observations d'hydrocéphalie avec oblitération de l'orifice qu'il avait décrit; mais ces observations sont bien discutables, puisque cet orifice peut normalement faire défaut chez l'homme et les animaux. Plus admissible est l'hypothèse de Duret dans le rôle qu'il fait jouer au liquide ventriculaire comme agent de transmission d'un choc extérieur; on conçoit en effet que si une commotion violente ébranle le liquide intérieur, celui-ci, subitement chassé et ne pouvant s'échapper assez vite par les soupapes des orifices, produise de graves désordres dans le plancher ventriculaire.

Rôle du liquide céphalo-rachidien. — Le liquide ne remplit pas, comme on pourrait le penser, une fonction mécanique de suspension, analogue à celle du liquide amniotique. Le cerveau ne flotte pas; car il ne peut être immergé dans les 25 ou 30 gr. de liquide qui l'entourent; en nombre de points, la lame liquide est même si mince qu'il y a adhérence capillaire et que le principe d'Archimède n'est pas applicable. Que serait un cerveau flottant, exposé au moindre mouvement à se heurter contre les parois du crâne, à déchirer ses vaisseaux et ses nerfs dont quelques-uns, comme l'olfactif, sont d'une extrême mollesse? Seule, la moelle peut être considérée comme baignant réellement dans le liquide de sa gaine sous-arachnoïdienne, disposition qui est sans doute en rapport avec la mobilité du rachis.

Le liquide est-il un coussinet protecteur garantissant par son élasticité la masse cérébrale contre les chocs physiologiques ou anormaux qui peuvent l'atteindre? On ne saurait nier qu'il en soit ainsi et que le cerveau ne voie pas là ses mouvements d'expansion et de retrait et ses légers déplacements singulièrement facilités. Mais ce ne peut être qu'une fonction bien secondaire du liquide: il suffit d'observer que le liquide n'est abondant que dans les creux du cerveau et que sur les parties saillantes, les plus exposées au choc, il est en nappe très mince.

Ce serait d'ailleurs supposer que le cerveau est mobile. Luys a cru pouvoir conclure d'expériences cadavériques qu'il y a une locomohilité réelle du cerveau, que celui-ci se déplace suivant les attitudes, et que quand il touche une paroi du crâne, la paroi opposée est séparée de la surface cérébrale par un vide de 5 à 6 mm. A priori on ne comprend pas que l'encéphale puisse se déplacer; il est immobilisé dans le sens vertical par la tente du cervelet, dans le sens latéral par la faux du cerveau; ses hémisphères sont suspendus et attachés à la voûte par les nombreuses veines afférentes du sinus long, postérieur, et son étage inférieur est lui aussi fixé à la tente du cervelet par les veines de Galien. On se demande aussi ce qu'il arriverait dans un choc brusque, même avec un déplacement de 5 mm. seulement, s'il ne devrait pas se produire des déchirures de nerfs ou de vaisseaux, des contusions du cerveau contre les petites ailes du sphénoïde, le bord inférieur de la faux, la petite circonférence de la tente, toutes parties tranchantes et rigides. Des raisons plus positives empêchent d'admettre la locomohilité du cerveau. Les empreintes du plafond orbitaire attestent un contact exact, ces empreintes existent aussi sur la voûte, peu marquées chez l'homme à cause de l'épaisseur de la dure-mère, plus nettes chez les animaux. Dans les congestions artérielles du cerveau, les circonvolutions sont manifestement aplaties, comme écrasées, ce qui indique une compression par la paroi osseuse au contact. Enfin les expériences de Sappey et de M. Sée sur des têtes munies de fenêtres ont montré que, même dans le renversement de la voûte en bas, le cerveau restait collé à la base. On doit, donc admettre que dans toutes les attitudes le cerveau est au contact exact de la paroi, sauf

[CHAnPY.]

\bk , NliVROLOGIE.

on (les points rosli-cints, cnmmo les fspaces sous-araclmoïdiens de la basé; il fait rorps avec elle, par rinterniédiaiie de son li(jiiide céplialo-racliidicn et sans production de vide l)ossible. Celle application résulte de la tension excentrique (jiie déterminent la réplétion des vaisseaux et le liipiide des veniricules.

La l'onction du li(|uide céphalo-rachidien, au moins sa l'onclion principale, est d'ordre vasculaire : il aide à réj*ulariser la circulation sanguine (jui sans lui risquerait de comprimer les éléments nerveux; il est la conséquence de Tinextensibilité des cavités crânienne et rachidienne.

On sait en eiïet que le cerveau, comme tout organe mou, est sujet, dans sa masse ou au moins dans sa couche vasculaire périphérique, à des mouvements alternatifs d'expansion et de resserrement, produits soit par les pulsations cardiaques, soit par les oscillations respiratoires. Ces changements de volume ne sont rendus possibles (jue par le déplacement d'une quantité de li(iuidè égale à l'apport du sang- artériel. Ce liquide est double, le liquide céphalo-rachidieu et le sang- veineux.

1" Le liquide céphalo-rachidien fait bomber les fontanelles de l'enfant, et, si ces fontanelles sont ossifiées, il fuit dans le sens de la moindre résistance, vers la moelle. Le canal rachidien est donc un tuyau d'échappement, grâce à l'ampoule terminale de la région sacrée, grâce surtout aux parties souples et élastiques que représentent les ligaments jaunes, les graisses lluides extra-durales, et plus encore les énormes plexus veineux, mous dilatables, qui de chaque côté se vident parles trous de conjugaison. — Je dois dire que cette hypothèse de l'échappement par le gac rachidien, hypothèse si bien défendue par Richet, est aujourd'hui combattue par la plupart des physiologistes, notamment par F. Franck. D'après eux, le manomètre placé dans l'espace sous-occipital démontre que le déplacement du liquide céphalo-rachidien à ce niveau est très minime et ne se propage qu'à une très faible dislance dans le rachis; le liquide rachidien et le li(iuide crânien, bien que continus, sont en grande partie indépendants; leurs déplacements sont partiels et l'on ne saurait parler d'un mouvement régulier de flux -et de reflux.

2" Le sang- veineux du crâne et du rachis s'évacue hors de ces cavités. Dans la systole artérielle, l'artère qui bat dans un espace sous-arachnoïdien communique ses pulsations à la veine voisine par l'intermédiaire du liquide céphalo-rachidien; la veine projette son sang- dans les sinus. Dans l'inspiration, c'est le thorax dilaté qui appelle le sang- veineux des cavités crânienne et rachidienne. Pour les physiologistes précédents, l'évacuation veineuse est le fait principal, corrélatif de l'expansion artérielle; l'évacuation de liquide céphalo-rachidien est un fait accessoire, qui ne prend d'importance que si l'échappement du sang veineux est entravé. Le liquide sous-arachnoïdien joue donc un rôle d'auxiliaire de la circulation veineuse. Même réduit à ce rôle, il n'en resterait pas moins un régulateur de la tension intra-crânienne; son augmentation proportionnelle à l'atrophie cérébrale plaide dans le même sens.

(BoYÉ. Mouvements du cerveau. Thè&e de Bordeaux, 1894).