CHAPITRE IV

VAISSEAUX DE LA MOELLE

Le système vasculaire de la moelle se distingue par plusieurs caractères : l°il forme un système continu avec les vaisseaux du cerveau, de même que la moelle et l'encéphale sont les dérivés d'un même tube médullaire ; 2° il a des origines multiples, de type segmentaire, échelonnées sur toute la longueur de la colonne ; il n'y a pas une artère spinale, comme il y a une artère rénale, hépatique ou utérine ; il y a pour cet organe impair et médian 60 rameaux empruntés à 34 ou 36 artères différentes ; 3° les vaisseaux lymphatiques ne sont pas distincts, ils font corps avec les vaisseaux sanguins qu'ils enveloppent.

§ l. — ARTÈRES DE LA MOELLE

On ajusqu'à présent décrit le système artériel de la moelle comme essentiellement fourni par les vertébrales, dont les branches collatérales, dites spinales

. Spinale post.

Bac. post.

Artère médul.

Spinale aniér. Radiciil. anti'r.

Fig. 161. — Type segmentaire des artères de la moelle.

Disposition schématique des artères médullaires à chaque segment de moelle. Imité de Kadyi.

antérieures et postérieures, descendraient vei'ticalement jusqu'au bout de la moelle, en se renforçant à dilTérents niveaux de branches émanées des artères voisines. Mais il y a bien des raisons de croire (Rauber, Kadyi) que les vaisseaux ont une disposition segmentaire comme la colonne vertébrale et comme la forme primordiale de l'organe lui-même, que par conséquent les troncs d'origine sont aussi nombreux et aussi distincts que les racines nerveuses, et que les vaisseaux longitudinaux sont les ramifications anastomotiques d'artères radiculaires indépendantes. Aussi l'artère spinale antérieure, loin d'aller en dimi-

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nuant à partir de son origine, est-elle au contraire plus volumineuse à la région lombaire.

Nous plaçant à ce point de vue nous choisirons comme type la moelle tho-

Grande rad.

Sp. ant.

Fig. 162. — Artères de la moelle ; face antérieure. (D'après Kadyi.)

racique. De l'aorte naissent à angle droit les artères intercostales qui en dehors du corps vertébral se divisent en deux branches : une antérieure ventrale, intercostale proprement dite ; une postérieure dorsale ou dorso-spinale. La branche spinale à son tour pénètre dans le trou de conjugaison et se partage en deux rameaux, un rameau vertébral ou osseux et un rameau médullaire. C'est ce

VAISSEAUX DE LA MOELLE

rameau médullaire qui est destiné à la moelle et que les auteurs classiques appellent bi^anche de renforcement. Il traverse la dure-mère avec les racines nerveuses et se bifurque en deux artères radiculaires antérieure et postérieure qui arrivent auxfaces correspondantes de la moelle. Il résulte de cette disposition qu'il y a un double arc artériel pour chaque espace intercostal ; c'est l'arc postérieur qui fournit à la vertèbre correspondante et à son segment de moelle. Cette disposition existe sur toute la longueur de la colonne vertébrale, mais modifiée comme le squelette lui-même au cou et au bassin.

Les artères médullaires naissent successivement de haut en bas de la vertébrale, de la cervicale ascendante, des intercostales, des lombaires et des sacrées latérales. Chacune d'elles perfore la dure-mère au même point que les racines, entre elles ou très près, et se divise en deux branches radiculaires antérieure et postérieure.

1° L'artère radiculaire antérieure suit les filets de la racine antérieure auxquels elle donne quelques vaisseaux, arrive avec eux à la moelle, et croisant le cordon antérieur aborde le sillon médian où elle se divise en deux branches longitudinales ascendante et descendante, qui s'anastomosent bout à bout avec les branches semblables des radiculaires supérieure et inférieure. Mais comme l'artère droite se fusionne avec la gauche dès l'époque embryonnaire au moment où les cordons antérieurs se juxtaposent, il n'y a qu'un seul tronc et non deux le long du sillon médian; la double branche que fournit la vertébrale et les dédoublements partiels de l'artère, donnant lieu à des formations insulaires fréquentes surtout à la région cervicale, sont le vestige de la dualité originelle de l'artère médiane. Cette artère médiane et impaire, résultat de la fusion des branches radiculaires terminales, c'est l'artère s|3maîe antériexire. Plus grosse aux renflements, plus étroite à la région dorsale, changeant brusquement de calibre suivant le volume des artères afîérentes, la spinale antérieure suit toute la longueur de la moelle en décrivant de légères flexosités; on la voit se détacher en saillie dans la gouttière d'entrée du sillon médian-antérieur, à laquelle elle est fixée par une bandelette ligamenteuse, émanée de la pie-mère, qui la couvre depuis le bulbe jusque sur le filum et qui prend à la région lombaire un aspect tendineux. Théoriquement elle est constituée par les affluents des 62 artères radiculaires antérieures ; mais un grand nombre de ces artères avortent, elles s'épuisent dans les racines et n'arrivent pas à la moelle, ou si elles y arrivent, elles sont trop grêles pour lui fournir. Il n'y a ordinairement que 8 artères radiculaires antérieures (2 à 17 comme extrêmes), distribuées sans régularité soit comme côté, soit comme niveau ; j'ai vu la presque totalité des radiculaires nourricières de la moelle être situées à gauche. Les plus importantes et les plus constantes sont les radiculaires cervicales inférieures, entre le cinquième et le septième nerf cervical, et la grande artère radiculaire {grande artère spinale d'Adamkiewicz). Cette dernière, plus commune à gauche qu'à droite, accompagne une des racines échelonnées entre le neuvième nerf dorsal et le deuxième lombaire ; elle est la plus basse des radiculaires de son côté et donne une grosse branche descendante, longue parfois de 15 c. qui est le principal vaisseau nourricier du renflement lombaire. Les radiculaires les plus inconstantes, et ceci est vrai également des racine» postérieures, sont celles du huitième nerf cervical au quatrième thoracique.

NÉVROLOGIE

2" L'artère radiculaire postérieure suit la racine correspondante qu'elle nourrit seniblablement et avant même d'atteindre la moelle fournit ses branches ascendante et descendante qui s'appliquentsur le sillon collatéral-postérieur en avant des racines qui les cachent. La suite de ces branches anastomosées,

Sp. post.

Jiad. post.

Fig, 163. — Artères de la moelle : face postérieure. (D'après Kadyi).

non toujours cependant, avec les branches similaires des artères supérieures et inférieures, constitue l'artère spinale postérieure ; celle-ci, assez grosse à la région lombaire, très grêlé ailleurs, est unie par du tissu conjonctif aux racines et au cordon latéral dont elle occupe l'angle de jonction. Il y a donc deux artè-

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res spinales postérieures, puisque les troncs droit et gauche ne se fusionnent pas, et une seule spinale antérieure.

Les artères radiculaires postérieures sont plus petites (1 quart de mm.) que les antérieures, et môme la somme de leur section est inférieure à l'artère antérieure unique, car c'est à celle-ci qu'incombe la nutrition de presque toute la substance grise. De même qu'en avant, un certain nombre de radiculaires postérieures sont incomplètement développées ; on en compte 17 en moyenne, soit le double des antérieures, en sorte que sur l'ensemble des 4 radiculaires d'un segment de moelle, il n'y en a ordinairement qu'une à disposition typique.

Dans la région cervicale, la première radiculaire est constante et considérable (4 min.), car elle n'est autre que la portion intra-rachidiennc de l'artère vertébrale, qui après avoir

traversé la dure-mère suit le premier nerf cervical et se dirige vers le bulbe. La vertébrale, première radiculaire totale, fournit dès son entrée sa branche descendante postérieure, l'artère spinale postérieure des auteurs, pour nous la partie initiale seulement de cette chaîne anastomotique que continue une deuxième radiculaire vers le quatrième ou cinquième nerf cervical; elle fournit ensuite près de la ligne médiane ou un peu plus en dehors, sa branche descendante antérieure qui s'unit, tantôt immédiatement, tantôt sur le renflement cervical seulement, à la branche opposée pour constituer le commencement de l'a. spiyiale antérieure. Les deux vertébrales se fusionnent, comme on le sait, pour former le tronc basilaire, placé sur la gouttière médiane de la protubérance ; le tronc basilaire n'est dans notre manière de voir qu'une branche ascendante d'artère radiculaire, identique à l'a. spinale antérieure, mais énorme en raison du puissant développement de la moelle intra-crànienne.

Dans la région sacrée de la moelle, les radiculaires arrivent jusqu'à elle, mais ne lui fournissent pas et s'épuisent sur les racines. La dernière radicul. postér. importante ne dépasse pas le quatrième nerf lombaire, et la dernière radie, antérieure est une dorsale inférieure ou une des premières lombaires. Celle-ci ou grande radiculaire constitue par ses branches de bifurcation la terminaison de l'a. spinale antérieure. A la base du cône terminal, la spinale antérieure émet de chaque côté, mais non pas toujours au même niveau, une arcade vasculaire à concavité supérieure qui passe sous le nerf coccygien et sous la fin du ligament dentelé pour s'anastomoser avec les spinales postérieures ; de là Varcade anastomotique inférieure ou arcade cruciale (rami cruciantes), dans laquelle s'épuisent les vaisseaux importants de la moelle.

Au-dessous de l'arcade, la spinale antérieure très réduite se poursuit sur la face antérieure du cône et du fdamcnt terminal, et peut être suivie au delà du cul-de-sac durai. Cette artère terminale, qu'on peut considérer comme une radiculaire du nerf coccygien, est contenue dans le filum, englobée par la pie-mère qui recouvre celui-ci.

Réseau de la pie-mére. — Les trois artères spinales ou chaînes principales sont contenues dans la pie-mère qui les enveloppe. Outre quelques branches propres à la moelle et aux racines, elles émettent des branches latérales qui s'anastomosent entre elles et donnent naissance à de nouvelles branches ascendantes et descendantes, à leur tour continues avec les branches voisines. De là un réseau à mailles allongées, complètement intra-pial, composé de branches transversales et longitudinales ; ces dernières qui répètent le type des chaînes principales forment de chaque coté trois chaînes secondaires : la pre-

Fig. 164. — Anastomose cruciali.:

des deux artères spinales au niveau du cône de la moelle.

Vue de la face latérale gauche.

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mière petite, discontinue, située à l'entrée des racines antérieures, en avant, et en arrière d'elles ; la seconde, interradiculaire, unissant les territoires antérieur et postérieur le long du ligament dentelé; la troisième, le long du bord interne des racines postérieures. Le réseau anastomotique est bien'développé sur les cordons postérieurs, surtout au niveau des renflements, et forme sur la face postérieure de la moelle un dessin en échelle. Partout communicant, il constitue un réservoir sanguin, comparable au périoste, qui emmagasine le sang des radiculaires, répartit également sur toute la longueur de la moelle le liquide nourricier et égalise les pressions ; il supplée à l'absence d'un grand nombre d'artères radiculaires. Il y a donc au fond une homogénéité vasculaire physiologique qui annule la disposition segmentaire.

Des troncs principaux et des vaisseaux du réseau partent à angle droit : 1» Les artères pénétrantes qui se classent en \ les a. centrales,

deux groupes j les a. périphériques.

2° Des artérioles qui vont aux racines dont les artères radiculaires sont insuffisamment développées.

Les artères centrales, disposées en série échelonnée naissant de la spinale antérieure, parcourent d'avant en arrière le sillon médian antérieur et tournent à droite ou à gauche pour pénétrer dans la substance grise, Elles s'y ramifient et fournissent à toute la corne antérieure, à la région des commissures, et à la

base de la corne postérieure, y compris la colonne de Clarke. Les artères périphériques pénètrent par les fissures radiées de la moelle, notamment par le sillon médian postérieur, le sillon intermédiaire, le sillon collatéral postérieur et les lignes de pénétration des racines antérieures ; elles nourrissent la substance blanche et la majeure partie de la corne postérieure.

1» Artères centrales. — Les a. centrales (a. (In si/Ion d'Adamkiewicz : a. centrales des auteurs anglais et de Kadyi) naissent de la face postérieure de l'a. spinale antérieure. Leur série commence au-dessous de rentrecroisement des pyramides et s'étage jusqu'au cône terminal, comprenant environ 200 branches (Adam, dit 260; j'en compte 180 sur une moelle de nouveau-né), soit six en moyenne pour desservir un segment de moelle. Leur D. est de 0 mm. 1 à 0, 2 ou même 0, 27 en certains points, tandis que les a. périphériques sont presque capillaires. Chacune d'elles se dirige horizontalement en arrière dans le sillon méd. antér. sur un trajet de 3 à S mm., enveloppée par la cloison de la pie-mère. A la base du sillon elle touche la commissure blanche à laquelle elle adhère et là tourne ou à gauche ou à droite. Adamkiewicz admet que l'a. centrale se bifurque régulièrement en a. droite et gauche (a. sulco commissurales) ; mais Kadyi s'est assuré, et je puis confirmer son observation, que ce cas est exceptionnel et ne se présente guère qu'à la région lombaire. La règle constante est que les a. droite et gauche sont indépendantes et alternées ; elles naissent de la spinale antér. ou à des espaces réguliers et presque au même niveau ou assez souvent d'un tronc commun. L'artère centrale se coude donc à angle droit au fond

Spinale ant.

— - Fond du silt.

Fig.lOo. — Artères centrales.

La moelle ouverte et étalée par le sillon médian antérieur montre la disposition des artères centrales sur une longueur d'un centimètre. Grossi.

VAISSEAUX DE LA MOELLE

(lu sillon pour suivre lo canal laléi'al ilo la commissure et pénètre dans la moitié corresponilante de la substance grise de la moelle.

Dans la moelle Ta. centrale arrive dans la rc'gion intermédiaire aux deux cornes, au sein de la substance gélatineuse. Là finit son parcours horizonlal. Elle se divise en etfet de suite, parfois même dès son passage dans la commissure en deux branches verticales, une ascendante et une descendante, qui longent le côté du canal de l'épendymc; sur les [lièces non injectées leur coupe apparaît comme un trou nettement limité, pi'esquo toujours vide, bordé par du tissu conjonctif qui est la tunique adventice du vaisseau. Co trou qui existe à droite et à gauche du canal central, et qu'on voit sur la plupart des coupes transversales, a été considéré tantôt comme la section d'une veine longitmlinale, tantôt comme celle d'un canal lymphatique. On peut en rencontrer plusieurs d'inégal diamètre, les uns à côté des autres, quand les branches verticales se subdivisent prématurément en rameaux parallèles. Chacune des branches ascendante et descendante émet de ses côtés et de son extrémité' des collatérales dont les ramifications longues, grêles, très flcxucuses, s'irradient dans le plan transversal, et passent entre les faisceaux nerveux ou entre les groupes cellulaires.

Le cliarap de distribution de l'a. centrale compn'Uil : la substance gélatineuse centi'ale, les commissures, la corne antérieure en totalité et la base de la corne postérieure ; elle est l'artère nourricière de la moelle motrice, et des groupes cellulaires de la région ventrale ainsi que de la région intermédiaire. En arrière, on voit quelquefois des t'ameatix postécontournant la commissure, entrer dans la partie profonde du sillon intermédiaire (|ui sépare Goll de Burdach et rlu sillon méd. postér. qui sépare les deux cordons de Goll ; ces branches sont inconstantes et n'occupent jamais que la partie profonde de ces sillons dont la nutrition est surtout du domaine des a. périphériques. Mentionnons aussi les vaisseaux que ces rameaux postér. abandonnent en dedans à la colonne de Clarko. Latéralement les ramifications des a. centrales arrivent sur la limite do la substance grise; le plus grand nombre ne la dépassent pas ; les plus fortes s'engagent dans les cloisons rayonnantes qui découpent en dentelures le contour des cornes antérieure et latérale, et s'avancent dans la substance blanche sans la traverser complètement.

2" Artères périphériques — Tandis que les a. centrales sont uniques sur le plan horizontal, ([n'ellcs ]ii''nèli'enl par une fente préformée et que leurs ramifications terjuinales (''uianées (l'une tige centrale forment un système divergent, centrifuge, les a. péripb(M"iques, qvii abordent la moelle sur toute sa circonférence, constituent un système convergent, centripète, qui va à la rencontre du premier et s'entrepénètre avec lui. Elles émanent soit des a. spinales elles-mêmes, soit de leurs branches latérales (]ui, par leurs anastomoses, entourent la moelle d'une couronne vasculaire.

Parmi ces artères, les unes sont irrégulières dans leur nondire et leur situation, les autres sont constantes et font partie d'un plan défini.

Los artères irré'gulières sont réparties sur toute la périphérie, à l'exception des sillons principaux. Leur nombre et leur position sur une coupe sont des plus variables. Elles se r('pandcnt dans la substance blanche avec les cloisons rayonnantes que nous avons décrites, cloisons qui partent du contour de la moelle et aussi des faces opposées du sillon médian antér., notamment de son angle antérieur où se remarque une disposition en éventail. Ghaq\ie artère pénétrante s'engage dans une dépression en entonnoir creusée à la surface delà moelle, et enveloppée par la gaine conjonctive piale, suit la fissure médullaire, elle-même tapissée par la névroglie. Le trajet du vaisseau est horizontal dans la cloison radi('i\ mais ses ramifications terminales, qui pénètrent dans les cloisons latérales, sont longitudinales comme les faisceaux nerveux qu'elles entourent.

11 y en a de courtes et de longues Les coui'tes, qui sont en même temps de petit calibre, se terminent dans la zone externe de la substance blanche ; avec des collatérales des artères longu(;s, elles constituent les vais.teai/x mavfj i naiix . Les longues ou grosses atteignent la substance grise ; quelques-unes la dépassent et vont irriguer la partie externe de la sulislance grise, de mêuie que nous avons vu un certain nombre d'artères centrales fournir à la partie interne de la substance blanche. Do là un territoire mixte, très irrégulier, non communicant d'ailleurs. Parmi les artères longues, il en est une latérale à peu près cimstante, qui part de l'insertion du ligament dentelé et va jusqu'à la corne latérale et à la formation réticulée.

Les artères pén-iphériques constantes et régulières sont celles du sillon méd. postérieur, — du sillon intermédiaire postérieur, — de la corne postérieure, — et des racines antérieures.

io Artère du sillon méd. postérieur. — Elle s'enfonce dans la cloison médiane impaire que la pio-niôro foui'nit à ce sillon. 11 y en a en hauLcur une série à peu près égale à celle

NÉVROLOGIE

du sillon antérieur, mais elles sont plus irrégulièrement espacées et leur calibre est petit (0 mm. 02 à 0 niin. Oo). Les branches latérales courtes se répandent sur la face interne du cordon de Goll, tandis que le tronc arrive au fond du sillon, pour se terminer dans la commissure grise et la partie voisine de la corne postérieure, notamment dans la colonne de Clarke. Assez souvent l'artère s'arrête aux deux tiers postérieurs du sillon, et est alors suppléée dans la partie antérieure par des rameaux venus des artères centrales II y a donc là un territoire mixte, non anastomotiqiie.

20 Artère du sillon interméd. postérieur frt, interfuniculaire (Vkà ). — Danslarégion cervicalfi et la dorsale supérieure un sillon sépare le cordon de Goll de celui de Burdach et est occupé par une cloison piale. Une artère presque égale à celle du sillon postérieur parcourt cette fissure et se distribue aux deux cordons. Quand elle est volumineuse, elle se courbe en dehors et atteint la face interne de la corne postérieure. Cette artère existe sur toute la longueur de la moelle.

3° Artères de la corne postérieure («. radiculaires postérieures de Duret). — Leur origne est dans le sillon collât, postér. où elles s'échelonnent en série irrégulière. Elles pénètrent avec les racines postérieures au milieu des cloisons piales et névrogliques et arrivent à la tête de la corne ; là elles divergent en éventail et forment trois groupes : un groupe interne qui entourant en arc la face interne de la corne fournit à la substance grise et au faisceau de Burdach ; un groupe externe, également arqué pour embrasser la face externe de la corne cju'il vascularise, ainsi que le cordon latéral voisin, jusqu'à la corne latérale ; un groupe moyen qui traverse le sommet de la corne, se distribue à la substance de Rolando ainsi qu'au noyau de la corne postérieure et se prolonge dans la colonne de Clarke. La colonne de Clarke reçoit donc des artères de trois sources : des artères centrales, source principale d'après Adamkiewicz, des artères du sillon postérieur et des artères de la corne postérieure.

Les ramifications de ces groupes d'artères sont disposées longitudinali'incnt autour delà corne postérieure.

40 Artères des racines antérieures f/ arf/fM/a/reç de Duret). — Elles s'enfoncent

avec les racines antérieures, horizontales comme elles et atteignent en éventail convergent l'angle externe de la corne antérieure. Ces artères assez petites, au nombre de trois à six sur la coupe, fournissent à la substance blanche qu'elles parcourent et aux faces antérieure et latérale de la substance grise le long desquelles elles s'étalent. Elles sont voisines des branches terminales des artères centrales, mais ne s'anastomosent pas avec elles ; elles peuvent les suppléer dans la partie périphérique de la substance grise.

Caractères généraux de la circulation artérielle. — 1" Ainsi qu'on l'a vu, les artères ont leurs troncs de pénétration horizontaux, c'est-à-dire perpendiculaires à la direction des faisceaux blancs et des colonnes cellulaires; mais leurs rameaux et leurs arborisations terminales sont verticales, parallèles au grand a.xe de l'organe. 11 s'ensuit que leurs territoires sont longitudinaux, en prisme ou cylindre aplati, comme les cloisons conjonctives ou névrogliques qui les contiennent ; ils s'entrepénètrent dans le sens de la longueur et transversalement, leurs contours sont découpés en angle.

2''Toutes les artères sont teryninalefi au sensde Cohnheim. Elles ne s'anastomosent ni avec les artères voisines ni avec les artères opposées, les^périphériques ne s'unissent pas aux artères centrales, les centrales droite et gauche sont indépendantes. Telle est du moins l'affirmation catégorique de Kadyi, et c'est aussi ce qui me semble résulter de l'étude des moelles injectées que je possède et d'injections expérimentales que j'ai faites en poussant par les artères centrales. Cette disposition des artères se retrouve, comme on sait, dans le cerveau ; elle est donc caractéristique des centres nerveux et peut se formuler ainsi : à l'extérieur tout communique, à l'intérieur rien ne communique.

Il semble dès lors qu'on pourrait facilement partager l'intérieur de la moelle en territoires vasculaires. Mais on remarquera que ces territoires seraient très nombreux, vu la multiplicité des artères périphériques, et très irréguliers, vu

VAISSEAUX DE LA MOELLE

l'absence de situation fixe pour les rameaux terminaux, de sorte qu'un grand territoire d'une coupe serait un territoire étroit sur une autre. Il n'y a pas non j)lusde répartition physiologique. L'artère du sillon postérieur nourrit les cordons deGoll opposés; la colonne de Clarke tire ses vaisseaux de trois sources distinctes; la corne postérieure reçoit à sa base des artères centrales, dans sa tète des artères |iéripiiéi'ii|ues ; la substance blanclie et la substance grise ont une vaste zone mixte, comprenant j)resque le tiers de lasurfacede la moelle, où c'est tantôt l'un, tantôt l'autre système vasculaire qui se répand. Les seuls territoires qu'on puisse admettre sont ceux (jui corres[)ondcnt à des artères constantes, telles que les artèi'es centrales, les artères de la corne postérieure, l'artère du sillon médian postérieur. En s'en tenant à la disposition générale, on peut dire que dans la substance grise le territoire des artères centrales est un territoire moteur, et celui des artères périphériques un territoire sensitif. D'autre part, le territoire d'une artère centrale étant beaucoup plus vaste que celui d'une branche périphérique, les effets d'une oblitération vasculaire, embolie ou thrombose, seront bien plus sensibles dans le premier que dans le second.

3° Les renflements de la moelle sont richement vascularisés, on ne compte pas moins de trois à cincj radiculaii'es antérieures pour le renflement cervical. Il n'en est pas de même de la partie dorsale, surtout de la dorsale supérieure. Est-on pour cela autorisé à jiarier d'insufiisance vasculaiie (Ad.) et de prédisposition morbide?