IV. - TOPOGRAPHIE CRANIO-CÉRÉBRALE

Diiii-^ uiii^ |M('inirn' pr^iiinlc \\tivfitirn\. inta /(i/ii /(/i/c 1 1 i m I iii/i-/ . liruciil, rc lui an pcunl ilr vui' lie la iiiorplioloLîic i|uc l'on l'diidia h.'s rapporls cuire les rii'coiivulutioiis du cerveau et ligiKîs naturelles du cràuo e.vtériour, c'est-à-diro la topogrnpkie rrdiiio-cévébrale. On l'cciiniiut bientôt qu'il n'oxistail. aucune concorilance rigoureuse de forme entre les produclions écailleuses de la voûte crânienne et la division conventionnelle des lobes cérébraux. Il n'y a que des relations d'ensemble entre la surface nerveuse et la surface osseuse, bien que cette derniéi'e soit l'aiti' uuiqueineul iioiir protéger la pri'inièi'e. Ainsi b^s bosses frontale, pariétale et occipitale répondi'nt approxiniativenient au centre des lobes de niénio nom: l'écaillé tenq)0['ale recouvre la pai'lio antérieure du lobe temporal: la scissure occipitale est à peu près soiis jaconle il la suture lambdoïde, et la si-is>nre de Sylvius longe sur un certain trajet le bord supé'rieur de l'écaillé temporale. Mais cette dernière srissuro s'étend aussi cliez l'adullo sous le spliénoïde ctsous le pariétal, ctcbezle nouveau-né elle est

NÉVROLOGIE

bien au-dessus de la suture temporo-pariétale ; la scissure de Rolando est loin de la suture coronale, de telle sorte que le lobe frontal est au point de vue crânien en partie pariétal; la scissure occipitale du nouveau-né est à 12 et lo mm. en a\ ant de la suture lambdoïde; enfln les circonvolutions ont une direction en complète discordance avec les fibres rayonnantes des plaques osseuses qui les recouvrent.

La découverte des localisations cérébrales, en permettant de diagnostiquer le siège précis de certaines lésions circonscrites et en engageant le chirurgien à attaquer ces lésions par une brèche à la voûte crânienne^ ne devait pas tarder à exiger une connaissance plus exacte et plus minutieuse des rapports crànio-cérébraux. C'est la deuxième période ou période chirurgicale, dirigée surtout dans un sens pratique, celui de l'intervention opératoire. On dut alors s'occuper beaucoup moins de la forme du crâne et de ses divisions en os distincts, et beaucoup plus des lignes géométriques que l'on peut tracer sur la surface de la tète d'un homme vivant, en correspondance avec les lignes sous-jacentes de la surface cérébrale ; le crâne fournit simplement des points saillants, des repères ou jalons pour le tracé du terrain. La topographie cérébrale de crâniologique est devenue céphalométrique.

A ce point de vue nouveau, la question est surtout du domaine de l'anatomie chirurgicale : aussi renverrons-nous le lecteur aux ouvrages spéciaux. 11 trouvera une étude approfondie du sujet dans la Topographie crànio-encéphaliqiie de P. Poirier (1891), œuvre complétée depuis lors par la tlièse de Lefort, de Lille (1890), celle de Woolonghan, de Bordeaux (1891); un chapitre spécial de VAnatomie médico-chirurgicale de P. Poirier (1892), et entin plusieurs communications nouvelles (d'Antona, Semaine médicale, 1891 ; — Kœhler, Deutsch. Zeitschr. f. Cliir. 1891 : — Clado, congrès de chirurgie, 1893 ; — Masse et Woolonghan, Bordeaux, 1894).

Nous nous contenterons d'indiquer les données fondamentales sur lesquelles est basée à. l'heure actuelle la topographie crânio-cérébrale.

Pour déterminer sur le vivant les relations topographiques entre les circonvolutions et la surface extérieure, il faut éviter les repères difficiles à trouver, les mesures difficiles à prendre, les instruments difficiles à manier. C'est ainsi qu'on a renoncé à chercher sur la ligne médiane le bregma, point qui marque la rencontre des sutures coronale et bi-pariétale et que rien ne révèle au toucher; les plans vortico-transversaux, celui deMerkel notamment, passant par les apophyses mastoïdes, ne sont pas commodes à tracer; même il n'est pas aisé de dessiner une simple ligne horizontale du crâne, et l'on a dù abandonner les procédés de Lucas-Championnière qui malgré leur imperfection ont rendu pourtant de réels services. Les seuls repères utilisés sont: l'angle fronto-nasal qui sépare le nez du front; le lambda, point où se rencontrent les trois branches des sutures lambdoïde (pariéto-occipitale) et sagittale (bi-pariétale) ; l'inion, ternie anthropologique employé pour abréger son synonyme protubérance occipitale externe; le trou auditif et l'apophyse orbitaire externe. Les trois premiers sont placés sur la ligne médiane antéro-postérieure qui a reçu le nom de ligne sagittale. Quant aux mesures d'angles qu'emploient un certain nombre de chirurgiens, elles sont données par les cyrtomètres ou encéphalomètres, instruments formés par des lames de métal flexible qui se moulent sur la convexité de la tète et s'inclinent à volonté l'une sur l'autre.

Les trois scissures qui séparent les quatre grands lobes sont les lignes fondamentales à construire. La plus importante de toutes est la scissure de Rolando, pour deux raisons: d'abord le milieu de Rolando est au milieu de la longueur de l'hémisphère et représente le centre du diamètre de la courbe antéro-postérieure ; en second lieu les centres moteurs connus sont tous situés dans son voisinage. Si â la scissure de Rolando on ajoute la scissure occipitale ou perpendiculaire externe qui limite en arrière le lobe pariétal et qu'avoisinent les centres visuels, on pourra déjà dessiner toute la surface cérébrale, car la scissure de Sylvius longe l'extrémité inférieure de Rolando à une distance et sous un angle déterminés (30° Woolonghan), et par elle nous connaissons la position de la première temporale. Pour plus de précision toutefois il est bon de tracer par des repères spéciaux la ligne sylvienne, comme on trace la ligne rolandique et la ligne occipitale.

I l Ligne rolandique. — La ligne rolandique correspond à la scissure de Rolando. Pour la tracer, il faut déterminer son extrémité supérieure et son extrémité inférieure.

Extrémité supérieure. — Le procédé améi^icain, procédé des chirurgiens d'Angleterre et d'Amérique, l'inilique d'une façon simple et exacte. Il consiste à prendre le milieu de la ligne courbe sagittale naso-iniaque ; ce milieu est le point centralou mi-sagittal. « Mesurer avec soin la distance qui sépare le fond de l'angle naso-frontal de l'inion, « en suivant bien la'^ligne sagittale ou ligne médiane antéro-postérieure; prendre la moi- « tié de cette distance à partir du point nasal, y ajouter "2 cm. en arrière (un travers de

HÉMISPHÈRES CÉRÉBRAUX

« doigt), et marquer ce point qui donne certainciiicnt à 1 cm. prés le point de la voûte « qui répond au haut de Rolando [J'oirier). » C'est donc au fond une mesure relative et par conséquent excellente, applicable à tous les sujets; ceci revient à dire en eli'et ([tio l'extrémité tiela scissure est située au 53/100 dolalifjne sagittale. Il se trouve qu'en chiffres absolus ce point rolandique est à IS cni. '.'> en movrnni' de hi sulure nasale, quebpK.'-

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\ ; ;' Ligne roltind.

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îiii^fi- la/ii/i.

Fig. 2.S2. — To|iograpliii' rrànio-ciTidirale. Ijigne rolaiicliiiuc cl ligne sylvicuue. — (iTaprcs Poirier).

tui^ ;i \ \t cl même a 20, il'aiirrs Ididdei-: à 17 idiez li^s d(.ilicliijcr'plialeN l'I I S rbe/, le,> hracliyci'iiliales, d'aiirès [^eforl.

Extrémité inférieure. — Pour la délermiuer. li- iirociMli" le plus mu- est celui la, verticale pri'-auriculaire, qui est avec variantes la ligne de Poii-ier et de Merkel. « Hecnui< naitre et tracer au crayon l'arcade zygomatiquc qui est sensiblement boi i/ontalo ; sur « crltc ligne de l'arcade élever une perpendiculaire passant juste au-dm anl ilu lraf,'us, " \r,iv la fossette ou di'presslon prr-aiiriculaire, et compter à partir tlu hdu auilitif. 7 cm. (. sur cette perpendiculaire (Poirier). » C'est là encore une mesure (pi'uri peut transformer on mesure proportionnelle, car on peut à tout âge prendre, au lieu iic> 7 cru.. (dniTre al)solu et, ^•rai pour l'adulte, la moitié, moins un travers de doigt, de la dislance auri-sai,'ittale. .l'ai vu ce cliill're varier de 2 cm., c'est-à-dire entre 60 à 80 m., comme aussi la verticale abaissée du sillon peut tomber en avant de l'articulation temporo-maxillaire et non en arriére, et cela d'un coté seulement. La ligne auri-sagittale mesure de l.'i à 17 cm. d'après Kieliler sur 51 cadavres, 16 dans les 2/3 des cas: il compte pour le lia^ ili' Hcdanilo 6 cm. au-dessus du méat, ou en mesure relative le point entre le milieu et riiiiinn du 1/3 moyen avec le 1/3 inférieur.

Woolonghan, ipii a contrôléle procédé de Poirier, l'a trou\i' très exact.

En réunissant les deux points extrêmes, on obtient la ligne rolnnili(pie qui correspond à la direction g(;nérale de la scissure, mais non à son trajet détailli'': car la scissure marche en zig-zag, inlléchie ou ondulée, souvent fortement con\exeeu arriére dans sa partie supérieure et quelquefois couib'e en crochet sur le bord supérieur île l'hémi-plirri', ce i|ui

NÉVROLOGIE

la reporto à JO ou JS nini. plus en arrière. On se rappellera que les deux circonvolutions qui la bordent. Fa et Pa, ont ensemble une largeur moyenne tie 30 mm., soit l.o mm en avant et en arrière de la scissure.

On peut encore construire la ligne rolandique d'une autre façon, par une simple mesure d'angle^ quand on a obtenu son extrémité supérieure. En efïet la scissure de Rolando fait avec la ligne médiane antéro-postérieure un angle (angle rolando-sagittal) qui est de TOo. Ce chiffre est excellent quoi qu'on en ait dit, je l'ai vérifié sur de nombreux cerveaux, Lefort et Woolonghan aussi. On mène donc une ligne oblique de 70' sur la ligne sagittale, ce que l'on peut faire avec un des cyrtomètres ou encéphalomètres construits dans ce but, ou même sans instrument en construisant au point supérieur un angle droit avec la ligne sagittale, angle que l'on partage deux fois en son milieu, c'est-à-dire d'abord en un angle do 45° et celui-ci à son tour en un angle de 22". La ligne étant tracée, on compte à partir du point supérieur 11 cm. et on obtient ainsi l'extrémité inférieure de Rolando. La scissure n'a que 8 à 9 cm. de long, mais on en prend 11 à cause des parties molles.

Clado construit autrement la ligne rolandique, la ligne clé, comme il l'appelle. Du point supérieur connu (point mi-sagittal, plus un travers de doigt) il mène une ligne au sommet de l'angle de l'os malaire ; cette ligne passe pac Rolando, l'origine de Sylvius et la pointe du lobe temporal.

On remarquera que le milieu de la ligne rolandique est situé, par rapport au plan frontal, à iiO ou GO nmi. au-dessous du point central ou mi-sagittal du crâne, et par rapport au plan antéro-postérieur au milieu du diamètre sagittal ou grande longueur du cerveau .

20 Ligne occipitale. — Cette ligne correspond à la branche externe de la scissure occipitale <iu perpendiculaire. Pour déterminer son extrémité supérieure, il faut d'abord chercher le lambda, c'est-à-dire le point d'union des sutures lambdoïde et sagittale ; il est sur la ligne médiane, immédiatement en avant d'une petite saillie qui marque l'angle supérieur <lc l'occipital. Le lambda correspond presque toujours à l'origine de la scissure ou mieux à la rencontre de ses deux branches externe et interne. 11 est quelquefois de 2 à .omm. en arrière d'après Poirier : je l'ai observé à lo mm., et Woolonghan signale des écarts de S à 25 mm.

Si l'on n'a pas trouvé le laudjda parle toucher, ce qui arrive surtout sur les crânes âgés, on compte 7 cm. au-dessus de l'inion (Poirier) : je trouve plus fréquemment 6. Lefort indique 7 et G selon le type de tète.

Du point lambdoïdien on mène une perpendiculaire à la ligne sagittale ; elle correspond à la scissure occip. externe, qui est, comme on le sait, toujours plus ou moins comblée par des plis de passage.

3° Ligne sylvienne. — il existe plusieurs manières de reproduire la direction de la scissure de Sylvius.

La ligne la plus pratique est la ligne de Poirier ou ligne naso-lambdoïdienne . Cette ligne oblique réunit l'angle fronto-nasal au lambda : elle passe environ à 0 cm. au-dessus du trou auditif. On trouve sur cette ligne, en partant du lambda : à 7cm., le lobule angulaire {pli courbe); à 10 cm., le lobule marginal (lobule du pli courbe) ; au-dessus du trou auditif la scissure de Sylvius que la ligne suit sur une longueur de 4 à G cm., au-dessus du milieu de l'arcade zygomatique le cap de la troisième frontale.

Rapport des bosses de la voûte. — Le centre de la bosse frontale correspond à tout âge à la deuxième circonvolution frontale, en moyenne à l'union do son tiers interne avec ses deux tiers externes (Poirier) ; la bosse pariétale, au lobule marginal ou du pli courbe.

Ajoutons encore que le bord inlçi'ieur et externe du lobe frontal s'élève de G à 12 mm. au-dessus île la moitié externe île l'arcade orbitaire, qu'il se relève un peu (8 à 15 mm.) au niveau de l'apophyse orbitaire externe, tandis qu'en dedans il s'abaisse et répond à peu près à la suture fronto- nasale. La pointe mousse du lobe temporal, logée dans rexca\'ation sphénoïdale, est à 15 nmi, en arrière du boi'il postérieur de l'apophyse orbit. externe et à 2cm. au-dessus de l'arcade zygomatique; le bord inféro-externe du lobe temporal passe de 4 à 10mm. au-dessus du trou auditif (/-".).

'Variations. — Les variations topographiqucs peuvent être le fait de l'individualité, de l'âge, lia sexe ou de malformations crâniennes.

1"^ Les variations indiciduelles sont peu étendues et n'excèdent pas 2 cm. Pour le point rolandique supérieur, je l'ai trouvé de 10 à 30 nun. en arrière du point central. On voit fréqueuuueiU des asymétries bilatérales, de droite à gauche ; leur moyenne est de 5 mm.,

HÉMISPHÈRES CÉRÉBRAUX

mais elles peuvent alleindrc 2 cjii., puur le liuiil elle bas de Rnlarulo. Le point reniral a les mêmes rapports chez les braeliycépliales et cliez les (lolicImiM'pliales ; les premiers ont la scissure occipitale plus prés de l'inion. Les \-arialions (pj'ou observe chez les aliénés, les dégénérés, les anciens anjputés, sont inconstantes et sans rendes fixes.

20 Les variations rpii sont le l'ait île Vd'je ne portent i[ue >iir la |iriMiiiéii' l'iifanee. A partir de l'iigc de S à 9 ans il'aiH'ès Syniington, les rapporis ;-(inl Ji\i's cl ni' (dinngcront jilus : le crâne a accpiis s<]n type déflnitil' et, s'iujniobilise de plus en plij> p.'ir la sontlure de ses arlicLdalions. llans la pi-i'unére enlance, les rapp(irls crnnidlnyiiliirs soutires

Fig. 2.'I3. — Rapports de l'orbite a\ec le cer\eau.

I,a ligne LO indiipie rcteiiiliu^ des rapports du loliule orl)itaii'c avec la vuute orbilairc ; la lii;ne L T, les rapports du pôle temporal avec le tiers postérieur de la paroi ext. de 1 orbite — d'après Poirieh.

diirr'reuls de ceux: de l'adiille : mai-; li's mesun'^ C(''|)b,ilonii'di ii|iirs propurlioniedlcs soril le>

ni'''iiii's. l/angle rolando-sagittal rsldi''jà, de 7(1<j (( jiiiriini,di,-i I iiioi-nu' me) idie/, le iiou-

M'au III' ; chez ce dernier, le ]ioinl, nii-saudl lal condiiil an Imiil de Itolaiiilo. i-oiniiic (dicz l'adullr ; il faut seulement ciuiiplrr 1 cm. en an icrc au lieu de 2 cm. .le sittiiiilcrai Id diflicull.i'' de I rouver l'inion sur ces cn'iues ai ioiidis. La. si'issuic de Syh iu-^ est un peu plus haut i|ui' chez l'adulte et ih''passe de 1 <'m. en haut la ligue nasodamhdoïdienue de l'oiriiu'.

?t" L(>s \ ariations d'origine .sT,;7/c//e sont, tout à. l'ail ui'gli^eabh^s.

•t" IjOti dé/'orinii/ioiis cràniennesarlilici(dles n'iud pas luu-ore v\i'' ('■huiii'i's au point de vue de la topof,M'aphie crànio-céri''hrah\ à rexcepti(m d(' la di'b n in,-i I inii dile hmlonsd i ne ■ .\uibialet ('riii'se de Toulouse, l.SIK!) a umnl ri!' (|ue ces télcs noi in;denicnl I u a(diyc(''pliali's ,~onl rendues dolicboci''pbales ])ar une compression trans\-(U'sale ipi excrce un bandeau ;ip|ili(pii'' sur le crâne des entants. Dans ces cas, 1° le haut de Rolando e>l ii.irl'ois re|ioiiss('' de 1 c. en plus ipie la tlistaïu'e baldlnidle eîi arriére de la sulure c(u-ouale. ce (pii u'empi''idn' jias ipie huit t'ois sur treize le iirociMli' nnu'u'icaiu a cmulud à |ii'u pre-: l'v.n'leuu'iil ?ui' l'evli'i''milé supcrieuri^ de la scissure; trois l'ois la sci>sui-e id.iil à illl non. eu arrièic du point central, une l'ois elle lui correspondait: — 2° l'i'x I n'iiii I !■ inférieure di^ Rolando est presipu' conslaiiimenl. aliai.--sr'e et reporli''e en tirant, d'ofi un angle ndandique de GO" an lieu de 70", la liuignenr de la scissure reslant la mi''me, 11 ;'i. 10 c. Le bas de Rolando est de .'i.'i a Tll mm. sur la \erlii-;de pn'.iurii-ufiire île Poirier: — li" le pied de n'est pas abaissé', mais repiuissi' eu .•i\ ;iul. de -i .i I ,'i iiiio. — 1" La scissure occipilale externe corresponda i I .'i biis sur I lî nii l.i m 1)1 l.i . 7 fois elle l'hid de ;! à, III iniii. eu arriére.

l'ài i'i''suiiii''. |ii'opuUion du b:is i|c Unlando. réi ropulsioii de la scissure occipilale.

NÉVROLOGIE

Topographie des Ganglions centraux et des Ventricules latéraux. — Les ganglions ciMitraiix (couclii; o(iliiiue et corps striés) sont, li luilés pai' trois plans, deux vertieotransversaux ou IVontanx et un horizontal. 1° Le premier plan transversal passe à 4 c. en arrière de l'extrémité antérieure du cerveau, à 18 mm. de l'apophyse orbitaire externe ; i" le deuxième plan transversal, par le haut de Rolando, à 1 c. en arrière de l'apophyse mastoïde ; 3° le plan hori-

zontal, à 45 mm. de la convexité de la tète ; il limite en haut les noyaux ganglionnaires (Férè).

Les limites du ventricule latéral sont à peu de chose près celles des ganglions qu'il contourne ; il se prolonge seulement un peu plus en arrière. Le carrefour où convergent les trois cornes ventriculairos est situé à la base du lobule marginal de P-, sur l'extrémité postérieure de la première temporale ; c'est un des points les plus favorables pour la ponction [Masse). Il esta 43 nnn. de profondeur.

L'étage inférieur avec ses deux cornes, temporale et occipitale, est également à une profondeur de 40 mm.

environ à partir delà peau.

Il correspond assez exactement à la deuxième circonvolution temporale, ellemême située chez l'adulte l'occasion

Hoîando

Fig. 2.54. — Topographie des corps opto-striés et du ventricule latéral.

l^e carré bleu indique l'étendue des rapports du ventricule latéral. — D'après Feké.

à 4 c. au-dessus du conduit auditif (Poirier). On a eu déjà ouvrir et île drainer les ventricules latéraux dans l'hydrocéphalie interne.