IV. — RAPPORTS DU COEUR

Le cœur est coupé par le plan médian sagittal en deux parties inégales. D'après Luschka, la partie droite comprend l'oreillette droite, sauf l'extrémité de son auricule, la moitié droite de l'oreillette gauche, et la partie postérieure du ventricule droit ; la partie gauchecomprend : la moitié gauche de l'oreillette gauche, la partie antérieure du ventricule droit, et la totalité du ventricule gauche. C'est ce que montre bien la coupe horizontale fig. 335.

Les recherches de Giacomini confirment presque entièrement celles de Lus-

DU COKUa

chka; cependant, l"aiitenr ilalicMi aurait toujours trouvé l'auricule droite à droite du plan médian (Voy. Giacomini : ïopographia del cuore, ïorino, 1880, pages 18 et suiv.). Comme on le voit, Tembouchure de la grande veine coronaire est

Vci. azij.

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Oi-. G,i

Fig. 33.'!. — Coupe horizontale du thorax d'un nouveau-né passant ]iar la huiticmo dorsale, d'après Luschka.

placée adroite du plan médian sagittal el ro|union des anciens auteurs f|ui la croyaient située au centre même du thorax est erronée.

Etudions maintenant les rapports des faces, de la base et du soinmet de la pyramide cardiaque.

Face antérieure. ■— La face antérieure du cd'ur est recouverte par les plans suivants : peau et tissu cellulaire sous-cutané, grand pectoral, plastron sternocostal, sur le(juel nous aurons plus tard à projeter exactement la face antéi'ieure du cœur, vaisseaux mammaires internes qui descendent à 10 ou \o mm. environ des bords du sternum (voy. artère mammain^ interne), muscle triangulaire du sternum, culs-de-sac pleuraux antérieurs et bords antérieurs des poumons, thymus chez l'enfant et ses restes chez l'adulte, et enfin le sac fibreux du péri-

ANGÉIOLOGIE

carde. Ce sac fibreux incisé, on aperçoit la face antérieure du cœur, ou plus exactement, son segment inférieur, car ses deux segments moyen et supérieur sont encore cachés par l'aorte et l'artère pulmonaire.

Certains de ces rapports et notamment le trajet précis des culs-de-sac pleu-

Fig. 336. — Projection sur la cage thoratique tlii ciriir. des plèvres et des poumons en

inspiration.

raux et du bord antérieur du poumon, en inspiration et en expiration, présentent un intérêt considérable.

Projection sterno-costale des culs-de-sac pleuraux mediastino-costaux antérieurs. — On peut distinguer trois ])orlions dans le trajet des culs-dc-sac pleuraux antérieurs ;

Dans la première pojHion^ étendue de l'interligne sterno-claviculaire au deuxième cartilage costal, les culs-de-sac pleuraux droit et gauche se comportent de façon à peu près identique. Tous deux descendent en dedans des bords correspondants du sternum, par une courbe douce à convexité interne ; ils se rapprochent de la ligne médiane au fur et à mesure qu'ils descendent, et arrivent à se toucher au niveau du deuxième cartilage costal. — Ils limitent ainsi, derrière le manubrium, un espace triangulaire, dans l'aire duquel la face postérieure du sternum entre en contact direct avec le tissu cellulaire médias-

DU COEUB

linal. Le sommet de ce triangle. Ii'ianglo médiastinal supérieur, est en bas; il répond à l'union du manubriuin avec le eorp-; sternal. La base, située à la hauteur de l'encoche sLernalc, est de dimensions des plus varialiles : toutefois sa largeur moyenne parait être de 4 cm.

Dans \a. deuxième porlion, étendue des deuxièmes aux quatrièmes cartilages costaux, les doux culs-de-sac pleuraux, accoli's l'un à l'autre, descendent verticalement, un pou à gauche de la ligne médiane.

Dans la troisième portion^ ils dix-ergent de nouveau : lecul-diî-sac droil, à partir du cpiatrième espace, se ])orteobliquement en bas et on dehor.s ; il abandonne le sternum au niveau de l'extrémité sternale du sixième espace. — La plèvre gauche, dès le quatrième espace, se dirige très obliquement en bas et en dehors. Au niveati de la cinquième côte, elle est déjà à 1 cm. 5 environ on dehors du bord correspondant du sternum ; elle s'en i''cai'le de 2 cm. au niveau de la sixiènu3 côte, de 3 cm. ."i au niveau de la septième.

Ainsi, dans leur troisième portion, les culs-de-sac i)leuraux limitent encore un espace triangulaire: c'estdans l'aire de ce triangle médiastinal inférieur, à sommet supérieur, que la face antérieure du péricarde répond directement à la paroi sterno-costale. Le sommet se trouve au niveau du quatrième espace; la base coupe celle de l'appendice xyphoïde; le côté droit est limité par le cul-de-sac pleural correspondant, étendu du quatrième cartilage costal au sixième ; le côté gauche est limité par le cul-de-sac pleural correspondant, étendu de la quatrième à la septième côte.

Telle est, en somme, la disposition type des culs-de-sac pleuraux. Mais, avec Luschka, il faut insister sur ce fait qu'il s'agit là d'une disposition fréquente mais non constante. Les variations sont nombreuses. La partie la plus variable du trajet de la plèvre gauche est précisément celle qui s'étend du quatrième au septième cartilage costal, celle qu'il serait surtout intéressant de connaître au point de vue de la paracentèse du péricarde. C'est ainsi qu'exceptionnellement le cul-dc-sac gauche peut, à ce niveau, s'avancer sous le sternum jusque vers le liord droit de cet os; il ])eut aussi ne pas s'écarter du bord gauche du sternum, réduisant ainsi à son miniuunn l'espace péricardique on rapport direct avec l'os.

Luschka a vu les deux culs-de-sac pleuraux, écartés dans tout leur trajet, suivre les bords du sternmn. — - 11 peut aussi arriver que, dans la partie moyenne de leur trajet, au lieu do s'adosser, les culs-de-sac pleiu'aux droit et gauche se recouvrent; et si, plus souvent, c'est le droit qui passe au-devant du gauclie, l'inverse est possible.

Dans un travail récent, MM. Delorme et Mignon ont à nouveau étudié cette question ; leurs recherches ont porté sur 32 cadavres. Gomme Luschka, ils ont été frappés de l'extrême variabilité du trajet des culs-de-sac pleuraux. Ils insistent surtout sur ce fait que, contrairement à l'opinion classique, la plèvi'e gauche pénètre plus sous le sternum que la plèvre droite, ils admettent aussi que son ti'ajet est moins variable que celui de cette dernière (Revue de chirurgie, octobre 1 895).

Projection sterno-costale des bords antérieurs des poumons. — Le trajet des bords aati'rii'urs des poumons varie sui\'ant ipie ceux-ci se trouvent en état il'inspiration ou d'expiration.

Pendant l'inspiration . le ti-ajet du l)ord antérieur du poumon droit est identique à celui du cul-de-sac pleural correspondant. Le bord du poumon est en contact avec le fond du cul-do-sac, si lesujetest en inspiration forcée: il est distant de quelques millimètres de ce fond, auquel il reste d'ailleurs parallèle, dans une inspiration moyenne. 11 en est de même pour le bord antérieur du poumon gauche jusqu'au niveau de la quatrième côte : mais, à partir de ce point, le trajet du bord pulmonaire devient sensiblement différent de celui du cul-de-sac pleural. Ce bord s'incline en bas et en dehors, en décrivant une courbe qui, née derrière le bord gauche du sternum, au niveau de l'insertion sternale du quatrième cartilage costal, se termine à la partie moyenne du sixième cartilage. Cette courbe à convexité externe est, en général, assez irrégulière ; la longueur de ses rayons est des plus variables. Elle croise généralement la cinquième côte au niveau de son articulation avec le cartilage correspondant. On donne à la courbe que décrit à ce niveau le bord du poumon le nom d'incisure cardiaque. Comme le cul-de-sac pleural suit un trajet ([ui répondrait assez bien à la corde de l'arc formé par le bord pulmonaire, il existe toujours, à ce niveau, un vaste espace complémentaire qui n'est jamais rempli. ini''nie au moment des plus fortes inspirations.

Au-dessous de l'incisure cardiaque, le bord antérieur du poumon envoie vers la ligne médiane une languette allongée : c'est le processus tinguiforme qm s"inler\-)ose entre la pointe du cœur et la paroi tlioraciquc.

Pendant l'expiration, les bords du poumon suivent sensiblement les bords correspondants du sternum; cependant le gauche s'en écarte très notablement au niveau de l'incisure cardiaque.

ANGÉIOLOGIE

Face inférieure. — La face inférieure du cœur repose sur le centre phrénique, dont elle est séparée par le péricarde. J-Clle répond plus particulièrement à la foliole antérieure qu'elle déborde légèrement, d'un travers de doigt environ, à droite et à gauche. Sa surface de projection sur le diaphragme représente une surface de contour ovalaire, à grosse extrémité dirigée en arrière et à

Fig. 337. — Coupe sagittale du thorax par le plan médian, sur un enfant de 18 mois

d'après Luschka.

droite, à petite e.Ktrémité regardant en avant et à gauche, vers le cinquième espace intercostal. Par l'intermédiaire du diaphragme, la face inférieure répond au lobe gauche du foie.

Face gauche. — La face gauche du cœur est en rapport avec la face interne du poumon gauche, dans lequel elle creuse une forte dépression (superficies cardiacades auteurs allemands). Le nerf phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques gauches, appliqués à la surface extérieure du péricarde, croisent la face gauche du cœur près de la pointe de l'organe.

DU COlîUR

Base. — Au i^oinl de vue de ses rapports, la base du cœur présente deux seguieuts distincts : l'un appartenant à l'oreilletle gauche, l'autre appartenant à l'oreillette droite (Voy. coupe horizonl. du thorax, lig. 335). ]>e premier, st'f/mcnt médiastinal, est en rapport avec les organes du médiastin jtostérieur, dont il est séparé par le cul-de-sac rétro-auriculaire du péricarde; ce cul-de-sac n'est point figuré sur notre coupe empruntée à Luschka. Ce segment répond, sur un j)lan antérieur, à l'œsophage, sur les côtés duquel cheminent les deux pneumogastriques, et aux ganglions inférieurs du groupe inlertrachéo-hronclîique; sur un plan j)lus profond, il répond à l'aorte et à la grande a/.ygos, et, plus i)rofondémenl encoi'e, au corps des sixième, sepliéuie et huitième vertèbres dorsales. Le segment formé par l'oreilletle dniile, se^imeni pulmonaire, répond à la face interne du poumon droit; le phrénique droit descend entre l'oreillette droite et le poumon (Voy. tig. 335).

Pointe. — Lapoî/îfedu co'ur répond au cinquième espace intercostal gauche, au niveau d'une ligne verticale passant par l'extrémité externe du cinquième cartilage. La pointe n'est d'ailleurs pas immédiatement en contact avec l'espace intercostal, elle en est sé|)arée par la face profonde de la languette cardiaque du poumon gauche.

TOI'OGKAI'IllE CAUDIO-THOKACIOUE

La topographie cardio-thoracique a fait l'objet d'une foule de travaux. Les monographies spéciales, la plupart des auteurs d'anatomie topographique et les cliniciens qui ont écrit un traité des all'ections cardiaques, donnent un tracé de la projection du cœur sur le thorax. I)ois-je ajouter que les descri]»tions sont loin de se ressembler'?

Le désaccord tient viaisemblablement à deux causes : en premier lieu, les variations individuelles, souvent considérables, et dont il importe de tenir le plus grand comj)te; en second lieu, la dillérence des méthodes d'investigation.

Il existe en effet plusieurs procM'dt'S il'étudo. Le plus ancien et le plus corauiunéiuent employé est le procédé des aiguilles (Hopc, Gendrin, Meyer,. Il consiste k enlever le plastron sterno-costal après avoir translîxé le thorax en <les points déterminés, toujours les mêmes, avec do longues tiges d'acier, dont la pointe va se fixer dans la planche sur laquelle repose le sujet.

En .\lleniagne, Pirogoll, Luschka et Braune (Topographisch analomiseher allas. 1888) se sont surtout servis de la méthode des cou])CS sur sujets congelés. — Carlo (jiacomini (Topographia del euore, Torino, 1880) a modihé le procédé des aiguilles. 11 remplace les tiges rigides par dos cordons élastiques, qu'il passe à travers le corps, à l'aide de longues aiguilles spéciales, et dont il lixe solidement les extrémités au point d'entrée et au point d'émergence. Grâce à cette méthode, à laquelle il donne le nom de cucilurn dei v/sceri. G. a pu étudier les modilications des rapports du cicur consécutives aux mouvements respiratoires.

Tout récemment Ilaynes (the relations of tlio heart and lungs to the antorior chest wall. New-York niédic. .Journal, 11 nov. 1893, p. 502 et 9 déc., p. 087) et Merkel (Ilandbuch der topographischen anatomie, 2« vol., 2e fascic., 1890) ont utilisé la photographie dans l'étude de la topographie cardio-thoracique. Voici comment ont procédé ces auteurs. Sur un cadavre rigoureusement lîxé on injecte préalablement le C(inir et les poumons. Puis, à l'aide d'un appareil photographique maintenu absolument immobile pendant toute la durée des opérations on photographie successivement : le sujet intact, le thorax dénudé, les poumons, la face antérieure du péricarde, puis la l'ace antérieure du cd'ur. La supei'position des dill'érentes images obtenues donne avec précision les rapports réci-

ANGÉIOLOGIE

proques des diffircnts plans successivfiment photograpliiés. — Bientôt, j'espi'u-o, la photographie par les rayons X fixera délinitiveinenl ces points intéressants. En attendant, désireux de contrôler les résultats des recherches antérieures, j'ai employé le procédé des aiguilles sur huit sujets.

Projection du cœur sur la colonne dorsale. — D'après Giacomini, le cœur répondrait au.'c apophyses épineuses des 4", 5*, 6", 7% 8^ vertèbres dorsales. L'auleur italien donne à ces vertèbres le nom de vertèbres cardiaques. — Le plan de section passant par l'apophyse épineuse de la première de ces vertèbres (i" d.) passe, en réalité, un peu au-dessus du cœur et n'intéresse que les gros vaisseau.^, d'où le nom de vertèbre supra-cardiaque que donne Giacomini à la vertèbre en question. — Le plan passant par l'apophyse de la cinquième dorsale coupe l'infundibulum et les valvules sigmoïdes aortiques (vertèbre infundibulaire ou aorliqae de Giacomini). — Celui qui passe par la sixième dorsale intéresse à peu près également les quatre cavités (vertèbre basale). — Le plan mené par la septième apophyse intéresse surtout les ventricules (vertèbre ventriculaire). — Le plan mené par la huitième répond à la paroi diaph ragmalique et à la pointe de l'organe (^vertèbre de la pointe).

Projection de la face antérieure du cœur sur le plastron sterno-costal.—

La figure de projection de la l'ace antérieure du cœur sur le plastron sternocostal affecte la forme d'un quadrilatère irrégulier.

Les dimensions de ce quadrilatère, dans le sens vertical et dans le sens horizontal, sont beaucoup moins considérables que les dimensions correspondantes de la face antérieure du cœur. Cela tient à ce que cetle dernière n'est point parallèle au plan de projection, mais présente, par rapport à lui, une double obliquité dans les deux sens indiqués.

La situation des bords de ce quadrilatère peut être fixée comme il suit. (Voy. fig. 336). — Le bord supérieur, horizontal, coupe la partie moyenne de l'extrémité sternale des deuxièmes espaces intercostaux et dépasse, de un centimètre environ, le bord droit et le bord gauche du sternum. — Le bord inférieur, très légèrement oblique en bas et à gauche, s'étend de l'extrémité sternale du cinquième espace intercostal droit à la pointe du cœur, c'est-à-dire à un point situé dans le cinquième espace gauche un peu en dehors du mamelon. — Le bord droit et le bord gauche réunissent les extrémités droites et gauches des bords supérieur et inférieur. Le premier est presque vertical, le deuxième fortement oblique en bas et à gauche.

Une diagonale réunissant l'angle inférieur droit du quadrilatère à son angle supérieur gauche, indi(iue assez bien le trajet du sillon auriculo- ventriculaire, Comme on le voit, sur la surface de projection, la zone auriculaire est presque aussi étendue que la zone ventriculaire.

La détermination de cette figure de projection repose sur mes propres constatations et sur l'examen comparé îles coupes transversales du thorax exécutées par les différents auteurs qui se sont le plus spécialement occupés de la question (Henke, Luschka, Braune, Giacomini ).

En parcourant ces différents auteurs, j'ai été frappé par ce fait; alors qu'ils s'accordent généralement sur la situation des bords latéraux et du bord inférieur du quadrilatère, ils différent, au contraire très notablement lorsqu'il s'agit de préciser le siège de son bord supérieur.

Luschka (loc. cit., p. 418) place ce bord supérieur, qui répond au point le plus élevé des oreillettes, au niveau d'une ligne allant de l'extrémité sternale du deuxième espace

DU COEUR

intercostal droit, à l'extréinité correspondante du premier espace intercostal gauche. Pour Ilenke, au contraire, la limite supérieure des oi'eillettes ne dépasse point une ligne horizontale passant par les troisièmes cartilages costaux. Cet auteur est très anirmatif sur ce point; pour lui, seule, la moitié inférieure du sternum serait en rapport avec le cieur. Giacomini (loc. cit., page 16) ailopto une opinion intermédiaire; d'après lui, la limite supérieure des oreillettes serait indiquée par une ligne oblique en haut et a gauche, étendue de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal droit, à l'extrénjité correspondante du deuxième espace intercostal gauche (voir flg. 336).

Le désaccord de ces auteurs est d'autant plus frappant que Luschka et llenke se sont servis des mêmes moyens d'investigation et qu'ils se sont basés, pour préciser la topograpliie du bord supérieur du ciuur, sur l'examen de coupes congelées. Je ne serais pas éloigné de croire que c'est dans le degré d'affaissement plus ou moins considéi'able de la masse intestinale, et dans les modifications consécutives de la courbure du <liuphragme qu'il faut chercher la causi," pri^iiière des résultats différents auxquels sont arrivés ces auteurs.

Dans tous les cas, j'insiste une fois de plus sur l'importance «les \'arialions indi\'iduelles. Il va de soi que les variations de volume du cœur portant, soit sur l'ensemble de ce

Fig. 338. — Projection du cœur et de ses valvules d'après la description de Luschka.

viscère, soit sur l'une de ses cavités, modifient considérablement, non seulement les dimensions, mais encore la forme et la situation de la ligure de projection. Des modifications plus importantes encore résultent des altérations pathologiques dos autres organes inclus dans le thorax. Le déplacement du cœur par un épanchement pleural est une notion banale. On trouvera dans l'atlas de Braunc d'intéressantes figures empruntées à Pirogol'f, et montrant bien les différents déplacements que peut subir le cœur dans certains cas patliologiques.

Projection des oriflces du cœur. — D'après Luschka, les dilîérents orifices du cii.'ur se projclteul sur i(> |)hm sterno-coslal de la façon suivante :

Orifice aai'iculo-voitricHlaire droit. — La direction de cet orifice, projeté sur le thorax, serait indiquée par une ligne s'étendantde l'extrémité sternale du cinquième cartilage costal droit à l'extrémité externe du premier cartilage costal gauche. Le milieu de l'orifice répond à l'intersection de la ligne précédente

ANGÉIOLOGIE

et d'une ligne horizontale menée par l'extrémité sternale des quatrièmes cartilages costaux. La valve antérieure de la tricuspide et le pilier antérieur se trouvent sur le trajet d'une ligne qui s'étend de l'extrémité sternale du quatrième cartilage costal droit à l'extrémité correspondante du cinquième cartilage gauche.

Orifice aiiriculo-ventricnlaire gauche. —11 se projette sur une ligne allant du milieu de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal droit, au bord inférieur de l'extrémité costale du deuxième cartilage gauche ; son centre est situé sur cette ligne, à deux centimètres en dehors du bord gauche du sternum.

Orifice pulmonaire. — La situation de cet oriQce est des plus discutée. D'après Luschka, il se projette sur une ligne oblique en bas et à gauche, coupant le deuxième sinus intercostal gauche ; le centre de l'orifice est situé un peu en dehors du bord gauche du sternum. — Engel (Gompendium der topographischen Anatomie, p. 28i), Brandt (loc. cit., texte explicatif des planches XII et XIII) et surtout Henke le placent plus bas, au niveau du troisième cartilage costal gauche.

Orifice aor tique. — Il se projette sur une ligne oblique en bas et à droite qui coupe à angle aigu l'extrémité sternale du troisième espace intercostal

gauche. Le centre de l'orifice répond au bord gauche du sternum ; l'orifice lui-même est donc situé en partie derrière l'os, en partie en dehors de lui.

Merkel (loc. cit., p. 354 et 3!3o) a donné récemment une description simple et facile à retenir de la projection des orifices du cœur sur le plastron sterno-costal. Comme le montre la fig. 339, les lignes de projection sont au nombre de trois, superposées dans le sens vertical. La ligne siifpérieure , qui indique la situation de l'orifice de l'artère pulmonaire, est horizontale; située au niveau du bord supérieur du troisième cartilage gauche, elle répond par sa moitié gauche à ce cartilage, par sa moitié droite à la face postérieure du

sternum. La ligne moyenne indique Fig. 339. — Projection des orifices du cœur sur . . , ,, -p • ii-

le plastron sterno-costal, d'après Merkel. la position de 1 orifice aortique ; oblique en bas et à droite, elle s'étend de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal gauche à la ligne médiane. La ligne inférieure indique, dans sa moitié droite, la situation de l'orifice tricuspide et, dans sa moitié gauche, la situation de l'orifice mitral; comme la précédente, à laquelle elle est parallèle, elle est oblique, en bas et à droite. Son extrémité droite et inférieure répond à l'extrémité sternale du cinquième cartilage costal droit; son extrémité gauche et supérieure, au bord inférieur du troisième cartilage costal gauche, à un travers de doigt du bord du sternum.

DU COEUR