CIRCULATION VEINEUSE DU MEMBRE INFÉRIEUR

<'oii/!ui'ii/s veineu.r. — Nous avons indiqué, au cours de notre description, les confluents veineux qu'on observe à la racine des orteils, au creux poplilé et au pli de l'aine. Dans tous ces points alïluent en direction convergente etsouventen sens rétrograde, îles veines prol'ondes et superficielles qui se jettent dans le tronc principal. La tension des aponévroses en produisant le vide dans ces espaces dilate les vaisseaux et appelle le sang; c'est celte cause et aussi la ilenii-béance naturelle de certaines veines du membre inférieur qui rendent possible l'introduction de l'air dans les veines (cas de Warren pour la saphène interne, de Holmes pourles veines ilc la cuisse).

D/reclio/i des cutcranls, — La plus grande partie du sang des organes profonds passe par les v. profontles, et celui des organes superliciels (peau, pannicule adipeux) dans les V. superficielles. Mais les anastomoses ([ui unissent les systèmes superficiel et profond supposent qu'ils peuvent se suppléer réciproi[uomcnt.

llouzé (Th. de Paris, 18oi) a déduit, de la direction des valvules dans les branches anastoniotiques, les deux propositions générales suivantes : 1° au pied, le sang va des veines profondes aux veines superfielles. 11 faut ajouter qu'il vados veines plantaires aux veines dorsales ; 2" à la jambe et à la cuisse, la disposition est inverse, le sang se décharge de la surface dans la profondeur ; en d'autres termes, les veines profondes reçoivent comme affluents non seulement les troncs mi'mes des deux saphénes, mais encore toutes leurs l)ranches perforantes. Le renversement dans l'ordre circulatoire a lieu au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Lodentu et Braune ont adopté et confirmé les lois indiquées par llouzé. Ledentu a ajouté que la circulation du pied se fait par le mécanisme de l'expression de l'éponge ou mieux par un effet de pompe avec alternance de réplétion et d'évacuation. Au repos, les veines de la plante se remplissent ; dans l'appui sur le sol, les espaces intermétatarsiens et les orifices île l'aponévrose s'élargissent, les veines perforantes se dilatent et le pieil exprime, chasse le sang dans le réseau dorsal. — V. Ledentu, Circulation veineuse du pied et de la jambe. Th. de Paris, '1867.

Le fait que la saphène interne s'accroît souvent peu en volume, de son origine à sa terminaison, et qu'on la voit fréquemment grêle à la partie inférieure de la cuisse semble aussi indiquer qu'en traversant la jambe elle se décliai'ge d'une certaine partie de son sang dans les v. profondes.

Toutefois ces lois données comme absolues demandent des restrictions. Theile a fait remarquer qu'il y a des anastomoses ascendantes qui montent des v. profondes aux v. superficielles et il en a conclu que tel était le sens du courant; de même Ilenlc. Klotz a observé que, parmi les anastomoses do la saphène interne à la jambe, la plupart sont avalvulaires, par conséquent neutres; d'autres ont leurs valvules orientées vers la profondeur, et d'autres au contraire vers la surface. .J'ai constaté aussi que la même branche anastomotii[ue avait suivant les sujets des valvules à direction différente. Les injections piaillent dans le nii'me sens. .J'ai observé maintes fois, dans des expériences faites avec un de mes prosecteurs Raynal, que si après avoir lié les grosses veines à laracine delà cuisse pour augmenter la pression on injecte au niveau du pied de l'eau colorée ou une niasse fluide comme la gélatine, on injecte tout le membre. 1" L'injection poussée dans la portion pédieusc de la saphène interne remplit toules les v. profoniles de la cuisse et de la jambe jusqu'au talon, fait bien connu; 2'^ si on pousse par les v. tibiales postérieures derrière la malléole, on remplit toujours le système de la saphène interne jusqu'au même niveau ; l'injection i)asse parles anastomoses péri-malléolaires superficielles ou profondes. Toutefois le passage se fait plus difficilement que dans le premier cas. La saphène externe ne s'injecte que partiellement dans cecasdàet seulement par ses anastomoses avec la saphène interne; elle est plutôt du domaine dos v. péronières.

En somme les faits anatomiques sont insuffisants pour juger la question ; il serait nécessaire que la physiologie intervint. On peut provisoirement admettre que régulièrement il la jambe et à la cuisse les v. superficielles se déversent dans les v. profondes par leurs troncs terminaux et parleurs anastomoses intercurrentes, mais qu'à l'occasion les v. profondes peuvent se décharger dans les v. superficielles.

Formations rnriqueuses. — Les incertitudes physiologiques que nous venons de signaler rendent ilil'ficile l'interprétation de certains faits pathologiques. Les veines des membres inférieurs sont fréquemment atteintes de varices. Verneiiil [Gas. n)édic. de Paris. 1855) a fait voir que presque toujours (il dit toitjoui's, en se basant sur 21 dissections) les varices débutent par les v. profondes de la jambe en se localisant dans les v. tibiales postérieures, péronières et les v. musculaires du mollet, et qu'elles n'envahissent que secondai-

SYSTÈME VEINEUX

rement les v. superficielles : il y a souvent des varices profondes sans varices superficielles, mais il n'y a jamais de varices superficielles sans varices profondes. Pourquoi en est-il ainsi ? pourquoi les v. du pied et les tibiales antérieures sont-elles plus rarement atteintes?

D'autre part, Trendelenburg (1890) a imaginé comme traitement des dilatations variqueuses superlicielles la ligature de la saphéno interne à sa partie supérieure, c'est-à-dire ■

son oblitération définitive. Cette opération donne d'heureux résultats permanents, qui se concilientdifficilement avec le développement primitif des varices profondes.

— Circulation collatérale. — Dupuy-

tren et Ghassaignac enseignaient qu'il n'y a pas de voies collatérales entre la veine fémorale et les veines du bassin et que dès lors la ligature de la veine fémorale devait fatalement entraîner la gangrène. Braune a soutenu récemment encore la même opinion d'après ses recherches cadavériques.

Cependant Yerneuil, Béclard, Richet ne tardèrent pas à protester contre cette doctrine anatomique et les déductions qu'elle comportait. Les cas de ligature de la v. fémorale sans gangrène, l'oblitération de sa portion supérieure et notamment dans la phlegmasia alba dolens avec rétablissement de la circulation, montraient que la veine crurale n'est pas l'unique voie de retour. — Tous les anatomistes ont répété l'expérience suivante. On lie la V. fémorale à l'arcade crurale et l'on pousse une injection pénétrante, eau colorée, gélatine, par une des v. superficielles ou profondes du pied ou de la jambe. L'injection remplit toutes les veines du membre inférieur, puis toutes les veines du bassin et la v. cave inférieure.

Les deux voies collatérales principales sont la voie obturatrice et la voie ischiatique ; les v. obturatrice etischiatique, branches de l'hypogastrique, sont largement anastomosées avec lav.

circonflexe interne, branche de la fémorale. Les deux voies accessoires sont:

les V. honteuses externes qui sont unies aux V. obturatrices et aux origines de la honteuse interne, et les v. rachidiennes (sacrée moyenne, lombaire, plexus intra-rachidiens).

Il y a toutefois des cas où l'injection échoue. M. Braun (qu'il ne faut pas confondre avec Braune) expérimentant sur une quarantaine de membres avec des injections liquides a observé que l'injection passait le plus souvent dans les voies collatérales, et cela sous des pressions qui ont varié suivant les sujets entre 10 et 150 mm. de mercure. Sur six membres, soit dans 15 0/0, le liquide n'a pu passer même après une heure de pression à 200 et 300 mm.

Les expériences les plus démonstratives sont dues à Trzebicky et Karpinski (Ueber die Zulœssigkeit der Unterbiiidea der Schenkelvene. Arch. f. Klin. Chirurg. 1893). Injectant à froid la masse de Teichmann et cela pendant plusieurs heures de suite, ils ont d'abord constaté que sur 31 membres, 18 fois seulement l'injection a contourné la ligature et est parvenue aux veines pelviennes en passant le plus souvent par les obturatrices. Dans 42 0/0

■ Cire. int.

■ Perfvr.

. Perf.

.Popl.

Fig. 523.

Circulation collatérale postérieure de la cuisse.

Injection à la jambe après ligature de la veine iemorale.

VEINES RACHIDIENNES

ils ont i'cIkiiii'. Pour si' rapproclicr île l'étal physiologique ol uliliseï" la voie capillaire et non plus seulement les grossos collatérales, ils ont alors poussé par larlére iliaque externe ou par la fémorale de l'huile de lin additionnée d'essence de térébenthine sous une pression de 'où k 100 mm. de mercure ; en même temps ils mesuraient le débit veineux, c'està-dire le retour de l'injection, dans la v. cave inférieure, d'abord avant de lier la veine lëmoralo puis après sa ligature. Ces essais poursuivis sur 10 sujets ont montré que la ligature tic la v. fémorale à l'arcade do Fallopo n'apporte aucun trouble notable au l'etour du sang par les veines du bassin ; la diminution ne dépasse jamais 1/15 du débit normal, et peut rtro réduite à 1 /26 ; en outre cette différence va en s'atténuant à mesure que l'observation se prolonge.

Ces faits concordent avec l'expérience clinique. On connaît environ 10 cas de ligature de la V. crurale dans le triangle de Scarpa. Il s'est produit plusieurs l'ois des troubles circulatoires, douleur, cj anose, œilème, mais jamais de gangrène, qurinil l'artère n'avait pas été liée, et la circulation s'est toujours rétablie complètement au bout d'un temps variable sur les sujets que n'a pas emportés une complication intercurrente (V. Maubrrif. Arch, de médecine, 188'J, et Jordan, Beitr. z. Klin. Chirurgie, 1S96).

SYSTÈ.ME VEINEUX RACIIIDIEN

Lfs veines du racliis constituent un système dorsal ou postérieur, i)ar opposition au système ventral ou antérieur des jugulaires, intercostales et lombaires. Elles sont à cheval en quelnue sorte sur les deux veines caves supéiieure et inférieure, auxquelles elles servent de voie anastomotique et qu'elles peuvent suppléer au besoin. Leur territoire com|»rend l'axe rachidien, c'est-à-dire la colonne vertébrale de l'atlas au coccyx, la moelle épinière qu'elle contient, les muscles qui la recouvrent et qui sont surtout massés dans les gouttières vertébrales, enfin la peau de la région postérieure du tronc.

Le tijpe sefimcntalre est ici bien accusé, comme il l'est d'ailleurs sur les pièces du squelette. (Iliaque vertèbre est entourée d'une double couronne, d'un double anneau veineux, l'un intérieur qui circonscrit le trou rachidien, entre le périoste et la dure-mère, l'autre extérieur, appliqué sur la l'ace externe du corps et des masses latérales. Ce sont les anastomoses de chaque segment veineux avec les segments placés au-dessus et au-dessous de lui qui donnent lieu à une chaîne continue et constituent des v. longitudinales, devenues les v. principales, comme on le voit bien chez l'enfant et chez les animaux, alors que primitivement les V. transversales étaient les veines fondamentales (V. Xévrologie, p. 2))I).

Les V. rachidiennes ont des parois minces qui possèdent les trois tuniques habituelles, ce qui les distingue des sinus crâniens. Elles en dilîèrent aussi par la présence de nombreuses valvules. On observe des valvules : 1" dans les fines veines osseuses à leur sortie du périoste ; 2° dans les v. médullaires à leur débouché dans les plexus du trou de conjugaison ; 3" à l'embouchure des v. rachidiennes dans les vertébrales, intercostales et lombaires ; 4° à l'embouchure de ces dernières dans les gros troncs collecteurs, azygos, sous-ciavière. .. Elles paraissent moins développées à la région lombaire. Toutes ont leur concavité tournée vers les v. caves, et ont pourefl'et d'empêcher au sang extra-rachidien de refluer dans le canal vertébral.

Les V. rachidiennes com[)rennent : lodesplexus inira-rachidiens; 2° des plexus exlra-rachidiens ; 3" des v. émissaires ou collectrices, qui versent le sang des ])lexus dans le système cave supérieur ou inférieur et qui sont: les v. vertébrales et jugulaire postérieure au cou, les azygos dans la cavité thoracique, les

SYSTÈME VEINEUX

lombaires ascendantes, iléo-Iombaires, sacrées latérales et moyenne pour la cavité abdominale.