SQUELETTE FIBREUX DU CŒUR

Le squelette du cœur est formé par quatre anneaux de tissu fibreux très dense, entourant les deux orifices auriculo-ventriculaires et les deux orifices artériels : ce sont les cercles tendineux de Longer.

Pour étudier les anneaux librcux du cicur, il faut les disséquer après avoir détaché les oreillettes des ventricules, et après avoir coupé l'aorte et l'artère pulmonaire immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes ; en un mot, exécuter la préparation représentée fig. 341.

On constate alors que ces anneaux partagent la situation el l'orientatiou des orilices qu'ils entourent. La fig. 341 nous montre bien leurs rapports respectifs : les deux anneaux auriculo-ventriculaires et l'anneau aortique sont situés sur un même plan; les deux premiers, contigus en arriére, s'écartent en avant, limitant ainsi un espace triangulaire que vient combler l'anneau aortique. L'anneau pulmonaire, situé en avant des précédents, esten outre placé dans un plan supérieur; il n'est donc tangent à aucun des trois autres orifices qu'il domine. Les dimensions des anneaux fibreux sont celles des orifices qu'ils entourent; je n'ai pas à y revenir ici. La forme varie suivant qu'on envisage les anneaux artériels ou les anneaux auriculo-ventriculaires.

Anneaux artériels. — Ils sont formés par la juxtaposition de trois arcs fibreux, concaves supérieurement, et occupant la ligue festonnée suivant laquelle s'insèrent les valvules sigmoïdes. Cylindriijues et de consistance ferme, ils ont une épaisseur de 1 à 1 millimèlre et demi. Ils conslituent par leur réunion un anneau complet. Les deux schémas (fig. 3i0) représentent, l'un cet anneau étalé, l'autre cet anneau en place; ils montrent son aspect festonné.

Les arcs fibreux envoient dans répaisseur des valvules sigmo'i'des des prolongements membraneux qui constituent le squelette fibreux de ces dernières.

Par leur boi d concave, les arcs fibreux répondent à la tunique moyenne de l'artère pulmonaire et de l'aorte. Les connexions de leur bord convexe varient suivant qu'on envisage l'orifice aortique ou l'orifice pulmonaire ; au niveau de ce dernier, les fibres musculaires viennent s'insérer directement sur l;i cou-

ANGÉIOLOGIE

vexitédcs arcs fibreux; seul, le sommet des lésions est libre d'insertions musculaires et comblé par du tissu con jonctif émané des arcs fibreux.

Au niveau de l'orifice aortique, le feston compris entre l'arc gauche et l'arc postérieur est entièrement comblé par du tissu fibreux qui se continue avec le squelette de la valve aortique de la valvule mitrale. L'arc gauche et l'arc postérieur de rorifice aortique sont, d'ailleurs, intimement unis par le sommet de

leur convexité à l'anneau fibreux de l'orifice A auriculo-ventriculaire gauche. C'est au point

d'union de ces arcs et de la zone fibreuse auriculo-ventriculaire gauche que se trouvent les deux nodules que nous allons retrouver en décrivant les anneaux auriculo-ventriculaires.

Les prolongements fibreux que les arcs fibreux des orifices artériels envoient dans l'épaisseur des valvules sigmoïdes et dans l'intervalle des festons qu'ils limitent ont été bien décrits pour la première fois par Gerdy.

Anneaux auriculo-ventriculaires. — Les

anneaux auriculo-ventriculaires affectent la forme générale d'une bande fibreuse circulaire, entourant l'orifice correspondant. On les décrit généralement comme aplatis de dedans en dehors, représentant ainsi un cylindre creux, auquel on |)ourrait décrire deux faces : une

Fig. 340. — Zones fibreuses des orifices artériels.

Orif. pulm. -

Oiif. aur. vent.

Orif. aortique

Nodule gaitc/ie

Noilule droit

Orif. anr. vent. g.

Fis. 341. — Zones fibreuses de la base des ventricules.

face interne ou axiale, donnant attache aux valves des valvules auriculo-ventriculaires et une face externe, sur laquelle viennent s'attacher les fibres musculaires des oreillettes et des ventricules. En réalité, comme le montrent les coupes A. B. G, que j'emprunte à Henle, la forme de ces anneaux et leurs connexions avec la valvule d'une part, avec les muscles auriculaires et ventriculaires d'autre part, sont des plus variables.

En certains points (fig. A) l'anneau fibreux (a) donne attache à la valvule

DU COEUR

cuin'culo-veiih'iculaire par son bord supérieur, e( forme avec elle un angle ouvert en bas. Les fibres auriculaires s'insèrent sur le sommet de cet angle ; les fibres ventriculaires se fixent sur le bord inférieur de l'anneau.

Ailleurs (fig. H), l'anneau est aplati de haut en bas ; ses deux faces, respectivement inférieures et supérieures, donnent attache aux fibres ventriculaires et aux fibres auriculaires. C'est par son bord interne que Fanneau se continue avec la valvule.

En d'autres points (fig. C) la coupe de l'anneau est oblique en bas et en dedans, vers le centre tle l'orifice auriculo-ventriculaire ; l'anneau se continue |)ar son bord inférieur, et sans ligne de démarcation bien nette, avec les valvules auriculo-ventriculaires. Ajoutons, qu'en certains points, le cercle fibreux paraît faire défaut et, qu'en d'autres enfin, il paraît situé à une distance notable de la valvule, qui n'olîre aucune connexion avec lui.

L'anneau auriculo-ventriculaire droit esl plus mince que le gauche, qui a

une épaisseur moyenne de 2 mm. Tous les deux sont situés sur le même plan que l'anneau aortique, avec lequel ils olfrent d'importantes connexions. Comme on le voit sur la figure 3il, l'extrémité gauche de l'anneau auriculo-ventriculaire droit vient se mettre en contact avec l'arc fibreux postérieur de l'orifice aortique ; de même, la partie droite de l'anneau auriculo-ventriculaire gauche est tangente aux arcs gauche et jtostérieur du même anneau aortique. A ce niveau, les deux anneaux auriculo-venli iculaires se fusionnent avec l'anneau artériel et perdent leur individualité. Aussi, quelques auteurs et notamment Ilenle et fjUschka les regaident-ils comme interrompus au niveau du contact avec l'anneau aortique. Aux deux extrémités de la zone de fusion de l'anneau auriculo-ventriculaire gauche et de l'anneau artériel existent deux é))aississemenls ou nodules très nets : l'un est situé au niveau de l'arc fibreux gauche, l'autre au niveau de l'arc fibreux postérieur de l'orifice aorti(|ue ; cedernierest le plus important.

Structure des anneaux fibreux — Les anneaux fibreux sont forin('S uniquement liar (lu tissu lilireu\ tics dcii^i.'. ciil iciiK'-lé de fibres élastiques extn'iiienienl (ines. Au point de réunion des zones auricuio-venti iculaire et aortiques, le tissu libreux, plus épais, renferme quelques cellules cartilagineuses, et s'infiltre souvent de sels calcaires: ce point

ANGÉIOLOGIE

prend alors une consistance osseuse. Cette infiltration, rare et pathologique chez l'iiomme, est normale chez certains gros animaux {os du cœur, cheval, bœuf). Nous parlerons plus loin (Voy. Endocarde) des vaisseaux de ces anneaux fibreux.

MYOCARDE

La question de l'agencement des fibres musculaires du cœur est un des points les plus controversés de l'anatomie de cet organe. Depuis les recherches de Vesale, qui a essayé le premier d'ébaucher un schéma de l'architecture du muscle cardiaque, une foule de travau.v ont paru sur la question, sans qu'aucun d'eu.x paraisse avoir donné la solution définitive.

Chose remarquable, les anatouiistes contemporains semblent s'être désintéressés de la question, et il n'existe à ma connaissance aucun travail récent sur ce sujet. En France, nos classiques semblent adopter, avec quelques modifications de détails, la vieille théorie de Gerdy; c'est donc elle que j'exposerai tout d'abord; je signalerai ensuite, rapidement, les aulres conceptions de rarchitecture cardiaque proposées par les différents auteurs.

architecturf; du cœur d'après gerdy

Le travail de Gerdy remonte à 1823 (Recherches, discussions et propositions d'anatomie, etc., Th. de Paris, 182.3). iMais Gerdy avait eu des prédécesseurs; Lower (Tract, de cord., Bibl. anat., etc., de D. Leclerc et J. J. Mangetas, Genève, 1683), Lancisi, surtout Winslow (Mémoire de l'académie des sciences, 1711) et Sénac, avaient entrevu les faits principaux que Gerdy devait mettre en lumière.

On peut même dire que la description de Gerdy n'est qu'une paraphrase de la formule donnée par Winslow : « Le cœur est composé de deux sacs musculeux contenus dans un troisième également musculeux. »

Comme on va le voir, cette formule est applicable aussi bien aux oreillettes qu'aux ventricules.

FIBRES MUSCULAIRES DES VENTRICULES. — Les fibres musculaires des ventricules sont de deux ordres : les unes sontpropres à chacun des ventricules, les autres sont communes à ces deux cavités. Fibres propres et fibres communes ont pour caractère commun de s'insérer par leurs deux extrémités sur les zones ou anneaux fibreux que nous avons décrits, mais après un trajet variable pour chacune des espèces.

Fibres propres. — Les fibres propres forment des anses dont les deux extrémités se fi.xent sur les zones fibreuses auriculo-ventriculaires ou artérielles d'un même ventricule. Elles sont d'autant plus courtes qu'elles sont plus profondes, et elles s'emboîtent successivement, à la façon de cornets de papier, pour employer l'expression de Gerdy.

Elles ne se détachent pas verticalement des zones fibreuses de la base, mais forment avec le plan de ces dernières un angle plus ou moins marqué. C'est ainsi que sur le ventricule gauche, celles de ces fibres qui s'insèrent sur la partie antérieure de la zone auriculo-ventriculaire descendent obliquement en bas

DU COEUR

zonos filjreuses un ;ingle aigu (luverl, à ^ d'autant plus marquée ijue ces libres sont plus courtes, c'est-à-dire qu'elles occupent une couche plus profonde. Les fibres d'un même plan , toujours parallèles entre elles, croisent donc à angle plus ou moins aigu les libres des plans sus et sousjacents.

Elles ont une disposition analogue, mais une obliquité eu sens inverse, dans le ventricule droit (voir Schéma 344).

Par leur réunion, toutes ces fibres propres constituent deux cônes creux, dont la base répond aux deux anneaux fibreux du ventricule correspondant, et doni le sommet tronqué se rapprurbe j)lus ou moins de la pointe du canir. 11 est classi culeux aux canons juxtaposés d'un fusil

;auche; leur oldiquilé est d'ailleurs

Fig. 'M i. — SclicMiia dos fibi'i's ]ir(ipros di^s vonti'iciiles : en blfii ventricule ilroit : en ronge, ventricule gauciie.

jue de comparer ces deux sacs musà deux coups. Ces sacs musculaires

ANGÉIOLOGIE

sont ouverts au niveau de leur extrémité inférieure. J'insiste sur ce dernier détail qui a son importance, pour permettre de comprendre le trajet des fibres ventriculaires communes.

Les fibres propres sont beaucoup plus nombreuses au niveau du ventricule gauche que du ventricule droit. Le sac formé par les fibres propres du ventricule droit ne dépasse pas le tiers supérieur de la longueur totale de ce ventricule.

Fibres communes (fibres unitives de Gerdy). — Les fibres communes revêtent et réunissent les fibres propres, enveloppant dans un sac commun les cylindres ventriculaires formés par ces fibres propres; ainsi est réalisée la formule de Winslow. Les fibres unitives se divisent en unitives superficielles et unitives profondes.

Fibres unitives superficielles. — Les fibres unitives superficielles affectent

une disposition générale commune. Elles se détachent des zones fibreuses du cœur, descendent à la surface de l'organe, recouvrant par conséquent les fibres propres, et, arrivées au sommet des sacs musculaires formés par celles-ci, deviennent ascendantes, pénètrent dans leur intérieur et viennent s'attacher de nouveau sur les anneaux fibreux.

On peut en distinguer deux groupes :

fibres unitives antérieures, fibres unitives postérieures. Elles diffèrent par leur origine, leur trajet et leur mode de réflexion pour pénétrer dans le ventricule.

Les fibres unitives antérieures viennent de la demi-circonférence antérieure des quatre zones fibreuses du cœur, et surtout de la zone auriculo- ventriculaire droite; dès leur origine, elles se portent en bas et à gauche, formant ainsi un plan musculaire étalé et continu, qui apparaît très net lorsqu'on a enlevé le péricarde appliqué à la face antérieure ou sternale du cœur (voir figure 345). Ces fibres convergent vers la pointe du ventricule gauche, de façon à se ramasser en un faisceau toujours aplati, mais de plus en plus épais et étroit. Arrivées à l'extrémité ouverte du sac formé par les fibres propres, elles se recourbent, deviennent ascendantes et pénètrent dans l'intérieur du sac musculaire. En s'engageant dans le ventricule, elles s'enroulent autour d'un axe fictif qui se confond avec l'axe du ventricule gauche et décrivent autour de cet axe des courbes spiroïdes. C'est cet enroulement spécial des fibres unitives antérieures qui détermine la formation de ce petit canal particulier, que signalent tous les anatomistes, au niveau de l'extrémité inférieure du ventricule gauche; c'est lui qui donne aussi à la pointe de ce ventricule cet aspect spécial (étoile de Sténon, rose tournante de Senac, tourbillon de Gerdy, vortex, etc. (voir fig. 346).

ï-.es fibres unitives postérieures naissent de la circonférence postérieure des deux anneaux fibreux auriculo-ventriculaires, mais surtout de l'anneau auri-

Fig. 343, — Schéma des fibres unitives superficielles ; en rouge les fibres unitives antérieures, fibres en huit; en bleu, les fibres unitives postérieures, fibrex en anse.

DU COEUR

culo-ventriculaire gauche. Elles se porleiil en bas el à droite, consh'luant sur toute l'éLeudue de la face diaphragmatique du cirur un plan continu. Elles arrivent ainsi au niveau du bord droit du cœur; là, elles s'engagent sous les fibres unitives antérieures, puis se réfléchissent pour ])énélrerà l'iiilérieur du ventricule. Leur mode de réflexion ditl'ère de celui des fibres unitives antérieures: 1" parce qu'il se fait non pas en un point limité, au niveau de la pointe du ventricule, comme cela a lieu pour le ventricule gauche, mais sur les deux tiers inférieurs du bord droit du cœur; 2" parce que les fibres pénètrent dans le ventricule droit en formant des anses simples et non pas en décrivant un tourbillon ou huit.

Arrivées dans l'intérieurdu ventricule, les fibres unitives, tant antérieures que postérieures, s'v tenuincnl de deux façons :

|o Les unes c(jnstituent les muscles paj)illaires et viennent s'attacher par l'intermédiaire du tendon de ces derniers sur les valvules auriculo-ventriculaires

Fig. 347. — Sctiéma des modes do terminaison des libres unitives suporOeiellos Fig. 348. — Schéma des libres unitives dans le cu'uv gaucho. profondes : libres suturâtes en bleu.

(c'est là le seul mode de terminaison admis par Gerdy), c'est dans tous les cas le principal (voir Schéma 'Ml) ;

2" I^s autres restent appliquées sur la paroi des ventricules et gagnent ainsi directement les zones fibreuses auriculo-ventriculaires.

Fibres unitives profondes. — Les fibres unitives profondes forment la couche profonde île la paroi interne du ventricule droit. Elles se détachent de l'anneau fibreux de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, et vont se confondre avec les fibres propres du ventricule gauche. Celles qui se détachent de la 11 .39

ANGÉIOLOGIE

partie interne ou postérieure de l'anneau gagnent directement le ventricule gauche. Mais celles qui se détachent de la partie externe et de la partie antérieure de cet anneau ont un tour de spire presque complet à décrire pour venir rejoindre les fibres postérieures et les internes et partager leur mode de terminaison. Le schéma 348 indique ce trajet des fibres unitives profondes. Quoique ces fibres aient été bien décrites par Gerdy, elles sont passées sous silence par la plupart des auteurs. Cela nous surprend d'autant plus qu'elles nous paraissent jouer un rôle capital dans la soudure des deux cœurs, par la part importante qu'elles prennent dans la constitution de la cloison. Ce sont elles qui soudent ou plutôt suturent les deux cœurs, enveloppé? seulement par les fibres unitives superficielles; je les appelle fibres suturales.

Comme on le voit, les deux sacs musculaires formes par les fibres propres des ventricules sont contenus dans le sac extérieur formé par la partie descendante des fibres unitives superficielles et renferment, à leur tour, la portion ascendante de ces fibres et les fibres unitives profondes.

Sur une coupe des ventricules, perpendiculaire à leur axe, on trouvera donc trois couches: 1" une couche externe formée par la portion directe ou descendante des fibres unitives superficielles; 2° une couche moyenne formée par les fibres propres; 3° une couche profonde formée par la portion réfléchie ou ascendante des fibres unitives superficielles. A droite, il faut encore ajouter comme formant la couche profonde, les fibres unitives profondes ; à gauche, celles-ci, comme je l'ai dit, sont confondues avec les fibres propres des ventricules, c'est-à-dire appartiennent à la couche moyenne.

Cloison interventriculaire. — Comment est constituée la cloison interventriculaire ? .J'ai dit, en étudiant la configuration intérieure du cœur, que la cloison interventriculaire était composée de deux segments; l'un, postérosupérieur, très peu étendu, cloison membraneuse ; l'autre, inféro-antérieur, bien plus important, cloison musculaire. Il résulte de la description que je viens de donner des fibres musculaires des ventricules que cette portion musculaire de la cloison est essentiellement constituée par la juxtaposition des deux sacs musculaires formés par les fibres propres de chaque ventricule. Ces deux sacs sont unis en avant par les fibres unitives superficielles antérieures, en arrière par les fibres unitives superficielles postérieures, et au niveau de la

Fig. 349. — Coupe transversale schématique indiquant la superposition des plans du myocarde ; en rouge, fibres unitives superficielles antérieures et fibres propres du ventricule gauche : — en bleu, fibres unitives superficielles postérieures et fibres propres du ventricule droit ; — en noir, fibres unitives profondes, siifurales.

DU COEUR

partie moyenne de la cloison par les fibres unitives profondes. II suffit d'inciser les fibres unitives antérieures pour rendre possible la séparation des deux cœurs sans rompre d'autres fibres que les fibres unitives profondes.

FIBRES MUSCULAIRES DES OREILLETTES. — Comme les ventricules, les oreillettes possèdent des fibres propres et des fibres communes. La formule de Winslow peut donc s'appliquer à ces cavités comme elle s'applique aux ventricules. Mais, d'une façon générale, la musculature des oreillettes offre un développement peu considérable. Les fibres communes, notamment, sont très peu développées et il est vraiment difficile de dire qu'elles constituent un sac musculaire, tant est incomplète l'enveloppe qu'elles forment aux fibres propres.

Fibres communes. — Les libres communes constituent une couche circulaire. Ce plan, d'ailleurs assez mince, est formé par des fibres pâles et aplaties, abondantes surtout dans le voisinage du sillon auriculo-ventriculaire. Ces libres communes font défaut au niveau de la partie supérieure des oreillettes.

(Jn peut encore considérer comme appartenant aux fibres communes, un faisceau ansiforme qui se détache de la partie antérieure du sillon auriculo-ventriculaire et vient aboutir en arrière au point diamétralement opposé : c'est l'anse interauriculaire de Gerdy.

Fibres propres. — Les fibres propres comprennent: 1° deux faisceaux ansiformes, appai lcnant l'un ;i l'oreillelte droite, l'autre à l'oreillette gauche. Cha-

, Fibr. sphinct.

Fig. 3.50. — Fibres musculaires dos oreillettes, d'après Bonamy et Beau.

cun de ces faisceaux se détache de la partie antérieure de chaque zone fibreuse auriculo-ventriculaire et va s'attacher surla partie postérieurede la mémezone. Ce sont les fibres propres fondamentales de quelques auteurs ; — 2° des fibres circulaires propres , n'existant qu'au niveau de l'oreillette gauche; — .3° des fibres anmdaires sphinctériennes, autour des orifices des veines pulmonaires et de la veine cave supérieure ; — 4° des faisceaux irrégidiers, longitudinaux, obliques, circulaires autour des auricules.

,!j !;il/H||- - Fib.prop.

- V'i}). coin. post.

J' ib. prop.

,ANGÉIOLOGIE

Je viens d'exposer l'architecture du cœur telle que l'a comprise Gerdy. Je vais maintenant jeter un coup d'œil sur les descriptions données par les différents auteurs.

Parmi ceux-ci, les uns, et c'est le cas de la plupart des classiques français et de nombre d'auteurs allemands, adoptent, dans ses grandes lignes, la description que nous venons d'exposer. Quelques autres, au contraire, semblent rejeter systématiquement la formule de Winslow et s'appliquent uniquement à étudier le nombre des couches dont se compose le muscle cardiaque et à fixer la direction des fibres constituantes d'une couche donnée.