I. — GANGLIONS ILIO-PELVIENS

Sous le nom de ganglions Uio-pelviens, nous décrirons les ganglions situés dans la cavité pelvienne ou placés à la jonction de celle-ci et des fosses iliaques au niveau du détroit supérieur.

D'une façon générale, les ganglions ilio-pelviens se disposent assez régulièrement autour des vaisseaux. Cette systématisation para-vasculaire nous permettra de les diviser en trois grands groupes : les ganglions iliaques externes, qui flanquent les vaisseaux de ce nom; les ganglions hypogastriques, disséminés le long du tronc et des branches de l'artère iliaque interne; les ganglions iliaques primitifs, placés autour des vaisseaux homonymes.

Les classiques ne fournissent que des données très incomplètes et souvent inexactes suila topographie des ganglions du bassin. Tout récemment Marcille et l'un de nous ont repris l'étude de ces ganglions et en ont donné une systématisation nouvelle que nous adopterons ici.

Voy. : CuNÉo et Marcille. Topographie des ganglions ilio-pelviens. Communie. Sor. anal., décembre 1901. — Marcille. Lymphatiques et ganglions ilio-pelviens. Th. Paris, 1902.

1. Ganglions iliaques externes. — Les ganglions groupés autour des vaisseaux iliaques externes présentent une disposition générale constante. On peut les considérer comme formant trois chaînes, plus ou moins continues : une chaîne externe, une chaîne moyenne et une chaîne interne'.

A) Chaîne externe. — La chaîne externe comprend 3 à 4 ganglions qui tendent à s'insinuer entre le bord interne du psoas et l'artère iliaque externe. Le ganglion inférieur de cette chaîne est placé immédiatement en arrière de l'ar-

I. l^our bien comprendre la topographie de c-ps ganglions, il est indispensable de rappeler la situation des vaisseaux iliaques externes. L'arlère et la veine ne reposent pas, comme on le dit trop souvent, sur le niusclipsoas; ils sont nettement en dedans de ce muscle dont ils logent le bord interne et ils surplombent la cavité pelvienne.

LY^IPHATIOUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN

oade crurale. Il repose sur le segment terminal de l'artère iliaque externe et recouvi'e l'origine de la circonflexe iliaque et de l'épigastrique. C'est au-dessous de lui que le nerf génito-crural se divise en ses deux branches terminales. On peut désigner ce ganglion sous le nom de ganglion rélro-crural externe. Il

Fio. o73. — Ganglions ilio-pelviens (Cunéo et Marcille).

a, ganglion jiixta-aortique droit. — 6, ganglion du promontoire. — c, ganglion iliaque primitif (gron|ic moyen). — d et e, ganglions iliaques externes (cliaine e.xterne). — ganglion liypogastrique. — 3, ganglion iliaque externe (chaîne externe). — h, ganglion juxta-aortique gauche. — i, j, ganglions iliaques primitifs. — k, ganglion iliaque externe (chaîne externe). — l, m, ganglions iliaques externes (chaîne moyenne). — n, ganglion rétro-crural externe. — 0, ganglion obturateur.

présente ordinairement un \'olume assez considérable. Il est parfois renq)]acé par deux ganglions plus petits dont le plus interne représente alors l'origine de la chaîne moyenne. — Les ganglions sus-jacents sont logés dans l'interstice qui sépare l'artère iliaque externe du bord interne du psoas.

B) Chaîne moyenne. — La chaîne moyenne comprend 2 ou 3 ganglions, placés sur la face antérieure de la veine iliaque externe. Lorsqu'il existe trois gan-

[POIRIEft ET CUNÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

glions, le ganglion inférieur est placé immédiatement en arrière de l'arcade. On peut le désigner sous le nom de ganglion rétro-cniral moyen. Ce ganglion est inconstant. Le plus souvent en effet, il est fusionné avec le ganglion adjacent delà chaîne précédente. — Le ganglion moyen est ordinairement situé à égale distance de l'arcade et de la bifurcation de l'iliaque piimitive. — Quant au ganglion supérieur, il est placé immédiatement en avant de l'origine de l'iliaque interne. Il est souvent recouvert par l'uretère. Ces deux ganglions, moyen et supérieur, de la chaîne moyenne tendent à se placer parfois sur la face interne de la veine et sont presque intrapelviens.

C) Chaîne interne. — La chaîne interne, comprenant 3 à 4 ganglions, est placée au-dessous de la veine iliaque externe, contre la paroi latérale de l'excavation pelvienne, au-dessus du nerf obturateur. Le ganglion inférieur de cette chaîne est situé immédiatement en arrière de la partie externe ou lymphatique de l'anneau crural. Il repose sur la partie terminale de la ligne innominée. Il fait suite au ganglion de Cloquet ou, lorsque celui-ci fait défaut, à la chaîne des ganglions inguinaux profonds. On peut désigner ce ganglion sous le nom de ganglion rétro-crural interne. — Le ganglion sus-jacent (ganglion moyen) est remarquable par son volume et sa constance. Allongé en fuseau, il est situé sur un plan un peu inférieur à celui du précédent, comme si son poids l'entraînait dans la cavité pelvienne. Il est immédiatement sus-jacent au nerf obturateur. — Le troisième ganglion (ganglion supérieur), ordinairement plus petit, est placé en arrière des précédents, en avant du tronc de l'artère iliaque interne.

Cette chaîne peut être réduite à deux ganglions et même à un seul par fusion de ses éléments constituants. On peut alors trouver un énorme ganglion allongé, couché sur la paroi latérale du bassin et s'étendant du ligament de Gimbernat à l'artère hypogastrique.

La plupart des auteurs considèrent cette chaîne interne comme appartenant au groupe des ganglions hypogastriques. Cette manière de faire nous paraît présenter de nombreux inconvénients. Bien que prolabée dans le bassin, cette chaîne fait manifestement suite aux ganglions inguinaux profonds et reste satellite de la veine iliaque externe. Comme le montrent bien les figures 574 et 573, elle fait partie intégrante du grand courant lymphaticjue qui monte des membres inférieurs vers la région lombaire. De plus, comme nous le verrons plus loin (voy. p. 1175), ses affluents pelviens sont relativement peu nombreux et le cèdent de beaucoup en importance à ses afférents fémoraux.

Ganglion obturateur. — A cette chaîne on peut rattacher un petit ganglion inconstant placé au-dessous du nerf obturateur, au niveau même de l'orifice profond du canal sous-pubien. Ce ganglion qui reçoit les lymphatiques profonds, satellites des vaisseaux obturateurs, est appendu par ses efférents au bord inférieur du gros ganglion moyen de la chaîne interne (voy. fig. 57.3). C'est à ce ganglion qu'il faut réserver le nom de ganglion obturateur.

Cette question du ganglion obturateur a soulevé de nombreuses discussions. C'est Cruveilhier qui a le premier insisté sur Texistence d'un ganglion au niveau de l'orifice profond du canal sous-pubien. « Je signalerai, dit-il, comme constant un ganglion assez volumineux qui occupe l'orifice interne du canal ovalaire et que j'ai vu fréquemment enflamme ou induré dans les maladies de l'utérus. On peut l'appeler ganglion du trou' ovalaire. «

LYMPHATIQUES DU BASSIN IT ])]■: 1;aIU)0MEN.

linuilly. A. (iiiciiii adrriirenl l'existence de ce lui (lecrivireiil des alTérenls vennnl

lie riilcnis cl lui liicut jouer un rôle important dans la palliogénie de certaines variétés de |ilil('f^in(uis peiiulcrins. Par contre Sappey ne signale aucun ganglion au niveau de l'entrée du canal sous-puliien. Comme l'un de nous l'a depuis longtemps fait remarquer, il est cerlain ipi'il n'existe uortniileiiiciit aucun ganglion en ce point. Il faut regarder l'existence du gang-lion, signalé plus haut, comme une anomalie, dont il nous est en revanche liien ilil'licilc d'apprécier la fré(|uence. Lorsque ce petit nodule ganglionnaire fait défaut, le gang linu II' plus ra[)proché (lu canal sous-puhien est notre ganglion moyen de la chaîne interne qui csl siliic à cnviivui 1.") il 2{) millimètres en arrière et au-dessus de l'enlrée du canal, (l'est d'ailleurs i\ cr ,i;anglion ipi'ii dû faire allusion Cruvcilhier. Le ganglion « volumineux cl constanl » dont il parle ne saurait èlre le ganglion minuscule et souvent ahscnt que nous avons signalé. Il importe d'ailleurs d'ajouter immédiatement (jne le ganglion moyen lie la chaîne inlerne ne reçoit aucun lym|dialique venu de l'utérus (voy. Lympliali(]ues utérins, p. 112110).

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Vaisskaix ai- i'khkn rs. — Chacune dos Lrois cliaines reçoit des afréroiits d islincls.

1) Cltaîne c.iii'rnc. — La plupart dc^s \aisseaux qui \'ieiinent se ierininer dans la (diaîne o.xterne aboutissent au ganglion inférieur de cette chaîne (g. rétro-criH-al externe). Les autres ganglions de la chaîne externe constituent sinipl(Mnent un deuxième relais interposé sur le trajet des afférents de ce premier ganglion.

Ce ganglidii rétro-crural externe re(:oit :

/i) Vnc pai'lie des elTérents des ganglions inguinaux superliciels et ])rol'onds.

h) Des I vuiphallques vimius du gland on du clitoris et arrivant à ce ganglioii par le canal inguinal.

'•) l 'ne pai'tie des lymplial iqnes profonds de la partie sons-ombilicale delà |)aroi abdominale ; ces lynq)bati([ues sont satellites de rarb''i'e épigastricjue et lie l'artère clrconllexe iliaque (voy. p. IliJO et fig. ■)82).

2) Chiiinc inoi/ennr. — Lorsque la chaîne moyenne est réduite, comme cela est la règle, à deux ganglions seulemeni, le ganglion inférieur reçoit d'abord un double pédicule qui lui vient des ganglions rétro-cruraux externe et inlerne (voy. fig. ;)7i). A cette chaîne viennent encore aboulir des vaisseaux ('inanés de la vessie, de la prostate, du col ul(''rin (>t de la partie siqiérieure du vagin.

'A) Cliaim; /)ili'rne. — Celle chaîne rei;oit de noudjreux atlerents qui peuvojit ('lie i'(''pai'lis de la i"ai;on suivante :

//) Vaisseaux ellériMils des ganglions inguinaux superficiels et profonds.

//) Collecteurs profonds du gland et du clitoris, passant par le canal crural.

r) Colleclenrs |)rorondsde l'iMnliilic el delà ])artie sous-ond)ilicale de la paroi abdominale.

il) Lynq)haliques satellites des vaisseaux obtn râleurs et venant des muscles adducteurs de la cuisse.

<•) l>ynq)haliqn(^-; du col vésicai, de la jiroslaleet de la portion membraneuse de l'uridre.

/■) Quelques elTérents des ganglions iiypogastriques et plus particnlièrenien t du ganglion hémorroïdal moven.

[l'OIHIEn ET CC.\tU.]

1176 ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

Comme ou le voit, les trois chaînes iliaques externes reçoivent des lymphatiques venus des ganglions inguinaux. La chaîne externe et la chaîne interne reçoivent directement ces vaisseaux; la chaîne moyenne ne les reçoit qu'après qu'ils se sont interrompus dans les ganglions rétro-cruraux externe et interne. Il semble que le grand courant lymphatique qui tire sa source du membre inférieur se divise, au niveau des vaisseaux iliaques externes, en trois courants secondaires, répondant à chacun de nos trois chaînes ganglionnaires.

En revanche, la chaîne moyenne et la chaîne interne sont seules à recevoir des lymphatiques à point de départ pelvien. On pourrait s'étonner à ce propos que la chaîne moyenne, placée au niveau du détroit supérieur, reçoive des lymphatiques émanés de la cavité pelvienne, comme ceux qui lui viennent de la prostate ou du vagin. En fait ces vaisseaux ont un trajet assez long à parcourir avant d'arriver à la chaîne moyenne et il peut paraître singulier qu'ils ne s'arrêtent point dans la chaîne interne qu'ils sont obligés de croiser. Leur terminaison dans la chaîne moyenne s'explique par le développement. Comme on le sait, chez le fœtus, prostate et vagin occupent un niveau beaucoup plus élevé que chez l'adulte et sont placés au niveau même du détroit supérieur. Leurs lymphatiques n'ont alors qu'un trajet très court à parcourir pour atteindre la chaîne moyenne. Plus tard lorsque ces organes s'enfoncent dans la cavité pelvienne, ces vaisseaux acquièrent secondairement un trajet plus long et plus compliqué. Nous verrons un phénomène analogue, mais beaucoup plus frappant, se produire pour les lymphatiques de l'ovaire et du testicule.

Vaisseaux efférents. — Chacun des ganglions de ces différentes chaînes envoie ses efférents dans le ganglion placé au-dessus de lui, de telle sorte que le ganglion le plus élevé de la chaîne résume la circulation lymphatique des ganglions sous-jacents.

Les efférents du ganglion supérieur de la chaîne externe se jettent dans le ganglion inférieur du groupe externe des ganglions iliaques primitifs.

Les efférents du ganglion supérieur de la chaîne moyenne se divisent en deux groupes, l'un externe, l'autre interne; le premier, qui est le plus important, s'unit aux efférents de la chaîne externe ; le deuxième va rejoindre les efférents de la chaîne interne.

Les efférents de la chaîne interne s'engagent au-dessous du tronc de l'artèi'e iliaque interne, s'unissent aux efférents des ganglions hypogastriques et vont se terminer, comme ces derniers, dans le groupe moyen des ganglions iliaques primitifs (groupe de la fosse du nerf lombo-sacré).

Chaîne épigastrique et circonflexe iliaque. — Il faut rattacher aux ganglions iliaques externes deux chaînes secondaires : la chaîne épigastrique et la chaîne circonflexe iliaque.

La chaîne épigastrique comprend .3 à 6 petits ganglions placés sur le trajet de l'artère épigastrique, au niveau du tiers inférieur de celle-ci. Ces ganglions, dont le volume et le nombre sont des plus variables, peuvent manquer.

La chaîne circonflexe iliaque comprend 2 à 4 petits ganglions placés sur le trajet de l'artère de ce nom. Encore plus petits que ceux du groupe précédent, ils font très fréquemment défaut.

LYMPIIATIOTiES DU BASSIN ET DE D'ARDOMEX.