ÉTUDE

SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

Ajoutons que le réseau lymphatique périvésical se continue avec les réseaux qui entourent la prostate, les vésicules séminales, les canaux déférents et la partie terminale des uretères.

Historique et technique. — Les lymphatiques de la vessie ont suscité un grand nombre de recherches. Nous n'avons pas à rappeler ici les discussions qu'a soulevées la question de l'existence de ces lymphatiques; on les trouvera résumées dans l'excellente monographie de Pasteau. En ce qui concerne la disposition des troncs collecteurs et la situation de leui's ganglions terminaux, nous ne trouvons dans les classiques que des descriptions très incomplètes. Mascagni et Cruikshank semblent cependant avoir vu les ganglions latéro-vésieaux. Sappey n'en fait aucune mention et conclut à tort que les lymphatiques de la vessie se terminent exclusivement dans les ganglions iliaques externes. Pasteau n'apporte point de documents personnels et se borne à résumer les travaux antérieurs. Dans ces derniers temps seulement, Gerota et, plus récemment, Marcille et l'un de nous ont précisé la topographie de l'appareil ganglionnaire annexé à la vessie.

Si la littérature anatomique ne fournit sur ce point que des renseignements aussi vagues, cela tient à ce que l'injection des lymphatiques vésicaux est assez difficile. Nous n'avons qu'exceptionnellement réussi à les injecter avec le mercure. Avec la méthode de Gerota on les met beaucoup plus facilement en évidence. Encore faut-il observer avec soin certaines règles. 11 est inutile d'essayer d'injecter le réseau périmusculaire, car on aboutit presque inévitablement à la production d'un extravasat étendu. Il faut conduire la canule dans l'épaisseur même du muscle vésical et tenter de pousser l'injection dans le réseau intramusculaire (Cunéo et Marcille).

Bibliographie. — Cruuvshank, loc. cit., p. 304. — Mascagni, loc. cit., p. 44 et tabl. Xll, fig. 11. — Sappey, loc. cit., p. .304. — Gerota. Ueber Anatomie und Physiologie der Ilaniblase. Arcli.. f. Anal. u. Physiol., Phys. Ahth,, 1897, p. 428. — Gerota. Ueber die Lympligefasse und die Lymphdriisen der Nabelgegend und der llarnblase, An. Anz., XII, 4 et 5, p. 89. — Pasteau. État du système lymphatique dans les maladies de la vessie et de la prostate. Th. Paris, 1878 (contient une bibliographie très complète). — Walker. Ueber die Lymphgefâsse der Prostata beim Ilunde. Arch. f. Anat. u. Physiol., Anat. Abth., 1899, 1 et 2, p. 1 à 10. — Cunéo et Marchxe. Lymphatiques de la vessie. Communie. Soc. anat., 29 novembre 1901. — Bazy, Rapport sur une note de Gerota. Soc. Chirurgie, 7 mai 1902.

Lymphatiques de l'uretère. — Les lymphatiques de Furetère sont encore mal connus. Sappey n'est parvenu à les injecter que chez le cheval et ne les a rencontrés qu'au niveau de la tunique musculaire. Au cours de nos injections des lymphatiques vésicaux, nous avons vu plusieurs fois le réseau sousséreux de la vessie se poursuivre sur une étendue de quelques millimètres autour de l'uretère. — Les lymphatiques de l'uretère aboutissent à des collecteurs multiples qui se rendent aux ganglions voisins.

Lymphatiques des reins. — Les lymphatiques des reins naissent de deux réseaux, l'un superficiel, l'autre profond.

Le réseau superficiel, signalé par Mascagni, n'a pu être retrouvé par Ludwig et KôUiker. Les recherches déjà anciennes de Teichmann et de Sappey et celles plus récentes de Renaut et de Stahr ne laissent cependant aucun doute sur son existence. Mais il est d'une injection fort difficile. Immédiatement sousjacent à la capsule, il est remarquable par la ténuité de ses mailles. Il donne naissance à deux ordres de collecteurs que l'on peut distinguer avec Sappey en convergents ou divergents. Les troncs convergents vont se jeter dans les collecteurs du réseau profond, soit en s'enfonçant immédiatement dans la profondeur, soit en cheminant sous la capsule pour ne se joindre aux collecteurs profonds qu'au voisinage du hile. — Les troncs divergents perforent la capsule fibreuse et vont aboutir au réseau que nous décrirons plus loin dans la capsule adipeuse du rein.

La disposition du réseau profond a provoqué de nombreuses discussions que

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nous n'avons pas à rappeler ici (voy. t. V, p. 49 et 50). Il donne naissance en dernière analyse à de gros collecteurs dont le nombre varie de 4 à 7 et qui émergent au niveau du liile. Ces collecteurs serpentent autour de l'artère et de la veine rénales. Ils sont ordinairement satellites de la veine et cheminent les uns sur la face antérieure, les autres sur la face postérieure de celle-ci.

Les classiques ne fournissent sur le mode de terminaison de ces vaisseaux que des données assez vagues et se bornent à dire que ces lympathiques se jettent

FiG. 5i)S. — Lyinpliatiques des reins.

n, Hniifjlii'ii jiixl;i-,iiiitii|iie ilruit (nMro-veiiu'iix). — (), ganglion prraorlifiiie. — r. ganglion jiixla-aorl iqne ili uit (|ii'o-\oini!ux). — (/, ganglion jnxla-aoïtique gauclie.

dans des ganglions placés au niveau du bile, ce qui est d'ailleurs inexact. Dans sa monographie récente sur les lymphatiques du rein, Stabr, frappé surtout i)ar les différences individuelles, se déclare impuissant à donner de ce mode de terminaison vme formule assez générale. Après avoir examiné seize reins injectés par la méthode de Gerota, nous sommes arrivés aux conclusions suivantes.

Le mode de terminaison des lymphatiques rénaux varie suivant le côté considéré. — A droite, on peut diviser ces vaisseaux en antérieurs et postérieurs. Les troncs antérieurs cheminent en avant de la veine rénale; ils se portent en bas et en dedans et viennent se terminer dans l'amas préveineux des ganglions juxta-aortiques droits (voy. p. 1180). Ils aboutissent ordinairement à ceux de ces ganglions qui sont placés sur la face antérieure de la veine cave, immédia-

[l'OlIlIEli ET CUNIiO.]

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temeiit au-dessous de l'embouchure des veines rénales, mais il est fréquent de voir un de ces vaisseaux aller se jeter dans un ganglion du même groupe placé beaucoup plus bas, au voisinage de la bifurcation aortique. Un de ces troncs peut également aboutir à un ganglion du groupe préaortique. — Les troncs postérieurs, plus courts que les précédents, sont placés en arrière de la veine et de l'artère rénales. Ils se terminent dans deux ou trois volumineux ganglions situés en arrière de la veine cave inférieure, en avant du pilier droit du diaphragme. Ces ganglions appartiennent au groupe rétro-veineux des ganglions juxta-aortiques droits. Leurs vaisseaux efférents traversent le pilier droit du diaphragme, en passant par l'orifice du splanchnique et vont se terminer dans le canal thoracique.

A gauche, les collecteurs, sortis du rein au niveau du bile, se terminent dans quatre ou cinq ganglions appartenant au groupe juxta-aortique du côté correspondant, s'étageant par conséquent sur le flanc gauche de l'aorte abdominale. Les plus élevés de ces ganglions sont placés en avant du pilier gauche du diaphragme que leurs vaisseaux efférents traversent pour se terminer dans le canal thoracique (voy. fig. 598).

En résumé, les lymphatiques des reins aboutissent principalement aux ganglions juxta-aortiques du côté correspondant et accessoirement aux ganglions préaortiques. Il est dans tous les cas sinon absolument inexact, du moins insuffisant de dire que les lymphatiques du rein se terminent dans les ganglions placés au niveau du bile de ces organes. On peut cependant rencontrer au niveau de ce bile de petits nodules ganglionnaires. Mais, eu raison de leur contingence et de leur petit volume, ces nodules doivent être regardés comme appartenant à cette variété de ganglions que nous avons décrits sous le nom de nodules ganglionnaires interrupteurs (Schaltdrùsen) et qu'il importe de distinguer des ganglions régionnaires beaucoup plus constants dans leur existence et leur situation (Stahr). Cependant un de ces nodules se distingue par sa fréquence relative et sa situation assez fixe au-dessous de la veine rénale droite dans l'angle que forme ce vaisseau avec la veine cave inférieure.

La capsule adipeuse du rein possède un riche réseau lymphatique, bien décrit récemment par Stahr. Les efférents de ce réseau aboutissent aux mêmes ganglions que les collecteurs émanés du rein lui-même. Le réseau de la capsule adipeuse communique, comme nous l'avons vu, avec les lymphatiques du rein. Aussi n'est-il pas rare, au cours des cancers épithéliaux de cet organe, de rencontrer des traînées néoplasiques dans la capsule adipeuse.

Technique. ■ — L'injection des lymphatiques superficiels du rein est extrêmement difficile, quelle que soit la technique employée. Pour mettre en évidence les lymphatiques profonds, Sappey conseille de faire passer un courant d'eau par l'artère rénale. L'eau revient à la fois par la veine et les lymphatiques qui sont alors très apparents. Nous avons toujours injecté ces vaisseaux avec la plus grande facilité par la méthode de Gerota. Il suftit de pousser son injection en plein parenchyme et de préférence dans la substance médullaire où les vaisseaux sont plus nombreux et plus volumineux. L'hydrotomie préalable du rein facilite d'ailleurs beaucoup cette injection. Pour remplir le réseau de la capsule adipeuse, Stahr conseille de se servir de sujets présentant de l'œdème de l'atmosphère celluleuse périrénale.

Bibliographie — jMascaoni, loc. cit., p. 44 et tah. XIV. — Sappey, loc. cit., p. 123 et pl. XL VI, flg. 9. — Teiciimann, loc. cit., p. 8. — Rindovvsky. Die Lymphgefiisse der Nierc. Verh. d. 3. Vers. russ. Nalurf. zu Kiew, 1871. — Disse. Zur Anatomie der Niere, Sitzungsljcr. der Gesellsch. zur Be/orderiing der gesammten Naiurwissen.sch. zu Marburg, 1898, n" S. —

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CiiATNK GAXGLioxNAiiiK OU cvsTiQUE HT DU cholédoqlr. • — Sui" le trajet des COJldiiits biliaires extra-hépatiques, on trouve une série de ganglions qui se disposent en chaîne verticale, dont la direction est parallèle à celle de ces comlulls. Le plus élevé de ces ganglions n'est autre que le ganglion cystique, il est coinpris dans l'angle ouvert à gauche et en avant que limitent le col et le corps de la vésicule hiliaire. Ce ganglion, signalé ]iar Mascagni, retrouvé depuis par Broca, est inconstant. Les ganglions sous-jacents s'échelonnent le long du canal cystique, puis du canal cholédoque. Ils sont placés le long du bord droit

FiG. riSO. — Face postérieure du duodénum et du pancréas.

On \"it sur c'clli' fi^ui'i' li's irnnglinns dn la rliaine de l'artère hi'palique, di; l,i i.liaine ilu (■yslii|iu' cl du i-|iidrd.ii|ur (■(, de l'arcailf vasculnire rr'tr"-li.iii('ri''alii[uc.

de ces canaux ou sur leur face postérieure. Leur nombre et leur disposition exacte nous ont paru assez variables. Il existe cependant un ganglion assez constant au niveau du coniluent du canal cystique et du canal hépatique ((Juénu). Inférieurement, cette chaîne se fusionne avec la chaîne satellite de l'arcade vasculaire rétro-pancréatique.

Comme on le voit, il existe au niveau du pédicule hépatique deux chaînes relativement distinctes, dont l'une est satellite des gros'canaux collecteurs de la bile et dont l'autre suit le trajet de l'artère hératique. Bien que cette disposition ne se rencontre pas toujours avec un caractère aussi schématique, mnis pensons néanmoins qu'il faut la regarder comme constituant le tv|ie iialntiH'l.

IHIIIUER ET CHARPy. — II. Ts

IPOiRiEP i;r rr.v/'.o.i

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IV) Ganglions rétro-aortiques. — La disposition des ganglions rétro-aortiques est beaucoup plus variable que celle des groupes précédents. Au nombre de 4 ou 5, ils sont placés en avant des .3'^' et 4"^ lombaires, et immédiatement au-dessous de la citerne de Pecquet. Parfois (6 fois sur 16), de petits ganglions logés entre l'aorte et la veine cave unissent le groupe rétro-aortique et les ganglions placés en avant des vaisseaux.

Les ganglions rétro-aortiques reçoivent les lymphatiques émanés des trois groupes précédents : groupes pré-aortiques, groupes juxta-aortiques droits et gauches. Leurs vaisseaux efférents vont se jeter dans la citerne de Pecquet.

En somme, les vaisseaux afférents des ganglions retro-aortiques sont presque uniquement constitués par les efférents des ganglions pré- et juxta-aortiques ; ces ganglions rétro-aortiques ne sont donc pas de véritables ganglions régionnaires (voy. p. 11.38), mais représentent simplement un nouveau relais interposé entre les groupes précédents et la citerne de Pecquet. Rappelons d'ailleurs que certains efférents des groupes précédents aboutissent directement à la citerne ou même à un segment sus-jacent du canal tlioracique en traversant les piliers du diaphragme (voy. fig. (346).

g II. VAISSEAUX LYiMPHATIQUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN Nous envisagerons successivement les lymphatiques de la paroi abdominale, les lymphatiques des organes génitaux externes et internes de l'homme et de la femme, les lymphatiques des organes urinaires, et enfin les lymphatiques de la portion sous-diaphragmatiquo du tube digestif et des annexes de celui-ci.