IV. — LYMPHATIQUES DES VOIES URINAIRES

Lymphatiques de l'urètre. — Nous étudierons successivement les lymphatiques de l'urètre ciiez l'homme et chez la femme.

I. Chez l'homme. — Les lymphatiijues de l'urètre naissent d'un réseau annexé il la niii([ueuse urélrale. La disposition de ce réseau d'origine a été parfaitement décrite par Sappey. « Les vaisseaux lvmphatii[ues de la nuiqueuse urélrale recouvrent toute sa surface libre depuis l'utricule prostatique jusqu'au méat nrinaire. En arrière, le réseau formé par ces vaisseaux et par les anastomoses qui les unissent se {irolonge sur les canaux éjaculateiuvs et se continue ainsi avec celui qui est propre aux vésicules séminales et au canal déférent. En

\romiEn et cunéo.]

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avant, il se continue avec les ramuscules flexueux de la surface du gland.... Ce réseau affecte une disposition exceptionnelle; les rameaux et ramuscules qui contribuent à le former suivent la direction des parois urétrales Des anastomoses multipliées, transversales et obliques, les unissent très souvent, ils se

Fio. 594. — Lymphatiques des portions pénienne et membraneuse de l'urètre. (Cunéo et Marcille.)

a, fc, c, d. ganglions iliaques externes. — e, collecteur pénien présymphysien. — f, g, tronc satellite des vaisseaux honteux internes. — li, collecteur venu de la face antérieure de la prostate. — i, collecteur pénien rétrosympliysien.

groupent en faisceaux parallèles et inégaux que séparent des sillons longitudinaux. )) (Sappey.)

De ce réseau, émanent de nombreux collecteurs que l'on peut répartir en quatre groupes.

1. Les collecteurs isstis de la portion baîaniqî/e sont les seuls que mentionne Sappey. Ils traversent la paroi inférieure de l'urètre au niveau du frein, vont s'unir aux troncs lymphatiques émanés du gland et partagent le mode de terminaison de ces vaisseaux (voy. fig. 584 et p. 1194).

fA'Ml'IlATIQUES DU BAS8IN ET DE L'ABDOMEN.

2. Les collecteurs qui proviennent du veste de la portion pénienne sont en nombre très variable. Ils émergent sur la face inférieure de la verge, contournent les faces latérales fies corps caverneux et vont s'unir aux troncs émanés de la portion balanique. La plupart partagent le trajet et la terminaison de ces derniers. Mais certains d'entre vux suivent un trajet absolument différent. C'est ainsi que l'un de ces vaisseaux enjambe la s3'mphyse, passe entre les deux muscles droits, puis se porte directement à gaucbe pour se terminer dans le ganglion rétro-crural interne. Il est plus rare de le voir aboutir au ganglion moyen de la chaîne interne des ganglions iliaques externes. C'est Kuttner qui a le premier signalé l'existence de ce vaisseau, mais il le fait provenir à tort (le la nuiqueuse du gland. Un deuxième collecteur s'engage au-dessous de la sympbyse et va s'unir aux vaisseaux émanés des portions bulbaire et mem- Itraneuse de l'urètre.

3. Les lymphatiques de la portion bidbavre et de la portion membraneuse aboutissent à trois ordres de collecteurs.

o) Un de ces vaisseaux apparaît au niveau de la face supérieure du bulbe dans l'angle que limitent en s'écartant l'un de l'autre les deux corps caverneux. Il s'accole à l'artère transverse du bulbe ou à l'artère urétrale, devient ensuite satellite du tronc de la honteuse interne et se termine dans le ganglion appliqué sur la portion intra-pelvienne du tronc de cette artère.

b) Un deuxième vaisseau se porte vers la face postérieure de la symphyse, puis chemine derrière le pubis pour se terminer dans le ganglion rétro-crural interne.

(■) Un troisième tronc remonte sur la face antérieure de la vessie et s'unit aux collecteurs émanés du segment inférieur de cette face pour aboutir avec ces derniers au ganglion moyen de la chaîne interne des ganglions iliaques externes.

4. Les lymphatiques de la portion prostatique se jettent dans les collecteurs qui émanent de l'épaisseur même du parenchyme glandulaire.

L'injection des lymplialii|ues fie Tiirétre est délicate et il est assez malaisé de suivre le Irajet assez compliqué de leurs collecteurs. Snppey ne mentionne que les vaisseaux émanés de la portion balanique. Plus récemment, Kuttner signale incidemment plusieurs autres collecteurs. La description que nous venons de donner repose sur les recherches exécutées par l'un de nous en collabora lion avec Marcille. Elle n'a pas la prétention d'être définitive. Il importe de remarquer que certains des collecteurs dont nous venons d'indiquer le trajet n'ont été rencontres (jue surq\ielques sujets, malgré le nombre considérable des pièces injec- Ices. Or, on conçoit fiu'il est diflicile de savoir si cette inconstance est réelle ou si elle est le l'ail des difficultés que présente l'injection de ces vaisseaux.

Saithv, tue. cit., p. 53 l't 1)1. \'ll. lip-. 7. — Ki ïtnkii, Zur Verbreilung- und Prognose des Penis-cnrcinoins. Anli. f. tdin Cliir.. ISlIi). LIX, 1, p. ISU.

II. Chez la femme. — Les lymphatiques de l'urètre de la femme présentent une disposition identique à celle des lymphatiques des portions membraneuse et prostatique de l'homme. Ils aboutissent donc aux chaînes moyenne et interne des ganglions iliaques externes, aux ganglions h vpogastriques et aux ganglions du promontoire.

Lymphatiques de la prostate. — Les lynqihatlques de la prostate naissent par de fins capillaires qui se disposent en réseau autour de chaque aclnus glandulaire. De ces réseaux périacineux partent des vaisseaux plus volumineux

[l'OinŒH ET CUNÉO.]

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qui se portent vers la périphérie de la glande et forment à la surface de celle-ci un deuxième réseau, le réseau périprostatique. C'est de ce réseau que se détachent les collecteurs. Ceux-ci, symétriquement disposés pour chacune des moitiés de la glande, peuvent prendre 4 directions différentes.

1) Un premier tronc (a, fig. 39o), né au niveau de la face postérieure de la

FiG. 39.5. — Lymphatiques de la prostate (Cunéo et Marcille).

a, b, ganglions iliaques externes. — c, pédicule prostatique iliaque externe. — rf, nodules ganglionnaires rétro-prostatiques. — e, pédicule prostatique du promontoire. — f, ganglion du promontoire. — g, ganglion sacré latéral. — ft, ganglion héniorroïdal moyen. — i, troncs hémorroïdaux moyens.

prostate, monte sur la vessie au niveau du triangle interdéférentiel. Il poursuit ce trajet ascendant jusque vers la partie moyenne de la face postéro-supérieure de la vessie. A ce niveau, il se recourhe brusquement en dehors, enjambe l'artère ombilicale et vient se terminer dans le ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe (voy. p. 1174). Dans son trajet rétro-vésical, ce tronc décrit de nombreuses flexuosités ; il peut traverser, au voisinage de son croise-

LYMPHATIQUES DU BASSIX ET DE L'ABDOMEX.

mont avec Tarière ombilicale, de petits nodules ganglionnaires interrupteurs (Schaltdrïisen). — Cette voie ascendante comprend parfois deux troncs qui se terminent alors dans les ganglions moyen et supérieur de la chaîne moyenne.

2) Un deuxième collecteur, né comme le précédent de la face postérieure de la prostate, s'accole à l'artère prostatique. Comme cette dernière, il se porte en haut, en dehors et en arrière, et vient se terminer dans un des ganglions moyens du groupe hypogastrique. Sur le trajet de ce tronc, au voisinage de son origine prostatique, on trouve presque constamment 2 ou 3 petits nodules ganglionnaires.

3) Deux ou trois autres collecteurs, émanés eux aussi de la face postérieure de la glande, se portent d'abord en bas, puis en arrière. Ils s'engagent dans les apiinévroses sacro-rccto-génitales, croisent les faces latérales du rectum, puis montent sur la face antérieure du sacrum. Ils n'ont pas tous la même terminaison. Les uns, plus externes et plus courts (^,:fig. 5!)^)), s'arrêtent dans les ganglions sacrés latéraux, ordinairement situés, comme nous l'avons vu, en dedans du deuxième trou sacré. Les autres, plus internes et plus longs (e, fig. 59.')), remontent jusqu'au promontoire pour se terminer dans les ganglions placés à ce niveau.

4) Enliu, on voit encore partir de la face antérieure de la prostate un tronc descendant qui se porte vers le plancher pelvien et s'unit là à des vaisseaux émanés de la portion membraneuse de l'urètre. Avec ces derniers, il s'accole à l'artère urétrale, puis à la honteuse interne ; il se termine dans un ganglion du groupe hypogastrique, placé sur le trajet de la portion intra-pelvienne du tronc de la honteuse interne. Cette voie prostatique descendante, signalée par Walker chez le chien, a été retrouvée chez l'homme par Marcille, 3 fois sur 13 sujets.

A peine entrevus par .Mascnpni, les lympliali([U(^s île la proslale ont été décrits pour la première l'ois avec quelque détail par Sappe)' en \>i'M; niais cet analoniistc insiste à peine ^ur le trajet et la terminaison des collecteurs prostatiques. En IS'.t'J, WalUer a repris l'étude de ces vaisseaux chez le chien el le singe. Enlin tout récemment Cunéo et Marcille ont précisé la disposilinn des lymphalii|ues do la prostate chez riiomme.

Bibliographie. — AFascaoni, loc. cit., p. 14 et tab. fig-. 2. — Sappey, /op. cil., yi. pl. XI.Vl 1 1 , lig . 4, et Uecherches sur bi con formation de l'urètre. Paris, 18o4, p. 84. — Walkeii. Hebcr die Eymphgefasse der Frostata beiin Ilunde, Arch. fiir Auut. u. P/iy.sio/., Anat. Abtii., I89t), 1 et 2, p. 1 à 10. — Stahh. Bemerkungen ûber die V'erbindungen der Lymphgefiisse der l'rostata mit denen der Blase, .[n. An:-., 18'J9, u" I, |i. 27-29. — Cu.néo et MAncnj.E. Note sur les collecteurs lymphatiques de la [U'ostate. Coininu nirniion n la Soc. oim/., 31 janvier 1902.

Lymphatiques delà vessie. — L'origine des lympliatiques vésicaux sera étudiée plus loin (voy. t. V, p. 123). Rappelons seulement que l'on s'accorde aujourd'hui à rejeter l'existence de vaisseaux absorbants dans la nmqueuse vésicale et à admettre que le seul réseau d'origine que possède la vessie est un réseau intra-musculaire. Les voies de décharge de ce réseau abouti.ssent à un deuxième réseau placé à la surface externe du muscle vésical, au-dessous du péritoine ou de l'aponévrose ombilico-prévésicale.

Le trajet et la terminaison des collecteurs de ce réseau péri vésical varient suivant que l'on étudie la face antérieure ou la face postérieure de la vessie.

1) Face antérieure. — Les collecteurs émanés delà face antérieure forment eux-mêmes deux grou|)es. Les troncs issus du segment inférieur de cette face

[POIHIEH ET CUNÉO.]

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se portent presque transversalement en dehors et vont se jeter dans un ganglion appliqué sur la paroi latérale du petit bassin, entre la veine iliaque externe et le nerf obturateur, à quelques millimètres en arrière de l'anneau crural. — Les troncs, nés de la partie siqjérieure de la face antérieure, sont remarquables par leurs flexuosités. Ils se portent en haut et en dehors, croisent l'artère ombilicale en passant soit au-dessus d'elle, soit plus souvent au-dessous, et vont se terminer dans le ganglion moyen de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe.

Sur le trajet de ces troncs lymphatiques sont placés de petits ganglions, qui ne sont visibles qu'après injection et appartiennent au groupe des nodules

FiG. 396. — Lymphatiques de la vessie (nouveau-né) (Cunéo et Alarcille).

a, ganglion iliaque externe (chaîne externe). — b, ganglion iliaque externe (chaîne moyenne). — c, ganglion iliaque externe (chaîne interne). — ci, ganglions inguinaux profonds. — e, ganglion juxta-aortique gauche. — f, ganglion du promontoire. — cj, ganglions vésicaux latéraux. — h, ganglioris prévésicaux.

ganglionnaires interrupleurs (voy. p. 1138). Certains de ces ganglions sont placés en avant de la vessie (ganglions prévésicaux); ils peuvent être hypertrophiés dans certains cas pathologiques (Bazy) et être le point de départ de certains phlegmons prévésicaux. D'autres sont placés au niveau du point oîi les lymphatiques croisent l'artère ombilicale (g. latéro-vésicaux, gl. vésicales latérales. Waldeyer, Gerota).

2) Face postérieure. — Les collecteurs issus de la face postérieure forment également plusieurs groupes. — a) Les troncs, nés de la partie supérieure de cette face, se portent en dehors en décrivant de longues flexuosités. Ils enjambent l'artère ombilicale, traversent à ce niveau de petits ganglions latéro-vésicaux et vont se terminer dans le ganglion iliaque externe auquel nous avons vu aboutir les lymphatiques supérieurs de la face antérieure {b, fig. 597). —

LYiMFII.\T[OUES DU BASSIN ET DE L'AnDOMEN. 1215

/*) D'an 1res troncs se portent en arrière eu suivant le trajet de l'artère ombilicale et aboutissent à un ganglion reposant comme le précédent sur la veint; iliaque externe, mais plus en arrière de lui, immédiatement en avant de la bifurcation de l'iliaque primitive. — c) D'autres troncs issus du segment irioycn de la l'ace postérieure aboutissent aux ganglions bypogastriques

Fui. .j!)7. — Lymphatiques de la vessie (Cuiiéo et Mai'cille).

a, g.iiii;liciii lie l.i i:liaini; cxIitul' iln i,'rûupe iliaque l'xleriie. — b, b, cuUeeleur ilu segmeiil supérieur île l.i lin e liDStérieure. — c, collecteur du sei;inent inlërieui' île 1m l'ace antéi'ieui'e. — d. ganiilii-'U du [U'OiliLinloii'e. — '■, yangliiiu hypogaslrii|uo, appemUi ;i l'artère l'essiere. — /", ganglion liypogaslrii|ue. — 9, colleclours satellite.-de l'arleri^ vésirale inférieure. — /i, enllecleur.s all.int alioulir .lUX g.inglious du prouiouloire.

(7, lig. ")'J7). — </) D'autres enfin, nés au voisinage du col vésical, se portent directement en arrière, croisent les faces latérales du rectum, remontent sur la l'ace antérieure du sacrum et viennent se terminer dans les ganglions placés dans l'angle de bifurcation de l'aorte abdominale, en avant du promontoire (//, llg. .".1)7).

Eu résumé, les lympbatiques vésicaux aboutissent aux ganglions iliaques externes, aux ganglions bypogastriques et aux ganglions de la bifurcation aortiquc.

[POlliIEH ET CUNÉO.\