III. — LYMPHATIQUES DES ORGANES GÉNITAUX INTERNES
Nous les envisagerons successivement chez l'homme et chez la feuiuie.
'i). Chez l'homme.
Lymphatiques du testicule. — Les lymphatiques du testicule, dont le uiode d'origine sera étudié plus loin (vov. t. V, p. 2(39), s'unissent aux Ivmphatiques de l'épididyme et du feuillet viscéral de la vaginale et montent vers la région lombaire le long du cordon spermatique.
Ils sont ordinairement plus superliciels que les vaisseaux sanguins contre lesquels ils sont immédiatement appliqués. Leur nombre varie sur nos pièces de 4 à 8. Il m'a semblé que ce nombre, loin de se réduire au cours du trajet de ces vaisseaux, augmentait au contraire par dédoublement de certains d'entre eux.
.\rrivés dans la région lombaire, ces trducs abandonnent les vaisseaux spermatiques et se portent vers leurs ganglions terminaux, soit en décrivant une l onrhe assez régulière, soit en se coudant brusquement à angle droit ou même aigu.
Les troncs venus du testicule droit se terminent dans les ganglions juxtaaortiques droits. (Constamment le plus inférieur de ces ganglions, situé immédiatement au-dessus de la bifurcation de la veine cave, reçoit nu ou deux troncs aiférents. Dans un tiers des cas, un ou deux de ces lymphatiques vont se jeler dans ini des ganglions pré-aorti(jues.
[[•OiniER ET CUXÉO.]
ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES
Les troncs du cùté gauche vont se jeter dans les trois ou quatre ganglions du groupe juxta-aortique gauche qui s'étagent en-dessous des vaisseaux rénaux. Mais là encore on peut voir parfois certains lymphatiques ne pas s'arrêter dans les ganglions de ce groupe et atteindre directement les ganglions pré-aortiques.
Most fait remarquer que les ganglions qui reçoivent les lymphatiques du testicule gauche sont placés sur un plan un peu plus élevé que ceux qui
FiG. 586. — Ganglions terminaux des lymphatiques du testicule (nouveau-né).
1. Capsule surrénale gauche. — 2. Veine spennatique gauche. — 3. Ganglion juxla-aorlique gauche. — 4. Mésentérique supérieur. — 5. Veine ombilicale. — 6. Rectum. — 7. Artère tliapliragmatique inl'érieure. — 8. Artère mésentérique supérieure. — 9. Ganglion juxta-aortique droit. — 10. Uretère. — U. Gang'lion postérieur de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe.
reçoivent les troncs émanés du testicule droit. Dans un tiers des cas cependant ces deux groupes ganglionnaires sont placés sensiblement au même niveau.
Zeissl et Horowitz ont décrit comme constant un vaisseau qu'ils obtenaient en piquant la face interne du testicule; ce vaisseau, d'abord satellite du canal déférent, l'abandonnait ensuite pour aller se jeter dans un des ganglions de la chaîne iliaque externe. Ce vaisseau n'est pas signalé dans les classiques. Most n'a pu l'injecter chez l'homme et n'a réussi à le mettre en évidence que chez le rat et le chien. L'un de nous l'a injecté sur plusieurs sujets et l'a vu aboutir a un ganglion placé sur la veine iliaque externe immédiatement en avant
LYMPHATIQUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN
du point où relie veine esl cioisee par l'uretère. Il s'agit iloiic là vraisemblablemenl il'une disposition conslanle; mais il faut reconnaître avec Most que ce vaisseau est assez dirilnle il injecter.
Sur un fœlus à Irriiic, l'iiii de nous a conslalé Texislence de trois petits ganglions ifiacès sur le trajet des lyMi|ilialii|iLes du leslicule, au cours tie leur passage dans la fosse iliaque. Celte disposition doil ('^tre assez rare, puisqu'elle n'est point sig-nalée dans la littérature anatoniique et que nous ne l'avons rencontrée ([u'une l'ois sur les 18 sujets que nous avons examinés.
Bibliographie. — l'our les indications concernant l'origine des vaisseaux, voy. t. V, p. 270 et Reoaud, TIi. de Lyon, I8!)7. — Gekster. Ueber die Lyuipliag-efasse des llodens. Zeitsrh.f. Aniit. 11. E nlVHckeltuKj., t. Il, 1870. — Zeissi, u. IIouowitz. W'iener klinisclie Woiiienrirlir., 1S!)(I, p. 388 el Wiener medicini>tche Presse, XXXVIII. p. 701. — Most. Ueber maligne llodentumoren u. ihre Metaslasen. Virehow's Arch.. 1898, CLIV, p. 138. — Most. Uelier die Lymphgef;isse u. Lympbdriisen des Hodens. Arch. f. Anat. it. Phtjs., Anal. Ahlh., 18!)'.), |). 113, av. 1 fig-. — CuiNÉo. Note sur les lympliatiques du testicule, Bull. .Soc. nnal., lévrier 1901.
Lymphatiques du canal déférent. — On peut admettre que les lymphatiques du canal déférent naissent de deux réseaux dont l'un est annexé à la tunique muqueuse, l'autre à la tunique musculaire. Mais on n'a pas réussi jusqu'à présent à injecter le réseau muqueux. Les h'mphatiques du canal déférent présentent d'ailleui's une remarquable ténuité, surtout au niveau de la partie moyenne de ce conduit (Sappey). — Les collecteurs se rendent au aanglion rétro-crural externe et au ganglion postérieur de la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes.
Lymphatiques des vésicules séminales. — Les lymphatiques des vésicules séminales sont l}eauçoup plus faciles à injecter et beaucouji mieuxconnus. Ils naissent de deux réseaux, l'un muqueux, l'autre musculaire.
Les troncs émanés de ce réseau s'anastomosent à la surface des vésicules et constituent ainsi un troisième réseau dont émanent les collecteurs, l^ien (|ue nos recherches ne soient pas assez nombreuses pour c{ue nous puissions lixer avec certitude le trajet de ces collecteurs, nous admettrions volontiers comme normale l'existence de deux vaisseaux dont l'un irait au ganglion postérieur de la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes et dont l'autre aboutirait à un ganglion du groupe hypogastrique.
Ia's lympliatiques des vésicules séminales s'anastomosent lorgemeiit avec ceux de la vessie et surtout ceux de la prostate.
Il) Chez la femme.
Lymphatiques de l'ovaire. — Les lymphatiques de l'ovaire, dont le )node d'origine sera étudié plus loin (voy. t. V, p. 370), sont remarcjuables par leur abondance. Sur les pièces bien injectées, ils forment, au niveau même du bile, un plexus de la plus grande richesse dont les mailles très serrées ne laissent pas apercevoir le plexus veineux sous-jacent. Peu à peu le plexus diminue de volume; il se résume enfin en 4, ou 0 troncs lymphatiques qui promeut aussitôt une direction ascendante; ces troncs, qui accompagnent les vaisseaux spermatiques internes, cheminent avec eux sous le péritoine, passent audevant des vaisseaux iliaques primitifs, croisent ensuite l'uretère et vont se terminer dans les ganglions lombo-aorliques. Nos injections au mercure et au Gerota nous ont montré que la disposition de leurs ganglions lenninaux était sensiblement identique à celle des ganglions qui reçoivent les lympha-
[l'Oinirn irr 1 1 xi-:(}.
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tiques testiculaires. C'est dire qu'ils se terminent dans les ganglions latéroaortiques du côté correspondant.
Dans ce trajet ascendant, les lymphatiques de l'ovaire s'unissent aux lymphatiques émanés du fond de l'utérus et de la trompe; mais ils sont d'abord simplement juxtaposés à ces vaisseaux et ce n'est qu'au niveau de la 5'^ lombaire qu'ils conmiencent à échanger avec eux des anastomoses (Poirier).
On peut trouver sur le trajet des lymphatiques ovariens de petits nodules ganglionnaires interrupteurs (Stahr, Marcille).
De l'ovaire peut encore partir un vaisseau qui se porte en bas et un peu
en dehors et dans la partie supérieure du ligament large et va se jeter dans un des ganglions de la chaîne moyenne du groupe iliaque iatcnie (Marcille).
Rappelons à ce propos que Zeissl et Horowitz, puis l'un de nous, ont vu un des lymphatiques du testicule aller aboutir à ce même ganglion.
Lymphatiques de la trompe. — Nés des trois tuniques de cet organe (voy. t. V, p. 395), les lymphatiques de la trompe s'unissent à ceux du fond de l'utérus et de l'ovaire et partagent leur mode de terminaison dans les deux
FiG. 587. — Schéma des lymphatiques utérins (Cunéo et Marcille).
o, pédicule lonibair.; du corps. — b, ganglion iliaque externe. — chaînes latérales du groupe
c, pédicule iliaque externe du corps. - d, pédicule du ligament rond, abdomino-aortique. — pédicule hypog.istrique du roi. — f, pédicule du promontoire. —
g, ganglion du promontoire. — /», ganglion sacré latéral. — i, ganglion I, + • ^
iiypogastriqtfe. — j, pédicule iliaque e.vterne du col. Ly m p Jj atl (J U e S 0.6
ï utérus. — Comme on
le verra plus loin (t. V, p. 481) les lymphatiques de l'utérus naissent de trois réseaux capillaires : un réseau muqueux, un réseau musculaire et un réseau séreux. Les troncs émanés de ces trois réseaux d'origine se rassemblent tous à la surface du muscle utérin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et forment là, en s'anastomosant, un quatrième et dernier réseau d'où partent les troncs collecteurs.
Bien que les réseaux d'origine du col et du corps se continuent sans ligne de démarcation aucune, nous envisagerons séparément les collecteurs de ces deux portions de l'utérus.
1) Collecteurs du col. — Les collecteurs cervicaux convergent vers les parties latérales du corps utérin. Leur nombre varie de 5 à 8 et non de 2 à 4 comme le disent les classiques. A leur émergence, ces troncs, contournés et
LYMPHATIQUES DU liASSIN ET DE L'ABDOMEN. 1201
tlilalés constituent un volumineux peloton lymphatique, bien décrit en 1890 |)ar l'un de nous, et qu'il faut éviter de confondre avec un ganglion. Ce peloton juxta-cervical, toujours très développé chez la femme enceinte, fait par contre souvent défaut chez les nouveau-nés.
Les colleclours cervicaux peuvent être répartis en trois pédicules.
a) Un pi-emier pi'ilicu/c (pédicule ilicuirie rxlonie, pédicule transversal ou
Fid. 5S8. — Lyniiilialii[ues de Tutorus (Cuuéo et .Maicille).
o, podicule lombaire Ju corps. — b et c, péiliciile iluique externe ilu col. — d, pédicule ilia(|Lie externe ilu corps. — c, peloton lynipliotiipie jnxta-cervicnl. — f. gnnglion du promontoire. — g, pédicule du proinontoindu col. — l\. y.mglinn l'cssier inlrn-pelvien. — i, i;.Tnglions sacré.s latérnux. — j. (lédicule liypogastrii:|ue du col. — /.', prilirule sacré l.iléral du cul.
'pré-iiréiéral) com]n'oud 2 à 3 tnnics qui se portent d'abord directement en dehors en passant en avant et au-dessus de l'uretère. Exceptionnellement l'un d'entre eux peut passer en arrière et au-dessous de ce conduit. D'abord satellites de l'artère utérine, ils no tardent pas à abandonner ce vaisseau. Ils montent alors sur la paroi latérak^ de l'excavation pelvienne en passant en dedans de l'artère ombilicale qu'ils sont forcés d'enjamber chez le fœtus. Ils se terminent dans les ganglions moyen et supérieur de la chaîne moj'enne du groupe iliaque externe (voy. fig. .'>SS).
[POiniER ET CUNÉO.]
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Sur le trajet de ces vaisseaux, au niveau du point où ils croisent l'uretère, on peut trouver anormalement un nodule ganglionnaire interrupteur. Lorsque ce nodule présente un volume assez considérable, il constitue un véritable ganglion juxta-cervical.
Ganglion juxta-cervical. — On a beaucoup discuté sur l'existence de ce ganglion. Cruikshank, Mascagni et plus près de nous Henle, Luschka, Cruveilliier, n'en font aucune mention. C'est M. Lucas-Championnière qui a le premier signalé l'existence d'un ganglion placé au voisinage du col utérin. « J'ai vu souvent, et j'ai fait dessiner un ganglion situ(' sur le côté et en arrière du col utérin. » Dans son ouvrage sur le système lymphatique, Sappey nie l'existence de ce ganglion et cependant dans une de ses planches (pl. XLVI, flg. 9), il représente un ganglion interposé sur le trajet des collecteurs cervicaux et placé à peu près à égale distance du col et de la paroi pelvienne.
L'un de nous a cherché ce ganglion sur plus de 300 sujets sans parvenir à le découvrii'. Par contre Bruhns déclare l'avoir rencontré 2 fois sur H sujets et plus récemment l'un de nous et Marcille l'ont retrouvé 5 fois sur 30 utérus injectés au Gerota. Nous verrons d'ailleurs dans un instant qu'on peut rencontrer des nodules ganglionnaires analogues sur le trajet des autres troncs émanés du col utérin. 11 peut donc exister un ou plusieurs nodules ganglionnaires juxta-cervicaux. Sur les sujets normaux ces nodules sont toujours de petit volume et présentent les caractères contingents des Schalldriise. Sur les pièces injectées au mercure, ils passent facilement inaperçus. L'injection au Gerota les met plus facilement en évidence. Que l'un quelconque de ces nodules vienne â s'hypertrophier sous l'influence d'un processus pathologique, et l'opérateur trouvera à côté du col utérin un véritable ganglion. Le fait a été noté plusieurs fois au cours des hystérectomies (Reynier).
b) Un deuxième pédicule (pédicule hypogastrique) naît au même niveau que le précédent, mais passe en arrière et au-dessous de l'uretère. Il est formé par un ou deux vaisseaux qui se dirigent obliquement en haut, en arrière et en dehors et .vont se terminer dans un ganglion du groupe hypogastrique. Ce ganglion est ordinairement placé sur le tronc terminal antérieur de l'hypogastrique au niveau de l'origine de l'utérine ou de la vaginale.
c) Un troisième pédicule (pédicide du promontoire et sacré latéral) Comprend 2 à .3 collecteurs qui émanent de la face postérieure du col, descendent d'abord sur le vagin, puis se portent en arrière en croisant les faces latérales du rectum et en cheminant en dedans des aponévroses sacro-recto-génitales. Ces vaisseaux remontent ensuite dans la concavité sacrée. Les externes, plus courts, s'arrêtent dans les ganglions sacrés latéraux; les internes, plus longs, arrivent aux ganglions du promontoire.
Comme on le voit sur la figure 588 et surtout sur le schéma S87, tous les lymphatiques émanés du col décrivent une série de courbes concentriques orientées dans des plans différents. Le pédicule iliaque externe, le plus court, est presque transversal ; le pédicule hypogastrique, plus long, est placé dans un plan oblique en arrière et en dehors ; les pédicules sacrés latéraux et du promontoire, plus longs encore que les précédents, sont franchement sagittaux.
Dans quelques, cas, les lymphatiques qui vont aboutir aux ganglions sacrés latéraux ne, décrivent pas un trajet aussi long que celui que nous venons d'indiquer. Ils coupent court en cheminant sous péritoine au niveau du bord libre du ligament utéro-sacré ou en dehors de ces ligaments.
Un lymphatique du col peut traverser obliquement le ligament large et aller se joindie aux vaisseaux qui constituent le pédicule lombaire du corps utérin (3 fois sur 30 sujets, Cunéo et Marcille). Il ne faut pas confondre ce tronc avec l'anastomose verticale juxtnutérine que nous décrirons plus loin.
2) Collecteurs nu corps. — Les collecteurs du corps de l'utérus peuvent être répartis en trois groupes : tni principal et deux accessoires.
LYMPHATIQUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN
IlicuMANN S'iAnn. Der Lyrnpliapparal (1er Niere, Arch. /'. Anat. u. l'hys., Anat. jVbtli., 1000, |i. 40. — CiiNKO. Nulf sur les lympliftiiiucs ilu rein, Bull. Son. anat., Paris, 28 lévrier 1902.
Lymphatiques des capsules surrénales. — Les lyiiijtlialiques dos capsules surrénales, tloiiL le iiidiIc (rorigine sera étudir en môme temps que la slruelure de ces organes, aboutissent à 4 ou S troncs collecteurs qui émergent au mémo point que la grande veine centrale. Ces troncs se terminent dans les ganglions juxta-aortiques du côté correspondant. Nous avons vu, sur plusieurs sujets certains de ces coUectevu's perforer les piliers du diapliragnu^ et aboutir dans les ganglions placés entre la face postérieure de ces j)i]iers et la colonne vertéi)rale.
V. — LYMPHATIQUES DE LA PORTION SOUS-DIAPHRAGMATiaUE DU TUBE DIGESTIF
Les lympbatiques de la portion sous-dia])hragmatique du tube digestif présentent un développeuieut considérable en rapport avec le rôle important ([u'ils ont à j(»uer dans rabs()r|)ti(in des aliments uiodilîés par les sucs digestifs. Nous ne nows occuperons pas ici de l'origine bistologique de ces vaisseaux dans l'épaisseur des tuniques intestinales; cette origine sera décrite en même temps (|ue la structure des dillV'reuls segments de la portion sous-diapliragmatique du tube digestif. Nous étudierons doue surtout ici la disposition macroscopique des réseaux d'origine, le trajet et la terminaison des troncs collecteui'S.
Lymphatiques de ïamis et du rectum. — 1) I{ksi:aux d'origine. — Les vaisseaux lyuipbatiques de l'anus et du rectum naissent de deux réseaux; l'un de ces réseaux est annexé au revètemenl cutanéo-muqueux ano-rectal; l'autre appartient à la tunique iiiiisciilalre.
A) Le réiicau cufanéii-iin'(j/(enx est d(''ciiiiij)osal)le en Irois terriioires : inférieur, moyen et supérieur.
a) Le Icrritoire inférifiif ié|)(ind à la jieau de la mai'ge de l'anus. Il existe à ce niveau deux réseaux siijierposés, l'un superficiel ou cutané, inclus dans l'épaisseur même du derme, l'autre jtrofoiid ou sous-cutané. L'injection de ces réseaux est facile et il suffit généralement de deux ou trois |)iqùres pour les remplir en tolalité. Leurs mailles sont extrêmement serrées et, lorsque l'injeclion est pratiquée avec le mercure, le réseau cutané apparaît comme une plaque continue et la loupe est nécessaire pour qu'on puiss(> en apercevoir les détails (voy. iig. oÙO). — /;) Le territoire riinijrn répond à la zone cutanée lisse de l'anus; sa limite supérieure est donc formée par la ligne ano-cutaiiée. Les mailles du réseau, beaucou]) plus grossières que celles du lerribtire précédent, ont une direction verticale. — r) Le territoire supérieur répond à la muqueuse anale projn-iMnent dite et à la muqueuse rectale. Au niveau de la première le réseau lympbati(|ue est peu dévelop])é. Au niveau de la deuxième, au contraire, il est extrêmement ricbe, mais la fragilité de ses mailles rend son injection difficile. Comme dans tout le reste du gros intestin, il existe deux réseaux superposés, l'un inuqueux, l'autre sous-muqueiix.
B) Le réseau de la tunique rnuxrulnire est d'une injection très difficile. Les troncs émanés de ce réseau vont se réunir aux collecteurs des réseaux cutanéomiK^ueux.
iMiiuiKn lor ciiAitPv. — II. SU
[POlItlhl! 1-:T CUNliO.]
