II — LYMPHATIQUES DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

Nous éludierons successivement les lympliati([ues des organes génitaux exlerni^s chez Tiiomme et chez la femme. Comme nous le verrons, ces vaisseaux présentent d'ailleurs une disposition sensiblement identique dans les deux sexes.

a) Chez l'homme.

Lymphatiques du scrotum. — Les vaisseaux lymphatiques du scrotum naissent d'un réseau d'une ricliesse extrême. Aussi l'injection de ces vaisseaux esl-clle très facile, an moins chez l'enfant. Chez l'adulte, la fragilité des mailles du rc'seau rend l'injection plus délicate, surlout lorsqu'on se sert du mercure. Ce réseau cnin re [nule l'élenduiMlu scrolnni. Mais il est tout particulièrement serré au nixcan dn rapln' el r'esl là c[u"(in l'injecte avec le plus de facilité. C'est au \oisinage du ra|)lié qu'apparaissent les troncs collecteurs qui recueillent' ensuite chemin faisant les ramuscules émanés des parties latérales du réseau scrotal. Le nombre de ces troncs est de UI à l.'i de chaque^ coté. On peut les dlstingu(>r en su]trrieiir.'< et inférieur^.

(i) Les troncs înipérhnirs (troncs médians, Sappey) naissent de la portion dn ra|)iii' i[ni l'ait suile an rapiié pénien. Ils se portent d'abord verticalement en h.inl. |uiis, arrixi's an niveau de la racine de la verge, ils se recourbent

[POIIUER ET CUNÉn.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

brusquement en dehors. Ils marchent alors parallèlement aux collecteurs péniens, croisent le cordon et se terminent dans le groupe supéro-interne des ganglions inguinaux superficiels. (Sur la nomenclature de ces ganglions, voy. p. 1161.)

b) Les troncs inférieurs (troncs latéraux de Sappey) naissent du raphé

FiG. .583. — Ganglions du pli de l'aine; vaisseaux lymphatiques qui s'y rendent et qui en pni lenl. (Figure tirée de l'atlas de Sappey.)

1, 1. Les deux ganglions les plus infi'i-ienrs du pli de l'aine, remarquables l'un et l'antre par Iciii' vnlnine. — 2. Ganglion inguinal inféro-externe. — 3, 3. Ganglions inguinaux internes, auxquels se rendent lr> v.ii>s.',iux du scrotum, du périnée, de la région anale et de la partie supéro-interne des tégumenis de la i'ui>.,c. — i. Ganglion inguinal supérieur et interne; il reçoit les vaisseaux provenant du canal de l'iuriic, la surface du gland et des téguments de la verge. — 5, 5. Ganglions inguinaux supéro-intcrnes et exl rnir« ; ,i ces ganglions, au nombre de trois ou quatre, se rendent les vaisseaux de la portion -sous-ombilicale dr I .ilidiHiicn. — 6, 6. Vaisseaux lymphatiques de la portion antéro-interne de la cuisse. — 7, 7. Vaisseaux de l.i p^n lii- i xlerne de la cuisse. — 8, 8. Vaisseaux de la région fessiére. — 9, 9. Vaisseaux de la région lombaire. — li>. lu, 10. Vaisseaux de la partie sous-ombilicale de la paroi antérieure de l'abdomen. — 11, 11. Vaisseaux lympb.itiiiMes du scrotum. — Vaisseaux lymphatiques du prépuce. — 13, 13. Vaisseaux lymphatiques des téguments du pénis. — 14. Tronc lymphatique qui contourne la couronne du gland. — 1 j. Ti'onc médian qui lait suite .lu lu'écédent. — Ondiilic.

au-dessous et en arrière des précédents. Ils se portent en haut et en dehors vers les parties latérales du scrotum ; ils suivent alors le sillon cruro-sci'otal, puis l'abandonnent brusquement pour se porter directement en dehors et se terminer dans les groupes ganglionnaires inféro-externe et inféro-interne.

Les collecteurs du réseau scrotal s'anastomosent fréquemment avec les collecteurs péniens, périnéaux et avec les troncs qui émanent de la partie supéro-interne de la peau de la cuisse.

LY.MPIl ATlnl ES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN.

Lymphatiques de la verge. — I es lymphaliquos de la verge comprennent : 1 " les lyznplialiques des enveloj)pt's culanées du pénis; 2" les lynn)lialiques du gland; 3" les lymphatiques de l'urètre pénien ; 4" les lymphatiques des organes érectiles. — (les derniers sont encore mal connus; leurs collecteurs se confondent d'ailleurs vraisemblai)lement avec ceux de l'urètre pénien. Ouant à ces derniers, nous les étudierons plus loin avec les lynqiiiaiiques des autres portions de l'urètre (voy. p. 1209). Nous n'aurons d(jnc à nous occuper ici que des lymphatiques cutanés et des lymphatiques du gland.

1" Lympuatiquks ei TANKS. — Les lymphatiques cutanés peuvent être répartis en deux groupes : les lynq)hatic[ues du fourreau de la verge et les Ivmphaliques du prépuce.

(i) Les lymj)hatiques du fourreau de la verge sont assez nombreux, mais d'une injection difficile. Ils forment un réseau à mailles assez régulières qui se continue en avant avec le réseau du pré))uce. Au niveau du raphé, les mailles deviennent plus fines et plus serrées.

C'est là aussi qu'apparaissent les cdllecleurs. Ceux-ci, au nomljre de i ou •'» de chaque côté, sont d'autant plus longs que leur origine est plus antérieure. Ils contournent les faces latérales de la \ erge et se placent sur sa face dorsale; ils cheminent alors directement d'avant en arrière jusqu'à la racine de l'organe ; là ils se recourbent bruscjuement et se porlent en dehors vers les ganglions inguinaux.

/') Les lymphatiques du prépuce naissent d'un réseau très fin qui suit dans sa plicature la peau du repli préputial. Les lymphatiques du segment su|>erliciel sont plus développés que ceux de son segment profond ou r(''lléchi. Au ni\ eau de la portion halanique du prépuce, le réseau se continue avec le r(''seau lvu)phatique du gland.

Les troncules émanés de ce réseau aboutissent soit à un collecteur unique médian, soit à deux collecteurs juxta-médians, soit à des collecteurs multiples. Contrairement à Sappey, Rruhns regarde cette dernièi'e disposition comme étant la règle. (Juel que soit d'ailleurs leur nombi'e, ces vaisseaux cheminent sur le milieu de la face dorsale de la verge à côté de la veine dorsale superficielle. Ils échangent entre eux des anastomoses ])lus ou moins développées suivant les sujets. Mais ils sont surtout remarquables par leurs llexuosités, sur lesquelles a insisté Gérard Marchant, et qui sont en rapport avec les variations du volume du pénis. Lorsqu'il existe plusieurs troncs, ils se séparent en deux groupes auniveaudela racine de la verge. Lorsqu'il n'y a cju'un tronc unique, il se divise ordinairement en deux branches secondaires, souvent inégales en volume. On peut même voir ce tronc rester indivis et aller aboutir aux ganglions inguinaux d'un seul côté.

Ouel que soit leur point de départ (fourreau ou prépuce), les lymphatiques cutanés se portent vers les ganglions inguinaux en cheminant immédiatement au-dessous des tégumenis. Ils se terminent pour la plupart dans les Ivmphaliques du groupe su]H''ro-interne. ]Mais ils peuvent également aboutir aux autres groupes ganglionnaires de la région (voy. p. 1164 et fig. 583).

Dans les cas de lésion néoplasique des téguments de la verge, il faut donc considérer comme suspects tous les ganglions inguinaux superficiels. De [)lus,

[POIRIER ET CUNÉO.]

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en raison d(? l'entre-croisement ou de la bifurcation des collecteurs, il y a les plus grandes chances pour qu'une lésion même franchement unilatérale retentisse sur les ganglions du côté opposé.

2 Lymphatiquks du gland. — Les lymphatiques du gland naissent d'un réseau à mailles très fines, parfaitement décrit par Sappey. Ce réseau se continue d'une part avec le réseau du prépuce et avec celui de l'urètre balanique. De ce réseau émergent une série de petits collecteurs. « La direction de ceux-ci est

a. ganglion latéro-aortique. — 6, ganglion du promontoire. — c, ganglion iliaque externe (chaîne interne). — • d, ganglion rétro-crural interne. — e, nodule ganglionnaire placé dès l'entrée du canal inguinal. — f, nodule ganglionnaire présymphysien. — 3, coUectenrs du réseau balanique. — h, réseau balanique. — i, ganglion du promontoire. — j, ganglion iliaque externe (chaîne moyenne). — A", ganglion rétro-crural externe. — l, collecteurs cruraux du gland.

remarquable : tous se portent d'avant en arrière vers le frein de la verge qui représente constamment leur centre de convergence. A droite et à gauche de ce frein, ils reçoivent 2 ou 3 troncs provenant de la muqueuse urétrale, puis se réfléchissent, se placent alors en arrière de la couronne du gland qu!ils contournent et remontent jusqu'à sa partie médiane où ceux d'un côté s'unissent à ceux du côté opposé. » (Sappey.) D'après Sappey, ils se fusionneraient en un tronc unique qui irait aboutir aux ganglions inguinaux superficiels. Les recherches de Kûttner, de Bruhns, de Cunéo et Marcille n'ont pas confirmé la description de Sappey. Les lymphatiques du gland aboutissent, en effet, d'après ces auteurs, à des collecteurs multiples, dont le nombre varie de 2 à 4.

LVMI'IIATIOUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN

Ces vaisseaux cliomincnt parallèlement à la veine dorsale profonde du pénis ; ils sont donc snus-aponévrotiques. Ils arrivent ainsi jusqu'à la racine de la veri^c, devant la symphyse. A ce niveau, ils échangent quelques anastomoses, l'ormant ainsi une sorte de plexus présymphysien à mailles très larges. On peut trouver en ce point de petits ganglions qui appartiennent au groupe des nodules ganglionnaires interrupteurs (voy. j). 1138) et que nous désignerons sous le nom de nodules ganglionnaires présymphysiens (voy. fig. 5H4).

De ce plexus présymphysien partent plusieurs collecteurs qui suivent un trajet diU'érent. Les uns se portent vers le canal crural (voie crurale), les autres s'engagent dans le canal inguinal (voie inguinale).

a) Les Ironcx crin'tjiix dont le nomhre varie de 3 à 4 se portent transversalement en dehors en cheminant au-dessous de l'aponévrose fémorale, en avant du pectiné. D'abord groupés en un seul faisceau, ils divergent bientôt dans le sens vertical. Le plus inférieur d'entre eux se termine dans un ganglion inguinal profond, logé dans le canal crural, en dedans de la veine fémorale. Le tronc sus-jacent se termine dans le ganglion de Cloquet; le troisième franchit l'anneau crural, pénètre dans le bassin et se jette dans le ganglion rétrocrural interne (vov. Toi>t)(atAiMni-: or.s c. im:lvu:ns, p. 1172).

En somme, ils aboutissent tous à une série de ganglions superposés dans le sens vertical, longeant la veine fémorale d'abord, la veine iliaque externe ensuite. Cette voie est donc mi-fémorale, mi-p(>lvienne.

h) La voie inguinale ne comprend généralement qu'un seul tronc. Celui-ci s'engage dans le canal inguinal en cheminant au-dessous du cordon qu'il faut soulever pour apercevoir ce collecteur. Il peut présenter sur son trajet un petit nodule ganglionnaire interrupteur, généralement placé à l'entrée du canal inguinal. Ce tronc se l(M'mine dans le ganglion rétro-crural externe.

liriihns arfiriuo fine cpitnins dos collecteurs ciiianés ilu gland nl)oulisseiil aux ganglions inguinaux superficiels. Nous n'adrneUons celte terminaison f|u';i titre d'anomalie et nous pensons que, lorsqu'on piquani le gland, on injecte les ganglions inguinaux sui>erliciels. c'est que l'injection a pénétré dans le réseau du jirépuce.

Kiittner a vu un tronc s'accoler aux gros vaisseaux et remonter au-dessous d'eux jus- (lu'ii un ganglion placé au niveau du point où l'uretère pénètre dans l'excavation pelvienne. Il s'agit là d'une disposition très rare. — Kiittner décrit également un tronc qui, émané du réseau présymphysien, passerait entre les droits et irait se terminer dans un ganglion liypogastriquc (?) et ilaus un ganglion placé un peu eu dedans des vaisseaux épigastri(iues. Nous pensons qu'il s'agit lii encore d'une anomalie.

On pourrait s'attendre l'i prioi-i h trouver des collecteurs s'accolant à l'artère dorsale de la verge et suivant ensuite la honteuse. Ces vaisseaux existent, mais ne viennent pas du gland. D'après (kinéo et iMarcille, ils proviendraient exclusivement de l'urèlre.

Bibliogr. — Mascmim. Inc. rii.. p. HS et lab. .\1. — S.M'i'Ev, Inc. rit., p. .jl et pl. \'ll. — KirriNKii. /ur X'erliri'iliing uml l'rognose des l'eniscarcinoms, j\rcli. /'. klin. Cliir., 1899, Ll\. I,p. I.Sd. — l')iu UNS. l'elu'i dii' Lymphgefasse der iiusspren manniiclien (ienitalien und die Znfliisso der Lcisteudriiseu. Arrh. f. Auat. u. l'hi/s.. Au. Ahlh., 1900, p. 281. — Cunéo et M.vncu.LK. Note sur les lymphatii|ups du glaml. Itull. Sac. ninil., décembre 19Ui.

/' Chez la femme.

Lymphatiques de la vulve. — Les lymphatiques de la vulve naissent d'un réseau dont les mailles exirémement serrées se superposent en plusieurs [dans. « Ce réseau recoii\re la fourchette, le méat urinaire, le vestilmle, le clitoris, les petites lèvres et la face interne des grandes lèvres, il est si délié et

[l'OmiEI! ET CVNÉO.]

1196 ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

si serré sur toutes ces parties qu'il se présente au premier coup d'œil, lorsqu'il a été bien injecté, sous le simple aspect d'une teinte gris cendré; il faut faire appel à la loupe pour distinguer les innombrables filaments argentés qui le composent. Sur la face externe des grandes lèvres, le réseau, composé de ramuscviles et de rameaux plus gros, devient assez distinct pour être reconnu à l'œil nu. » (Sappey.)

De la périphérie de ce réseau d'origine partent les troncs collecteurs. La direction de ces troncs varie suivant le point au niveau duquel ils prennent naissance. Ceux qui viennent du tiers antérieur de la vulve, se portent direc-

FiG. 385. — Lymphatiques du clitoris (Cunéo et Marcille).

a, ganglion juxta-aortique droit. — 6, ganglion de Clo(|iii!t. — c, ganglion inguinal profond. — d, ganglion iliaque primitif (gr. e.\terne). — r, ganglion iliaque externe (chaîne externe). — </, voie lymphatique inguinale du clitoris.

tement en haut et en avant vers le mont de Vénus; là, ils se recourbent brusquement et se portent transversalement vers les ganglions inguinaux superficiels. Les troncs émanés des deux tiers postérieurs se dirigent en haut et en dehors et gagnent directement leurs ganglions terminaux.

La plupart des lymphatiques de la vulve se terminent dans les ganglions du groupe supéro-interne. Quelques-uns d'entre eux peuvent aboutir au groupe inféro-interne. Il est même possible, quoique beaucoup plus rare, de voir certains de ces vaisseaux atteindre un ganglion de l'un des deux groupes externes. Comme on le voit, les lymphatiques vulvaires sont loin d'appartenir à un groupe ganglionnaire bien déterminé.

En injectant une des moitiés de la vulve, on voit souvent la masse atteindre les ganglions du côté opposé. L'injection de ces ganglions peut se faire par un double mécanisme. Tantôt elle s'opère par suite de la continuité du réseau d'origine des deux moitiés de la vulve au niveau de la ligne médiane, tantôt elle est due à ce que certains collecteurs franchissent la ligne médiane et vont

LYMI'IIATIOTi'ES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN.

.Thon tir à la iTgion inguinale du cùlé opposé. Dans tous les cas, lorsqu'on se trouve en présence d'nn épilhélionui de la vulve, on doit considérer comme suspects les ganglions inguinaux des deux côtés.

Lymphatiques du clitoris. — Les lymplialiques du cliloi'is niéi ilcnl une mention spéciale. En effet, si les lymphatiques du capuclion clitoridien se rendent aux ganglions inguinaux superficiels, comme les autres 1 ymphaliqnes (le la vulve, il n'en est pas de mèuie des lymphatiques du gland du clitoris. Ceux-ci, jKissés sous silence par les classiques, ont été bien étudiés l'éceuiuieut [)ar Marcille et l'un de nous. Leur disposition générale est d'ailleurs identique à celle des lyuiphatiques du gland chez l'homme; aussi nous cniileuiei'onsuous de l'indiquer eu quehjues mots.

Comme chez l'homme, le réseau d'origine donne naissance à jilusiems collecteurs qui cheminent sur la i'ace dorsale du clitoris et arrivent devant la symphyse; ils s'anastomosent en ce point et forment un réseau présymphysien dans lequel on peut voir de petits ganglions (voy. fig. ")85). De ce plexus par teut deux ordres de collecteurs. — n) L'un de ces vaisseaux s'engage dans le canal inguinal et se termine dans le ganglion rétro-crural externe. Ce vaisseau, ordinairement placé au-dessous du ligament rond, peut présenter sur sou trajet im petit nodule ganglionnaire interrupteur. — b) D'autres troncs se portent vers le canal crural et se terminent dans un ganglion inguinal profond, dans le ganglion de Cloquet et dans le ganglion rétro-crural interne.

Bibliographie. — Sappey. lac cil., p. ."il cl fi^-. 1, 2. :i. — Iluriixs. lïeber dit'

Lyinpligeriisse dcv woilil. Geiiilolicii. elc. Arr/i. f. Aihil. h. l'hi/s.. Anal. .M)lh., ISiKS. p. ."i'.l. — CuMîo et j\Iaucii.i,e. Note sur les lyinpliatuiuos du clitoris. /îî;//. Soc. (iiml., noNciiilne 1001.