SO

[pomucii ET cu.Mio.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

gni et se terminent dans le réseau de Li muqueuse rectale (voy. fig. 599). Les efférents directs perforent la paroi rectale et gagnent les ganglions voisins. En se basant sur leur trajet et leur terminaison, on peut les répartir en trois groupes. — a) Certains d'entre eux perforent la paroi rectale un peu au-dessus du releveur, montent sur les parois latérales du rectum, traversent des ganglions pararectaux que nous décrirons plus loin, se joignent aux collecteurs émanés du territoire supérieur et se terminent comme ceux-ci dans les ganglions du mésorectum. — b) D'autres collecteurs, émergés de l'épaisseur de la musculaire l'ectale au même niveau que les précédents, sont satellites des vaisseaux liémorroïdaux ïuoyens. C'est la voie hémorroïdale moyenne. Ils se terminent ordinairement dans un ganglion placé sur le trajet de l'artère hémorroïdale moyenne à quelque distance de la paroi latérale du bassin. — c) Les collecteurs du troisième groupe {voie hémorroïdale inférieure) émergent au-dessous de l'insertion du releveur de l'anus. Ils peuvent être considérés comme correspondant au système des vaisseaux hémorroïdaux inférieurs. A vrai dire, il est rare cependant qu'ils suivent rigoureusement ces vaisseaux. Le plus souvent, ils ont un trajet beaucoup plus simple; après avoir cheminé un instant dans le tissu adipeux de la fosse ischio-rectale, ils perforent le releveur de l'anus et viennent se terminer dans un ganglion placé au niveau de l'origine de la honteuse interne, à l'intérieur du bassin.

Les troncs satellites des vaisseaux hémorroïdaux moyens sont d'une injection assez difficile, surtout lorsqu'on emploie le mercure. Aussi les auteurs classiques n'en font-ils aucune mention. Quénu et Gerota signalent leur existence, mais ne sont parvenus à les injecter que sur un petit nombre de sujets. Par contre, Alarcille, employant la méthode de Gerota, a pu mettre ces vaisseaux en évidence dans la presque totalité des cas. Nous considérons donc cette voie hémorroïdale moyenne comme constante. Mais elle ne présente pas toujours la disposition très simple que nous avons indiquée tout à l'Iieure. Un peut voir en effet un des vaisseaux satellites de l'artère hémorroïdale moyenne aller aboutir au ganglion moyen de la chaîne interne du groupe iliaque externe ou aux ganglions sacrés latéraux. Or il importe de remarquer que les ganglions auxquels vont aboutir ces vaisseaux aberrants sont précisément ceux auxquels aboutissent les elîérents normaux du ganglion hémorroïdal moyen (voy. fig. 000). On peut donc regarder ces troncs lymphatiques comme des alférents du ganglion hémorroïdal moyen qui auraient brûlé leur premier relais ganglionnaire et auraient directement gagné leur deuxième relais.

Les troncs qui correspondent au système des vaisseaux hémorroïdaux inférieurs sont passés sous silence par la généralité des auteurs. Marcille et l'un de nous les ont plusieurs fois injectés ; mais le nombre de nos constatations n'est pas assez considérable pour nous permettre d'affirmer la constance de cette voie hémorroïdale inférieure.

C) Les collecteurs du territoire supérieur traversent la tunique musculaire du rectum à des niveaux différents. Ils sont le plus souvent satellites des vaisseaux; il en existe ordinairement deux pour une artère. Après avoir perforé la musculeuse l'ectale, ils montent obliquement en haut et en arrière pour gagner les ganglions contenus dans le méso-rectum. Dans leur trajet périrectal, ils traversent de petits ganglions bien décrits par Gerota et que nous désignerons sous le nom de ganglions para-rectaux (g. ano-rectaux, Gerota). Ces ganglions, dont le nombre varie de 4 à 7, sont appliqués sur la musculeuse et recouverts par la gaine fibro-séreuse du rectum. On les rencontre surtout au niveau de l'ampoule. Le plus inférieur de ces ganglions est immédiatement placé au-dessus du releveur. Les ganglions supérieurs au contraire peuvent faire saillie sous la séreuse. Nous considérons ces ganglions comme de simples nodules ganglionnaires interrupteurs placés sur le trajet des collecteurs dans

LYISII'IIATIOUKS DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN. 1223

leur Iraji'l jiixta-rcclal. Va\ ilcliors des cas pathologiques ces ganglions sont InMjoLii's n)iniis( ii]('s. — Oiiaiilaux ganglions placés dans le méso-rectum ou, si l"(in prélérc, dans la parlic terminale du méso-côlon pelvien, ils sont groupés aiiioui' du Ironr de l'ai^lère hémorroïdale supérieure. Leur volume est tdujniiis iKilaldc; ce sont les véritables ganglions régionnaires des vaisseaux émaïK's du Icri ildire Ix tuphatique supérieur du rectum.

l''n r(''suiiH'', Mil ]i('ut srhématiser la disposition des collecteurs ano-rectaux dr la l'a<:(in sui\anle. Ces vaisseaux peuvent être répartis en trois groupes : un i/roufir ii}fri-lciii\ émané de la peau de la marge de l'anus et tributaire des ganglinns inguinaux supei'liciels ; — un groupe moyeu, issu de la zone cutanée lisse cl allant alioutir aux ganglions hypogastriques ; — un i/roi/j)!' i^upérleur, émané des uonpieuscs anale et rectale et allant se terminer dans les ganglions du méso-rectum après avoir traversé les nodules ganglionnaires para-i'ectau.\ . Le groupe supérieur répond aux vaisseaux hémorroïdaux supérieurs. Ij' ginu|)(' moyen rép(jnd aux vaisseaux IiénKiri'oïdaux movens et inIV'rieurs. Le groujie inférieur n"a pas d"li()m()]ogue dans le système artériel.

Lymphatiques du côlon ilio-pelvien. — Les lymphatiques du colon iiin-pchieu Iraserscnt d'aliurd de jx'tils ganglions appendus aux branches terminales émanées de l'arcade para-intcsiinale que forment en s'anastomosant les hdis artères sigmoïdes. Ils \"ont ensuile se lernnner dans des ganglions placés sur le trajet de l'artère mésentérique iulV'rieui-e.

Lymphatiques du côlon descendant. — t.es vaisseaux lymphatiques du côlon descendant présentent une ilisjiosition générale analogue à celle des l\ iu|iliatiques du côlon ilio-pel\ien. Notons seulement le peu de développement de i"a|)pareil ganglionnaire annexé à ce segment du gros intestin.

Lymphatiques du côlon transverse. — L'appareil lymphatique du côlon transverse est beaucoup ])lus dévelopj)é. Les ganglions juxta-inlestinaux (voy. p. 1 l(S.'^) sont ici très nombreux surtout au voisinage des deux extrémités du côlon trans\('rse. He jilu^ on lrou\i' presque constamment un ou deux gros ganglions, situés dans l'angle de bil'urcation de la colique movenne et deirv ou trois autres jdaci's le loni: du tronc de celle artère. Les troncs émani's (le ces derniers se jeter dans les ganglions de la chaîne mésentéri([ue

su pi'riem'e.

Les lviupliatii|ues du ci'ilon trans\-ers(> communi(|uenl largement a\ec ceux du grand é|):ploon. Par rintermédiaire de ct'iix-ci, ils entrent en relation avec les l\ inphati(pies du bord iulÏM-ieur de reslomac.

Lymphatiques du côlon ascendant. — Les collecteurs émanés du côlon ascendant lra\( i>eni d'abord ipielques rares ganglions juxia-iniestinaux. Ils rencontrent ensuite un ganglitui. tl ailleurs inconsianl. j)lacé sur lo trajet de l'artère coliipie ascendante et vont linalement se jeter dans les ganglions de la (diaine mésenlen(|ue supi''rieui'e.

Lymphatiques du cœcum et de l'appendice. — Les lymphatiques du cjecum et di^ rap|)endice sont beaucouji |)lus (l(''\-elopp(''s que ceux des antres segments du uros intestin, (lela est vrai surtout pour l'appendice dont on sait la richesse en tissu Ivmphoïde. Le mode d'origme de ces vaisseaux (>l la disjio-

ETUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

sition de l'appareil lymphoïde appendiculaire seront étudiés plus loin (voy. t. IV, p. 334, fig. 178).

Nous nous bornerons donc à indiquer ici la disposition des coUecleurs émanés du cœcum et de l'appendice, et la topographie de leurs ganglions terminaux.

Les collecteurs cœco-appendiculaires suivent assez fidèlement le trajet des vaisseaux sanguins. Ceci nous permettra de les répartir en trois groupes : les troncs céecaux antérieurs, les troncs cœcaux postérieurs et les troncs appendiculaires, accompagnant respectivement les vaisseaux de ce nom.

a) Les collecteurs cœ-

eaux antérieurs apparaissent sur la face antérieure du cfecum. Ils se portent en haut et en dedans, travei'sent un ou deux petits ganglions situés dans l'épaisseur du repli ilio-ctecal antérieur et viennent ensuite se terminer dans un amas ganglionnaire, placé au niveau du segment terminal de l'artère iléo-Céccale (voy.

fig. GOl).

b) Les collecteurs cœcaux postérieurs suivent le trajet de l'artère homonyme.

Ils traversent, comme les précédents, de petits ganglions, les ganglions cœcaux postérieurs. Ceux-ci, au nombre de 3 à 6, sont appliqués sur la face postérieure du cwcum à la jonction de cette face et de la face interne. Sauf dans les cas rares oîi la coalescence de la face postérieure du ca^'um et du péritoine pariétal est totale, ces ganglions sont tapissés par le feuillet viscéral qui les applique sur la face jiostérieure du cœcum. — Les lymphatiques cœcaux postérieurs se terminent dans le groupe ganglionnaire iléo-cœcal (voy. fig. 602).

c) Les collecteurs émanés de l'appendice-, au nombre de 4 ou 5, montent dans l'épaisseur du méso-appendice, en accompagnant l'artère appendiculaire. Comme cette artère, ils croisent la face postérieure du segment terminal de l'iléon, pénètrent ensuite dans le mésentère et viennent se terminer dans le groupe ganglionnaire iléo-cœcal (voy. fig. 002). Sur leur trajet, ces lymphatiques traversent de petits ganglions que nous désignons sous le nom générique de ganglions appendiculaires. Dans la grande majorité des cas.

Fio. OOL — Lymphatique du ca'cuiii et de Tappendice (vue antérieure).

a, ganglions ilc'O-caecaux. — b, lymphnliques ca?cnux antrrieui's. — c, ganglions cœcaux antérieurs. — rf, ganglion appendiculaire (groupe sùus-iléal). — e, afférents appendiculaires de ce ganglion.

LYMPII.VTIOUES DU BASSIN ET DE L'ABDOME.X.

-ces ganglions, au nombre de I à 3, sont jjlaci's dans le segineiit n'^lro-iléal ■du méso-ajipendiee ; on j)eiit alors les désigner sous le ikiiu de ganglions appendiculaires n'tro-ib'ini.v. i^his rarement on trouve un ou j)lusieurs ganglions dans la jxirlidn smis-iléale du méso; ce sont les ganglions appendiculaires sous-ili''(iK,r. Enlin certains ganglions du méso-appendice peuvent être logés immédiatement contre le ca-cum, au-dessus de la base d'implantation de rappendice; C(! sont les ganglions ap]iendi(Milaires /»,f/o-cav(a<.';.

Tixicrcl \'ianiin}', qui ont réceiiimont repris rcUide de la topofi-rnpliie des g-nnglions appendii iilaii\w, ont liien décrit In disposition de ces U'ois groupes qu'ils désignent sous les noms 'de grnLijies iléo-appeudiculaire, appendiculaire et ci'co-nppendiculaire. Le groupe ileii-

FiG. (iii2. — Lymphatiques du ca-cum et de l'appendice (vue postérieure).

n, ix:in!i\'ii:n<. i\rii-v:cf:\nx. — h, fjviii.L'Ii.in'^ n|i|ifniliriil,iin-s (;jnMi|ii' n'IiM-ih',!!). — c. ^i.in.uliims rrl ro-ra'cniix.

-nppeiiiliculaire (groupe appendic. rclro-ilenl) est le plus constant. Il existerait dans 30 pour 100 des cas. Dans 22 pour 1(10 des cas, il n'est formé cjuc par un ganglion; dans 10 pour 100 des cas, il existe deux ganglions; dans 1 ])onr 100 des cas, il y a plus de deux ganglions.

— Dans 12 pour 100 des cas. on hnuve le vicuipe appendiculaire (gr. appendic. sous-iléal).

— Dans 14 pour 100 des cas, TixiiT et \ iannay ont constate l'existence du groupe c.x'co- •appcndiculaire (gr. appendic. juxl.i-cn'cal). Kniin dans 1,0 pour 100 ties cas, il n'y aurait pas trace de ganglions dans inul le mcso-a|)pendicc. Cette absence possible des ganglions appendiculaires nous montre bien que ces ganglions, comme les ganglions pré- et rétro-ca'.- ■caux, sont <le simples nodules ganglionnaires iiUerrupteurs (Sclialtdnise) interposés sur le trajet des lymphatiiiues ca'co-appendiculaires. Les véritables ganglions regionnaires de ces vaisseaux son! les ganglions placés dans le mésentère autour de l'artère iléo-ca-cale.

Les lvmpbali(|ncs appendiculaires sont donc tributaires, en dernière analyse, des ganglions qui forment le segment terminal de la rliaine mescnteri(|ue supérieure.

Certains auteurs a<lmettent (|\ie les lymphatiques appendiculaires ont un mode de terminaison beaucoui) plus compliipu'. « J'ai si souvent trouve, dit Lockwood, une chaîne de ganglions lymphatiques enllanuués le long du bord interne du côlon, derrière le méso-colon ascendant. (|ue je suis arrivé à cette conclusion (|uc c'est la la principale voie suivie par les lymphatiques de l'appendice. D'autres sans doute se jettent dans les ganglions mesentériipies. Les lymphatiques de ra|q>endice se jellent aussi dans les ganglions de la fosse ilia(|ue échelonnés le long de l'artère ilia(]ue externe. 11 en ])asse aussi le long du ligament appendiculo-ovarien qui se rendent dans le ligament large du côté droit et dans les gan- :glions de la [laroi latérale droite du bassin, avoisinant l'artère iliaque interne. » Celte sys-

[POiniER ET CLWÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

tématisation, qu'adoptent Tixier et Viannay, nous paraît absolument fantaisiste. Les seuls aboutissants normaux des lymphatiques c.TCO-appendiculaires sont les ganglions du groupe iléo-cwcal. Cependant le réseau sous-séreux du cœcum s'anastomose avec le réseau du péritoine pariétal adjacent. C'est par l'intermédiaire de ce réseau que les lymphatiques caecoappendiculaires peuvent communiquer avec certains groupes ganglionnaires voisins.

Clado a décrit une anastomose entre les lymphatiques de l'appendice et ceux de l'ovaire droit; cette anastomose cheminerait dans le ligament appendiculo-ovarien. Tixier et Viannay ont rencontré dans ce repli un petit ganglion lymphatique. Nous n'avons jamais constaté l'existence de l'anastomose décrite par Clado et nous rejetions formellement son existence.

Bibliographie. — Tukfier. Étude sur le cœcum et ses hernies. Archives générales de médecine, 1887, p. (iil . — Clado. Appendice ca'cal. Mém. de la Soc. de bioL, 1892. — Laf- FORGUE. Recherches anatomiques sur l'appendice vermiculaire du ca'cum. Journ. de VAnat. et de la Pliysiol., 1893. — Lockwood. Note upon tlie lympliatics of the vermiform appendix,

- Tixier et Viannay. Note sur leslymphatiques de l'appendice iléocœcal. Lyon médical, 1901. — AuGUY. De l'adénopathie appendiculaire. Thèse Lyon, 1901. — BoNJOLH. Des adénopathies péri-appendiculaires. Thèse Paris, 1901. — • QuÉNU. Communie. Soc.

Chirurgie, 7 mai 1902.

Lymphatiques de l'intestin grêle . —

Comme los lymphatiques du gros intestin, les lymphatiques de l'intestin grêle forment deux systèmes relativement indépendants dont l'un est annexé à la tunique muqueuse, l'autre à la tunique musculaire. Le détail des origines de ces vaisseaux et leurs relations avec le riche appareil lympho'ide qui leur est annexé seront étudiés plus loin (voy. t. IV^ p. 300).

Le mode de terminaison des collecteurs de l'intesiln grêle varie suivant qu'on les étudie au niveau du jtjuno-iléon ou au niveau du duodénum.

Lymphatiques du jéjuno-iléon. — Les collecteurs, extrêmement nombreux, apparaissent au voisinage du bord mésentérique de l'intestin. Examinés sur le vivant, pendant la digestion intestinale ils apparaissent comme des conduits, légèrement bosselés, de caUbre variable, caractérisés surtout par leur aspect lactescent. Ils se terminent dans les ganglions contenus dans le mésentère. Bien que ces ganglions paraissent, au premier abord, disséminés sans ordre apparent entre les deux feuillets du mésentère, on peut se convaincre, par un examen plus attentif, que leur disposition obéit à des règles assez fixes. Aussi est-il possible de les répartir en trois groupes, d'importance inégale et de signification ditférente.

Journ. of Anat. and Physiol., 1900, t. X.\X1\', p. xiii.

FiG. 003. — Lyiiiphuti(|iies do l'inlestin grêle (d'après Sappey).

1. Anse grêle. — 2, 3, 5, 7. Collecteurs lyiiipliatiques. — 4. Ganglion juxta-intestinal. — 6. Veine niésentéi iqui'. — 8. Artère mésentérique.

l.VMI'lIATinnES DU BASSIN ET DE l/AP.DOMEN. 1227

a) Un pjriincr (/roupr o(iniprond de petits ganglions placés sur le trajet des artérinles terminales émanées de la dernière areade aiiastomotif[ue, ou au ui\('au uii'me de celle arcade. Pai'l'ois, nolammeul au iii\('au de la jiarlie iiutiale du '[('junum, ces ganglions sont immédiatement contigus à l'intestin et ])eu\-eut nKMne ri'poser sur l'intestin lui-même, (lomnie nous l'avons vu, il s'agit là de sim[des nodules gan^;liiinnaires lnlerru|)leurs (Sclialldriise) ([ui ne présentent aucune lixilé mori)li(jlogi(jue.

IJn deu.rii'ute ijnn/iic comprend des ganglions placés sur le trajet des

FiG. (ill'i. — (ianiilions rclro-pancréalHiues.

n, <j.:\n^V\i<n île In clinine — Ij. i;;ingli"ii ili' I.i fliniue nii'senirM'iiiiie siiiii-iieiiri'. — c, p.nn,ylioiié du l.i

cll.-lilli' il II L'Vsl 1(1111' l'I il 11 rliii|i''ilii(llii'. — (/, ijallulimi.-. ilr l.i rll.iilli' illli)ili''nii-li,iIliTr.ll iillli- |iiir-lrrii'lire.

Iiranclies primaires de Tarière mi'sent(''i'inue supérieure et au ni\"eaii de la |)reinière areade anasliimoliipie ipie l'orment ces \'aisseau.\. Ces ganglions. Iieaneoiip ])iiis \ oli.imineux (pie les pr(''er'denls, conslituent les \ (''i-i tables ganglions régionnaires du jéjiuio-ili'on.

r) iMifin. on troiu'c un I rni^lru/f //rn>ij)r ganglionnaire autour du tronc de Tarière nK'senli'i'iipie su pr'neii re el plus pai'liculièreiuent autour du segmeiil initial de ce vaisseau. Ce groupe n'appartient ])as eu ])ropre au jéjuno-iléon, mais reçoit encor(> les etIV'rents fies ganglions régionnaires du ca'cum, des colons ascendaiii el Irausverse. du diiodi''iuim et même de certains ganglions annexés à Teslomac (vo\ . p. I IS(i).

[i'on:ii;i; et ciWÉo.]

ÉTUDE SPECIALE DES LYMPHATIQUES

Les ganglions sont surtout nombreu.x au niveau de la portion du mésentère qui correspond au jéjunum. Il y a diminution progressive du nombre des ganglions pour un segment donné du mésentère lorsqu'on se rapproche du segment terminal de Tiléon. Rappelons toutefois qu'au niveau de la région iléocrecale les ganglions réapparaissent nombreux et forment un amas important autour de l'artère iléo-cfccale.

Les ganglions du mésentère constituent un des centres ganglionnaires les plus importants de l'économie. Leur nombre varie de 130 à loÛ (Quain). Leur volume présente de grandes variations suivant les sujets. Dans certains états pathologiques ils peuvent conslituer des tumeurs très volumineuses provo- C[uant des troubles importants dans la circulation abdominale. Chez certains animaux, ils sont groupés en une masse compacte que les anciens anatomistes décrivaient sous le nom de pancréas d'Aselli.

Lymphatiques du duodénum . — Les lymphatiques du duodénum aboutissent à de nombreux collecteurs disposés sur le type des collecteurs du jéjuno-iléon. Mais la présence du pancréas divise ces vaisseaux, comme les vaisseaux sanguins correspondants, en deux groupes : un groupe antérieur, qui aboutit aux ganglions placés sur le trajet de l'arcade vasculaire pré-pancréatique; gvon^Q postérieur, qui se termine dans les ganglions satellites de l'arcade rétro-pancréatique.

De ces ganglions pré- et rétro-pancréatiques partent deux ordres d'elTérents. Les uns, ascendants, se terminent clans les ganglions de la chaine hépatique. Les autres, descendants, aboutissent aux ganglions placés autour de l'artère mésentérique au niveau du point où cette artère croise la troisième portion du duodénum.

Signalons les relations étroites qui existent entre les lymphatiques du duodénum d'une part et les lymphatiques du canal cholédoque et du pancréas. Nous verrons plus loin qu'il existe également des anastomoses entre les lymphatiques du duodénum et ceux de la portion pylorique de l'estomac (voy. p. 1231).

Lymphatiques de l'estomac. — L'origine des lymphatic^ues de l'estomac sera étudiée en même temps que la structure de cet organe (voy. t. IV, p. 241). Rappelons seulement ici que les lymphatiques de l'estomac, comme ceux de l'intestin, doivent être distingués en lymphatiques muqueux et en lymphatiques musculo-séi'eux. Les lymphatiques nés au niveau de la muqueuse aboutissent en dernière analyse à un réseau sous-muqueux dont émanent des collecteurs qui, au voisinage des courbures, perforent la musculaire pour se jeter dans les collecteurs musculo-séreux. Ceux-ci naissent d'un réseau sous-péritonéal auquel viennent aboutir tous les lymphatiques issus de la musculaire et de la séreuse. Ces collecteurs musculo-séreux peuvent être répartis en trois groupes : les uns se dirigent vers la petite courbure, d'autres vers la grande courbure, d'autres enfin vers le centre de la grosse tubérosité.

I. — Les collecteurs du ;3m7H>r r/roi<jje (troncs supérieurs ou convergents de Sappey) sont les plus importants et les plus volumineux. D'après Sappey on en compterait ordinairement de 6 à 8. Leur nombre varie du simple au triple, suivant les sujets. La plupart de ces troncs convergent vers les gan-