Territoires lymphatiques de l'estomac (Cunéo

1. Courant coronaire ou courant principal. — ■>. Courant ga.5lro-i'|jiploï(|ue droit. — 3. Courant splénique.

LYMPHATIQUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN

cilf à préciser; clli' t'sl, ir.iilleurs, s.ins .rraiid iiitérc'l pratique. Elle n'iHiinl onlinnireinont à la jonction de la [larlie liorizonlale et de la partie verticale de la f;ranile eourbiue.

Celte systématisation est identi(|uc sur les deux faces de Torgane et s'applique aussi bien aux Ijniphatiques de la muqueuse (pi'aux lymphatiques niusculo-séreux.

Il résulte de cette description que le plus étendu et le plus important des trois territoires lyiripliati(iues de restoinac est celui des collecteurs de la petite courbure; l'ensemble de ces collecteurs représente la voie lympbatiiiue principale. Les collecteurs des deux autres .groupes ne leprésentenl que des voies accessoires.

Anastomoses. — L'appareil lympbaticjue de l'estomac contracte des relations importantes avec les lympbatiqnes des organes voisins. Ces relations sont de deux ordres : les unes sont constituées par les anastomoses que présentent les diirérents réseaux gastriques avec les deux portions adjacentes du tulie digestif: n'soiibage et duodénum; les autres sont ■le fait de l'existence de groupes ganglionnaires communs aux lymphati(|ues gastriques et aux lym|)batiques des org-anes voisins : foie, pancréas, rate. Nous n'insisterons ici que sur les premières.

Les deux réseaux princi|iaux de l'eslomac, le réseau sous-muqueux et le réseau sousséieux, communiquent largement avec les deux reseaux bomologues île la portion abdominale de l'o'Sophage. Comme le montrent les belles plancbes de Sappey, il y a même une véritable continuité des réseaux gastri(|ues et u-sophagiens. Cette disposition nnatomi(iue concorde en tous points avec les données de l'anatomie pathologique, (jui signale la projjagation facile des néoplasmes du cardia à la portion inferieuic de l'uisopliag-e et inversement.

En est-il de même au niveau du duodénum? 11 faut ici ))oser séparément la (juestion jiour le réseau sous-sér"ux et le réseau sous-muqueux.

La idanche de Sappey montre une c(uitinuilé absolue entre les réseaux sous-séreux de restomae et du duodénum, l'our iMost, au contraire, il n'existerait aui'une communication entre ces deux réseaux; au niveau du jiylore un tronc à direction plus ou moins annulaiic formerait une limite très nette au réseau gastri(|ue sous-péritoneal.

Nos recherches nous ont amené à des conclusions identi(iues à celles de Most, en ce qui concerne l'absence de communication entre le réseau sous-séreux de l'estomac et le réseau diiodenal coircspondant, mais nous n'avons jamais pu injecter le canal annulaire auquel il lait allusion. Dans un cas, nous avons vu un collecteur pylori(|ue franchir la limite gastro-duodénale et cheminer, sur une étemlue de quelipies millimétrés, sur la portion initiale du duodénum pour gagner un ganglion du grou])e sous-i)ylorique, très reporté sur la droite.

l'ar contre, on ne saurait élever le moindre doute sur l'exislcnce de communications <'ntre les réseaux sous-muqueux de l'estomac et du duodénum. L'un de nous a pu ])lusieurs l'ois constater ces communications, et Most a même réussi ;i remplir les collecteurs de la IHirlion initiale du duodénum et leurs ganglions, en poussant une injection dans la nniqueuse jjvlorique. Il faut cependant rei^mnaitre (pre ces anastomoses entre les lyniiibalicpies de la mui|ueuse gastrique et ceux de la inu([ueuse duodénale ne ]iii'sonlent pas un grand développement. Elles n'en jouent ]ias moins un rôle très important dans les cas ilaiis les- <pii'ls le duodénum est envahi par le cancer du pylore.

Bibliographie. — Mascaom, Inr. cit.. p. 4'.) et tab. XVllI. — Sapi'ev, lor. cit.. p. 70 et suiv., pl. XX\', lig. 1. — .Mosr. Ueber die Lympligefiisse und die regionàre Lymphdrùsen des Magens, etc. An-li. f. klin. Cliir., LIX, 1, p. 17.">. — Ccneo. De l'envahissement du système lymphatique , dans le cancer de l'estomac et de ses consé([uences rhirurgicales. Tlicsc l',iri>:. lillIO. — CuxKO et Dki.amahk.. Anatomie et Histologie des lynijibaliques de Lestomac. Juiini. '/d'Anal, cl de la l'Inj.'iinl.. li)(IO.

Lymphatiques du foie. — Udiiuncnii le verra plus loin (t. TV, p. TOC»), iKiiis ne possédons pas oiicoiv de données al)soliiinent précises sur la disposKion des voies lymphatiques à Linlérieur des l(d)ules hépaliques. Par eoutre, il est l'acile de mettre en évidence des réseaii.x lym])liali(]U(»s dans le tissu connectii' iulerlnbulaire. De ce réseau |)arlenl de nomlireux collecleurs. Ueu.\-ci peii\ent èti'e répartis en deu.x grands groupes. Les tins, nés des lobules j)ériphériques, se portent vers la surface de la glande hépatique et cheminent au-dessous du péritoine : ce sont les collecteurs superficiels. L(>s antres, provenant de lobules jilus profondément situés, accompagnent les branches de la veine porte ou des veines sus-hépatiques et émergent au niveau du point de pénétration ou de sortie de ces vaisseaux. Co sont les collecteurs profonds.

[POiniEli ET Cl Nk'O.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

I. Collecteurs superficiels. — Nous envisagerons successivement les collecteurs de la face supérieure et ceux de la face inférieui'e.

1) CoLLECTEuns DE LA FACE SUPÉRIEURE. — Les collectcurs de la face supé-

FiG. 607. — Lymphatiques de la face supérieure du foie (Sappey).

A, A. Lobe droit du lui.'. — B, B. Son lobe gauche. — C. C. Son ligament suspenseiir qui recouvre en partie la face supérieur^- du l(di>' gauclie. — D, D. Un segment triangulaire du diaphragme qui a été incise au niveau

de l'attache du lii.'. iii siispenseur. — E. Ligament triangulaire gauche du l'oie. — • F. Extrémité inférieure ou

fond de la vésicule lnli iir.-.

1, 1. Gros tronc lyiii|ili.ilii|iif situé sur le bord droit du grand lobe; ce tronc descend sur la concavité du diaphragme pour ss n-ndri- dan» l'un des ganglions qui surmontent la tète du pancréas. — 2, 2, 2, 2, 2. Troncs plus courts et moins volumineux qui contournent le bord supérieur du foie; tous vont se terminer dans les petits ganglions situés autour de la veine cave inférieure, immédiatement au-ilessus du diaphragme. — 3. Autre tronc qui se dirige en sens inverse des précédents, et qui contourne le bord inférieur ou tranchant de la glande pour cheminer ensuite sur l.i face opposée et se porter vers les ganglions du bile. — 4, 4, 4, 4. Troncules qui prennent naissance à la surl-ice du l'oie par un petit groupe de rameaux convergents et qui plongent presque aussitôt dans le tissu hépalii|ih' |"iui i lieminer ensuite dans les canaux de la capsule de Glisson. — 5, 5. Très beau et très élégant réseau qin l' i i m bord adhérent du ligament suspenseur. — G, 6. Troncs dans lesquels se jettent tous les ramuscules de ce réseau. — 7. Ensemble de troncs convergents qui partent des mèuies vaisseaux et qui cheminent obliquement entre les deux lames du ligament suspenseur. — 8. Très gros tronc formé par la fusion des troncs précédents; il traverse obliquement aussi le diaphragme, et rampe ensuite sur la partie antérieure de sa face convexe. — 9, 9. Ganglions dans lesquels se perdent ses divisions.' — 10. Autre tronc situé aussi dans le ligament suspenseur; il nait du réseau qui répond à la base de ce repli, se dirige en bas et s'engage ensuite dans le sillon longitudinal du l'oie pour aller se ramifier dans l'un des ganglions du hile. — 11,11. Réseau dépendant du lobe gauche du foie. Ce réseau n'est vu ici que par transparence. — 12. Un groupe de troncs qui monte vers le bord supérieur du lobe gauche, et qui se rélléchit à ce niveau pour se porter vers les ganglions situés autour de la veine cave inférieure. — 13. Autre groupe plus important qui suit d'abord le même trajet; mais, après avoir traversé le ligament triangulaire gauche, il s'incline en bas et en dedans, vers les ganglions de la partie terminale de l'œsophage, dans lesquels il se perd. — 14, 14, 14. Troncules qui disparaissent presque aussitôt pour pénétrer dans la capsule de Glisson.

rieure peuvent èlre divisés en trois groupes : collecteurs postérieurs, antérieurs et supérieurs.

a) Les collecteurs postérieurs se portent vers la face po.stérieure du foie. On peut les distinguer en droits, moyens et gauches. — Le tronc droit, ordinairement unique, apparaît près de l'extrémité droite du l'oie. Il se porte en bas

LYMl'll ATIOUKS DU BASSIN ET DE L'ABDOMEX.

cl en arrière et pénètre dans répaisseur du ligament triangulaire droit. 11 s'applique ensuite sur la concavité du diaphagme, puis croise la l'ace antérieure du pilier droit pour se terminer dans un des ganglions placés aiilour de l'origine

Fin. (1118. — l,yiii|ilinliques de l;i face inIV'iiouiT ihi lnir (Sa]i|ip\).

A, A. Gr.in.l \oW ou IuI.p droit ilu loio. — B, B. l'rtil lol.e ou lobe g.-uidiiv — C. Lol.e rariT. — D. Lobf • le Splgel. — E. Coi'don irsiillanL de l'ohlitération de la veine omlnlicale. — F. Vésicule biliaire. — G. Veine l'ave inférieure recevant les veines sus-bépatiques au nionienl où elles traverseni le diaphrairnie. — H. Lipameut Iriangulaire gaucbe du foie. — I. Partie correspondante du diapbragme. — K. l'orlinn la plus saill.inte du bord supérieur ou convexe du foie.

1,1. Deux gros troncs lyuipliali(|ues ((ui naissent dans le voisinage du bord droil du foie, et qui longent son bord supérieur pour aller se leruiiner dans l'un des ganglions ciiii entourent la veine cave ascendante à son entrée dans le lliorax. — 'J. Grand tronc lymplialique provenant de la partie centrale de la face inférieure du lobe droit et se n-nd.inl au bile du l'oie pour se jeter dans le ganglion qui répond au col de la vésicule biliaire.

— 3, 3. Autres Irom s iuiportanls aussi (jui naissent autour de la vésicule biliaire, et qui s'anastomosent sur la face inférieure de celle-ci pour se porter ensuite jusqu'aux ganglions situés sur le bord inférieur du bile du foie-

— 4. Deux troncs (jui offrent la même origine que les précédents; mais, au lieu de cbeminer sur la face libre de la vésicule, ils passent au-dessus de sa face adhérente, et aboutissent aux mêmes ganglions; leur trajet est indi- .|ué par des' lignes ponctuées, ces troncs ne se montrant que lorsqu'on a préalablement délacbé la vésicule biliaire. — 5, .i. Troncs qui prennent également naissance sur la face inférieure du lobe droil, par un réseau h uipb.itiipie. ui.iis i|ui di.sparaissent presifue aussitôt pour suivre les divisions de la vcini' porle et se diriger \crs le liile. — li, (i, 6. Troncules émanés du lobe de Spigel, et ganglions dans bvquids ils se terminent. — - 7, 7. Vaisseaux qui ont pour point de départ le lobe carré. — 8, 8. Troncs lympliatiipu's principaux du lobe .y.uiclie. — 9, i). Autres troncs (|ui partent de la surface du même lobe, mais qui plongent dans le tissu du foie dés leur naissani-i' pour cluMuiner dans les canaux de la capsule de Glisson. — 10. Tronc que nous avons vu naître de la face supérieure du lobe gauche; il accompagne le cordon île l.i vidiie ombilicale et se termine dans l'un des ganglions du bile de la glande. — 11, 11. Deux troncs, en général volumineux, qui naissent aussi de l.i face supérieure du lobe gaucbe, et qui Iraver.sent le ligament Iriangulaire correspondant pour venir se jeter d.ins un ganglion sitiu' à l'extrémité postérieure du sillon longitudinal; de ce ganglion partent des vaisseaux (|ui aboutissent aux ganglions du bile. — i'2. Autres troncs émanés également de la face supérieure du lobe gauche et aboutissant au même ganglion que les précédents. — 13, 13. Ganglions dans lesquels se perdent les vaisseaux provenant de la face supérieure du foie. — ■ 14. Ganglions qui répondent à la partie terminale de l'cesopliage. — ir), l.'i, Ij. Kl. Ganglions qui reçoivent tous les vaisseaux salelliles de la veine porle. et la plup.irl de l eux qui drprudrnt de la face inférieure du l'oie.

du Iroiic cicliaiiiic (\(>y. p. 1 182). — I.es troncs moyens, au nombre de à 7, se portent vers la veine cave inférieure, traversent avec celle-ci Torifice <lu centre pliréniqiie et se terminent dans les ganglions placés dans le tliora.x

[POIIUEP, ET CL'NliO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

autour (lu segment terminal de ce tronc veineux (groupe moyen et droit des ganglions diaphragmatiques) (voy. p. 1238). — Les troncs gauches, nés de l'extrémité gauche de la face supérieure, pénètrent dans l'épaisseur du ligament triangulaire gauche, se dirigent vers l'œsophage et se terminent dans les ganglions placés autour du segment alxlominal de l'œsophage, ganglions que nous avons décrits en même temps que la chaîne coronaire stomachique dont ils dépendent.

b) Les collecteurs antérieurs suivent une direction diamétralement opposée à celle des précédents. Beaucoup moins importants que ceux-ci, ils n'existent guère qu'au niveau du lohe droit. Ils se portent vers le bord antérieur du foie, le contournent, cheminent sur le lobe carré et viennent se terminer dans les ganglions supérieurs de la chaîne hépatique (ganglions du hile).

c) Les collecteurs supérieurs ou ascendants naissent de la partie de la face supérieure du foie qui avoisine l'insertion du ligament suspenseur. Ils constituent le plus important des trois groupes de collecteurs de la face supérieure. Dans l'épaisseur du ligament suspenseur ils échangent de nombreuses anastomoses et se terminent, d'après Sappey, de la façon suivante : Un tronc postérieur contourne le bord postérieur du foie, va s'accoler à la veine cave inférieure, pénètre avec cette veine dans le thorax et se termine dans les ganglions placés autour de la portion intra-thoracique de ce gros tronc veineux. — Un tronc antérieur se réfléchit au niveau du bord antérieur du foie et, accompagnant le cordon de la veine ombilicale sur la face inférieure du foie, gagne v\n des ganglions supérieurs de la chaîne hépatique. — Plusieurs troncs moyens « cheminent de bas en haut dans le ligament suspenseur ; ces troncs dont le nombre peut s'élever jusqu'à huit ou dix, et se réduit quelquefois à trois ou quatre, se réunissent au-dessous du diaphragme, forment alors un tronc énorme et très court qui traverse le muscle, puis se partage presque aussitôt en deux ou trois branches, lesquelles se terminent dans un petit groupe de très minimes ganglions situés au devant du péricarde, en arrière de la base de l'appendice xiphoïde; ce sont les ganglions sus-xiphoïdiens » (Sappey).

2) Collecteurs de la face inférieure. — Nous envisagerons successivement les collecteurs du lobe droit, du lobe gauche, du lobe de Spiegel et enfin du lobe carré.

a) Les collecteurs du lobe droit peuvent être divisés en postérieurs, moyens et antérieurs. — Les collecteurs postérieurs, ordinairement au nombre de deux, cheminent à la jonction de la face inférieure et de la face postérieure; ils se dirigent transversalement en dedans, et s'accolent à la veine cave, pour se terminer d"ans les ganglions placés autour du segment intra-thoracique de ce vaisseau. — Les collecteurs moyens, nés au niveau de la partie moyenne du lobe, se portent directement en dedans vers le hile et se terminent dans les ganglions supérieurs de la chaîne satellite du canal cystique et plus particulièrement dans le ganglion cystique. — Les collecteurs antérieurs, plus petits mais plus nombreux, se portent en arrière et en dedans. Ils passent les uns au-dessus, les autres au-dessous de la vésicule et ont la même terminaison que les précédents.

b) Les collecteurs du lobe gauche se terminent tous dans les ganglions du hile et plus particulièrement dans les ganglions de la chaîne satellite de l'artère hépatique. Les collecteurs moyens ont un trajet transversal. Les collecteurs

LYMPHATIOUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN

antérieurs s'accolent au cordon de la veine ombilicale, les cullecleurs postérieurs au canal veineux pour gagner leurs ganglions terminaux.

r) [j's collccleurs du lobe de Spici/cl se terminent les uns dans les ganglions (lu liile, les autres dans les ganglions placés autour du segment thoracique de la veine cave inférieure.

'/) T^'s collecteurs du luhi' ranv, très iiiunbreux, mais très grêles, se terminent dans les ganglions du liile.

Les troncs que nous venons de décrire sur les laces supérieure et inférieure du foie ne collectent pas la totalité des lymphati([ues émanés des lobules superliciels. Certains de ces lobules envoient leurs vaisseaux dans les collecteurs profonds. Ces territoires superficiels, tributaires des vaisseaux profonds, apparaissent comme des figures stellaires dont le centre répond à l'origine du tronc qui plonge dans l'épaisseur de l'organe. (]es figures sont surtout nombreuses au voisinage des deux extrémités du foie (4, 4, lig. Ii()7).

II. Collecteurs profonds. — Ia's collecteurs profonds forment deux groupes absolument distincts. Les uns, descendanls, sont satellites des brancbes de la A'eine port(\ Tx>s autres, ascendants, accompagnent les veines sus-bépatiques.

1) Les collecteurs Jescemli/ nfs cbeminent dans l'épaisseur de la capsule de (ilisson, accompagnant ainsi les Ijranclies de la veine porte, de l'artère liépatic[ue et les conduits biliaires. A une brandie de la veine porte répondent •ordinairement 3 ou 4 troncs qui s'anastomosent entre eux. Chemin faisant, ils se jettent les uns dans les autres vt leur nombre se réduit progressivement sans que leur ramescence se rapproche par sa régularité de celle des vaisseaux sanguins (Niri'espondanls. A Icui' l'inergence au niveau du bile, ils sont au nombre de Ki à IS (Sa])|ie\). lis sont souvent groupés en deux faisceaux distincts qui apparaissent aux deux extréniilés du sillon Iransverse. Ils se terminent dans les ganglions du bile.

2) Les cvllecteiii's ascemlanl^. déi-ouverts jiar Sa|)pey en IX;!!!, forment autour des branches des veines liépati(]ues une gaine plexiforine facile à injecter. « Les troncs et lestroncules contribuant à la formation de cette gaine rampent sur la surface adhérente des parois veineuses et se dirigent comme celles-ci, vers la veine cave inférieure. Arrivés au niveau de Forifice que présente le diaphragme, ils se réduisent à :i ou 6 troncs, qui tra^'ersent cet orilice pour se jeter dans les ganglions immédiatement situés au-dessus. » (Sappey.)

]\n résumé, les lymidiatiques du foie se terminent dans les groupes ganglionnaires suivants : 1) ganglions du bile; 2) ganglions intra-thoraciques placés autour du segment lei'minal de la \ eine cave inférieure ; 3) ganglions sus-xvplioïdiens; 4) ganglions péri(esophagiens. di'pcndant de la chaîne coronaire stomachique; '■')) ganglions placés autour du tronc cadiaque.

Les jdus impiirlaiils de ces groupes ganglionnaires, en tant que ganglions régionnaires du foie, sontles ganglimis du bile et les ganglions placés autour du s(>gment terminal de la veine cave inférieure. Ces derniers seront étudiés plus loin (voy. p. 1238). Ouant aux ganglions du bile, nous tenons à rappeler ici qu"il est très rare de les voir se disposer en un paquet, étalé transversalement, au-dessous du sillon transverse. Us forment ordinairement deu.x chaines verli-

l'UIlilER ET CIHUPV. — II. SI

[PontiEi; ET crxEO.\

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

cales, plus ou moins continues, dont l'une est satellite de l'artère hépatique, l'autre des canaux cystique et cholédoque (voy. fig. 380 et p. 1187).

Signalons la présence fréquente mais non constante de 1 ou 2 gang-lions parfois volumineux dans le sillon de la veine cave inférieure, en avant de ce vaisseau.

Bibliographie. — Sur les origines, voy. : T. IV, p. 7GG, et Mali.. Proceedings of theAssor. of American Anntomists, 1902.

Sur l'anat. macr. : Mascaont, loc. cit., lalj. XVII et XVIII, et p. 4.j. — Sappey, loc. cil. y pl. XXXV et XXXVl, et p. 94.

Lymphatiques des voies biliaires extra-hépatiques. Les lymphatiques des voies biliaires extra-hépatiques naissent de deux réseaux, l'un muqueux, l'autre musculaire. Les collecteurs nés de ces réseaux aboutissent à la chaîne ganglionnaire satellite du canal cystique et du canal cholédoque. Il existe des relations intimes entre les lymphatiques du segment terminal du cholédoque et les lymphatiques du duodénum et de la tête du pancréas.

Lymphatiques du pancréas. — Les lymphatiques du pancréas naissent d'un réseau capillaire périlobulaire qui sera décrit plus loin (voy. t. IV, p. 8.30). De ce réseau partent de nombreux collecteurs qui s'anastomosent cà la surface de la glande puis se terminent dans les groupes ganglionnaires péri-pancréatiques.

1) La plus grande partie d'entre eux gagne les ganglions de la chaîne splénique (voy. p. 1183). — 2) D'autres aboutissent aux ganglions satellites des arcades pancréatico-duodénales antérieure et postérieure. — 3) Un troisième groupe se jette dans les ganglions, placés autour du segment initial de l'artère mésentérique supérieure. — 4) D'autres enfin, nés de la face postérieure du pancréas, se termineraient, d'après Sappejs dans les ganglions juxta-aortiques gauches (?)

Technique. — L'injection des lymphatiques du pancréas est très difficile. Il faut seservir de sujets extrêmement frais. Par contre lorsque l'injection réussit, elle est ordinairement des plus complètes. Sappey recommande d'utiliser de préférence le pancréas desujets âgés.

Lymphatiques de la rate. — Les lymphatiques de la rate, dont le mode d'oi'igine sera étudié ultérieurement (voy. t. IV, p. 867), donnent naissance à deux ordres de collecteurs que l'on distingue en superficiels et profonds.

Les collecteurs superficiels, signalés par Mascagni, puis par Robin etLegros, sont très difficiles à injecter chez l'homme. Sappey nie même formellement leur existence. Ils sont au contraire très développés chez le bœuf et le cheval. Ils forment chez ces animaux un riche réseau, situé entre le péritoine et la capsule fibreuse de la rate. Ils se portent ensuite vers le hile de la rate et partagent la terminaison des collecteurs profonds.

Les collecteurs profonds, reliés aux précédents par de nombreuses anastomoses, sont satellites des vaisseaux sanguins. Au niveau du hile ils se réduisent à 6 à 10 troncs qui se terminent dans les ganglions exteiuies de la chaîne splénique; ces ganglions sont placés au-dessus de la queue du pancréas dans l'épiploon spléno-pancréatique. Il n'existe normalement point de gaulions dans l'épiploon gastro-splénique ; les ganglions signalés à ce niveau parquelques auteurs ne sont vraisemblablement que des rates accessoires, très fréquentes à ce niveau.

LYMIMJATKJUES DU THORAX.