I. — VAISSEAUX LYMPHATIQUES PARIÉTAUX

Les l\'nipbali(|ues pariétaux peu\eut éire divisés en : lvui|ilialiques cutanés. I\iupliati([ues de la glande nuimmaire, lymphatiques des nuiscles périthora- (■i([ues, lvmpbali(pi('s des uniscles inlercnstaux et enlin ]\'m j)bati((ues du dia- |i]iragme.

Lymphatiques cutanés. — Les légumenls du llidiax ])cu\('nt être divisés (Ml Irois territoires lvniphaticpi(\s : antérieur, latéral cl jinstéricur. (Ictte division est artilicielie, en ce sens (|ne les trois territoires sont loin de posséder des limites distinctes, nuiis elle a Tavantage d(> ])ermettre une systématisation plus nette des collecteurs du réseau cutané du thorax.

1) Ti;aiuT()Uu; am kuiei li. Le territoire antérieur s"('ten(l depuis la ligne médiane jus(|u"an voisinage de la ligne axillaire antérieure. Remarquons qu'il l'aut dlslraire de ce teri'itoire les lynqilia I m pies des ti'gnments qui recouvrent la partie centrale de la mamelle. Ces vaisseaux se comportent en eiret d'une l'a(;oii sj)éciale et nous les étudierons eu même temps que les lymphatiques de la "laude niam ma i rc.

Les collecteurs (pii desserx'cni. le territoire anti'rieiir apparaissent au voisinage de la ligne médiane. Us se jKH'Ienl \eis le creux de l'aisselle en passant les uns au-dessus, les aiiti'es au-dessous du sein. Signalons en passant qu'il n'est |tas rare de Noii' des troncs nés assez bas. au ^■(lisi]lage de l'appendice xy|)hoïde, par exemple, décrire une courbe très accentui'e et aller passer au-dessus du sein pour gagner le creux de l'aisselle. Tous ces troncs antérieurs se terminent dans le grou|)e tlKu-aciipu' des ganglions axillaires.

.MascajAiii li,;;iin' sur le liajrl île l'iiii île res Iroiu-s ileiix iirlils i:aiif:liiins jilaei's pri's ilii lienl inréririir ihi uianil périmai, ,iu nive.iii île l.i lii;ne iii;i nii'lnniiaire. Ces i;;uigliiiiis.

[POIlUim ET CUNÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

simples nodules interrupteurs, font le plus souvent défaut. Il ne faut pas les confondre avec les ganglions paramamillaires, décrits par Gerota, et sur lesquels nous aurons l'occasion de revenir plus loin (voy. Mascagni, loc. cit., tab. XXIV, 68).

Cette voie axillaire homolatérale représente la voie lymphatique principale

de la région antérieure du thorax. Mais il existe des voies accessoires qu'il importe de signaler.

C'est ainsi que les troncs nés au-dessous de la clavicule se portent en haut et en dehors, passent audessus de cet os et se terminent dans les ganglions sus-claviculaires. De même, en pratiquant l'injection à quelque distance de la ligne médiane, on peut voir la masse injectée passer dans les ganglions du côté opposé. Or ce passage n'est pas seulement la conséquence de l'absence d'interruption du réseau d'origine au niveau de la ligne médiane, il est dû aussi

FiG. 612. — Vaisseaux lymphatiques des parties antéro-latérales à ce que certains troncs

du thorax (Sappey)

1, 1. Ganglions nxillaires.

2, 2. Troncs lymphatiques superliciels du

membre tlioracique.

3, 3. Gros troncs provenant aussi des téguments du

ont une origine croisée. Il est vrai que

membre supérieur, mais qui, au lieu de se jeter dans les ganglions de l'aisselle, cette décUSSation des cheminent dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral pour aller se terminer ii t a

(lans un ganglion sous-claviculaire. — 4. Ganglion qu'on observe quelquefois COUeCteurs ne peut pas

sur le trajet de ce tronc. — 5, 5. Vaisseaux lymphatiques delà partie antérieure (j(,rg re^'ardée COmme et supérieure du thorax. — 6, 6. 7, 7. Vaisseaux lymphatiques qui parlent des ^ „ ,,

téguments du thorax. normale. OElsucr nel a

rencontrée que 2 fois

sur 9 sujets. — Enfin, toujours au voisinage de la ligne médiane, on peut, en injectant le réseau cutané, remplir 2 ou .3 collecteurs qui perforent l'extrémité antérieure des espaces intercostaux, en s'accolant aux branches pei-forantes de la mammaire interne et gagnent les ganglions satellites de cette artère. Il s'agit là d'une disposition, sinon constante, du moins très fréquente, si nous en croyons nos propres constatations.

En résumé le territoire cutané de la région antérieure du thorax possède une voie lymphatique principale, la voie axillaire homolatérale, et trois voies

LYMPHATIQUES DU THORAX

acTOssoiros, la voie axillairc oontralatéralc, la voie siis-clavioulairo cl la voie iiuiiiiiiiairc iiiteriic.

l,ors(|U(', ilu l'ail truiKi iulcrvciilioii (lu de la tlironilidsc iii'Mipl.isiijui' des vaisseaux lyiii- |iliatii(ues, la voie axillaire i)rincipalc a été supprimée, les voies accessoires que nous venons (rindi<|uer peuvent augmenter d'importance. On peut môme voir a])paraître alors des voies tout à l'ait anormales. C'est ainsi que, dans un cas de ce genre, Gerota a vu la peau de la région sous-mammaire envoyer ses lymphatiques dans les ganglions inguinaux superllciels et même dans les ganglions iliaques externes, par des troncs qui, devenus profonds, allaient s'accoler à l'artère épigastriquc.

(les notions sur la terminaison des lymphatiques issus des téguments de la région antéi ienre du thoiax ont une grande importance pratique. Lorsqu'un épithélioma du sein est arrive à un stade nu peu .ivancé de son évolution, il est habituel que l'envahissement ne soit pas limité à la peau de la région mammairi", mais atteigne aussi les téguments périmammaires. Comme le l'ait remarquer Œlsner, il y a donc presque aulani d inlerèt à conu;uli-e la disposition de leurs lymphatiques ([ue celle des lymphatiipies île la glande elle-itiêmc.

2) TiiuitiroiHE LATKUAi.. — Lc tci'i'i loiiv lalrnil donne naissance à 5 ou 6 troncs montent verlicalenienl, perforent Taponévrose axillaire et se terminent, coinine les troncs aniérieias, dans le gronpe tlioracique des iran^lions axillaires.

i!) Tiaïui routi: iMisiÉiuKuit. — Le territoire [)ostérieiir iloune naissance à 10 on 1 2 troncs (Sap])ey). Les troncs inférieurs ap[)araisseiit un peu aii-dessons dn l'cliord iid'érienr du thorax. Les troncs moyens naissent au volsinafie de la lif^iie médiane snr toirte l'étendue de la région dorsale. Les troncs snpérieurs viennent de la région inférieur(^ de la luiqne. Tous convergent vers le creux axillaire, im présenlanl ainsi dans lenr ensemble une disposition radiée assez fégnlière (voy. fig. Gl.'i). Ils se terminent dans le groupe scapulaire des ganglions axiilaires.

Lymphatiques du sein. — Nous diviserons les Jympiuitiques dn sein en lymphatiques cutanés et en lymphatiques glandulaires.

I. Lymphatiques cutanés. — La disposition des lyinphaliques cutanés varie suivant (|u'on les envisagea la péripliérie de la région nuimmaire, ou au centre de celle-ci, c'est-à-dire au niveau de l'aréole et du mamelon.

Les lymphatiques cutanés périphériques ne se distinguent en rien des Ivm- |)iuitiques cutanés des régions adjacentes; ils vont se jeter dans les collecteurs (pii résument la circulation lymphatique des téguments de la partie antérieure du tiujrax. Ceux qui naissent au niveau de la partie interne de la glande [leuvent aller aboutir aux ganglions axiilaires du côté opposé (Kieiïel, OEelsner).

Les lyni]ibatiques cutanés centraux présentent au contraire, au point de vue de \vuv t)rigine et de leur termiiuiison, une disposition tout à l'ait particulière. A lein- origine, ils constituent tni réseau à mailles extrêmement serrées, disposées sur plusieurs plans et faciles à injecter, surtout sur la femme morte au cours de la lactîition. Lorsqu'on arrive à remplir complélement à l'aide du mercure et' réseau sous-ar(''olaire et sous-mamillaire, toul(> la partie centrale de la région sembh* être convertie en une plaque argentée et un examen à la loupe est nécessaire poiu' distinguer les mailles dont cette plaque est formée. De ce réseau. |)artent de nombreux troncules qui se jettent imnu'dialement dans un plexus lvmphali(|ne. formé' par des troncs ]ilus \ ((hiniiiii'iix : c'csl le plexus sous-ai'éo-

l'OllUEIl hT rr.v/fO.J

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

FÎG. 013. — Lymphatiques cutanés de la région fessière et de la face postérieure

du tronc (Sappey).

1,1. Vaisseaux lymphatiques de la partie interne de la fesse se dirigeant en bas, en dedans, puis en avant, pour se joindre à ceux de l'anus et du périnée ; comme ces derniers, ils vont se terminer dans les ganglions intei-nes du pli de l'aine. — 2, 2. Troncs lymphatiques qui naissent des deux tiers externes et supérieurs de la fesse. Tous ces troncs se dirigent en haut et en dehors, puis contournent la partie supérieure du membre pour aller se termine!' dans les ganglions externes du pli de l aine. — 3, 3. Ramuscules par lesquels se continuent entre eux les vaisseaux ascendants et descendants de la région fessière. Sur cette limite, commune aux deux groupes de vaisseaux, on peut, en piquant la peau avec la pointe du tube, injecter tantôt les uns et tantôt les autres. -- 4, 4. Réseau lymphatique médian de la région lombaire. Ce réseau, comme tous ceux du même ordre, ne répond par sa partie profonde à aucun tronc lymphatique. Ceux-ci naissent à droite et à gauche de ses parties latérales. Mascagni a commis une erreur en avançant que les vaisseaux lymphatiques du côté droit des régions lombaire et dorsale peuvent naître du côté gauche et réciproquement. Cette erreur tient à la méthode d'étude très défectueuse qu'on mettait alors en usage. Sur aucune partie du tronc et de la tête, je n'ai vu un seul vaisseau venir du côté opposé à celui auquel il appartient. — j, 5, 5. Tronrs au nombi'e de six à huit qui parteni

LYMPIIATKjUES DU TIIOHAX.

lie ce réseau et qui converg'ent d'.iii ii'n- m avanl. — fi, 6. Ci^s mêmes troncs qui contournent le llnnc gauche pour se rendre dans les ganglions ilii pli di- raine. — 7, 7, 7. Vaisseaux lymphatiques des parois latérales du lliorax, se dirigeant de bas en haut vers les ganglions du creux de l'aisselle, — 8, 8, 8, 8, 8. Troncs lymphaliques naissant d'un réseau qui leur est commun avec ceux de la région lombaire. — 9, 9. Héseau lymphatique médian de la région dorsale. — 10, 10, 10, 10, 10. Troncs dont les premières radicules émergent de ce réseau. — Il, 11. Réseau lymphatique médian de l,i partie postérieure du cou. — IJ. li, f.>, \2. Troncs qui proviennent d(^ ce réseau; ils convergent de dedans en dehors, cheminent obliquement sur la partie postérieure et supérieure de l'épaule, puis se joignent à ceux de la région dorsale pour aller se terminer dans les ganglions du creux .ixillaire. — i:î, 13. Ensemble îles troncs qui tirent leur origine de la partie postérieure du thorax. Ils l ontournent le bord postérieur du creux de l'ai-ssellc afin de se rendre dans les ganglions de cette région. — l'i, l'j. l'i. Vaisseaux de la partie postérieure et supérieure du bras, convergeant aussi vers le creux de l'aisselle pour se terminei' comme les précédents. — 15, 15. Deux troncs de la partie postérieure du cou qui contournent le boni supérieur du Irapéze pour se jider dans les ganglions sus-claviculaires.

lairc ili' Sappcy. dans lequel viennent éf;alement se jeliM- la ]iliipart des troncs issus de la j^^lande niaininaire elle-même.

II. Lymphatiques glandulaires. — Nous n aborderons pas ici la question dis-

l'io. (il'i. — Vaisseaux lymphati(iuos dp la fare antérieure du sein; ple.xus sous-aréolaire ; troncs qui en parlent (Sappey).

1,1. Héseau lymphatique de la face antérieure de la glande mammaire. — 2, 'i. Lobules de la glande, dont le réseau iiéripliérique n'a pas été injecté afin de laisser voir le réseau circumiobulaire qui les encadre. — ;!, i, 3, .1. Troncs qui naissent des parties supérieure et inférieure de la glande. — 4, 4. Plexus lymphatique sousaréolaire. — 5. Vaisseau lymphatique i|ui naît de la partie interne de ce plexus. — 6. Vaisseau naissant de la partie exti'rne du même plexus. — 7. Vaisseau provenant de la partie inférieure de la glande; aprcs un long trajet il se réunit au précédml pour former l'un des deux troncs auxquels aboutissent tous les autres. — 8, s. Les deux pi incipaux troncs lymphati(iues qui s'étendent transversalement de la mamelle aux ganglions du creux de l'aisselle.

cutée des origines des lyinphati([ues glandulaires (voy. sur ee poini, I . V, p. (i!)7). Les recherches de Regaud semblent d'ailleurs avoir tranché la question. Ai(

[l'OiniEII ET rUNÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

niveau des lobules r/landulaires, les lymphatiques naissent par de vastes sacs périlobulaires ; ces sacs ne pénètrent jamais à l'intérieur des lobules et se bornent à ramper et à s'étaler plus ou moins largement à leur surface. Au niveau (les conduits galactophores, le réseau d'origine est formé par des capillaires, dont la direction générale est parallèle à celle des conduits excréteurs et qui s'unissent entre eux par des anastomoses transversales.

Des sacs périlobulaires partent deux ordres de collecteurs. Les uns gagnent le plexus sous-aréolaire et de là les ganglions axillaires. Ils constituent la voie lymphatique principale du sein. Les^ autres émergent au niveau de la périphérie de la glande; ils forment plusieurs voies accessoires qui diffèrent par leur trajet et leur terminaison.

A) Voie lymphatique principale. — Cette voie est la seule que décrive Sappey, dont la description est acceptée par Richet, Tillaux, Merkel, Nagel, Pierre Delbet, Sorgius. Les collecteurs qui la constituent partent des sacs périlobulaires. Ils se dirigent vers le mamelon, en cheminant entre les conduits galactophores et recueillent chemin faisant les capillaires annexés à ces conduits. Ils se terminent dans le plexus sous-aréolaire.

Ce plexus, auquel nous avons déjà vu aboutir les lymphatiques cutanés de l'aréole et du mamelon, est formé par des troncs volumineux et bosselés. L'ensemble de ce plexus représente un disque percé à sa partie centrale d'un orifice qui circonscrit la base du mamelon. La périphérie de ce disque dépasse ordinairement le contour de l'aréole.

De ce plexus par tent ordinairement deux gros troncs qui l'abandonnent, l'un à sa partie interne, l'autre à sa partie externe. Le tronc interne se porte d'abord en bas, puis en dehors, en contournant le bord inférieur du plexus sous-aréolaire. 11 se dirige ainsi vers le creux de l'aisselle, en cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutané, le long du bord inférieur du grand pectoral, qu'il croise au niveau de la 3'= côte pour gagner la base de l'aisselle. Ce collecteur reçoit constamment comme affluents 1 ou 2 troncs assez volumineux directement émanés de la partie inférieure de la glande mammaire. — Le tronc externe, ordinairement moins volumineux que le précédent, se porte directement en dehors vers le creux de l'aisselle. Avant qu'il atteigne celle-ci, il est grossi par un vaisseau émané de la partie supérieure de la glande.

Arrivés au niveau delà base de l'aisselle, ces deux collecteurs perforent l'aponévrose axillaire et se terminent dans 1 ou 2 ganglions, placés sur la paroi interne de l'aisselle sur la 3*' digitation du grand dentelé.

Ces ganglions (ganglions régionnaires principaux du sein) sont recouverts ou non par la partie inférieure du grand pectoral suivant que le sujet est plus ou moins musclé (Sorgius). Ils constituent le groupe supéro-interne de la chaîne thoracique des ganglions axillaires (glandulœ lymph. thoracales anteriores, OElsner) (voy. plus loin, Topographie des ganglions axillaires, p. 1258). — Sur le trajet de ces collecteurs on trouve parfois un petit nodule ganglionnaire interrupteur (Schaltdrûse) ; c'est le ganglion paramammaire de Sorgius.

Il importe de rappeler ici que les ganglions auxquels aboutissent les émissaires du plexus sous-aréolaire envoient leurs efférents dans les ganglions axillaires centraux et par l'intermédiaire de ces derniers dans les ganglions sous-claviculaires. Mais ces eiïérents peuvent également se jeter directement dans ces ganglions sous-claviculaires ou dans les autres

LYMI'IIA'riOUES DTl THORAX.

groupes g-;iin;liiiriiiaiie-; dr l'aissollo (i^riiupo Ininicral im i;rinipo scapiil.-nrr). liicii plus, Niigel aurait vu \ni des n)ll(>ctours ciuaues du plexus s(jus-art'Olaiio eavuyer uu rameau a un panglioii liuinéral, avanl de se leriniiicr dans les ^antilioiis llioraeiques supéro-inlorncs. De même (irossinanu et Uiell'el ont vu un collecteur mammaire gagner directement lespanglions siius-i laviculaires. Dans les cas de cancers du sein, il faut donc considérer comme susperis la tolalité des ganglions axillaires (voy. pour plus de détails, Ganglions a.xillaires,

|{) VoiKs AccKssoiHKs. — Lt's \oios at'cossoi fcs sont an noniljre de trois : la vf)i(' axillairc arccssoii'i', la voie soiis-rlax inilairc cl la xnic inaïuniairi' irilcnic.

FiG. 015. — Lyniphaliijues du sein et ganglimis a.xillaires (tlemi-sclieniati(iuo).

1. Cinglion di'llo-pectonil. — 'i. Ganglion» di; l.i ch.iine liunin-alc. — 3. Ganglion lUi groupe central. — 3. Ganglion de la chaîne scapolain'. — 4. Ganglion de la chaîne tlioraciqne (gronpe snpéro-inlerne). — j. Ganglion de la chaîne thoraciipie (gronpe inlcro-e.vti'rne. — (i. Ganglions soiis-davicnlaircs. — 7. L\ nipliali(|ue mammaire ahoiilis.-^ant anx ganglions .^oii>-cLn ii iilaircs (inconslanl). — S, SI. Gollecteurs mammaires, aliontissant au\ ganglions de la chaîne [lioraciiiiie. — lu. l'iesiis »ons-arcolaire. — 11. C.ollectenr cutané des parois latérales du thorax. — l'>, 13. Golleideurs uiauimaircs allant ahoulir aux ganglions mammaires internes.

a) ]'(iie a.rillnire acressoin'. — La voie axillaire accessoire a été bien décrile par (lerola. Elle comprend I à :! collecteurs qui se détaclient de la partie iiiférieiire de la mamelle et uauiiriit direclement les g-anglions a.xillaires. (les vaisseaux peinent présenter stir leurs trajets de jtelils nodules g-anglionnaires qui font assez souvent délaul (Lyiii|)li(iL;l. parauiamlllaires de Gerota). Celle voie axillaire accessdii'e est iiKNinsttinte ; les troncs qui la constituent se jettent en ell'et souvent dans la voie I ymphati(iue principale. Elle est d'ailleurs sans grande importance ])raliqiie.

On peut iM|)pnM-h('r de celte voie les troncs di'crits [lar lleidenhain. Cet auteur ailnict. l'exislcnce do r(dli'idenrs se dolacliaiit de la l'ace |)osterieure de la glande et cheminant ilaiis Tepaisseur di^ ra|Kinevrose du grand pectoral i)our g-agner les ganglions axillaires. Il importe de noter que la description d'ileideiihain ne roi)ose que sur l'e.xaiiKMi de pièces ptithidogiques.

[l'OJIlIEn ET CCXtO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

b) Voie sous-claviculaire. — Grossmann a injecté 3 fois sur 3Q sujets un tronc qui se détachait de la face postérieure de la mamelle, perforait le grand pectoral et cheminait entre ce muscle et le petit pectoral pour gagner les ganglions sous-claviculaires. Ce tronc était satellite de l'artère thoracique suprême (br. thoracique de l'acromio-thoracique?) et présentait sur son trajet 2 ou 3 petits nodules ganglionnaires (ganglions rétro-pectoraux).

Rotter, en se basant sur l'examen de pièces de cancers du sein, admet l'existence de cette voie déciile par Grossmann. D'après lui les ganglions rétro-pectoraux existeraient dans près de la moitié des cas et seraient placés non seulement sur le trajet du rameau thoracique de racromio-llioraci([ue, mais encore le long- du rameau que la mammaire externe envoie au grand pectoral. Nous reviendrons sur ces nodules ganglionnaires en étudiant les ganglions axillaircs.

c) Voie mammaire interne. — La voie mammaire interne est beaucoup plus importante que les précédentes. Formellement niée par Sappey, elle a été depuis longtemps signalée par Mascagni et Cruikshank ; Henle la mentionne incidemment. Plus récemment Stiles, SchafTer, Symington, Gerota, Poirier, Rieffel, OElsner en ont définitivement démontré l'e.Kistence. Les troncs qui constituent cette voie naissent de l'extrémité interne de la mamelle; ils suivent le trajet des artérioles que la mammaire interne envoie à la glande mammaire. (]omme ces derniers, ils perforent le grand pectoral et les muscles intercostaux internes, pour se jeter dans les ganglions de la chaine mammaire. Rotter a vu, sur le trajet de l'un de ces vaisseaux, un petit nodule ganglionnaire inclus dans l'épaisseur du grand pectoral.

Les lymphatiques du sein, tributaires des ganglions de la eliaîne mammaire interne, peuvent arriver à ces ganglions par un trajet notablement ditlérent de celui que nous venons d'indi(|uer. C'est ainsi qu'ŒIsner a vu partir du bord inférieur de la mamelle de petits collecteurs qui, après avoir traversé le grand pectoral, pénétraient dans le thorax par le 4" espace intercostal, au niveau des articulations chondro-costales. Ces vaisseaux se lésumaient alors en un tronc unique qui allait aboutir dans un ganglion de la chaîne mammaire interne, après avoir présenté sur son trajet un nodule ganglionnaire, placé au niveau de la partie moyenne du ¥ cartilage costal. L'un de nous a rencontré deux fois une disposition sensiblement identique à celle décrite par Œlsner.

Il importe de remarquer qu'il ne faudrait pas exagérer l'importance de cette voie mammaire interne. Si son existence est indiscutable au point de vue anatomique, les faits n'en démontrent pas moins que dans les cas de cancers du sein au début, l'envahissement des ganglions rétro-sternaux est chose exceptionnelle. L'intégrité habituelle de ces ganglions s'explique vraisemblablement par l'alrophie de cette voie dans les mamelles séniles, sur lesquelles se développe ordinairement le cancer.

Bibliographie. — Mascaom, loc. cit., tab. X.XIV. — Sappey, lor. cit., pl. XIII, flg. 13, et p. 48.

— SoHGius. Lleber die Lyniphgefasse der weiblichen Brustdruse. Dissert. Slrasslmrg, 1880.

— Heidenuain. Ueber die Ursachen der localen Krebsrecidive nach Amputatio Mammœ Lrmgentjeck's Arch., XXXI.X, 1889. — Rieffel. De quelques points relatifs aux récidives et aux généralisations des cancers du sein chez la femme. Thèse Paris, 1890. — Grossmann. Ueber die Lymphdriisen und -bahnen der Achselhohie. Berlin, 1893. — Gerota. Nach welchen Richtungen kann sich der Brustkrebs weiterverbreilen? Archiu /'. kliii. Chir. LIV, 1897. — Rotter. Zur Topographie des Mammacarci nomes. Arclt. /', Min. Chir. LVIII, 2, 1899. — L. Œlsner. Anatomische Untersuchung ùber die Lvmphwege der Brust, etc. Arch. f. klin. Chir., 1901, LXI, 1, p. 134.

Lymphatiques des muscles périthoraciques. — Les lymphatiques des muscles appliqués sur la face externe du thorax aboutissent aux ganglions axillaires. — Seuls les lymphatiques du grand pectoral méritent une mention spéciale, en raison de l'envahissement fréquent de ce muscle au cours du cancer du sein. Ces lymphatiques ont été bien étudiés récemment par OElsner. Ils

LYMPHATIQUES DU THORAX

naissent des septa celluleuxqiii cloisonnent le muscle et se divisent en plusieurs i;roupes. Les uns se portent vers les ganglions sous-claviculaires, en suivant la liranchc thoraeique de l'acromio-thoracique. — D'autres accompagnent la hranche pectorale de la mammaire externe et aboutissent au groupe thoraeique des ganglions axillaires. Tous ces troncs présentent sur leur trajet de petits nodules ganglionnaires (Grossmann, Rotter) que nous avons déjà signalés en étudiant les lynq)hatiques du sein. — Enfin d'autres troncs vont se jeter dans les ganglions de la chaîne mammaire interne.

Il résulte do ccUe disposilioii îles lyinpliati(|aes du graiid iicctoral f[uo, iiiùine si l'iiii irjrlle l'existcmce des lymphatiques de la glande mammaire allant aljdutir aux ganglions retio-pectoraiix et aux ganglions mammaires internes, on doit néanmoins regarder comme possible l'envahissement de ces ganglions, lors(|u"un néoplasme du sein adhère au grand pectoral. En ce qui concerne les ganglions inter-pectoraux, Rotter a noté plusieurs fois leur envahissement.

Lymphatiques des muscles intercostaux. — Il y a lieu de distinguer les lym[)hati({ues des intercostaux internes et ceux des intercostaux externes. Ces deux groupes diffèrent, en effet, non seulement par leur origine, mais encore par leur trajet et leur terminaison (Sappey).

Les lymphatiques nés des inlercostaux intcrne>i donnent naissance à tles rameaux obliquement ascendants, qui vont se jeter dans un tronc qui longe le biird inférieur de la côte sus-jacente, en cheminant dans le tissu cellulaire sousj)leural. Il existe un tronc par espace intercostal. Tous ces troncs se portent en avant. Les troncs des six ou huit premiers espaces vont se terminer isolément dans les ganglions de la chaîne mammaire interne ou dans les lymphatiques qui unissent ces ganglions. Les troncs des espaces inférieurs se fusionnent ordinairement en un tronc unique qui gagne la partie inférieure delà chaîne mamuiaire. Les lymphatiques intercostaux internes reçoivent les lymphatiques de la plèvre pariétale.

Les lymphatiques nés des intercostaux externes mnt beaucoup plus développés que les précédents (Sappey). Ils donnent naissance à des troncs qui se portent en arrière, en accompagnant le paquet vasculo-nerveux de l'espace. Ces troncs se terminent dans les (jant/tions intercostaux postérieurs. Nous avons vu qu'ils présentaient souvent sur leur trajet de petits nodules ganglionnaires, de nombre et de disposition variables, que nous avons décrits sous le nom de f/anglioas intercostaux /a^Jr^tia:. Les lymphatiques intercostaux externes reçoivent quelques ramuscules accompagnant les rameaux perfoi'ants (les artères intercostales et venant des muscles appliqués sur la face externe de la cage thoraeique. Mais, comme nous l'avons vu, ces muscles envoient la plus grande partie de leurs lymphatiques dans les ganglions axillaires.

Les lymphatiques intercostaux internes et externes s'anastomosent entre eux. Or, étant données les relations que présentent les premiers avec le réseau pleural, les seconds avec les lymphatiques tributaires des ganglions de l'aisselle, on peut concevoir qu'une lésion de la plèvre puisse retentir sur ces derniers.

\'oy. SûULiooux. Pathogénio des abcès froids du thorax. Tli. Pai'is, 180i.

Lymphatiques du diaphragme. — Les lymphatiques du diaphragme naissent par un réseau de capillaires, disposés dans l'interstice des faisceaux ponuEii ET c.iiAurv. — u. 82

[POIRIER ET CUi\ÉO.]

ÉTUDE SPÉCIALE DES LYMPHATIQUES

musculaires du corps charnu ou des fibres tendineuses du centre phrénique. De ce réseau d'origine partent de nombreux troncules dont les uns, descendants,

Fio. 669. — Lymphatiques de la face supérieure du diaphragme (Sappey).

A. Appendice xyphoïde. — B, B. Cinquième côte. — C, C. Sixième côte. — D, D. Septième côte. — E. Huitième côte. — F. Neuvième côte. — G. Dixième côte. — H. Onzième côte. — K. Douzième côte. — L, L, L, L. Moitiés droite et gauchie de la portion musculaire du diaphragme. — M, M. Piliers de ce muscle. — N. Centre aponévrotique du diaphragme avec ses trois folioles. — 0. Grince qui donne passage à la veine cave inférieure. Autour de cet orifice se voient trois ganglions et quelquefois quatre. — P. Orifice œsophagien. — Q. Orifice aortique; l'aorte a été enlevée; les ganglions qui répondent à sa partie antérieure ont seuls été conservés.

1. Réseau lymphatique de la foliole droite du centre phrénique. — 2. Réseau de la foliole gauche. — 3, 3. Réseau occupant le contour de la foliole antérieure; cette foliole étant recouverte, chez l'homme, par le péricarde qui lui adhère étroitement, son réseau lymphatique ne peut être injecté que sur la face opposée; on ne la met que très difficilement en évidence dans l'espèce humaine, mais on l'injecte sans difficulté aucune chez les mammifères. — 4, 4, i. Ganglions dans lesquels se rendent quelques-uns des troncules provenant du centre phrénique. — 5, 5. Deux ganglions situés sur le trajet de l'œsophage, immédiatement au-dessus de l'orifice œsophagien ; ils reçoivent les vaisseaux émanés de la partie interne des folioles droite et gauche. — 6. Troncs lymphatiques qui naissent de la partie postérieure de la foliole droite et du pilier droit du diaphragme; ces troncs, au nomhre de trois ou quatre, vont se terminer dans les ganglions sus-aortiques. — ■ 7, 7. Troncs lymphatiques qui viennent de la partie postérieure de la foliole gauche et du pilier gauche; ils se rendent aux mêmes ganglions que les précédents. — 8, 8, 8. Réseaux lymphatiques à mailles serrées et superposées, qui recouvrent la partie charnue du diaphragme. — 9, 9, 9, 9, 9, 9, 9. Troncs lymphatiques qui prennent naissance par un réseau sur la partie convexe de la portion charnue du muscle, et qui se dirigent ensuite vers les derniers espaces intercostaux pour se rendre dans les ganglions aortiques. — 10, 10, 10, 10. Autres réseaux plus petits et parallèles aux faisceaux musculaires qu'ils entourent; tous convergent, les uns de dehors en dedans, les autres de dedans en dehors, pour se terminer par un troncule qui se jette dans le plexus des troncs collecteurs. — 11, 11, 11, 11. Plexus des troncs collecteurs ; il s'étend d'arrière en avant, et se termine dans un gros ganglion situé au niveau du cartilage des sixième ou septième côtes. — 12. Ganglion dans lequel se termine le plexus des troncs collecteurs ; ce ganglion est unique à droite et double du côté gauche. — 13. Trois petits ganglions, situés au-devant du péricarde, et comme perdus dans la graisse qùi les entoure; ils reçoivent des troncs lymphatiques qui traversent le ligament suspenseur du foie, et ensuite la portion charnue du diaphragme. De ces ganglions partent plusieurs troncs qui se rendent dans les ganglions placés à droite et à gauche de l'appendice xyphoide, sur le trajet des vaisseaux mammaires internes. — 14, 14. Ganglions dans lesquels se terminent les vaisseaux précédents, et ceux qui font suite au plexus des troncs collecteurs.

LYMPHATIQUES DU THORAX

se portent vers la face concave du diaphragme et dont les autres, ascendants, gagnent sa l'ace convexe. Les tronculcs descendants, toujours très grêles, vont constituer au-dessous du péritoine un réseau assez pauvre et d'une injection difficile qui donne naissance à des troncs qui remontent vers la face convexe, f^es Ivoncules (iscendants, beaucoup plus importants, arrivent sur la face supérieure au-dessous de la plèvre et se comportent de la façon suivante (voy. fig. 616). Au niveau du centre phrénique, ils forment un réseau à mailles très serrées, présentant son maximum de développement sur les folioles latérales. Au niveau de la portion charnue, les troncules émissaires du réseau d'origine cheminent parallèlement aux faisceaux musculaires et convergent à la façon des barbes d'une plume vers la partie moyenne du corps charnu. A ce niveau, ils se jettent dans le plus important des groupes de collecteurs que nous allons décrire : le groupe antérieur.

Les collecteurs qui résument la cinulation lymphatique du diaphragme occupent tous la face convexe de celui-ci. On peut, avec Sappey, les répartir en trois groupes : antérieur, moyen, postérieur.

1) Les collecteurs antérieurs apparaissent au niveau de l'extrémité des Inlioles latérales. Leur nombre varie de 3 à 6. Anastomosés entre eux, ils constituent une sorte de plexus à grosses mailles, le plexus des troncs collecteurs (Sappey). Ces troncs se portent en avant, en coupant les fibres charnues à leur partie moyenne. Chemin faisant, ils recueillent les troncules interfasciculaires fpii viennent s'implanter perpendiculairement sur eux. Ils arrivent ainsi jusqu'au niveau de la partie antérieure du diaphragme et se terminent dans un ou deux ganglions placés en regard de l'extrémité externe du cartilage de la 7'' côte. Nous avons décrit ces ganglions sous le nom de ganglions latéraux du groupe diaphragmatique antérieur. Rappelons à ce propos que les ganglions médians du même groupe ne reçoivent point d'afHuents diaphragmatiques.

2) Les collecteurs postérieurs naissent du réseau qui recouvre les folioles latérales. Au nombre de 4 à 6 de chaque côté, ils se portent en bas, en arrière et en dedans et se terminent dans les ganglions qui entoui'ent l'aorte au moment où ce vaisseau passe du thorax dans l'abdomen.

3) Les collecteurs moyens, nés de la partie moyenne du centre phrénique, présentent une triple terminaison. Les uns se jettent dans les ganglions péri- (Esophagiens ; d'autres, dans les ganglions qui entourent la veine cave inférieure; d'autres enfin, dans des ganglions placés à gauche du jtéricarde. Ce groupe ganglionnaire inconstant n'a pas été représenté sur la figure 616.

Les lymphatiques du diaphragme s'anastomosent avec ceux du péritoine et ceux de la plèvre. On sait les discussions qu'a soulevées la c|uestlon des communications entre les lymphatiques du diaphragme et la cavité péritonéale. Nous n'insisterons pas ici sur ce point qui a été longuement traité ailleurs (voy. Généralités, p. 1130, et Péritoine, t. IV, p. 1062).