CIRCULATION VEINEUSE DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Nous avons reconnu dans la circulation du membre supérieur un double système veineux, superficiel et profond. Le système superficiel est le système primordial, c'est lui qui reçoit les veines profondes. Avec le développement des masses musculaires, celles-ci croissent en importance et finissent par constituer la voie principale, du moins à la racine du membre; ce sont elles alors qui reçoivent les v. superficielles. A la main, le type fœtal persiste toute la vie, les v. superficielles sont les veines dominantes ; à l'avant-bras, il semble y avoir égalité; au bras et à l'épaule les veines profondes sont les voies principales, au moins dans la grande majorité des cas.

Les deux systèmes communiquent entre eux, d'abord par l'abouchement même des v. céphalique et basilique et de leurs canaux collatéraux dans les v. axillaire et humérale; ensuite par de nombreuses anastomoses échelonnées sur leur trajet. Ces anastomoses, établies par des branches avalvulaires dites performantes parce qu'elles traversent les aponévroses, sont, les unes inconstantes, irrégulièrement disséminées sur la ligne de superposition des v. superficielles aux V. profondes, les autres constantes et situées au niveau des articulations et des confluents veineux. Parmi celles-ci nous rappellerons la communicante du coude, les perforantes interosseuses on métacarpiennes des espaces interosseux de la main, surtout celles du 1" et du 4^ espaces, les communicantes du carpe; ces dernières, sur la face antérieure et la face postérieure du poignet, unissent les v. radiale et cubitale superficielles avec les v. radiale et cubitale profondes, interosseuses antérieure et postérieure, et les v. musculaires de la main avec la céphalique du pouce et la salvatelle. Aussi les

VEINES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

injections que l'on pousse par le réseau dorsal de la main remplissent-elles toujours les V. profondes de l'avant-bras dès l'articulation radio-car{)ienne, si on a eu soin de placer une ligature en haut du bras.

La conséquence physiologique de cette disposition est que dans l'extrémité du membre, à la main, la circulation principale est la circulation superficielle et que vraisemblablement une partie du sang des veines profondes passe régulièrement dans les veines dorsales, troncs collecteurs plus importants que les arcades palmaires. Sur l'avant-bras et le bras, au contraire, la circulation profonde intermusculaire est devenue la voie importante, tandis que le système superficiel n'en est plus qu'une voie accessoire, supplémentaire de la voie profonde à certains moments. C'est ce que semblent nous indiquer la petitesse des V. superficielles à l'état de repos, leur effacement total dans la compression uniforme du membre, leur gros volume sur les gros bras musclés, le nombre moindre de leurs valvules attestant une circulation plus lente et plus irrégulière (1 valvule par 4 ou 5 c, au lieu de l par 3 ou 4 sur les veines profondes ; Honzc). Les anastomoses étant dépourvues de valvules sont des voies neutres qui permettent, suivant les circonstances, l'afllux du sang superficiel dans le système profond ou la décharge du sang profond dans le système superficiel.

Injection. — l'our injocler les veines de l'avant-bras, du bras et de l'épaule, il faut pousser dans le sens du courant veineux, car nièiue sur les sujets très âgés on ne peut espérer de forcer les valvules. On choisit sur le dos de la main la plus grosse veine du premier et du quatrième espace interosseux, plus ordinairement la salvatelle et la céphalique du pouce. Il est bon de lier au préalable la v. sous-clavière au niveau de la première cote. Cette injection par les v. superficielles remplit presque toujours les v. profondes il partir du poignet. On complète par des injections partielles les tron(;ons restés vides.

i^our remplir le réseau dorsal de la main, on s'adressera à l'arcade dorsale de la première phalange^ ordinairement assez grosse pour placer facilement une canule.

L'injection des veines des doigts et des veines profondes et superlicielles dclapaume île la main présente de grandes dilïicultés. Hyrtl dit avoir pu placer de fines canules dans les veines de la phalange onguéale et injecter si complètement le doigt tout entier, y compris même sa pointe, que l'on eût dit une injection poussée par les artères. Mais c'est là un tour de force et l'on a préféré dans ces derniers temps essayer de remplir les veines en passant par les artères. Beaucoup de masses à injection, la gélatine notamment, peuvent remplir les artères, les capillaires et les veines, quand onopère sur un sujet un peu vigoureux, dont le membre a été longtemps chau fi'é ; mais l'identité de coloration dans les deux ordres de vaisseaux rend la dissection très compliquée. Lejars.perfectionnantles recherclies de Bourceret,a donné une technique plus sûre, et dont les résultats sont plus démonstratifs. C'est la méthode de la double injection colorée. Elle consiste à pousser par l'artère du membre, l'une après l'autre, deux masses, la première à couleur soluble (suif et cire colorés en rouge à l'orcanetle), qui franchit le réseau capillaire ; la seconde, à couleur pulvérulente (même masse colorée par jaune de chrome ou outremer), qui s'arrête net aux capillaires. Cette seconde injection chasse la première dans les veines. — On devra s'attendre à de nombreux échecs.

(Voy. Bourceret, Circulations locales, iSSo; — Lejars, Académie de médecine, 1S88, et Etudes sur le syslèn'ic circulatoire, 1894.)

Variétés et anomalies. — lo V. radia/es el ru/zilales profondes. — ^ Les interosseuscs cl radiales profondes aboutissent toutes à la céphalique au pli du coude. — Les cubitales ou les radiales se jettent par un seul tronc ou deux dans l'humérale, au-dessus du pli du coude. — Les cubitales et les railiales s'unissent au pli du coude en un plexus irrégulier ou aboutissent aune arcade transversale, d'où partent des veines variables, les humérales, la communicante, des anastomoses avec la céphalique ou même les humérales profondes.

2" V. humérales. — Participent à toutes les anomalies de position et de division de l'a. humérale. — Quelquefois double sur toute sa longueur, ou même triple; la troisième veine

SYSTÈME VEINEUX

peut être un canal collatéral allant de la perforante du coude à la v. axillaire [Charpy).

— Unique sur toute sa longueur, ou seulement au pli du coude dans sa portion initiale.

— Remplacée au coude par un lacis veineux des v. profondes qui recouvrent l'artère. — L'humérale externe se jette dans l'axillaire au-dessus du p. pectoral et simule une v. axillaire (M. Duval). — L'humérale commune envoie un vaisseau aberrant à l'axillaire ou à l'extrémité de la céphalique. — Reçoit dans son tronc ou dans celui des humérales profondes les V. circonllexes et scapulaires inférieures.

3" V. axillaire. — Présente un dédoublement insulaire entouré par le brach. cutané interne ou traversé dans son ouverture par l'artère qui le franchit d'arrière en avant [M. Duval, 2 cas). — Assez souvent, complètement double depuis l'humérale. Il y a dans ce cas une branche interne et une branche externe, par rapport à l'artère. La branche externe, qui est l'accessoire, longe l'artère et le nerf médian ou même repose sur la branche externe de ce nerf et remonte jusqu'au-dessus du P. pectoral, pour se jeter dans la satellite interne en passant par dessus l'artère et le nerf, d'où l'isolement dilficile de l'artère à ce niveau. D'autres l'ois se jette dans le tronc innominé après avoir passé avec l'artère entre les scalènes. L'axillaire accessoire nait ordinairement de l'humérale externe, quelquefois de la basilique. J'ai vu l'humérale externe être la v. principale et passer en avant de l'artère au lieu d'élection de la ligature. — Un tronc veineux anastomotique va do la jugulaire externe au bout inférieur de l'axillaire, en traversant le plexus brachial (Cruv., un cas). — Une v. superficielle du cou va à son extrémité supérieure en passant par dessus la clavicule.

40 V. sous-clavière . — Décrit une courbe qui s'élève plus haut que la clavicule et lui fait couvrir l'artère dans le creux sus-claviculaire. — Cas rares, passe entre la clavicule et le muscle sous-clavier. Passe avec l'artère en avant du scalène antérieur, ou bien avec l'artère entre les deux scalènes et alors est toujours en avant de l'a. qu'elle recouvre. Exceptionnellement change de place avec l'artère; l'artère passe en avant du scalène antérieur, la V. en arrière. — Se dédouble en un ilot qui entoure d'une couronne vasculaire l'insertion du scal. antérieur. Très rarement double sur toute sa longueur ; dans ce cas la branche accessoire, qui est l'externe, passe avec l'artère entre les scalènes. — Reçoit les deux branches d'une v. axillaire dédoublée; une v. bronchique gauche; la céphalique au-dessus de la clavicule.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le débouché normal des r. »i/e>'Co,çta/i?s Sî^jjér/ewres. Selon les uns [Theile...) les intercostales supérieures droite et gauche sont des affluents normaux de la veine sous-clavièi'e, plus rarement des troncs veineux brachio-céphaliques, et lui amènent le sang des deux premiers espaces intercostaux. Suivant le plus grand nombre, les v. intercostales supérieures se jettent dans les azygos, et, à titre d'anomalie d'ailleurs fréquente, dans les troncs brachio-céphaliques ou même dans la v. cave supérieure. Nous reviendrons plus loin sur cette question.

5" V. superficielles. — Pour comprendre les variétés et les anomalies des v. superficielles de l'avant-bras et du bras, il faut se reporter à leur disposition embryonnaire. Bardleben, d'après l'étude de 36 embryons humains, a reconnu l'existence d'une veine principale (vena capitalis) du membre qui, née du dos de la main, de la salvatelle et delà céphalique du pouce, remonte en hélice sur la face antérieure de l'avant-bras et du bras et se termine dans la jugulaire. Elle correspond à ce que nous avons décrit sous le nom de V. radiale, médiane basilique et basilique. Elle reçoit comme branches collatérales une transverse du coude, qui se prolonge par deux branches ascendante et descendante sur le bord externe de l'avant-bras et du bras, accessoirement une ou deux veines médianes de l'avant-bras, et sur le bord interne de l'avant-bras une v. qui sera la cubitale superficielle. Sur l'épaule, une veine deltoïdienne ascendante qui longe le deltoïde va se jeter dans l'axillaire. La v. principale reçoit encore dans l'aisselle les v. humérales et la v. axillaire, à ce moment grêles et accessoires.

La V. principale se transforme comme nous l'avons indiqué ; sa partie supérieure diminue progressivement, à mesure que la v. profonde croit en importance, et c'est elle qui, abaissant de plus en plus son embouchure, s'ouvre dans l'axillaire ou même dans l'humérale. La transverse du coude devient la médiane céphalique; sa branche descendante, la radiale accessoire; sa branche ascendante, la partie brachiale delà céphalique. Cette dernière s'unissant à la v. deltoïdienne constitue le tronc unique de la céphalique, dans lequel le sang circule de bas en haut. Une partie de ces dispositions sont encore visibles chez le nouveau-né.

A la vérité Hochstetter a contesté les données de Bardleben ; il lui a surtout reproché de ne pas avoir examiné des embryons assez jeunes et d'avoir décrit comme primitive une disposition embryonnaire qui est déjà un état secondaire ; la veine principale originelle

VEINES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

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