JOUES

traversée par les muscles de la face qui se rendent aux commissures labiales. Ces derniers sont pour ainsi dire noyés dans le tissu graisseux et la dissection en est rendue difficile. Plus ou moins abondante dans les deux tiers antérieurs de la joue, suivant l'âge et le degré d'embonpoint, cette coucbe est très épaisse dans le tiers postérieur. Là, le buccinateur se dirige profondément vers le ligament ptérygo-maxillaire, en passant en dedans de la branche verticale du maxillaire inférieur, tandis que la peau passe en dehors de celle-ci pour se continuer avec celle qui recouvre le muscle masseter ; de cette divergence des deux couches en arrière résulte un espace triangulaire limité sur une coupe horizontale de la joue : en dehors par la face profonde de la peau, en dedans par la face externe du muscle buccinateur; le sommet tourné en avant répond au point d'accolement de ces deux couches, et la base à l'espace qui sépai'e le bord antérieur du masseter en dehors du muscle buccinateur en dedans. Cet espace est comblé par un amas graisseux : la boule graisseuse de la joue ou de Bichat. Entre cette boule graisseuse et le reste du tissu adipeux de la joue il y a des dilférences absolues. Aussi faut-il les décrire séparément. Le tissu adipeux de la joue, très abondant chez l'enfant et chez l'adulte doué d'embonpoint, peut disparaître presque totalement chez les gens amaigris par la maladie ou la vieillesse. Bien développé, il est cloisonné dans tous les sens par des tractus ou cloisons cellulaires, lâches, unies à la face profonde de la peau d'une ])art, à la face externe du muscle d'autre part ; par la dissection on peut énucléer les pelotons graisseux contenus dans les mailles du tissu cellulaire. Chez les personnes amaigries, la graisse disparaît, les cloisons cellulaires restent, et dans certains cas pathologiques elles peuvent renfermer une grande quantité de liquide.

La boule graisseuse do Bichat (bouchon graisseux des auteurs allcuiandsl n'appartient que par une faible partie à la région de la joue ; elle se prolonge vers la fosse temporale. — Peu adhérente à la peau et au buccinateur, de même qu'aux parois de la fosse temporale elle peut être facilement chassée de la joue vers la fosse, par les contractions du buccinateur, et réciproqement de la fosse vers la joue par les contractions du temporal. — Voici quelles sont la situation exacte et les connexions de cette masse graisseuse. — Après avoir enlevé la peau de la partie postérieure de la joue, on tombe immédiatement sur la masse graisseuse, placée entre le masseter en dehors, le buccinateur en dedans, et, se prolongeant plus ou moins dans l'épaisseur de la joue devant le bord antérieur du masseter. — Le canal de Stenon passe en décrivant une crosse à convexité antérieure, sur la masse graisseuse, et s'y creuse souvent une gouttière avant de pénétrer dans la paroi buccale. — Si on cherche à enlever cette masse graisseuse, on constate son peu d'adhérence aux tissus \'oisins, elle se prolonge loin dans la fosse temporale sous le muscle temporal, en passant entre la branche verticale du maxillaire inférieur en dehors, la tubérosité du maxillaire supérieur en dedans, s'étend entre les muscles ptérygoïdiens interne et externe.

La portion génicnno, constante chez l'adulte, même très amaigri, présente des variations importantes suivant l'âge. — Les variations et le rôle présumé de cet organe ont été bien étudiés par Will'rid Gehewc (thèse de Dorpat, 18.53), par Ranke (Virchow's, Arch. 1884, p. 527) et par Villar (Bull. Soc. anatom., 1886). Chez le nouveau-né la boule graisseuse, surtout la portion de la joue, est très bien développée ; — chez l'enfant elle est constante et d'après Ranke lorsqu'il y a un grand amaigrissement et surtout lorsque l'enfant crie, la boule graisseuse se montre comme une tumeur très marquée. Chez l'adulte la boule graisseuse existe toujours bien développée, même chez les sujets très maigres.

Gehewe d'abord, Ranke ensuite ont émis l'opinion que la boule graisseuse, relativement plus développée chez le nouveau-né, avait une grande importance dans l'acte de succion et était destinée à renforcer le m. buccinateur encore très faible à cette époque de la vie. Merkel pense qu'il ne faut voir dans cette boule graisseuse qu'un tissu de remplissage.

Entre la couche adipeuse et la surface externe du muscle buccinateur existe un mince tissu cellulaire difficile à séparer et peu résistant dans les deux tiers

TUBE DIGESTIF

antérieurs de la joue, plus dense, plus résistant et séparable dans le tiers postérieur. On le décrit comme un plan aponévrotique : VapovéïTose hucc'matric.e. Niée par Merkel, cette aponévrose existe réellement mais seulement dans le tiers postérieur de la joue ; elle se continue au niveau du ligamentptérygo-maxillaire avec l'apouévrose latérale externe du pharynx et leur ensemble constitue : l'aponévrose buccinato-pharyngienne (voir pharynx).

La muqueuse de la joue double la face interne du muscle buccinateur, auquel elle adhère très intimement. Entre la muqueuse et le buccinateur, il n'y a ni tissu cellulaire lâche, ni graisse; des fibres du buccinateur se dirigent vers la face profonde de la muqueuse et s'y terminent (Merkel). Lisse et unie la muqueuse de la joue présente une structure identique à celle des lèvres et d'une façon générale à celle de toute la muqueuse vestibulaire et buccale : l'épithélium pavimenteux stratifié forme une couche épaisse, surtout dans les espaces interpapillaires ; le derme formé par un réseau de faisceaux de tissu conjonctif entrecroisés, est très riche en fibres élastiques ; au contact avec la couche épithéliale le derme se condense et forme la couche limitante, homogène et transparente; les papilles très nombreuses, hautes de 2 à 5 mm., sont abondantes surtout au niveau de la muqueuse des gencives ; la sous-muqueuse, formée par un tissu conjonctif serré, adhère entièrement au muscle sous-jacent; dans les gencives, elle forme une masse fibreuse ferme (Frey).

Les glandes des joues ne forment pas comme les glandes labiales une couche continue sous-muqueuse. Certains auteurs décrivent sous le nom de glandes buccales de très petites glandes situées entre le buccinateur et la muqueuse, dont le conduit excréteur s'ouvre isolément à la surface de la muqueuse. Si elles existent, ces glandes sous-muqueuses doivent êtrebien petites et bien rares caria dissection la plus attentive ne les décèle pas, pourtant j'ai souvent trouvé près des extrémités des lèvres, des glandes labiales adhérentes se prolongeant plus ou moins dans les joues. Là où le canal de Stenon s'engage à travers le buccinateur on trouve autour de lui et l'accompagnant jusqu'à son embouchure dans la muqueuse de la joue, un groupe glandulaire dont les acini occupent les interstices du muscle, ou même sont situés en dehors de ce dernier dans l'aponévrose buccinatrice (Sappey). Les canaux excréteurs traversent le buccinateur et s'ouvrent isolément sur la muqueuse de la joue, aux environs et autour de l'orifice du conduit de Stenon, en face de la deuxième grosse molaire : ce sont les glandes molaires. Toutes les glandes de la muqueuse du vestibule, sousmuqueuses ou intra-musculaires , sauf les quelques glandes sébacées du bord libre des lèvres, sont des glandes en grappe, et leur produit de sécrétion contribue à la formation des principes de la salive, d'où le nom de petites glandes salivaires buccales.

Vaisseaux et nerfs. — I^es artères de la joue viennent de trois branches de la carotide externe : la faciale, la temporale et la maxillaire interne. L'artère faciale (maxillaire externe des allemands) monte vers le bord du maxillaire inférieur, en passant en dedans du digastrique et du stylo-hyoïdien qu'elle croise, puis dans un sillon, souvent très profond de la glande sous-maxillaire; elle se creuse ensuite une gouttière sur le bord inférieur du maxillaire, en avant du bord antérieur dumasseter; lù, elle affecte des rapports assez immédiats avec

BOUCHE

la gouttière vestibulaire inférieure ilont nous avons déjà parlé. Arrivée clans la joue, elle se dirige vers la commissure labiale, jiuis, après avoir donné les artères coronaires, monte vers l'aile du nez d'abord et l'angle interne de l'orbite, en passant entre la coucbe musculaire superficielle de la face : muscles peauciers, et la couche profonde, buccinateur. Sinueuse, elle décrit dans son trajet plusieurs anses. De nombreuses branches naissent sur le boid postérieur de l'artère et pénètrent dans les couches superficielles et profondes de lajone. — L'artère temporale contribue à l'irrigation de la joue par sa branche /ransverse de la face. — La maxillaire interne donne à la joue l'artore buccale ou buccinatrice, qui suit le bord su|)érieur du muscle buccinateur, et des branches moins importantes : sons-orhitaice, alvéolaire et dentaire inférieure.

Les veines de la joue ont été bien décrites par Foucher (Thèse de Paris 1 854). Elles sont tributaires à la fois des plexus niassétérins et ptérygoïdiens, et de la veine faciale ou maxillaire externe. Foucher décrit deux veines buccales : l'une la veine buccale inférieure longe le bord antérieur du muscle masseier et concourt à la formation du plexus masséterin ; elle est formée jmr deux rameaux : l'un superficiel vient du muscle buccinateur, près du canal de Stenon, V iniire profond s'anastomose avec la veine maxillaire interne au niveau du muscle ptérygoïdien interne, reçoit des vaisseaux des deux muscles ptérygoïdiens et concourt à la formation du plexus ptérygoïdien, puis passe audessous du muscle masseter, au-devant des fibres du buccinateur où il se réunit au superficiel pour former le tronc buccal inférieur qui se rend dans la veine faciale, près de la base du maxillaire inférieur. La veine buccale supérieure née des rameaux venant du buccinateur et du réseau veineux qui ■engaine le canal de Sténon où elle s'anastomose avec les origines de la veine buccale inférieure, se rend dans la faciale au-dessus de la première. — Ainsi les veines de la joue se rendent dans les plexus masséterin et ptérygoïdien d'une part, dans le tronc de la veine faciale d'autre part ; par les premiers elles se jettent dans les veines faciale postérieure et maxillaire interne, par la dernière dans la veine jugulaire interne. — La veine faciale née de la veine angulaire, au niveau de l'angle interne de l'orbite, croise la joue et se dirige par un chemin direct vers l'extrémité inférieure du bord antérieur du masseter; située derrière l'artère faciale et très écartée d'elle à son origine et dans tout son trajet, la veine rejoint l'artère au niveau de la base de la mâchoire, où le tronc veineux recouvre le tronc artériel. Toujours superficielle, celte veine longe le bord antérieur du masséter, est recouverte par les deux muscles zygomatiques, et chemine dans l'épaisseur de la couche adipeuse de la joue. La veine faciale est rectiligne, ce qui contraste avec les nombreuses sinuosités que décrit l'artère. — Signalons aussi le riche plexus cdvéolaire tributaire des veines maxillaire interne et externe (Foucher), dans lequel se jettent les veines de la muqueuse gencivale supérieure.

Les lymphatiques de la joue naissent de la peau et de la muqueuse par des réseaux tiès déliés ; du réseau cutané naissent deux ordres de troncs : les uns, postérieurs, se rendent aux ganglions parotidiens, les autres inférieurs vont aux ganglions sous-maxillaires. Ces derniers ganglions reçoivent aussi les lymphiitiques de la muqueuse (Sappey).

Les nerfs sont moteurs et sensitifs. Les moteurs viennent du facial, les

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sensitifs de la troisième branche du trijumeau : le maxillaire inférieur. Le facial donne par ses deux branches : temporo- faciale et cervico-faciale, des rameaux buccaux, à direction horizontale, se rendant dans le muscle buccinateur. Le maxillaire inférieur donne le nerf buccal on buccinateur: après avoir traversé le muscle ptérygoïdien externe, ce nerf se dirige en avant et en bas vers la joue, passe entre le buccinateur et le maxillaire supérieur en dedans, le bord antérieur de l'apophyse coronoïde en dehors; apparaît sur la face externe du buccinateur, sous la boule graisseuse de Bichat, se dirige vers la commissure labiale et donne : des branches superficielles qui traversent l'épaisse couche adipeuse de la joue pour se rendre à la peau ; des branches profondes, qui passent entre les faisceaux du buccinateur pour se rendre à la muqueuse, et des branches anastomotiques qui s'unissent avec les rameaux buccaux du facial.

Les rameaux alvéolaires des nerfs dentaire supérieur et sous-orbitaire branches du maxillaire supérieur, et du dentaire inférieur, branche du maxillaire inférieur, innervent la muqueuse de la paroi interne du vestibule : les gencives. Les rameaux terminaux du sous-orbitaire donnent quelques filets à la gouttière vestibulaire supérieure, ceux du dentaire inférieur à la gouttière inférieure. Dans la muqueuse de la joue les nerfs, après avoir formé des réseaux sousmuqueux, pénètrent dans le derme de la muqueuse et s'y terminent par des corpuscules spéciaux (Krause), d'autres perdent leur gaine de myéline et pénètrent dans la couche épithéliale pour s'y terminer par des extrémités libres (Stohr).