V. Lomb
Fig. luO. — Coupe sagittale et médiane du bassin de l'homme. — Elle montre les rapports
de l'ampoule rectale.
1841, Vallin, th. Paris, 1887). Dans les deux sexes, elle se met en rapport avec les organes qui cheminent sous le péritoine : uretère, nerf obturateur, m. obturateur interne et son aponévrose, vaisseaux hj'pogastriques et quelques-unesde leursbranches viscérales, surtout l'artère ombilicale. — La portion sous-péritonéalede la paroi rectale latérale, recouverte par les plans aponévrotiques latéraux qui complètent la gouttière fibreuse dont nous avons parlé, est en rapport : avec le tissu cellulo-fibreux qui remplit l'étage pelvien inférieur, avec l'artère
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héinori'hoïdale inoyeuiKi qui pi'iu'lre dans l'i'paisseur de la paroi icLtalc à ceniveau, avec la base de la vésicule séminale et le canal dcfcrent, (jui lui adhèrent intimement, avec les plexushypogaslri(jues. — (Juaiid le lecl um est distendu, elle se rapproche des lianes du petit bassin et se met en rapport : avec la grande échaiicrure scialique et les organes qui la traversent (muscle pyramidal, vaisseaux cl nerfs fessiers et honteux internes, grand nerf sciatique, vaisseaux et nerfs ischiati(jues), et avec le nerf lombo-sacré et les nerfs sacrés, recouverts par l'aponévrose pelvienne.
La paroi antérieure, presque verticale quand le. rcclum est disleiidu, présente tlenx portions : une supérieure (2/3) recouscrle [)ar le ])ériloine, portion péritonéale ;Vdy\\.ï(i inférieure ( l '3) dépourvue de couverture séreuse :pO)iio)i sous-përitonéale. Ses rapports varient suivant le sexe. Chez Vlwmme, la portion péritonéale est en l'apport : avec la ]»aroi jiostéro-snpérieure de la vessie, dont elle est sépaiée par le cul-de-sac péritonéal rectovésical que forme la séreuse en se réiléchissant de la paroi vésicale sur la paroi rectale : cavité ou fossette de Douglas. Dans celte cavilé, viennent se loger le colon pelvien et des anses de l'intestin grêle, surtout quand le i-eclum et la vessie sont vides. — La portion sous-j)éritonéale est en rapport : sur la ligne médiane, avec le bas-fond de la vessie, et avec la l'ai e postérieure do la prostate, qui sont appliqués sur l'ampoule i-ectal(\ Ces organes sont séj)arés du rectum j)ai' une lame aponévrotique et musculaire, l'aponévrose prostato-|)éi-itonéale de Denonvillers (th. de Paris, 1837, |). 23). Celle-ci forme une demi-gouttière à concavité postérieure, adhérente assez intimement à la vessie et à la |U'ostate en avant, plus lâchement au rectum, en arrière ; Cuélliot (thèse de l'ai'is, 1882, j). 29) dit même avoir trouvé un tissu cellulaii-e lâche entre cette aponévrose et le rectunr ; elle complète la loge fibreuse du rectum. — I^atéralement, la |)aroi antérieure du rectum est en ra|)])ort à ce niveau avec : les exti'émités terminales des uretères, les vésicules séminales el la portion des canaux défi'rents qui longe leur boi'd interne.
Les vésicules séminales et. les canaux iléféi'cnls, )iresque accolés au niveau de la Ijase tie la prostate, divergent en arrière; ils contournent la paroi antérieure du rectum, et atteignent ses parois latérales. Les bases des vésicules séminales sont séparées par un espace de 7 à 8 cm. Les vésicules et les canaux déférents sont logés de chacjue cùt('' dans un angle ouvert en ileliors, limité en avant par la vessie, en arrière par le rectum. Ils sont fixés à cette place par des lames aponévrotiques et musculaires résistantes. Celles-ci passent devant et tlorrière les vésicules et les canaux dél'érenls, et leur constituent ainsi une loge fibreuse. Cette loge est formée par le déiloublement de l'aponévrose prostatopéritonéale. La face c.ïterno de cette loge spermatique adhère intimement en avant à la vessie, en arrière au rectum. Mais il est plus difficile de séparer la vésicule séminale et le canal déférent tlu rectum que de la vessie. Du reste, celle-ci ne vient en contact avec la paroi antérieure de la vésicule, que dans l'état de rcplétion ; alors que la paroi postérieure de la vésicule est toujours intimement unie à la paroi rectale, et ne la quitte jamais, quel que soit le degré de vacuité ou de répb'tion du rectum. — En somme, les vésicules séminales et la portion des canaux déférents qui longent leur bord interne, sont contenues dans l'épaisseur de la gaine fibreuse du rectum, et lui adhèrent intimement. — On prétend que les vésicules séminales se rapprochent l'une do l'autre quand la vessie est pleine et s'en écartent quand elle est \ ide ; qu'elles s'accolent à la paroi vésicale dans le premier cas, ([u'elles tombent sur la paroi rectale dans le second. C'est une erreur, car les vésicules, bien fixées à leur place, ne quittent jamais le rectum. — Guélliot (loc. cit., p. 29) prétend que les vésicules n'adhèrent que lâchement au rectum, et, dans un cas [sujet de oO ans) il aurait trouvé une véritable cavité, sorte de bourse séreuse rétro-vésiculairo, entre les vésicules et le rectum, .h.' ne sais que penser de cette affirmation. Paul Delbet (thèse lie l'aris, 1 b9 i-'Jo) a vu, comme moi. cette adhérence intime des vésicules et
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du rectum. — Au niveau du boni externe des vésicules séminales, l'aponévrose, qui s"est dédoublée pour les envelopper, se continue au delà : en avant, sur la loge fibreuse do la vessie, en arrière, sur la loge périrectale, et latéralement, en suivant les arléres héinorrhoïdales moyennes ou recto-prostatique, vers les flancs du petit bassin. J'ajouterai aussi que le cul-de-sac péritonéal recto-vésical s'enfonce souvent entre les deux vésicules séminales jusque près de la base de la prostate, qu'il peut même atteindre.
Chez la femme, la portion péritonéale de la paroi rectale antérieure est en rapport : sur la ligne médiane, avec la paroi postérieure du canal uléro-vaginal, dont elle est séparée par un cul-de-sac péritonéal utéro-vagino-rectal analogue au vesico-rectal. Entre les deux organes, on trouve : le colon pelvien et des anses de l'intestin grêle. Certains auteurs (Claudius, Mihalcowics, Krause) prétendent que les anses de l'intestin grêle ne pénètrent jamais entre le rectum et l'utérus, tout au moins dans la grande majorité des cas (91 O/q, Claudius). Ceci n'est pas e.xact. Mais ce qui est vrai, et cela aussi bien chez l'homme que chez la femme, c'est que le fond de la cavité de Douglas, dans l'énorme majorité des cas quand le rectum est vide, et toujours quand il est rempli, n'est pas habité, ni par les anses intestinales grêles, ni par le colon pelvien. — Latéralement, cette paroi du rectum est en rapport avec les ligaments larges, qui embrassent par leurs faces postérieures l'ampoule rectale, surtout quand le rectum est plein.
La portion sous-péritonéale de la paroi rectale antérieure est unie sur la ligne médiane à la paroi postérieure du vagin, par l'intermédiaire d'un tissu musculaire, fibreux et vasculaire : la cloison recto-vaginale. Mais on peut assez facilement dédoubler cette cloison et séparer les deux organes. Latéralement, les uretères, les artères utérines et leurs branches et de nombreuses veines, longent ou croisent la paroi rectale.
Le rectum pérlnéal est entouré d'une gaine musculaire formée par le diaphragme pelvien et le sphincter externe de l'anus. Il est en rapport : en arrière (it de chaque cùté avec le creux ischio-rectal (Velpeau) ou pelvi-rectal inférieur (Richet) ; large excavation remplie de graisse située de chaque côté du rectum, dans la région périnéale postérieure. Cette excavation est limitée : en dedans, par le diaphragme pelvien (releveur anal) ; en dehors par la paroi pelvienne latérale. Celle-ci est constituée à la partie antérieure de la cavité par l'ischion revêtu du muscle obturateur interne ; en arrière, par le grand ligament sacro-sciatique doublé du grand fessier. — Cette région regarde presque directement en arrière, et non pas en bas. — Les fosses ischio-rectales s'étendent surtout en arrière du rectum. En arrière, en effet, les deux fosses, qui étaient séparées par la largeur de l'intestin, se rapprochent et communiqueraient librement si les deux, moitiés du diaphragme pelvien (c'est-à-dire les deux releveurs de l'anus), juxtaposées sur la ligne médiane, n'étaient alors très rapprochées du sphincter anal et de la peau, et si des stractus fibreux n'attachaient celle-ci au raphé coccy-rectal ou coccyanal. Chez les femmes, la fosse ischio-rectale est toujours moins profonde et plus large que chez l'homme, et regarde aussi plus directement en arrière (Morestin).
E7i avant, le rectum périnéal présente des rapports dilïérents chez l'homme et chez la femme. Chez l'homme, la paroi antérieure du rectum s'éloigne du sommet de la prostate pour se porter en bas eten arrière, et forme avec lapor-
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tioii ineinhraiKHise et spongieuse (biill)eiise) de l'iirèthre, qui se dirige en lias et en avant, un angle à sinus inférieur de 75" ;ï 80" (Sappey). Cet angle constitue le sommet d'un triangle, le triangle recto-urétiiral, dont la base est formée par la peau du périnée, le coté antérieur parl'urèthre membraneux et le bulbe, et le côté postérieur par la paroi antérieure du rectum. Dans l'aire de ce triangle, on trouve le rendez-vous des muscles du plancher pelvien ou périnée : le sphincter de l'anus, le bulbo-caverneux, le transverse superficiel, et, plus profondément, les fibres du diaphragme génito-urinaire ou accessoire (transverse
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Fif,'. loi. — (;oai)L' sagiLtali:' et mi'iiiane d'un bassin ili' leaiiiie (il'aii. Liisclikn).
profond) et du diaphragme pelvien (l'cleveur anal). Onyti'ouve aussi: les glandes de Méry ou de Cooper, entre la hase dubuli)e et le tliaphragme génitourinaire, les vaisseaux hémorrhoiïlaux inférieurs et le nerf hémorrhoïdal. — Dupuytren (18.36) dit qu'une «masse de tissu cellulaire graisseux remplit l'espace compris entre le rectum, le bulbe et la portion membraneuse de l'urèthre d . C'est une erreur. Car comme A. Mercier (Gaz. Médicale, 18i0, p. 147) l'a très bien vu, l'aire du triangle recto-uréthral est rempli par un noyau ou centre musculaire ; d'où la difliculté de séparer, sur le vivant, la région membraneuse et la prostate, de la face antérieure du rectinu. — Dans ce triangle, en se rapprochant du bulbe, on [)ratique la taille bilatérale de Dupuylren. Dans le
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même triangle, mais en suivant la paroi rectale antérieure, se fait l'incision, de la taille prérectale de Nélaton.
Chez la femme, la paroi antérieure du rectum périnéal s'accole ù la paroi postérieure du vagin pour constituer la cloison recto-vaginale. Celle-ci, à sa partie inférieure, est coupée obliquement, ce qui tend à l'élargir, d'oîi la formation de ce qu'on appelle le triangle recto-vaginal. La base de ce triangle est recouverte par la peau du périnée, au-dessus d'elle on voit l'entrecroisement des fibres du sphincter externe avec celle du constricteur du vagin et du transverse superficiel. Entre ces fibres passent aussi des fibres longitudinales du rectum qui s'insèrent à la face profonde de la peau, en s'entrecroisant avec les fibres du sphincter et du transverse ; il faut les diviser pour permettre le dédoublement de la cloison recto-vaginale.
Péritoine. — Le péritoine recouvre une grande étendue de la paroi antérieure (1/2 ou 2 3 supérieurs), et une faible partie des parois latérales du rectum pelvien. Lq feuillet séreux rectal se réfléchit à droite et à gauche sur la paroi pelvienne postéro-latérale, chez l'homme, sur celle-ci et sur le ligament large chez la femme ; en avant ou en bas, sur la vessie chez l'homme, sur le vagin et sur l'utérus chez la femme; on haut il se continue avec l'enveloppe péritonéale du colon pelvien, derrière lequel il s'adosse à lui-mèrne, pourformer laportion terminaledu méso-colon pelvien. — En se réfléchissant de la paroi rectale latérale sur le flanc du petit bassin et sur le lig. large, le péritoine forme, de chaque côté, un cul-de-sac latéral, véritable gouttière longitudinale naviculaire, profonde et large en haut, se rétrécissant et diminuant de profondeur en bas et en avant. Cette fosse recto-pelvienne est occupée souvent par les anses intestinales grêles, l'appendice verraiculaire ou le cœcum à droite, le colon pelvien à gauche, et, chez la femme, par l'ovaire et la trompe. Quand le rectum se distend et se rapproche des flancs du bassin, la fosse diminue de largeur, sacavité devient virtuelle, mais elle augmente de profondeur, et se transforme en un simple sillon. Sur sa paroi externe, et appliqué à la séreuse, chemine l'uretère. Sur son fond vient s'insérer de chaque côté, par ses bords, la gouttière fibreuse périreclale; celle-ci maintient la séreuse en place, fixe le fond de la gouttière, et l'empêche de s'étaler quand le rectum se distend.
En se réfléchissant de la paroi rectale antérieure sur la vessie chez l'homme, sur le canal utéro-vaginal chez la femme, le péritoine forme un cul-de-sac ou j)oche : fosse recto-vésicale ou rccto-vaglno-utérine, cavité de Douglas. Celle-ci, dans quelques cas (l fois sur 3), se continue directement de chaque côté avec la fosse recto-pelvienne; plus souvent (4 fois sur o), elle en est séparée par les extrémités d'un repli séreux qui la limite en haut et de chaque côté : le repli semi-lunaire de Douglas. — Ce repli est Iiorizontal ou légèrement oblique en haut et en arrière. Haut de 1 à 2 cm., à peine marqué dans quelques cas, il présente à considérer deux bords, deux faces et deux extrémités. — Son bord antérieur, convexe, adhérent, s'insère en avant sur la vessie chez l'homme, sur la face postérieure de l'utérus ou du vagin chez la femme. De chaque côté, il s'insère, chez la femme, sur la face postérieure du ligament large; il contient dans son épaisseur les fibres musculaires et aponévrotiques décrites sous le nom de ligaments utéro-sacrés, utéro-rectaux, rétracteurs de l'utérus ou sacro-reclo-génitaux
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(Pierre Delbet, Des suppurations pelviennes, etc. l'aris, 1891). — Chez rhonime, il est longé par le canal déférent. — Son bord postérieur, concave, libre, mince et tranchant, embrasse la paroi antérieure et les flancs de l'ampoule rectale, d'autant plus intimement que celle-ci est plus distendue. — Ses deux extrémités ou cornes se perdent sur les flancs de l'ampoule rectale; exceptionnellement elles s'étendent jusqu'au sacrum, au niveau de la quatrième vertèbre. — De ses deux faces, l'une regarde en haut ; entre elle et la paroi vésicale ou la paroi utéro-vaginale, il existe, quelquefois^ un petit sillon transversal peu profond, cul-de-sac j)éritonéal rétro-vésical, rélro-utérin ou rétro-vaginal; Paul Delbet (loc. cit.) propose de l'appeler, chez l'homme, cul-de-sac génito-vésical ; — l'autre regarde en bas, et, quand le rectum est distendu, elle s'applique sur sa paroi antérieure ; elle ferme alors la cavité de Douglas. — Le repli de Douglas est formé de deux feuillets qui s'écartent au niveau de son bord conve.xe. Là ils se réiléchissent : sur la ligne médiane : en haut et en bas sur la vessie chez l'homme, sur l'utérus nu sur le vagin, suivant les cas, chez la femme ; latéralement, le feuillet supérieur se continue avec le |iéritoine pelvien, et avec le feuillet postérieur du lig. large chez la femme; le fiMiiliet inférieur se porte sur les flancs de l'ampoule rectale. — Ce repli, ainsi disposé, sépare donc l'espace ou entonnoir recto-vésical chez l'homme, recto-uléro-vaginal chez lafemme, en deux loges superposées, l'une supérieure largement ouverte et communiquant librement avec le resie de la cavité jtelvienne ; l'autre inférieure, simple fente à parois presque accolées et que seuls les épanchements sanguins ou autres peuvent déplisser et agrandir(Ziegenspcrk, Arch. f. Gynaekol., XXXF; Otto ZnkerkandI) : c'est la véritable cavité de Douglas. Celle-ci doit être étudiée chez la femme et chez l'homme.
La fossette de Douglas. — i'.hez la f ci nme, la cavité de Douglas s'insinue entre l'utérus et le vagin en avant, l'ampoule rectale en arrière. Son orifice, limité en avant et de chaque côté par le repli que nous venons de décrire, eu arrière par l'ampoule rectale, est tourné en haut; ovalaire, il mesure 5 à 6 cm. de diamètre (Courty) ; quand le rectum est vide, il devient une simple fente semi-lunaire, concave en arrière quand l'intestin se distend. — La fossette est profonde de 4 à 5 cm. (4 à 6 Vallin, 5 à 9 Courty) ; son point infime n'est pas médian ; de chaque coté du milieu, le péritoine se déprime encore en forme de petites poches (Otto ZukerkandI). D'après Robert Barns, elle serait plus profonde à gauche qu'à droite. Sa partie la plus superficielle est située derrière le lig. large droit ; elle descend plus bas derrière le lig. gauche (Vallin). Cette disposition est due au siège du rectum à droite de la ligne médiane, en ce point ; ce qui explifiue aussi la dextro-version de l'utérus, dont le fond est incliné à droite, tandis que le col est repoussé à gauche. — Le fond de la fossette descend à 2 ou 3 cm. au-dessous de la limite supérieure de la paroi vaginale j)ostérieure (12 à 15 mm., Sappey). Il descend à une distance variable, au-dessus de l'anus : à six pouces (IG cm.) d'après lasfranc, G cm. d'après Sappey. Je l'ai trouvé le plus souvent, tantôt à 4 tantôt à 5 cm. au-dessus de l'orifice anal ; et, contrairement à l'avis de Sappey, je puis affirmer que les variations individuelles sont nombreuses.
0. J. IvaulTinaun (.Journ. of. Anal., XXVll, p. .jo", 1803) décrit ilcux cas ou la cavilc
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de Douglas était subdivisée en trois fossettes, dont la moyenne, conique, à base supérieure, était profonde de 1 pouce 1/2, large de 1 pouce 1/2 ; son sommet était situé k 1 pouce 1/2 au-dessous de l'orilice externe de l'utérus.
Chez riiomine, la fossette de Douglas s'insinue entre la paroi posléro-supérieure de la vessie en avant, l'ampoule rectale en arrière, et les vésicules séminales et les canaux déférents sur les côtés. Son orifice présente la même disposition que chez la femme. Son fond est tantôt médian, tantôt latéral, situé à gauche ou à droite. De chaque côté, le bord latéral de la fossette répond au bord interne de la vésicule séminale et au canal déférent qui le longe. Quelquefois, elle s'étend au delà ; elle s'insinue plus ou moins entre la vessie et l'uretère en avant, le canal déférent et la face antérieure de la vésicule en arrière. Le canal déférent et le bord interne de la vésicule font alors une légère saillie dans l'intérieurde la fossette. — Mais j'ajoute immédiatement quejen'ai jamais vu celle-ci s'enfoncer derrière le canal déférent et la vésicule, entre eux et la paroi rectale, contrairement à ce que disent beaucoup d'auteurs. Ces organes, en effet, sont toujours solidement et directement unis au rectum ; car, commeje l'ai déjà fait remarquer, ils sont enclavés dans la gaine fibreuse périrectale. — Sa profondeur varie entre 2 et 4 cm. Conique, elle est large à sa base, tournée en haut (diamètre transversal 3 cm. 1/2), et se rétrécit en bas, vers le sommet. — Celui-ci répond à un point variable de la paroi vésicale : le plus souvent il s'arrête à la limite postérieure ou base du trigone vésical,et se trouve à 2 ou 2 1/2 cin. au-dessus de la base de la prostate. Mais il n'est pas rare de le voir descendre bien plus bas, s'insinuer, par un étroit prolongement, entre les canaux déférents, et toucher même la base de la prostate, tantôt à gauche, tantôt, le plus souvent, à droite de la ligne médiane. — Il est distant de l'anus de 5 à 7 cm.
Barkow a trouvé le fond du cul-de-sac tantôt à 1/2 à 1 pouce (1 cm. 3 à 2 cm. 7) audessus du ligament interuretéral, tantôt à 2 lignes (4 mm. i) seulement au-dessus de la base de la prostate. — Guthrie l'a vu descendre jusqu'à la base de la prostate, et Richet jusqu'au col de la vessie. — C'est à peu près aussi l'avis de Gruveilhier. — D'après Sappey, le fond du cul-de-sac péritonéal est toujours à 1 cm. 1/2 au moins de la base de la prostate; quand il remonte il peut s'élever environ de 2 cm. 1/2. — Pour Quain, il se trouve à 1 pouce ou plus de la base de la prostate. — Denelïe et Vetter (de la ponction de la vessie, Bruxelles, 1874, p. 51) concluent que la distance entre la base île la prostate et le cul-dc-sac péritonéal n'est guère que de 4 mm — Paul Delbet (loc cit., 1 894-93 1 est du même avis. — Tous les auteurs prétendent que le cul-de-sac recto-vésical peut remonter de 1 à 2 cm. au moins quand la vessie est fortement distendue. — G. Garson a étudié l'influence de la distension du rectvun sur le relèvement du cul-de-sac. Il conclut que celuici, ordinairement distant du plan du détroit supérieur de 84 mm. quand le rectum est vide, se réduit à 22 mm. quand le rectum est plein. — Je dois dire qu'après de nombreuses expériences, distension séparée de la vessie et du rectum, distension des deux organes a la fois, je suis arrivé à un résultat absolument négatif. Jamais le cul-de-sac ne remontait; mais ses deux parois, antérieure et postérieure, s'appliquaient l'une sur l'autre, et la cavité de Douglas devenait virtuelle. J'ai cherché l'explication anatomique du fait : je crois l'avoir trouvée ilans la disposition de l'aponévrose prostato-péritonéale. Golle-ci, en effet, solide, résistante et peu élastique, s'insère sur la face profonde du sommet du cul-de-sac péritonéal. Elle fixe celui-ci à sa place et ne lui permet nullement l'ascension dont parlent les auteurs. — Do tout ceci, il résulte qu'une portion de la paroi vésicale, appartenant au trigone, se met en rapport direct, sans interposition de la séreuse, avec la paroi antérieure de l'ampoule rectale. Triangulaire, à base supérieure, limité en bas par la base do la prostate, en haut par le fond ou sommet du cul-de-sac péritonéal, et latéralement par les canaux déférents et le sommet des vésicules séminales qui convergent en bas, cet espace peut avoir une hauteur de 2 cm. et une largeur de 1 cm. 1/2 à sa base ; mais il peut être réduit à zéro. De plus, la distension du rectum et de la vessie, ou des deux organes à la fois, ne l'augmente
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pas. — Or, à ce niveau l'aponévrose prostato-p:''ritonéale sépare seule les deux viscères. Aussi a-t-on proposé de ponctionner la vessie par le rectum, en suivant la base do la prostate (méthode de Florent), et mémo de l'ouvrir parla même voie (taille reeto-vésicale de Samson). Ce que nous venons de dire suffît pour prouver les dangers d'une pareille intervention, et légitime son abandon (Guthrie. Deneffe et Wetter, Guelliot, etc.).
Les auteurs ont cherché à préciser la distance qui sépare le cul-de- sac reclo-vésieal de la peau du périnée ou de l'anus. — Velpeau l'estime à 2 ou 3 pouces (o cm., 4 à 8,1). — Lisfranc, Samson, Malgaigne, Richetà4 pouces (10 cm.). D'après Legendre elle varie de 6, 7, à 8 cm., suivant l'état de vacuité ou do réplétion de la vessie. Pour Sappey elle serait de C cm. la vessie étant vide, de 8 quand elle est pleine. — J'ai déjà dit que ces variations," suivant l'état de la vessie ou du rectum, n'existent pas.
Otto ZakcrkandI (Deutsch. Zeitsch. f. Chir., 1891. t. XXXI, p. 31)0) a étudié la disposition du cul-de-sac recto-vésical, chez l'embryon, chez l'enfant et chez l'adulte. Chez Vembvyon, le cul-do-aac se prolonge très bas : chez l'embryon féminin au troisième mois, le péritoine descend sur les deu.v tiers de la paroi vaginale postérieure, ou sur sa moitié supérieure, ou mémo jusqu'au plancher pelvien (Breisky) ; chez l'embryon masculin, du même âge, toute la prostate est recouverte de péritoine, et le cul-de-sac descend jus([u'à la racine de la portion membraneuse de l'urèthro. — Chez le nouveau-né, le cul-de-sac descend moins bas; il recouvre la moitié supérieure quelquefois, le tiers supérieur souvent, de la paroi vaginale postérieure ; il recouvre les vésicules séminales, dans toute leur hauteur, fusqu'à la partie supérieure de la prostate. — Chez l'adulte, le cul-de-sac descend plus bas chez la femme (Scarpa, Blandin, Vidal, etc.). Chez l'homme, il descend jusqu'aux extrémités supérieures des vésicules séminales ; mais, chez l'homme aussi bien que chez la femme, il existe, quant au niveau de ce cul-de-sac, de nombreuses variétés. Son point inflme n'est pas médian;' de chaque côté du milieu, le péritoine se déprime encore en forme de fossette, et là, sur une largeur de un centimètre environ, il est réticulé, feutré, et présente une véritable la?ne criblée, dont les travées sont élastiques et qui épaissit et renforce la séreuse. — De ces faits, déjà entrevus par Kœlliker, si l'on ne peut conclure encore qu'à une certaine période le cul-de-sac de Douglas se prolonge jusqu'au plancher pelvien, li ressort pourtant : 1° que chez le fœtus et le nouveau-né, le repli péritonéal est beaucoup plus long et s'étend plus bas que chez l'adulte ; "2" que l'on retrouve une série d'intermédiaires entre ces deux termes. En un mot, le développement est ici très analogue à celui du canal péritonéo-vaginal, et, comme lui, le canal de Douglas peut persister dans sa forme et ses dimensions primitives: c'est un canal préparé pour les hernies. Le long cul-dc-sac persistant a été constaté et fîguré. PirogolTI'a représenté s'élondantjusqu'àl'anus.Ziegenspeck l'a vu aussi ayant la même longueur. Il signale même, au fond du cul-de-sac, un étroit orifice, comme fistuleux, fpi'il a rencontré plusieurs fois, et qui sei'ait le reste et le témoin d'une oblitération incomplète.
Le péritoine rectal est ordinairement assez résistant, et peut être facilement détaché de l'intestin ; quelquefois au contraire, il est mince et adhérent, et se déchire quand on veut l'en décoller. Inutile d'insister sur l'importance pratique de ce fait. 11 prouve, en elfet, qu'il n'est pas toujours facile de séparer le rectum de sa couverture séreuse, et d'en réséquer une grande portion, sans ouvrir la cavilé périton(''ale.
Avant de terminer avec le péritoine rectal, je dois relever une erreur que je trouve dans un travail récent. Quénu (Bull, soc Anat., Paris, 1893, p. 409, note) dit que chez l'enfant toute la portion pelvienne du rectum est dépourvue de mésentère, le péritoine forme sur le rectum un cul-de-sac qui descend « à peine à quelques mm. du promontoire ». Or, comme l'auteur parle de méso-rectum, il suit qu'il accepte la description des classiques, et que la phrase que je viens de reproduire s'applique à notre rectum pelvien et à la portion terminale de notre colon pelvien (irt! portion du rectum classique). Je puis affirmer, pour l'avoir étudié sur plus de cent nouveau-nés, et sur une vingtaine d'enfants, que l'affirmation de Quénu n'est pas exacte. Jamais, en effet, je n'ai trouvé cette disposition aussi bien sur les enfants que sur les nouveau-nés. A cet âge, comme chez l'adulte, le mésocolon pelvien descend jusqu'à la 'A'' ou même la 4° v. sacrée; le rectum pelvien seul est d(''poui'vu de mésentère (voir colon pelvien chez l'embryon et chez le nouveau-né, 1892. fig. 44 à 00 et planche V, V! et VII).
Moyens de fixité. — f.e rectum est mainteiui dans sa situation : — 1° par sa gaine fibro-séreuse; — 2" par les vaisseaii.K hémorrhoïdaux moyenset inférieurs, qui, entourés d'expansions fibreuses fortes et résistantes, émanées des aponévroses pelvienne et obturatrice, abordent les flancs de l'intestin, et limitent ses déi)laceincnts latéraux surtout ; — a' p ir le plancher jielvien musculaire,
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qui entoure l'intestin étroitement, et envoie même de nombreuses fibres dans l'épaisseur de la paroi rectale, tandis que des fibres musculaires émanées de cette dernière se perdent dans l'épaisseur du plancher pelvien.
Gaine fibro-séreuse du rectum. — Epaisse et résistante, elle entoure étroitement tout le rectum pelvien; pour bien la voir, il faut l'étudier par le procédé suivant. Pratiquer une large brèche sacrée, comme pour l'extirpation du rectum par la voie sacrée, et mettre à nu la paroi postérieure du rectum. Celle-ci est recouverte par un plan fibreux, ordinairement épais de 2 à 3 mm., quelquefois plus mince, mais toujours résistant. En l'incisant sur la ligne médiane, on tombe sur la paroi propre du rectum recouverte par les vaisseaux, hémorrhoida'ix supérieurs et leurs branches, qui cheminent entre le plan fibreux et la paroi rectale umsculaire, intimement unis à cette dernière. — Ayant ainsi pénétré dans l'intérieur de la gaine fibro-séreuse du rectum, on peut assez facilement décoller l'intestin de son enveloppe ; après avoir sectionné le re.ctum en haut et en bas, ainsi que les vaisseaux hémorrhoidaux moyens, on peut l'enlever entièrement, sans détruire son enveloppe fibreuse et séreuse qu'on laisse en place. Quelquefois pourtant, comme je l'ai déjà fait remarquer, ce décollement peut amener la déchirure de la portion séreuse de cette enveloppe. — On se trouve alors dans la cavité de la gaine rectale, dont on a enlevé ou énucléé le contenu, le rectum. — Cette gaine est formée de la façon suivante : l'aponévrose pelvienne qui double la face supérieure du plancher pelvien, arrivée autour de l'extrémité inférieure de l'ampoule rectale, se réfléchit et monte sur ses parois ; en avant, on arrière et latéralement En arrière et latéralement, elle poursuit son chemin jusqu'à l'extrémité supérieure de l'ampoule rectale, c'est-à-dire jusqu'au niveau de la 3e ou îe pièce sacrée, où elle cesse; en avant, elle s'arrête plus bas, au niveau du fond de la fossette de Douglas, où elle se fixe sur le péritone (aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers) . Sur le reste de la paroi antérieure du rectum (1/2 ou 2/3 supérieurs), la gaine est complétée par le péritoine. — En somme, la gaine périrectale est constituée par un cylindre fibreux ou fibro-musculaire, sur la moitié ou le 1 /3 inférieur du rectum pelvien ; par un cylindre fibreux et séreux sur la moitié ou les 2/3 supérieurs. — Ce dernier est ainsi formé de deux portions : d'une gouttière fibreuse et aponévrotique à concavité antérieure et d'une coque séreuse à concavité postérieure. La gouttière fibreuse s'insère par ses bords, à droite et à gauche, sur la coque séreuse avec la:{uelle elle se continue. — Les vésicules séminales et la portion des canaux déférents qui longe leur bord interne, sont contenues dans l'épaisseur de la gaine rectale. Aussi elles restent dans la paroi de la gaine, quand on a enlevé le rectum par le procédé que je viens d'indiquer. — La gaine fibro-séreuse du rectum est rattachée de chaque côté aux flancs du bassin par deux expansions ou ailes latérales. Celles-ci, fibreuses ei résistantes, sont formées par des expansions de l'aponévrose pelvienne qui entourent les vaisseaux hémorrhoidaux moyens, depuis leur origine sur les vaisseaux hypogastriques jusqu'aux flancs du rectum pelvien : c'est la gaine cellulo-aponévrotique des vaisseaux hémorrhoidaux moyens, qu'on pourrait a^ipelev ligaments latéraux du rectum pelvien, car ils fixent et immobilisent le rectum sur la ligne médiane.
Ainsi formée, la gaine fibro-séreuse du rectum est constante, épaisse et résistante, souvent infiltrée de graisse en dehors de tout (Hat pathologique. — Elle isole le rectum des organes voisins et du reste de la cavité pelvienne, en même temps qu'elle le fixe. — Quoique résistante, la paroi de la gaine est assez élastique. Aussi le rectum, quand il se remplit, se développe dans l'intérieur de sa loge, dont il distend les parois. — Entre le contenu de la loge, le rectum, et le contenant, la paroi fibro-séreuse, il existe un tissu cellulaire lâche, qui permet, dans la plupart des cas, le décollement facile du rectum, qu'on peut décortiquer, pour ainsi dire, de sa coque fibreuse. Quelquefois pourtant, comme je l'ai déjà indiqué, la portion séreuse de la loge, mince et intimement unie à la paroi rectale antérieure, rend ce décollement difficile. Mais ordinairement la séreuse rectale, plus épaisse et doublée d'une lame fibreuse, adhère moins intimement au rectum; aussi celui-ci peut être enlevé, dans la grande majorité des cas, en conser\'ant intacte sa loge fibroséreuse. — Après cela on peut se rendre facilement compte de l'importance pratique de la loge ou gaine que nous venons de décrire; car, grâce à elle, on peut enlever le rectum pelvien, par la voie sacrée, sans ouvrir le reste de la cavité pelvienne, et sans risquer d'atteindre les autres organes contenus dans cette cavité.
Malgré sa constance, les auteurs ne décrivent pas, du moins à ma connaissance, la loge rectale. — Rogio (.Journ. des se. méd , Lille, 1890, p. 290) et son élève Drappier (thèse de Paris, d893) ont bien vu la réflexion de l'aponévrose pelvienne sur l'ampoule rectale. Mais ils ne mentionnent que la paroi antérieure, formée par l'aponévrose prostato-péritonéale, et les parois latérales de la loge rectale ; car « le rectum étant appliqué directement contre le squelette en arrière, on comprend qu'à ce niveau les deux extrénfités postérieures des branches de la gouttière fibreuse (paroi latérale de notre loge) ne se réunissent pas comme
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en a\'anL » (R(i,ïioy. Du plus, ces auti'urs n'oiil pas vu eniiiment la partie latérale iliî la lop;e liljreii.sc se li vail à la séreuse au nix cau de la luoitii} supérieure du rectum. l'^nlin, ils ont tort d'avancer que l'aponévrose pelvienne se rélléchit aussi en bas, entre le rectum d'une pari,, cl le bord interne du relcveur anal d'autre part, pour s'engager plus loin entre le sphincter externe et interne de l'anus. Cette réllexion n'existe pas ; car, comme nous le verrons plus loin, il y a entre le rectum et le diaphragme pelvien un échange de fibres musculaires, ce qui ne pourrait se faire si un étui fibreux enseri'aitle rectum, et siiparait les deux organes. — Denonvilliers (thèse do Paris, 1837) et la plupart des auteurs qui s'en sont inspir.vs, d/'cri\ent sous le nom d'aponrhvoses Inléralex de la pros/ritc nu /iii/i/nl'erlah's, un \)\:\n liln-eux; irrégulièrement quadi'ilatére, tendu du puliis au um, siiilequel il se perd. — - L'aponévrose prostalo-péritonéale, du même auteur, serait tendue transversalement entre ces doux aponév. pubio-rectales, en passant entre la vessie et le rectum. — .larjavay (thèse do l'ai'is, 18iG) décrit, chez la l'emme, sous le nom d'oponérrose postérieure du ligament large, une lame qui s'insère : sur le sacrum jusqu'au coccyx, d'une part, sur le rectum, la cloison recto-vaginale et le vagin, et d'autre part, sur une bride aponévrolique étendue de la 4" à la o' v. sacrée jusque tout près du rectum. — Pierre Delbet, loc. cit., 1891, l'appelle aponéc. sacro-recto-génitale. Ses fibres nées du sacrum se portent les unes sur le rectum, d'autres sur l'utérus et le vagin. Elle existerait dans les deux sexes, et cheminerait dans l'éiiaisseur des parties latérales des replis tle Douglas : c'est le lig. uléro-sacré de la plupart des auteurs. — J'ai vainement ciierché ces aponévroses. — En somme, les auteurs ont bien vu l'existence d'un tissu fibreux périrectal, mais aucun ne décrit la coque flbro-séi'ouse du rectum, sans insertions ni sur le sacrum en arrière, ni sur le pubis en avant. — Ils ne décrivent jias non plus les ligaments latéraux dont nous avons parlé. Car ce que signalent EUis, Quain, sous ce nom, ne serait que l'aponévrose pelvienne qui se rélléchit sur le rectum en haut.
Configuration interne. — Lorsque le rectum est vide et rélraclé, s;i niu- (jueuse se plisse cl rnrme une série de plis longitudinaux ; sui' une coupe perpendiculaire à l'a.xe du recluui la section de ces plis ])rend une forme éloilée. Mais ces plis ont peu d'imporlance car ils disparaissent dès (fu'on distend l'intestin. — Ouaiid on examine le rectum moyennement distendu, ou même quand on incise sa paroi puslérieui'e et qu'on l'éiale, on voit que la cavité rectale ])résenle une série de plis transversaux. Ceux-ci sont constants et permanents, et ne dis|)araissent jamais, ni jtarla distension du rectum, si exagérée qu'on lasujipose, ni par les tractions exercées dans tous les sens sur la paroi rectale étalée. Il est difficile de comprendre comment des auteurs (Cruveilhier, Sappey, llenle, Delens, Testut, etc.) ont pu avancer que tous ces plis transversaux, ou la plupart d'enlre eux, disparaissaient par la distension du rectum, alors qu'au contraire celle-ci les rend plus saillants. 11 est difficile de les faire disparaître même aj)rés la section des fibres musculaires longitudinales du rectum. — Ces plis permanents constituent de véritables valvules : les valvules rectales, l^eur disposition est variable. (Ordinairement, elles sont jdacées alternativement à droite et à gauche de la cavité rectale et empiètent sur les paroisanlérieure et postérieure ; ellesdécrivent alors dans leur ensemble un tourde spire. Quelquefois elles occupent la paroi rectale antérieure en empiétant sur les parois latérales. Exceptionnellement enfin, on en trouve d'absolument circulaires. — heuv siège est assez variable. Le plus souvent, j'ai trouvé dans l'amiioule rei tale deux valvules : l'une inférieure, occupant la paroi rectale gauche, l'autre supérieure sur la paroi droite. La première était à 7 à 8 cm.de la marge de l'anus, la seconde à 9 cm. 12 ou 10 12, c'est-à-dire à 2 cm. 1/2 au-dessus de la précédente. Plus rarement , le siège respectif des deux viilvules était renversé : la v. inl'éi'ieure était à droite, tandis que la supérieure occupait la jiaroi gauche. IJ'iand il n'y avait ((u'uiie seule valvule, occupant la paroi rectale antérieure, elle était située à 6 cm. 1/2 de l'anus.
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Au niveau du passage du rectum dans le colon pelvien, j'ai souvent vu une valvule, située d'ordinaire à droite, rarement à gauche. — Leur nombre est donc variable : dans la grande majorité des cas on en trouve deux^ une sur chaque paroi latérale de l'ampoule; exceptionnellement, il n'en existe qu'une occupant toute l'étendue de la paroi antérieure et une partie des parois latérales.
Leur dimension est variable. La longueur varie entre o cm. (valvule latérale) et 10 cm. (valvule antérieure). La /iawteur varie entre 2 cm. (v. latérale) et 7 mm. (v. antérieure). — Leur forme est semilunaire. Chaque valvule présente à considérer : deux bords : l'un externe, convexe, adhérent, qui s'insère sur la paroi rectale, sur la moitié ou les 2/3 de sa circonférence ; l'autre, interne, concave, libre, tourné vers la cavité rectale; — deux extrémités effilées qui se perdent sur la paroi rectale ; — et deux faces : l'une supérieure, souvent excavée en poche ou sinus à concavité dirigée en haut ; l'autre inférieure, convexe ou plane. — 'Très rarement, j'ai vu des valvules rectales réduites à un pli mince et peu saillant, ou à un bourrelet assez épais mais faisant une faible saillie sur la paroi rectale. — Leur constitution est variable. En général, elles répondent aux sillons transversauxque nous avons décrits sur la face externedu rectum (valvules avec sillons, Charpy, Gally, thèse, Toulouse, 1893, p. 47). Il n'est pas rare pourtant de voir des ampoules rectales absolument lisses et unies extérieurement, présenter sur leur paroi interne une ou deux valvules bien développées (va?vules sans sillons, Charpy). Dans ces cas je n'ai vu, d'ordinaire, qu'une seule valvule, elle occupait la paroi antérieure de l'ampoule. — Les v. sont formées par l'adossement de la paroi rectale formée par la muqueuse et la sous-muqueuse, et par une charpente ou éperon musculaire, formée par les fibres circulaires du rectum, épaissies à ce niveau. Les fibres musculaires longitudinales du rectum passent au contraire directement sur le bord adhérent de la valvule, sans se replier et sans prendre part à sa constitution. La section de ces dernières fibres, ou ponts musculaires, ne suffit pas pour obtenir la réduction des valvules rectales. On n'y arrive qu'en sectionnant aussi la charpente musculaire de la valvule formée parles fibres circulaires épaissies. Les valvules rectales, qui ressemblent en bien des points aux plis du colon, en diffèrent par le fait qu'elles ne sont pas dues uniquement à la disposition des fibres musculaires longitudinales de l'intestin; enlin entre les valvules, laparoi rectale se déprime ; ce sont les loges ou poches rectales.
Les valvules rectales présentent un grand intérêt pratique ; ce qui explique les nombreuses recherches dont elles ont été l'objet. — Morgagni cite deux cas, mais il les rattache à des malformations congénitales. — Houston (Dublin, Hosp. Rep., vol. V, p. 1S8, 1830) donna la première description importante. Il décrit trois ou quatre plis ou valvules : la première à l'extrémité inférieure du rectum, sur la paroi droite de l'intestin : la deuxième ou intermédiaire, sur laparoi gauche ; la troisième, la plus large et la plus régulière, située à environ trois pouces de l'anus (7 cm 1/2) en face la base de la vessie (v. recto-vésicale), fait saillie sur la paroi antérieure; la quatrième, inconstante, anale ou inférieure, est sur la paroi gauche et postérieure, à un pouce (25 mm) au-dessus de la marge de l'anus. — L3S espaces intermkliaires entre ces replis valvulaires sont occupés par d'autres plis plus petits et moins réguliers comme situation. — La situation alternante de ces plis constitue une sorte de spirale dans le rectum. Celui-ci se rapproche ainsi du gi'os intestin des animaux inférieurs ou de la valvule spirale du serpent et du chien de mer. — Le rôle de ces valvules serait de résister au poids du contenu intestinal, et de l'empêcher de presser sur l'ouverture anale. — Von Kohlrausch (Zur .\nat. und Phys. der Beckenorgane, Leipzig, 1864, p. 9) décrit sous le nom de pli transversal du rectum, un pli permanent do la paroi rectale situé à 6 cm. au-dessus de l'anus ; large de 1 cm 1/2, il
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s'étend sur la paroi droite et sur l'antérieure. — Rosswinkler (Wiener Woclienschr. 1852. p. 43S) signale 2 plis : le supérieur occupe la paroi intestinale droite, l'inférieur la paroi gauche. — C. Krause, Hyrtl admettent aussi deu.x plis, supérieur (postérieur, Krause) et inférieur (antérieur Krause, droit Hyrtl). — Sappey a trouvé, trois fois sur trente cas, un pli situé à 6 à 9 cm. au-dessus de l'anus, tantôt sur la face antérieure, tantôt sur la postérieure, tantôt sur laface latéraledu rectum. — II. Baur (Inaug. Dissert. Giessen, 1861) admet que le pli do Kohlrausch est constant (21 cas) ; dans la plupart des cas il l'a trouvé double : un pli droit et un pli gauche réunis, celui-ci situé plus bas ; au-dessus et au-dessous de ces plis il a vu des valvules en nombre variable. — Ilenle, Langer, Holstein, Rûdinger, Luschka ne décrivent que le pli de Kohirauscii. — E. Laimer (Mediz. Jahrb., 1883, p. 73) admet le plus souvent trois plis ou vah ules : la moyenne (pli transversal de Kohlrausch), la plus développée (1 à 1 1/2 cm. hauteur), siège dans la majorité des cas adroite, à peu près à la hauteur du repli de Douglas (6 à 9 cm de l'anus); les deux autres se trouvent sur la paroi opposée (gauche), à 3 ou 4 cm. au-dessus et au-dessous de celle-ci- Quelquefois le pli inférieur manque. Enfin, on peut trouver c[uatre et môme cinq valvules, alternantes. L. a vu et figuré des cas où le pli moyen était réuni a.uT. plis supérieur et inférieur par uu dédoublement muqueux ; les trois plis réunis décrivaient un S. Le pli décrit par Houston et admis par certains auteurs (Engel, Hyrtl) au niveau du passage du rectum dans l'S iliaque, est loin d'être constant, contrairement à l'avis de ces auteurs. — Walter Otis(Anat. untcrz. am menslich. rectum, Leipzig, 1887) trouve deux plis constants: un à droite à G cm. 5 do la marge de l'anus, l'autre à gauche à 2 cm. 5 plus haut; et un pli inconstant, à gauche, plus près de l'anus. — Gally (thèse de Toulouse, 1893) décrit des valvules do la portion supérieure du rectum (portion terminale de notre colon pelvien), et des valvules de la portion ampullaire. Celles-ci sont au nombre do trois : une inférieure, à gauche, un peu au-dessus de l'anus (21 fois sur 37, v. anale de Houston) ; une moyenne, à droite, à fi ou 7 cm. de l'anus (27 fois, v. recto-vésicale de Houston) ; et une supérieure, à gaucho, à 9 cm. de l'anus (10 fois). Celle-ci est souvent circulaire. Les valvules rectales se montrent dès le sixième mois de la vio fœtale (Gharpy), avant les plis du colon; à la naissance elles sont très apparentes ; avec l'âge elles augmentent d'importance. Chez les vieillards, ou elles sont très développées (hypertrophie de la tunique musculaire), ou elles disparaissent presque. Les valvules sont des productions endogènes avec transformation des tuniques, et non un simple plissement des couches (Charpy). Pour examiner, sur le vivant, les dispositions valvulaires, il faut distendre le rectum ou bien l'examiner par le procédé d'Otis (éclairage de la cavité rectale).
Colonnes de Morgagni. — Sur la partie inférieure du rectum, à 1 cm. 5 environ au-dessus de l'orifice anal, la muqueuse présente une série de plis verticaux et parallèles permanents : les colonnes rectales de Morgagni. Leur nombre est variable, le plus souvent on en trouve 5 à 8 (Ilenle), quelquefois j'ai pu en compter 11 et même 14. — Leur hauteur est variable aussi. On en trouve sur le même rectum qui n'ont que 5 mm., d'autres 7, d'autres enfin atteignent L") mm. (7 à 14 mm. Ilenle). Mais, à côté de ces plis relativement petits, j'ai souvent trouvé une colonne reclale bien plus développée, haute de 4 cm., occupant la ligne médiane de la paroi rectale antérieure, en forme de bourrelet épais. Prismatique, ce bourrelet ou colonne rectale médiane est large à son e.xtrémité inférieure ou base (3 mm.), et effilée à son e.xtrémité supérieure ou sommet. — La forme des colonnes rectales est variable; les unes sont de simples bourrelets, légèrement saillants; d'autres, plus nombreuses, s'élèvent pai' un bord mince et tranchant à 1, 2 et même 3 mm. au-dessus du niveau de la muqueuse (t à 2 mm. Henle). Les colonnes saillantes sont triangulaires. Leur base dirigée en bas se recourbe de chaque côté, pour se continuer dans le bord libre d'une valvule de Morgagni. Leur sommet effilé se perd en haut dans la muqueuse rectale. Leur côté postérieur adhère à la paroi rectale, l'antérieur est libre. Les colonnes en forme de bourrelets sont situées entre les plis saillants. Toutes ces colonnes sont constituées par un pli de la muqueuse rectale et par une charpente musculaire, située dans l'épaisseur du pli ou du bourrelet. Celle-ci est formée par des fibres Ion-
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gitudiaales de la musculaire muqueuse qui se terminent en haut, et en bas par des petits tendons élastiques (Treitz, 1853).
Valvules de Morgagni. — Eutre les bases des colonnes rectales, et les réunissant les unes aux autres, on trouve une série de plis transversaux: les valvules anales de Morgagni. Comparables aux valvules sigmoïdes des orifices aortique et pulmonaire du cœur, les valvules anales sont semi-lunaires. Lesr nombre est variable : 4, 7, 10 et même 13. Les unes sont bien développées, les autres rudimentaires. Leur longueur, diamètre transversal, varie de 3 à 8 mm., leur hauteur de 1 à 3 mm. — Chaque valvule présente à considérer : un bord convexe adhérent, qui s'insère sur l'intestin ; un bord concave, libre, dirigé en haut ; deux extrémités ou cornes qui se perdent de chaque côté sur la base d'une colonne de Morgagni ; et deux faces : une interne, centrale, convexe, tournée vers la cavité de l'intestin ; l'autre externe, périphérique, concave, qui regarde la paroi du rectum. — Ouand on promène de haut en bas l'extrémité
M. anorec.
P L'ail an. {' f
Fig. lo2. — Paroi interne de l'extrémité inférieure du rectum et de l'anus.
A droite, la muqueuse a été enlevée pour montrer la disposition des veines sous-muqueuses a ce niveau (d'ap. Lusciika, très modifiée).
d'un instrument mousse, entre deux colonnes de Morgagni, en suivant la paroi rectale, on arrive dans un cul-de-sac ou nid de pigeon, limité par la face supéroexterne d'une valvule anale et la muqueuse rectale d'une part, et par deux colonnes rectales latéralement. Ces petites poches présentent des dimensions variables suivant le degré de développement des valvules. — Le bord libre des valvules anales, réunies par les colonnes rectales, est dans son ensemble festonné {plica annularis) ; sur chaque feston vient se perdre, par sa base, une colonne rectale. — Enfin, assez souvent, surtout chez l'adulte, on voit sur la paroi externe du nid de pigeon ou poche rectale, entre deux colonnes, une légère saillie, un tubercule, formé par une ampoule veineuse développée, qui soulève la muqueuse rectale à ce niveau. — Les valvules anales, comme les
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colonnes reclales, sont des replis de la nuiquense recinie pernianonts el constants.
Structure. — La paroi du rectum, plus épaisse en bas qu'en haut, est formée par les (unii[ues du gros intestin, légèrement modifiées au niveau du rectum.
Tuaique musculaire. — La tunique musculaire du rectum est très épaisse (2 mm. 2, Kœlliker), et s'iiypertrophie chez le vieillard (Mercier). Sa coloration est rouge comme celle des muscles striés. Elle donne au rectum son aspect charnu si particulier. FJle est formée de deux plans de fibres lisses : un superficiel à fibres longitudinales, un ])rofond à fibres circulaires.
Les fibres longitudinales forment sur le rectum une couche continue. A Texlrémilé supérieure de l'ampoule, et quelquefois jusque près de son extrémité terminale, on trouve deux faisceaux à lllires longitudinales, un sur cbaijue paroi, aniérieure et postérieure. Ces faisceaux ou bandes sont formés par la réunion de la bande aniérieure et de la bande externe du colon pelvien en une seule bande : la bande antérieure, et par le prolongement sur le rectum de la bande jtostérieure du colon, bande postérieure du rectum. — Des deux faisceaux ou bandes, l'antérieure m'a semblé toujours plus nette, plus large et plus épaisse. Les deux s'épanouissent, vers le tiers, quelquefois vers la moitié inférieure de l'ampoule rectale en éventails musculaires. Les fibres de ces éventails s'étalent; les antérieures contournent la partie inférieure (le l'ampoule, se portent en dehors et en arriére, tandis que les postérieures se portent en dehors et en avant; les fibres des deux bandelettes s'entrecroisent ainsi sur les côtés du rectum et forment des arcades à concavité supérieure (Laimer, Gally). — Ouelquefois, les fibres des deux bandelettes ne se recourbent pas sur les parois latérales du rectum, elles descendent uniquement sur les parois antérieure et postérieure. — Quoiqu'il en soit, on trouve toujours sur les parois latérales du rectum une assez grande quantité de fibres musculaires longitudinales, et cela d'autant plus qu'on se rapproche de l'extrémité inférieure de l'ampoule. 11 est incontestable que ces dernières doivent être des fibres longitudinales surajoutées, qui naissent sur la paroi rectale même ; car elles ne peuvent pas être la continuation des rares fibres longitudinales qu'on trouve entre les bandes sur le colon. — J'ajouterai enfin, que, dans quel([ues cas rares, les bandes sont bien moins nettes sur toute l'étendue du rectum; celui-ci paraît alors entouré d'une couche uniforme de fibres longitudinales, sans renforcements ou épaississements locaux. Ceci explique la divergence des auteurs sur ce sujet. Les uns parlent en effet d'une dis])osilion uniforme de la musculature longitudinale du rectum (Hyi tl, Langer, Riidinger, etc.), tandis que la plupart admettent l'existence des deux bandes dont nous avons parlé (llenle, Luschka, Sappey, Chadwick, Laimer, Gally).
E. Laimer (Mediz. Jaiirb., 1884, p. iO) di'crit arec soin l'origine et le niode d'insertion des fibres musculaires longituilinales sur la paroi rectale. — Une grande quantité de ces libres naissent du rectum, au niveau des sillons ou étranglements de l'intestin. ■ — Les fibres longitudinales les plus profondes ne passent pas pardessus ces sillons comme des ponts, mais se dirigent au contraire vers le fond de ces étranglements, pour s'y insérer entre les faisceaux de la couche m. circulaire. Donc, toutes les fibres du colon pelvien n'arrivent pas à l'extrémité du gros intestin, une partie se terminant avant dans la profondeur des étranglements. — Mais à ce mi''iiio jioint où les fibres longitudinales se terminent,
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naissent d'autres fibres longitudinales très fines. Celles-ci sortent, pour la plupart, entre les faisceaux de la couche m. circulaire ; en petit nombre, elles naissent de cette couche mijine, et représentent par conséquent des fibres circulaires qui abandonnent leur direction pour prendre celle des fibres longitudinales. Ce dernier groupe défibres circulaires se trouve surtout vers les deux extrémités du sillon ou étranglement. On y observe aussi des fibres longitudinales qui changent leur trajet et rentrent dans les fibres circulaires. Par conséquent, on constate sur le rectum un passage de fibres circulaires dans les fibres longitudinales et vice versa. — Cette disposition est bien marquée au niveau du pli transversal i^notre valvule rectale inférieure). Là, les fibres longitud. se terminent au fond du sillon, sur un tissu fibro-élastique, brillant et blanchâtre. Les fibres qui en naissent sont plus nombreuses que celles qui s'y terminent, car la couche do fibres longitudinales est plus épaisse au-dessous qu'au dessus du pli. — Quelquefois Ic's fibres longit. sont interrompues par un petit tendon, ce qui leur donne un aspect digastrique. — Les fibres longitudinales naissent aussi dans le tissu conjonctif qui soude le plan muscul. longit. au plan circulaire, entre les fibres circulaires, ou de ces fibres mêmes. — En somme, les couches m. du rectum ne sont pas bien séparées ; on peut voir par places le passage des fibres d'une couche dans l'autre, comme sur l'œsophage.
Laimer (Ibid., 1883, p. 75) décrit aussi des faisceaux musculaires qui naissent du tissu cellulaire épais qui recouvre les vésicules séminales en arrière et les tient réunies (aponévrose prostato-péritonéale). Ces faisceaux passent sur la paroi antérieure du rectum et renforcent sa nmsculature longitudinale.
Connexion de la musculature longitudinale durectum avec leplancher pelvien. —
Le plancher pelvien est formé, comme nous l'avons vu, par une portion osseuse, le coccyx, et par une portion molle musculaire et aponévrotique. Cette dernière est constituée par le diaphragme pelvien ou rectal recouvert sur sa face interne par l'aponévrose pelvienne, (m. releveur anal) et par le diaphragme génito-urinaire ou accessoire (aponév. moyenne du périnée et m. transverse profond du périnée). Le premier est traversé par le rec' tum, le second par l'appareil génito-urinaire (urèthre chez l'homme , vagin et urèthre chez la femme). — Le rectum adhère intimement aux bords de l'orifice qu'il traverse; il y a même un échange de fibres musculaires entre le rectum et les parois du canal musculo aponévrotique. Celui-ci est complété par un muscle qui entoure la portion terminale ou anale du rectum, le sphincter externe de l'anus, intimement uni au diaphragme pelvien.— En somme le rectum s'engage dans un entonnoir aponévrotique et musculaire formé par l'aponévrose pelvienne, par le diaphragme pelvien (releveur anal) et par le sphincter externe del'anus. — On a cherché à préciser lafaçondont se comportentles fibres musculaires longitudinales du rectum alors que celui-ci s'engage dans l'épaisseur du plancher pelvien. — Theile (1844) croit que ces fibres se perdent en partie entre les fibres du releveur, et plus bas entre les fibres du sphincter externe de l'anus. — A. Mercier (Gaz. médicale, 1845, p. 147 et Gaz. hebd., 1837, p. 214) décrit à la face antérieure du rectum une intersection aponévrotique en forme de V; sa pointe correspond à la portion membraneuse de l'urèthre, ses branches aux bords latéro - postérieurs de la prostate, et leur écartement à la face postérieure de cette glande, qui est unie au rectum par un tissu cellulaire mince dans lequel il ne s'accumule jamais de graisse. Les fibres longitudinales supérieures du rectum viennent s'y rendre, et les inférieures, moins nombreuses, en partent pour gagner l'anus. Cette intersection existe aussi chez la femme entre le rectum et le vagin. — Elle est le nœud central du bassin. Car, sur elle s'insèrent : les plans aponévrotiques du périnée (aponévrose latérale de la prostate de Denonvilliers, aponévrose moyenne et aponévrose superficielle du périnée), des fibres internes de la portion inférieure du muscle pelvien (releveur anal], des fibres du m. transverse profond du périnée (m. de Guthrie et m. de 'Wilson], et des fibres du transverse superficiel du périnée. Ce V maintient donc fixe et presque immobile, non seulement la prostate et la région membraneuse de l'urèthre, mais encore la paroi antérieure du rectum, qui ne peut se rapprocher de la postérieure. De là vient que la cavité du rectum forme constamment une ampoule inférieurement. — Donc, par l'intermédiaire des aponévroses et des faisceaux musculaires qui se rendent au V aponévrotique, les fibres longitudinales du rectum prennent un point fixe sur tout le pourtour de l'arcade pubienne.
Treitz (Prager Viertel., 18S3) admet qu'une partie des fibres longitudinales durectum se perd dans l'épaisseur du releveur anal, tandis que de nombreuses fibres naissent de l'aponévrose pelvienne et du releveur même et passent, les unes dans le plan longitudinal, les autres dans le plan circulaire de la musculature rectale, pour y constituer surtout le sphincter interne. — Parmi les fibres muscul. qui naissent du plancher pelvien et arrivent au rectum, T. signale un Iractus pàle tendu du coccyx à la paroi postérieure du rectum : le muscle recto-coccygien ou retractor ani. Il nait du périoste du coccyx et des muscles coccygiens. Entre le coccyx et le rectum il est intimement uni au point de croisement.
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derrière le rectum, des doux roloveurs. Sur le reetuni. ses fibres vont, les unes àlacouelie longitudinale, les autres à la couche circulaire en renforçant le sphinrlor interne de l'anus. 11 est formé de fibres lisses. Vu sa situation, et son insertion sur l'angle rentrant que l'orme la paroi postérieure du rectum, quand elle passe du rectum pelvien dans le rectum périnéal (coude périnéal), ce muscle est destiné à fixer cette paroi du rectum au détroit inférieur du bassin. — Les fibres longitudinales du R. avec les libres qui s'y sont ajoutées, rencontrent au-dessous du releveur (diaphragme pelvien) le sphincter externe de l'anus. Là, ces faisceaux se transforment en des tendons élastiques et traversent verticalement le sphincter externe pour arriver dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région anale. Au moment où les fibres longitudinales du rectum traversent le sphincter externe, elles se séparent en plusieurs couches (0 à 10) ; les tendons de chaque couche se réunissent ensemble en forme de petites membranes, qui constituent des gaines cylindriques
Fig. liiS. — Vue antérieure d'un rectum de femme.
La couche musculaire longitudinale est enlevée par places pour peimcitre la vue de la couche mnscalaiie circulnire (il'a)). iiAiMKH).
membraneuses, concentriques les unes aux auli'(\s. lùilro ces cloisons ou gaines se lrou\'e compris le sphincter externe, séparé lie celte façon en autantde parties. Après que les tendons élastiques ont dépassé le sphinrlor. ils s'entremêlent avec le tissu cellulaire sous-cutané et fixent ainsi la peau autour de l'anus. La couche la plus interne de ces tendons se retourne autour du bord interne du sphincter externe et du bord inférieur du sphincter interne, où elle est unie aux fibres élasti(iues des colonnes musculaires qui forment la charpente des colonnes de Morgagni.
Sappey et Leroux divisent le plan musculaire longitudinal, au point de vue de sa terminaison, en trois couches, une superficielle, une moyi.'iino et une profonde, dont cha-
TUBE DIGESTIF
cune se termine par des insertions spéciales. Les fibres du plan superficiel forment on arrière un faisceau réfléchi de bas en haut, qui se fixe au sommet du sacrum par deux digitations [m. recto-coccygien do Treitz). De sa convexité se détachent quelques fibres qui vont s'insérer sur la face antérieure du coccyx et sur l'intersection fibreuse des deux muscles ischio-coccygiens. Sur les parties latérales, les fibres superliciollcs se fixent à la face supérieure de rapon(''vrose pelvienne. — he plan moyen s'insère sur une intersection aponévrotique (aponévrose latérale de la prostate de Denonvilliers, et ses prolongements sur le rectum) qui donne attache, par sa face opposée, aux fibres du releveur anal. Les fibres longitudinales insérées sur cette intersection aponévrotique peuvent être considérées comme continuées parles fibres du releveur jusqu'au pourtour du bassin, où ces dernières vont se fixer, de telle sorte que l'ensemble de ces fibres forme des arcades à concavité supérieure, appliquées par une de leurs extrémités sur la paroi rectale et, par l'autre, attachées aux parois de l'excavation pelvienne. — Les fibres du plan profond s'insèrent à la face profonde de la peau qui avoisine l'anus par des petits tendons qui traversent le sphincter externe ou cheminent entre ce dernier et le sphincter interne.
D'après Holl (Arch. f. Anat., 1881) il existerait au centre du périnée un rendez-vous de toute la musculature profonde du périnée, des deux diaphragmes (pelvien ou rectal etgénitourinaire ou accessoire) et de la couche nmsculaire longitudinale du rectum. H. décrit autour de cet organe un appareil musculaire à fibres lisses ainsi formé : en arrière, il nait de la face antérieure de la deuxième ou troisième v. coccygienne, s'accole aux parois laté-
Arr. Tisau Prostate Ves. sem.
tenil. tend.
F'tg. i'oi. — Disposition des fibres musculaires longitudinales et circulaires au niveau de l'extrémité inférieure du rectum, et leurs rapports avec les fibres du nmscle releveur de l'anus (d'ap. L.\imeii).
raies du rectum, s'unit intimement aux fibres longitudinales decelui-ci qu'il entoure comme un sphincter et s'insère sur l'aponévrose supérieure du diaphragme accessoire (feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne). En avant, les fibres naissent dans l'épaisseur du diaphragme accessoire, du m. transverse profond du périnée, forment un muscle plat qui se dirige vers la paroi antérieure du rectum, où il se continue avec les fibres longitudinales antérieures de celui-ci. Une partie de ces fibres montent sur le rectum, d'autres descendent; celles-ci s'unissent avec les extrémités inférieures des fibres longitudinales du rectum et avec la couche profonde du releveur, au centre du périnée. — Sur les côtés du rectum, l'appareil musculaire est formé par l'union des fibres émanant des deux portions antérieure et postérieure que nous venons de décrire. Cet appareil musculaire organique, déjà décrit en partie par Trcitz (m. recto-coccygien) et par llenle (m. prérectal), constitue un sustentator recti.
E. Laimer (loc. cit., 1884) a donne une excellente description des connexions des fibres longitudinales et du releveur anal (diaphragme pelvien). Mes recherches m'ont prouvé l'exactitude des faits avancés par cet auteur, du moins en grande partie. Aussi vais-je en donner un résumé complet. — Cette connexion s'établit de deux manières: 40 àl'aide d'un tissu tendineux (fibro-élastique), interposé au rectum et au releveur; 2» par des fibres musculaires qui mettent en relation directe le releveur avec le tube musculaire du rectum. -- Le lissu tendineux tendu entre la paroi rectale et le bord interne du rele-
RECTUM
veur, est formé en partie par l'extrémité tonilincîuso dos filjrcs longitudinales superficielles du rectum ; en partie, il sort entre les libres longitudinales et émane du tissu eonjonctif qui réunit la couche des fibres circulaires à la couche des fibres longituilinales ; en bas, il pénétre dans le tissu eonjonctif qui réunit entre eux les faisceaux du releveur. Son développement est variable, mais il no manque jamais. Il se montre sous deux formes : lame tendineuse intei'caléo entre le rectum et le bord interne du releveur; on la rencontre surtout en avant, des deux côtés de la prostate, où elle est percée de deux à trois orifices pour le passage des vaisseaux de la fosse ischio-rectalo dans la cavité pelvienne ; — arci tendineux sur les côtés du rectum, à concavité tournée vers la pai'oi rectale. Ces arcs sont tendus comme un pont au-dessus tl'un groupe étroit de fibres longitu<linalos qui passent en dessous; leurs extrémités sont on connexion avec la paroi rectale, leur bord convexe avec le releveur. — Quoi qu'il en soit, le tissu tendineux est on connexion avec les fibres musculaires. Il leur sert de point d'origine ou do point d'insertion. Sur lui s'insèrent les fibres longituilinales du rectum et les faisceaux superficiels du releveur, situés immédiatement au-dessus do l'aponévrose pelvienne. Les fibres musculaires qui naissent du tissu tendineux se dirigent (l'une part vers le releveur, d'autre part vers le rectum. Los premières se perdent bientôt ilans le tissu eonjonctif intermusculaire du releveur; les secondes montent sur la paroi rectale pour se terminer en partie par dos tendons très fins, entre les faisceaux longitudinaux ilu rectum, en partie dans la couche des libres circulaires après avoir perforé la couche musculaire longitudinale du rectum. Le tissu tendineux est surtout bien marqué sur les sujets bien musclés. — La connexion entre le releveur et le rectum est faite aussi par des fibres allant directement du releveur à la paroi rectale. — Quelques fibres contournent le bord interne du releveur, en s'incurvant en bas, pour se relier aux faisceaux longitudinaux du rectum, — Enfin, derrière la prostate, les fibres musculaires ont une disposition particulière. On trouve au-dessous du tissu tendineux situé sur le côté de la prostate, un groupe de fibres musculaires, les unes venant directementdu releveur, d'autres naissant en partie entre les faisceaux du releveur, et en partie du tissu tendineux. Ce groupe de libres se divise immédiatement après son origine en deux parties dont l'ime s'intercale entre la prostate et la couche musculaire longitudinale du rectum, tandis que l'autre traverse cotte dernière et s'incorpore aux fibres circulaires du rectum. Les deux parties se réunissent sous la ligne médiane delà paroi rectale antérieure avec les fibres analogues du côté opposé. La couche antérieure, accolée à la prostate, constitue la portion prostatique du releveur ; la couche postérieure qui pénètre dans le plan musculaire circulaire du rectum correspond au m. j)reri>f/(i/ ilo Henle. Celui-ci naîtrait, d'après Henle, du diaphragme uro-génital, c'est-à-dire ilu m transverse profond du périnée. — Laimer conclut que le sphincter interne de l'anus, que nous décrirons plus loin, est formé par : des fibres circulaires du rectum, dos fibres du m. recto-coccygien de Treitz, des fibres qui naissent de l'aponévrose pelvienne (Treitz), des fibres qui viennent il'entrc les faisceaux du releveur, des fibres qui naissent du tissu tendineux intercalé entre le releveur et le rectum, et des libres qui représentent la continuation directe du releveur.
C. lioux (Arch. f. Mdcrosk. Anat., 1881, t. XIX, p. 721) a étudié la musculature du segment terminal du rectum à l'aide do coupes microscopiques. Les fibres longitudinales arrivées dans la région des sphincters de l'anus (interne et externe) prennent une disposition spéciale. En pénétrant entre les sphincters les fibres divergent en pinceau et traversent les deux muscles pour se terminer en partie dans leur région et en partie au delà dans la peau. Les couches les plus profondes du système musculaire longitudinal arrivent à la muqueuse à travers les faisceaux supérieurs du sphincter interne, s'y réunissent en une couche assez considérable qui avance jusqu'à la musculaire muqueuse et se confond avec celle-ci. Quelques fibres y restent, mais la plupart, réparties do nouveau en groupes, s'incurvent en dehors entre les faisceaux inférieurs du m. circulaire, qu'elles entourent do bas en haut et se perdent finalement vers la couche longitudinale sans limites déterminées. — En s'incurvant pour entourer les faisceaux inférieurs du sphincter interne, les libres forment des anses concaves en haut; la dernière de ces anses contient le faisceau marginal inférieur du sphincter interne. Ces fibres, situées en dedans de la tunique circidaire du rectum, ont été à tort confondues avec celles de la musculaire nmqueuse (m. dilateur interne de Riidinger). — La portion du système longitudinal qui se tourne vers le sphincler externe est plus considérable. Elle se divise en un certain nombre de couches concentriques dont la plus interne passe entre les deux sphincters, tandis que les suivantes perforent le corps musculaire du sphincter externe. Seule la plus interncde ces couches est continue, les autres sedivisenl en nombreuses bandes, qui glissent entre les mailles du réseau formé par le sphincter externe et se terminent dans les couches les plus profondes du derme cutané. — Sur la ligne médiane antérieure, les fibres longitudinales présentent une disposition un peu diliérente. Là, elles se séparent en doux faisceaux divergents, qui entourent les parties constituantes du sphincter externe de même que quelques éléments du releveur qui s'y mêlent, puis les faisceaux pénètrent dans la peau, que
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seuls quelques faisceaux très minces traversent. — Quant à la connexion des fibres longitudinales avec le diaphragme pelvien (releveur anal). Roux la décrit de la fac^on suivante : les fibres de la couche profonde ou interne du releveur (levator ani proprius de Lesshaft) qui occupe toute la portion marginale du muscle, convergent des deux côtés vers la fente anale (rectale) et pénètrent entre les sphincters interne et externe, pour s'unir en grande partie au système longitudinal lisse de la paroi rectale et arriver avec celui-ci jusqu'au derme cutané,. Les fibres striées disparaissent progressivement de sorte qu'on ne peut pas indiquer leur terminaison exacte. Elles se perdent tout simplement dans les traînées des fibres longitudinales. En avant, les faisceaux de la couche interne du releveur, unis en une seule masse avec le sphincter externe, dépassent la ligne médiane pour s'unir
M. rétro-coccyg. Coccyx
Couche muftcid.
circul. cect.
Couche muscul.
long. rect.
Couche int. rel anus.
Rectum
Couche exlér.
releo. ninis.
F. longit. roct.
traver.sant le"" sph. int.
M. sphinct. int.
Fibres long, rtraversant le ••' sphinct int.
M. sphinct. inl. -""
Fig. loi). — Coupe sagittale du rectum. Moitié postérieure de la coupe (d'après Roux).
aux fibres longitudinales du côté opposé. En arrière, les faisceaux de la même couche du releveur se réunissent au-dessus des fibres de la couche externe du releveur, en un réseau irrégulier qui se termine à la face antérieure des vertèbres coccj'giennes.
Jinfin Roux décrit sous le nom de musculature secondaire de la fente anale (rectale) , une couche formée de fibres lisses mêlées à des fibres striées. Elle répond aux m.recto-coccygiens de Treitz et m. prérectal de Henle (m. sustcntator recti de Holl). Kohlrausch prétend qu'elle ne contient que des fibres striées. Luschka, Henle, n'y voient que des fibres lisses. Les deux opinions sont erronées. Le m. recto-coccygien (tensor fasciœ latœ de Kohlrausch, suspenseur du rectum de Béraud, fasciculum sacro-coccygeum ou adjutorium internumde Lesshaft) nait à la face antérieure du coccyx par deux bandelettes étroites situées latérale-
RECTUM
mont, et ilùpassanl à ]iciiio la lai'f^enr de. l'os, puis il s'unit anx filn'cs longitinlinalob lisses. Quelques libres, au lieu d'acconipagner les libres longitudinales vers la peau, perforent les couches longitudinales pour se leniiincr entre les faisceaux du sphincter interne (Krause). — Chez l'homnie, la musculature rectale reçoit d'autres renforcements qui manquent chez la femme; ils viennent de la couche longitudinale de l'urètlire, s'entrecroisent irrégulièrement entre eux et avec les libres longitudinales du rectum auxquelles ils donnent quelques faisceaux étroits, et, se terminent pour la plupart entre les faisceaux du sphincter interne ; c'est le muscle recto-uréthral .
J'ai contrôlé sur uncertain nombre de pièces les descriptions que je viens de résumer et je suis arrivé aux résultats suivants : — l°Lcs connexions entre la nuisculature longitudinale du rectum et le diaphragme pelvien (releveur) s'établissent : aj par l'intermédiaire du ti.ssu fibreux entrevu par Mercier et bien décrit par Laimer ; b) par le passage direct des fibres rectales dans l'épaisseur du diaphragme, et des fibres du plan profond de celui-ci dans la paroi rectale, où elles se continuent en partie avec les fibres longitudinales, en partie avec les fibres circulaires 'Treitz, Laimer). On trouve des fibres lisses d'origine rectale, dans l'épaisseurdu diaphragme pelvien, et dcsflbres striées, nées de celui-ci, dans la paroi rectale. — 2oLesfibres longitudinales du rectum, renforcées parcelles qui naissent soit de l'appareil fibreux, soit directement du diaphragme pelvien, passent les unes entre le sphincter interne et l'externe, d'autres à travers celui-ci, pour aboutir à la peau de l'anus. Mais une partie des fibres longitudinn.los s'arrête au niveau du plancher pelvien sur l'intersection fibreuse ou pénètrent dans l'épaisseur du diaphragme pelvien. — S" Le muscle rocto-coccygien de Treitz est indépendant des fibres longitudinales du rectum et du diaphragme pelvien. Il est composé de fibres striées d'abord, qui naissent sur le coccyx et se perdent dans la musculature rectale où leur striation disparaît bientôt; elles s'y mêlent aux fibres longitudinales et aux fibres circulaires (Roux). — 4" Le m. prércctal de Henle et le m. rccto-iu'éthral de Roux sont identiques. Mais ni l'un ni l'autre de ces auteurs n'ont \ u ce muscle dans son entier. En effet, du diaphragme génito-urinaire (aponévrose moyenne du périnée et m. transverse profond), et de la nuisculature de l'urètlire naissent des fibres auxquelles viennent s'ajouter d'autres fibres qui paraissent venir de la prostate même, et qui doivent être considérées comme des émanations du dia]3liragmo pelvien. Toutes ces fibres se portent sur la paroi rectale antérieure. Là, les unes montent au-devant du rectum, se perdent dans l'épaisseur de l'aponévrose prostato-péritonéale, et se terminent en partie sur le fond du cul-de-sac de Douglas; les autres, plus nombreuses, pénètrent dans la paroi rectale, en avant et sur les côtés.
Ces dernières, les unes ascendantes, les autres descendantes, se continuent avec les fibres musculaires des deux plans, longitudinal et circulaire, et certaines d'entre elles descendent jusqu'à la peau de l'anus. — Eafin, je n'ai pas vu des fibres longitudinales s'insérer sur l'aponévrose pelvienne (Sappey, Henle), ni au ligament sacro-coccygien antérieur, par l'intermédiaire d'un tendon élastique, comme le prétend Luschka.
Plan circulaire. — Les Qbrcs musculaires circulaires du rectum foraient un plan continu, épais, et renforcé par places. Ce plan, intimement adhérent à la couche des fibres longitudinales, est séparé de la muqueuse par un tissu cellulaire lâche, sauf à l'extrémité inférieure du rectum, où, d'après Rou.v, les fibres longitudinales traversent le jilan circulaire pour se porter sur la mu- (jueuse. — Pour l'étudier il faut retourner comme un doigt de gant le rectum et enlever sa muqueuse. Alors on constate que les fibres circulaires forment des anneau.K complets. Ces anneau.K sont renforcés au niveau des valvules rectales, qui présentent une épaisse charpente musculaire, formée en grande ]iartie par les fibres circulaires. Celte charpente, jilus ou moins épaisse, existe au niveau de chaque valvule (Laimer), contrairement à l'avis de certains auteurs (llenle, llyrtl, Riidinger), d'après lesquels les fibres circulaires ne s'amassent (ju'au niveau du ])lica transversalis (valvule inférieure). Donc aucune valvule rectale n'est formée uniquement par un simple pli muqueu.x, comme on le prétend (Kohlrausch, Luschka).
Assez souvent j'ai vu, au niveau du passage du colon pelvien dans le rectum, un amas de fibres circulaires formant ([uehjuefois un véritable sphincter annulaire. Enfin, à l'extrémité inférieure du rectum les fibres circulaires forment
TUBE DIGESTIF
une couche épaisse de o, 6 et même 8 mm., haute de 3 à 4 cm. : c'est le sphincter interne de l'anus. Celui-ci est plus épais à la partie inférieure, qu^en haut où il s'amincit. Son bord inférieur est nettement séparé du sphincter externe, et descend sur la peau qui l'embrasse sur une étendue variant de 6 à 12 mm, (Gally). Ses faisceaux sont aplatis, séparés les uns des autres par de minces couches de tissu cellulaire contenant des artères et des A^eines, et aussi, d'après Roux, par les fibres profondes de la tunique musculaire longitudinale du rectum, — D'après E. Laimer (1883) les fibres longitudinales pénètrent dans la couche circulaire, formentdes faisceaux de 2 à 3 mm. de largeur, et contribuent à la constitution de cette dernière couche.
0' Beirne (On défécation, Dublin, 1833; résumé in : Journ. hebd., XIII, 123; et Arch. génér. de méd., 1833) à la suite d'expériences sur le vivant est arrivé à conclure : que le rectum, comparable à l'œsophage, n'était qu'un lieu de passage pour les malières fécales ; celles-ci ne séjourneraient jamais dans cette portion du gros intestin, mais bien dans l'S iliaque (colon pelvien) Le rectum serait, en dehors du moment de la défécation, vide et contracté. Cet état s'expliquerait par la puissance de la musculature circulaire de la portion supérieure du rectum ; celle-ci constituerait un très haut et très puissant sphincter qui s'oppose à. la descente des matières fécales. Comme on le voit, O'Beirne ne décrit pas de sphincter spécial. Ce qui n'empêche pas les auteurs de parler du sphincter de 0' Beirne, qu'ils placent tantôt au niveau de l'extrémité supérieure de l'ampoule, tantôt à l'union de la première portion classique du rectum avec l'S iliaque (colon pelvien). — Nélalou, le premier, parla d'un sphincter spécial qui fut admis ensuite par certains auteurs (Velpeau, Anat. Chir., I, 39; Hyrtl, Topogr. anat. , II, 94; Malgaignc, Lisfranc, Baur) : c'est le sphincter supérieur ou sphincter de Nélaton (sphincter tertius, Hyrtl). Situé à 4 pouces (12 cm.) environ au-dessus de l'anus, haut de 4 à 7 lignes en avant et d'un pouce en arrière, mince en avant, épais on arrière; c'est à, lui que seraient ducs les particularités signalées par O'Beirne, car il ferme en haut le rectum. Velpeau, Hyrtl (dans un cas) ont constaté que ce sphincter s'insérait par quelques fibres sur le sacrum. — Kohlrausch, Luschka disent qu'il est très rare. Treitz (1853) nie son existence. — A. Mercier ^1857) admet qu'il puisse y avoir quelquefois une agglomération de fibres un peu plus grande que dans les parties voisines, mais il n'y a pas de véritable sphincter. — Pétrequin (Anat. top., p. 414) l'a vu formé par des fibres irrégulières, transversales et généralement faibles, plus prononcé sur la paroi antérieure que sur la postérieure. — Sappey le considère comme un muscle de renforcement situé à 6 à 7 cm. audessus de l'anus, n'entourant jamais plus que la moitié ou les 2/3 de la périphérie du rectum et se trouvant irrégulièrement tantôt à la face antérieure ou postérieure, tantôt à la paroi latérale, et ayant l'apparence d'être formé par le groupement d'un certain nombre de fibres circulaires. — Henle est du même avis. — - D'après J.-B. Chadwick (1877) dans le point indiqué par Nélaton et Hyrtl, il existe une constriction demi circulaire sur la paroi antérieure du rectum, et à 2 ou 3 cm. plus haut, on trouve une seconde constriction semblable sur la paroi postérieure. Le sphincter supérieur présente ainsi la forme dune S. Au niveau de chacune de ces constrictions, il existe une bande musculaire formée par la réunion des fibres circulaires du rectum, qui se relâchent devant les matières fécales et se contractent derrière elles, pour favoriser leur expulsion (detrusor fcecium superior). — E, Laimer (loc. cit., 1883], Walter, Otis(1887) ne voient dans le sphincter supérieur que l'agglomération locale des fibres circulaires, au niveau des valvules rectales, dont la plus importante et la plus régulière répond au pli transversal de Kohlrausch (notre valv. rectale inférieure!. Cette opinion est absolument exacte- En somme, il n'y a pas de véritable sphincter supérieur, mais des épaississements locaux des libres circulaires, limités à une des parois, et répondant à la charpente musculaire des valvules rectales dont nous avons précisé le siège.
Tunique celluleuse. — Parcourue par des ramifications artérielles, et par de nombreuses veines, cette tunique présente une grande laxité immédiatement au-dessus de l'anus, ce qui explique le prolapsus si fréquent chez les enfants, de la muqueuse rectale (Delens). Elle est traversée aussi par des faisceaux musculaires longitudinaux qui proviennent de la tunique musculaire et vont s'insérer sur la muqueuse rectale (Roux).
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Tunique muqueuse. — Rlaiie-grisàtre, lisse el unie, elle adhère assez intimement à la couche des fibres circulaires en haut, tandis qu'elle s'en détache facilement vers rextréuiit'î inférieuredu rectum. — L'aspect de sa face interne nous est connu. — Au point de vue de sa structui'e nous avons à lui considérer : une couche musculaire, la musculaire muqueuse, un chorion avec des glandes et un appareil lymphoïde, et un épithélium.
]yA uiHSCulaire iniiqueuse, épaisse de 0,002 mm., est formée surtout par des fibres longitudinales qui séparent les tubes glandulaires de la tunique celluleuse.
Treilz (ISilS) décrit sur la face interne du spiiini'ti'r interne, tout autour de l'orifice anal, des colonnettes niusi-ulaires triangulaires, liautcs de 1 /i pouce, se rencontrant par leurs bases larges sur le bord interne du spliincter externe et dont les sonnnets sont diriges en haut. Elles di'pendraiont du sphincter interne et formeraient la charpente des colonnes de Morgagni. Elles passent en haut et en bas sur des libres élastiques, dont les unes se plissent entre les fibres circulaires du sphincter interne, tandis que les autres s'insèrent en partie à la muqueuse de l'orifice anal, en partie s'unissent à des tendons de la couche nmsculaire longitudinale la plus interne. Ces colonnes musculaires fixent la muqueuse anale et empêchent son prolapsus pendant la contraction des sphincters. — ICohlraasch (1854) décrit entre la muqueuse et le sphincter interne une couche très mince de libres longitudinales qu'il désigne sous le nom de smtenlalof hniicœ mucosœ (corrugator cutis ani de EUis, 186b); elles no seraient, d'après Honle et d'après Rudinger (dilatateur interne), que des fibres longitudinales de la musculaire muqueuse. — Roux (1881), comme nous l'avons vu, y voit des fibres émanées de la couche longitudinale de la tunique musculaire du rectum.
Le chorluu est identique à celui du reste du gros intestin, ilcontientdu tissu lym[)ho'ide dilTus et des foUiculcs bjmplialiques solitaires. — Les glandes en tube, très nombreuses, ditïèrent de celles du reste du gros intestin par leur dimension supérieure : longueurO, 6 — 0,7 mm. (Verson), 0,52i — 0,032 mm. (J. Schalîer, rectum de supplicié); largeur 0,07 (Verson), 0,069 — 0,070 (J. Schaffer). Leur forme, leur membrane limitante et leur épithélium, abondant en cellules calicifomies, ne diffèrent pas notablement de ceux des glandes du gros intestin.
L\'!)il]ii>liui)i est formé de cellules cijUndriques qui |)résenlent, d'après J. Schall'er (1801) un liseré cuticulaire bien développé et strié qui serait plus haut que celui de l'épithélium des villosités (jusqu'à ,3, G fx). Le protoplasma qui se trouve entre le noyau et le liseré cuticulaire paraît rempli d'une goutle de sécrétion, ovale, présentant la. structure du contenu des cellules caliciformes ( l'al/.elt, ,1. Schalîer). Les cellules calicifoDnes sont peu nombreuses (Schall'er).
(i. llcrmann (thèse, Paris, 1880) a ih'crit les caractères de lauuKpieusc rectale au niveau de son passage dans lazone cutanée lisse de l'anus. La muqueuse de l'extrémité inférieure du rectum ne se continue pas directement avec le segment externe, mais il existe, au-dessus des valvules semi-lunaires do Morgagni, une zone circulaire, haute de G à 12 mm., répondant aux saillies musculaires de Morgagni (colonnes tle Morgagni) et qui représente une partie persistante du cloaque de l'embryon : sa limite inférieure, ou liffiie aiio-cutaiiée, est une ligne festonnée, très nette, dessinée sur le bord libre des valvules semi-lunaires ; sa limite supérieure ou ligne ano-rectale est moins marc[a 'e et se rcconuait seulement à la loupe par le fait que l'aspect criblé (ouvertures glandulaires) de la muqueuse rectale cesse brusiiuement lorsque commence cette mur(ueuse de transition. — Immédiatement au-dessus de la ligne ano-rectalc, la muqueuse rectale se modifie légèrement : les glandes en tube, simples ou bifurquées s'écartent l'une de l'autre ; elles sont séparées par le chorion formé de libres conjonctives, accompagnées de capillaires, (h; fibres élastiques fines et de substance fondamentale amorphe infiltrée de cellules (lymphatiques). — Le chorion s'étend en une lame mince entre la musculaire muqueuse el le fond dos glandes ; cette
TUBE DIGESTIF
lame contient les arborisations terminales des artérioles et des veinules de la muqueuse, des petits troncs nerveux et un clievclu de fibres élastiques déliées. Au niveau de la ligne ano-rectale il se continue brusquement avec la couche élastique du chorion dermoïde de la muqueuse anale. — L'épithélium polyédrique de la muqueuse anale se termine brusquement par un bord tranchant pour faire place à la rangée de cellules cylindriques à plateau du gros intestin. — L'épithélium des glandes est formé d'une seule rangée de cellules caliciformes en forme de barillet. — La muqueuse, comprise entre les deux lignes, muqueuse anale de Hermann, est soulevée de distance en distance par les colonnes de Morgagni, de manière à présenter alternativement des saillies et des dépressions; sur les parties saillantes son épithélium est polyédrique stratifié, avec cellules superficielles aplaties : dans les dépressions il présente, au contraire, le type prismatique stratifié à cellules superficielles allongées et transparentes. Le chorion a la structure du derme cutané, il présente deux couches : a) une sous-épithélialo formée de larges nappes de faisceaux conjonctifs serrés et parallèles à la surface : le corps papiUaire n'existe qu'en quelques points correspondant à l'épithélium polyédrique — Je ferai remarquer que, d'après Henle, on trouve à ce niveau des papilles considérables, hautes de 0, 2 mm., larges de 0,05 mm. — ; 6) un réseau de fibres élastiques longitudinales qui se continue profondément avec la tunique celluleuse sous-muqueuse. — Cette régionprésente aussi : vers sa partie moyenne, de petites glandes en grappe; soitdessimples sinus ou cryptes muqueux tortueux, tapissésd'épithélium polyédrique et cubique, soit des glandes acineuses, analogues à celles des animaux, tapissées d'un épithélium spécial cylindrique transparent; — vers sa limite supérieure quelques glandes en tube simples, semblables à celles de la muqueuse rectale (gl. erratiques du rectum) — Henle nie leur présence ici — et des cellules caliciformes isolées ; — enfin, dans toute son étendue, il existe des follicules clos d'un petit volume. Mais le fait caractéristique, c'est qu'au fond des sinus ou poches, limités par les valvules semi-lunaires, l'épithélium se prolonge dans des sortes de canaux irréguliers qui s'étendent vers le sphincter interne, au contact duquel ils s'élargissent fréquemment en excavations anfractueuses ; de ces derniers, on voit partir un ou plusieurs conduits tapissés par le même épithélium et assez semblables à des tubes glandulaires ; ces conduits suivent un trajet sinueux dans les cloisons du tissu cellulaire c[ui séparent les faisceaux musculaires, traversent ainsi le sphincter dans toute son épaisseur, pour arriver dans le tissu conjonctif extérieur au muscle, et là ils forment plusieurs ramifications courtes, terminées en culs-de-sac (sinus infra-?nusculaires). Chez le chien, on trouve cette sorte d'appareil glandulaire bien développé. On peut donc considérer les tubes épithéliaux ramifiés de l'homme comme des organes rudimentaires, répondant aux glandes vraies de la muqueuse cloacale des animaux. Uu reste l'embryologie montre que ces tubes se développent chez l'homme comme de véritables glandes, c'est-à-dire par des bourgeons épithéliaux qui traversentle sphincter au quatrième ou cinquième mois de la vie fœtale. — Cette région de la muqueuse du rectum, muqueuse anale, présente en sonmie des caractères de la zone cutanée de l'anus et de la muqueuse rectale proprement dite. Sur les colonnes de Morgagni elle parait être ectodermique, et dans les enfoncements inter-colonnaires elle revêt l'aspect entodermique, — Aussi pourrait-on l'appeler plutôt muqueuse ano-7'ectale. C'est pourquoi je l'ai décrite avec le rectum et non avec l'anus.
ANUS
L'anus est l'orifice inférieur du tube digestif. Sa limite supérieure, c'est-àdire la séparation entre le rectum et l'anus, est marquée par les valvules semilunaires de Morgagni, la ligne ano-cutanée de Hermann. Sa limite inférieure répond au point où son revêtement cutané se continue avec la peau des fesses et du périnée. Ainsi limité l'anus constitue un canal cylindrique, haut de 12 à 15 mm. à peine.
Les auteurs sont loin de s'entendre sur la hauteur de l'anus, et sur sa limite supérieure. Certainslui donnent 3 même 4 cm. dehaut, et décrivent, comme appartenantà cet organe, les valvules de Morgagni et les colonnes rectales. — Ceci est inexact. — Charpy (Midi médical, 1893) s'élève ajuste titre contre cette manière de voir. Pour lui, la zone lisse située entre la zone des colonnes et la peau, correspond probablement à l'ancienne cloison du cloaque qui séparait chez l'embryon l'intestin de la peau extérieure, l'entodermede l'ectoderme. C'est à cette zone, enroulée en un ruban de 1 cm. de largeur, que l'on devrait strictement
ANUS
réserver le nom d'anus, termequi, dans la pratique, comprend toute la portion étroite do l'entrée du rectum, soit la peau et les deux zones qui lui font suite. Mais Charpy va trop loin quand il t'ait aller le rectum jusqu'il la peau, c'est-à-dire jusqu'au bord infériourdu sphincter interne. La zone lisse en effet appartient à l'anus.
Situation. — L'anus est situé au niveau de la ligne biischiatique, (à 2 1/2 ou 3 cm. en avant du sommet du coccyx. Il est plus antérieur chez la femme que chez l'homme. Compris entre les ischions et les fesses latéralement, le coccyx en arrière, Torifice anal est enfoncé profondément entre les trois saillies, mais moins chez la femme que chez l'homme. L'axe du canal anal, dirigé en bas et en arrière, s'éloigne un peu moins de laverticalecliez la femme que chez l'homme (Sappey). — Entouré ])ar une épaisse couche musculaire, le canal anal est en rapport : latéralement et en arrière avec les fosses ischio-rectales ; en avant, il lépond au vagin chez la femme, à l'urèthre chez l'homme, séparé de ces organes par toute l'épaisseur du périnée antérieur.
Configuration. -- L'orifice anal, circulaire quand il est dilaté, est complètement fermé et réduit à un simple point quand il est à l'état de repos, c'est-àdire en dehors de l'acte de la défécation. La peau qui l'entoure est recouverte de poils, plus ou moins abondants chez l'homme et qui manquent chez la femme. Il présente sur toute sa circonférence des plis verticaux, rayonnés, les -plis radiés de l'anus, qui disparaissent par la dilatation de l'orilice anal. Au-dessus de la marge de l'anus, le canal est recouvert intérieurement, par une zone cutanée, d'aspect cicatriciel, lisse: la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat. Celle-ci est séparée de la muqueuseano-rectale par une ligne, la ligne ano-cutanée de Hermann, ([ui répond aux valvules semi-lunaires de Morgagni.
Structure. — Le canal anal est formé par une charpente musculaire doublée en dedans par la peau, normale ou modifiée (zone lisse).
Musculature de l'anus. — Elle est formée par des faisceaux musculaires annulaires striés (sphincter externe et couche externe du releveur anal) et lisses (sphincter interne), et par des fibres longitudinales lisses (fibres longitudinales du rectum) et striés (couche interne du releveur).
Le sphincter'- infei'ne, prolongement du sphincter interne du rectum, nous est connu. Au niveau du canal anal il est épais ; ses fibres se disposent en faisceaux, entre lesquels pénètrent des faisceaux longitudinaux 'Roux). — Dans sa totalité on pourrait l'appeler sphincter recto-anal interne ou involontaire. — Le sphincter externe est composé de 10 à 12 faisceaux concentriques formant un anneau allongé entourant l'extrémité inférieure du rectum et le canal anal. Dans son ensemble le spliincter présente une disposition caractéristique que Roux a comparée à une barque, relevée à ses deux extrémités, et dont le fond percé supporte la partie latérale du rectum et du canal anal. Les extrémités de la barque s'appliquent assez intimement à l'intestin, tandis que ses bords latéraux s'en écartent pour laisser passer les fibres longitudinales du rectum et ime partie des libres du releveur. Les faisceaux du sphincter s'envoient des anastomoses formant des mailles fusiformes pour le passage des fibres longitudinales. Latéralement le muscle n'a aucune connexion avec les organes voisins ; en avant et en arrière ses connexions varient pour ses diverses fibres. Roux (loc. cit. 1881) distingue trois groupes fibrillaires: a) les fibres superficielles vont à la peau, contrairement à l'opinion de Robinet Cadiat, et la plupart y vont après s'être entrecroisées sur la ligne médiane (m. peaucier de Luschka, sphincter superficiel de Cruveilhierl ; elles sont plus nouibreuses derrière l'anus que devant où, chez l'homme, on peut les poursuivre assez loin le long du raphé ano-scrotal, tandis que chez la f(Mnme elles se terminent avant, b) Les fibres moyennes (2e groupe) sont beaucoup plus nondireuses (sphincter profond de Cruveilhier). Après s'être entrecroisées sur la ligne médiane elles s'insèrent sur la face dorsale et au sommet du coccyx ilig. s. m. ano-coccy- (jeus de ICohlrauscIi). En avant les unes se terminent du même côté sur l'aponévrose
TUBE DICESTIF
M. bulbocavern,
M. transv. siip.
Couche int. relev.
anus.
Couche ext. rel.
anus
.Sph. int.
Couche cocci/g du
sph. ext.
Couche cutanée.
du sph. ext.
Couche annulaire
foi'in sph. ext.
Filtres longitwt.
du rectum.
moyenne du périm'o (diaphragme uro-génital), d'autres passent dans l'épaisseur des muscles du côté opposé (Henle), c) Les fibres profondes (3e groupe) entourent le canal anal et le rectum en anneaux fermés et ne possèdent ni en avant ni en arrière des points d'insertion spéciaux. — Le releveur anal (diapiiragme pelvien ou rectal) prend une large part dans la constitution de la musculature de l'anus. Il est formé de deux couches: une interne ou profonde, l'autre externe ou superficielle (Henle, Rûdinger. Gegenbaur, Schwalbe, Roux, Holl, Lesshaft, Drappier).
Les fibres de la couche externe ou f. superficielles entourent le canal recto-anal (sphincter ani externus, Lesshaft) et vont s'insérer en arrière sur le coccyx (Roux); les plus inférieures entrent en connexion avec le sphincter externe de l'anus, dont elles ne sont séparées que par une très mince couche de tissu conjonctif traversée par quelques fibres longitudinales lisses. Aussi la séparation des fibres appartenant aux deux muscles est-elle difficile.— Le sphincter externe de l'anus, sphincter recto-anal serait mieux, est donc bien plus haut qu'on ne le dit, car il est formé de deux portions : une inférieure, c'est le sphincter externe des auteurs : l'autre supérieure formée par les fibres de la couche superficielle ou externe du diaphragme pelvien, dont les faisceaux entourent, sans y adhérer, le canal recto-anal, à la manière des faisceaux du sphincter externe classique. — En somme le rectum périnéal et le canal anal traversent un entonnoir musculaire, large en haut, étroit en bas, formé par la couche externe du diaphragme pelvien d'une part, par le sphincter externe do l'anus d'autre part. Cet entonnoir constitue un puissant sphincter volontaire, très haut, ([u'on pourrait appeler ; sphinr/er recto-anal externe ou volontaire. — Les fibres do la couche interne ou profonde du releveur (Levator ani proprius de Lesshaft), qui forme la portion marginale du muscle, convergent des deux côtés vers le rectum et l'anus, et pénètrent entre les sphincters externe et interne, pour s'unir en grande partie au système des fibres longitudinales lisses de la paroi rectale. Elles arrivent avec celles-ci jusqu'à la peau do l'anus. Les éléments striés disparaissent progressivement; ils se perdent dans les traînées des fibres longitudinales rectales. Les fibres longitudinales rectales, lisses, nous sont connues, lîlles passent soit entre le sphincter interne et externe, soit à travers les faisceaux des deux sphincters (Roux), pour aboutir au derme do la peau de l'anus.
Si nous résumons dans une vue d'ensemble la musculature du canal anal et du rectum périnéal, telle que nous venons de la décrire, nous voyons que le canal recto-anal est entouré de deux sphincters annulaires: un externe, volontaire, à fibres sti'iées, formé par la couche externe ou superficielle du diaphragme pelvien ou rectal d'une part, par le sphincter externe de l'anus d'autre part; c'est le sphincter recto-anal externeou volontaire ; l'autre interne, involontaire, à fibres, lisses, formé par la couche circulaire de la tunique musculaire du rectum et de l'anus : c'est Xa sphincter recto-anal interne on involontaire. Un système de fibres longitudinales passe entre les deux sphincters ou à travers leurs faisceaux : ce sont les fibres longitudinales lisses de la tunique musculaire du rectum et de l'anus, elles fibres longitudinales aussi, mais striées, de la couche interne ou profonde du diaphragme pelvien.
Le canal recto-anal présente donc un système constricteur complexe. Trois muscles le composent ; le sphincter interne, le sphincter externe et le releveur. Le rôle des deux pre-
Fig. 156. — Schéma représentant le trajet des fibres de la musculature do l'anus (d'ap. Roux).
Les insertions à la peau sont représentées.
ANUS
miers est communément admis. Mais il n'en est pas de même pour le troisième. Certains anatomistes pourtant avaient déjà avancé que le releveur (diaphragme pelvien) constituait un constricteur profond du canal recto-anal, tandis que le sphincter externe formait un constricteur superficiel (Fagot, Treitz, Gruveilhier, Richet, Malgaigne, Hcnlc). Mais, c'est à Budge (Berlin, Klin. Wochensch, 1875) que revient le mérite d'avoir prouvé, le premier, que le releveur était un sphincter du canal rectal. Il apporta trois ordres de preuves : 1) la disposition des fibres du releveur; 2) l'anatomie comparée : chez les oiseaux, les reptiles et les amphibiens, il existe un double sphincter cloacal : Cuvier rattache le releveur de ces animaux aux sphincters ; 31 L'expérimentation physiologique. Chez le chien, où le ni. est très développe et conserve son excitabilité longtemps après la mort, B. a pu voir que le releveur faisait fonction de sphincter recto-anal et qu'il pouvait remplacer efficacement le sphincter externede l'anus. — Depuis, à part c|uelques rares auteurs (Debierre, Testut) qui considèrent encore le releveur comme dilatateur de l'anus, la plupart lui accordent le rôle de constricteur (rioll, Roux, Lesshal't Ilarrisson, Gripps, Drappier). La couche externe de ce muscle agit sur le rectum à la manière d'une boutonnière, dont on tendrait les deux extrémités; alors les bords se rapprochent l'un de l'autre et aplatissent latéralement le tube rectal. — Tout dernièrement enfin, H. Morestin [thèse de Paris, d894, p. 133) a repris les expériences de Budge sur des chiens, et, en les modifiant et les complétant, il est arrivé aux mêmes conclusions. Les deux constricteurs (releveur et sphincter externe) sont à peu près do môme force et agissent synergiquemont. — En somme, la couche externe du releveur forme un constricteur supérieur ou profond, volontaire, du canal recto-anal, tandis que sa couche interne seule constitue un muscle élévateur de l'anus.
Enveloppe cutanée. — Le bord inférieur et la face interne de la charpente musculaire du canal anal sont recouverts par la peau plus ou moins modifiée. Elle est séparée de la muqueuse rectale, au niveau du bord libre des valvules de Morgagni, par la ligne ano-cutanée de Ilermann. Entre cette dernière et la peau de la marge de l'anus, il e.xiste une zone de peau sensiblement modifiée : la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat. Au niveau de la ligne ano-cutanée, la transition de la muqueuse rectale (ano-rectale) avec la peau est insensible. i\u niveau de la base des colonnes de Morgagni, et sur le bord libre des valvules semi-lunaires, l'épithélium est recouvert d'une couche de cellules cornées, c'est le seul indice du passage de la muqueuse ano-rectale à la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat.
La zone cutanée lisse diffère légèrement de la peau de la marge de ranus. La transition entre les deux régions se fait progressivement. A 12 ou 13 mm. du bord libre des valvules semi-lunaires, les papUles dermiques commencent à avoir leur longueur normale ; la coucliebasilaire du cor[»s nuujueu.v de Malpighi devient plus nette et se charge de pigment. A 2 ou .3 mm. plus loin, apparaissent les premières glandes : des follicules sébacés volumineu.x, s'ouvrant dans des (olliculcs pileux très petits, et bientôt des glandes sudoriparcs volumineuses, analogues au.x glandes axillaires : circuma)iales de Gay (1871).
VAISSEAUX ET NERFS DU RECTUM ET DE L'ANUS. Lcs ArtèieS du Canal
recto-anal viennent de deu.'c sources : de l'aorte abdominale, ])ar l'artère hémorrhoïdale supérieui-e, branche terminale de la mésentèrique inférieure et par l'artère sacrée moyenne ; de l'artère hy[)ogastrique ou d'une de ses branches, par les artères hémorrhoïdales moyennes et inférieures.
a) L'artère hémorrhoïdale supérieure ou interne, impaire, est la plus volumineuse et la plus longue des artères du rectum; elle peut être considérée comme le prolongement de l'a. més. inférieure. Elle chemine d'abord dans l'épaisseur de la racine lombo-sacrée du méso-colon pelvien ; puis, au niveau de l'extrémité supérieure du rectum, elle se place sur sa paroi postérieure, entre la
TUBE DIGESTIF
A. Ile mon- h. s.
gaine aponévrotique et la paroi rectale musculaire, à laquelle elle est immédiatement accolée. Large de 3 à 4 mm. à son origine, elle se rétrécit progressivement, de façon qu'au niveau de la bifurcation son diamètre est encore de 2 1/2 à 3 mm. (Konstanlinowitch, Saint-Pétersb., Mediz. Zeitsch., t. III, p. 529, 1872-1873). — La bifurcation de l'artère se fait tantôt au-dessus du rectum, c'est-à-dire dans l'épaisseur du méso-colon pelvien, tantôt, le j)lus souvent, au
niveau de l'extrémité su- .V.Hémon-h.s. pé^eure de l'ampoule.
Ordinairement elle s'y divise en deux branches :
a. hémorrJioïdales supérieures droite et gauche [branches primaires). — Konstantinovi^itch, surSO cas l'a vu se diviser : en deux branches (41/30), trois (G/oO) ou en un faisceau de 7 à 8 branches (3/30), dont les unes descendaient le long de laparoi rectale postérieure, les autres le long des parois antérieure et postérieure.
— ■ Immédiatement après leur naissance, les deux branches de bifurcation descendenten divergeant.
L'a. hém. siip. droite, plus volumineuse, est souvent la continuation du tronc de l'a. hém.
sup.; elle passe obliquement sur la paroi rectale postérieure, puis sur la paroi droite, pour descendre sur celle-ci ou même sur la paroi antérieure. L'a. hém. snp.
gauche, plus grêle, peut être considérée, souvent, comme une puissante branche collatérale du
Ironc commun des hémorrhoïdales supérieures, ou même de l'a. hém. sup. droite; elle se dirige presque transversalement à gauche, passe sur la paroi rectale de ce côté, puis descend sur la paroi antérieure. — Des deux artères partent des branches collatérales (b. secondaires, Konstantinowitch) en nombre variable (6 EUis , 7 Quain, 5 à 11 Konstantinovi^itch ) , qui
hém.
iiioy.
/lém. iiif.
lo". — ArLères et veines du Rectum et de l'Anus. Leur disposition sur la périphérie de la paroi postérieure.
RECTUM ET ANUS
descenJoiit sur les paruis postérieure, latérales et antérieure, et s'anastomosent fréqueiauient, avant de traverser les parois du rectum. Leur distribution est irrén uliùre. Mais l'a. hém. <?. et ses branches ont surtout une distribution anlérolatérale, taudis que la droite a une distribution postéro-latérale ((Juénu, l]ull. soc. Anat., 1893, p. 700).
Konstanlinowitcli signale sur la paroi posti'ricure plusieurs troncs latéraux et une branche médiane impaire, plus volumineuse qui descend le long de cette paroi (Quénu l'appelle branche dorsale du rectum), et vient tantôt directement de la terminaison de la mésentérique inférieure (tronc de l'hémorrh. sup.l alors trifurquée, tantôt et plus souvent de l'hémorrli. droite. Enfin, elle est quelquefois double, colle du côté gauche étant alors ordinairement plus grêle. — Cette artère m'a paru constante.
Certains auteurs ont cherché à déterminer la hauteur à laquelle ces artères pénètrent dans les parois rectales: EUis la place à, trois pouces au-dessus de l'anus. — Quain dit que l'a. hém. sup. se subdivise en plusieurs Ijranches primaires à cinq pouces au-dessus de l'anus, et que ces dernières traversent les parois rectales après un trajet de deux pouces. — D'après Konstantinowitch, elles perforeraient les parois rectales au niveau du sphincter de Nélaton, ou de l'articulation sacro-coccygiennc. Là quelques-unes de ces branches se dirigent d'abord transversalement, sur un certain parcours, pour revenir ensuite à leur trajet vertical.
J'ajouterai que toutes les branches collatérales des a. hémorrh. su]i. ne se perdent pas dans le rectum. — Quelques-unes sont destinées au vagin chez la femme (llallcr), à la prostate chez l'homme. Ces branches prostatiques ou vaginales directes ne proviennent chez un même sujet que d'une des hémorrhoïdales, elles sont unilatérales (QuénuK — Elles fournissent enfin une branche très inqjorlante qui va s'anastomoser avec l'hémorhoïdale moyenne.
Après avoir traversé la paroi rectale musculaire, les branches collatérales aussi bien que les branches terminales des a. bém. supérieures droite et gauche, pénètrent dans la tunique sous-mu(jueuse où elles se divisent en rameaux terminaux (branches tertiaires, Konstantinowitch). Ceu.K-ci, au nombre de o à (i, accom|)agnent les veines dites terminales et peuvent être suivis jusqu'au niveau des valvules semilunaires.
Us forment sous la muqueuse un réseau anastoinotiqm? serré f[ui s'anastomose avec les rameau.'c terminaux des artères bémorrbo'idales moyenne et inférieure. Quelques branches collatérales ne pénètrent pas jusque sous la muqueuse. Elles s'arrêtent dans l'épaisseur de la tunique musculaire, on elles se divisent immédiatement en ramuscules stellaires très fins et communiquant entre eux (Konstantinowitch).
Henle prétend que les rameaux terminaux de l'a. hém. sup. décrivent sous la muqueuse, au niveau du sphincter interne, des arcades. D'après Konstantinowitch, on y trouverait plutôt un réseau artériel.
b) L'artère héraorrhoïdale moyenne, paire, présente une origine très variable. Ordinairement, elle naît du tronc de l'hypogastrique et très souvent d'une de ses branches: honteuse interne, a. vésicale inférieure, scialique, hémorrlioi'dalo externe, etc. • — Large de 1 à 1 1 /2 mm. d'ordinaire, quelquefois de 2 1/2 mm. (Konstantinowitch), l'artère hémorrhoïdale moyenne se dirige en bas, en avant et en dedans vers l'extrémité inférieuie de l'ampoule rectale. Elle (hcniine dans l'étage pelvien inférieur, dans l'épaisseur d'une gaine cellulo-fibreuse, formée par une expansion de l'aponévrose pelviejine ; cette gaine se confond avec la gaine libreuse du rectum (lig. latéraux du rectum). — Clic: ritomrite, l'artère longe le bord externe de la vésicule séminale et se
TUBE DIGESTIF
dirige vers la vessie et la prostate. Elle se comporte d'une façon variable. Ordinairement, elle donne des rameaux (2 à 3) à la vessie, à la prostate et à la vésicule correspondante (Hyrtl, Sappey, Hoffmann, Ilolden, etc.) d'une part {rameaux génito-urinaires), et au rectum d'autre part. Aussi on peut l'appeler dans ces cas a. recto- génito-unnaire (a. recto-prostatique, a. vésico- Jiéniorrhoïdale. Konstantinowitch). Les rameaux rectaux, au nombre de 4 à5 (6 à 8 et même 13, Konstantinowitch), naissent le plus souvent par un tronc commun, qui est la continuation du tronc de l'a. hém. moyenne. Ils abordent d'abord les parois latérales de l'extrémité inférieure du rectum pelvien, puis ils descendent sur la même paroi du rectum périnéal, pour arriver enfin sur sa paroi antérieure. Ils pénètrent dans la tunique musculaire à 2 ou S cm. au-dessus de l'anus. Quelques rameaux s'y épuisent, d'autres pénètrent dans la tunique sous-muqueuse, où quelques-uns se terminent en un réseau très fin, tandis que d'autres descendent parallèlement à l'axe longitudinal du rectum, et s'anastomosent avec les rameaux terminaux de l'artère hémorrhoïdale inférieure. — Quelquefois l'a. hém. moyenne d'un côté ne donne que des rameaux rectaux, tandis que celle du coté opposé se distribue au rectum, à la vessie, à la prostate et à la vésicule séminale. D'autres fois, l'une se distribue au rectum, l'autre à la prostate seulement. Enfin l'artère peut manquer d'un côté (Konstantinowilch), ou même des deux côtés à la fois (Murray). — Chez la femme, l'a. hém. moyenne se divise ordinairement en deux branches d'inégal volume, dont l'une se ramifie dans la paroi rectale, l'autre dans le vagin (a. vaginale). Quelquefois ces deux branches naissent directement et séparément de l'hypogastrique. Il existe alors deux artères : l'une rectale, l'autre vaginale.
Les a. hém. moyennes s'anastomosent avec des a. hém. supérieures. Certains auteurs (Gruveilhier) ne signalent que des anastomoses qui se font dans l'épaisseur de la paroi rectale, sous la muqueuse. — Konstantinowitch (1872-73) mentionne celles qui se font sur la face externe du rectum.
■ Quémi (1893) a trouvé ces dernières anastomoses douze fois sur treize cas. Une l'ois elle était bilatérale, onze fois unilatérale (sept fois à gaucho, quatre fois à droite). La situation de l'anse anastoinotique est variable; d'ordinaire, elle siège à S ou 6 cm. de l'anus, elle peut s'élever jusqu'à 8 et 9 cm. de cet orifice. L'anastomose est tantôt simple ; une seule anse, tantôt double : deux anses superposées ; dans tous les cas, elle a lieu par des branches importantes, gardant un calibre encore considérable. De la convexité de l'anse se détachent des rameaux dont les uns se rendent dans les parois du rectum, jusqu'à la tunique celluleuse, les autres vont au vagin ou à la prostate. — - Contrairement à l'avis de Quénu, j'ai trouvé ces anastomoses le plus souvent bilatérales. Au lieu des anses que décrit cet auteur, et qui supposeraient une anastomose à plein canal, j'ai trouvé que la branche de l'a. hém. moyenne venait se brancher sur une grosse collatérale descendante d'une des a. hém. sup. droite ou gauche. C'est cette collatérale, qui en continuant son trajet, au-dessous du branchement, perfore plus bas la paroi rectale; elle représente le rameau descendant de l'anse, dont parle Quénu.
c) Les artères hémorrhoïdales inférieures ou externes naissent de l'a. honteuse interne à des hauteurs variables. A 27 mm. derrière le m. transverse superficiel du périnée (Pétrequin) : de l'épine sciatique jusqu'à la branche ischiopubienne (Sappey); le long de la face interne de la tubérosité ischiatique(Theile, Gray); au niveau du bord externe de la fosse ischio-rectale (Quain et Morton) ; avant le passage de l'a. hont. int. dans la petite échancrure sciatique : les inférieures à 20 ou 30 mm., les supérieures à 40 ou 60 mm. au-dessus de l'anus (Konstantinowitch). — Leur nombre est variable. On en trouve ordinai-
RECTUM KT ANUS
remont 3, quelquefois 2, rarement 4 de chaque côté. — Le diamètre de chacune de CCS branches est généralement très petit et ne dépasse guère 1 à I mm. 1/2 — Elles se dirigent en dedans et en bas à travers la cavité ischiorectale accompagnées d'une gaine cellnlo-fibreuse, formée par des expansions de l'aponévrose obturatrice. — Arrivées à la paroi du canal reclo-anal, ces artères se diviseni en deux ordres de branches : les unes, inu'icnlaires, se perdent dans Tépaisseur du sphincter externe recto-anal ; c'est-à-dire dans la couche externe du dia|ihragme pelvien (releveur) et dans le sphincter externe de l'anus. D'autres hilcslinalcs, plus nombreuses et ])!us longues, traversent le sphincter recto-anal externe, puis le sphincter interne, arrivent dans la tunique sous-muqueuse du rectum périnéal et dans le tissu conjonctif sousderuiii]uc de la peau de l'anus, et s'y subdivisent en un certain nombre de rameaux terminaux. Ceux-ci se réunissent en un réscmi artériel serré qui sert d'intermédiaire pour les anastomoses entre les extrémités terminales des artères hémorrhoïdales moyennes et supérieures d'une part, et les inférieures d'autre part.
d] L'artère sacrée moyenne, impaire, donne à la paroi postérieure du rectum, tantôt une seule petite branche, tantôt plusieurs (Konstanlinowilch). Qnénu décrit trois petits rameaux grêles qui se détachent successivement, au niveau de l'avant-dernier trou sacré, du dernier trou sacré et enlin un j)eu au-dessous de la base du coccyx. — Ces ramuscules s'épuisent dans les parois musculaires du rectum d'après Ouéiiu, ils arrivent jusrpi'au réseau artériel sous-uuiqucux d'après Konstantinowitch. — Les auteurs ne parient pas de la participation de l'artère sacrée moyenne à la vascularisation du rectum. Pourtant elle est constante. — Ellis prétend que dans les cas où cette artère envoie une branche au rectum, elle remjjlace l'a. hémorrhoïdale moyenne. Ceci n'est pas exact. Car, comme l'a bien prouvé Konslantinowitch, on trouve ordinairement l'une et l'autre bien développées, et, dans les cas où l'a. hém. moyenne man([uait, l'a. sacrée moyenne n'était pas plus volumineuse (jne d'habitude.
De la (loscripliiiii ([uc nous venons do donner des artères du canal recto-anal, il résulte que : 10 l'a. liéni. sup. s'anastomose largement avec l'a. hém. moy.,par des gros rameaux a la surface externe do l'intestin, et par des rameaux plus fins sous la muqueuse ; 2° que les artères héra. sup. et nioj'. s'anastomosent avec les rameaux terminaux de l'a. sacrée moyenne et des artères liém. inl'., par le réseau sous-muqueux. — Donc, les artères du rectum se suppléent : en cas d'oblitération de la mésentérique inférieure, la circulation rectale n'est pas troublée. Ceci explique pourquoi, à la suite de la section de l'a. liém. sup., qu'on est obligé do sacrifier dans la résection parla voie sacrée, pour abaisser l'intestin, le segment inférieur de l'organe continue à être largement irrigué et no subit aucune modification. — Morestin lloc. cit., 1804, p. 142) a prouvé le fait expérimentalement. Sur cinq chiens, il a pratiqué la ligature de ra.m(''sent. inférieure. 11 n'a observé chez eux qu'un alinisseincnl li'/nporaire (pendant les premières heures qui ont suivi l'opération) de la tempéra- (iirr rectum. Ayant sacrifié ces chiens au bout de quelques semaines, M. a constaté (pic la circulation s'était facilement rétablie par les anastomoses dans l'épaisseur de la tunique intestinale. La mésentérique était oblitérée seulement sur une étendue de lo il 20 mm.: clic était restée perméable dans tout le reste de son étendue. Lésa. iK'in. inf( r. (■■laient aussi un peu plus développées qu'à l'état normal. — De plus, Quérni a \u ([u'iiue injection poussée par la mésentérique inférieure, préalablement détachée de l'am ie et isolée, passe facilement dans la fémorale et se retrouve jusque dans l'aorte. Par suite, en cas d'oblitération de l'a. iliaque primitive, la mésentérique inférieure serait une voie très inqiortante pour le rétablissement de la circulation collatcralo.
TUBE DIGESTIF
D'après Konstantinowitch, l'a. hém. sup. seule serait une véritable artère rectale, tandis que les a. hém. raoy., sacrée moy., et jusqu'à un certain point les a. hém. inf. n'appartiendraient au rectum qu'en partie, car ces artères se distribuent surtout à la paroi pelvienne et à sa musculature et aussi à d'autres organes pelviens. — Dans la portion ampuUaire et sus-ampuUaire, les branches de l'a. hém. sup. vont à toutes les tuniques du rectum, tandis que dans la portion périnéale, ces branches ne se rendent qu'à la muqueuse. — Los a. hém. moy. et inf., de même que la sacrée moyenne, sont destinées spécialement à l'appareil mu5culairedu rectum et de l'anus. Leur disposition est telle que les deux a. hém. raoy. fournissent spécialement la paroi antérieure: les a. hém. inf. fournissent les parois latérales, tandis que l'a. sacrée moy. n'irrigue qu'une zone peu étendue de la paroi postérieure
Les veines recto-anales ont donné lieu à un certain nombre de travaux, dont les plus importants sont ceux de A. Dubreuil et P. Richard (Arch. de Phys., 1868), Konstantinowitch (loc. cit., 1872-7.3), H. Duret (Arch. génér. de Méd., ■ 1879), Quénu (Bull. soc. anat , Paris, 1893, p. 601 et Etudes sur le système circul., Paris, 1894, p. 100), Mariau (thèse de Lyon, 1893) et A. Charpy (Midi Méd., 1893).
Origines. — Les veines du rectum et de l'anus peuvent être divisées en deux groupes: les veines des tuniques propres du canal recto-anal et les veines de l'appareil musculaire péri recto-anal (sphincter recto-anal externe ou strié). Les premières se résument en un vaste plexus sous-muqueux et sous-cutané, le plexus ano-rectal interne, tributaire des deux systèmes veineux porte et cave ; lés secondes sont tributaii'es du système veineux cave seulement.
a) Le plexus ano-rectal interne ou sous-cutanéo-muqueux {plexus liémorrhoïdal interné) résume les veines de la tunique cutanéo-muqueuse et de la tunique musculaire lisse, du canal recto-anal. Situé dans l'épaisseur de la tunique celluUeuse, il est très riche sur la partie inférieure de l'ampoule et sur le canal anal, tandis qu'il est presque nul sur le reste de ramj)oule, où il est formé par des troncs volumineux mais peu nombreux. Il nait au niveau de la marge de l'anus, par de fins rameaux longitudinaux, les veinules anales, qui se réunissent en petits faisceaux, ceux-ci passent au niveau des valvules semilunaires, dans les colonnes de Morgagni. Là, ils forment en convergeant et en se réunissant par groupes des troncules plus volumineux. Ceux-ci montent, les uns dans l'épaisseur de ces colonnes, d'autres convergent entre elles et se réunissent à leur tour, pour former des troncs plus volumineux. Ces troncs enfin (v. terminales), après un trajet plus ou moins long sous la muqueuse rectale, et souvent après s'être réunis une dernière fois avec des troncs voisins, pour en former de plus volumineux, traversent la tunique musculaire du rectum, sur les parois latérales et sur la postérieure surtout, à des hauteurs variables (8 à 10 cm. au-dessus de l'anus), et, arrivés sur la face externe de l'intestin se jettent dans deux gros troncs collecleurs que nous décrirons plus loin (les v. hém. sup. droite et gauche). Ces plexus avec leurs troncs collecteurs, droit et gauche, forment dans leur ensemble deux grands éventails, à sommets supérieurs, dont la base s'étale au niveau de la marge de l'anus. Les deux éventails s'envoient de nombreux rameaux anastomotiques. Ses rameaux d'origine, les veinules anales, sont en nombre variable, les troncules qui leur font suite, dix en moyenne, se réunissent en 5 ou 6 troncs volumineux qui perforent, comme nous l'avons vu, les parois rectales. — A l'extrémité inférieure duplexus, sous la peau de la marge de l'anus, au niveau du bord inférieur du sphincter externe.
RECTUM ET ANUS
on Iroiivo tantùl, im aniieaii veineux circulaire, veine marginale de l'anus (Kons(antiiiowilcli), qui réunit les veinules anales, tantôt un petit réseau à mailles transversales (système sous-spliinctérien de Duret). — Sur les veines du plexus ano-rectal,immédialenient au-dessus des val vules semi-lunaires, et entre les colonnes de Morgagni, on trouve toujours, chez l'adulte du moins, de petites dilatations veineuses, ampoules ovalaires, dont la grosseur varie d'un grain de blé à celle d'un petit pois (Duret). Ces petits lacs sanguins forment sur le pourtour de l'extrémité terminale du rectum une rangée circulaire, disposée sur un plan horizontal passant par la partie moyenne entre les piliers des valvules de Morgagni. (Voir Fig. 152).
Puni- Durot, ces ampoules sont constantes et normales, elles constiluent l'origine des veines rectales sous-muqueuses {si/sléme rectal de Duret), et se continuent en bas avec de petites veinules qui passent à travers le sphincter interne, vers le bord supérieur du sphincter externe, pour se jeter dans un rameau d'origine des veines héniorrhoïdales externes. — Ces veinules mettraient en communication les ampoules rectales et par conséquent les veines héniorrhoïdales internes, avec les veines héniorrhoïdales externes; elles traversent les sphincters interne et externe ; ce sont les canaux de dérivation de Duret, sur lesquels nous reviendrons. — D'après Quénu, Mariau, ces ampoules ne seraient que des dilatations pathologiques, de petites varices échelonnées sur les ramuscules il'origine des veines hémorrlioïdales supérieures. Conlraironicnt à l'avis de Duret et de Sappey, ces ampoules manquent chez le nouveau-né et chez l'enfant, on ne les trouve que chez ra<lulto où elles sont presque constantes: ce sont des débuts d'hémorriioïdes. D'après Quénu, ces ampoules manquent chez les animaux (lapin, chien, cheval) ; ce qui scraitdrt, d'après Charpy, à la station quadrupède, condition défavorable à la formation des varices, soit des membres soit rectales.
Veines afférentes du plexus ano-rectal. — Le plexus ano-rectal interne ainsi formé rei.'oit douxordies de veinules : les unes viennent de la muc[ueuse et de la peau du canal ano-rectal, veines cutanôo -muqueuses, d'autres de la tunique musculaire. Sur la partie supérieure de l'ampoule rectale, les veinules de la muqueuse naissent par de petites étoiles à 5 ou(l rayons, analogues aux étoiles de Verheyen du rein ; chaque étoile se résume en un petit troncule qui se jette dans le [ilexus sous-muqueux. Les veines musculaires, très nombreuses et relativement volumineuses au niveau du sphincter interne, passent entre les anneaux du muscle sur toute sa hauteur ; sur sa face interne, elles débouchent dans la sous-muqueuse et s'anastomosent largement avec le jilexus ano-rectal ; sur sa face externe, elles donnent naissance à des branches longitudinales qui remontent jusf[u'au bord supérieur du sjihincter, et là perforent de dehors en dedans les tuniques du rectum (Dubreuil et Richard, Chai'py), jiour aboutir aux troncs collecteurs sous-nmqiieux. 11 résulte de cet arrangement que le sphincter interne est doublé sur chaque face d'un réseau veineux longitudinal, dont l'interne est beaucoup plus important ; ces deux réseaux étant unis par une série de branches transversales intra-musculaires, une coupe verticale de la région présente une disposition vasculaire en échelle (Charpy).
Veines efférentes du plexus ano-rectal. — On peut les diviser en trois groupes. Le groupe supérieur est formé par les troncs ascendants et convergeants, au nombre de 5, qui perforent les parois rectales à 8 ou 10 cm. audessus de l'anus, et par un certain nombre de troncs moins volumineux qui perforent celles-ci jikis bas à 5 ou 6 cm. au-dessus de l'anus (s)/siè)»e rectal de Duret). — Le groupe moyen est formé par des veinules, souvent assez volumi-
TUBE DIGESTIF
neuses, qui traversent le sphincter interne d'abord, le sphincter externe ensuite, et après avoir ainsi cheminé dans des boutonnières musculaires (Dubreuil et Richard, Konstantinowitch, Duret, etc.) vont se jeter dans ieplexus veineux ])éri-sphinctérien {système péri-sphinctérieii àeJ)arel) : ce sont les cawaita; de dérivaiion de Buvel. (Voir Fig. 152). - Le groupe inférieur est constitué par les veinules anales, qui descendent verticalement jusqu'au niveau du bord inférieur du sphincter externe, veines sous-sphinctériennes, et aboutissent dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt à un petit plexus horizontal, tantôt à un tronc veineux circulaire, la veine margincde de l'anus de Konstantinowitch.
D'après Duret, les veinules de ce dernier groupe sont en grande partie indépendantes du vaste plexus ano-rectal ; elles naissent de la peau de l'anus et ne communiquent pas avec les veines rectales sous-muqueuses ; elles représentent son système aous-sphinctérien ou sous-cutané . Quelques-unes seulement, très petites, iraient, d'après cet auteur, jusqu'aux ampoules rectales et établiraient ainsi une communication, de peu d'importance, entre les veines rectales proprement dites et les veines anales. Sappey admet au contraire que ces veines hémorrhoïdales inférieures s'anastomosent sur le bord libre du sphincter interne avec les hémorrhoïdales supérieures. Quénu et Mariau ont prouvé la continuation de la circulation sous-muqueuse avec la circulation sous-cutanée.
Je dois ajouter que bien avant ces auteurs, Konstantinowitch, en 1872, avait bien démontré que les troncs veineux sous-muqucux communiquent avec les veines péri-rectales et péri-anales par deux voies : la plupart traversent le sphincter externe pour s'unir au plexus hémorrhoïdal externe, tandis que les antres se réunissent en un vaisseau marginal de l'anus, qui contourne le sphincter externe et passe directement dans le plexus hémorrhoïdal externe et do là dans les v. hémorrh. inférieures ou dans les v. sacrées. — En somme, d'après certains auteurs (Luschka, Fûhrer, Duret) le plexus rectal sous-muqueux serait indépendant du plexus anal sous-cutané ; le premier ne commimiquerait en bas, avec le plexus hémorrhoïdal externe, que par les veines trans-sphinctériennes ; tandis que d'après d'autres (Konstantinowitch, QiKmu, Mariau) les deux plexus (rectal et anal) s'anastomosent largement et n'en forment qu'un seul sous-cutanéo-muqueux. Les v. sous-sphinctériennes constituent une anastomose entre les systèmes porte et cave, bien plus importante, car elle est moins sujette à variations, que celle qui s'établit par les v. trans-sphinctériennes.
h) Les veines du sphincter externe ano-rectal. — Le sphincter externe anorectal (sphincter externe de l'anus et couche externe du releveur) présente deux ordres de veines. Les unes ne font que le traverser de part en part, elles viennent de la paroi propre du canal ano-rectal ; d'autres naissent dans l'épaisseur même du muscle: ce sont les veines propres du muscle. Celles-ci, difficiles à injecter, se rendent dan-; un plexus périsphinctérien, etdelà dans les veines hémorrhoïdales inférieures et moyenne, et quelques-unes, directement, dans la veine honteuse interne.
Troncs collecteurs des veines du rectum et de l'anus. — Emanées de ces diiïérentes sources, les veines arrivent, après avoir traversé les parois ano-rectalesjà la surface externe de l'intestin. Là, elles constituent un plexus formé de gros troncs, étendu sur toute la circonférence du canal ano-rectal : c'est le plexus a)io-rectal externe on hémorrhoïdal externe. Celui-ci peut être divisé en deux parties : l'une située au-dessus du plancher pelvien, entoure le rectum pelvien : plexus péri-amptdlaire ; l'autre, situé dans l'épaisseur du périnée, entoure le rectum perinéal et le canal anal, sur la surface externe du sphincter externe ano-rectal : c'est le plexus j)éri-sphinctérien, situé en partie sous le bord inférieur du sphincter exleme {plexus sous-spliinctérien). Ces deux plexus s'anastomosent entre eux, mais moins que les portions reclale et anale du plexus sous-cutanéo-muqueux. De plus le plexus hémorrho'idal externe s'anastomose,
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comme nous allons le voir avec les veines des parois pelviennes d'une ])art, et avec celles des organes voisins d'autre part. Les veines de ce plexus sont collectées par plusieurs troncs ([ui suivent, en grande partie du moins, le trajet des artères.
Les veines du plexus péri-ainpullaire se rendent dans les v. Iiémorrlioïdales supérieure et moyenne et dans les v. sacrées moyennes; celles du plexus ]iérisj)hinctérien sont collectées en grande partie par les v. hém. inférieures, landis que quelques-unes (émanées du plexus sous-sphinctérien) vont dans d'autres troncs
aj La veine hémorrhoïdale supérieure, impaire, résume la plus gi'aude partie des veines du plexus souscutanéo-muqueux. Les 5 ou G troncs (v. ierniina^esqui convergent vers les parois latérale etpostérieure de l'ampoule rectale, et les traversent ensuite, se réunissent sur la face externe de celle-ci, en deux gros troncs : l'un gauche, l'autredroit. Ceux-ci, situés d'abord sur les parois latérales, forment les deuxf eines hémorrhoïdales Sît]3erieures,répondantaux deux artères du même nomqu'ellesaccompagnent. Elles contournent les parois latérales, montent sur la paroi postérieure, et au niveau de l'extrémité supérieure de l'ampoule, se réunissent ensemble pour former un (ronc unique : la veine Iiémorrhoïdale supérieure. Celle-ci, large de 4 à U mm., accompagne l'arlere du même nom, et s'engage dans l'épaisseur du méso-colon pelvien. Là, elle reçoit quelques veines émanées du colon pelvien, ]3uis elle s'unit au tronc veineux qui résume les veines de ce dernier, et forme alors la v. mésentérique inférieure. Le Irajet de cette dernière nous est connu; elle se jette directement, ou par l'interun^liaire d'une autre veine, dans la veine porte.
h) La veine hémorrhoïdale moyenne, [taire, naît surla|niroi latérale du reclum, pr ès de l'extrémité inl'érieure tle l'ampoule, au-dessus du ])Iancher pelvien, par la réunion dedeux ou (juatre petites veines qui traversent à ce niveau la paroi rectale. A part ces veines, la v. hém. moy. reçoit un certain nombre de veines (|ui vicnnenl : ( liez l'Jiomme, de la vessie, de ^la prostate et de la vésicule séminale correspondante. De cette façon les rameaux d'origine de la v. hém. moy. s'anastomosent largement avec les plexus veineux périprostatifjues, spermalif[ues et le plexus de Santorini qui constituent un vaste plancher veineux (Gillette, 18G9). Chez la femme, cette veine reçoit des rameaux venus de l'utérus et du vagin et s'anastomose largement avec le riche plexus utéro-vaginal. Enfin elle reçoit aussi, dans les deux sexes, quelques veinules émanées du plancher pelvien, c'est-à-dire du releveur de l'anus (diaphragme pelvien). — En somme les branches d'oi'igine de cette veine peuvent être divisées en trois groupes : groupe rectal ou postérieur, groupe génito-Kr'niaire ou antérieur et groupe musculaire ou moyen. Les veinules de chacun de ces groupes se réunissent d'habitude eu un tronc unique avant de se jeter dans le tronc de la v. hém. moy. Ces trois veines hém. moy. restent (juelquefois indépendantes, et vont se jeter isolément, sans se réunir en un seul tronc, dans la v. hypogastrique ou dans une de ses branches. — Lenhossek décrit deux à trois veines hémorrh. moy. qui s'anastomosent entre elles, et aussi avec le plexus honteux interne et avec le plexus fessier commun, situés à l'entrée de la grande échancrure sciatique. — Ouoi qu'il en soit, là où les veines hém. moy. accompagnent l'artère du même nom, et, comme cette dernière, elles se jettent, lanlùtdansla v. hypogastrique,
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tantôt, le plus souvent, clans une de ses branches, quelquefois dans l'ischiatique. — Ajoutons enfin que les rameaux d'origine de la veine hém. moy. s'anastomosent largement, sur la surface externe de l'ampoule rectale, avec ceux de la v. hém. supérieure.
c) Les veines sacrées moyennes complètent les troncs collecteurs des veines du rectum pelvien. Au nombre de deux, ces veines présentent quelques rameaux d'origine venus de la paroi postérieure du rectum. Très fines, ces veinules sont assez constantes. Elles ne sont signalées que par Konstantinowitch. Les v. sacrées moyennes accompagnent l'artère du même nom, et vont se jeter dans les v. iliaques primitives.
d) Les veines hémorrhoïdales inférieures, en nombre variable, résument une
partie de la circulation veineuse du rectum périnéal et du canal anal. En effet, une grande partie des veines de ce segment du canal anorectal se rendent, comme nous l'avons vu, dans les branches d'origine des veines hémorrhoïdales supérieure et moyenne ; quelques-unes seulement traversent le sphincter externe ou passent sous son bord inférieur, pour se rendre dans les branches d'origine des v.
hémorrh. infér. Celles-ci naissent des plexus périsphinctérien et sous-sphinctérien ; accompagnées des artères du même nom, elle
traversent le creux ischio-rectal, et vont se jeter dans la v. honteuse interne. Dans ce trajet, elles sont contenues dans la gaine fibreuse qui leur est commune avec les artères hém. inf. et le nerf hémorrhoïdai.
Les veines de la marge de l'anus qui se réunissent pour former un réseau, le réseau sous-sphinclérien, ou un canal circulaire, le vaisseau marginal de l'anus n'aboutissent pas toutes dans la veine honteuse interne. De ce réseau ou canal partent des branches qu'on peut partager en trois groupes : un groupe postérieur peu important qui se continue avec les veines sous-cutanées de la région coccygienne ; un groupe latéral composé de branches qui traversent la fosse ischio-rectale et vont se jeter dans la veine honteuse interne; enfin, un groupe antérieur qui établit une communication entre les veines anales et les veines sous-cutanées du scrotum et de la face interne de la cuisse. Parmi ces dernières, Quénu signale une branche assez constante qui croise l'ischion à sa partie antérieure, puis devient profonde et tantôt plonge à travers le m. demi-tendineux pourgagner une perforante fémorale, tantôt longe cemuscle et va se jeter dans le plexus veineux du périoste qui recouvre la bran-
RECTUM ET ANUS
cheischio-piibieniif . — Chez lafcnimc, lesveines du groupe antéripiirvonl s'anastomoser avec les ramuscules honteux externes émanés tle la commissure postérieure de la vulve; quelques-unes se dirigent vers les veines sous-muqueuses du vagin. — En somme, les v. hémorrh. inférieures aboutissent en fin de compte à la sajjhène interne, parles veines honteuses externes, et à Thypogastrique par les honteuses internes.
En résumé, les veines du rectum pelvien, et une partie des veines du rectum périnéal et du canal anal se rendent dans les veines hémorrhoïdales supérieure et moyenne, et dans les v. sacrées moyennes. Une partie des veines du rectum périnéal et du canal anal vont dans les v. hémor. inférieures. La v. hém. supérieure est tributaire du système porte, tandis que toutes les autres sont des afiluents du système cave inférieur.
Anastomoses des veines du rectum et de l'anus. — Los troncs collucteurs îles veines du rectum cl do l'anus s'anasLouiosenl largement ensemble : 1° dans l'épaisseur des parois de l'intestin, par l'intermédiaire du plexus sous-cutanéo-muqueux ; — 2° sur la surface externe île l'organe, par les veines du plexus hémorrhoïdal externe ; — 3» enfin le plexus sous-cutanéo-muqueux s'anastomose avec le plexus hémorrhoïdal externe : a) par les branches d'origine des v. liémorrh. sup. et moyenne qui traversent les parois de l'ampoule: b) parles veines trans-sphinctériennes, qui traverscntle sphincterextorne (canaux de dérivation do Duret) ; c) par les veines sous-sphinctériennes, qui se continuent avec le plexus sous-cutanéo-muqueux, d'une part, avec les origines des veines hémorrh. inf. d'autre part, en passant sous le bord inférieur du sphincter externe. — Duret avait avancé que la v. hém. sup., tributaire du système porte, ne s'anastomosait avec les origines des V. hém. inf. .tributaires du système cave, que parles veines trans-sphinctériennes. Celles-ci devant tra\'erser des boutonnières musculaires, la contraction de ces dernières, au moment do l'cifort, devait intercepter toute communication entre les deux systèmes veineux, d'où difficulté de la circulation en retour, stase du sang veineux dans les veines sous-cutanéo-nmqueuscs et production d'hémorrhoïdes. Cette théorie n'est pas absolument exacte ; car, comme nous venons de le voir, la x. hém. sup. s'anastomose largement avec les V. hém. moy. et inf., toutes deux tributaires du système cave, par l'inlermédiaire de branches qui no traversent pas le sphincter externe. — En somme, il existe de cette façon au niveau du rectum et de l'anus une large voie anastomotique entre les deux systèmes veineux de l'économie, porte et cave.
Le système veineux ano-rectal, triljutaire du système porte, communique encore avec les veines tributaires du système cave par les voies suivantes ; 1^ les veines des organes génito-urinaires ; veines de la vessie, de la prostate et des vésicules séminales cliez riionnuc, veines du vagin et de l'utérus chez la fenune, qui s'anastomosent avec la v. hém. moyenne ; — 20 les veines superficielles du périnée: les veines coccygiennes ou les veines scrotales vulvaires, qui se rendent dans les veines saphèncs externes : elles s'anastoniosent avec les v. hémorrhoïdales inférieures; — 3° les veines capsulaires, les rénales, les spermatiques, les uretériques, s'anostomosent avec la veine hémori-tioïdale supérieure, par l'intermédiaire du plexus occupant le péritoine qui revêt le petit bassin, les reins, les capsules, les cordons spermatiques, les uretères (système de Retzius).
L'imiiortance de ces voies anastomotiqucs est prouvée par le faitqu'une injection poussée par la v. mésentériquo inférieure passe dans tout le système veineux ano-rectal et dans les veines avec lesquelles il communique. De plus, on peut injecter ces dernières, aussi bien que les veines du rectum et de l'anus, et la veine mésentériquo supi'rieurc ello-mênn', par une des veines tributaires de la veine cave infi^ricuro : la veine dorsale de la \ cri,'C, la veine saphènc interne, la veine fémorale, etc.
La multiplicité de toutes ces voies anastomotiqucs et leur importance réelle permettent d'admettre qu'en cas de gêne circulatoire limitée au système porte, on casd'une gène intraabdominalc, par exemple, les voies d'échappement ne manqacnt pas au sang des hémorrhoïdales supérieures.
Les Lymphatiques du rectum, très nombreux, formenl, comme ceux des autres parties du tube intestinal, deux couches : une cnurhe interne, qui naît de la muqueuse, et une couche externe, (]ui tire son origim' de la (unique mus-
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culeuse. La première forme un réseau à larges mailles, se continuant au niveau de l'anus avec les lymphatiques cutanés. — La seconde affecte une disposition analogue (Sappey). — Les lymphatiques de l'anus viennent d'être bien étudiés par E. Quénu (Bull. soc. Anat., Paris, 1893, p. 399). Tout le pourtour de l'orifice anal est entouré d'un réseau extrêmement riche, superficiellement situé dans le derme. Ce réseau se continue avec un autre situé au niveau de la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat. L'union des deux territoires lymphatiques, rectal et anal, s'opère par l'intermédiaire de rameaux lymphatiques occupant les colonnes de Morgagni et y formant de véritables grappes. Les plus gros vaisseaux lymphatiques se trouvent disposés sur les parties latérales. Comme les veines, les lymphatiques sont disposés à ce niveau en deux groupes latéraux principaux, et sont presque complètement absents dans l'intervalle des colonnes de Morgagni, au niveau des valvules.
Les troncs lymphatiques ano-rectaux nés de ces plexus et réseaux peuvent être divisés en trois groupes : supérieur, moyen et inférieur. — Les hjmpliatiques supérieurs accompagnent les branches d'origine et le tronc de la veine hémorrhoïdale supérieure; ils vont aux ganglions échelonnés le long de cette veine, dans l'épaisseur du mésocolon pelvien, aux ganglions sacro-coccygiens médians et aux sacrés latéraux (Sappey). — Les hjmphatiqiies moyens, sus-jacents au diaphragme pelvien (releveur), latéralement situés, accompagnent la V. hémorrhoïdale moyenne, et aboutissent aux ganglions hypogastriques, tantôt au niveau de la division de la veine hypogastrique en son bouquet de branches, tantôt plus bas au niveau de l'échancrure sciatique. — Les lymphatiques inférieurs partent du réseau de la marge de l'anus par des nombreux tronculesqui convergent de chaque côté en formant de larges mailles d'où émergent enfin 3 à 4 troncs lymphatiques. — Ceux-ci cheminent dans le tissu cellulo-graisseux, assez rapprochés de la face profonde du derme, et remontent vers le pli de l'aine pour se jeter dans les ganglions inguinaux. Dans ce trajet, les uns rampent à la face interne de la cuisse, les autres appartiennent plutôt au périnée, d'autres enfin occupent parfois le pli cruropérinéal. Leur direction n'est pas rectiligne; ils décrivent des llexuosités, parfois de véritables crochets : quelques-uns se bifurquent en deux branches allant converger un peu plus loin. Parfois les troncs s'envoient des anastomoses avant d'aboutir aux ganglions (Quénu). — Ils se rendent, d'après la plupart des auteurs, aux ganglions inguinaux, supérieurs et internes, d'après Sappey aux inguinaux inférieurs etinlernes. — Quénu, sur 16 prépai'ations, a trouvé comme aboutissants des U'mphatiques de l'anus : dans 7 cas, le groupe supérieur; dans 5, le groupe inférieur ; dans 4, les deux groupes à lafois. Chez la grande majorité des sujets, les lymphatiques se rendent aux ganglions les plus internes de chacun des groupes; exceptionnellement (1/16), ils aboutissent à la fois aux ganglions internes et à des ganglions externes, c'est-à-dire franchement situés en dehors de la ligne de la saphène interne. — Il est donc impossible, d'après le siège et la direction d'un ganglion malade, d'en inférer que son altération répond ou non à une lésion de l'anus.
Morgagni parle des lymphatiques de l'anus qui se rendent dans les ganglions pelviens. — Henle dit que les ganglions liypogastriques sont traversés par des lymphatiques accompagnant les veines honteuses internes et provenant en partie de l'anus. Quénu n'a pas vu de lymphatiques venus de l'anus et côtoyant les vaisseaux honteux internes.
RECTUM ET ANUS
Les nerfs du rochnn el do raiiiis viennent de deux sources : du yraiid s\ iiipathique et du plexus saci'é ; ils accompagnent les artères, on on sont indéjtendants. Les premiers forment deux plexus : le plexus liémorrhoulal supérieur, continuation du ])lexus niésentéri([ne inférieur, accompagne l'artère du même norn ; il est formé par le sympailiiqne lombo-aortique ; ses rameaux pénètient dans les parois rectales autour des branches artérielles ; quelques-uns se rendent dans les plexus hvpogastriques droit et gauche. — - Iji plexus hémorrholdal inojje)i nait du plexus lnjpogaslrique. Celui-ci est formé pai' des nerfs viMius du plexus loml)o-aorti([ue, ])ar les branches antérieures du grand sympathique sacré et par les rameaux des branches antérieures des nerfs sacrés (3°, 4° et 5' paires sacrées). Ces nerfs se mêlent les uns aux autres pour former un riche et inextricable réseau ; aux points d'entrecroisement on trouve de petits ganglions. Ainsi formés, les deux plexus hvpogastriques droit et gauche contournent de chaque côté la portion sous-))éritonéale du rectum pelvien, surtout son extrémité inféiieure, et présentent une face interne concave, une externe convexe tournée sur la paroi pelvienne. La face externe répond à l'aponévrose pelvienne, la face interne à la gaine aponévrolique du rectum (aponévrose sacrorectale, Alorestin). Les filets destinés au rectum l'abordent par ses parties latérales, lis sont très lins et très nombreux. Leur ensemble constitue le ])lexus hémorrhoïdal moyen ; ils accompagnent les branches rectales de l'a. hém. moyenne. Ce fait est contesté, à tort, par certains auteurs (Sappey, Morestin, loc. cit., 1894, p. 104). — Les nerfs directs du canal ano-rectal nais.sentdes paires sacrées ; ils peuvent être divisés en deux groupes, suivant qu'ils vont au rectum pelvien ou au canal anal, au sphincter externe ano-rectal. — Les nerfs directs du rectum j^dvien viennent des deuxième, troisième et quatrième paires sacrées. Ces filets, au nombre de deux ou trois de chaque côté, se détachent des nerfs sacrés, tout près de leur converg(Mice, traversent immédiatement ra|)onévrose pelvienne, cheminent dans l'épaisseur de la gaine fibreuse périreclale et abordent le rectum par ses parois latérales. Ils pénètrent dans l'épaisseur des tuniques rectales, en même temps que les branches des hémorrhoïdales supérieures,et vont linalement aboutir àla mu(iueuse de l'ampoule reclale. — Ouelquefois des lilets diiects destinés au rectum jiartent aussi du cin(iuième nerf sacré, c'est-à-dire du plexus sacro-coccygien.
Le nerf anal ou hémorrhoidcd n'est le plus souvent qu'une branche du nerf honteux ; il s'en détache au niveau de l'épine sciatiqne,travei'se la fosse ischiorectale et s(^ porte en dedans ot en avant voi's la ])artie antérieure do l'anus. Il accompagne les arlères et les v. liémorrh. inférieures, et chemine avec elles dans une gaine qui dépend de l'aponévrose de l'obturateur interne. Au voisinage de l'anus, le nerf se divise en (jlnsieurs lilets, dont les uns se rendent dans la peau de l'anus, les autres dans le sjjbincter externe. (Jnelquefois le nerf anal nait directement du plexus sacré, par deux racines de la troisième et de la quatrième sacr ées. De là, il accompagne le nerf honteux, contourne l'épine sciatique, et s'en sépare au-dessous de cette épine pour suivre son trajet accoutumé.
Sous le nom de nerf sphinctérieii acressnirp, Morestin décrit un petit filet qui se détache do la branche antérieure du quatrième nerf sacré, immédiatement après sasortie du trou sacré ; très grêle, liliforme, il se dirige en bas et en dedans, appiiqui' contre la face antérieure de la dernière pièce du sacrum, puis contre l'articulation saci'o-coccygienne,
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puis sur les bords du coccyx. Dans ce trajet il perfore le releveur. II est accompagné par une petite artériole et une veinule. Au niveau do la pointe du coccyx, ce petit paquet vasculo-nerveux s'applique à l'attache postérieure du sphincter externe, et se dirige en avant en s'appliquant à la face profontle du sphincter. Le nerf s'épuise entre les faisceaux de ce muscle.
Le nerf du releveur de l'anus se dislribiie à la partie supérieure du sphincter externe ano-rectal. Il se détache de la face antérieure du plexus sacré, non loin du bord antérieur de la grande échancrure sciatique. Il provient surtout du troisième nerf sacré, et emprunte quelques fibres au deuxième, d'autres au quatrième. Il descend verticalement en dedans de l'ischio-coccygien, puisse divise en deux ou trois filets qui rampent sur la face supérieure du releveur et disparaissent dans les interstices musculaires. Quelquefois lenerfest double, le deuxième rameau, moins important que le premier, provient du troisième ou du quatrième n. sacrés (Morestin).
Le mode de terminaison des nerfs dans les parois rectales n'a rien de particulier. Les nerfs du rectum se terminent dans les tuniques muqueuses et musculeuses par des plexus analogues au plexus irAuerbach et dcMeissner du reste du tube intestinal.
Pilliet (Bull. Soc. Anat., Paris, 1892, p. 313) a trouvé des corpuscules nerveux de Pacini dans la muqueuse ano-rectale. Ils sont situés au-dessous du derme, dans le tissu cellulaire lâche qui le double. Ils sont entourés par les faisceaux éparpillés du sphincter interne lisse. Sur certaines coupes, on rencontre un bouquet de trois corpuscules de Pacini, situé juste à la limite des deux sphincters, entre les fibres lisses et les fibres striées. Sur d'autres coupes , on rencontre des corpuscules isolés. Ils sont volumineux, et toujours situés dans le tissu cellulaire lâche qui englobe les différents plans des fibres musculaires lisses. Ils répondent bien à la muqueuse anale (muqueuse ano-rectale) et non à la peau, si à la muqueuse rectale proprement dite. Autour de ces corpuscules se voient des filets nerveux; ils accompagnent les artérioles. Ils sont très abondants, chacun d'eux est fort large et contient une grande proportion de fibres sans myéline.
Fellner |\Vien. med. Jahrb., 1883) a étudié expérimentalement la distribution et le rôle des nerfs dans la tunique musculaire lisse du rectum. 11 a trouvé deux ordres de nerfs : des xievk érecteurs et des nerfs d' arrêt ; les premiers contractent la tunique musculaire, les seconds la relâchent. Ces nerfs viennent de source différente pour chacun des plans nmsculaires : les nerfs qui viennent du plexus sacré sont érecteurs pour les fibres longitudinales et nerfs d'arrêt pour les fibres circulaires. Les filets nerveux qui émanent du ganglion mésentérique postérieur suivent le plexus hémorrhoïdal supérieur; ils donnent des nerfs d'arrêt pour les fibres longitudinales, et les nerfs érecteurs des fibres circulaires. Il y a un antagonisme entre les filets d'un même système. L'excitation des nerfs érecteurs des fibres longitudinales par exemple, amène un arrêt, c'est-à-dire le relâchement des fibres circulaires et inversement. — Les nerfs d'arrêt suppriment le tonus musculaire, ils produisent la dilatation ou allongement du rectum. Les nerfs érecteurs rétrécissent ou raccourcissent le rectum. L'excitation d'un nerf d'arrêt supprime l'action du nerf érecteur correspondant. Enfin, le système musculaire lisse du rectum ne se contracte jamais simultanément ; la contraction des fibres longitudinales coïncide avec le relâchement des circulaires et inversement.
