III. - RECTUM

Le rectuni {àfxh~;, iiiasldarm) est le dernier segment du gro.s intestin. II connrnencc au niveau du corps de la troisième vertèbre sacrée, où il se continue avec le colon pelvien, suit la concavité sacro-coccygienne, sur laquelle il est directement couché, traverse le plancher pelvien, et se termine à l'orifice anal. On peut lui considérer deux portions : l'une située dans la cavilé pelvienne, rectum pelvioi, sacro--:occy(jicn. ou ampullaire (deu.xième portion du rectum d'après les classiques) ; l'autre située dans l'épaisseur du périnée qu'elle traverse, rectum périnéal, sphlnctérien, extra-pelvien, anal ou cylindrique (troisième portion du rectum classique).

Les auteurs décrivent, sous le nom de première portion du rectuni, un segment du gros intestin qui s'étendrait d'un point quelconque du détroit supérieur du bassin, le plus souvent de la symphise sacro-iliaque gauche, à la troisième vertèbre sacrée. Mobile, muni il'un long mésentère (mésorectum des auteurs), ce segment intestinal fait partie, comme

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nous l'avons vu, du colon pelvien, et son mésentère n'est qu'une portion du méso-colon pelvien. Nous n'y reviendrons plus.

Limites. — Sa limite supérieure est marquée sur le tube intestinal par un rétrécissement presque constant ; elle répond au corps de la troisième v. s., quelquefois à celui de la quatrième, plus souvent à l'interstice qui sépare ces deux vertèbres. Sa limite inférieure est indiquée, intérieurement, par le bord supérieur des valvules semi-lunaires de Morgagni : c'est la ligne ano-cutanée de Hermann, qui sépare la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat de la muqueuse rectale.

Trajet. — Direction. — Le rectum naît ordinairement sur la ligne médio-sacrée, quelquefois à droile, plus rarement à gauclie. De là, il se dirige d'abord en bas et en avant, en suivant la courbure sacro-coccygienne, puis il passe sur le plancher pelvien mou; à 3 cm. environ en avant de la pointe du coccyx, il s'infléchit, se porte en arrière et en bas, pénètre dans l'épaisseur du périnée, qu'il traverse de part en part, et se dirige en bas et en arrière, pour atteindre l'anus. — Le rectum décrit deux courbes antéro-postérieures ou sagittales, bien marquées surtout sur sa paroi postérieure : la première, à concavité antérieure, concentrique à la concavité sacro-coccygienne, est peu prononcée ; la seconde, à concavité tournée en arrière, plus marquée, embrasse la pointe du coccyx. Le coude ou angle d'union des deux courbures marque la limite de séparation entre les deux portions du rectum : le rectum pelvien, long, couché sur le plancher pelvien; et le rectum périnéal, court, presque vertical, qui chemine dans l'épaisseur du périnée. — Le rectum périnéal est rectiligne; le rectum pelvien au contraire est tantôt rectiligne (une fois sur cinq), tantôt, le plus souvent, sinueux. Ces sinuosités, inflexions latérales ou frontales, souvent très marquées, existent aussi bien sur le rectum vide que sur l'intestin fortement distendu. Elles ne sont pas régulières. Tantôt le rectum se dirige d'abord de droile à gauche, puis de gauche adroite, et enfin de droite à gauche : il décrit alors une S retournée. Tantôt il se porte d'abord de gauche à droite, puis de droite à gauche et enfin de gauche à droite, en décrivant une S. Tantôt enfin il ne décrit qu'un seul coude latéral à concavité tournée adroite ou à gauche. Quoi qu'il en soit, ces inflexions latérales du rectum pelvien ne sont pas dues simplement à son trajet plus ou moins incurvé, comme le prétendent beaucoup d'auteurs (Henle, Sappey, Hoffmann, Kolstein, Kohlrausch, Langer, Luschka, etc.). Ainsi que l'a très bien fait remarquer E. Laimer (Mediz. Jahrb., 1883, p. 75), elles répondent à des étranglements ou sillons latéraux, profonds et permanents, de la paroi rectale à leur niveau.

Longueur. — Mesuré en place et moyennement distendu, le reclum présente une longueur de IG à 17 cm. en moyenne, dont 14 à 15 pour le rectum pelvien et 2 pour le rectum périnéal. Celui-ci est réduit chez la femme à 1 ou 1 1/2 cm. — Isolé et insufflé, le rectum peut atteindre 18 à 20 cm. (18 cm. Gally, thèse de Toulouse, 1893).

Configuration externe. Forme. Calibre. — A l'état de vacuité, le rectum est aplati d'avant en arrière et présente une largeur de 5 à 7 cm. Distendu, il est fusiforme. Il présente alors : une portion moyenne dilatée : l'ampoule rectale, et deux extrémités rétrécies et cylindriques. L'extrémité supérieure se cou-

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tinue avec le colon pelvien (collet de l'ampoule, Gally) ; l'inférieure constitue le rectum périnéal. L'ampoule rectale est ovoïde ou piriforme à base inférieure. Elle n'est pas régulière. En elTel, dans la grande majorité des cas (4/o), elle présente des dépressions ou sillons latéraux et transversaux qui lui donnent, surtout quand l'intestin est distendu, un aspect bosselé. Le nombre, le siège, l'étendue et la profondeur de ces sillons présentent de. grandes variations. Quelquefois ils sont à peine marqués, le plus souvent ils sont au contraire profonds et très nets. Dans ces cas, on en trouve d'habitude deux bien marqués : un inférieur, situé à 7 ou 8 cm. de l'anus tantôt sur la paroi rectale gauche, tantôt sur la droite ; l'autre supérieur, à 0 ou 10 1/2 cm. de l'anus, est situé lui aussi à gauche ou à droite. Laimer, W. Otis , Gally prétendent que le premier siège toujours sur la paroi rectale droite et le deuxième sur la gauche. C'est une erreur. Laimer, Gally décrivent en outre, comme presque constant, un troisième sillon, situé à o ou 6 cm. de l'anus (Gally) sur la paroi rectale gauche. Je ne l'ai jamais trouvé. Mais j'ai souvent vu un troisième sillon latéral, au point même où le rectum se continue avec le colon pelvien, tantôt à droite, tantôt à gauche. J'ajouterai enlin qu'il n'est pas rare de trouver un seul sillon latéral sur une des parois latérales de l'ampoule ; il répond alors au sillon inférieur. Ces sillons, comme ceux que nous avons étudiés sur le colon, sont formés par des plis de toute la paroi intestinale. Les grosses branches vasculaires du rectum passent perpendiculairement comme des ponts sur les sillons, au niveau desquels elles émettent ou reçoivent des vaisseaux qui cheminent dans le fond des sillons. 11 est donc probable que les vaisseaux contribuent pour leur part à la production et à la persistance de ces plis, même après la surdistension du rectum.

A part ces sillons latéraux et les bosselures fju'ils liiuilent, le rectum ])résente un aspect fasciculé et charnu, dû à la disposition et an développement de sa couche musculaire longitudinale. En elfet, les bandes longitudinales du colon présentent sur le rectum une disposition spéciale. Déjà, au niveau de la portion terminale du colon pelvien, les trois bandes s'étaient réunies en deux : l'une postérieure, l'autre antérieure. Sur le rectum, les deux bandes s'étalent immédiatement en deux larges éventails musculaires : l'un ])ostérieur, l'autre antérieur. Les faisceaux des deux éventails descendent verticalement, on en s'incurvant, sur les parois latérales du rectum. Aussi, vers la moitié inférieure de ram[)oule rectale on trouve des faisceaux longitudinaux presque d'égale importance sur toute la circonférence. Par ci par là, ces faisceaux sont séparés par des interstices, dans lesquels s'engagent les vaisseaux qui pénètrent l'intestin ou qui en sortent.

Le calibre du rectum est très variable. Mesuré en place et moyennement distendu, il donne en moyenne : rectum périnéal : circonférence externe 9 cm., diamètre 3 cm. ; — rectum pelvien, au niveau de la portion la plus large de l'ampoule : circonf. externe IG à 17 cm., diamètre 5 1/2 cm. Le calibre de l'ampoule augmente avec l'âge. De plus elle peut atieindre, par surdistension, des dimensions énormes et remplir àelleseule toute l'excavation pelvienne : 24 cm. (Simon), 30 cm. (Gally), 3i cm. (Sappey).

Situation. — Le rectum est situé en partie dans la cavité pelvienne, rectum

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pelvien ou arnpulaire, eu partie dans l'épaisseur du plancher pelvien, rectum périnéal.

La cavité pelvienne est fermée par un plancher concave en haut, infundibuliforme, osseux, ligamentaire et musculo-aponévrotiquc. — La partie osseuse et ligamentaire du plancher est formée par la portion terminale de la colonne saoro-coccygienne, dirigée en avant et en bas et fortement incurvée sur le reste du sacrum , et par les ligaments sacro-sciatiques, doublés sur leurs faces externes par les muscles grands fessiers et sur leurs faces internes par les m. ischio-coccygiens : c'est le planche i' pelvien dnr. — La partie musculo-aponévrotique, ouplancher mou, est formée par un diaphragme musculaire qui se détache de tous les points de la ceinture osseuse et ligamentaire, et converge vers l'extrémité terminale de l'ampoule rectale. Ce diaphragme pelvien ou recta? (diaphragma pelvis proprium s, rectale, Langer) formé parles muscles releveurs de l'anus, est doublé sur ses deux faces par des lames aponévrotiques : aponévrose pelvienne et aponévrose inférieure du releveur, — Il présente deux orifices : l'un, situé à 2 1/2 ou 3 cm. en avant du sommet du coccyx, est traversé par le rectum : orifice rectal; l'autre, situé devant celui-ci, est traversé par l'urèthre chez l'homme, le vagin et l'urèthre chez la femme : orifice g énito-ur inaire. Ce dernier étant trop large pour les organes qui le traversent, le plancher pelvien mou est complété à cet endroit par un second plan musculoaponévrotique sous-jacent au premier, qui s'étend entre les deux branches ischio-pubiennes et la symphise du pubis : c'est le diaphragme génito-iirinaire (diaphragme inférieur de S. L. Petit (1740); ligament interosseux des os du pubis, Winslovv ; ligament triangulaire. Colles; ligament périnéal, Carcassonne ; diaphragma pelvis accessorium, Langer). Il est formé par deux lames aponévrotiques (aponévrose moyenne du périnée), entre lesquelles se trouve un appareil musculaire (m. de Guthrie et m. deWilson, m. transverse profond du périnée). Il est traversé par l'urèthre chez l'homme, par l'urèthre et le vagin chez la femme; ces conduits adhèrent intimement aux bords de l'orifice. — Ajoutons enfin que le plancher pelvien mou est complété par un plan superficiel ou externe musculaire (m. superficiels du périnée), aponévro tique (ap. superficielle du périnée), et cutané,

La cavité pelvienne ainsi limitée est divisée en deux étages superposés par le péritoine. (>elui-ci se détache de toute la circonférence du petit bassin, coiffe les viscères pelviens, en totalité ou en partie seulement, s'enfonce en cul-de-sac entre ces viscères, mais ne descend jamais jusqu'au plancher pelvien, dont il reste séparé par un espace assez considérable. Le péritoine pelvien forme donc une cloison horizontale, véritable diaphragme séreux, concave en haut, infundibuliforme, qui divise la cavité pelvienne en deux étages. L'étage supérieur, entonnoir largementouvert en haut vers la cavité abdominale, est fermé en bas par le plancher péritonéal. Cet entonnoir séreux à base supérieure constitue ['étage pelvien supérieur ou étage péritonéal. — Chez la femme, il est divisé par une cloison transversale et verticale, formée par un énorme pli péritonéal dans l'épaisseur duquel se trouve l'utérus au milieu, la trompe, l'ovaire et le ligament rond sur les côtes, en deux compartiments : l'un antérieur ou vésical, dans lequel proémine la vessie ; l'autre postérieur ou recta?, dans lequel proémine l'ampoule rectale. Les parties latérales de cette cloison sont les lig. larges,

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dont la chiiri)eiite est constituée i)ar les ex|)ansions laléralos du muscle utérin. — Le contenu de l'étage péritonéal est formé : chez l'homme, par le colon pelvien et des anses de l'intestin grêle, lihres et mohiles, et par une partie de la circonférence de l'ampoule rectale en arrière, de la vessie en avant; chez la femme, par le colon [)elvien, les anses intestinales gièles, les ovaires, les trompes et l'utérus, libres et mobiles, et par une portion du vagin et une partie de la circonférence du rectum et de la vessie qui v proéminent.

Entre le péritoine en haut et le plancher pelvien en bas, il existe un espace, assez vaste, rempli de tissu cellulaire et fibreux, que travei'sent la prostate, les uretères, les vésicules séminales, les canaux déférents, le vagin, la vessie et l'ampoule rectale, des vaisseaux et des nerfs : c'est Vétage pelvien inférieur ou sous-féritonéal, limité latéralement, en avant et en arrière, par la ligne suivant laquelle le péritoine pelvien se réfléchit en haut dans le péritoine abdominal pariétal.

Le rectum pelvien est donc situé en grande partie dans l'étage pelvien inférieur, sous le péritoine. Une faible partie de sa circonférence, appartenant aux deux tiers supérieurs de sa paroi antérieure et aux portions voisines de ses parois latérales, est recouverte par le péritoine et proémine librement dans l'étage pelvien supérieur ou péritonéal, et cela d'autant plus que l'intestin est plus distendu. J'ajouterai enfin, qu'il est contenu dans un étui fibro-séreux ; celui-ci est formé au niveau des deux tiers supérieurs de l'organe jiar une lame aponévrotique en forme de gouttière, à concavité supérieure, transformée en véritable canal |)ar le péritoine sur lequel s'insère par ses bords la gouttière fibreuse. Sur le tiers inférieur de l'ampoule, l'étui, uniquement fibreux, entoure complètement ce segment du rectum. Cet étui ou canal fibro-séreux sera décrit plus loin.

Rapports. — Le Rectum pelvien, aplati d'avant en arrière à l'état de vacuité, présente deux faces, autéi ieure et postérieure, et deux bords. Distendu, il devient piriforme ou ovalaire , et présente à considérer quatre parois: antérieure, postérieure et latérales.

La -paroi postérieure, curviligne, est moulée sur la concavité sacro-coccygienne. Elle repose sur les dernières pièces du sacrum (4° et o"), les digitations du m. pyramidal, sur la colonne coccygiennc et le segment postérieur du plancher pelvien mou. De chaque côté, elle repose sur les ligaments sacrosciatiques recouverts par les muscles ischio-coccygiens. Elle est séparée de ce lit osseux, fibreux et musculaire, par une lame aponévrotique, souvent très épaisse, qui lui adhère assez intimement. Cette lame fait partie du canal fibroséreux périrectal dont nous avons déjà parlé. Derrière cette lame, entre elle et la paroi [lelvienne, et accolées à celles-ci, on trouve : l'artère sacrée moyenne et ses branches, les veines sacrées antérieures, les branches viscérales du plexus sacré et la glande de Luschka.

La paroi latérale présente deux portions; l'une, voisine de la paroi antérieure, est recouverte par la séreuse : portion jiéritonéale ; l'autre, dé])ourvue de revêtement séreux, chemine dans l'épaisseur de l'étage pelvien inférieur : portion sous-péritonéale, — La première est séparée du liane du petit bassin par un cul-de-sac péritonéal longitudinal, formé par la séreuse qui se rénéchit

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du pelvis sur la paroi rectale latérale. Ce cul-de-sac, d'autant plus profond que le rectum est plus distendu, peut loger, chez la femme, l'ovaire et le pavillon de la trompe : c'est la fossette sous-ovarienne.

Dans les deux sexes, il est occupé du côté gauche par l'angle que forme la branche verticale du colon pelvien avecla branche transversale. Quand le rectum est distendu, la portion péritonéale de sa paroi latérale se rapproche du flanc du petit bassin. Alors elle se met en rapport : chez la femme, avec l'ovaire et le pavillondela trompe, libres dans l'étage pelvien supérieur et appliqués contre la paroi latérale du petit bassin dans une petite fossette, circonscrite parles vaisseaux iliaques ex ternes et in ternes, la fossette ovarienne (Krause,