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Ilile pijuiii .

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V\s,. l'.'ifl. — h'ui'e latijralo ilroitr ilu im'iliastin, iilr\['o intacte.

rieur du carlilage de la (i^ côte, se dirige obliquement en baset en deliors derrière l'articulation de la 7'' côle osseuse avec son cartilage et alleinl le 7' es- |)ace interci)slal dans la ligne mamillaire |)nis, se recourbant en arriéi'c. cr'oise la 10" côle dans laligne axillaire. l'die devient alors liorizontale et atteint la 12'' ciMe (boni inférieur ou bord supérieur), qu'elle suit jusqu'à la colonne verlébraie. Selon l,i plupart des aulcur's les dispositions seraient exartcment les mêmes à droite et à gaiicbe. l'anscli déclare cependant qu'à gaucbe laligne costo-diapbragniatique est plus hasse (|u'à droite, à la bauteur de la 7''cnle, de tout un travers de doigi, tandis qu'eu arrièi'e la dill'érence entre les tleux entés est à peine sensible.

Cliez l'enfant nou\'eau-né, la situation ilu bortl inférieur de la |)lèvre est la

même que chez l'adulte, en avant et en arrière, mais d'après Mettenheimer, elle est un peu plus élevée dans les lignes axillaire et mamillaire.

Selon Pansch les variations de la ligne costo-diaphragmatique seraient à peu près nulles dans sa partie moyenne. On la trouve quelquefois plus bas, rarement plus haut, le plus grand écart atteignant environ une largeur de doigt. Mais en arrière elles sont plus fréquentes et en même temps, au point de vue pratique, plus importantes. Ainsi sa limite peut descendre jusqu'au niveau du bord inférieur de l'apophyse transverse de la V vertèbre lombaire (fait également constaté parTanja chez le nouveau-né) et dépasser alors l'enceinte thora-

Fig. 237. — Face latérale droite du médiastin, après enlèvement de la plèvre.

cique. On comprend que dans le cas d'une disposition de ce genre, d'ailleurs impossible à prévoir, l'ouverture de la plèvre soit presque fatale au cours d'une opération sur le rein, ainsi qu'en témoignent plusieurs observations.

Ligne costo-médiasti7iale antérieure. — Ainsi que nous l'avons déjà dit les bords antérieurs des poumons remplissent presque complètement les culs-desacs costo-médiastinaux antérieurs, sauf au niveau de l'échancrure cardiaque. Nous savons donc, connaissant les limites des poumons, quelles sont celles de la plèvre. Elles devront être asymétriques, la limite droite venant se placer à gauche de la ligne médiane à partir du plan horizontal qui unit les deux cartilages de la 2*^ paire costale et jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la

PLÈVRES

4^ cùte droite. L;i W'^ne costo-iiu''diaplinalfi gauche, vcrtifalcel d'aboi'd parallèle à la précédeiile, s'incline en dehors du bord j^^auche du sternum depuis la 4' cùte, décrit une légère courbure à concavité interne et atteint la 6'' côte à une certaine distance en dehors de l'extrémité sternale de son cartilage.

En résumé, derrière la poignée du sternum les plèvres sont séparées par un intervalle Li iangulaire i base supérieure mesurée par la distance comprise entre les arliculaiions sterno-clavieulaires et à sommetinférieur situé à la hauteur de la 2" cùte. lin arrièi'e de la ])artie moyenne du sternum elles arrivent presque au contact l'une de l'autre. Le médiastiii est ici réduit à une lame mince

JV. plirri

Aorte

llileil.upomn.

lEsnph.

Fig. 2o8. — t'acc latérale gauche ilu inédiastiii. Plèvre intacte.

La ligure 379, page 050 du I. Il, '?« fasc.,(le cet ouvrage, montre «ette face après enlèvement

de la plèvre.

rejetceà gauche du plan médian. A partir de la 4" cùte ou un peu ])lus bas les plèvres divergent, la gauche plus que la droite, celle-ci restant encore en arrière du sternum, la première s'en écartant dans une étendue du reste très variable.

Varial'wns (fig. 2a9). — Les variations des limites antérieures de la plèvre (et par conséquent des bords antérieurs des poumons <jui coïncident avec elles) sont extrêmement fréquentes et très étendues. D'a|)rès les recherches de Tanja on peut observer les formes extrêmes suivantes : 1° La plèvre droite s'étend

ORGANES DE LA RESPIRATION

aussi peu que possible vers la gauche. Sa limite supérieure répond au cartilage delà 1''° côte droite. De là elle suit le sternum en demeurant constamment à sa droite. 2° La plèvre droite s'étend aussi loin que possible vers la gauche, traverse obliquement en haut le manche du sternum puis se recourbe en bas et longe le bord gauche du sternum jusqu'à la base de l'appendice xyphoïde.3° La plèvre gauche n'atteint pas le hovd gauche du sternum. Le cœur se trouve ainsi dégagé sur une large surface. 4° La plèvre gauche vient se placer le long du bord droit du sternum. Enfin quelles que soient les dispositions des deux plèvres parrap-

Fig. 2S9. — Maximum des variations dans la situation des limites antérieures de la plèvre (d'après Tanja, copié dans Merket).

port au sternum, l'intervalle qui sépare leurs lignes de réflexion costo-médiastinales peut être plus ou moins large (Tanja cité d'après Merkel).

Ces données, outre leur inlérétpurement théorique, ont une importance pratique considérable, car elles nous montrent que la ])artie de la face interne du thorax dépourvue de plèvre varie considérablement d'étendue et peut occu])er une situation très différente suivant les sujets. Au point de vue spécial de l'espace précardiaque par lequel il est possible d'ouvrir le sac péricardique sans léser la plèvre, la question est capitale. Il est évident, d'après ce que nous avons dit, qu'on n'aura jamais la certitude absolue de ne pas intéresser celle séreuse. Néanmoins dans la majorité des cas, cet accident pourra être évité, comme on pîut s'en rendre compte en considérant la figure 221, si l'on choisit l'extrémité inl,erne du o*^ espace intercostal gauche, contre le bord du sternum. Les risques d'atteindre la plèvre augmentent au fur et à mesure qu'on s'écarte en dehors de cette zone. (Voir pour les rapports du péricarde le 1. 11, fasc. 2, p. 584.)