D. — NERFS DU POUMON

Les nerfs du poumon proviennent des plexus pulmonaires antérieur o[ postérieur formés Tpa.r des branches du nerf grand sympathi(jue et du pneumogastrique. Ils sont conslitués par des faisceaux de fibres à myéline mélangées à des libres sans myéline qui accompagnent dans l'épaisseur du poumon à la fois les bronches et les divisions de l'artère pulmonaire, rarement les ramifications des veiues pulmouaires et des artères bronchiques (Kcellikcr). Sur leur trajet sont disséminés de petits ganglions microscopiques ou même des cellules nerveuses isolées (Hemak, Ivœlliker, Toldt, F.-E. Schuize, etc.), dont on ignore les counexions précises. Avec les méthodes anciennes on avait pu poursuivre ces nerfs jusqu'au voisiuage de l'extrémité des bronches (Ivudliker), niais on n'avait pas réussi à élucider leur mode de terminaison et l'on supposait qu'ils étaient essentiellement destinés à la musculature des bronches et des vaisseaux.

L'emploi des méthodes de Ehriich et de Golgi a permis de préciser certains détails et en même temps de mettre en évidence des nerfs là où autrefois il avait été impossible d'en apercevoir.

Cuccati, Smirnow, Arnstein. Moudio ont appliqué le procédé de coloration par le bleu de méthylène (Ehriich) à l'étude des nerfs pulmonaires che^

POUMONS ")31

les Am|jliil)i('iis ; IJclziiis cl Hci UIcn la iik'I hodc t\r l'i réliiilc de ces mêmes nerfs chez les AlamriiHercs.

Rel/.ius déci'it, chez un eiuhr)()ii laiinaiii de l'iciii., th's l'aisiMiaiix ih' liljres

Fig. 247. — Fibres nerveu.sc.-; arcoiiiiiagnant les raniifications broncliiques et se terminant sur elles, colorées par la luéthoiie de Golgi. Embryon humain long ilc 1 M cm. (d'après Retzius).

nerveuses qui accompagnent les ramifications hronchiques terminales en émettant des ramuscules collatéraux et des hraiiches terminales. Celles-ci parviennent jusqu'au col des alvéoles qu'elles dépassent quelquefois, mais rarement, et sans atteindre l'extrémité lihre, bomhée, de l'alvéole. Retzins pense que ces nerfs sont en rapport avec les cellules musculaires des bronches et des bronchioles, mais il n'est pas par- \euu à le constater directement.

Berkiev chez ditTérents Mammifères (rat, souris, lapin) a reconnu qu'il (wiste des nerfs bronchiques et des nerfs vasculaires. Les premiers forment dans la couche fibreuse exieriieun riche jiiexus d'où partent des branches allant les unes se termine)' dans la couche musculairt' au niveau des éléments contractiles, les autres constiluer dans

Fig. 248. — Fibres nerveuse alvéoles. Emtiryon humain (d'après Retzius).

sur la paroi des lonir de l.j cm.

la muqueuse un plexus sous-épil liélial.

Dans les grosses bronches, iîerklev n'a pas vu

lermi naisuns inlra-épi-

ORGANES DE LA RESPIRATION

thélialcs ; dans les petites un contraire le réseau sons-épitliélial émet des fibrilles qui vont se terminer dans la couche épithéliale par des arborisations compliquées. Les réseaux bronchiques ne renferment pas de cellules ganglionnaires.

Les nerfs destinés aux vaisseaux sont très abondants, beaucouj) plus snr les artères bronchiques que sur les artèi'es pulmonaires (contrairement à l'opinion de Kœlliker). Sur leur trajet on trouve des cellules nerveuses notamment dans les parois des grosses veines. Les nerfs bronchiques et les nerfs vasculaires sont d'ailleurs en relation étroite Les nns et les autres fournissent des ramifications qui pénètrent dans les cloisons in ter-alvéolaires et y forment un réseau assez développé, particulièrement dans les régions centrales du poumon et au voisinage du hile.

E. — TISSU CONJONCTIF INTERSTITIEL

Les espaces compris entre les lobules, les ramifications bronchiques interlobulaires et tous les autres organes, vaisseaux et nerfs, qui prennent part à la constitution du poumon sont remplis pardu tissu con jonctif lâche plus ou moins abondant selon les régions. Nous avons déjà vu qu'il était relativement plus développé dans le jeune âge. Au niveau du hile ce tissu interstitiel se continue avec le tissu cellulaire du médiastin et sous la plèvre il s'amasse en une lame continue, la couche sous-pleurale.

Des faisceaux conjonctifs et des fibres élastiques, avec de nombreuses cellules fusiformes, forment ses éléments essentiels. On y trouve en outre, en quantité plus ou moins considérable, des cellules lymphatiques libres et des amas de tissu adénoïde, spécialement sous la plèvre, autour des ramifications bronchiques et des vaisseaux (tissu lymphatique sous-pleural, péri-bronchique et péri-vasculaire d'Arnold). Chez certains animaux, notamment chez le bœuf, les lames de la charpente conjonctive sont creusées d'espaces limités par un revêtement endothélial, véritables sacs lymphatiques qui entourent les lobules (Sussdorf, Pierret et Renaul).

Pigment. — Le pigment dont nous avons parlé précédemment a son siège principal dans le tissu interstitiel. 11 est surtout répandu le long des vaisseaux, plus abondamment autour des petites artères qu'autour des grosses et des veines (Ivoschlakofi"). Les grains qui le constituent sont tantôt semés d'une façon diffuse, tantôt groupés en amas plus ou moins volumineux et de forme variée. On en rencontre également dans les lobules au pourtour des ramifications de la bronche et dans la paroi même des alvéoles. Ajoutons enfin que ces granulations sont libres ou incluses dans des cellules^ leucocytes ou cellules fixes du tissu conjonctif.

La nature et l'origine du |)igment pulmonaire sont encore controversées. Certains auteurs prétendent qu'il est uniquement conniosé de poussières charbonneuses provenant de'l'air inspiré et enti'aînées à distance, après leur passage au travers des parois alvéolaires, par des leucocytes migrateurs qui les amènent dans les voies lymphatiques pour être transportées plus loin (dans les ganglions du hile) ou les déposent en chemin dans les interstico^s conjonctifs.

PLÈVRES

('.('Kl' ii|)ini(iii sciiildc tr(i|) i'\i-lii>i\ c et s'il est iiicimtcsliihlc (juc ikius r('s|iirons eu quantité des poussières do chai'hoii ('ii])al)l(?8 de s"amusser pelit à pclit dans le poumon, il ne faut pas en conclure que la tolalilé du pigment pulmonaire en est formée.

Le pigment ne commence généralement à apparaître qu'à partir d'un certain âge, vers l'époque de la pu!)i'rté d"a|)rès Hrucli, mais on a pu reconnaître sa présence che/ de très jeunes en l'an Is. Il est doue jjossihle (|ue 1(^ ponnujn ren ferme, comme beaucoup) d'autres organes (jui Li'ont aucun rap|)oi't axcc l'air extérieui' (foie, reins, testicules, etc.), un ])iginent pro|)re (mélanine ou antre) décelahlc, au déhutde sa formation, seulement par l'examen microscopique. Plus tard re pigment augmenterait, comme cela arrive [)our celui des organes qui \ iennenl d'être signalés, et de plusen plus a\'ec l'âge. Maiseu mèuu' tem ps des pa l't icnles de flia l'Iton . venues de l'extérieur, se répandent dans le tissu |iiiliniina ire, en pinson uHjins grande quantité et plus ou moins rapidement suivant les conditi(jns d'existence des individus, et ainsi à partir d'une certaine épo([ne les masses colorées sont assez abondantes |)onr se manifester à l'o il nu.

Il \a sans dire que des ])rocessus pathologiques, tels (|ue des exirawisations sanguines peux'ent. ici comme ailleurs, donner naissance par Iransformation de l'hémoglobine à des di'piMs pigmcntaires. mais il serait exagère'' de sonlenir ipii' tonjoni's le pi^iiiiL'iit pulmonaire rsl d'origine pathologique.

( ;ii.\i'iTi!i<: Qi'ATi^>ii';Mf; l'LKVHES

L'étude du di'\ l'Ioppcmeiit nous a apjjris (I. IV. (' ' fasr.. |i. -î I ) conimenLles poumons logés dès leur origine dans la |)arlie antérieure de la cavité du cœlome se trouvaient, à la suite du cloisonnement de celle-ci, entourés chacun par une membrane séreuse, la plèvre, formée d'un épithélium d'origine mésodermique reposant sur une couche de tissu mésenchymateux ; comment aussi cette membrane, circonscrivant une cavit'^ parfaitement close, la cavité pleurale, était décomposable en deux feuillets, un feuillel viscéral, applif[ué directement sur l'organe correspondant et un feuillet pariétal, eu l'apport avec la face interne de l'espace qui ren feroK' le poumon, (.'es deux reulllels sont d'ailleurs l'ii eonlinuité l'un avec l'antre an niveau du bile. A l'étal; normal l i cavité pleurale est purement virtuelle, car les deux lames qui la rlélimilcMil sont partout juxtaposées et glissent l'une sur l'autre.

1" Plèvre viscérale. — l.a plè\re viscérale ou |iulinonaire entoure lonte la surfacedu poumon, saut au iii\ean du bile et de l'atlacbe du ligament |inlmonaire (Voir |)lus loin). I'',lle s'enfonce dans l'intérieur des scissures interlobairos, tapissant respei tixcineii I la face di' chacun des lobes qui les limitent, jusiprau Noisinag-e du liile, et assure ainsi rindi''pendanc(^ de ces lobes. l„i pji'\-i-e siscèrale. mince et Iraiispa rente, ailhère in 1 1 iiieiiieii l au tissu pulmonaire par l'intermédiaire d'une mince couche de tissu cellulaire, tissu soiis pleu ral , qui se continue avec le conjonctif inter-Inbniaire.

En certains endroits. l(> long des biu'ds des lobes du |ioumon et notamment du

534 ORGANES DE LA RESPIRATION

lobe inférieur elle présente des petits prolongements piriformes ou en massue semblables à des villosités, longs de 1 mm. à 0,05 mm. et bien visibles sous l'eau. Ces excroissances formées par un axe conjonctif recouvert d'endothéliuni sont pourvues ou non de vaisseaux, selon leur taille. Quelquefois elles renferment aussi des nerfs (Luschka).

2° Plèvre pariétale. — Les deux sacs pleuraux, entièrement indépendants, sont séparés l'un de l'autre dans toute l'étendue de l'espace compris entre la colonne vertébrale et le sternum par une cloison, le médiastin, dont nous avons

Plèvre pariét.

Fig. 249. — Coupe horizontale du thorax passant par le hile des poumons (d'après Braune), destinée à montrer le trajet des feuillets de la plèvre.

déjà eu l'occasion de parler. Toute une partie de la plèvre pariétale sera précisément en rapport avec cette cloison tandis que le restant correspondra d'une part à la face interne de la cage tlioracique, côtes et muscles intercostaux, d'autre part à la face supérieure du diaphragme. 11 y a donc lieu de distinguer une plèvre costale, une plèvre diaphragmatique et une plèvre raédiastine.

a) Plèvre costale. — La plèvre costale, plus épaisse et plus résistante que celle des autres régions, est doublée sur sa face profonde par une couche conjonctive assez dense, le fascia endo-thoracique. On peut la disséc[uer sans difficultés surtout au niveau des côtes dont elle est séparée par du tissu adipeux souvent développé en amas saillants. Elle recouvre, outre une partie de la face postérieure du sternum, la face interne des côtes, des muscles intercostaux et du triangulaire du sternum ; les faces latérales des coi'ps des vertèbres thoraciques et des disques inter-vertébraux, enfin les vaisseaux et les nerfs qui sont appliqués à découvert contre la paroi Ihoracique, c'est-à-dire : en avant les vaisseaux mammaires internes ; en arrière la partie initiale des vaisseaux et des nerfs intercostaux, les deux veines azygos et la chaîne du grand sympathique.

PLÈVRES 535

Les \('in('s inici'rdsialcs iiii niveau de leur omiIkiiicIiiii'i' dans les Nt'inos azv^^os adhèreni inliincnicnf à la l'aie externe de la séj'eiise el, comme celle-ri est leiidiic entre l(^s e(Mes el la idlonnc vertébrale, il en résulte que leur lumière l'csle toujours béante ( l)vbko\vsk\ ).

Toute une région de la plèvre costale mérite une descn|dion spéciale, c'est celle i|ui lerouNi'e la partie du sommet du pouuu)n circonsci'ile pai' la premiér-e C(~ite. Là. la plè\ re loi'me une sorte de calotte qin' se moule surle poumon et (pie l'on désigne sous les noms caractéristiques de coupole ou du me 'pleural o\\ encore de cul-de-sac suiicrlcnv de la plèvre.

Dôme pleural. — Appliipiée exact(Miieiit sur le sommet du poumon la portion de la plè\re pariétale qui rép(UKl à Loi'ilice supérieui' du thorax affecte nécessairement les mè'ines rap|)orts (pu' lui. Nous avons décrit ces l'apports avec

l^'ig. 250. — l^e (lùmc pleural (Itoiiiiiic ailultc).

toii^ les détails v(udus à prnpusdu pnumon et il n'esl pas nécessa 1 re d"\ revenir. Nous ferons seulenuMil remai'ipier encore (pi a vrai diri^ ce n'est ipi avec la séreuse I pie les organes dont il a l'Ii' i|iiesli(Mi (artère sous-claviére, a. mammaire interne, plexus brachial, elc.mnl des relations immédiates.

Le (bniie pleural est tixé au s!|uelelte eux ironnaiit. et en miMue temps renforcé, par Ion! un s\stème de faisceaux libreux. auxipiels si' surajoutent souventdes expansions prox'eiiiiiit (l'un petit muscle, le « AcaJeiuis minunus » ou ■petit scalèiie, déjà sigiuilé dans le t. 11 de cet ouvrage (page iOlt) Hien étudiés jionr la première fois |)ar Zuckerkandl, ces faisceaux ont été découverts de imuveau par Sébileau qui les a groupés sous le nom d'ap[)areil sus|)enseur de la plèvre, sans rien ajoii ter d'essen tiel à la descri|ilion de son prédécesseur. Nous les décrirons d 'a j ) r ès Z u c ke rka n d 1 .

M. petit scaléne. — Signalé par Winslow puis mieux étudie par .\lbinus, ce muscle ju'éseule un dé\eloppement très variable. Dans lescas typiques il s'insère

ORGANES DE LA RESPIRATION

en haut sur les apophyses Iransverses des 6" et 7* vertèbres cervicales, ou seulement sur la 7". En bas il vient s'atlacher sur le bord supérieur de la 1" côle contre le scalène antérieur. 11 descend par conséfjuent tangentiellement sur le dôme pleural, lui adhère et envoie même souvent des faisceaux tendineux ([ui s'irradient à sa surface. Le petit scalène est ainsi un véritable tenseur de la plèvre. Son existence n'est pas constanle. Sur 60 sujets Zuckerkandl Ta trouvé absent des deux côlés 17 fois, d'un seul côté et à droite 9 fois, d'un seul côté et à gauche 12 fois. Pour important qu'il .soit au point de vue fonctionnel, ce muscle n'est donc pas indispensable.

Faisceaux fibreux. — Des expansions du fascia préverlébral et des aponévi'oses profondes du cou sont en rapport avec la séreuse et la fixent à la colonne cervicale, aux organes voisins et au col de la première côte. Très fréquemment

l'aise, iracli.-wsopli.

Vig. '■loi. — Le tlùiuf plijiu'dl L'I 50S faisceaux de l'cnrurcenieiil.

Même préparaUon que celle qui est représentée par la figure précédente. L'œsophage el la trachée sont attirés à gauche. L'artère sous-clavière sectionnée est rabattue aussi a gauche. Le m. petit scalène a été coupé.

ces lames sont peu développées mais dans les cas favorables elles forment une couche compacte qui se décomj)0.se nellomenten deux cordons priiicipaiLX : 1" l'un se fixe sur les vertèbres cervicales de la 4« à la 7^ i-l englobe omi basla poinle du dôme ; 2"'- l'autre part de l'aponévrose pré-trachéale et rayonne dans la moitié inférieure de ce même dùme.

Indépendamment de ces faisceaux de renforcement, Zuckerkandl signale encore deux cordons qui apparaissent surtout quand le petit scalène fait défaut el alors le remplacent, mais peuvent cependant, quoique plus rarement, coexister avec lui. Ce sont: le ligament coslo-pleuro-vertébraletle ligament costo-plcural.

PLÈVRES

Gang, cerv iiif.duSTjmp.

IN. dors

M. long, (lu cou

Liij. rprléh-, 'pleur.

Le li<ii(iiu')it costo-pletiro-verlébral (lii;'. 2")() à 2")2) osl, un raiscc-m ilc |(nissanee vaviablo et, (rèsétrnihqui pari dos 0" ot, T' v. cervicales, !iu seiileineii I de la, 7^ passe sur le dùine pleural en s'y attacliaii t et se 1er mi ne sur la première eùle contre lescalènc antérieur. 11 existait, chez GO snjels, 10 fois des deux côtés, '.\ Cois à droite et G fois à gauche, 1 fois il coexistait avec le scalenus minimiis.

Le ligament costo-jAciiral, moins fréquent c[ue le précédent, doit être considéré comme un épaississement du tissu conjonetif qui unit la coupole pleurale au col de la l" côte. Il est cylindrique, yros comme une ])lume de pigeon et possède l'éclat nacré des tendons.

11 parLduhord antérieur du col de la 1'" côte, court langentiellement à la séreuse et

va s'insérer au iiord anté- ^5^^=;.^ rieur de celte in(Miie côte tout à côté du muscle scalène antérieur. Parfois plus large r[u"épais il est toujours solidement uni à la ])lèv]'e et peut être même dédoublé en deux faisceaux distincts.

En dedans du ligami'nt cosfo-])leural, entre lui et le faisceau verl(''l)ro-|ileural, se trouve une fosse au lond de iiujuelle on aperçoit le muscle long du cou el fpii loge le ganglion cervical inférieur du gi'and s\ inpathique. ainsi (jue l'arli're intercostale sup(''rieure. Il circonscrit d'autre |)a)'t avec la première nMe nue fente par laquelle pa.sse le \''' nerf dorsal.

Borne

i'Çir]Oii

tjc (li'iiur pii.'iiral l't SOS faisceaux de i-cnfor- - Li' ligament cosLo-ptcnrat, non iniliqur |)ar nii lirct, passe entre le 1" nerf dorsal cl le ^Mnirlion cervical.

h) Plèvre diaphragmatique. — La plèvre qui tapisse le diaphragme lui adhère trèssolideaienl. Xatureliement elle ne recouvre que ses])arties latérales; le centre tendineux et, à, son ]ioui-l<>ur, h^ corps charnu du muscle dans une certaine élendnese Ironvanten i'ap|)ortavec le péricarde. Elles'arréteaussi départ et d'autre de l'insertion inférieure du médiastin . Assez fréquemment le tissu cellulaire sousjdeural se charge de graisse au voisinage de l'insertion diaphragmatique du sac péricardique (surtout à gauche d'ajirès Pansch) et forme des amas lobés ou villeux plus on moins importants, parfois très \'olnmineux.

A la ]iéri|dii''rie du diaphragme la plèvre pariétale se continue avec la plèvre costale et délimite avec elle un espace, virtuel à l'état normal, que l'on a|i|)elle le sinus cosio-diaphnirjmatique ou cul-de-sac inférieur de la plèvre. La ren-

Analomie IV ùO

ORGANES DE LA RESPIRATION

contre des deux feuillet séreux ne se fait d'ailleurs pas exactement au fond de la gouttière angulaire comprise entre le diaphragme et la paroi thoracique, mais un peu au-dessus, ce fond lui-même étant occupé sur une hauteur de 1 à 2 travers de doigt par du tissu cellulaire lâche (fig. 253).

Nous avons déjà montré plus haut comment, lors des mouvements d'inspiration, les plumons grâce à l'existence du sinus costo-diapliragmatiquc pouvaient

se déplacer, glissant pour ainsi dire dans cet espace toujours libre et prêt à les recevoir. I.e culde-sac déborde donc le poumon dans toute l'étendue correspondant à son bord inférieur et nous en étudierons dans un instant les limites.

c) Plèvre médiastine (fig. 254 à 258). — La plèvre médiasline se comporte d'une façon différente suivant qu'on la considère au-dessus du point où le pédicule du poumon quitte le médiaslin pours'enl'oiicerdans cet organe, au niveau du pédicule ou au-flessous de lui.

Au-dessus du pédicule pulmonaire la séreuse s'étend sans interruption d'avanten arrière depuis le stenium jusqu'à la colonne vertébrale, et ne |)résente de particulier que les reliefs provoqués parles organes qu'elle recouvre.

Au ulvc iu (lu pédicule au contraire la plèvre est oblig(''e de s'arrêter devant cet obstacle, elle se rélléi-iiit alors de dedans en dehors sur tout son |)oui'lour et se continu(> avec la plèvre viscérale (llg 24!)).

Au-dessous du pédicule enfin la même disposition se reproduit, c'est-à-dire que les feuillets sél'eux venus, l'un d'avant en arrièi'e depuis le sternum, l'autre beaucoup plus court d'arrière en avant depuis la colonne vertébrale, se réfléchissent en dehors le long d'une ligne qui prolongerait vers le bas l'extrémité inférieure du hile jusqu'à la rencontre du médiastin avec le diaphragme (fig. 220). Seulement comme il n'existe à cet endroit aucun organe qui puisse maintenir écartées ces deux lames, ainsi que c'est le cas au niveau du pédicule, elles se juxtaposent et forment ainsi, à droite et à gauche, un petit repli triangulaire, sorte de niéso, qui s'étend verticalement, ou à peu près, entre la face latérale du médiastin et la face interne du poumon, depuis l'extrémité inférieure du hile auquel il fait suite, jusqu'au diaphragme d'une part et jusqu'au bord inférieur du potunon d'autre part. Ces replis ont reru le nom de ligaments du poumon. Leur extrémité inférieure ou base est tantôt libre et lloltante, tantôt adhérente au diaphragme dans toute sa longueurou seulement en partie.

Fig. 253. — Coupe (le la paroi tiioraciqiic (d'après Mci'kt^l).

Rapports lin diaplu'agiiie avec cette paroi Sinus costo-diapliragmatiqiie.

r. plèvre; D, diaphragme; Te, (issu cellulaire interposé entre laparoi du thorax et le diaphragme

PLÈVRES ryio

La iiu'diasliiie n'est imic aux oryaiics (Li iiuHliastin que d'uiie racmi

assL'z ku lic |)ar lui tissu cellulaire plus ou moins riche eu graisse. 11 n'y a d'exceptioii |iuiir le péricarde auquel elle adhère intimement. Rlle est mince, assez, surtout chez les sujets maigres, pour([u'iiii |)uiss{\ distiugiiei- au-dessous les organes ([u'elle tapisse et dont la présence se eai acl(''i'Ise du r(^^le par des l'eliefs détermin(''s. C'est ainsi (juc du c('ité droit iiu-dessus de la saillie ruriiK'e par le cœur doui)!/' dw pi'i-icarde un soit proéuiiner l'aorte ascendanle, puis la \eine

Liy. ti iaiiij. ilr. Flèi're iliapli.

t'ig. 2.'il. — Itappuils (le la plèxrc aiùdiastine ilroilo avec IVesopliage, la grande veine

azygos et l'aorte tlioraei(iue.

Le sac pleural tlroit a été larcement ouvert par derrière ; la lèvre gauclic do la plèvre pariétale a été écartée a gauelie (cadavre de nouveau-ne).

cave su|)(''i'ienrt' longi'e par le neiT |du-(''nique (pii desrend sur le jn^ricarde ; en ;iri-ière id eu haut la tracln'c el li' mu-f pnenmogaslri([uedroit ; plus bas la crosse de la grande veine azygos à cheval sui' le p(''dicule du poumon, enfin ce |KMlicule et la ligne d'insertion du ligament du jtoumdii. Du cùté gauclie, indépendamnu'ut du cieur dont le reliid' rst lK'aucon[) plus pr(ni(im'('' et qui e-t si'pan'' du sternum par le [»roiond sinus nK'diastino-coslaL nous apercevons la crosse de l'aorte croisée ])ar le n. phiwMiiipie ; an-dessus et successivement à]iartii'du slerunm. le tronc veineux l)i'acliio-c(''phah([ue g<uiche. la carotide priniili\'e (d l'artère sous-clavière, la \eiiie inlercoslale supi^rieure (jui longe la portion liorizontale de la crosse de l'aoïde ; eu arrière (d en haut l'œsophage; en arrière l'aorte thoraci([ue et dans une certaine hauteur au-de\ ;int d'elle et juscju'au dia-

340 ORGANES DE LA RESPIRATION

pliragmp, l'œsophage ; enfin, au-dessous de la concavité de la crosse de l'aorte, entre l'aorte tlioracique et le cœur, le pédicule du poumon.

Les rapports spéciaux et très iuiportants de la plèvre médiastine avec l'œso-

L'kj. Iriaiiij. g.

l'iév. diaph.

Fiar. 25lj. — Kapports île la pli'Ni'o inédiastino gauclie avec l'aorto tlioracique et

rii.'sopliage.

Le sac pleural gauche a été largement ouvert en arrière ; la lèvre droite de la plèvre pariétale a été écartée à droite (aouveau-né).

phage et l'aorte ont été étudiés en détail dans le t. IV, 1" fascicule, de cet ouvrage (page 183 et suiv.). Nous prions le lecteur de vouloir ])ien s'y reporter.

11 est important, pour le médecin, de connaître les limites de la plèvre par rapport à la paroi tlioracique, c'est-à-dire la situation de la ligne suivant laquelle la plèvre costale se réfléchit pour se continuer d'une part avec la plèvre médiastine, d'autre part avec la plèvre diaphragmatique. Ces limites sont fixes, chez un individu donné, par suite des adhérences de la séreuse à la face interne du thorax, mais elles sont très variables d'un sujet à l'autre, de sorte qu'on ne peut indiquer qu'un trajet moyen (fig. 221 à 224).

La ligne de réflexion postérieure, costo ou mieux ■vertébro-inédiastinale, est la plus constante. Elle suit à droite la veine azygos. à gauche l'aorte thoraci-

PLÈVRES

(|ue, eUuMuhi' presiiue hi fiiec poslrrii'un- du liilc (in |)Oiiinoii (Merkel. Voir aussi ce que nous avons dit au sujet du bord postérieur du poumon, pcige/iBU). La liyne de réllexion inférieure ou costo-d'uqjhraijriialique présente j)lus de ditïérences individuelles el c'est l'antérieure uu coslu-ïiicdiastinale antérieure qui est soumise aux variations les plus étendues.

Ligne costo-diapliraynuitique. — Cette ligne, qui marque le trajet du lond du sinus costo-diaphragmatique, commence en avant, au niveau du bord iiil'é-

/V, /ini'uniog.