COCCYX
A. — Normalement les vertèbres coccygiennes sont au nombre de cinq; ce cliiCfre est souvent dépassé. Rosemberg 11876) a démontré que, dans les 3/4 des cas, il y a six vertèbres coccygiennes. Fol (1885) etPhisalix (1887) ont signalé en outre la présence de quatre ou cinq vertèbres coccygiennes supplémentaires, qui ne se développent pas. Ces faits nous expliquent les anomalies décrites sous le nom d'hommes à queue par Monod, Virchow, Gerlach, etc. — Sleinbach a étudié sur douze embryons humains mâles le nombre des vertèbres caudales. Il a trouvé qu'elles étaient au nombre de cinq, ce qui porte le chiffre total des vertèbres à trente-quatre ; sur un seul embryon de sept mois ce chiffre s'élevait à trente-huit. — Sur onze embryons femelles, il y avait aussi cinq vertèbres coccygiennes; un embryon femelle de trois à quatre mois et uu autre de cinq mois n'avaient que quatre vertèbres caudales; sur un enfant âgé de quatre semaines, Steinbach a trouvé six vertèbres coccygiennes. Sur vingt et nn enfants femelles, dix avaient cinq vertèbres coccygiennes, neuf en avaient quatre ; dans un cas, il n'y en avait que trois. — Chez les adultes mâles la colonne caudale est plus réduite que chez les femelles.
Il serait nécessaire défaire une description dos altérations séniles de la colonne vertébrale; nulle partie du squelette ne les présente plus fréquemment. Je possède plus de SOO pièces montrant les soudures osseuses complètes entre 2, 4, 10 vertèbres et môme plus. Les apophyses épineuses sont souvent soudées ou réunies par des bandes osseuses, surtout à la* colonne lombaire. Les ossifications autour du corps et des apophyses articulaires sont extrêmement fréquentes. J'oserais presque dire ; à partir de 50 ans, il n'est guère de colonne vertébrale dont toutes les vertèbres soient indépendantes. Bien des anomalies sont sous la dépendance de ces ossifications séniles; telles les articulations supplémentaires au voisinage des articulations normales ou entre les apophyses épineuses.
ARTICLE TROISIÈME
THORAX
Douze pièces squelettiques, conformées en arcs, se détachent de chaque coté de la colonne vertébrale, et se portent parallèlement en avant et en bas vers la partie antérieure du tronc, circonscrivant une enceinte en forme de cage, la cage thoracique ou thorax. — D'abord cartilagineux dans toute leur étendue, ces arcs s'ossifient dans leurs quatre cinquièmes postérieurs, et restent cartilagineux dans leur partie antérieure seulement. De ce fait, l'arc primitif se trouve subdivisé en deux segments : un postérieur, de beaucoup le plus considérable,
STERNUM
c'est \a. côte proprement dite; et un antérieur, très court, c'est le cartilage costal.
De plus, à leur extrémité antérieure, un certain nombre de ces arcades se rapprochent et se fusionnent sur la ligne médiane en un organe impair et symétriijue, le stertium (V. développement).
Je décrirai successivement: 1° le sternum; 2" les côtes ; 3'^ les cartilages costaux ; 4° la cage thoracique.
En réalilé les arcs costaux doivent être considérés comme appartenant aux vertèbres dorsales, dont ils représentent l'arc ventral (voir vertèbre type); et le sternum doit être regardé comme une colonne antérieure, la colonne sternébrale (de Blainville, Meckel).
§ i. — STERNUM
Le sternum (de orÉpvov, poitrine), produit du fusionnement des huit premiers arcs costaux, forme sur la région antérieure et médiane de la poitrine une sorte de colonne osseuse, aplatie d'avant en arrière. Sur les côtés de cet os aplati, les sept premiers cartilages costaux seulement viennent prendre point d'appui, le huitième s'en éloignant dans le cours du développement. Sur sa partie supérieure reposent les deux clavicules.
Le sternum est primitivement formé d'une série de pièces superposées, les sternèbres (de Blainville); dans le cours du développement ces pièces se soudent entre elles, de telle sorte que le sternum adulte apparaît comme composé de trois segments : un supérieur, triangulaire, à base cervicale forlement sinueuse, le présternum (poignée ou manubrium de l'épée à laquelle on comparait autrefois le sternum); — une moyenne, qnadrangulaire, à grand diamètre vertical, le mésosternum (corps, lame de l'épée); — une inférieure, mince et effilée, le xiphisterniim ou appendice xijjhoïde (pointe de l'épée).
La direction du sternum n'est pas verticale, mais un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant, de sorte que la poignée est beaucoup plus rapprochée du rachis que l'appendice xiphoïde : le plan prolongé de la face antérieure irait, d'après Cruveilhier, rencontrer la colonne vertébrale au niveau de la troisième cervicale. Le sternum de la femme est moins oblique que celui de l'homme. Une ligne horizontale menée par le bord supérieur de la poignée rencontre le bord inférieur de la deuxième vertèbre dorsale ; une autre horizontale menée par le sommet de l'appendice xiphoïde rencontre le bord inférieur de la dixième dorsale.
Le sternum nous offre à étudier deux faces, deux bords, une foa.se et un sommet.
Placer en haut l'extrémité la plus épaisse, et orienter la l'ace convexe de façon qu'elle regarde en avant et légèrement en haut.
Face antérieure {cutanée). — Cette face, qui serait mieux appelée, à cause de son orientation, antéro-supérieure, est convexe de haut en bas; cette voussure est plus accusée chez la femme que chez l'homme, et subit de grandes variations suivant les individus (A). Franchement convexe transversalement au niveau du présternum, la face antérieure devient très légèrement concave dans la moitié inférieure du corps, par suite du relèvement de ses bords latéraux.
OSTÉOLOGIE
A l'union de la poignée et du corps, on rem'arque une forte dépression transversale, à bords saillants : elle répond à la soudure du présterniim et du mésosternum (B). — Plus bas, la face cutanée du corps présente trois ou quatre crêtes transversales, plus ou moins marquées, correspondant à la soudure des sternèbres priinilives; elles sont d'autant moins visibles qu'elles sont plus in-
St. cl. mast.
insertions musculaires.
férieures. Latéralement cette face est hérissée de quelques rugosités qui donnent attache au muscle grand pectoral; sur la poignée on remarque, en dedans de ces rugosités, les deux crêtes rugueuses du sterno-cléido-mastoïdien. — A l'union du corps et de l'appendice xiphoïde existe une dépression, de profondeur variable, la fossette xipho'idienne, toujours sensible à travers les téguments (C). — La face cutanée de l'appendice donne attache au faisceau le plus interne du grand droit de l'abdomen.
Face postérieure (médiastine). — Avec une concavité transversale bien marquée, la face postérieure présente une concavité verticale en rapport avec la convexité de même sens de la face antérieure. On y remarque une série de lignes rugueuses transversales, peu visibles chez l'adulte, à l'exception de la première qui répond à la soudure de la j)oignée avec le corps : elles ont la même signiGcation que les lignes analogues de la face antérieure. Dans sa partie supérieure,
STERNUM
celte l'ace donne insertion aux muscles sterno-cléido-hyoïdiens, et sterno-costothyroïdiens; elle répond au thymus chez le fœtus, à la crosse de l'aorte chez l'adulte. — Dans sa ])artie uioyenne, elle répond au péricarde et aux plèvres, et donne attache au triangulaire du sternum. — Dans sa partie inférieure, au niveau de l'appendice xiphoïde, elle donne insertion aux deux petits faisceaux sternaux du diaphragme.
Bords. — Les hords présentent sept cavités articulaires, étagées de haut en bas, pour les sept premiers cartilages costaux : ce sont les échancrures costales. De forme anguleuse, ces échancrures sont placées aux extrémités des lignes de soudure étudiées sur les faces du sternum. Elles sont séparées par six arcades, à concavité externe, répondant aux espaces intercostaux et au corps de chaque pièce sternébrale : ce sont les échancrures intercostales. — La hauteur des échancrures intercostales diminue de haut en bas ; à la [larlie supérieure elle 'dépasse celle des échancrures costales; à la partie inférieure elle diminue tellement que la sixième échancrure costale est contiguë à la septième.
La première échancrure costale est située aux extrémités du plus grand diamètre transversal de la poignée; triangulaire à sommet inférieur, elle est fortement concave dans tous les sens et regarde en dehors et un peu en bas : sa partie supérieure est séparée de la facette claviculaire que nous allons étudier par un angle saillant, V apophyse sternale.
Les autres échancrures costales sontconsliluées par deux facettes, l'une supérieure, l'autre inférieure, convergeant en dedans de manière à former un angle rentrant, aigu chez l'enfant, et d'autant plus mousse que l'on avance en âge. Le cartilage costal est ainsi reçu dans une dépression anguleuse formée par deux sternèbres, dont la soudure répond au sommet de l'angle; il y a là analogie complète avec ce qui se passe au niveau de l'articulation des côtes avec les corps vertébraux.
La deuxième échancrure costale est formée par la poignée et le corps : elle regarde en dehors et légèrement en haut. — La troisième regarde directement en dehors, et les autres, toujours tournées en dehors, regardent d'autant plus en bas qu'elles sont plus inférieures. — La dernière est constituée par le corps et l'appendice xiphoïde, de telle sorte que le septième cartilage costal repose sur la base de cet appendice.
Les bords du xiphisternum, minces et tranchants, convergent l'un vers l'autre pour former le sommet de l'os.
Base. — C'est le bord supérieur, é})ais, de la poignée du sternum. — Sa partie médiane est occupée par une échancrure, fortement concave transversalement et convexe d'avant en arrière; de dimensions et de profondeur très variables, cette échancrure a reçu le nom de fourchette sternale. Ses deux cornes se terminent par un tubercule ou une série de rugosités, qui marquent l'insertion du ligament sterno-claviculaire supérieur.
De chaque côté de cette échancrure, la base du sternum présente une large surface articulaire, concave transversalement, plane ou légèrement convexe sagittalement : c'est la facette claviculaire. Elle regarde en haut, en dehors et un peu en arrière ; et elle est séparée de la première échancrure costale par cette saillie anguleuse que j'ai appelée apophyse siervalc.
OSTÉOLOGIE
Sommet. — Il est constitué par l'appendice xiphoïde. Celui-ci est d'ordinaire relié au corps par un pédicule étroit. Son sommet est toujours cartilagineux fD). Sa base donne attache à la ligne blanche abdominale (E).
Ossification. — A son début, le sternum est formé de denx bandelettes cartilagineuses; parallèles, les hémisternum, situées symétriquement de chaque cùté de la ligne médiane, et sur le bord externe desquelles viennent s'insérer les sept premiers cartilages costaux. — L'intervalle qui sépare primitivement ces bandelettes peut persister à l'état adulte (fissure), mais d'ordinaire, les deux bandelettes s'unissent pour former une lame cartilagineuse et médiane.
L'ossification du sternum cartilagineux commence vers le cinquième ou le sixième mois de la vie intra-utérine. Poursuivons l'évolution de chacune de ses pièces.
lo La poignée ou manubrium présente ordinairement un seul point d'ossification, quelquefois deux et exceptionnellement trois. Le point unique est central et s'allonge de haut en bas; les points multiples (double ou triple) peuvent être arrangés en séries longitudinales ou transversales (Sappey). Dans les deux cas, ces points osseux apparaissent du cinquième au sixième mois de la vie intra-utérine; leur accroissement est lent, de telle sorte qu'à la naissance la moitié seulement de la poignée est ossifiée.
2" Le cor^ps du sternum est formé, théoriquement^ de quatre pièces osseuses contenant chacune deux points d'ossification, situés de chaque côté de la ligne médiane, en regard de l'espace intercostal correspondant; donc huit points d'ossification pour le corps. Souvent les deux points d'une même pièce sont réunis en un seul. Suivant que cotte union porte sur un ou plusieurs segments du corps sternal, ce dernier présentera sept, six, cinq, voir même quatre points d'ossification; généralement il en existe cinq ou sept. Ils apparaissent dans l'ordre suivant ; les plus élevés du septième au huitième mois de la vie intra-utérine ; les suivants vers la fin de la grossesse ; les plus inférieurs après la naissance, du huitième au dixième mois.
La soudure de ces points se fait dans l'ordre suivant : les deux latéraux d'une même
pièce, jusqu'alors marquée seulement par l'existence de ces points, se soudent entre eux sur la ligne médiane (conjugaison latérale de Cruveilhier). Quand cette soudure s'est effectuée, le sternum se trouve formé de quatre pièces osseuses distinctes, superposées dans le sens vertical, et séparées les unes des autres par tles bandes cartilagineuses. Ce sont les sternébres (Voy. Développement), correspondant chacune à un espace intercostal. Plus tard ces quatre pièces ou sternébres se soudent entre elles (conjugaison l'erticale); cette soudure se fait de bas en haut, et débute toujours par la face postérieure : la quatrième pièce ou sternèbre inférieure se soude à la troisième vers l'âge de 2 à 3 ans; la troisième à la seconde un peu plus tard ; la deuxième ne se soude à la première qu'entre 20 et 25 ans.
3° L'appendice xiphoïde ne présente d'ordinaire qn'un seul point d'ossification, occupant la base de l'appendice; quelquefois on en trouve un deuxième au-dessous du précédent. Unique ou double, ce point apparaît vers la fin de la troisième année, quelquefois plus tard à 10 ou même à 20 ans. L'ossification de l'appendice n'est complète que vers 30 à i5 ans. A ces points, Rambaud et Renault ont ajouté deux points êpiphysaires qui viennent modeler les surfaces claviculaires, et se soudent de 25 à 28 ans avec le corps.
Les quatre pièces du corps sternal se soucient
Fig. 328.- Sternum, ossification, ^"'"'"e 1'^^°"^ ^^^^^
(d'après Rambaud et Renault). ^^«^ ' ^''"'^'^ sternum n'est formé que
des trois pièces ; poignée, corps, appendice xiphoïde. Vers 50 ou 60 ans l'appendice se soude au corps; de 65 à 75 ans le sternum ne forme plus qu'une seule pièce, la poignée s'étant à son tour soudée au corps. Cette dernière soudure est assez rare ; d'après Gray, on ne la trouverait que dans la proportion de 6 ou 7 O/q sur des sujets ayant dépassé 60 ans.
STERNUM
Aux pièces du sternum dont nous venons de montrer l'ossification, il nous faut ajouter deux petits os, que l'on rencontre quelquefois sur le bord supérieur du sternum, et que l'on désigne sous le nom d'os suprnsferitaujc (V. développement et varia).
Les arrêts de développement du sternum ne sont pas très rares : ils donnent naissance le plus souvent à une anomalie connue sous le terme de hiatus ou fissure (V. développement et varia).
Architecture. — Os long par sa forme, le sternum se rapproche des os courts par sa conformation intérieure.
11 est composé presque exclusivement de substance spongieuse dont les cellules larges, à parois très déliées, sont remplies d'une moelle rouge, molle et très vasculaire; deux très minces lames compactes enveloppent cette masse spongieuse.
Connexions. — Le sternum s'articule de chaque côté avec la clavicule et les sept premiers cartilages costaux.
Insertions musculaires. —
Dimensions. — La longueur moyenne du sternum est de 19 cm., ainsi répartis entre ses trois segments : o pour le présternum, 11 pour le corps, 3 pour l'appendice xiphoïde (Sappey).
La largeur varie pour chaque portion ; la poignée, large en haut de 5 à 6 cm., se rétrécit en descendant, de façon à prendre la forme triangulaire; — le corps, au contraire, s'élargit progressivement de haut en bas ; il mesure 30 à 35 mm. au niveau de son bord supérieur, et 3.5 à 40 au niveau de son bord inférieur ; — l'appendice xiidioïde^, large à sa base de 15 à 20 mm., se rétrécit fortement vers son sommet.
L'épaisseur de la poignée est en moyenne de 10 à IS mm. ; celle du corps est en moyenne de 6 à 8, elle est à peu près la même en haut qu'en bas; la pointe, épaisse à sa base de 2 à 3 mm,, s'effde vers son sommet.
Chez la femme les dimensions du sternum sont plus faibles que chez l'homme.
'Varia. — A. — Chez certains sujets, la convexité de la face antérieure est très prononcée, presque anguleuse ; c'est à celte conformation du thorax que les auteurs anglais ont donné le nom de chickenbreast (poitrine de poulet).
B. — Le plus souvent ces deux segments de l'os ne sont pas soudés chez l'adulte : ils sont alors unis par une synchondrose.
Le corps et la poignée s'unissent en formant un angle, plus ou moins saillant en avant, qui est connu sous le nom d'a?igle de Louis. Dans un récent travail (Arcli. f. Anat. and Phys. 1888), Draiine étudie les variations de l'angle sternal, qui est le résultat delà pression atmosphérique; bien qu'il soit regardé comme un moyen de diagnostic pour le début de la phthisic, il peut exister sur des individus absolument sains.
G. — Le corps et l'appendice sont rarement soudés : ils sont le plus souvent unis par une synchondrose.
Les autres anomalies du sternum peuvent intéresser les diverses pièces de l'os.
Présternum. — Sous le nom d'os suprasternaux, Breschet (Ann. des se. nat., 2™"= série, X, 91, Tabl. VllI) a décrit le premier des petits osselets, unis au bord supérieur du sternum par une synchondrose : Breschet les considère comme des rudiments de côtes cervicales. — Luschka (Zeitschr. fur vissenschaftl Zool., VI, 36, Tafl. 11), faitdes os suprasternaux des os sésamoïdes; ils se trouvent versle bord postérieur de la fourchette, en dedans des articulations sterno-claviculaires, et sont réunis au sternum par des ligaments, l'un antérieur, l'autre postérieur, complètement distincts duligament interclaviculaire. Gegenbaur (Jenaische Zeitschr. fur Mcd. u. Natur. 1, 175) a rencontré normalement les os suprasternaux chez les sarigues ; il les considère comme les vestiges de la réapparition delà partie médiane d'une pièce squelettique de l'appareil claviculaire complet,ré/)/.s7eraî/w,qui n'est plus représenté chez l'homme à l'état normal que par les ménisques de l'articulation sterno-claviculaire (Voy. P. Poirier, Journ. de l'Anatomie, 1890).
Mésosternum. — La division primitive du sternum en deux moitiés latérales peut persister plus ou moins cliez l'adulte: tantôt elle est représentée par des synchondroses verticales réunissant deux pièces homologues. A un degré plusavancé de cet arrétde développement, les deux moitiés, restées à distance, laissent entre elles une fente plus ou moins longue, suivant qu'elle porte sur une ou plusieurs pièces sternébrales, et connue sous le nom de fissure congénitale du sternum : quand les ligaments sont normalement déve-
Face postérieure
Face antérieure
Grand pectoral ; sterno-cléido-mastoïdien ; grand droit de l'abdomen.
Sterno-costo-thyroïdion ; sterno-cléido-hyoïdien ; triangulaire; diaphragme.
OSTÉOLOGIR
loppés au-devant de cette fente, la fissure est dite simple. Mais il arrive que les ligaments ne se développent pas : c"est la fissure compliquée ; le cœur, revêtu ou non de son péricorde, apparaît et fait saillie entre les deux lèvres sternales.
C^lte disposition, anormale chez l'homme, rappelle une disposition normale chez quelques animaux, le cachalot, par exemple (Flower, transact. of the zool. soc, t. VI).
D. — Xiphisternum. - Les anomalies de forme et de direction de l'appendice xiphoido sont très nombreuses ; il peut être ovalaire, triangulaire, bifide, dévié à gauche ou à droite de la ligne médiane, recourbé en avant et en arrière. Sa longueur peut être considérable; DesauK l'a vu descendre jusqu'à l'ombilic.
On le trouve parfois percé d'un trou à sa partie centrale {trou xiphoïdien). On a trouvé chez deux nouveau-nés un appendice xiphoïde fendu en fourchette, véritable fissure de l'appendice. — Henle rapporte un cas où la pointe du sternum était représentée par un mince anneau cartilagineux. — Les facettes articulaires des deux dernières côtes sternales peuvent se rapprocher au point de repousser en bas l'appendice xiphoïde, dont la base s'attache alors au bord inférieur des cartilages costaux.
E. — Entre la ligne blanche et l'appendice xiphoïde. on trouve souvent une bourse séreuse (HyrtI).
Les côtes sont des os plats, de forme allongée, qui se détachent de chaque côté de la colonne thoracique et se dirigent à la façon d'arcades vers la partie antérieure du tronc : au nombre de vingt-quatre, Aouze pour chaque côté, elles sont désignées sous les noms 'première, deuxième, troisième, etc., en comptant de haut en bas.
Les sept premières arrivent jusqu'au sternum : on les appelle côtes sternales ou vraies côtes ; les cinq dernières n'arrivent pas jusqu'au sternum; ce sont les fausses côtes ou côtes asternales. Les fausses côtes sont elles-mêmes diviséesen deux groupes : les huitième, neuvième, di.xième, unies en avant au cartilage costal sus-jacent, sont appelées les fausses côtes ■proprementdites ; les onzième et douzième, dont l'extrémité antérieure reste libre et se perd dans l'épaisseur des parois de l'abdomen, sont dites côtes flottantes. Nous avons déjà parlé de cette division en traitant du développement du squelette du thorax.
