ART[1R0L0GIE

de la partie antérieure de la capsule ; quelques-uns se fixent sur l'appareil glénoïdien ; d'autres, les plus élevés, se coutinuent manifestemeat avec ceux du côté opposé et forment unesorte de jugulaire qui enserre étroitement la partie antérieure de la tête métacarpienne. Cette partie de l'appareil fibreux est décrite d'ordinaire sous le nom de faisceau glénoïdien des ligaments latéraux.

Ainsi renforcée au niveau de sa partie antérieure par le ligament glénoïdien et par le ligament transverse iiitermétacarpien palmaire, la capsule acquiert une grande épaisseur. Assez souvent des os sésamoïdes se développent dans son épaisseur du côté palmaire : ceux de l'index et du petit doigt peuvent être regardés comme constants ; il y en a toujours deux à l'articulation métacarpo-plialangienne du pouce. Ces os sésamoïdes développés dans l'épaisseur de la capsule du côté palmaire ont une face articulaire revêtue de cartilage hyalin (V. Ostéologie, p. 262).

Extenseur Expansion

Mi-tararpicii l [ Fibio-cartilac/e \" plialunge

Iiilémumix Lomhiical

Fig. o28. — Articulation métacarpo-plialangienne, vue latérale.

Eu arriére, une lame épaisse, assez facile à séparer de la paroi capsulaire, et résullant de l'épaississemeiit de la mince aponévrose qui recouvre les interosseux dorsaux, vient renforcer encore la capsule. Cette lame est distincte du tendon épanoui de l'extenseur, dont elle est parfois séparée par une bourse séreuse, jusqu'au point où elle descend se fixer sur la base de la première phalange.

Au niveau de l'espace interosseux, l'aponévrose dorsale se sépare en deux feuillets ; l'un, prolongeant le revêtement aponévrotique des interosseux, va d'un métacarpien au métacarpien voisin, formant ainsi un mince ligament interraétacarpien dorsal ; l'autre descend sur les côtés de l'articulation métacarpophalangienne, sans contracter d'adhérences avec la capsule pour aller rejoindre l'aponévrose palmaire profonde des interosseux, devenue, à ce niveau, ligament Iransverse intermétacarpien palmaire. Les deux feuillets d'union des aponévroses palmaire et dorsale qui descendent dans un espace interosseux, limitent un canal dans lequel passent les muscles interosseux, séparés eux-mêmes par une mince couche celluleuse (V. fig. 529).

En avant, la capsule est encore renforcée par l'aponévrose palmaire profonde, ou aponévrose des muscles interosseux. Au niveau des articulations métacarpophalangiennes, cette aponévrose est renforcée par un grand nombre de fibres transversales, décrites sous le nom de ligament transverse ïnler métacarpien.

ARTirAILATIONS DE LA MAIN

Ce lig<ament va du deuxième au cinquième métacarpien en passant sur la face antérieure des têtes métacarpiennes intermédiaires ; il s'unit intimement à la capsule par sa face postérieure, tandis que sa face antérieure, excavée en gouttière, fait partie de la gaîne des tendons fléchisseurs. Au niveau dese-paces iaterosseux, le ligament transverse intermétacarpien forme un trait d'union entre deux métacarpiens voisins; il reçoit là les expansions latérales venues de l'aponévrose interosseuse dorsale. Les rapports du ligament intermétacarpien avec les aponévroses palmaires ont été décrits dans un récent travail de Legueu et Juvara (Société anatomiijue, 1892). J'ai représenté dans le schéma (fig. 529), le trajet un peu compliqué de ces divers feuillets aponévrotiques.

Ertenseiii' Clnison interaponéor.

Lig. inti'nnétac.

dorsal

Fihrù-cartilage

Li(j. inleriiiHlac.

paîma'n'i;

A jioii, palni, sup.

Cloison Faisc. Fléchisseurs n'ihil. pi'ffor.

Fig. Îi29. — Ai'lirulal ion ini'Iacarpo-pliaiangicniKî.

Coupe fi-ontale de deux métacarpiens passant par la téte métacarpieune, un peu au-dessous des tubercules d'insertion des ligaments latéraux.

Synoviale. — Chacune des articulations inétacarpo-phalangiennes possède une synoviale, très lâche, surtout vers la face dorsale.

ARTICULATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE

Semhlable aux précédentes dans ses traits généraux, elle en dilfère cependant par quelques détails.

La surface articulaire du métacarpien est en forme de trapèze à angles arrondis, dont la petite hase est dorsale et la grande palmaire (Faraheuf). Ses tubercules palmaires, très prononcés, sont devenus des condylos, séparés par une échancrure intercondylienne ; chacun de ces tubercules est aplati par une facette répondant à un os sésamoïde. De cet aplatissement des tubercules résulte une sorte de crête mousse, divisant plus ou moins nettement la surface articulaire en deux territoires ou champs : un champ phalangien qui répond à la cavité glénoïde de la phalange, et un clicimp sésamo'idicn répondant à la partie sésamoï-

ARTHROLOGIK

dieiine de la capsule. La décomposition de la tête phalangienne en deux champs se voit mieux en regardant le métacarpien de profil ; elle n'est pas constante.

Dans la partie antérieure de la capsule, on trouve constamment deux os sésamoïdes: l'externe est plus large et excavé ; Gillette l'a qualifié scapJioïde ; l'interne, plus épais, est pisiforme.

L'appareil ligamenteux présente ceci de particulier, qu'en raison de la prt sence et du volume des os sésamoïdes, les fibres latérales, que nous avons nommées faisceaux glénoïdiens de l'appareil latéral, sont devenues un véritable ligament, le ligament métacarpo-sésamoïdien. Dételle sorte que l'on trouve sur cliaque côté de l'articulation deux ligaments nettement dessinés, un ligament métacarpo-phalangieii, et un ligament métacarpo-sésamoïdien. Weitbreclit a parfaitement décrit ces divers ligaments.

Farabeuf, qui a minutieusement étudié cet appareil ligamenteux pour en déduire la cause vraie de l'irréduclibilité de certaines luxations du pouce, a montré que ces ligaments étaient plus résistants en dedans qu'en dehors. Il va sans dire cependant que les os sésamoïdes, logés dans l'épaisseur du ligament glénoïdien, f[ui est solidement fixéà laphalange, doivent être considérés comme inséparables de la phalange qu'ils accompagnent dans tous ses déplacements.

Rapports. — Les articulations métacarpo-phalangiennes sont en rapport en avant avec les tendons fléchisseurs et leur gaine ; en arrière avec les tendons extenseurs, sur les côtés avec les muscles interosseux et lombricaux qui glissent sur la capsule par l'intermédiaire d'un organe séreux plus ou inoins développé.

Elles reçoivent leurs artères des collatérales des doigts et des branches descendantes de l'arcade palmaire profonde. Leurs nerfs sont fournis par les collatéraux des doigts et les nerfs des muscles interosseux.

Mouvemeilts. — Les doigts se fléchissent et s'étendent sur les métacarpiens ; ils ont aussi des mouvements d'inclinaison radiale et d'inclinaison cubitale très prononcés, l^ar la succession et la combinaison de ces mouvements le doigt peut décrire un mouvement étendu de circumduction. Enlin on observe encore dans les articulations métacarpo-phalangiennes des mouvements de rotation.

Tous ces mouvements, à l'exception du dernier, ont une grande amplitude, on rapport avec la laxité de la capsule.

Les mouvements de flexion et d'extension sont les plus étendus. Dans la flexion, les phalanges glissent d'arrière en avant sur la tète du métacarpien correspondant ; elles parcourent ainsi un arc de 90o environ et deviennent perpendiculaires aux métacarpiens, abandonnant la plus grande partie de la surface articulaire du métacarpien qui se trouve presque complètement recouverte par le tendon des extenseurs. Pour le pouce, le mouvement de flexion est moindre et ne dépasse guère 70o.

Dans le mouvementde flexion, les ligaments latéraux se tendent fortement dans leur faisceau phalangien, tandis que le faisceau glénoïdien se relâche. Cette tension des ligaments latéi'aux dans la flexion rend impossibles les mouvements d'inclinaison latérale et de rotation.— J'ai fait remarquer que la tension maximum de ces ligaments ne répond pas à la fin de la flexion, mais au moment où la phalange passe sur la crête qui sépare la tète métacarpienne en deux territoires articulaires. Quand les surfaces articulaires sont déformées, ou lorsque l'appareil ligamenteux est plus serré qu'à l'ordinaire, le passage de la phalange sur la crête est marqué par un temps d'arrêt suivi d'une brusque reprise du mouvement : c'est là le phénomène dit du doigt à ressort. On attribuait autrefois le mouvement de ressort à l'accrochement d'une nodosité développée sur un tendon fléchisseur ; je crois avoir démontré (P. Poirier, le doigt à ressort, Arch. gén. de médecine, août-septembre 1889) que la cause de ce phénomène doit être cherchée dans la configuration même des surfaces articulaires, et que le doigt à ressort n'est pour ainsi dire que l'exagération d'un phénomène physiologique.

Dans l'extension normale, c'est-à-dire lorsque la phalange continue en ligne directe l'axe du métacarpien, les ligaments latéraux sont allongés, mais nullement tendus ; cela est si vrai que, si l'on vient alors à exercer une forte traction sur la phalange, sa face articu-

ARTICULATIONS DE LA MAIN

lairc abandonne celle du m:''tacarpien et s'en éloigne do qucLiuos millimètres. On entend alors un bruit de claquement sec et la pression atmosphérique déprime les tissus dans le sillon qui sépare les surfaces articulaires. Il est évident que ce mouvement ne pourrait se produire si les ligaments latéraux avaient été tendus, comme on le dit, dans l'un ou l'autre de leurs faisceaux. Cependant, il ne faudrait pas croire que l'écart obtenu entre les deux surfaces résulte du seul relâchement des ligaments dans l'extension : il y faut joindre un déplacement de la totalité de la phalange, qui porte celle-ci sur un plan postérieur à celui qu'elle occupait primitivement, tandis que le métacarpien est attiré sur un plan antérieur; faites craquer par décollement vos articulations métacarpo-phalangiennes et vous assisterez à ce déplacement de la phalange. En exagérant ce mouvement d'extension, on peut voir les surfaces articulaires se séparer en baillant par la face glénoïdionne : nombre d'individus obtiennent ainsi et très facilement, en formant un peu l'extension, le bruit ou claquement sec qui accompagne la séparation des surfaces articulaires.

ARTICULATIONS PHALANGIENNES

Ce sont des articulations trocliléennes.

Surfaces articulaires. — L'extrémité inférieure des premières el des secondes phalanges, aplatie d'avant en arrière, présente une goi'ge trochléenne unissant deux éminenees ou condyles. La surface articulaire va en s'élargissant de la

Inlcr/igne Exlenspuv Capsule Ciipsiilc

Gaine Flpc/iissenr Fh'rliitixctir

siij/trf. jini/und

Fig. 530. — Coupe sagittale d'un doigt et de son métacarpien.

face dorsale à la face palmaire et la trochlée, à peu près demi-circulaire, s'étend plus vers la face ])a1maire que vers la face dorsale.

Sur les côtés, l'extrémité inférieure des premières et des secondes phalanges présente une empreinte d'insertion, analogue à celle que nous avons relevée sur les parties latérales des têtes métacarpiennes et répondant comme celle-ci à l'insertion des ligaments latéraux (V. Jarjavay, y\rchiv. de Méd., 18i9).

L'extrémité supérieure des deux dernières phalanges égalementaplatie d'avant en arrière offre une surface articulaire formée de deux cavités gléno'ules séparées par une crête mousse, antéro-postérieure, répondant à la gorge trochléenne. Ces deux surfaces articulaires ont toutes les deux leur grand axe transversal; leurs dimensions dans ce sens sont scnsihlement égales. Par contre le diamètre antéropostérieur de la surface trochléenne est nolahlement plus grand que celui de la surface opposée; ainsi, dans l'extension, toute la portion palmaire des condyles entre en rapport avec le ligament capsulaire.

Moyens d'union. — Ils présentent la plus grande analogie avec ceux des articulations métacarpo-phalangiennes. La.capsuh' fibreuse mince en arrièreoù

ARTHROLOGIE

elle est en quelque sorte suppléée par le tendon extenseur dont les languettes terminales viennent s'insérer à l'extrémité supérieure des deux dernières phalanges, se montre forte et épaisse en avant; là elle présente un appareil glénoïdienqui sert à la fois de moyen d'union et de fibro-cartihige prolongeant le bord palmaire de la facette supérieure des seconde et troisième phalanges, et prenant part à la formation de la gaine des tendons fléchisseurs.

Les ligaments latéraux pvésenlewl les mêmes dispositions que les ligaments latéraux des articulations métacarpo-phalangiennes. Là encore, des expansions venues des côtés du tendon extenseur descendent sur les parties latérales de l'articulation et vont rejoindre la gaine du tendon fléchisseur. Jarjavay (loc. cit.) a bien étudié ces connexions de l'appareil ligamenteux avec les tendons.

Signalons la présence assez fréquente d'un os sésamoïde dans l'épaisseur du ligament glénoïdien de l'articulation des deux phalanges du pouce, et de l'articulation phalango-phalangienne de l'index.

Synoviale. — Il faut remarquer que sur la phalange supérieure les insertions de la capsule remontent très haut à la face palmaire ; en ce point, la synovia,Ie, qui va du pourtour d'un revêtement cartilagineux au pourtour de la surface cartilagineuse opposée, forme un cul-de-sac.

Mouvements. — Les mouvements de flexion et d'extension sont tout à fait semblables à ceux (les articulations méLacarpo-plialangienncs. Les mouvements de latéraliLé existent également, mais très limités, car ces articulations sont beaucoup plus serrées que les précédentes.

ARTICLE DEUXliiME