ARTICULÀTION DES OS ILIAQUES AVEC LA COLONNE VERTEBRALE

(Articulation sacro-iliaque)

Cette articulation, classée tour à tour parmi les articulalions mobiles, semimobiles, et immobiles ajipartient aux diarlhroses, classe des arthrodies.

SURFACES ARTICULAIRES — Elles sont constituées par les facettes auriculaires du sacrum et de l'os coxal. Ces facettes n'ont point, sur l'os sec, l'aspect lisse que l'on' est accoutumé de rencontrer dans les surfaces articulaires ; elles

ARTICULATIONS DU RASSIN

sont mamelonnées, alternativement concaves et convexes ; d'étendue variable elles présentent de grandes variétés individuelles.

Leur direction est intéressante à étudier; elles sont dirigées de telle sorte que les plans passant par les interlignes sacro-iliaques convergent en haut et en arrièi-e comme on peut le voir sur la coupe (fig. ")31) et dans le schéma des articulations du bassin (fig. S-Vt). Si l'on aciiève par la pensée le coin compris entre ces deux plans, le coin sac/'e', on voit qu'il s'enfonce entre les deux os iliaques de bas en haut et d'avant en arrière. Ce n'est point la direction qui est généralement attribuée an sacrum, mais c'est celle qu'il airecte en réalité sur

Canal sacre

Cavité COI

Fig. .ool. — Coiiix' (11' l'articulation sarro-iliaquc, failo parallèlement au ]>laii ilu iliHi'nit supih'iour et passant par la dcuxiénie vertèbre sacrée.

un bassin mis en bonne position. Conclusion : une pression agissant de haut en bas sur la face |)Ostéro-supérieure du sacrum refoulerait dans la cavité ])elvienne le coin sacré dont l'arête est tournée, je le répète, en arrièi'e et eu haut.

Indépendamment de cette direction générale des surfaces articulaires, il faut noter un engrènement entre ces deux surfaces. La facette iliaque, convexe de haut en bas et d'avant en arrière, pénètre dans la facette sacrée exca\'ée dans ces deux sens; d'autre part, l'angle antérieur de la facette sacrée est d'ordinaire rei;u dans une excavation de l'os iliaque, contre leipiid il vieiil but(n'au niveau

ARTIIROLOGIE

de la ligne innominée. Cet eiigrènement des surfaces fait que les deux os s'appuient réciproquement l'un sur l'autre dans la station debout; dans la partie antérieure, c'est le sacrum qui s'appuie sur l'os iliaque, tandis que, dans la partie postérieure, c'est une avancée iliaque qui pénètre dans une concavité sacrée.

Le revêlement cartilagineux des surfaces articulaires est toujours beaucoup plus épais sur le sacrum que sur l'os iliaque : alors qu'il ne dépasse guère 1 mm. sur la facette iliaque, il n'est pas rare de le voir atteindre 2 et 3 mm. sur la face sacrée; c'est vers la partie antérieure de celle-ci que l'épaisseur atteint toujours son maximum.

La surface libre de ce revêtement cartilagineux ne prend que bien rarement l'aspect lisse et uni des cartilages diarthrodiaux ; le plus souvent elle est d'un gris blanchâtre ou rougeàtre, mamelonnée, striée, et parfois munie de fins prolongements vi lli formes ; le revêtement cartilagineux de la facette iliaque est granuleux, comme formé d'une myriade de petits tubercules juxtaposés et transparents.

Au point de vue de leur structure ces cartilages doivent êti'e rangés parmi les fibro-cartilages : celui de l'os iliaque présente des faisceaux fibreux ramifiés, anastomosés, perpendiculaires à sa surface et dont les extrémités libres fiotlent dans l'articulation. Le cartilage du sacrum comprend une couche adhérente à l'os, exclusivement cartilagineuse, et une couche fibro-cartilagineuse, plus superficielle, extrêmement mince (Sappey).

MOYENS DUNiON. — Capsule. — Une capsule fibreuse va du pourtour d'une facette au pourtour de l'autre, en continuité avec le périoste du sacrum et de l'os iliaque. Il faut noter que sur la partie du contour qui confine à la cavité pelvienne l'insertion de cette capsule se fait à 1 ou 2 mm. au delà du revêtement cartilagineux, d'où la formation d'un petit cul-de-sac articulaire, comme on peut le voir sur la coupe (fig. 531).

Ligaments. — La capsule est renforcée par de nombreux faisceaux allant transversalement ou obliquement du sacrum à l'os coxal : ce sont les ligaments sacro-i^iagMes. A la partie antérieure de l'article, les ligaments se confondent avec la capsule qu'ils renforcent; à la partie postérieure, ils en sont détachés et constituent des ligaments sacro-iliaques extrinsèques : tels sont les ligaments ilio-lombaire el sacro-iliaque "postérieur. Enfin un ligament très fort, occupant en arrière l'interstice des deuxos, est décrit depuis Bichat sous le nom de ligament interosseux, dénomination qu'il convient de conserver en raison de la situation profonde de ce ligament.

Ligament sacro-iliaque antéro-inférieur . — Communément décrit sous le nom de ligament sacro-iliaque antérieur, il est antéro-inférieur quand le bassin est mis en position. Il est constitué par de nombreux faisceaux rayonnant de la base et des côtés du sacrum vers la face interne de l'os iliaque ; au niveau des pièces costales du sacrum ses fibres se disposent en travées rayonnantes qui rappellent le ligament rayonné costo-vertébral.

L'épaisseur de ce ligament diminue de haut en bas. Il est, dans l'ensemble, peu fort et formé de fibres courtes surajoutées au périoste des deux os (A).

Après la symphyséotomie sur le cadavre, lorsqu'on écarte les pubis de 3 cen-

ARTICULATIONS DU BASSIN

liinèlres, ce ligament se décolle avec le péi-iosle au pourtour de riaterligne ; lorsque l'écarteuieiit dépasse 4 cenliuièlres, ie ligament se déchire et Tinlerligne articulaire bâille en avant: c'est ce que j'ai vu au cours de (|ual le syin])liyséotomies faites dans mon laboratoire avec ALM. Tarnier, Bar et Tissier.

Ligaments sacro-iliaques postévo- supérieurs. — A la i^artic postéro-supérieure de l'articulation, l'appareil ligamenteux conipn'ud deux parties fort dis-

/.(>/. ilio-lomb., fiiisc. supérieur

Lifl. ilin-ltiiu/i , /"f-->c. mft'rn'ur

- Liij. ilii)-/iiiu/i., l'aise, vi'r/iciil

l.if/. saerri-il.

aiil. -iiiji'r.

l'viil. lig. sacro-scial .

J.i;i .tnrrn-cocnjfjii-n I rr'fniul

\j<l sncro-coccy/jion siiper/iriel

Grand lig. facra-scinlii/ue

Fi^'. olrii. — Arliculation safrii-iliaiiiie, vue anlérieure. hc puljis et l'ischion ont été on partie réséqués.

tinctes: 1° un Virjamenl sacro-\]\a<[uc postérieur ; 2" un Jif/aiDenl sacro-iliaque interosseux.

Le ligament sacro-iliaque postérieur est un faisceau fibreux extrêmement fort, large au moins d'un centimètre. Il descend verticalement de ré|)ine iliaque postéro-supéri(MU'e vers un gros tul)ercnle situé sur l(^ bord latéral du sacrum en regard du troisième trou sacré. Ce faisceau snperlicici, constant, très fort, est doublé d'un faisceau profond qui naît des deux épines iliaques

postérieures et dont les fibres se portent obliquement en bas et en dedans pour aller se fixer aux tubercules sacrés postéro-externes répondant aux apophyses transverses des troisième, quatrième et cinquième vertèbres sacrées. Entre les insertions de ce faisceau profond aux deux épines iliaques existe toujours un conduit ostéo-fibreux par lequel s'engagent une artériole et de grosses veines.

Le faisceau superficiel, vertical, du ligament sacro-iliaque postérieur, a été décrit par Bicliat sous le nom de sacro-spinosani. Sur le bord interne de ce

Li(/. sacro-coccyg.

latéraux

Fig. 533. — Articulation sacro-iliaquo, vue postérieure.

ligament, ses fibres se continuent avec celles de l'aponévrose qui recouvre les muscles spinaux ; sur son bord externe viennent se perdre les fibres les plus élevées du grand ligament sacro-sciatique (C'est pour cette raison que quelques anatomistes décrivent, avec Henle, le ligament sacro-iliaque postérieur avec le grand ligament sacro-sciatique).

On trouve encore à la face postéro-supérieure de l'articulation quelques faiscfeaux fibreux qui, nés des apophyses articulaires des vertèbres sacrées, descen-

ARTICULATIONS DU BASSIN

dent obliquement vers la tubérosité ilia(|Me ; ils s'entrecroisent avec les fibres profondes du ligament sacro-iliaque postérieur.

Le ligament ïiiierosseux, difficile à séj)arer du précédent, dont il n'est, à vrai dire, que la couche profonde, occupe l'inlerstice qui sépare la face interne de la tubérosité de la face postéro-supérieure du sacrum; il est formé de trousseaux fibreux d'autant plus courts qu'ils sont plus profonds; ces trousseaux entrecroisés ménagent entre eux des espaces remplis d'une graisse rougeàtre. Les plus solides vont s'insérer dans une fossette du sacrum située immédiatement en arriére de la facette auriculaire.

On peut, au milieu de l'intricaiion de ces fibres, distinguer une direction principale : la plupart descendent obliquement de l'os iliaque vers le sacrum, comme les fibres profondes du ligament sacro-iliaque j)Ostérieur dont il estmalaisé de les séparer. Nous verrons en faisant le mécanisme des articulations du bassin que cet ensemble ligamenteux forme un appareil d'atlache et de suspension du sacrum à la tubérosité iliaque (B).

Ligament ilio -lombaire. — Ce ligameni, (pii répond à la partie supérieure de l'arliculalion, serait mieux appelé lombo-iliaque. il s'étend transversalement des apophyses transverses des deux dernières vertèbres lombaires à la lèvre in-terne de la crête ilia(iue et à la face interne de cet os. Il est formé de deux faisceaux principaux : celui qui se détache de la qiuitrième lombaire est le moins fort; il se dirige en bas et en dehors vers la crête iliaque ; le faisceau qui nait de l'apophyse transverse de la cinquième esl jilus impoilanl : pour la majorité des anatomisles ce dei'nier faisceau conslilue seul le ligament iliodombaire (C).

Ce faisceau dont l'insertion interne coiffe le sommet de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire se dirige transversalement en dehors, non pas seulement vers la crête iliaque, mais vers une ligne rugueuse verticale cjui descend de la créle iliaque vers le bord antérieur de la facette auriculaire et la face interne de la tubérosité.

Ce ligament, toujours très puissant, se ju'ésenle le pins souvent sous la forme d'un cône fibreux dont le sommet tronqué engaine le sommet de l'apophyse transvei'se de la cinquième vertèbre lombaire, tandis que la base, dirigée en dehors, en arrière et un peu en haut, gagne les parties postéro-supérieures de la tubérosité iliaque. L'intérieur du cône est rempli par un tissu cellulo-graisseux qui, dans les nrouvements de l'article, vient émerger au niveau des trous dont est percé le ligament.

La forme et la longueur de ce ligament varientsuivant la forme etla longueur de l'apophyse transverse de la cinquième lombaire. 11 est rare de rencontrer deux bassins sur lesquels il offre une disposition identique. Ces variétés tiennent à ce fait, sur lequel j'ai déjà a|)]iclé l'attention, en traitant de la spondyloschise (V. Ostéologie, p. 329), que la cinquième vertèbre lombaire ]»résenle des caractères très inconstants.

Le ligament ilio-lombaire ménage entre ses deux faisceaux, dont le supérieur occupe un ]»lan presque horizontal, une sorte de niche dans laquelle se font les insertions postéro-iiiternes du muscle iliaque.

Au-devant du ligament ilio-lombaire on voit toujours descendre ])res(jue ver-

ticalement une lamelle mince qui vient se perdre sur le ligament sacro-iliaque antéro-inférieur ; ces fibres descendantes limitent en dehors les orifices par lesquels sortent les branches antérieures des quatrième et cinquième paires lombaires.

L'aponévrose lombo-costo-iliaque a été considérée par quelques anatomistes comme moyen d'union vertébro-iliaque (D).

SYNOVIALE. — La synoviale de l'articulation sacro-iliaque s'attache au pourtour des revêtements cartilagineux et recouvre la face interne de la capsule fibreuse. En avant de l'interligne, elle forme un petit cul-de-sac dont j'ai déjà parlé. Au niveau de l'interligne, on constate surtout en avant quelques petites franges synoviales.

Rapports. — L'articulation sacro-iliaquo est en rapport en avant a^'oc le psoas-iliaque, le pyramidal du bassin, les plexus lombaire et sacré. Son bord supérieur répond au carré des lombes ; sa l'ace postérieure est recouverte par la masse sacro-lombaire.

'Vaisseaux et nerfs — Les artères naissent des branches de l'iliaque interne par l'artère l'essièrc, l'ilio-lombaire, et la sacrée latérale.

Les nerfs viennent des branches postérieures des premier et deuxième nerfs sacrés, du plexus lombaire par le nerf obturateur, du plexus sacré et du grand nerf lombo-sacré.

Mouvements. — L'articulation sacro-iliaque est le siège do mouvements peu étendus dont l'axe transversal passe vers le tiers postérieur des facettes auriculaires. On les a

qualifiés mouvements ^ de glissement ; je

crois qu'il serait plus juste de dire que le sacrum bascule, son extrémité antérieure s'abaissant lorsque la postérieure se relève et inversement ; jamais cet os ne se meut en totalité dans ' le même sens, soit en bas, soit en haut : c'est là du moins ce que l'on observe lorsque, le bassin étant fixé, on exerce des pressions par l'intermédiaire de la colonne vertébrale. — Ces mouvements sont peu étendus sur le cadavre : nul doute qu'ils le soient davantage sur le vivant; ils paraissent en rapport avec la fonction de transmettre plus

élastiquement les forces arrivant au bassin par le tronc ou les membres inférieurs ; on comprend, en effet, que lorsqu'un clioc est transmis des membres inférieurs au tronc, ou inversement, les articulations du bassin absorbent, en le décomposant, une partie du mouvement.

Mode de transmission du poids du tronc à la ceinture pelvienne. — C'est par le sacrum articulij avec la colonne vertébrale que le poids du tronc est transmis au bassin et aux mendjres inférieurs. A en croire la majorité des auteurs, le sacrum est enfoncé entre les deux os iliaques comme un coin de liaut en bas et d'avant en arrière, jouant ainsi l'office d'une clef de voiite interposée aux os iliaques. J'ai déjà rectifié, en décrivant les surfaces

Lifl. sncrniUàqiws poster.

Sacrum

Fig. 534.

Schéma des articulations du bassin, d'après Morel et Mathias Duval.

ARTICULATIONS DU BASSIN

articulaires, la direction du coin sacré. Morel et Mathias Duval ont parfaitement décrit et représenté la disposition vraie du sacrum et le mode de transmission des forces du tronc à la ceinture pelvienne : ils ont insisté sur ce fait que les nombreux et puissants ligaments sacro iliaques postérieurs représentent de véritables liens suspenseiirs du sacrum ; je reproduis ci-contre le schéma de ces auteurs.

Je dirai à propos de la symphyse pubienne ce que nous savons sur les mouvements des articulations du bassin à la lin de la grossesse et sur leur rùle pendant l'accoucliement.

Développement. — Luschka a trouvé la cavité articulaire nettement formée sur un fœtus do vingt semaines ; il a constaté que, chez le nouveau-né, l'articulation est achevée et présente le même type que chez l'adulte. Très souvent il a constaté chez le nouveau-né un arrêt de formation caractérisé par ce fait que les surfaces articulaires sont réunies par des travées libro-carlilagineuses.

Varia. — A. — Quelques anatoniistes subdivisent le ligament sncro-iUaque antéro-inférieur en deux faisceaux : un sacro-iliaque antérieur allant de la base du sacrum à la partie attenante de l'os iliaque (ils disent, sacro-iliaque supérieur), et \\n autre inférieur (ils disent antérieur) allant des côtés du sacruru à l'os iliaque. — En raison de l'impossibilité de séparer nettement ces deux ligaments, il m'a paru préférable de les réunir en un seul sous le nom de ligament antéro-inférieur.

B. — J'ai déjà insisté sur l'engrènement des surfaces articulaires, j'ai montré la partie centrale convexe de la facette iliaque pénétrant dans l'excavation centrale de la facette sacrée. Cet engrènenient des surfaces en rend la séparation très difficile ; on ne peut arriver à l'elïectuer avec un bistouri ordinaire: il faut procéder partie par section, partie par écartement: or, en écartant les surl'aces il arrive toujours que l'on arrache les insertions du ligament interosseux ; cet arrachement se produit même chez les jeunes sujets ; il est utile d'être prévenu de ces faits pour juger la méthode de cure par rapprochement des pubis, conseillée dans certains cas d'extrophie de la vessie.

C. — Bien qu'il soit en continuité par son faisceau supérieur avec l'aponévrose antérieure du carré des lombes, le ligament ilio-lombaire ne doit pas être considéré seulement comme une partie renforcée de cette aponévrose. 11 sépare le carré des lombes du muscle iliaque et reçoit quelques insertions de ces deux nmscles.

D. — Ligament costo-lombo-il iuqiœ . — On comprend sous ce nom un solide feuillet aponévrotique tendu entre la dernière cote, les apophyses transverses des vertèbres lomliaires et la crête de l'os iliaque : ce feuillet aponévrotique est formé de faisceaux verticaux qui continuent en dehors les ligaments intertransversaires, et do faisceaux transversaux irradiant en éventail du sommet des apophyses costales lombaires. En bas ce feuillet s'épaissit et, sur certains sujets, le trousseau qui se détache de la quatrième lombaire devient un véritable faisceau ligamenteux.

LIGAMENTS SACRO SCIATIQDES.

Au nombre de deux de chaque côté, un grand et un petit, les ligaments sacro-sciatiques répondent à la face postérieure du bassin.

GRAND LIGAMENT SACRO-sciATiQUE {Sacro-tiiberosuni). — I.e grand ligament sacro-sciatique a la forme d'un éventail fibreu.x, dont le sommet s'attache à la tubérosité de l'ischion, et dont la base s'étend de la partie postérieure de l'os iliaque aux bords du sacrum et du cocc3'x. Par son sommet, le grand ligament sacro-sciatique s'insère à la lèvre interne de la tubérosité ischiatique, relevée en crête par cette insertion, immédiatement en dedans des tendons réunis du demi-tendineux et du biceps; cette insertion ischiatique est plus étendue qu'elle ne le paraît à première vue ; elle se prolonge le long de la branche horizontale de l'ischion, sous la forme d'un repli falciforme à concavité supérieure, continu avec l'aponévrose du muscle obturateur interne.

Immédiatement au-dessus de cette large insertion, le ligament se rétrécit et condense ses fibres en un cordon épais, large d'un centimètre environ ; puis il

ARTHROLOGIE

monte en arrière en haut, et s'épanouissant en éventail, va s'insérer par ses fibres les plus élevées : 1° à l'extrémité postérieure de la lèvre externe de la crête iliaque et à l'épine iliaque postéro-supérieure ; — 2° aux bords du ligament sacroiliaque postérieur ; — par ses fibres moyennes, au bord libre du sacrum; — par ses fibres inférieures, au bord des deux premières vertèbres coccygiennes. L'étendue de cette large base d'insertion est assez variable : parfois elle ne dépasse pas les bords du sacrum; dans d'autres cas, elle s'étend plus ou moins sur la lèvre externe de la crête iliaque.

Des trois bords de ce grand triangle fibreux: l'antérieur, vertical, aminci, se continue avec la mince lamelle celluleusc qui recouvre le pyramidal à sa sortie du bassin ; l'inférieur, mousse, concave, fait ar'cade du coccyx à l'ischion : il contribue à former le détroit inférieur de l'excavation pelvienne; le bord interne, ou base ilio-sacro-coccygieniie, nous est connu.

Au niveau du sommet un grand nombre de fibres du grand ligament se continuent directement avec les fibres du demi-tendineux et du biceps (A).

PETIT LIGAMENT SACRO-sciATiQUE (Sacro-Sjnnosum). — Situé en avant du précédent dont il croise la direction, il est comme lui aplati et de forme triangulaire, mais moins grand et moins épais. Il est essentiellement constitué par des faisceaux mi-partie musculaires, mi-partie tendineux, qui du sommet de l'épine sciatique irradient vers les bords du sacrum, du coccyx et la face antérieure du grand ligament sacro-sciatique.

La face antérieure du petit ligament sacro-sciatique se confond avec le muscle ischio-sacro-coccygien dont il est impossible de la séparer nettement dans la plupart des cas. Sa face postérieure fusionnée avec la face antérieure du grand ligament sacro-sciatique, sur la plus grande partie de son étendue, devient libre seulement dans son tiers antérieur, où elle forme avec la face antérieure du grand ligament une gouttière fibreuse dans laquelle glisse le bord inférieur du muscle pyramidal.

La constitution et la force du j)etit ligament sacro-sciati(|ue sont des plus variables : assez souvent il est formé en grande partie par les fibres et les tendons des muscles ischio-sacro-coccygiens. Dans d'autres cas, il est constitué par uii plan nettement fibreux (B).

Rapports. — Le r/i'and ligament sao'o-sciatiqne ferme en bas la vaste échancrure comprise entre le bord postérieurde l'os iliaque, et les bords latéraux du sacrum et du coccyx; le grand orifice ainsi formé est lui-même subdivisé en deux par le petit ligament sacro-sciatique. L'orifice supérieur, répondant à la grande échancrure sciatique, est de forme ovalaire, il livre passage aux vaisseaux et nerfs fessiers, au nmscle pyramidal, au grand et au petit nerf sciatique, aux vaisseaux et nerfs iscliiatiques et honteux internes. Par l'orifice inférieur, répondant à la petite échancrure sciatique, s'engagent l'obturateur interne et les vaisseaux et nerfs honteux internes.

La face postérieure du grand ligament sacro-sciatique donne insertion au muscle grand fessier, elle apparaît comme feuilletée par une multitude de lamelles qui s'en détachent pour se perdre dans l'épaisseur du muscle grand fessier. Dans son ensemble, le ligament est formé de feuillets fibreux superposés, séparés par des lames graisseuses et percés d'orifices qui donnent passage à un grand nombre de vaisseaux.

La face antérieure du grand ligament est en rapport dans ses deux tiers supérieurs avec le petit; dans son tiers inférieur elle est libre.

Varia. — A. — Chez certains mammifères l'insertion supérieure dos muscles biceps et demi-tendineux remonte jusqu'au sacrum et à la tubérosité iliaque: d'où l'opinion soutenue par quelques auteurs (Macalister, Albrechl) que le grand ligament sacro-sciatique

ARTICULATIONS DU BASSIN

représente la portion supérieure de ces muscles devenue fibreuse par atrophie. En fait il est fort malaisé de séparer dans la masse fibreuse du grand ligament sacro-seiatique ce qui appartient en propre au ligament.

B. — Schwegel, cité par llenle, a vu un petit ligament sacro-sclatique naitre d'une épine sciatique accessoire dont roxistence est rare (V. Ostéologie, page 197).

L'ossification partielle ou totale des ligaments sacro-sciatiques est loin d'être rare : je t'ai rencontrée un certain nombre de fois et je la retrouve sur plusieurs bassins de ma collection ayant appartenu à des sujets morts à un âge avancé. Les lésions de même nature présentées par ces bassins dans leurs autres parties permettent d'affirmer qu'il ne s'agit point dans ces cas d'anomalies ataviques par réapparition de ces pièces osseuses que l'on rencontre normalement dans le petit ligament sacro-sciatique chez certains animaux.