DU MODE D'UNION DES PUBIS ENTRE EUX
( Alll'lCULATlON Dl-l'LUJIENNK, SYMPHYSE PlilUENNE)
L'articulation des pubis entre eux, articulation bi-pabieiiiie, a été classée tour à tour dans des genres très ditïérents : sipuphijse parfaite pour les uns,
Fig. b35. — Surface artii.'ulaire i)nbienne, Fig. b3G. — Surface articulaire pubienne, sur l'os sec. sur l'os frais.
arthrodie pour d'autres, elle est ù la. fois l'une et l'autre, car on peut la rencontrer à des degrés divers d'organisation.
.le résumerai dans une note l'hisloire de celle articulation qui ne manque pas d'intérêt; toutefois je tiens à dire dès maintenant que c'est à partir du remarquable mémoire que Tenon lut à l'Inslitut en 1774 que l'analomie de l'articulation pubo-pubienne, sujet de tant de controverses, a été fixée. En effet, Tenon a établi le premier que cette articulation se présentait dans l'espèce liumainesous deux types différents : >( l'un où l'article est à un seul cartilage, l'autre où il est à deux, et qu'il ne faut donner aucun de ces modes comme unique ».
L'articulation bi-pubienne se présente en effet à des états divers allant de la symphyse parfaite a Vartlirodie parfaite, en passant par des degrés intermédiaires.
ARTHROLOGIE
SURFACES ARTICULAIRES. — Les deux pubis s'unissent par une surface ovalaire, h grand axe antéro-postérieur, obliquement dirigé en arrière et en bas. (V. Ostéologie, p. 201). Cette surface, mamelonnée sur l'os sec, est assez souvent parcourue par des crêtes ou collines parallèles, obliquement dirigées de haut en bas et d'arrière en avant. — Elle n'est point exactement dans le plan sagittal; par son bord antérieur et son extrémité inférieure, elle est légèrement déjetée en dehors, d'où il résulte que les deux facettes, très rapprochées en haut et par leur bord postérieur, qui fait saillie dans le bassin, sont séparées en avant et en bas par un espace triangulaire que le cartilage d'union vient occuper. Autour de cette facette, qui mesure en moyenne 30 mm. de hauteur sur 10 de largeur, on peut voir une zone osseuse, rwgrtiewse, beaucoup plus obliquement dirigée en dehors que la facette elle-même; c'est l'empreinte d'insertion du ligament interpubien. — Cette conformation des extrémités pubiennes se retrouve à peu près identique sur tous les os iliaques à l'état sec; elle a été bien décrite et figurée par Tenon.
La nature du revêtement de ces surfaces et la constitution de leurs moyens d'union établissent les types articulaires que l'on rencontre dans l'espèce humaine.
i<"' type: articulation constituée en arthrodie. — Dans cette variété, chaque facette articulaire est revêtue en totalité ou en partie d'un cartilage d'encroùte-
Cavité arliculuire
Fig. 537. — Articulation bi-pubienne, coupe transversale et liorizontale.
ment qui appartient à la variété hyaline; la surface de ce cartilage est lisse, brillante, humide.
Un fibro-cartilage interpubien va d'une empreinte d'insertion à l'autre. Sa constitution rappelle celle des fibro-cartilages qui unissent entre eux les corps vertébraux; il se compose, comme ceux-ci, de lamelles concentriques, inclinées en sens divers ; sa substance devient plus molle dans les couches profondes.
Le fibro-cartilage limite, avec les facettes articulaires, une cavité centrale, sorte de fente très étroite, à parois irrégulières ; il est beaucoup plus épais en avant qu'en arrière, où il est seulement représenté par une mince lamelle, laquelle peut même ne pas exister. Sa forme est celle de l'interstice qu'il occupe; étroit là où il s'interpose aux facettes articulaires, il s'élargit en avant entre les empreintes, prenant ainsi une forme conique.
La cavité articulaire est, comme les facettes cartilagineuses qui la circonscrivent, plus rapprochée de la face pelvienne de l'article; elle échappe assez
ARTICULATIONS DU BASSIN
souvent à l'examen sur des coupes, lorsque celles-ci n'ont point ])assé assez près de la face postérieure du pubis. Ses dimensions sont des plus variables; le plus ordinairement, ce n'est qu'une fente ; toutefois, dans certains cas, les surfaces peuvent s'écarter de 2 ou 3 millimètres.
On a constaté assez souvent des travées iibro-cartilagineuses traversant obliquement la cavité articulaire; Tenon, Luschka ont rencontré sa division en deux chambres distinctes par un fibro-cartilage vei'tical et médian ; lîarkow l'a vue divisée en deux moitiés, l'une supérieure, l'autre inférieure, par un fibrocartilage; sur une femme morte au septième mois de grossesse, j ai noté un dédoublement imparfait de la cavité articulair'e j)ar un fibro-cartilage vertical et médian.
Ilenle, Luschka, Sappey, ont constaté que les parois de la cavité sont parfois inégales, anfractueuses et présentent notamment au niveau du bord postérieur des prolongements irréguliers qui résultent de la destruction partielle du fibro-
Cavilé artictilaiiv
Fig. o38. — Articulation lii-|iiiljienno. coupe lraii.s\ersalc parallèle k la direction
lie la sympliyse.
cartilage par fonte des cellules cartilagineuses, et rapjtellent assez par leur aspect les procès synoviaux. — Ces états divers représentent des degrés de cette transformation qui amène la sym|>byse à l'état d'arthrodie vers la fin de la grossesse.
2'"^ type : articulalion co)istiluL'e en sijmplnjsc. — Un autre type, plus fréquent chez l'homme, est caractérisé par la disparition progressive du cartilage hyalin et l'envahissement du fibro-cartilage. Souvent le cartilage hyalin a complètement disparu, et les deux os sont réunis par un filu'O-cartilage qui occupe toute l'épaisseur de l'interligne. Si l'on écarte alors les pubis sur une coupe transversale ou horizontale pour rechercher la fente articulaire, on obtient très
ARTHROLOGIE
facilement le décollement du fibro-cartilage, implanté directement sur les facettes osseuses. Dans ces cas, la cavité articulaire n'est plus représentée que par une sorte de fente médiane, irrégulière, quelquefois bifurquée ; ou bien elle est remplie d'une matière jaunâtre; ou bien encore elle n'existe pas du tout.
Tels sont les deux types sous lesquels se présente le plus souvent l'union des deux pubis. C'est chez les femmes mortes peu après l'accouchement que l'on rencontre le type parfait de l'arthrodie, avec une cavité articulaire bien circons-
• Epine pubienne
Branche ischio-pub.
Fig. 539. — Articulation bi-pnljionno, face antéro-inlcrieure.
crite et une synoviale munie de villosités. Lenoir et après lui Luschka, ont certainement exagéré en décrivant le type arthrodie, comme unique et constant. — Ayant examiné vingt-deux articulations b!-pubiennes chez des sujets des deux sexes et de tout âge, j'ai trouvé sept fois seulement le type arthrodie; il est vrai que mes recherches ont porté sur des sujets âgés.
MOYENS D'UNION. — Le principal moyen d'union est représenté par le fibrocartilage que nous avons déjà étudié. De plus, l'articulation est enveloppée à'unegaîne fibreuse complète, plus épaisse en avant qu'en arrière, dans laquelle on trouve des points renforcés ou ligaments. Ceux-ci sont décrits sous les noms de ligaments antérieur, supérieur et inférieur, comme si la symphyse pubienne
ARTICULATIONS DU BASSIN
occuj)cul un plan vertical. Etant donnée l'inclinaisou Je la symphyse, on doit donner à ces ligaments des noms en rapport avec leur situation véritable.
Ligament antéro -inférieur (lig. antérieur). — On rencontre au-devant de la svniplivse pub enne une couche fibreuse dont V épaisseur atteint 'près d'un centimètre. Cette couche est formée par l'entrecroisement des libres tendineuses des muscles qui viennent s'attacher à celle portion du pubis; on 3- reconnaît facilement les faisceaux descendants émanés du tendon des droits et pyramidaux de l'abdomen, les faisceaux du grand oblique qui viennent s'entrecroiser sur la ligne médiane et, plus profondément, une couche transversale appartenant à l'entrecroisement des adducteurs et du droit interne, enfin une couche foi'mée par le périoste passant d'un os à l'autre. — La séparation de
Lig. poslorn.s>ipé)iijitr
Fig. .j40. — Arlicnlalion bi-piiliieime, l'aeo postéro supci'ionro.
ces diverses couches n'est pas impossible, bien qu'elles forment un feutrage dense et épais.
Ligament postéro- supérieur (lig. postérieur). — La face postéro-supérieure de l'articulation n'est guère recouverte que |)ar le périoste; celui-ci est cependant renforcé au niveau de l'interligne par des faisceaux transversaux, parfois un peu obliques, qui s'étendent d'un pubis à l'autre en passant sur la saillie que fait le bord postérieur des surfaces articulaires dans la cavité pubienne. Ce ligament répond immédiatement à la cavité articulaire; sur quelques sujets, il
présente deux ou trois trous par lesquels sortent et rentrent de petits lobules graisseux, quand on imprime des mouvements à l'articulation.
Ligament supérieur. — Prolongement du précédent, il est aussi formé par le périoste renforcé de fibres transversales; il s'épaissit graduellement et se confond avec le ligament antéro-inférieur. L'extrémité inférieure de la ligne blanche abdominale vient se perdre sur lui en s' épanouissant.
Ligament inférieur. — C'est le plus fort de tous les ligaments périphériques; il a été décrit sous des noms divers -.ligament sous-pubien, ligament triangulaire, ligumentum, arcualum, ligament arqué, etc. Il se présente sous l'aspect d'un croissant fibreux prolongeant en arrière et en bas la symphyse pubienne qu'il sous-tend. Fixé par ses bords latéraux à la partie supérieure et interne de l'arcade pubienne, il se continue par son bord supérieur avec le fibro-cartilage, tandis que son bord inférieur, mince, tranchant, s'arrondit en arcade, l'arcade pubienne fibreuse. Ce ligament est formé par des faisceaux étendus obliquement d'un pubis à l'auli'e et entrecroisés à angle aigu.
Rapports. — La face antéro-inférieure de la symphyse est, comme je l'ai dit, revêtue d'une couche fibreuse, épaisse de près d'un centimètre, formée par l'entrecroisement des fibres tendineuses des muscles grands droits, pyramidaux, grands obliques, moyen adducteur, et droit interne. — Plus bas, dans la partie excavée formée par le ligament arqué, elle répond à la couduro des racines des corps caverneux chez l'homme et à celles du clitoris chez la femme. Dans l'écarLement de ces racines, on trouve, chez la femme, les veines qui font communiciuer les veines clitoridiennes avec celles du bulbe du vagin.
Le ligament suspenseur do la verge et celui du clitoris rattachent à la face antérieure de la symphyse ces organes qui en sont séparés par un tissu conjonctif lâche. — Superficiellement, la symphyse répond à la peau doublée d'un très épais pannicule graisseux et à la commissure supérieure des grandes lèvres chez la femme.
La face postéro-supérieure répond à la face antéro-inférieure de la vessie qui repose et se meut sur elle par l'intermédiaire d'une couche coUuleuse lâche sillonnée par de nombreuses veines. Près du bord inférieur de la symphyse cette loge prévésicale est fermée par la réflexion des fibres tendineuses de la vessie; dans les interstices de ces fibres tendineuses passent de nombreuses veines. — Sur la face postéro-supérieure de la symphyse on voit la crête médiane formée parla rencontre du bord postérieur des deux facettes articulaires, entre lesquelles est interposée une couche cartilagineuse en général très mince. Cette crête m'a paru plus constante et plus accentuée chez la femme que chez l'homme ; je me suis assuré qu'elle augmentait beaucoup vers la fin de la grossesse; on la sent facilement par le toucher vaginal en explorant la face postérieure de la symphyse avec la pulpe de l'index; — elle constitue un point de repère précieux dans la symphyséotomie.
Dans sa partie antérieure le bord supérieur de la symphyse répond aux tendons des droits et des pyramidaux, et, entre ces derniers, à un triangle fibreux, attache inférieure de la ligne blanche; en arrière, il est libre.
Le bord inférieur formé par le ligament arqué est continué par l'aponévrose moyenne du périnée. Son bord tranchant est en rapport avec la paroi supérieure de l'urèthre au moment où ce canal perfore l'aponévrose moyenne du périnée. Ce rapport est intéressant pour la pathogénie de certaines ruptures de l'urètre qui sont en réalité des coupures par le tranchant ligamenteux.
Vaisseaux. — De nombreuses artérioles se répandent sur les deux faces de la symphyse pubienne, et viennent anastomoser leurs fins rameaux sur la ligne médiane. En avant, ces artères viennent surtout des honteuses externes et quelques-unes, profondes, de l'obturatrice. En arrière, les artères viennent surtout de l'obturatrice qui donne toujours un rameau transversal cheminant plus ou moins haut sur la face postérieure du pubis pour s'anastomoser sur la ligne médiane avec le rameau semblable venu de l'obturatrice de l'autre côté ; cette arcade rétro-pubienne immédiatement accolée à l'os est constante et parfois d'un calibre tel qu'elle peut nécessiter l'application de deux ligatures après sa section sur la ligne médiane. Une autre arcade artérielle, sus-pubienne, également constante, est formée par deux rameaux transversaux venus de l'épigaslrique : ces rameaux passent parfois par le canal inguinal. De ces vaisseaux partent des branches qui s'cnfon-
ARTICULATIONS DU BASSIN
cent dans l'épaisseui" du fibro-cartdago. Le volume de ces arcades doit augmcnler dans les derniers mois do la grossesse, par un procossus en rapport avec les modifications dont la symphyse est alors lo siège. Il faut encore signaler une arcade veineuse, de calibre notable, suivant d'ordinaire le bord supérieur de la symphyse.
Aperçu historique. — Les médecins de l'antiquité connaissaient le relâchement de l'arliculation bi-pubienne que l'on observe chez la femme dans les derniers mois de la grossesse et après l'accouchement : Ilippocrate, Avicenne, Aetius en parlent. — Dans des temps plus rapprochés. Pineau, Morgagni, Paré, Riolan, Santorini, Spiegel, Duverncy, Harvey, Louis, etc. ont constaté ce relâchement et en ont donné le mécanisme. Cependant Vésale, Golombus, Rodoricus, Ménard, Voigt, Mauriceau ont nié l'écartement et même le relâchement des pubis an moment de l'accouchement.
L'articulation bi-pubienne fut longtemps mal connue; avec Vésale et Weitbrecht on la considérait comme une symphyse parfaite. Tenon, au travail duquel j'ai emprunté on partie les éléments de cet aperçu historique, donna le premier (février 1874) une description de cette articulation ; par de nombreuses dissections et coupes, faites avec l'aide de Pelletan et de Mme La Cliapelle, il montra que chaque extrémité du pubis, parcourue par des sillons et des languettes parallèles, était encroiiée d'une lame cartilagineuse. 11 reconnut qu'il existe dans l'espèce humaine doux modes différents d'articulation des os pubis : l'un où l'articulation est à un seul cartilage, l'autre où elle est à deux et, que le panneau de joint était quelquefois renflé à sa partie centrale ou divisé en deux ou trois panneaux. — Dans un second mémoire lu à l'Institut national les 6 et 11 floréal an IX, Tenon conclut : qu'il no faut donner aucun de ces modes comme uni(juo et il applique ces données anatomiques à « {'opération S igaul tienne •■.
Bonn publia on 1777 sur cette articulation un travail que je n'ai pu me procurer. Depuis, la plupart des anatomistes ont considéré l'articulation bi-pubienne comme une synchondrose en tout semblable aux synchondroses vertébrales.
Cependant Lenoir (mémoire lu à l'Académie de médecine, 1819 et reproduit dans le texte do l'atlas complémentaire de tous les traités d'accouchement), a rangé franchement cette articulation parmi les arthrodies, affirmant qu'il l'a trouvée ainsi sur les vingt-un sujets qu'il a disséqués. — Luschka (in Ilalbgelonke) a confirmé cette manière de voir par de nombreuses recherches histologiquos. — Depuis, je no crois pas qu'il ait paru d'autre travail original sur la question. A l'iieuro actuelle, les classiques, à l'exception de Ilonle, décrivent un seul typo articulaire qu'ils qualifient symphyse.
Etant donné le regain de faveur qui vient de se produire en l'honneur di' ['opération Sigaultienne, comme disait Tenon, j'ai essayé de présenter une anatornie aussi exacte que possible de l'articulation bi-pubionne. On a pu voir que les conclusions auxquelles m'ont conduit mes recherches sont identiques à celles de Tenon ; une reprise complète de l'étude, faite surtout au point de vue histologique, serait en ce moment nécessaire.
Développement. — D'après Luschka, la formation di; la cavité rirtii'ulaire conunence dès l'âge fcotal ; elle existe déjà chez lo nouveau-né. En fuit, jo l'ai constatéo sur deux sujets âgés de quelques mois, si l'on doit donner le nom de cavité â une lacune, de contour peu précis, dans le fibro-cartilage qui unifies deux os.
D'après Ilenle, jusqu'à la septième année, les deux surfaces articulaires sont unies dans toute leur étendue par une substance fibreuse, dans laquelle lo microscope seul peut déceler dos lacunes qui se réunissent plus tard pour former la fente de l'articulation adulte.
Différences sexuelles. — Comme nous l'avons déjà dit, la symphyse pubienne est plus haute mais moins largo chez l'homme que chez la femme. Lo cartilage d'union est moins épais chez l'homme. La présence d'une cavité est plus fréquente chez la fenune, et la tendance à prendre l'aspect d'une articulation véritable osl aussi beaucoup plus fréquente chez les sujets du sexe fi-rninin.
De l'articulation bi-pubienne vers la fin de la grossesse, pendant et après l'accouchement. — Il a été de loultem|is admis par la njajurifé des médecins accouchours que les articulations propres du bassin, qui ne permettent que do légers glissements dans l'état ordinaire de la vie, deviennent très mobiles pendant la grossesse et môme s'écartent pendant l'accouchement dans le but do faciliter le passage du fiptus. Paré, Hunter, Morgagni, Riolan, Spiegel, Duverney, pour ne point parler des modernes, ont vu sur (les femmes récemment accouchées « les pubis chevauchants et mobiles. » — Paré a constaté <( l'écartement des os pubis en une femme qui avait été pendiiii quinze jours après être « accouchée. » — Tenon a trouvé « une articulation véritable, très mobile, sur une fommo de « 35 ans morte le dix-neuvième jour après ses couches >>.
Barkow dit n'avoir constaté la cavité que chez des femmes récomment accouchées.
ARTHROLOGIE
Cruveilliier a vu chez une femme de 79 ans qui avait, eu dix-neuf enfants une articulation véritable avec cartilage d'encroûtement et capsule fibreuse périphérique.
Les modifications subies par la symphyse pubienne au cours et à la fin de la grossesse sont bien décrites par Luschiia (loc. oit ), je ne sache point que de nouvelles études aient été faites sur ce sujet qui serait à reprendre. On trouve dans la thèse de Gotchaux (de la Symphyséotomie, Paris, 1892) les indications bibliographiques relatives aux constatations faites sur la femme et sur les femelles de divers animaux.
La très grande majorité des accoucheurs admettent aujourd'hui le relâchement des articulations du bassin à la lin de la grossesse ; ils l'altribuent à une infiltration de sérosité qui ramollit et gonlle les ligaments et les cartilages de ces articulations : les causes de ces modifications doivent être cherchées, non pas dans l'imbibition du cartilage par les eaux de l'amnios, comme le prétendait Fabrice d'Aquapendente, mais dans le mouvemcntfluxionnaire, qui active la nutrition de l'utérus et de ses annexes pendant tout le temps de la grossesse (Lenoir). — Luschica et Henle attribuent les modifications que subit la symphyse à une fonte progressive du lïbro-cartilage, résultant apparemment des congestions périodiques dont le bassin est le siège chez la femme ; apparaissant avec la puberté, cette disposition s'accentue avec l'âge.
Le mécanisme de cet élargissement naturel du bassin a été diversement interprété: Louis, dans un mémoire à l'Académie de chirurgie (tome IV) pense que les cartilages gonflés par infiltration de sérosité agissent à la manière îles coins de bois sec que l'on place dans les fentes des rochers pour les faire éclater. Baudelocque nie l'épaississement des cartilages pendant la grossesse et place dans l'intérieur du bassin l'agent de cet écartement; pour lui, c'est l'utérus distendu par le produit de la conception, ou la tète môme du fœtus pendant l'accouchement qui détermine l'écarlement des surfaces de l'arthrodie. Lenoir pense qu'à un degré peu avancé ce relâchement tient uniquement à l'infiltration séreuse des ligaments du bassin, et l'infiltration à l'état de grossesse lui-même ; cette infiltration rend l'écartement possible, et l'écarteiaent se fait quand « la tète du fœtus ou toute autre cause vient à agir excentriquement sur les os qui forment les articulations ». A un degré plus avancé une hypersécrétion de synovie distend la cavité articulaire et écarte les os.
Quoi qu'il en soit des explications données, un fait est certain : c'est l'assouplissement, le relâchement qui se produisent dans les articulations du bassin pendant les derniers temps de la grossesse. Tous les accoucheurs l'ont constaté ; j'ai eu l'occasion de m'entretenir à ce sujet avec le Professeur Tarnier, avec lequel j'ai fait souvent des expériences sur la symphyséotomie et ses résultats ; le savant maitre m'a appris que, sur la vivante, cette mobilité était variable, assez facile à reconnaître et qu'on la rencontrait sur la très grande majorité des femmes dans les derniers temps de la grossesse, mais qu'on ne l'observait point sur toutes. — Assez souvent, il est possible d'introduire la première phalange de l'index entre les pubis écartés : et c'est au moment des contractions utérines que l'écartement . atteint le maximum.
Cependant des faits négatifs ont été présentés. Hunter a noté l'absence de cavité sur une femme récemment accouchée. Tenon, sur une femme de 34 ans, morte le trentième jour après l'accouchement, trouva les pubis unis par un fibro-cartilage, sans fente articulaire. Aeby prétend que le relâchement de la synchondrose pubienne ne doit pas être rangé parmi les faits qui accompagnent la grossesse et précèdent l'accouchement. Quelle est la proportion des exceptions ?
Le relâchement s'opère également dans les articulations sacro-iliaques où il a été moins étudié. Il faut tenir couqrte de ces modifications préparatoires dans l'appréciation des résultats cherchés par la symphyséotomie. Les limites assignées, d'après des expériences sur le cadavre, m'apparaissent comme limites minima. Car, comme je l'ai dit au début de cette arthrologie, le ligament du cadavre ne ressemble guère plus au ligament en vie que le muscle mort au muscle vivant.
Ossification des articulations du bassin. — J'ai lu, non sans étonnement, dans nombre d'observations de symphyséotomies, que l'opérateur avait été arrêté par l'ossification de la symphyse. Je pense, avec Hergott et d'autres, que cette ossification est très rare ; je ne l'ai jamais rencontrée bien que j'aie examiné un grand nombre de bassins.
Il n'en va pas de même pour l'articulation sacro-iliaque dans laquelle l'ankylose par ossification des ligaments périphériques parait être assez fréquente. Sur dix bassins de la collection que j'ai rassemblée à l'Ecole Pratique, les articulations sacro-iliaques sont ankylosées par ossification des ligaments antérieur et inférieur; sur ces mêmes bassins, les pubis sont écartés de 2 à 4 millimètres par disparition du fibro-cartilage qui les reunissait.
ARTICULATION COXO-FÉMORALE
§ IT. — ARTICULATION COXO-FÉMORALE.
C'est le type des énarthroses.
SURFACES ARTICULAIRES. — Tête fémorale. — La tète du fémur, arrondie, représente à peu pi'ès les deux tiers d'une sphère (A). Sa surface articulaire, lisse, limitée p:ir une ligne sinueuse, se prolonge en avant et en arrière sur le col fémoral. L'angle qu'elle forme sur la face postérieure du col est arrondi ; l'angle ou prolongement qui s'avance sur la face antérieure est variable ; il répond à cette empreinte osseuse à laquelle j'ai donné le nom d'empreinte iliaque, parce qu'elle résulte du contact de l'avancée osseuse qui supporte l'épine iliaque antéro 'inférieure avec cette partie de la face antérieure du col, dans la flexion de la cuisse sur le bassin (V. fig. 5i9 et Osléologie, p. 210 et rem. C, p. 220).
Le cartilage d'encroûtement qui revêt la (ète fémorale s'avance plus ou moins sur cette empreinl(^ 1 1 alteint sun maximum d'épaisseur à la ])ai tie su|)érieure de la tète.
Au-dessous et en arrière de sa partie la plus saillante, la tète esl creusée d'une fossette ovalaire ; cetle fossette qui donne insertion dans sa partie antéro-supèrieure au ligament rond est écliancrèe dans sa partie posiéro-ini'èi'ienre, plus large et moins profonde par le frottement de ce ligament (H).
Cavité COtylo'ide. — A peu |)rès hémisphérique, la cavité colyloïde est limitée sur l'os sec par un bord saillant, presque tranrhant, le sourcil cotyloïdien, avec ses deux dépressions, l'ilio-pubienne et l'ilio-ischiatique, et sa large échancrure ischio-pubienne (V. Ostéologie, p. 18G). - — A l'intérieur de cette cavilé, un croissant articulaire, lisse, dont les extrémités ou cornes répondent aux liords de l'échancrure, entoure en fer à cheval l'arriére-fond, excavé à ti'ois ou quatre millimètres au-dessous du niveau du croissant articulaire. Cet arrière-fond, loge iliaque du ligamott rond, présente |»ar places des orifices vasculaires plus ou moins nombreux.
A l'élat frais, le fer à citerai articidaire est revêtu d'une couche de cartilage hyalin dont l'épaisseur augmente de la partie centrale vers la partie pèri- ])hérique et atteint son maximum vers le pôle supérieur de la cavité. Sur ce cartilage on voit parfois (V. fig. 541), en continuité avec les dépressions du sourcil cotyloïdien, deux étranglements ou deux traînées grisâtres, vestiges de la réunion des trois os qui ont contribué à la formation de la cavité (ilion, ischion, ])ubis).
\j arrière-fond est tapissé par un périoste mince, assez facile à détacher et l'ccouvert d'une masse graisseuse rougeàtre, presque tluide.
Bourrelet cotyloïdien. — Un bourrelet llbro-cartilagineux prismatiijue et triangulaire, le bourrelet cotgloidien, s'appli(jue au sourcil cotyloïdien qu'il s\irélève, augmentant ainsi de toute sa hauteur la ])rofondeur de la cavilé. Ce bourrelet, en forme d'anneau prismatique, répond et s'insère par l'une de ses faces, dite face adhérente ou base, au pourtour du sourcil ; par sa face interne, concave et unie, il continue la surface articulaire delà cavité cotyloïde, et entre
65i ARTHROLOGIE
ainsi en contact avec la tête fémorale ; par sa face externe, il donne insertion à la capsule articulaire.
Au niveau des dépressions ilio-pubienne et ilio-ischiatique, le bourrelet reste en général séparé de l'os par un sillon plus ou moins profond. J'ai vu ce sillon s'étendre à toute la moitié supérieure du bourrelet qui apparaissait détachée et flottante.
Au niveau de récliancrure ischio-pubienne, le bourrelet s'insère aux deux extrémités de l'échancrure par deux trousseaux larges et épais, immédiatement en dehors des cornes du croissant articulaire ; quelques fibres, arciformes, allant
Fig. .'541. — Cavité cotyloïde, vuo de face, avec le bourrelet cotyloïdien entouré par
la capsule articulaire.
d'une corne à l'autre, achèvent le pont fibreux qui transforme l'échancrure en trou, et qui porte le nom de ligament transverse de l'acetabuhim.
Le bourrelet cotyloïdien est formé de faisceaux fibreux qui s'insèrent très obliquement sur tout le pourtour cotyloïdien, et s'incurvent pour décrire un trajet plus ou moins circulaire. A ces fibres, qui forment la partie principale du bourrelet, s'ajoutent des fibres annulaires; on rencontre surtout ces dernières vers la face articulaire du bourrelet (C).
La hauteur du bourrelet cotyloïdien varie de o à 10 millimètres ; inégaie sur les divers points du pourtour, elle est toujours plus grande en arrière et en haut qu'en avant et en bas.
ARTICULATION COXO-FÉMORALE
Il faut roinarquer que le tissu fibro-carlilcigineux du bourrelet envahit la surface arliculaire cotyloïJienne dans sa partie supérieure. Cet envahissement, analogue à celui que nous avons constalé dans le tiers inférieur de la cavité giénoïde de l'omoplate, n'est pas constant, bien qu'il se présente dans la majorité des cas. Sur l'os sec, les traces de cet envahissement sont indiquées par une ditl'érence d'aspect et de niveau de la région envahie.
J'ai vu sur un grand nombre de pièces le tissu fibro-cartilagineux s'avancer jusqu'à l'arrièrefond et même s'unir à celui-ci par l'intermédiaire d'une tache arrondie, au niveau de laquelle le revêtement n'est plus cartilagineux mais fibrocartilagineux. J'ai fait re- le ligament rond, présenter (V. (ig. 5i2)
cette disposition ijui n'a point (Micore été signalée bien ([u'elle soit assez fi'équente.
MOYENS D'UNION. — Le féuiur et l'os iliaque sont unis par une capsule fibreuse, j)résenlant des faisceaux de renforcement; cette capsule forme un manchon épais ou mieux un C(Mie fibreux tr(in(|ué, à sommet cotyloïdien. Accessoirement les deux os sont encore unis par un ligament, dit ligament rond ou intcrarticulaire.
Capsule. — Du côté de l'os iliaque, la capsule s'insère au pourtour osseux du s(jurcil cotyloïdien et à la face externe du bourrelet, dont elle laisse libre le bord tranchant, surtout à la partie postérieure de l'articulation. Au niveau de l'échancrure iscliio-pubienne la capsule s'insère à la face externe et sur le bord libre du bourrelet; elle laisse ainsi libre le trou ostéo-libreux qui donne accès dans l'arrière-fond de la cavité cotyloïde.
Du pourtour de la cavité articulaire, la capsule fibreuse se dirige en bas et en dehors pour aller prendre son insertion inférieure autour du col fémoral. En avant, elle vient s'insérer à l'angle antéro-su|)érieur du grand trochanter et de là à toute l'étendue de cette large ligne rugueuse, dite à tort ligne intertrochantéi'ienne antérieure , car elle n'atteint ])asle petit trochanter dont elle reste toujours séparée par une dépression, la fossette prétrocliantinienne (D).
De l'extrémité inférieure de cette ligne, l'insertion capsulaire se recourbe à angle aigu et remonte suivant une ligne oblique qui passe en avant du petit trochanter pour gagner la face postérieure du col, qu'elle suit parallèlement à la ligne intertrochantérienne postérieure, mais à un travers de doigt en dedans de celle-ci, pour regagner l'angle aniéro-supérieur du grand trochanter. — C'est
ARTHROLOGIE
Hepli pcctinéofooéal
Capsule
une erreur bien répandue de dire que la capsule ne s'insère pas à la face postérieure du col, mais qu'elle s'y termine par un bord libre formant demi-anneau sur la surface postérieure du col auquel elle n'adbère que par l'intermédiaire de la synoviale. En effet, l'insertion à la face postérieure du col est réelle et constante; assez faible d'ordinaire, pour que le scalpel, suivant le bord très net de la zone orbiculaire, la détache facilement, elle est parfois assez forte pour laisser sur l'os une empreinte linéaire.
Comme on le voit, l'insertion fémorale de la capsule se fait ou paraît se faire à une assez grande distance du revêtement cartilagineux de la tète; cependant on peut voir que ses fibres profondes se réfléchissent sur le col
et remontent sur lui en certains points jusqu'au Ligament rond pourtour de la surface articulaire. Ces faisceaux récurrents (V. fig. 543) soulèvent la synoviale, formant ainsi des replis, visibles surtout le long des bords du col ; les anciens anatomistes ont décrit ces replis sous les noms de plica, relinacula, frenulacapsulx. C'est sur le bord inférieur du col que l'on rencontre les principaux de ces replis; l'un d'eux, principal et constant, mérite particulièrement rattention;j'en parlerai plus loin à propos du ligament rond.
Dans l'ensemble , la capsule, remarquable par sa force et son épaisseur, représente un cône à base cotyloïdienne , dont le sommet tronqué enserre le col fémoral. Une disposition inverse se présente à l'épaule où la capsule forme un cône tronqué à base humérale, à sommet glénoïdien. Remarquons encore que la capsule fibreuse est moins lâcheàla hanche qu'à l'épaule ; cependant il faut se garder d"affirmer,comme on le fait communément, que cette capsule, très serrée, maintient solidement la tête du fémur dans la cavité cotyloïde. Cela n'est vrai que dans l'extension extrême, qui tord et par conséquent raccourcit la capsule ; dans la flexion moyenne, la capsule coxo-fémorale est assez lâche pour permettre un écart d'un à deux centimètres entre les surfaces articulaires; à la hanche comme à l'épaule, la pression atmosphérique et la tonicité musculaire interviennent pour maintenir le contact (E).
Fig. 543. — Extrémité supérieure du fémur avecsa collerette capsulaire, et le repli pectinéo-f'ovéal.
ARTICULATION COXO FEMORALE 657
Envisagée au point de vue de sa conslilulion, la capsule comprend un plan profond, mince, de fibres annulaires ou très obliques, et un plan superficiel beaucoup plus important, composé de faisceaux longitudinaux allant de l'os iliaque au fémur; les faisceaux longiturlinaux sont décrits sous le nom de ligaments ou faisceaux de renforcement ; la couche profonde fornie la zone orbiculai re .
Ligaments ou faisceaux de renforcement longitudinaux. — Ils se détachent des trois parties de l'os iliaque et |)oi'teiit par suite les noms d' ilio- fémoral, ischio- fémoral et piibo-fé moral.
Ligament ilio-fémoral ou ligament de Berlin. — C'est le plus fort des liga-
p-jjr, — Ai'Liculation coxo-fiMiinralc, vue antérieurn.
ments de la hanche; il revêt la forme d'un éventail tibreux dont le sommet se fixe au-dessous de l'épine iliaque antéro inférienre, et dont la base élargie s'attache à la ligne dite intertrr)chanférienne aniérieure (F).
Dans cet éventail fibreux, il faut distinguer deux faisceaux : 1° Le faisceau supérieur, qui se porte en dehors, presque parallèlement à l'axe du col, et va s'attacher à un lubercule, situé en avant du grand trochan-
ARTHROLOGIE
ter, immédiatement en dedans de l'empreinte du petit fessier; c'est le faisceau Uio -prétrochantérien, le plus court, le plus fort, le plus épais des ligaments de la hanche. La largeur de son insertion iliaque au-dessous et en arrière de l'épine iliaque antéro-inférieure, au-dessus et au-dessous de la gouttière osseuse qui loge le tendon réfléchi du droit antérieur, la saillie toujours très accentuée du tubercule prétrochantérien, témoignent de la force de
Fig. 545. — Articulation coxo-féiiiorale, vue d'en bas. Le fémur est fléchi à angle droit sur l'os iliaque.
ce faisceau dont l'épaisseur atteint souvent et parfois dépasse un centimètre (de 7 à 14 min.)
jyinsertion iliaque de ce ligament s'étend presque toujours à 2 ou 3 centimètres en arrière sur le contour supérieur du sourcil cotyloïdien, où elle englobe le tendon réfléchi du droit antérieur.
Ce faisceau supérieur, ilio-prétrochantérien, du ligament ilio-fémoral limite l'adduction et la rotation en dehors ; il contribue à limiter l'extension de la cuisse.
ARTICULATION COXO-FEVIORALE -
Souvent ce faisceau supérieur reçoit des expansions lendineuses, soit du petit fessier, soit du droitantérieur ; parfois l'expansion tendineuse du droit antérieur va jusqu'au fémur et celle du p;'tit fi'ssier jusqu'au grand Irochanter; je ne vois pas qu'il y ait lieu de décrire connue ligaments spéciaux ces expansions qui ne sont point d'ailleurs constantes.
2° Le faisceau hiférlciir du ligament ilio-fémoral (lig. auterius de Welcker, superius de Ilenke?) descend presque verl icalement de l'insertion ilia(|ue vers le
Fig. 510. — Ai l iciilii I idii (-(ixii (V'irHtiMii'. vue ]iost(' ricnrc.
tubercule inférieur de la ligne dile intertrochaiitérieune antérieure; comme ce tuhei'cule est situé en avant du petit Irochanter dont il est séparé par une fossette, j'appelle ce faisceau iiio-prt'i/'or/iaîiMn/en. — Plus long (]ue le faisceau supérieur, il est moins épais; son épaisseur ne dépasse guère un demi-centiinètre; — il limite l'extension.
Miilrc CCS deux faisceaux de renforcement, l'éventail ilio-fémoral, aminci, montre (pielques faisceaux apparlenant au système dos fibres circulaires.
ARTHROLOGIE
Ligament puho-fémoral. — II naît de la portion poUienne du rebord cotyloïdien, de l'éminence ilio-pectinée, et du bord inférieur de la branche horizontale du pubis; de là, il se dirige en bas, en dehors et un peu en arrière, pour aller s'attacher dans la partie antérieure de la fossette prétrocliantinienne ; il est donc puho-prétrocliantinien. — Il se tend dans l'abduction.
Il forme avec le faisceau vertical, ilio-prétrochantinien, du ligament ilio-fémoral, un V à pointe trochantinienno, ouvert en haut et en dedans. Welcker remarque que le ligament pubo-fémoral forme, avec les deux faisceaux de l'iliofémoral, un N.
Le ligament pubo-fémoral, recouvert en partie par le muscle pectiné, est renforcé par des faisceaux de l'aponés^rose de ce muscle, et par d'autres faisceaux intermédiaires au pectiné et au psoas-iliaque. Son insertion se prolonge plus ou moins sur le bord inférieur de la branche horizontale du pubis, parfois jusqu'à l'épine pubienne; son bord tranchant, formé de feuillets superposés et séparés par des pelotons adipeux, donne insertion au tendon du muscle obturateur externe.
Entre les ligaments ilio et pubo-fémoral, la capsule, fort mince, est représentée par quelques faisceaux qui se détachent de la partie du sourcil cotyloïdien placée en j'egard do l'éminence ilio-pectinée. Là, la capsule répond au muscle psoas-iliaque : le fi'ottement du tendon de ce muscle sur la capsule soulevée par la tète fémorale a déterminé la formation d'une large bourse séreuse qui se prolonge jusque vers l'insertion trochantinienne du psoas. Chez certains sujets l'amincissement de la cajjsule peut aller jusqu'à la perforation ; alors la synoviale articulaire et la séreuse musculaire communiquent par un orifice arrondi plus ou moins grand ; j'ai recherché sur une centaine de sujets cette communication; je l'ai rarement rencontrée chez les enfants au dessous de 10 ans; elle devient d'autant plus fréquente qu'on la cherche chez des sujets plus avancés en âge; à mon avis, elle résulte de l'usure de la capsule par la répétition des frottements.
Ligament iscliio-fémoral. — De la partie du sourcil cotyloïdien qui répond à l'ischion et particulièrement de la gouttière sous-cotyloïdieane se détachent des faisceaux fibreux qui se portent très obliquement (presque horizontalement) en dehors, en haut et en avant, ])ar-dessus le bord supérieur du col fémoral et vont s'attacher an-dessus et en avant de la fossette digitale, immédiatement en avant de l'insertion commune de l'obturateur interne et des deux jumeaux. Ce ligament, large à sa base ischienne, se rétrécit progressivement, et prend ainsi une forme triangulaire. — En raison de ce fait qu'il croise et contourne le bord supérieur du col fémoral, sur lequel il s'applitjue comme une bretelle sur une épaule, ce ligament peut être dit iscliio-s us-cervical.
Quelques-uns des faisceaux du ligament ischio-fémoral, les inférieurs surtout, se terminent dans la couche des fibres circulaires (V. fig. 546) ; ces faisceaux sont décrits sous le nom d'iscJiio-zonidaires ou capsulaires.
Ces faisceaux ischio-zonulaires, plus ou moins nombreux, sont toujours beaucoup moins forts que les faisceaux qui se rendent au fémur, par-dessus le col de celui-ci ; Henle a certainement exagéré en décrivant le ligament ischio-fémoral comme ischio-capsulaire (G).
ARTICULATION COXO-FÉMORALE
pXi- P- ilio-prt'tfochmilin. | L/;;. ilu
F. Uio-préli'ochanlcr. \ ['■'"orat Lig. ischio-fémoral
L'uj. pubo-féinoral
Fii
Extensiun.
Le ligament iscliio-l'émoral, en rappoi t iiiiiiiéiliat avec le tendon de roI)turaknir interne, limite la rotation en dedans dn fémur.
Entre le bord inférienr du ligament ischio- fémoral elle ligament pu ho-fémoral, la capsule très amincie montre ses faisceaux circulaires. Ce- ])endant quelques faisceaux- longitudinaux, sans iuq)ortance, venant des membranes obturatrices, viennent se perdre sur celte partie de la capsule que recouvre l'obturateur externe (V. llg.
Je crois devoir répéter, en finissant cette courte description des renforcements ou ligaments longitudinaux, que, dans l'extension qui est la position normale de la cuisse, tous ces ligaments légèrement tordus et tendus (V. fig. ">47), vont de l'os i 1 i aq ne au f é m u r en décrivant sur le col un trajet en s))irale, et a|)|)liquent l'une contre l'autre les surfaces articulaires d'autant plus que l'extension est plus grande ; tandis que, dans une flexion modérée, ils se relâchent, se redressent (V. ng. 3i8), deviennent presque parallèles et permettent l'écartement des surfaces articulaires.
ilio-pi i'lri}rliinilér. ,7,oilid-lirctnichiintin. ) /''moral ni
l.ig. IStllin-fi
Lifj, piibo- fémoral
Fiff. yis. —
Flexion.
Schémas des ligaments rie rarticulaliou coxo-fémorale, vue postérieure (imités de Welcl<er).
Faisceaux annulaires; zone orbiculaire. — Les faisceau.x circulaires qui occupent la face profoiiil(> du ligiunenl capsulaire ont été décrits de bien des façons diverses. A l'beure acluelie la disposition suivante, décrite par les Weber,
ARTHROLOGIE
est à jieii près admise par tous : un trousseau fibreux se détache du sourcil etdu liourrelet cot^'loïdien, iuimédiatement au-dessous de l'insertion du ligament iiio-fémoral ; dès son origine ce faisceau se bifurque eu deux branches qui, descendant l'une en avant, l'autre en arrière du col, enserrent celui-ci dans un véritable lacs (schlinge) fibreux dont le point d'attache est, comme je l'ai dit, à la partie supérieure du sourcil colyloïdien ; ou, en d'autres termes, un faisceau fibreux parti du sourcil colyloïdien fait le tour du col et revient s'attacher à son point de départ (H). — Henke, Langer ont donné des descriptions fort différentes. — Henle et, après lui, Welcker envisagent la zone orbiculaire comme formée de faisceaux annulaires propres, sans insertion osseuse. C'est ainsi qu'il faut, à mon avis, l'envisager en remarquant toutefois que, si les faisceaux annulaires sont indépendants et continuent sur la face profonde de la capsule la disposition des fibres annulaires profondes du bourrelet, il en est d'autres qui s'insèrent obliquement sur le sourcil cotyloïdien ; Welcker a bien vu ces derniers faisceaux auxquels il a donné le nom de fihres accessoires .
La partie amincie de la capsule, comprise entre les ligaments pubo et ischiofémoral, est presque uniquement constituée par les fibres annulaires (V. fig. bi5) ; quand la cuisse est en flexion, ces fibres unissent transversalement les deux ligaments devenus parallèles; dans l'extension, elles s'appliquent à la fdce postérieure du col. Là, le bord de la zone orbiculaire est nettement visible, n'étant recouvert que par les fibres capsulaires, clairsemées, qui vont s'insérer à la face postérieure du col (I).
Ligament dit rond. — Le ligament interarticulaire si improprement appelé ligament rond, est en réalité un ligament triangulaire qui s'attache par sa base à l'échancrure cotj'loïdienne et va se fixer par ^on sommet dans la fossette de la tôte fémorale.
Ce n'est point sous cette forme de lame fibreuse triangulaire que l'on décrit d'ordinaire ce ligament, cylindre creux pour quelques anatomistes, cône fibreux ou prisme pour d'autres, frange synoviale pour Henle.
Ces divergences s'expliquent p ir ce fait qu'en pénétrant dans l'articulation le ligament rond soulève la synoviale en une sorte de tente dont la base s'attache au pourtour de l'arrière-fond de la cavité cotyloïde ; mais si l'on a soin, par une dissection, que la pince procédant par simple arrachement suffit à accomplir, de détacher la graisse et le repli synovial, on réduit vite le ligament à ce qu'il est réellement : une épaisse lame triangulaire qui se détache de la fossette fémorale, descend en s'enroulant et s'élargissant sur la tète fémorale pour gagner l'échancrure cotyloïdionne où elle se fixe de la façon que je vais dire.
A l'état normal, quand les surfaces articulaires sont en conlacl, le ligament rond occupe l'arrière-fond de la cavité cotyloïde, arrière-fond qui n'a d'autre raison d'être que l'existence du ligament.
Parti de son insertion à la portion antéro-supérieure de la fossette fémorale, le ligament, d'abord arrondi et épais, devient une lame triangulaire : les bords de cette lame, racines ou branches du ligament rond, vont se fixer aux deux extrémités ou cornes qui limitent l'échancrure cotyloïdienne, en dehors de Vartiodaiion.
brandie siipériei<re ou jnibicnne, assez grêle, se dirig," oblii|uemenl en
ARTICULATION COXO-FÉMORALE
bas et en avant et se Rxe à la corne supérieure de l'écliancrui'e, iiniuédialenient en deliurs du cartilage ; la brajiclic Infcrïenre ou, iscliienne, lame libreuse Irés l'iirle, sort de rarliculalion et vient se li.xer sur la face exlernc de riscliion (V.
-i'!!)). Ija portion moyenne du ligament li'iangulaire plus mime s'altaclie à cette portion du bourrelet qui forme le pont acétabulaire.
Telle est l'insertion péri ou cxl ra-arliculaire du ligament rond, .le ne saur.iis consentir avec quebiues ailleurs à lui décrire une inserti(jn au pourtour de l'arriére-fond de la cavité cotyloïde ; il n"y a là (|uc ([uebjues travées fibi'euses, soulevant un re[ili symivial, que la [)inc(' ariaidre facilenieni.
Fig. .jt9. — Arliciilalioii coxo-féinoralc, vue d'en bas.
La cipsulii a été rési''(|acc pour perm.'tU-e l'écartement iles .sui'face.s arlii;iihi ii'es. T^e IVinui' a été placé eu extension a ans^'le droit sur l'os iliaiiue, de l'ar'ou a montrer la l'ace antérieure du col fémoral.
Cette lame triangulaire s'applique à la tète fémorale par sa face externe concave, tandis que par sa face interne convexe efle répond à la graisse qui ca|)i- Imine l'arrii're-fdnd de la cavité coivioi'de. Ces deux faces sont revêtues par la synoviale ipii s'insère au pourtour de l'arrière-cavité.
La force du ligament rond est des plus variables : dans quelques cas rares c'est une simple bi ide lll)reuse doublée d'une fi'ange synoviale ijue la moindre traction peut ari'acber. D'ordinaire c'est un ligament assez fort pour résister à
ARTHROLOGIE
Fig. 550. — Figure scliéma.tiqiic destinée à monlrer les deux racines du ligament roml.
des tractions de 30 à 50 kilogrammes ; les deux réunis peuvent supporter une traclion dans l'axe variant de 60 à 70 kilogrammes (expériences faites avec Gilis).
La struclurc du ligament rond, ainsi réduit à ce qu'il est réellement, ne
diffère en rien de celle des autres ligaments articulaires.
Dans la frange synoviale qui double sa face interne, frange que l'on peut comparer au ligament adipeux de l'articulation du genou, on trouve de gros vaisseaux en continuité ou non avec ceux de la tète fémorale ; le ligament proprement dit contient des vaisseaux comme tous les ligaments et ces vaisseaux sont en
continuité avec ceuxde l'os au point où se fait l'insertion ligamenteuse : il n'y a là rien de particulier au ligament rond.
B'j/e du ligament rond. — Le mode d'action du ligament rond a été bien différemment apprécié. Considéré autrefois comme un agent mécanique limitant le mouvement d'adduction, ou comme suspenseur du tronc au fémur (Gerdy), le ligament rond devint plus tard avec Henle, Cruveilhier, Lusclika, Sappey, elc , « une sorte de canal fibreux ayant pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tète du fémur. » — Los travaux modernes nous ont ramené à une conception plus juste du rôlo-<etde la signification de ce ligament.
On ne saurait nier toutefois que des vaisseaux gagnent la tête du fémur par le ligament rond. A l'assertion de Hyrtl disant (Top. Anat., II, p. J21) que les injections fines lui ont démonlr,'! que les vaisseaux se recoui'baient en anse près de l'insertion fémorale du ligament, on peut opposer les injections mieux réussies de Luschka lAnat. des Menscbcn, III, p. 364) et de Sappey ; ces auteurs ont vu les vaisseaux pénétrer dans la tète fémorale.
L'existence de ces anastomoses, d'ailleurs inconstantes, puisqu'elles manquent dans un tiers des cas environ, n'est point sulfisantc pour nous convaincre que le ligament rond est « un porte-vaisseau ». La dissection nous a montré que c'était un ligament semblable en tout aux autres ligaments articulaires : c'est donc dans les phénomènes mécaniques que nous devons chercher sa raison d'être.
L'opinion do Welckor qui fait du ligament rond une sorte de balai ou de pinceau destiné à éten<lrc la synovie sur les surfaces articulaires, est à rejeter. Je no puis accepter davantage ro])inion de Tillaux qui le considère connue un ligament d'arrêt « s'opposant à. ce que la ti''to fémorale vienne presser et défoncer le fond de la cavité cotyloïilo dans une chute sur le grand trochanter ». Il suffît de réfléchir que la sphère fémorale logée dans la demi-sphère colyloïdienne de même rayon ne peut en aucun cas, même en l'absence du ligament, entrer en contact a-^-ec la partie excavée de cette demi-sphère avant d'avoir fait éclater celle-ci. La figure 230 de l'excellent traité de Tillaux montre à l'évidence que le contact de la tête avec l'arrièrc-fond n'est possible qu'après éclatement de la cavité.
C'est vers l'opinion ancienne d'un ligament rond se tendant au cours de certains mouvements que nous ramènent les tra^'aux récents ; les expériences de Morris, répétées par Gilis et par mo\, expériences dans lesquelles une large fonestration do la cavité cotyloïde permet de vérifier la tension du ligament rond sous-tendu par un fil dans les divers mouvenaenls de la hanche, ont mis hors de doute les faits suivants :
ARTICULATION COXO-FÉMOD ALE
l°Lo ligament rond, simplement allong:.'- dans la station verticale, se ton 1 lors de la flexion de la cnisse sur le bassin.
20 Dans la flexion, et seulement dans cette position, il contribue à limiter les mouvejiients d'adduction et de rotation en dehors.
J'ajouterai une restriction capitale : cette action mécanique estr;iii)lo: en elTet je me suis assuré que la section du ligament rond ne modifie ni la iorme ni l'éliMiduc des mouvements de la hancbe. — D'ailleurs l'extrême variabilité dans le dévelo])pement et la force de ce ligament, sou absence congénitale parfois observée (Palletia, Moser) fendent à faire croire que le ligament rnnd ilf l'Iiomme est en train de s'almpliier et de disparu itre.
A ]';i]ipui de cette remarque, l'étude comparative du ligament j'oml cliez les vertébrés nous montre ce ligament très développé et en partie musculaire (diez un grand nombre de mammifères et d'oiseaux. Les travaux do Welcker, do Sutton, do Moser i?t do beaucoup d'autres prouvent que le ligament rond doit être considéré comme une partie de la capsule invaginée dans l'articulation, modification produite par le cbangement d'attitude. Moser (Ubcr das Ligamentum tores des I-Killgelenkes, Anat. Anz. 1892, n" 3, ]). 82), montre, en conformité avec cette opinion, que le ligament rond de l'homme présente au cours de l'évolution embryonnaire les états divers sous lesquels on le retrouve dans la série : capsulaire d'abord, il proéniine sur la face articulaire de la capsule, et reste pendant un cerlain temps sessile avant de s'isoler comme il se montre chez l'adulte.
Chez l'adulte m('mie, on retrouve dos traces de l'extériorité antérieure du ligament rond. Dans un travail récent, Amantini |di una men nota ripiegatura synoviale dell' arliculaziono deir anca ; Instituto anat. dell' Univ. di Perugia] rattache au ligament rond le repli constant qui soulève la synoviale sur le bord inférieur du col ; il le montre situé sur la ligne unissant la fossette fémorale au petit trochanter ; il considère ce repli rpi'il appelle repli prclinofovénl comme un vestige d'un muscle pubo-fémoral f[ue l'on retrouve chez cei'tains animaux et dont le ligament rond représente le tendon (V. lig. Î)i3).
SYNOVIALE. — La synoviale, née du pourtour du bourrelet colylo'fdien , revêt la face articulaii e de la capsule, se rélléchit au niveau des insertions fémorales <Ie celle-ci poui' tajusser la parlie iiiLra-articulaire du col et vient se teiMiiiner au pourtour de la suid'ace cartilagineuse de la tète fémorale.
A celte grande synoviale il faut ajouter la leule synoviali^ (jue soulève le ligament rond. Le sommet de cette tente entoure la partie fémorale du ligament rond et tai)isse cette partie de la fossette sur laquelle frotte le ligament dans les mouvements de la hanche; la base de la tente s'insère au pourtour de l'an ière-fond. C'est cette synoviale du ligament rond (jui ferme le trou cotyloïdien |Kir l(?;piel on voit, a|)rès une injection réussie, émerger quehjues bourgeonssynoviaux.Cesbourgeonssonl au jeu d'un peloton adipeuxque l'abduction chasse de l'arrièi'e-fond et que l'adduction y fait rentrer.
Parmi les culs-de-sac synoviaux, il faut signaler le bourrelet semi-annulaire que f(ii-me la S}'noviale débordant les fibres zonulaires sur la face jiostérieiire du col. Au niveau de ce bourrelet, le mince feuillet synovial n'est doublé que par quelques fibres longitudinales ; c'est invariablement en ce point que crève la synoviale quand l'injection est poussée avec trop de force.
Au point de sa réflexion de la capsule sur le col, la synoviale, soulevée par les fibres récurrentes (replis) de la capsule, forme des logettes de dimensions variables. L'une d'elles est constante et ronarquable par son étendue; elle s'enfonce sous ce repli capsulaire qui suit le bord inférieur du col, repli pcctinéo-fovéal d' Amantini.
Au niveau des dépressions du sourcil cotylo'idien, la synoviale s'enfonce dans le sillon intermédiaire au bourrelet et à la dépression ; j'ai vu assez souvent un gros cul-de-sac synovial s'engager sous la partie supérieure décollée du bourrelet. A ces détails se rattache la formalion de ces petits kystes ou ganglions syno-
ARTHROLOGIE
viauxdont la présence n'estpoinl rare en cette arliculatioii ; j'en ai présenté des exemples à la Société anatomique.
Lorsqu'on injecte la synoviale, on constate que la cuisse se place en flexion, position qui répond au maximum de contenance de la cavité articulaire ; c'est la position des arthrites avec épanchenient, au moins à leur début.
Sur des pièces dont la synoviale a été injectée, on constate toujours un étran-
3/. petil fessier -
Capsule .
M. obturateur externe
Fig. ool. — ArLiculal.ion coxo-l'éiiioiMle. coupe frontale passant au ni^'cau de la fossette
(lu ligament rond.
glement annulaire, qui donne à la synoviale injectée la forme d'un sablier bas; cet étranglement, qui répond aux fibres zonulaires, témoigne de la force de celles-ci.
J'ai déjà signalé la communication qui s'établit parfois entre la synoviale articulaire et la bourse séreuse du psoas.
Rapports. — Un nianrlion musculaire, plus complet que celui do l'articulation scapuloliuméralo, double la capsule libreuse de l'articulation de la hanche.
Sur la face antérieure, le psoas glisse sur la capsule amincie, parfois même perforée ; le pectini', placé en dedans, recouvre l'origine du ligament pubo-fémoral, tandis que le tendon dicoct du droit antérieur descend parallolemeut au bord externe du psoas, contractant d'intiujçs adlréreuces a\ei- le faisceau vertical du ligament de Berlin. Au fond de la gouttière lori]]i''i' [lai la n'in liiilri'du p.-^oas et (bi ])ectiné cheminent l'artère et la veine lémolule. — A la iiiirlic si/ji/T/ci/rc, s',i |)]ili([ur le petit, fessier dont, quelques fibres tendineuses se perdent dans la ca|isule ^iilii-iiliiiiT. — Sur la, /Wrr /^rK/^'/vc/z/v, s'i^panouit un éventail musculaire formé par le pyraïuiilal, l'obtui-.ileui' exleiue, les juuii'aux, et plus bas parle carré crural ; en arrière de ces muscles, le grand nerf sciatiquc, le petit nerf sciatiquc et l'artère ischiatique descendent dans la gouttière ischio-trochantérienne. — L'obturateur externe croise obliquement la /'ace inférieure de l'articulation suppléant à la minceur de cette partie de la capsule dans laquelle on ne voit guère que des fibres annulaires; le tendon de ce muscle bride la face postéi'ieure du col sur laquelle il laisse parfois son empreinte.
ARTICULATION COXO-FÉMORALE
Artères. — La fémorale profonde el rilia([ne interne fournissent toutes les artères articulai les lie la hanche.
Les deux artères circonflexes, antérieure et postérieure, branches de la fémorale profonde, qui s'anastomosent autour du col en formant une véritable arcade artérielle, donnent à l'articulation do nombreuses brandies. — La circonllexe postérieure donne une branche qui pénètre sous le ligament transverse et gagne le ligament rond. — La circon- (livve antérieui'C donne une Ijranclie qui pei'fore le ligament ilio-fémoral, vers sa partie moyenni.'.
Les autres artères articulaires sont fournies jiar l'obturatrice, la fessière et l'ischiatique, branches de l'iliaque interne. — Celle qui nait de l'obluratrico passe sous le ligament trans- \ erse de l'acetabukini, et se divise en nombreuses brandies dans le tissu adipeux qui tapisse l'ari'ière-fond de la cavité cotylo'ide. — La fessière fournit quelques rameaux qui pénètrent la capsule après avoir traversé le petit fessier, près ilc son insertion trochantérienne. — Une branche de l'ischiatique donne quelques artèies articulaires au moment mi elle passe sous les jumeaux et l'obturateur interne.
Nerfs. — Les nerfs de l'artii-ulalion coxo-lV'inorale, liii'ii di'crits dans Beaunis et Bouchard, ont été l'objet de deux travaux récents.
D'après Chandelux (Lyon Médical, avril 1880, t. .51), la partie antérieure île la capsule est innervée par im rameau de la branche musculo-cutanée interne du nerf crural, ce rameau n'étant autre qu'une bifurcation de la branche qui va au pectiné; — la partie posti'rieure est innervée, tantôt par un rameau qui se di'tadie du premier nerf sacré, tantôt jiar un rameau qui nait tout près de l'origine du )niil iirif sriatique, tantôt par un filet de la branche du nniscle crural. Chandelux n'a jamais miruiitré de lilet nerveux fourni par l'obtu rateur.
l'our R. Duzéa (Lyon Médical, niai dSiiti, t. .'12), les choses sont ]iius complexes. — La |iartie antérieure delà capsule reçoit ses nerfs du plexus lombaire : 1" il i rcrlrini'iil par les lii-anches articulaires et lombaires interne et exii.'i-ne; — 2o iiidireclemi'nt pai' un r,iiiieau ilr l'iiliturateur et un rameau du crural. — L'obturateur donm; encore une autre lirunriii' qui se rend, par l'échancruro ischio-pubienne, dans le ligament rond. — La partie postél iriue de la capsule est innervée par le nerf ischiatique ou par le granti nerf sciatique ; la liiaiirho lin sciatique vient tantôt du tronc même du neri', tantôt du filet du muscle carré crural.
Essai lie .hi'xamoue AiiTicuLAiiiE. — « La tr'le du fémur est un globe qui tourne sur luimême, et le corps du fémur est une manivelle dont les muscles se servent pour faire tourner le globe osseux sur le centre de la cavité cotyloïde ; ce centre est aussi celui du mouvement de la tète du fémur. Quand le fémur est fixé, chaque cavité cotyloïde tourne alors autour du fémur, à peu près comme la roue d'une voiture tourne autour de son essieu. » (^est en ces termes cpio Berlin ri'siinir la pliysinlof^ie mécanique de l'articulation de la hanche; il me parait difficile de mieux iliir ru moins de mots. En effet, l'articulation coxofémorale dans laquelle la tète fémorale, sphère pleine, se m"ut en tous sens tlans la cavité cotyloïde, sphère creuse, est une véritable art/ciilalinn en (jenouillère dont le fémur est bien la manivelle.
J'ai déjà dit que la caA'ité cotyloïde, surélevée par le bourrelé! cotyloïdien, représente un peu plus d'une demi-sphère, si bien que la tête fémorale est réellement contenue, et, en quelque sorte, retenue dans la cavité cotyloïde. Henlc fait remarquer que le rayon de la circonférence formée par le bord libre du bourrelet étant de 2 mm. plus petit que le rayon de la splière fémorale, si le bourrelet cotyloïdien était osseux, on ne pourrait séparer les surfaces articulaires et les moyens d'union seraient par ce seul fait inutiles.
Le bourrelet étant au contraire élastique et extensible, on peut se demander quel est son rôle dans l'articulation. A mon avis, son rôle est celui de tous les appareils glénoïdiens : il agrandit les surfaces de contact et protège, contre les pressions, les bords do la cavité. l>onrquoi chercher au bourrelet cotyloïdien un rôle diflérent du rôle joué par le bourrelet glénoïdjen à l'articulation de l'épaule ? Cependant l'opinion unanime est que le bourrelet cotyloïdien est une soupape circulaire allant du sourcil à la téte fémorale pour empêclier l'air de pénétrer dans l'articulatiiiii. Il y a longtemps déjà que le regretté professeur Ricliet l'a comparé au manchon de cannirbouc qui termine la ventouse de .Junod et s'a|iplique l'troitement sur li' inrmbri' pniir l'rniirr rriilri'e à l'air. ,\]ii'è> lui, llenle le regarde comme une sorir île caiiutdioiu- qui nisrirc Ir col fi'miiral l't eiiqiérjic l'riitrée du liquide et ili> l'air dans l'articulation: car il est bien entendu que c'est la pression atmosphérique qui rst l'agent principal chargé de maintenir le contact des surfaces articulaires. ,\ l'aiipiii, Imil le monde cite l'expérience fameuse des Weber ; sur un cadavre suspendu, rmipr/ les iiinscles péri-articulaires, les ligaments et le bourrelet cotyloïdien, les surfaces articiilain/s resteront en contact: percez alors avec une vrille l'arrière-
ARTHROLOGtE
fond de la cavité cotyloïde, de façon à. permettre à l'air de pénétrer dans la cavité, le membre inférieur tombera à l'instant même ; réarticulez, bouchez le trou avec la pulpe d'un doigt, le contact est rétabli et se maintient; — levez le doigt, le membre tombe. — • Evidemment l'expérience est très ingénieuse : elle démontre que deux surfaces correspondantes restent en contact solide tant qu'on ne permet pas l'accès de l'air entre elles, c'est-à-dire tant que la pression atmosphérique ne s'exerce que sur leurs faces externes. Mais je ne vois pas pourquoi on l'invoque à propos de l'articulation de la hanche plutôt que pour toute autre articulation, et je ne vois pas davantage ce que le bourrelet vient faire là-dedans. Répétez l'expérience à l'épaule, dans les mêmes conditions, répétez-la avec une articulation métacarpo-phalangienne ; elle réussira toujours.
Evidemment la pression atmosphérique intervient pour le maintien du contact entre les surfaces articulaires, mais pas plus à la hanche qu'ailleurs. Et à la hanche, comme à l'épaule, les ligaments et les muscles interviennent également pour assurer ce contact.
Mouvements. — Le fémur se lléchit et s'étend sur le bassin ; il se rapproche de la ligne médiane (adduction) ou s'en écarte (abduction) ; de plus il effectue des mouvements de rotation et de circumduction.
Dans tous ces mouvements la bille fémorale se meut dans la boite cotyloïdienne.
L'étendue des mouvements du fémur varie suivant l'état de tension ou de laxité de la capsule; j'ai déjà dit que, dans l'extension, la r;i|)<iilc lordue appliquait énergiquement les surfaces articulaires l'une contre l'autre, et qu'un cdril i nirn, dans la flexion, par le fait du relâchement de la capsule, un écartemeni di' I ;i i' cml. l'iaii pussilile entre les surfaces articulaires. On comprend dès lors que les iiioiixciiinils ilc rot:itii)n, par exemple, presque impossibles sur la hanche en extension, do\ ieudront possibles et acquerront une certaine amplitude quand elle sera en flexion. De même que leur étendue, les axes de ces mouvements, on le comprend sans peine, varieront presque à l'infmi. — Ceci dit, nous n'étudierons que les mouvements principaux.
Flexion. — Dans le mouvement de flexion qui rapproche la face antérieure de la cuisse de la paroi abdominale antérieure, la partie antérieure de la capsule se relâche, la partie postérieure se tend : la tête fémorale tend à sortir du cotyle. C'est la flexion extrême cjue conseille Lannelongue pour explorer la tête fémorale en arrière; c'est dans la flexion extrême que se font certaines luxations postérieures. En effet, dans sa partie postérieure et inférieure, la capsule, devenue mince, ne tarde pas à se déchirer, si l'on force la flexion. L'étendue du mouvement de flexion est considérable; toutefois en étudiant ce mouvement, on verra qu'il serait arrêté à angle droit par le contact du sourcil cotyloïdien avec la face antérieure du col, si une légère rotation en dehors ne permettait au sourcil de glisser sur le col fémoral.
Extension. — C'est le mouvement inverse. Si l'on part de la position normale, celle de la station debout, on peut dire que l'extension est extrêmement limitée. En effet dans l'extension normale, sur l'individu debout, le ligament de Bertin est déjà très tendu, surtout dans son faisceau vertical. Paul Richer vient do démontrer (Société de Biologie, 1892) par l'étude du nu, que, contrairement à l'opinion généralement adoptée, les gros muscles extenseurs (fessiers) n'intervenaient point dans le maintien de l'attitude debout et que celle-ci était maintenue par la résistance élastique des ligaments à l'action de la pesanteur. Le mouvement d'extension est très vite limité par la tension du faisceau vertical ilio-prétrochantinien. Dès qu'on vient à forcer l'extension on voit s'accentuer la torsion de la capsule, appliquant l'une contre l'autre les surfaces articulaires, les soudant presque, rendant tout mouvement inqiossible, ankijlosant la hanche.
L'axe de ces mouvements est transversal et légèrement oblique comme celui du col. D'après les calculs des Weber, corrigés par les expériences do Ilenke, l'étendue de ces mouvements serait d'environ ISO».
Abduction. — Dans ce mouvement la tête fémorale se meut de haut en bas dans la cavité cotyloïde ; tandis qu'en haut elle s'engage dans cette cavité, en bas elle en sort et vient se mettre en contact avec la partie inférieure si mince du ligament capsulairo, sous lequel on voit sa saillie se dessiner. Les mouvements d'abduction sont, dit-on, limités par la rencontre du col avec la partie supérieure du sourcil cotyloïdien; je ne le crois pas.
Je vois bien que les auteurs invoquent souvent la rencontre de deux surfaces osseuses pour expliquer l'arrêt d'un mouvement articulaire, mais la démonstration do cette commode assertion me parait encore à donner. Il resterait certainement sur l'os, si malléable, quelque trace d'un contact si fréquemment renouvelé ; et sur le col fémoral, pas plus qu'en jbien d'autres points où semblable contacta été invoqué, je ne vois rien. J'ai décrit sur la
ARTlCULATlOiN COXO-FÉMORALE
face anti'i'ieure du col une empreinte, l'empreinte iliaque, qui m'a paru répondre au contact fréquent de l'os iliaque avec le fémur ; on clierclierait en \'ain quelque cliose d'analogue sur le bord supérieur du col.
En réalité les liuiiles de l'abduction sont très ^■al•iables dans les diverses positions que le fémur peut occuper : dans l'extension extri'^me l'aliihiction est à peine possible, tant la capsule est tordue.
Dans l'extension normale l'abiluction est vite limitée par la tension du faisceau ilio-prétrochantinien. Dans la llexion qui relâche ce faisceau, le mouvement d'abduction prend une grande étendue et il est limité par la tension du ligaujeiit inibo-fémoral, bien avant que les os aient pu se rencontrer.
Adduclioti . — La tète fémorale glisse de bas en haut dans la cavité cotyloïde. Ce mouvement, impossible dans l'extension normale, à cause du contact dos deux membres inférieurs, reste d'ailleurs très limité quelle que soit la position donnée au fémur. Il est arrêté par la tension du faisceau supérieur, ilio-prétrochantérien, du ligament de Berlin suppléé, dans la flexion, par le ligament rond. — D'api'ès les Weber, l'excursion du fénuir de l'adduction il l'alKhiclion serait de 90o. — L'axe antéro-postérieur passe par le centre de la tête fémorali'.
Rotation. — Elle s'effectue soit en dehors, soit en ileilans. L'étendiu' de ces mouvements est variable, un peu plus grande dans la flexion.
La rotation en dehors est rapidement limitée par la tension du faisceau supérieur du ligament de Bertin. La rotation en dedans, limitée dans l'extension extrême par la tension du faisceau inIV'rieur du ligament de Bertin, est limitée dans la lli^xiou par le ligament ischio-fémoral doublé de l'obturateur interne.
Circumduclion. — Dans ce moux-ement r(!'sultant de la succession di's m(iu\ements précédents, le féuun' ciironscrit un cone moins vaste que le cône déci'it par le membre supé'rieur rlans le même mouvement. Bertin a fait remarquer que dans ces mouvements la tête du fémur ne se meut point sur elle-même, qu'elle n'est pas le centre de ce mouvement en fronde, qu'elle décrit elle-même un petit cercle pendant que le membre en décrit un grand, et que le centre do ces mouvements répond à peu près au centre de la cavité cotyloïde.
Dans l'étude expérimentale dos mouvements de l'articulation coxo-fomorale il faut prendi'C garde (pie la ilexion et l'extension du genou modifumtces mouvements : on comprend que la corde solide formée par la tiuision des muscles qui s'insèrent à la. grosse tubéi'osité arrête certains mouvenu;nts qui i-oulinnei'ont di'S (jue la llexion du genou aura relâché ces muscles.
Varia. — A. — La tète fémorale n'est pas ri'i;nlièr(Miient iK'misphi'rique ; <lans la plupart dos cas, son diamètre vertical l'emporte dr 1 lum. sur son diamètre transversal: plus rarement, c'est le diamètre transversal qui est le plus gi-and. Ayant fait un grand nombre de mensurations, j'ai remarqué que, lorsque le diamètre transversal l'emporte sur le vertical, la tête a été déformée, soit par arthrite, soit par une cause fonctionnelle.
B. — 11 faut distinguer dans la ftr^si'lle du ! i{i(i iiien I rnnil : lo la véritable fossette d'insertion; — 20 une large échancruro creusée par les IVolJcnii'uts du ligament. Cette dernière lof/e l'extrémité fémorale du ligament ronri quand les surliii'es articulaires sont en contact, comme l'arrière-fond de la cavité cotyloïde Inrje l'exti^émité iliaque de ce même liganient. Ainsi est rendu possible le contact parfait de la splière pleine et de la sphère rreuse.
Le revêtement cartilagineux man((ue dans toute la fossette du ligament rond, aussi bien dans la pai'tie qui répond à l'insertion que dans l'encoche proiluite par les frottements du ligament; cette dernière partie est revêtue d'ime couche cellulo-lîbreuse avec de rares cellules-(Cartilagineuses.
A l'état sec, on trouve, sur la plupart des f'uiurs, 3 sur l envii'on, au fond de la fossette, des orifices qui donnent passage à des veines.
G. — ■ Les insertions des trousseaux fibreuv superficiels du bourrelet cotijloïdien sont faciles à constater, bien que la plupart des auteurs considèrent a\'ec lîenle lo bourrelet cotyloïdien comme formé pour la plus grande partie de fibres annulaires.
D. — La largeur réelle de V insertion capsulaire en avant ne me permet d'admettre qu'avec les plus grandes restrictions l'assertion classique que les fractures du col sont plus souvent intra-capsulaires en avant qu'en arrière; je serais heureux que quehjues autopsies vinssent confirmer cette afflrmation des auteurs.
ARTHROLOGIE
E. — A rencontre do certaines idées courantes dans la physiologie pathologique des artlirites coxo-fémorales, je pense que l'allongement du membre par écartenient des surfaces articulaires est impossible, tant que le membre reste dans l'extension. Nous verrons, en étudiant la synoviale, que le premier efi'et d'un épanchement articulaire est do détordre la capsule et de placer la cuisse en flexion; dans cette position, la capsule étant détendue, ou mieux détordue, les surfaces articulaires peuvent s'écarter l'une de l'autre; en d'autres termes, l'allongement réel du membre, sous l'inllucnco d'épancliemcnt ou de fongosités, n'est possible que dans la flexion.
F. — La plupart des auteurs français réservent au faisceau vertical du ligament ilinf'émoral le nom de ligament de Berlin (Cruveilhier, Sappey) ; quelques-uns (Dict. encycl.) appellent ligament de Berlin le faisceau supérieur, presque horizontal, de ce même ligament. En fait^ il faut comprendre sous le nom de ligament de Berlin tout le ligament ilio- fémoral. — Voici, en oft'et, ce que je trouve dans le traité d'ostéologie de Berlin (t. lY, p. 23); « le ligament orbiculaire de la hanche est fortifié antérieurement par un ligament que j'appelle antérieur et supérieur. Ce ligament est attaché au-dessous de l'épine antérieure et inférieure de l'os des iles et un peu plus inférieurement que cette épine, et s'insère à une ligne oblique placée sur la base du col du fénuu\ » Cela me parait clair: l'éventail fibreux y est tout entier avec ses deux faisceaux : les Weber, Henke, Welcker n'ont fait que répéter en latin « ligamentum superius et anterius » la description de Bertin. Je trouve Bigelow assez peu fondé à afllrmer « que le faisceau interne a seul été décrit par les anatomistes sous le nom de ligament de Bertin n . Bigelow a eu seulement le grand mérite de démontrer, après que Malgaigne et Tillaux eurent montré la voie, le rùle du ligament de Bertin dans les luxations, mais les deux brandies de son ligament ilio-fcmo - 1-al en F avaient été nettement décrites par Bertin. — Déjà, avant Bertin, Winslow avait signalé « la force des doux portions ligamenteuses r[ui vont de l'épine iliaque antéro-inférieure aux deux bouts de la ligne rugueuse qui unit les trochantcrs et signalé l'arrangcmejit en triangle qu'elles forment aA ec la ligne raboteuse qui termine la base du col ».
G. — 11 n'est pas très rare d'observer une sorte ili- dï\ ision du ligament ischin- fémoral ; on voit alors les faisceaux inférieurs se séparer îles faiscraiu- siix-ci'i-riciiii.r, (|ui [Hiursuivent leur trajet ordinaire, et se porter isolément vers la iiartie niDyi'nne de la face postérieure du col où ils s'insèrent aM-(/e.y«OM« de la fossette digitale. MacalisLer a constaté cette division, qui est loin d'être rare, puisque je la retrouve sur trois des quinze pièces dissécjuées qui sont sous mes yeux.
H. — Luschica, Hyrtl, Heitzmann reproduisent la description de Weber. — Henke, dans une description qui ne brille point par la clarté et dans un dessin malaisé à comprendre, insère \a, zone orbiculaire aux parties antérieure et postérieure du sourcil cr)lyloïdien par deux branches qui contournent le col et viennent se rejoindre en a\ ant iJo lui pour aller s'attacher à la partie inférieure de la ligne intertrochantérienne antérieure. — Langer envisage la zone orbiculaire comme une annexe des ligaments iscliio et pubo-fémoraux, sorte de lacs suspenseur allant du pubis à l'ischion en passant sous le bord inférieur du col.
L — Parfois, les fibres annulaires se rassemblent en faisceaux ; un de ces faisceaux est presque toujours visible à la partie postérieure de l'articulation, lorsqu'on étudie la capsule par sa face articulaire. Au-dessus du col, les libres annulaires forment d'ordinaire un autre faisceau, assez nettement dégagé et visible sous la synoviale.
m. — ARTICULATION DU GENOU
C'est une articulation étendue et compliquée qui met en contact des surfaces articulaires appartenant à trois os : le fémur, le tibia, la rotule.
A y regarder de près, on trouve dans la grande articulation du genou trois articulations : une fémoro-rotidienne (\m est une troddéeniie, et deux fémoro-
ARTICULATION DU GENOU
iibiales, qui sont des condijHcn))cft avec ménisques — Mais, par le fail de la coiiliniiilé des surfaces arlienlaires ijiie le fémur oppose à la rotule d'une part, aux cavités ylénoïdes du tibia d'auli'c» pni't, ces (rois articulations se trouvent réuuics en une articulation unique
SURFACES ARTICULAIRES. — 1" Fémoro-rotiiHennes.— aj Fémur. — L'ex- Iréniiti' iiiréi'ieure du lÏMiinr jirésculc eu avant une Çjorge ou trochlée ; en bas et en arrière, elle se renlle en deux saillies, les condijles, séparés par l'échaucrure intercoinlylieune. Je ne puis reproduire ici la description de ces parties : on la trouvera aux pages 213, 214 et 215 de FOsléologie, qu'il est indispeusable de relire.
Je rappelle seuleineut que la joue ou lèvre externe de la trochlée est plus large, ]ilus saillante eu avant ci plus haute que l'inlerne ; j'ajoute que le revêtement cartilagineux de la trochlée est beaucoup plus épais au foud que sur les faces.
hj Rolide. — A la iroililée fémorale la rotule oppose la partie carlilagineuse de sa face postérieure, divisée en deux versants ou facettas par une crête médiane verticale; la facette externe est plus grande et plus concave que l'interne; cette dernière offre sur son bord libre un méplat plus ou moins accenliié (troisième facette rotulienne) qui répond au contact de cette partie avec le bord du condyle quand la rotule vient s'(Mifonc(M' entre les condyles, comme il arrive dans l'extrême flexion.
Le cinquième inférieur de la surface articulairi^ roiulienne, revêtu par une couche très mince de cartilage, s'incline légèrement en avant : il n'entre pas en contact avec la trochlée fémorale7 mais en reste toujours séparé par une grosse frange graisseuse, (l(''|)endance du ligament adi|>enx ; dans l'extrême flexion, il entre largemeiil en rapport avec le ligament adipeux qui s"inter])ose alors entre lui et le tibia (A).
2° Féraoro-tibiales. — al Fémur. — Les surfaces condijHennes qui C(nilinuent en arrière la (rochlée fémorale, et s'articulent avec les surfaces glénoïdes du tibia, analogues à pi'Cmière vue, sont eu fait assez dissemblables.
Le condyle interne, j)lus long que l'externe, est également plus déjelé en dedans : chez un homme de taille moyenne, la surface articulaire du condyle interne mesure environ 10 centim. d'avant en arrière, de la rainure intercondylienne au hord postérieur du cartilage; la surface articulaire du condyle externe ne mesure que 8 centim. D'où une intéressante conclusion qui dominera la physiologie de l'articulation du genou : le segment de roue représenlé ])ar le cond\le interne, plus déjeté en dedans, plus excentri(jue que l'exierne, aura un chemin de 2 centim. de plus à parcourir sur le ]»lateau lihial.
Les condyles ne sont point parallèles, mais vont en divergeant d'avant eu arrière, d'où il suit que l'axe transversal de l'articulation est plus grand en ai'rière qu'en avant.
Les surfaces condyliennes s'enroulent suivant une courbe spirale dont les rayons décroissent d'avant en arrière; de 53 mm. au début, le rayon de cour-
bure diminue jusqu'à 17 mm. d'après Weber. Non seulement la surface spiroïde décrite par le condyle interne est plus longue que celle du condyle externe, mais encore le rayon de courbure decedernier décroîtplus vite d'avanten arrière que celui du condyle interne. — Dans le sens transversal les surfaces condyliennes sont convexes, et la courbe du condyle externe dans ce sens est de rayon un peu plus petit que celle du condyle interne.
Les deux condyles ne sont donc point de conformation identique; ils ne peuvent pas être superposés exactement, ainsi que l'on peut s'en assurer par des coupes sagittales.
Crêtes et rainures intertrochléo-condyliennes. — Je détache ce titre pour mieux attirer l'attention sur ce détail important dans l'anatomie de l'extrémité articulaire du fémur. En effet, nos classiques n'ont point encore mentionné les rainures précédées d'une crête qui séparent les portions trochléenne et condylienne sur l'extrémité fémorale ; il en est qui vont jusqu'à dire que ces surfaces se continuent sans ligne de démarcation aucune. II suffit cependant d'un coup d'œil jeté sur une extrémité inférieure du fémur (V. Ostéologie, fig. 205) pour voir la rainure à concavité postérieure, précédée d'une crête mousse, qui limite en avant chaque surface condylienne, séparant sur l'extrémité inférieure du fémur le territoire rotulien des territoires tibiaux. Rainure et crête, mieux marquées en général sur le condyle interne que sur l'externe, répondent à la pression du fémur sur le bord antérieur du llbro-cartilage dans l'extension de l'articulation (B).
Le cartilage d'encroûtement qui revêt les surfaces condyliennes atteint son maximum d'épaisseur (2 à 3 mm.) sur leur partie la plus saillante.
hj Tibia. ■ — Des deux surfaces articulaires sur lesquelles le tibia reçoit les condyles fémoraux, l'interne, ovalaire, est plus longue que l'externe ; celle-ci, légèrement concave transversalement, présente d'ordinaire une convexité notable dans le sens antéro-postérieur, surtout en arrière, où elle descend à quelques millimètres sur la face postérieure du tibia. Terminées par un bord arrondi au pourtour du plateau tibial, ces deux surfaces se relèvent en ■pointe vers le centre de ce plateau et forment ainsi ce quon appelle les épines du tibia. Il faut cesser, en dépit des descriptions, de considérer ces épines, éminences pyramidales, comme tubérosités répondant à quelque insertion ; elles appartiennent bien à la surface articulaire qui devient ainsi concave transversalement par le relèvement de sa partie interne.
Si l'on articule un fémur avec le plateau tibial (V. fig. o'j2) on voit les épines s'engager entre les condyles et s'articuler par celle de leurs faces qui est tournée vers la périphérie de l'articulation, avec la face correspondante de chaque condyle. L'épine tibiale interne et le condyle interne entrent en contact par une surface verticale, sorte de heurtoir qui empêche le glissement du fémur en dehors du tibia ou en dedans ; l'épine tibiale externe et la face correspondante du condyle externe entrent en contact par une surface convexe appartenant à une section de cône, et c'est sur cette partie de l'épine tibiale externe que le condyle externe roule dans les mouvements de rotation de l'articulation.
Réunies, les deux épines tibiales forment une sorte de pivot conique autour duquel tournent les condyles fémoraux, en tout semblables aux roues conju-
ARTICULATION DU GENOU
guées lies anciens moulins ù i)lé lonrnant aulour d'un pivot horizontal en même toiups qu'elles roulent aulour d'iui pivot vertical.
Le revêtement cartilagineux des surfaces tibiales atteint l'épaisseur de 4 à 5 millimètres au centre de ces surfaces ; il reste très épais sur la face articulaire des épines, puis diminue peu à peu vers la périphérie.
Fibro-cartilages semi-lunaires. — Le défaut de concordance entre les con dyles fémorau.K convexes et les cavités glénoïdes du tibia, l'une plane, l'autre plutôt convexe, est corrigé en partie par la présence de Qbro-cartilages annexés à chacune de ces cavités. Il y a ainsi deux fihro-cartilages : un interne, l'autre
Fig. .ï.'iS. — Aitieulalion ilii gonoii, fOiipo fionlali^ passant par les rpincs ihi tibia.
externe. Tous deux affectent la forme de lamelles ]irismatiques, triangulaires, curvilignes, dont l'arête confine à la partie centrale de chaque cavité, tandis que le bord externe ou base, épais, ré[)ond à la périphérie de la cavité dont elle relève les bords. Des deux faces de ces prismes, la supérieure, concave, s'adapte exactement à la surface convexe des condyles; — l'inférieure, à peu près plane, s'adapte exactement au segment périphérique des surfaces glénoïdes du tibia.
La base ou face externe du prisme, convexe, adhère plus ou moins à la capsule fibreuse de l'articulation, qui vient s'insérer sur ses bords, tandis que le bord interne ou crête, concave, tranchant, répond à la région centrale de chaque cavité. Une coupe fronlale de l'articulation du genou montre bien
ARTHROLOGIE
la surface de section triangulaire de ces prismes fibro-cartilagineux et les rapports de leurs faces (V. fig. 552).
La forme des deux fibro-cartilages n'est point identique: tandis que l'interne demi-circulaire, de grand rS^'on, affecte la forme d'un croissant très ouvert, l'externe décrit une circonférence presque complète, de rayon plus petit, interrompue seulement au niveau de l'épine tibiale. L'interne est un C très ouvert; l'externe un C très fermé, presque un 0.
L'épaisseur de ces fibro-cartilages, mesurée au niveau de leur face externe, varie de 6 à 8 millimètres ; elle est d'ordinaire un peu plus grande pour le cartilage semi-lunaire externe que pour l'interne.
Par leurs extrémités ou cornes, divisées en antérieure et postérieure, les fibrocartilages interarticulaires sont fixés au tibia par des trousseaux fibreux souples et forts.
Les ligaments des cornes du ménisque externe viennent s'insérer immédia-
Lig. trans verse
Lig. croise poslero-int.
Fig. ij.jS. — Cavités glénoïdes ihi tibia, avec les fibro-fartilages semi-lunairps.
tenient en avant et en arrière des épines tibiales, dont la saillie seule interrompt le cercle fibro-cartilagineux. De la partie postérieure de ce fibro-cartilage externe se détache un gros trousseau fibreux qui monte obliquement sur la face postérieure du ligament croisé postérieur pour aller se fixer au condyle fémoral interne (C) (V. fig. 560).
Le fibro-cartilage semi-lunaire interne, beaucoup plus ouvert, s'attache par le ligament de sa corne antérieure au bord antérieur du plateau tibial, vers l'angle interne de la surface triangulaire antérieure ; le ligament de sa corne postérieure va s'insérer sur la surface triangulaire, entre l'attache postérieure du ménisque externe et l'insertion du ligament croisé postérieur (V. Ostéologie, fig. 230).
Les deux cartilages semi-ïïmaires sont réunis en avant par une bandelette fibreuse; cette bandelette, ligament jugal ou transverse, large de 2 à .3 millimètres, longue de 4 à 5 centimètres, est recouverte par la masse a.lipeuse antérieure; elle manque quelquefois.
Solidement attachés aux plateaux du tibia par leurs extrémités, adhérents par leur bord externe à la capsule, les fibro-cartilages ne doivent point être
ARTICULATION DU GENOU
regardés comme des organes de forme jixe ; ils suiiL au contraire remarquables par leur souplesse, leur mohililé et leur malléabilité. Nous verrons que la forme de ces cartilages varie à chaque temps des mouvements du genou.
MOYENS DUNiON. — L'appareil ligamenteux, très complexe, comprend une capsule fibreitse et des ligaments.
Capsule. — La capsule fibreuse unit les trois os en présence, foi niant à l'articulation un véritable surtout. Comme les autres capsules articulaires, c'est un manchon hbreux ; mais, au genou, la gaine est interrompue ou plutôt remplacée en avant [lar la rotule au pourtour de laquelle elle s'insère ; elle est de nouveau ijiterrompue sur les parties latérales par les ménisques qui divisent l'articulation en deux étages, troublant et com|)liquant le trajet de la gaîne fibreuse (!)). — .l'étudierai d'abord les insei tions de la cajjsule, ensuite la disposition de ses fibres.
Insertions. — Ij insertion fémorale de la capsule Qbreuse se fait à une certaine distance du revêtement cartilagineux. — En avant, elle s'éloigne à plus d'un centimètre du cartilage qui revêt le fond de la trochlée, tandis (ju'au niveau des angles elle s'en rapproche jusqu'à devenir contiguëau cartilage. — Sur les côtés, la ligne d'insertion (V. fig. 55i, o!j5) se rapproche du cartilage au fur et à mesure que l'on descend sur la face externe des condyles, de telle sorte que, au niveau des tubérosités condyliennes, elle n'est guère à plus de 5 à (j millimètres du revêtement cartilagineux. — E)i arrière, l'insertion capsulaire se fait à plus d'un centimètre au-dessus du bord postérieur de chaque condyle ; là, elle se confond avec l'insertion des jumeaux ([ui renforcent la capsule. Enti e les deux condyles, la capsule ne franchit point l'espace intercoudylien à la façon d'un pont, comme ou le dit souvent; elle descend dans l'échancrnre intercondylienne et va se continuer avec la partie externe de chacun des ligaments croisés ; ces ligaments représentent la j)ortion la plus ju'ofonde de rin\agination intercondylienne de la capsule.
L'insertion libiale de la caj)sule se fait, sur les côtés, à 4 ou 5 millimètres au-dessous du revêtement cartilagineux des cavités glénoïdes du tibia: — en avant, elle s'avance un peu sur la surface triangulaire antérieure du plateau tibial, où elle se perd dans la masse adipeuse; — oi arrière, la capsule s'avance en suivant exactement le bord cartilagineux des cavités glénoïdes jusqu'aux insertions des ligaments croisés avec lesquels elle se continue; ainsi la surface triangulaire postérieure du plateau tihial se trouve placée toute entière en dehors de l'articulation. Notons encore qu'au niveau du plateau tibial externe, l'insertion capsulaire descend très bas jusqu'au ligament interne de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.
L'insertion rotulienne de la ca|)sule se fait immédiatement au contact du revêtement cartilagineux sur les bords de la rotule, tandis qu'au niveau de la base de l'os, elle se fait à quelques millimètres du bord cartilagineux.
Constitution. — Ce manchon cai^sulaire est formé en majeure partie de fibres se dirigeant du fémur vers le tibia (V. les fig. 554, 555, où certaines portions de la capsule ont été ménagées). Ces fibres, très apparentes sur les côtés de l'articulation, sont plus malaisées à retrouver en avant et eu arrière, où elles
ARTHROLOGIE
sonL masquées par des renforcements ou perdues dans des masses adipeuses. De plus, la capsule présente de nombreux orifices par lesquels une communication s'établit entre la cavité articulaire et des bourses séreuses primitivement indépendantes.
En avant, la capsule fibreuse est fort lâche ; au-dessus de la rotule, elle est formée par un feuillet distinct, appliqué à la face postérieure du tendon qua-
Fig. 554. — Articulation du genou, vue externe. La capsule articulaire a été réséquée en partie pour montrer ses insertions.
dricipital, mais facile à séparer de ce tendon ; ce feuillet ne tarde pas à se réfléchir vers le fémur; le vaste cul-de-sac sous-quadricipital ainsi formé est d'ordinaire perfoj'é par un large orifice établissant une communication entre la synoviale articulaire et la grande bourse séreuse du quadriceps. Quelques fibres du muscle crural viennent se perdre sur ce cul-de-sac, formant le muscle suuscrural dit tenseur de la stjnoviale. — Au-dessous de la rotule, la capsule est
ARTICULATION DU GENOU
Ibrinée de fibres qui se porteiiL en bas vers le bord anlérieiir du plateau libial ; ces fibres sont noyées dans la masse graisseuse dile liganienl adipeux.
Stn'les côtes de Vayllculatlo)i, la capsule est représentée par des libres descendant du fémur vers le til)ia; le trajet de ces libres est interrompu par la face exierne des ménisques sur lesquels elles se (ixent, pour reprendre au-dessous leur trajet descendant vers le tibia. Ces |)arties latérales de la capsule sont masquées en pai'tie par les ailerons rotuliens et les ligaments latéraux; en debors, la capsule est renforcée par le tendon du poplité.
Sur la face postérieure de l'articulât ion, la caj)sule estfoi'inée de deuxcof^Hcs (/j^aisses gui cot/fent les condyles fémoraux ; cbacune de ces coques est recouverte et renforcée par le muscle jumeau correspondant. Dans la coque condylienne externe, on trouve d'ortlinaire un noyau osseiix, arrondi, saillant, du volume d'un pois ; il donne insertion à des fibres du muscle jumeau externe et est décrit sous le nom d"os sésamolde du jumeau externe.
Entre les deux condyles, la capsule s'Invagiiie dans l'écbanci'ure intcrcnndylienne pour atteindre les bords des ligaments croisés ; au niveau de ces derniri s, elle cesse d'exister, étant remplacée par les ligaments croisés eux-mêmes. Cette invagination de la capsule dans l'espace intercondylien estfacileà mettre en évidence par une dissection attentive sur une articulation insuflléc ou injectée: toutefois, pour arriver au feuillet capsulaire proprement dit, il faut dé])arrasser peu à peu l'espace intercondylien de la masse cellulo-graisseuse qui le ienq»lit : pour les uns, ce feutrage cellulo-graisseux représente la capsule ; d'autres le tlécrivent comme ligament postérieur ; enréalité^ c'est un tissu de remplissage.
Ligaments. — Tendon rotulien (ligament antérieur). On décrit sous le nom assez impropre de ligament rotulien ou antérieur, le très large et très épais tendon du quadriceps qui, du sommet de la rotule, d(!-cend vers la tubérosité du tibia. Très légèrement oblique de liant en bas et de dedans en debors, ce tendon, aplati d'avant en arrière, mesure S à 6 centimètres de longueur; sa largeur, égale à 3 centimètres vers la rotule, se réduit à 25 mm. vers l'insertion tibiale ; aminci vers ses bords, il présente dans sa partie moyenne une é])aissenr variant eiiti'e 6 à 8 mm. Logé dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale, il répond à la peau par sa face antérieure, et par sa face postérieure à la masse dite ligament adipeux, et au-dessous de celle-ci, à l'extrémité supérieure du tibia sur laquelle le tendon glisse par l'intermédiaire d'une bourse séreuse.
Au niveau de l'extrémité rotnlienne du ligament, on saisit nettement la continuité de ses fibres latérales et de quelques-unes de ses fibres antérieures avec la partie supérieui'e du tendon quadricipital ; ainsi, la rotule apjiarait nettement comme un os sésamoïde, interrompant plus ou moins le tendon de l'extenseur de la jambe.
La structure du tendon rotulien est celle de tous les tendons ; elle ne rappelle en rien celle des ligaments ; c'est une raison de plus pour nous déierminer à conserver le nom de tendon rotulien.
Ligament latéral externe. — Le ligament latéral externe, isolé de ses connexions avec les feuillets fibreux voisins, apparaît sous la forme d'un cordon arrondi, long de 5 à 6 cent., épais de 3 à 5 mm., descendant de la tubérosité du
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condyle externe, sur laquelle son insertion frappe une empreinte intermédiaire à l'empreinte triangulaire du jumeau externe et à la fossette ovoïde du poplité, vers l'extrémité supérieure du péroné. Son insertion inférieure, enveloppée par l'insertion du tendon bicipital, se fait à la partie antérieure et externe de la tète péronéale, à plus d'un centimètre en avant de l'apophyse styloïde (V. Ostéologie, fig. 233); il est légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Le ligament latéral externe, fémoro-péronéal, est surajouté à la capsule, dont
Demi-membraneux
Lig. latér. int.
accessoire
Lie/, latéral
interne
Jumeau int.
Fig. 5î)S. — Articulation du genou, vue interne. La capsule articulaire a été réséquée pour montrer ses insertions sur le fémur et le tibia.
il est quelquefois séparé par du tissu adipeux. Dans son tiers inférieur, ce ligament est enveloppé par le tendon du biceps fémoral ; il faut fendre le feuillet externe de ce tendon pour dégager le ligament ; ce faisant on ouvre une bourse séreuse née du frottement des deux parties.
Par sa face profonde, le ligament répond, dans sa partie supérieure, au tendon poplité, et, dans son tiers moyen, au ménisque interarticulaire externe et à l'artère articulaire externe inférieure qui passe entre le ligament et le ménisque.
ARTICULATION DU GENOU
Ligament latéral interne. — Ce renforcement capsnlaire apparaît sous l'aspect d'une bandelette longue de 10 à 12 cent., qui va do la tubérosité du condyle interne à la face interne du tibia; il est très légèrement oblique en bas et en avant. — L'insertion supérieure se fait sur la crête de la tubérosité et à la fossette que cette crête limite en avant; elle est recouverte par l'insertion de l'aileron rotulien interne (V. fig. 53.^). — L'insertion inférieure se fait à la face interne du tibia, en arrière de l'insertion des muscles de la patte d'oie, presque sur la continuité du bord interne de l'os. — Le bord aniérieur de cette longue bandelette, large de 15 mm. dans sa partie moyenne, est assez nettement limité ; le bord postérieur se continue avec la capsule très épaisse en ce point. — Quelques auteurs décrivent comme ligament interne court ou accessoire cette partie de la capsule qui, faisant suite au bord postérieur du ligament latéral interne long, vient s'insérer sur le ménisque et le bord du plateau libial (E).
Le ligament latéral interne, recouvert dans sa moitié inférieure parles tendons des muscles de la patte d'oie ([ui glissent sur lui par l'intermédiaire d'une largo bourse séreuse, s'applique par sa face profonde sur le fémur et le tibia ; dans les mouvements d'extension et de flexion, il se meut sur ces os, et ce frottement a déterminé l'apparition de deux petites bourses séreuses dont j'ai signalé l'existence (P. Poirier, Bourses séreuses du genou, Arch. gén. de méd. 1886). L'artère articulaire interne inférieure passe entre le ligament et le tibia; de même un tendon réfléchi du demi-membraneux, qui vient s'insérei' dans la gouttière sous-glénoïdienne.
Ligament 2J0stérieur. — On décrit d'ordinaire, sous le nom de ligament postérieur de l'articulation du genou, un plan fibreux qui recouvre les saillies condyliennes et passe comme un pont sur l'écliancrure intercondylienne. Ce plan fibreux, représenté fig. 330, serait formé : — 1° par les capsules ou coques fibreuses des condyles dont j'ai déjà parlé ; — 2° par des fibres venant, dans des directions diverses, des os et des muscles voisins. Parmi celles-ci, il faut citer: a) une large et brillante expansion qui se détache du tendon du demimembraneux pour se porter par un trajet récurrent vers le condyle externe ; elle forme ce que l'on a,pi>p\\e \e ligament pojilité oblique (ligamentum popliteum obliquum) ; — b) des trousseaux fibreux qui, nés du tibia et du péroné, vont se perdre sur les coques condyliennes et dans l'espace inlercondylien ; en convergeant l'un vers l'autre par leurs faisceaux en regard, ces trousseaux forment une arcade {îhreiiso, ligament uni popliteum arcuatum, sous laquelle s'engage le tendon du poplité.
Il suffit de réfléchir un instant pour voir que toutes les parties de cet appareil ligamenteux complexe n'ont pas la même dignité et ne méritent pas toutes également le nom de ligament postérieur ; senZes les coques condyliennes représentent le ligament postérieur. Ces coques, renforcées par les jumeaux, sont fixées, d'une part, au fémur, de l'autre, au tibia ; l'externe est de plus fixée à la tête du péroné par un ligament assez fort.
Je me suis efforcé de démontrer (P. Poirier, Contribution à V anatomic du genou, Progrès médiccd, 1886) que toute la partie qui répond à l'échancrure intercondylienne, partie formée par les expansions tendineuses des muscles voisins doublées par du tissu cellulo-graisseux, ne pouvait être considérée comme
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ligament postérieur de la puissante arliculalion du genou. — En fait, cette articulation, unique et trochléenne en avant, est divisée en arrière en deux articulations condy lien nés séparées par une large échancrure ; et chacune de ces arliculations a son ligament postérieur représenté par les coques condyliennes. — Ainsi l'articulation du genou se rapproche de tous les ginglymes (par ex : coude) dans lesquels les ligaments antérieur et postérieur sont surtout représentés par les muscles extenseurs et fléchisseurs.
Fig. Sa6. — Articulation du gonou, vue postérieure.
Ligaments croisés. — Les ligaments croisés, quelquefois dénommés, bien à tort, intra-articuiaires, sont au nombre de deux. Profondément situés dans l'échancrure intercondylienne, ils ont été distingués, d'après leurs insertions tibiales, en antérieur et postérieur, et, d'après leurs insertions fémorales, en externe et interne.
L'un s'insère en haut sur le condyle externe, où son empreinte d'insertion, large et verticale, haute de 2 centimètres, répond à la partie la plus postérieure de la face intercondylienne ; delà, il se dirige en bas, en avant et légè-
ARTICULATION DU GENOU
rement en dedans vers la surface triangulaire antérieure du plateau til)ial, où il s'insère en avant de l'épine interne. Anff'ricHrpar son insertion tibiale, externe par son insertion fémorale, il est désigné sous le nom de ligament croisé aiitéroexterne, AE.
L'autre s'insère en haut sur le condyle interne, où son empreinte d'insertion, longue de deux centimètres également, a son grand axe horizontal ; de là le ligament se dirige en bas, en arrière et un peu en dehors pour aller s'insérer dans l'écliancrure interglénoïdiennedu plateau tibial ; postérieur par son insertion tibiale, interne par son insertion fémorale, il est désigné sous le nom do
Bain, intertrocidéoconriyl. externe
Lig. croisé aniéroexterne
Lig. latéral externe -
Fig. od". — Ligaments croisi'S, vue antéi-ieurc. Le fémur est fléchi à angle droit sur le tibia.
ligament cvoisè' fostéro-interne , PI. — La formule AE PI est donnée comme moyen mnémotechnique de rappeler les insertions des ligaments croisés.
Par le fait de leur double obliquité en sens inverso, ces ligaments s'entrecroisent dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal ; ils méritent donc à double titre le nom de ligaments croisés. Ce sont de gros trousseaux fibreux, extrêmement forts et épais ; en contact par celui de leurs bords qui est le plus rapproché du centre de l'articulation, ils se continuent par leur autre bord avec la capsule fibreuse, comme nous l'avons déjà indiqué. Leur face postérieure
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répond au tissu de remplissage qui comble l'excavation intercondylienne ; leur face antérieure, revêtue par la synoviale, répond à la cavité articulaire.
Envisagés dans leur ensemble, les deux ligaments croisés opèrent un commencement de séparation entre les deux articulations fémoro-tibiales ; parfois, lorsque la masse adipeuse persiste à l'état de cloison, cette séparation est complète ; le plus souvent, elle reste incomplète et les deux articulations fémo-
ro-tibiales, séparées en arrière, communiquent largement entre elles et avec l'articulation fémoro-rotulienne en avant.
Si l'on examine avec attention la situation des ligaments croisés, on voit qu'ils occupent les parties latérales internes de chacune des articulations fémorotibiales, et qu'ils doivent être considérés comme ligaments latéraux de ces articulations. Ce n'est pointlà une vue de l'esprit : si l'on divise lefémur et le tibia paun trait de scie sagittal passant entre les deux ligaments croisés, on voit nettement la division de l'articulation fémoro-tibiale en deux articulations condy-
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liennes, dont l(,'s ligaments laléraiix sont i'orniés par le ligament laléral et le ligament croisé correspondants (V. fig. 559 et 560). — L'étude du mécanisme viendra encore éfayer cette façon d'envisagei' les ligaments croisés comme ligaments latéraux dos articulations fémoro-tibiales.
Couches aponévrotiques antérieures. — Indépendamment des ligaments, la capsule fibreuse est renforcée dans sa partie antérieure par trois couches aponévrotiques ; ce sont . de la suporficie vers la |)rofondeur : 1'^ Ytipojtcvrose
fémorale; — 2° les expansions lendinenses des intstcs du quadriceps ; — 3° les ailerons rotidiens.
Qu'aponévrose fémorale recouvre tout le genou, passant au-devant de la rotule et du ligament rolulien. En dedans, elle est mince et se fixe en partie au condyle interne du tibia, tandis qu'elle va, d'autre part, se confondre avec l'expansion du couturier et l'aponévrose jambière ; — en dehors, elle forme une couche très épaisse, qui représente le tendon du tenseur du fascia lata, et vient se fixera la tête du péroné, au condyle tihial externe, et surtout au tubercule de Gerdy. Au-devant du tendon rotulien, ces parties externe et interne de l'aponévrose d'enveloppe s'unissent par des fibres arciformes qui brident le tendon sur lequel elles se meuvent par l'intermédiaire d'un tissu séreux, transformé en une séreuse véritable au niveau de la face antérieure de la rotule.
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Au-dessous de l'aponévrose on trouve un deuxième plan fibreux formé par [es expmisio7is des vastes. Du bord inférieur de chacun des vastes, se détache un feuillet aponévrolique qui passe au-devant de la partie supérieure de la rotule, sur laquelle les deux expansions tendineuses s'entrecroisent pour aller se fixer, celle du vaste externe sur la partie interne du rebord tibial, celle du vaste interne sur la partie externe de ce rebord, au niveau du tubercule de Gerdy, et par quelques fibres directes à la partie interne du plateau tibial.
Ailerons rotuUens. — La troisième couche fibreuse est formée par des lamelles transversales qui vont des bords latéraux de la rotule à la face cutanée de chaque condyle; ces lamelles ont reçu le nom à' ailerons rotuliens.
L'aileron externe, peu distinct, difficile à séparer de l'expansion tendineuse qui le recouvre et lui adhère intimement, part du bord externe de la rotule et se confond, après un trajet d'un centimètre, avec l'expansion aponévrolique qui recouvre le condyle externe.
h'aileron interne, beaucoup plus fort, assez facile à dégager parce qu'il adhère moins à l'expansion qui le recouvre, rayonne du bord interne de la rotule vers la face cutanée du condyle interne sur laquelle il s'insère en arrière de l'insertion du ligament latéral interne ; la figure 555 montre cette insertion au niveau de laquelle on rencontre parfois une petite bourse séreuse.
En réalité, les ailerons rotuliens ne sont pas tout à fait ces deux lamelles triangulaires qu'une dissection attentive isole artificiellement ; leurs limites ne sont point aussi nettes ; ils font partie d'une couche de fibres transversales rayonnant de la rotule vers les parties latérales du genou et renforçant la partie antérieure de la capsule.
SYNOVIALE. — Très étendue, la synoviale du genou affecte le même trajet que la capsule fibreuse dont elle revêt la face profonde. J'ai décrit cette capsule assez longuement pour n'y point revenir à propos de la synoviale ; toutefois, une différence est à signaler : tandis que, en maints endroits, la capsule s'insère à quelque distance du revêtement cartilagineux, la synoviale, se réfléchissant en ces mêmes points, de la capsule sur l'os, vient se terminer au pourtour du revêtement cartilagineux.
Parce que la synoviale, comme la capsule, est interrompue sur les côtés par les fibro-cartilages semi-lunaires, quelques auteurs décrivent deux synoviales à l'articulation du genou, l'une supérieure ou fémorale, l'autre inférieure ou tibiale. Cette division, réelle sur les parties latérales, et qui répond bien à la séparation physiologique en articulations fémoro-méniscale et ménisco-tibiale, n'existe point en avant ni en arrière où le feuillet synovial descend directement du fémur vers le tibia. En somme, il n'y a qu'une cavité synoviale avec des cloisonnements répondant aux divisions que l'étude anatomique nous a révélées dans la grande articulation du genou.
Cul-de-sac sous-quadricipilal. — Au-dessus de la rotule, la synoviale forme, comme la capsule fibreuse qu'elle revêt, un cul-de-sac entre le fémur et le quadriceps ; ce cul-de-sac, bilobé par le tendon du quadriceps en deux ventres qui s'étalent sous les vastes, est de plus percé d'un orifice par lequel la synoviale articulaire communique avec la bourse séreuse sous-quadricipitale.
ARTICULATION DU GENOU
La communication entre le cul-de-sac et la bourse séreuse existe environ septfois sur dix; elle se fait d'ordinai]'e par un orifice en forme de diaphragme, plus ou moins largement perforé (V. fig. 562).
Masse adipeuse. — Au-dessous de la rotule, la synoviale rencontre une masse adipeuse qui répond par sa base au tendon rotulien qu'elle déborde sur
Fig. B61. — Synoviale du l'articulation du genou, vue externe
les côtés, pénètre à la façon d'un coin entre les condyles et le plateau tibial, et se prolonge par son sommet effilé jusqu'à la partie antérieure de l'espace intercondylien. La synoviale, descendant de la rotule vers le tibia, est soulevée par cette masse graisseuse; elle revêt aussi le filament qui prolonge celle-ci jusqu'à l'échancrure intercondylienne.
On a donné bien improprement le nom de ligament adipeux à cette masse graisseuse qui n'est qu'un /jaguet de rei»ph'ss«^e analogue, avec des dimensions supérieures, à toutes les masses graisseuses que nous voyons à la péri|)Iiéi'io des articulalions, là où le jeu de l'article amène un grand écartemeni enti-e les surfaces articulaires Au genou, la masse graisseuse s'introduit dans le sinus (jue produit la flexion entre les condyles et le plateau tibial ; dans rextension, elle
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est repoussée en avant et dessine sa saillie bilobée de chaque côté du tendon rotulien. Cependant la masse adipeuse du genou se distingue de celles que nous rencontrons dans d'autres articulations, non seulement par son volume et sa densité, mais encore par l'existence du prolongement effilé qui se détache de son sommet et va se fixer dans l'échancrure intercondylienne.
Je ne crois pas que l'on se soit jusqu'ici préoccupé de la signification de ce prolongement, auquel la masse adipeuse paraît redevable du titre de ligament qui lui a été si gratuitement attribué. Pourtant le terme de ligament ne convient en rien à cette frange synoviale effilée, parfois absente. Ayant étudié le pseudoligament adipeux sur un grand nombre de genoux, j'ai vu que, s'il manquait parfois, il était dans d'autres cas représenté par une cloison celluleuse complète, occupant dans un plan sagittal toute la hauteur des ligaments croisés et achevant la séparation des deux articulations condylo-tibiales interne et externe. Des recherches sur vingt cadavres d'enfants nouveau-nés m'ont montré que, dans plus de la moitié des cas, cette cloison existait soit complète, soit représentée encore par plusieurs filaments; j'ai conclu que le ou les filaments qui prolongent le sommet du pseudo-ligament adipeux représentaient chez l'adulte les vestiges de la cloison qui sépare primitivement les deux articulations condylo-tibiales.
Procès synoviaux sus-condyliens. — En arrière, la synoviale, partie du rebord cartilagineux des condyles, se réfléchit presque aussitôt pour revêtir la face articulaire des coques condyliennes. Le point de cette réflexion répond à l'insertion supérieure des jumeaux; là, la capsule fibreuse est fort mince, étant suppléée par les tendons des jumeaux, et l'on constate, sur plus de la moitié des sujets, que de petits prolongements synoviaux accompagnent les lobules adipeux qui jouent par les interstices des faisceaux d'insertion des jumeaux. J'ai donné le nom de procès synoviaux sus-condyliens à ces bourgeons, dont j'ai établi l'existence presque constante après les avoir étudiés sur plus de 2ï>0 genoux injectés au suif; la connaissance de ce petit détail anatomique m'a permis de donner la pathogénie d'une variété de kystes poplités. (P. Poirier, Bourses séreuses du genou, Arch. gén. de médecine, 1886).
La synoviale tapisse cette partie de la capsule qui forme les coques condyliennes et pénètre avec celles-ci dans l'échancrure intercondylienne pour passer au-devant des ligaments croisés qu'elle laisse ainsi en arrière d'elle, en dehors de la cavité articulaire. Après avoir tapissé les coques condyliennes et la face antérieure des ligaments croisés, la synoviale descend jusqu'au tibia où elle se termine sur le pourtour du revêtement cartilagineux. En passant sur la face antérieure des ligaments croisés, elle envoie un petit prolongement entre ces deux ligaments ; il m'a paru que ce petit cul-de-sac était le plus souvent indépendant, et représenté par une bourse séreuse intermédiaire aux deux ligaments (V. fig. 552).
Au niveau de la coque condylienne interne, on rencontre parfois un orifice ou une fente par lequel une communication s'est établie entre la synoviale articulaire et la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux. Depuis le travail deFoucher, cette communication était considérée comme constante; j'ai montré que, loin d'être constante, elle n'existait /«(nais chez l'en-
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fant, une fois sur dix seidemoit chez l'adidfc, et une fois sur cinq chez le vieillard.
Au niveau de la gouttière fibro-cartilagineuse péronéo-tibiale sur laquelle glisse le tendon du poplité, la synoviale envoie un prolongement qui descend plus ou moins bas sous le muscle poplité, suivant qu'il communique ou ne communique pas avec la bourse séreuse propre à ce muscle. Ce prolongement poplité de la synoviale du genou occupe la partie la plus déclive de la synoviale articulaire ; il est parfois le point de départ de kystes qui descendent très bas dans le mollet.
C'est par l'intermédiaire du pr(dongement poplité que la synoviale du genou communique parfois avec celle de l'articulation péronéo-tibiale supérieure ; d'après Lenoir, cette communication existei'ait une fois sur dix ; elle serait un peu plus fréquente, une fois sur six, d'après mes rechercbes.
Franges synoviales. — Sur tout le pourtour de l'interligne fémoro-tibial, la synoviale est soulevée en franges graisseuses qui viennent combler l'écart entre les surfaces articulaires ; j'ai déjà signalé l'énorme frange adipeuse (faux ligament adipeux) que l'on rencontre à la partie antérieure où cet écart est si grand. D'autres franges, disposées en bourrelets horizontaux, se voient à la partie postérieure, parallèles au bord supérieur des cartilages semi-lunaires. Une petite masse graisseuse arrondie, analogue à celle que l'on rencontre au niveau du foramen ovale par lequel le tendon du sous-scapulaire pénètre dans l'articulation scapulo-humérale, se rencontre au genou au point de pénétration du tendon du poplité.
Sur les côtés de l'interligne fémoro-rotulien, on remarque deux franges disposées en bandes parallèles aux côtés de la rotule ; Morris a décrit sous le mauvais nom de ligcDnents alaires ces franges dont l'existence est en rajtpoj t avec l'écartement des surfaces dans les divers mouvements de l'articulation.
Rapports. — En avant et sur les côtés, l'articulation du genou, enveloppée par son surtout, ligamenteux, est immédiatement sous-cutanée. En arrière et sur les parties postérolatérales, nous trouvons de chaque côté les muscles qui forment les parois du creux poplité et les organes importants logés dans cette excavation. En dehors, le tendon du biceps descend vers la tète du péroné ; en dedans, le couturier et le droit interne se réfléchissent en suivant la courbe du condyle interne tandis que le demi-membraneux, plus profond, s'applique au jumeau interne. Le nerf sciatique poplité externe suit, sur le jumeau externe, le tendon ilu biceps; la veine et le nerf saphène interne sous-cutanés, contournent le condyle interne.
Dans l'excavation poplitée, les saillies condyliennes soulèvent les muscles jumeaux: plus bas, le triangle charnu du muscle poplité tapisse le fond de l'excavation, dans laquelle l'artère poplitée, la veine poplitée, et le nerf sciatique poplité interne s'étagent de la profondeur vers la superficie et de deilans en dehors ; ([uelques ganglions lymphatiques longent les vaisseaux poplités. En arriére et sur la ligne médiane, dans un dédoublement aponévrotique descend la veine saphène externe avec le nerf saphène tibial.
Artères. — Les artères de l'articidation du genou naissent de trois sources : la fémorale, la poplitée, la tibiale antérieure.
lo La grande anastomotique, qui nait de la fémorale dans le canal de Flunter, descend le long de la cloison intermusculaire interne donne une branche prolVmde qui fournit des rameaux à la partie supérieure et interne de l'articulation, au-devant de laquelle elle s'anastomose avec les articulaires supérieures interne et externe, et a\'ec la récurrente tibiale antérieure.
20 La poplitée donne cinq artères articulaires : une moyenne et quatre latérales. — a) L'artère articulaire moyenne perfore la couclie fibreuse qui ferme en arrière l'échancrure intercondylienne et se perd dans les ligaments croisés. — 6 et c) Les articulaires supé-
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rieures, interne et externe, contournent les faces correspondantes de l'extrémité inférieure du fémur et donnent de fins rameaux articulaires; au-devant de l'articulation, elles s'anastomosent entre elles, avec les articulaires inférieures et la grande anastomotique. — d et e) Les articulaires inférieures, interne et externe, passent sous les ligaments interne et externe, donnent des branches articulaires, et, à la partie antérieure de l'articulation, s'anastomosent l'une avec l'autre, avec les articulaires supérieures et la récurrente tibiaie antérieure.
30 L'artère tibiaie antérieure donne naissance à la récurrente tibiaie antérieure, qui remonte vers l'articulation, à travers le muscle jambicr antérieur; elle donne quelques branches à la partie antérieure et inférieure de l'articulation, et s'anastomose, au-devant et sur les côtés de la rotule, avec les artères articulaires.
En résumé il existe, à la périphérie de l'articulation du genou, un réseau artériel unis-
Fig. .562. — Coupe sagittale de l'articulation du genou, passant exactement par le milieu de l'échancrure intercondylienne.
sant la fémorale et la tibiaie antérieur : ce réseau peut se développer et servir au rétablissement de la circulation en cas d'oblitération de la poplitée.
Nerfs. — A chaque artère articulaire répond un filet nerveux. Le sciatique poplité interne fournit les rameaux qui accompagnent les articulaires moyenne et internes. Le sciatique poplité externe fournit ceux qui accompagnent les articulaires externes et la récurrente tibiaie antérieure. — Un fllet du crural donne un rameau qui suit la grande anastomotique. De plus, le nerf du vaste externe donne un fllet qui se perd dans la partie supérieure et externe de la capsule.
Mouvements. — On constate dans l'articulation du genou : — e) des mouvements de flexion cl d'extension ; — h) des mouvements de rotation, tantôt combinés avec les précédents, tantôt indépendants ; — c) de légers mouvements de latéralité.
Flexion et extension. — Les mouvements de flexion et d'extension s'exécutent autour d'un axe transversal passant à peu près par les tubérosités condyliennes, c'est-à-dire par
ARTICULATION DU GENOU
rattache fémorale dos ligaments latéraux et des ligaments croisés : l'étendue de ces mouvements est grande: de la flexion à l'extension extrême, la jambe parcourt un arc do cercle de 140 à 150O.
Ces mouvements ne sont point aussi simples : il suffît d'examiner un genou auquel on commande ou imprime des mouvements lents pour voir cjue la flexion est toujours liée à une rotation de la jambe en dedans, et l'extension à une rotation de la jambe en dehors. Donc les mouvements de flexion et d'extension sont toujours combinés avec des mouvements de rotation. — Ces mouvements de rotation sont en rapport avec les différences de courbure et de longueur des deux condyles. Je rappelle que la surface articulaire du condyle interne est plus étendue cjuo celle du condyle externe, et que le rayon do courbure du condyle externe augmente plus rapidement d'arrière en avant que celui du condyle interne. Ed. Bugnion, dans un excellent travail sur la physiologie de l'articulation du genou, fixe cette disparité des surfaces condyliennes et son résultat dans les mouvements par une ingénieuse comparaison : si l'on compare l'extrémité inférieure du fémur à un chariot à deux roues, d'inégale hauteur, roulant sur le plateau tibial, la roue interne étant plus basse que l'externe, le chariot dévie du côté interne dans le mouvement de flexion (Edouard Bugnion, mécanisme du genou, recueil inaugural de l'Université do Lausanne, 1892). — 11 faut ajouter, pour mieux expliquer la nécessité des mouvements de rotation qui accompagnent les mouvements de flexion et d'extension, que les condyles ne se meuvent pas sur une surface plane, mais sur une sorte de chemin tournant en forme de cône, dont l'épine du tibia constitue le sommet.
Les Weber nous ont appris que les mouvements de flexion et d'extension se faisaient par le roulement et le glissement simultanés des surfaces articulaires l'une sur l'autre. Ces expérimentateurs, ayant marqué sur une articulation ouverte, mais encore pourvue de ses ligaments, les points par lesquels le fémur et le tibia se touchaient dans la flexion, puis dans l'extension, constatèrent que les surfaces articulaires entraient en contact par de nouveaux points, et que ces points étaient plus éloignés les ims dos autres sur la surface des condyles que sur celle du tibia. Il est clair que, dans le cas do roulement parfait, dans le cas où les condyles se déplaceraient sur le plateau tibial comme une roue se d(''place sur le sol, l'écartement des points de contact serait le même sur les deux surfaces.
L'observation démontre que ces deux mouvements sont combinés, et que le mouvement de glissement l'emporte sur le inouvement de roulement. En effet, le point de contact ne cliange guère déposition dans les diverses situations du genou ; il en serait tout autrement si le roulement était prédominant; la roue fémorale avancerait ou reculerait sur le plateau tibial et ne tarderait pas à sortir de ce plateau beaucoup moins étendu dans le sons sagittal que les surfaces condyliennes.
Ces deux mouvements, roulement et glissement, se passent dans deux articulations différentes. 11 y a en réalité dans l'articulation condylo-tibiale de chaque côté deux articulations ; l'une, fémoro-méniscale , l'autre, ménisco-tibiale. Or, si l'on étudie les mouvements de flexion et d'extension sur une articulation dont les ligaments ont été conservés, la capsule ayant été enlevée, on voit que le roulement se passcdans l'articulation fémoro-méniscale, vé^-itable énarthrosc, et que le glissement se fait dans l'articulation ménisco-tibiale, véritable arlhrodie. — Les deux mouvements sont du reste simultanés et sous ladépendance de la tension successive des fibres des ligaments croisés. En effet, les fibres des ligaments croisés sont disposées de telle sorte qu'à tout moment des mouvements de flexion et d'extension certaines d'entre elles se trouvant tendues, arrêtent le roulement et exigent un glissement qui rapproche leurs insertions et permet la reprise du mouvement de flexion ou d'extension.
Il faut remarquer que le mouvement de glissement se fait en sens inverse du mouvement de rotation; quand le condyle roule d'avant en arrière, le ménisque glisse d'arrière en avant, de telle sorte que le point de contact varie peu. Henke compare ingénieusement le condyle à un individu courant sur un sol qui se déplace en sens inverse de la course et fait ainsi comprendre la fixité relative du point de contact.
Le ligament latéral externe se tend dans l'extension, surtout par le fait de la rotafion terminale qui entraîne en arrière son insertion inférieure ; il se relâche dans la flexion par le fait de- la rotation du tibia en dedans, et son relâchement augmente l'étendue des mouvements de rotation indépendants.
Le ligament latéral interne comprend, comme nous l'avons vu, deux parties : la longue bandelette qui constitue à propi'cment parler le ligament latéral interne est tendue dans l'extension, tandis que le faisceau court se tend légèrement dans la flexion qui le plisse et l'étiré dételle sorte que ses fibres s'engagent au-dessous du faisceau long et \ iennent se montrer en avant de l'insertion fémorale do ce dernier.
En résumé, les deux ligaments latéraux sont tendus dans l'extension : l'externe est relâché dans la llexion, tandis que l'interne reste tendu, assurant ainsi le contact des surfaces.
ARTHROLOGIE
Dans les mouvements de flexion et d'extension, la rotule se meut dans la trochlée fémorale ; dans l'extension extrême, sa base déborde le bord supérieur de la Iroclilée ; dans la flexion extrême, la rotule, abandonnant la trochlée fémorale qui se trouve occupée par le tendon du quadriceps, se met en rapport avec les condyles par sa partie supérieure, tandis que sa moitié inférieure répond au ligament adipeux qui la sépare du tibia. Les mouvements du sésamoïde rotulien dans la gouttière qu'il s'est creusée sur le fémur sont d'ailleurs sans influence sur les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale. Supprimez la rotule, la physiologie de l'articulation du genou n'est en rien modifiée.
Il ne faut pas, dans l'étude des mouvements articulaires, se borner à l'expérimentation sur le cadavre; en effet, nos articulations ne peuvent être assimilées à des machines dans lesquelles les surfaces en contact gardent constamment une forme et des courbures identiques; il en est tout autrement sur le vivant où les surfaces changent de forme suivant les pressions qu'elles subissent, grâce à la malléabilité du revêtement cartilagineux. C'est aussi par le fait de cette facilité à se déformer et à modifier leurs courbures que nos arti-
Fig. 563. — Sans pression. Fig. .S64. — Avec pression.
Coupes sagittales de l'articulation du genou, passant par le condyle externe, montrant la malléabilité des cartilages articulaires (d'après des photograpliies de Braune).
culations peuvent exécuter, sous l'influence de violences extérieures, des mouvements plus étendus que les mouvements normaux provoqués par l'action musculaire.
Braune et Fischer (Die Bewegungen des Kniegelenkes am Lebenden Menschen gemessen, Leipsig, 1871) ont mis en évidence par d'ingénieuses expériences ces modifications des surfaces articulaires sous l'inlluence des pressions. Je représente ci-contre deux planches, reproduction fidèle des photographies présentées dans le travail de Braune : ce sont deux coupes sagittales passant par le condyle externe du fémur et la tubérosité tibiale correspondante; ces coupes ont été faites après congélation et fixation du segment de membre dans un moule plâtré ; sur l'une, la congélation a saisi le genou dans le décubitus horizontal, l'on peut voir que le contact est très limité. — Sur l'autre, la congélation a saisi le genou pendant que les deux segments étaient appliqués l'un sur l'autre par une pression égale à celles qu'ils supportent sur le vivant dans la station verticale ou par le fait de la contraction musculaire ; on peut voir, dans ces conditions, que la couche cartilagineuse a diminué d'épaisseur, qu'elle s'est étalée et qu'elle permet ainsi un contact beaucoup plus étendu.
Braune et Fischer, s'appuyant sur ces faits, se demandent si c'est bien la loi de pression qui régit l'épaisseur des cartilages et si ce ne serait pas plutôt la nécessité de permettre
ARTICULATION DU GENOU
un plus large contact par l'accorumodation de surfaces articulaires mal conforiiKjcs pour s'adapter.
Rotation. — Les mouvements de rotation, impossibles dans l'extension de la jambe par le fait de la tension des ligaments latéraux et croisés, apparaissent dés cju'un début de llexion a relâché partiellement ces ligaments; leur amplitude atteint son maximum dans la ilexion moyenne, à cause du relâchement général des ligaments, et diminue vers la fin du mouvement de flexion. Leur étendue varie de 30 à 40».
Les deux tubérosités du tibia ne prennent pas une part égale â ce mouvement: l'externe dont les deux ligaments (ligament latéral externe et ligament croisé antéro-externe) sont relâchés, jouit d'une mobilité beaucoup plus grande que l'interne dont les deux ligaments sont toujours plus tendus. Cependant il n'est pas exact de dire que l'axe vertical des mouvements de rotation passe par la tubérosité interne du tibia; en fait, les deux tubérosités se meuvent en sens inverse autour d'un axe vertical passant par le pivot conique que forment les épines du tibia; tout au plus peut-on dire que l'axe se rapproche davantage de l'épine interne que de l'externe.
Dans la rotation du tibia en dedans, les ligaments croisés se croisent davantage, pressent l'un contre l'autre et arn-'tent bientôt ces mouvements ; ils se décroisent dans la rotation en dehors qui est surtout limitée par les ligaments latéraux.
Latéralité. — Si l'on fixe le fémur dans un étau, on constate que, dans la demi-flexion, on peut imprimer à la jambe des mouvements d'inclinaison latérale ; ces mouvements sont rapidement limités par la tension des ligaments latéraux; à peu près nuls dans la llexion extrême, ils disparaissent tout à fait dans l'extension qui tend les ligaments latéraux.
Rôle des cartilages senii-lnnnires. — Ils agrandissent à la façon des bourrelets glénoïdiens les surfaces glénoïdiennes ilu tibia, qui deviennent ainsi de véritables cavités dans lesquelles sont reçus les condyles. Solidement fixés par leurs extrémités, les fibro-cartilages semi-lunaires, mobiles et malléables, changent de situation et de forme à chaque temps des mouvements de flexion et d'extension. L'agent de ces modifications est le condyle luimême qui presse sur le fibro-cartilage, et accommode la courbure de celui-ci à la sienne. Dans la flexion, les fibro-cartilagcs glissent sur le tibia, l'externe recule de plus d'un centimètre, laissant à découvert la partie antérieure de la cavité glénoïde correspondante ; dans l'extension, ils glissent au contraire d'arrière en avant. De plus, par suite de la divergence des condyles en arrière, les fibro-cartilages s'écartent l'un de l'autre dans la llexion et se rapprochent dans l'extension.
Enfin les fibro-cartilages, solidement attachés par les ligaments de leurs cornes, calent les roues condyliennes ; c'est ainsi qu'ils limitent absolument le mouvement d'extension, comme en tinnoignent les empreintes, crêtes et rainures intertrochléo-condyliennes, d'autant plus accentuées qu'on les étudie sur des sujets d'un âge plus avancé.
Rôle des ligaments croisés. — Les ligaments croisés sont disposés et insérés de telle sorte qu'à tout moment de la flexion ou de l'extension certaines de leurs fibres sont tendues et assurent le contact entre les deux os ; ils deviennent ainsi par la tension successive de leurs fibres le pivot et les agents du mouvement de glissement qui permet la reprise du mouvement de roulement.
Le ligament croisé antérieur, plus oblique que le postérieur, est relâché dans la flexion qui rapproche ses insertions et tendu vers la fin de l'extension. — Le ligament croisé postérieur, tcnilu dans la llexion, mais seulement par ses faisceaux postérieurs, est tendu dans l'extension.
Ligaments latéraux internes dos articulations comlylicnnes, les ligaments croisés sont tendus par les mouvements de rotation qu'ils contribuent à limiter. C'est ainsi que le ligament croisé antérieur et le ligament latéral externe, relâchés au maximum pemlant la flexion, permettent les mouvements si étendus de rotation que l'on constate dans l'articulation fémoro-tibiale externe. — Pour limiter ces mouvements de rotation, le ligament croisé antérieur s'associe au ligament latéral interne, et le ligament croisé postérieur au ligament latéral externe de même direction ; ainsi le ligament croisé antérieur se tend en même temps que le ligament latéral interne, tandis que le postérieur s'associe au ligament latéral externe auquel il est sensiblement parallèle.
Varia. — A. — Il importe d'observer que la configuration do la face articulaire de la rotule est assez variable ; toujours convexe en arrière ilans le sens transversal, elle offre parfois une concavité verticale assez marquée ; dans ce cas, la surface rotulienne et la gorge trochléenne s'emboitent bien. Dans d'autres cas la surface rotulienne, toujours convexe transversalement, se trouve être plane, parfois même légèrement convexe de haut en bas au niveau de sa crête médiane ; lorsque la rotule présente cette convexité, le contact avec
ARTHROLOGIE
le fond de la gorge trochléenne, convexe dans le même sens, ne paraît s'établir que par un point très limité. Il ne faut pas se laisser tromper par cette apparence et croire à un contact aussi peu étendu. En réalité, sur le vivant, le contact entre ces surfaces qui s'opposent des courbures inverses, s'établit assez largement par le fait de la malléabilité du cartilage d'encroûtement qui les tapisse.
J'ai déjà insisté longuement sur la compressibilitc et la malléabilité des cartilages articulaires ; je répète ici que les surfaces articulaires n'ont pas toujours sur le cadavre des courbures identiques à celles que leur donne sur le vivant le contact avec pression.
B. — Les rainures et crêtes intertrochléo-condijUennes, déjà indiquées par Weitbreclit, décrites et expliquées par Moyer, puis par Hueter, ont été étudiées sur 50 sujets par Mikulics : cet auteur les a trouvées également marquées dans 31 cas ; dans 16, celle , du condyle interne était plus marquée, et celle du condyle externe plus accusée dans trois seulement. Terrillon (Journ. de l'Anatomie, 1879) et Bruce [Memoirs and memoranda in Anatomy, vol. I, p. 147-1S8, 1 Taf.) ont rappelé l'attention sur ce point.
G. — J'ai rencontré deux fois un fibro-cartilage externe à l'état de ménisque complet, plus mince seulement vers sa partie centrale. — L'attache du ménisque externe au condyle interne du fémur est constante et très forte ; on l'a considérée comme un troisième ligament croisé (ligamentum cruciatum tertium). Parfois elle est dédoublée en deux trousseaux dont l'un passe en avant, l'autre en arrière du ligament croisé postérieur. — Dans certains cas, un trousseau très grêle se détache de la corne antérieure et s'unit au ligament croisé antérieur.
D. — A l'exception de Morel et Math. Duval, nos classiques ne décrivent point la capsule fibreuse de l'articulation du genou ; ils signalent, comme seuls moyens d'union, des ligaments artificiellement isolés de l'ensemble ligamenteux ; Mourot a donné récemment une description complète de cette capsule (Thèse Montpellier, 1892).
E. — On a encore distingué au ligament latéral interne une couche superficielle, formée par la bandelette que nous avons décrite, et une couche profonde dont les fibres, moins longues, sont interrompues au niveau du ménisque ; à mon avis, ces fibres profondes appartiennent à la capsule fibreuse.
