CHAPITRE CINQUIÈME

ARTICULATIONS DE LA TÊTE

Les articulations des os du cràiie et de la face entre eux nous sont connues : nous avons exposé, dans l'osléologie, les sutures harmoniques, dentelées ou écailleuses, par lesquelles les bords des os s'accolent ou s'engrènent ; notons toutefois qu'au niveau de ces sutures les surfaces osseuses n'entrent pas directe ment en contact, mais restent séparées par une mince couche fibreuse.

Il nous reste à étudier l'articulation de la mâchoire inférieure avec le crâne, ou articukttion temporo-maxillaire.

ARTICULATION TEMPORO-MAXILLAIRE

L'articulation temporo-maxillaire de l'homme omnivore est une articulation complexe, qui met en présence par l'intermédiaire de fibro-cartilages les condyles du maxillaire inférieur et les condyles du tem])oral.

Surfaces articulaires. — Du côté du temporal, elles sont constituées par la cavité glénoïde et la racine transverse de l'apophyse zygomatique ou condyle temporal ; du côté de la mâchoire inférieure, par le condyle maxillaire.

Temporal. — La cavité glénoïde, semi-ellipsoïde, est assez profonde ; son grand axe n'est point exactement transversal, mais légèrement oblique en dedans et en arrière. Cette cavité est divisée en deux parties inégales par la scissure de Glaser : le segment antérieur, iJrc-gfZaserien, est seul intra-articulaire ; le segment postérieur, rétro-glaserien, formé par l'os tympanal, représente à la fois la paroi postérieure de la cavité glénoïde et la paroi antérieure du conduit auditif externe.

En avant, la cavité glénoïde se continue directement avec le condyle temporal ; — par son extrémité interne, elle confine à l'épine du sphénoïde ; — en dehors, elle échancre le bord inférieur de la racine postérieure de l'apophyse zygomatique. Cette échancrure glénoïdale est limitée en avant par le gros tubercule zygomatique, tandis qu'en arrière et plus profondément elle est limitée par un tubercule, plus petit le tubercule zygomatique postérieur, ou préauriculaire qui, accolé à l'os tympanal, consolide et défend la paroi antérieure du conduit auditif externe dans la rétropulsion du maxillaire inférieur: c'est une sorte de heurtoir contre lequel vient buter le condyle maxillaire.

ARTIC IJ LAT ION TEM PORO-M A X 1 Ll.A 1 ï\ K

Le condylc teinpor(d{vac'\iiP traiisverseilc, l'a])0|)liyse zygomatiqiie), forme mie éuiinence transversale, convexe d'avant en arrière, très légèrement eoncave de dehors en dedans. Son grand axe est parallèle à celui de la cavité glénoïde, dont il forme la paroi antérieure. — En avant le condyle se continue avec le plan sous-temporal, dont il est parfois séparé par un petite sillon répondant à l'insertion de la capsule articulaire.

Le condsde temporal, seul, est pourvu d'un mince revélemeni fibro-carlilagi-

Frein iiiénisciiJ post.

Fig. 608. — Coupe sa.gilliilr ili' I art iriilahnii li'ii]|iiM ii-iiia\illaire, la buiiclic l'Iaul l'cniicc.

neux ; le foiul de la cavité glénoïde n'est recouvert que par un périosle très mince (V. fig. 008 et 612).

Maxillaire inférieur. — Le coitdtjle, éminejice ellipsoïde, su])portée par une partie rétrécie ou col, surmonte le boid postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur. 11 est convexe transversalement et aussi d'avant en arrière. Son grand axe, comme celui de la glène et du condyle temporaux, n'est point exactement transversal, mais légèrement oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. Cette obliquité est varialde : d'ordinaire elle est telle (|ue les axes prolongés des condyles iraient s'entrecroiser vers le tiers antérieur du trou occij)ital; toutefois, il n'est point très rare de rencontrer des condyles dont le grand axe est exactement transversal, ou même s'incline en avant |)ar son extrémité interne.

Le condyle est situé tout entier en dedans du plan |)ass;int par la face externe de la brandie m(int;uile; aussi fail-il snriout saillie sur la face interne de l'os.

La partie intra-articulairc du condyle, conformée en dos d'âne, jirésenle un versant antérieur, convexe, et un versant postérieui', aplati, ([ui descend obliquement pour se continuer avec le bord postérieur de l'os, i^es deux versants

ARTHROLOGIE

sont intra-articulaires, mais le versant antérieur et la crête qui le surmonte sont seuls revêtus d'un fibro-cartilage, et doivent être seuls considérés comme surfaces articulaires.

Le col du condyle maxillaire, légèrement incurvé en avant, aplati d'avant en arrière, présente dans la partie interne de sa face antérieure l'empreinte d'insertion du muscle ptérygoïdien externe.

On remarquera que les surfaces articulaires, revêtues de fibro-cartilage, sont étroites dans le sens antéro-postérieur, puisqu'elles sont limitées au versant postérieur et à la face inférieure du condyle temporal d'une part, au versant antérieur et à la crête du condyle maxillaire, d'autre part (V. fig. 608 et 612).

La cavité glénoïde forme en arrière de la surface articulaire du condyle une cavité de réception pour la partie postérieure si épaisse du ménisque ; bien que intra-articulaire, elle ne fait point partie des surfaces articulaires et il faut cesser de lui décrire un revêtement fibro-cartilagineux, qu'elle n'a pas.

Il y a déjà bien longtemps que Bérard (Leçons de Physiologie) a établi ce point oublié depuis, à savoir que : « la partie culminante du condyle et la cavité glénoïde se correspondent par des parties non articulaires ; la partie antérieure du condyle et la racine transverse de l'apophyse zygomatique se correspondent par des parties articulaires ».

Ménisque. — Le contact entre les surfaces .articulaires s'établit par l'intermédiaire d'un fibro-cartilage interarticulaire ou ménisque, lentille biconcave, de contour elliptique, à grand axe transversal. — La face inférieure de ce ménisque, concave dans les deux sens, s'applique au versant antérieur du condyle maxillaire et coiffe la crête en dos d'âne qui le sépare du versant postérieur. Sa face supérieure, concave d'avant en arrière, présente une très légère convexité transversale, répondant à la concavité de même sens du condyle temporal.

Ce fibro-cartilage est plus mince à sa partie centrale qu'à sa périphérie; on dit même qu'il est parfois perforé en son centre ; cette perforation doit être bien rare ; Sappey ne l'a point rencontrée et je l'ai cherchée en vain surplus de 50 sujets dont la plupart étaient d'âge très avancé. La circonférence de ce fibrocartilage est beaucoup plus épaisse en arrière qu'en avant ; son épaisseur qui ne dépasse pas 2 mm. en avant s'élève à .3 ou 4 mm. en arrière.

A l'état de repos, le ménisque n'est point horizontalement placé entre les surfaces articulaires, mais dirigé très obliquement de haut en bas et d'arrière en avant ; son bord postéro-supérieur, si épais, occupe le fond de la cavité glénoïde qu'il exhausse de toute son épaisseur (V. fig. 608).

Les extrémités du fibro-cartilage s'infléchissent en bas vers les extrémités du condyle maxillaire auxquelles elles sont fixées par des trousseaux fibreux assez résistants; le ménisque ainsi fixé par ses extrémités latérales oscille sur le condyle d'avant en arrière et d'arrière en avant, en l'accompagnant dans tous ses mouvements (Sappey).

Moyens d'union. — Ils sont représentés par une capsule fibreuse, renforcée sur les parties latérales.

Capsule. — La capsule, assez lâche, s'insère en bas au pourtour de la partie articulaire du condyle maxillaire ; mais, tandis qu'en avant, elle s'attache

ARTICULATIONS DE LA TLTE

iramikliatement à la limite de la surface carlilagiiieiise, en arrière, elle descend sur le versant postérieur du condyle et va s'insérera 5 mm. au-dessous du bord postérieur du revêtement cartilagineux. — En haut, l'insertion se fait d'une façon analogue ; c'est-à-dire qu'en avant elle se fixe sur le bord antérieur du condyle temporal, tandis qu'en arrière, elle recule jusqu'à la lèvre antérieure de la scissure de Glaser ; quelques fibres horizontales, allant d'un tubercule zygomatique à l'autre, ferment en dehors l'échancrure glénoïdale. — Ainsi, le versant postérieur du condyle et le fond de la cavité glénoïde, qui ne doivent point, je le répète, être considérés comme surfaces articulaires puisqu'ils ne sont point revêtus de cartilage, sont néanmoins intra-articulaires. En dehors, la

/>'//. latéral e.iici ne

Fig. 600. — Arlinilation lemporo-maxillain', viio cxtcrno.

capsule se fixe au tubercule zygomatique ; en dedans à la base de l'épine du sphénoïde.

Dans l'ensemble, la capsule offre quelque ressemblance avec un cône fibreux dont la base s'insère sur le temporal et dont le sommet, largement tron([ué, va s'insérer au pourtour du condyle ntaxillaire. Dans son trajet du maxillaire vers le temporal, la capsule adhère à toute la pèrij>hérie du ménisque, de telle sorte que la cavité articulaire est divisée ])ar le ménisque en deux compartiments.

Il n'est point très difficile de décomposer ce manchon fibreux en deux plans de fibres, dont les superficielles, longues, descendent directement du temporal vers le maxillaire, tandis que les profondes, courtes, sont interrompues par le contour du ménisque; nous avons relevé le même détail dans la disposition de la capsule articulaire du genou.

ARTimOLOGIE

La partie antérieure de la capsule est mince ; ses fibres ne vont point directement du maxillaire vers le temporal ; leur trajet est interrompu par l'extrémité antérieure du ménisque : cette partie de la capsule et le bord antérieur du ménisque donnent insertion à quelques fibres du muscle ptérygoïdien externe. Morris attribue aux fibres qui vont du condyle temporal au ménisque le rôle de frehi niéniscal antérieur ; il faut reconnaître que ce frein est bien mince : la raison de sa faiblesse est son inutilité.

La partie postérieure de la capsule, très épaisse, comprend, ainsi que l'a bien montré Sappey, deux plans de fibres : un plan superficiel, dont les fibres s'attachent en liaut à la scissure de Glaser, et en bas au bord postérieur du maxillaire ; et un plan profond, formé de faisceaux irréguliers qui se détachent de la scissure de Glaser et vont se fixer au bord postérieur du fibro-cartilage (V. fig.

Liff. latéral interne

Fig. G 10. — Articulation tomporo-niaxillairc, vue interne.

608). Sappey a noté que ce faisceau profond, constitué surtout par des fibres élastiques, contribue, d'une part, à limiter le déplacement en avant du fibrocartilage, et de l'autre à ramener ce fibro-cartilage en arrière, lorsque le condyle reprend sa situation ordinaire : c'est le frein méniscal postérieur. En dehors et en dedans, la capsule est renforcée par deux ligaments.

Ligament latéral externe. — La capsule est renforcée en dehors par un ligament triangulaire, court et épais.

Le ligament latéral externe s'insère par son extrémité supérieure au bord inférieur du zygoma : ses faisceaux les plus forts- s'insèrent sur le tubercule zygomatique, mais d'autres faisceaux prennent insertion en avant et en arrière de ce tubercule. De là, les fibres se dirigent en bas et en arrière, les antérieures très obliquement, les postérieures presque verticalement, pouraller s'insérer ;ï

ARTICTILyVTlONS DE LA TKTE

la partie externe du col condvlien et, en s'enroulant, à la face postérieure de ce col.

Dans sa portion moyenne, ce ligament acquiert une épaisseur de 3 ou 4 mm. : il est donc très fort et constitue le principal moyen d'union de l'articulation temporo-maxillaire. Relâché dans l'état de repos (fermeture de la bouche) il permet les déplacements étendus du condyle ; s'il peut limiter la propulsion par la tension de ses fibres postérieures, il limite surtout la rétropulsion par la tension de ses fibres antérieures, obliques en bas et en arrière, et s'oppose ainsi à l'enfoncement de la paroi antérieure du conduit auditif externe.

Ligament latéral interne. — En dedans, la capsule est renforcée par un ligament symétriquement placé par rapport au précédent et présentant comme lui une forme triangulaire : il s'insère par sa base au bord interne de la cavité glénoïde et à labasede l'épine du sphénoïde ; de là, ses fibres, en majeure partie obliques en bas et en arrière, convergent vers la partie postéro-in terne du col condylien (Voy. fig. 610).

Ce ligament latéral interne est beaucoup moins résistant que l'externe : quelques auteurs omettent de le signaler ; d'autres (Ilenle, iMorris) le décrivent comme couche profonde du ligament sphéno-maxillaire dont je parlerai ])lus loin. Je ne saurais admettre cette façon de voir : le ligament latéral interne adhère à la capsule qu'il renforce en dedans, et n'a rien à faire avec ce qu'on appelle si mal ;i propos le ligament sphéno-maxillaire.

Tels sont les moyens d'union, capsule et ligaments, appartenant en propre à chaque articulation temporo-maxillaire.

Syuoviales. — l^llessont au nombre de deux : la su])érienre, n}é)itf;co-leinporale, plus étendue et plus lâche que l'inférieure, ménisco-maxUlaire.

Ligaments accessoires, extrinsèques etc — < »n dccrit sous ces noms, tous impro- IM'L's, lies banik'lclli's a|Kiii('\ i'(iU([ui's iiitcrinisr^os aux divers organes rie la région uiaxillopliaryngionne. Ces banilcloltes sont au uouilire tlo trois: aueunc li'elles ne nii'i-ilc. ni par sa structure, ni par son rôle, ce nom de ligament que je conserx'e, peut-être à Imi.

Ligament sphéno-mn.rillaire. — C'est une lame aponés-rotique, longue, miuee et large, qui se détache de la faceexternc ilc l'épine du sphénoïde, et va s'attacher sur la lace inlerne de la branche montante du maxillaire, à Ti'pinc de Spix et au poui tour de l'orilice supérieur du canal dentaire. Au-dessous de cet orifice, elle passe sur le sillon luylo-hyoïdien et le transforme en conduit ostéo-tibreux. En a\'ant et en arrière, les limites de cette bande aponévrotique sont vagues, et c'est artificiellement que l'on taille dans cette aponévrose la bandelette représentée lig. GIO.

Au niveau de son attache supérieure, à l'cqiini' du siiliT'iLnide, le ligaineut s|ilii''no-iii,-ixillaire est en contact avec le ligament latéral interne, luais il s'en si'pare aussitni. liuiitant avec lui un orilicc par ler[uel passent l'artère maxillaire interne, li' pli'xus veineux qui l'accompagne et le nerf auriculo-temporal : plus bas, il s'engage entre les deux iiuiscles ptérygoïdiens. L'artère et le nerf dentaire inh'rieurs sont appliqués à la l'ace externe du faux ligament spliéno-maxiUaire : c'est pourquoi l'on dit que le rôle de ce ligament est île protéger ces organes. Kn fait, le nom d'ajsonévrose interptérygo'idienne con\'ienilrait mieux à cette lame aponévrotique que rien u'autorise à considé'rer comme un ligament articulaire.

Ligament stylo-ma.riUaire. — C'est une languette aponévrotique qui se détache de l'apophyse styloide, près de son sommet, et va se lixer, d'autre part, en s'élargissant sur le bord postérieur de la branche montante du maxillaire, au voisinage de l'angle (V. fig. tlOît et 610). Cette lame, qui sépare la glande parotide de la glande sous-maxillaire, donne insertion par son bord inférieur à des fibres du stylo-glosse : il faut cesser de la décrii'e comme ligament de l'articulation temporo-maxillaire.

ARTHROLOGIE

Ligament plérygo-maxiUaii'e. — Etendu du crocliet do l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde à l'extrémité postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne, ce n'est autre chose qu'une intersection aponévrotique entre le buccinateur et la portion correspondante du constricteur supérieur du pharynx.

Rapports. — En dehors, l'articulation temporo-maxillaire répond immédiatement à la peau doublée de son pannicule graisseux; parfois, le bord supérieur de la parotide recouvre la moitié inférieure du ligament latéral externe. Dansle sillon auriculo-condylicn, montent l'artère et la veine temporales, avec le nerf auriculo-temporal, d'ordinaire plus rapproché du tragus. C'est au niveau du tragus que se trouve le ganglion préauriculaire. — En dedans, l'articulation répond aux branches du nerf maxillaire inférieur, au dentaire, au lingual, rejoint plus bas par la corde du tympan, à l'artère maxillaire interne qui donne à ce niveau la dentaire inférieure et la méningée moyenne. — En arrière, une couche de tissu cellulo-graisseux, parfois môme un prolongement de la parotide, sépare la face postérieure du condyle de la paroi antérieure du conduit auditif, mobilisée dans sa portion cartilagineuse parles mouvements de l'article. C'est vers la face postérieure du col condylien que la carotide externe se bifurque ; sa branche maxillaire interne, entourée de son plexus veineux, contourne le col pour aller s'engager entre les ptérygoïdiens. Le nerf auriculo-temporal, se dégageant de laprofondeur, vient aussi contourner la face postérieure du col. — En avant, l'articulation est en rapport avec le ptérygoïdien externe qui prend insertion sur la capsule et le ménisque ; au delà, elle répond à l'échancrure sigmo'ide par laquelle passent les vaisseaux et nerfs massétérins.

Le rapport avec l'étage moyen du crâne est important à signaler : une mince lamelle, osseuse, transparente, forme seule le fond de la cavité glénoïde.

Artères. — Elles viennent: — a) de l'artère temporale superficielle par la temporale moyenne ; — b) de, la maxillaire interne, par la tympanique, la méningée moyenne, et la temporale profonde postérieure ; — c) de la faciale, par la palatine ascendante ; — d) de l'auriculaij'e postérieure, par ses branches parotidiennes ; — e) de la pharyngienne ascendante.

Nerfs. — Cette articulation est innervée par le nerf maxillaire inférieur : a) par sa branche massétérine ; — b) par les fdets auriculaires de l'auriculo-temporal.

Essai de mécanique articulaire. — La mâchoire inférieure effectue des mouvements

lemporo-maxillairc.

divers : a) elle s'abaisse et se relève, mouvements qui répondent à l'ouverture et à la fermeture de la bouche ; — b) elle peut se porter en avant ou en arrière ; — c.) enlin elle peut se mouvoir de droite à gauche et de gauche à droite, mouvements de latéralité.

Nous avons vu que chacune des deux articulations tomporo-maxillaires était en réalité

ARTICULATION TE\1 PORO-MAXILLAlllR

double, fompi'eiianl une arliculalii)ii iiiériiseo-lempûi'ale cl une arl.iculalion ini'>niseu-aiaxillaire. Ces deux articulations prennent part aux divers mouvements de l'os ; il se passe dans chaque articulation temporo-maxillaire quelque chose d'analogue à ce que nous avons constaté dans le genou où les mouvements résultent des mouvements combinés des deux articulations ménisco-fémorale et ménisco-tibiale. Nous étudierons d'abord les mouvements propres à chacune de ces articulations.

L'articulation tnénisco-iemporale considérée à ioi-t par Morris comme une arthrodie, est une articulation cond yliennc :1e ménisque, partie mobile, se meut sur le condyle teiiqîoral autour d'un axe transversal passant par le centre de courbure de ce condyle (V. iig. 611, T.), quand ce mouvement s'effectue d'arrière on avant, le ménisque s'abaisse et se porte en avant ; sa direction se rapproche de l'horizontale ; la mâchoire s'abaisse, suivant le mouvement du ménisque abaissé et porté en avant. Ce mouvement est limité par la tension du frein méniscal postérieur.

L'articulation inférieure, inénkco-maxiUaire , est aussi une condylienne. Le condyle se meut sur le ménisque qui représente la partie fixe, autour d'un axe passant par son centre de courbure (V. fig. 611, M.); ce centre répond à peu près au niveau de l'insertion des ligaments latéraux sur le col. Cette rotation du condyle sur le ménisque amène l'ouverture de la bouche quand elle s'effectue d'arrière en avant, et la fermelure, lorsqu'elle s'effectue en sens inverse.

Les deux articulations prennent part aux mouvements d'ensemble de la iriùclioire. Abaissement et élévation (ouverture rt fermeture de la bouche). — t^cs mouvements

Frein méniscal post. Ménisque

Fig. 612. — Coupe sagittale de l'arliculation temporo-maxillaire.

Cette coupe a été faite sur une tête dont la bouche avait été préalablement ouverte et lixée dans cette position.

résultent tlu mou\'ement d'abaissement et de propulsion qui se passe dans l'arlirulalion ménisco-temporale, et du mouvement d'ouverture et de fermeture qui se passe dans l'articulation ménisco-maxillaire. ITenke et plus récemment Luce (Boston, méd.journ. 1889) ont démontré, le premier par le calcul géométrique, le second par le tracé photographique, l'existence de ces mouvements combinés de propulsion et d'abaissement. Ces mouvements ne se passent point en deux temps successifs : ils s'effectuent simultanément. En même temps que le ménisque se déplace d'arrière en avant sous la racine transverse, entraînant avec lui la mâchoire inférieure qui s'abaisse et saille en avant, le condyle maxillaire, tout en obéissant au mouvement do translation, tourne sur le ménisque autour de son axe propre, et la mâchoire inférieure abaissée et propulsée s'écarte de la supérieure. — Dans la fermeture de la bouche, les mêmes mouvements s'effectuent on sens inverse.

Mmwemrn ts en araiil rt en iirrirre. — Ces iiiouvements se passent |iresque exidusivement dans l'ai'tii'ulation niénisco-lemporah'. Nous les avons déjà étudiés, en mémo temps

ARTIIROLOGIE

que les mouvements d'abaissement et d'élévation auxquels ils prennent part. L'axe de ces mouvements est, je le répète, l'axe transversal dos condyles temporaux.

Mouvements de latéralité. — Dans ces mouvements, les deux articulations temporomaxillaires sont le siège de mouvements différents : tandis que l'un des condyles coiffé de son ménisque avance et recule, l'autre pivote sur place autour d'un axe vertical passant par son col.

La combinaison de ces divers mouvements produit un mouvement de circumduction ; ce dernier mouvement dans lequel l'abaissement et l'élévation sont combinés aux déplacements latéraux, a été bien étudié par Sappey. C'est lui que nous employons pour le broiement et la trituration des aliments.

Tels sont les mouvements ordinaires dans lesquels la mâchoire inférieure mobile se meut sur la mâchoire supérieure immobile, un peu comme un marteau sur une enclume ou comme un pilon dans un mortier. Dans certaines circonstances, les rôles sont renversés ; c'est la mâchoire supérieure mobile, qui se meut sur l'inférieure immobilisée. Ainsi, lorsque nous broyons un aliment, le coude fixé sur une table et le menton dans la paume de la main, la mâchoire inférieure est alors immobile et tous les mouvements sont effectués par la mâchoire supérieure, c'est-à-dire par la tète. Ces mouvements de la tête sur la mâchoire inférieure résultent de la combinaison de mouvements se passant simultanément dans les articulations occipito-atloïdienne et temporo-maxillaire.

Muscles moteurs. — Élévateurs, très puissants : temporal^ masséter, ptérygoïdien interne.

Ahaisseurs, plus faibles que les élévateurs: digastrique (ventre antérieur), génio-hyo'idien, les faisceaux inférieurs du génio-glosse, mylo-hyoïdien, agissant après que les muscles sous-hyoïdiens ont fixé l'os hyoïde ; enfin le peaucier.

Propulseurs. — Le ptérygoïdien externe est le principal ; le ptérygoïdien interne et le masséter peuvent aussi porter la mâchoire en avant, après que le condyle a été abaissé.

Rétracteurs. — l<'ibres postérieures, horizontales, du temporal.

Dans les mouvements de latéralité intervient principalement le ptérygoïdien interne et accessoirement le masséter.