C 0 U R T FLÉCHISSEUR DU PETIT DOIGT

Le court fléchisseur du petit doigt (fig. 826, 8 et 827, 15) est situé en dehors de

4 it) 5

Fig. Si^G.

Les quatre muscb's de l’cnnimmcc!

hypothénar, vus sur une coup(!

transversale et perpendiculaire à Taxe du cinquième métacarpien.

1, peau. — :2, (issu c(‘!lulaire sous-cul aiié.

— O, aponévrose palmaire su|)eriiciello. — 4, 5, (luatriciue cl ciuquiènuî métacarpiens.

— I), palmaire cutané. — 7, adducteur du pe.lil doigt. — 8, court fléchisseur du petit, doigt. — 9, opposant du jielit doigt. — 10, les deux inlerosseux du (jnalrième espac(>.

MUSCLES DE L’ÉMINENCE llYPOTHÉNAR

l’addacteur sur le meme plan que ce dernier muscle. 11 s’étend de la deuxième rangée du carpe à la première phalange du petit doigt.

Insertions. — Il s’insère : 1° dCicnepart, sur l’apophyse unciforme de l’os crochu et sur la partie interne du ligament annulaire; 2° d'autre part, sur le côté interne ou cubital de la première phalange du petit doigt ^ par un tendon qui lui est commun avec le muscle précédent.

2" Rapports. — Recouvert par l’aponévrose et la peau, le court fléchisseur du petit doigt recouvre l’opposant et le dernier interosseux palmaire.

Son bord externe est longé par les tendons que les longs fléchisseurs (le superficiel et le profond) envoient au petit doigt.

Son bord interne répond à l’adducteur, dont le séparent l’artère cubitale et la branche profonde du nerf cubital.

Innervation. — Il est innervé par la branche profonde du cubital.

4° Action. — Considéré au point de vue de son action, le muscle court fléchisseur du petit doigt, comme son nom l’indique, fléchit la première phalange du petit doigt sur le métacarpien correspondant.

Variétés. — Il peut faire défaut (Cloquet). — Macalister l’a vu s’insérer exclusivement sur le pisiforme. — Gomme le muscle précédent, il peut être renforcé par un faisceau d’origine surnuméraire, de

Fig. 827.

Muscles de la paume de la main, deuxième couche.

A, radius. — B, cubitus. — C, pisiforme. — 1. 1’, attaches supérieure et inférieure du court abducteur du pouce. — 2, court fléchisseur du pouce. — 3, opposant du pouce. — 4, long- fléchisseur du pouce, avec 4’, sa gaine ouverte et érignée. — o, abducteur du pouce. — fi, premier interosseux dorsal. — 7, 8, 9, 10, premier, deuxième, troisième et quatrième lombricaux. — 11, 14, fléchisseur superficiel, dont les tondons ont été réséqués pour laisser voir ; 12, les tendons du fléchisseur profond. — 13, 13, attaches de l’abducteur du petit doigt. — ■ 11, opposant du petit doigt. — 15, court fléchisseur du petit doigt.

provenances diverses. — On l’a vu

fusionné avec l’adducteur. — ■ Galori {Mém. de l’Inst. accad. de Bologne, 1886) et W. Gruber (Reic/iert's Archiv., 1873, p. 203) ont décrit, sous le nom de muscle pisi-unciforme, un petit faisceau surnuméraire qui se rendait du pisifortne à l’os crochu.

4'^— Opposant du petit doigt

Le plus profond des muscles du petit doigt, l’opposant (fig. 826,9 et 827, 14) rappelle de tous points l’opposant du pouce par sa configuration et ses attaches.

1° Insertions. — Il prend naissance, en haut : R sur la partie inférieure et

MYOLOGIE

interne du ligament annulaire ; 2“ sur l’apophyse unciforme de l’os crochu ; 3° sur le ligament qui unit ce dernier os au pisiforme.

De là, ses fibres, se portant en bas et un peu en dedans, embrassent le cinquième métacarpien et viennent se fixer sur le côté interne ou cubital de cet os dans toute sa longueur.

2° Rapports — Recouvert par les muscles précédents, l’opposant, comme nous le montre la coupe représentée dans la figure 826, recouvre le cinquième métacarpien, le troisième interosseux palmaire et les tendons que les muscles fléchisseurs envoient au petit doigt.

3° Iimervation. — Il est innervé, comme les deux muscles précédents, par des rameaux courts et grêles, issus de la branche profonde du cubital.

4° Action. — L’opposant du petit doigt porte le cinquième métacarpien et, par suite, le petit doigt en avant et en dehors. Le mouvement de rotation du métacarpien admis par certains auteurs me paraît fort problématique ; il est, en tout cas, bien peu sensible.

Variétés. — L’opposant peut : 1° faire défaut; s'unir intiineinent avec l’adducteur; 3“ être divis('! en deux portions, une portioii’supérieure et une portion inférieure (Magalister).

A consulter, au sujet des muscles hypotliénar ; Buooks, On the morphology of the intrmsic muscles of the Utile finger, Journ. of Anat. and Pliysiol., 1886.

§ J 11. — Région palmaire moyenne

La région palmaire moyenne, située entre l’éminence thénar et l’éminence hypotbénar, nous présente deux couches de muscles ; une couche superficielle, comprenant les lombricaux : une couche profonde, constituée par les inlerosseux.

I — Lombricaux de la main

Les lombricaux (üg. 807, 7, 8,9 et lOj, ainsi appelés parce qu’on les a comparés en raison de leur forme à des vers {lombrics) , sont de petits muscles cylindroïdes ou plutôt fusiformes, situés à la région moyenne de la main, entre les tendons du tléchisseur profond et sur le même plan qu’eux. Ils sont au nombre de quatre et sont désignés sous les noms de premier, deuxième, troisième et quatrième, en allant du pouce vers le petit doigt. Ils s’étendent, en hauteur, depuis les articulations carpo-métacarpiennes jusqu’à la racine des doigts. Les quatre lombricaux présentent, du reste, une disposition similaire et se prêtent, par conséquent, à une description commune.

1° Insertions. — Chacun des lombricaux prend naissance sur les deux tendons du fléchisseur profond entre lesquels il est situé, à l’exception du premier qui s’insère exclusivement sur le tendon destiné à l’index.

De leur fiisertion d’origine, les quatre muscles se portent en bas, en divergeant légèrement comme les tendons eux-mêmes auxquels ils sont annexés. Arrivés à la racine des doigts, ils obliquent en arrière et en dehors, gagnent le côté externe de l’articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts et dégénèrent, à ce niveau, en une languette tendineuse aplatie et mince. Cette languette terminale se réunit à la portion inférieure ou longue portion (voy. plus loin) du tendon de l’interosseux voisin et vient se fixer avoc lui sur le tendon de l’extenseur correspondant, jusqu’au niveau de la troisième phalange.

REGION PALMAIRE MOYENNE

Il résulte de la description qui précède que :

y.) Le premier lombrtcal, situé sur le côté externe de l’articulation métacarpophalangienne de l’index, se termine sur le tendon extenseur de l’index ;

1^) Le deuxième lombrical, situé sur le côté externe de l’articulation métacarpophalangienne du médius, se termine sur le tendon extenseur du médius ;

y) Le troisième loinbrical, situé sur le côté externe de l’articulation métacarpo phalang-ienne de l’annulaire, se termine sur le tendon extenseur de l’annulaire ;

6 ) Le quatrième loinbricat , enfin, situé sur le côté externe de l’articulation métacarpo -phalangienne du petit doigt, se termine de même sur le tendon extenseur du petit doigt.

2° Rapports. — A la paume de la main, les lombricaux, situés sur le même plan que les tendons du fléchisseur perforant, sont recouverts par les tendons du fléchisseur perforé, par l’arcade palmaire superficielle et par les branches cutanées du médian et du cubital. Ils recouvrent, à leur tour, les espaces interosseux, dont ils sont séparés en dehors par l’abducteur du pouce.

Au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, le lombrical repose, en arrière, sur le ligament transverse et répond, en avant, à l’artère collatérale et au nerf qui l’accompagne.

3° Innervation. — L’innervation des lombricaux varie suivant que l’on considère les deux externes ou les deux internes.

a)Les deux lombricaux externes (le premier et le second) reçoivent leurs nerfs du médian : ces nerfs les abordent par leur face superficielle, dans leur tiers moyen et au voisinage de leur bord radial.

P) Les deux lombricaux internes

Fig. 828.

Muscles de la paume de la main, couche profonde.

A, radius. — B, cubitus. — C, pisiforme. — D, apophyse de l’os crochu. — 1, 1’, attaches du court abducteur du pouce. — 2, court fléchisseur du pouce. — 3, long fléchisseur du pouce. — 4, opposant du pouce. — 5, gouttière des tendons fléchisseurs. — 6, cubital antérieur. — 7, insertion supérieure de l’adducteur du petit doigt. — 8, 8’, attaches de l’opposant du petit doigt. — 9, adducteur du pouce. — 10, premier interosseux dorsal. ■ — 11, premier interosseux palmaire. — 12, deuxieme interosseux dorsal. — 13, troisième interosseux dorsal. — 14, deuxième interosseux palmaire. — Iti, quatrième inlerosseux dorsal. — 10, troisième iiiteiosseux palmaire. — 17, carré pronateur. — 18, long abducteur du pouce. — 19, long supinateur.

l a flèche bleue indique le trajet de la branche profonde du nerf cubital.

(le troisième et le quatrième reçoivent les leurs de la branche profonde du cubital : ces nerfs les pénètrent par leur face profonde et à la partie moyenne de cette face.

4° Action. — On admet généralement, depuis Fallope (Io6I), que les lombricaux

MYOLOGIE

déterminent, par leur contraction, la flexion de la première phalange et l’extension des deux autres. v.

Variétés. — Les vaiialions des lombricaux sont excessivement nombreuses et se prêtent jnal à une description sommaire. On en sera lacilenient convaincu si l’on songe qu*^ Euir fréquence est de 12 p. 100 (Macalisteu)), 18 p. 100 (Woon) et niême 45 p. 100 (Froment, Recherches sur plusieurs points d'anatomie, Paris, 1853). Nous ne pouvons que signaler ici les principaux cas. — ■ Quelques-uns des lombricaux peuvent inanquer ; Macalisteu les a trouvés tous absents chez une femme. — Par contre, il peut s’en développer de surnuméraires : le chiffre cinq est loin d’êtrii rare ; Meckel {De duplicitate monstruosa) en a compté jusqu’à sept. — Les lombricaux peuvent se bifurquer à leur extrémité inférieure et s'insérer alors sur les deux doigts voisins. — Leuiinsertion d’origine peut se déplacer et remonter, suivant le cas ; 1" sur le tendon du lléchisseur superficiel ; 2« sur le tendon du lléchisseur du pouce ; 3« sur l'un des muscles de l'avant-hras : 4" sur les os de l’avant-bras. — J'ai vu le premier lombrical recevoir, dans un cas, un fort faisceau du radius; dans un deuxiènie cas, recevoir un faisceau également du long fléchisseur propre du pouce. — Gruber {Virchow's Arch.. XXXlf. 219) a vu le quatrième lomhrical se détacher du troisième interosseux : j’ai observé deux cas analogues. — Avec les insertions anormales peuvent persister les insertions normales : de là. les combinaisons les plus variées. — Au sujet des lombricaux, voy. Kopsch, Die hisertion der Musc, lumbricales an der Hand des Menschen, Intern. Monatschr. , 1898.

2'’ - Interosseux de la main

Les espaces intermétacarpiens ou interosseiix sont comblés par de petits muscles, appelés muscles interosseux. On les divise, d’après leur situation, en interosseux palmaires et interosseux dorsaux. Chaque espace contient deux muscles ; un interosseux palmaire et un interosseux dorsal. Il n’y a d’exception que pour le premier espace, qui se trouve dépourvu d’interossenx palmaire.

Au total, il existe sept interosseux, quatre dorsaux et trois palmaires.

Pour faciliter l’étude de ces muscles, nous les rapporterons, imitant en cela la plupart des anatomistes français, non pas à Vaxe dit corps, mais à Vaxe de la main, désignant sous ce nom la ligne conventionnelle qui descendrait du milieu de l’articulation du poignet jusqu’à l’extrémité inférieure du médius.

a) — Interosseux palmaires.

Les interosseux palmaires (fig. 829) sont au nombre de trois et occupent les trois derniers espaces intermétacarpiens. On les distingue sous les noms de premier, deuxième , troisième, en procédant de dehors en dedans ou, ce qui est tout comme, du pouce au petit doigt.

1° Caractères essentiels. — Ces muscles ont pour caractères essentiels ;

a) De n’occuper que l’une des moitiés de l’espace interosseux où ils sont placés;

[i) De ne s’attacher que sur un seul métacarpien ;

y) De se porter dans le doigt qui fait suite au métacarpien sur lequel ils s’insèrent.

2® Insertions. — Les interosseux palmaires s’insèrent, dans leur espace respectif, sur la face du métacarpien qui regarde l’axe de la main. Cette insertion se fait dans toute la hauteur de cette face, mais sur sa moitié antérieure seulement, la moitié postérieure devant donner naissance à l’interosseux dorsal correspondant.

De cette surface d’origine, les fibres charnues de l’interosseux palmaire se portent en bas, vers le côté correspondant de l’articulation métacarpo-phalangienne. La, elles se jettent sur un petit tendon, lequel contourne l’extrémité supérieure de la première phalange et vient se terminer sur le tendon de l’extenseur. Exceptionnellement (Morel), les interosseux palmaires se fixent à la phalange elle-même.

RÉGION PALMAIRE MOYENNE

Il résulte de cette description que :

Cf.) Le premier interosseux palmaire s’insère sur la face cubitale du deuxième métacarpien et se rend au tendon extenseur de l’index;

P) Le deuxième interosseux palmaire s’insère sur \d. face radiale du quatrième métacarpien. et se rend au tendon extenseur de l’annulaire;

y) Le troisième interosseux palmaire s’insère sur la face radiale du cinquième métacarpien et se porte au tendon extenseur du petit doigt.

Remarquons en passant que le troisième métacarpien ou métacarpien du médius

Fig. 829.

Interosseux palmaires, vus par leur face antérieure.

ææ, axe de la main passant par le médius. — I, II, III, IV, V, les cûiq métacarpiens. — 1, 2, 3, premier, deuxième et troisième interosseux palmaires.

Fig. 830.

Interosseux dorsaux, vus par leur face postérieure.

XX, de la main passant par le médius. — I, II, III, IV, V, les cinq métacarpiens. — 1, 2, 3, 4, premier deuxième, troisième et quatrième interosseux dorsaux.

ne donne naissance à aucun interosseux palmaire. De même, le tendon extenseur du médius ne reçoit le tendon terminal d’aucun de ces muscles.

3° Rapports. — Les interosseux palmaires reposent, par leur face postérieure, sur les interosseux dorsaux. Leur face antérieure, recouverte par une aponévrose que nous étudierons plus tard, répond aux tendons des fléchisseurs et aux lombricaux. Le premier interosseux est recouvert, en outre, par l’adducteur du pouce.

4° Innervation. — (Voy. plus bas, p. 964.)

Variétés. — Dans chacun des espaces qu’ils occupent, les interosseux palmaires peuvent être doubles ; ils se rendent, dans ce cas, aux deux doigts voisins.

C’est à tort, selon moi, que certains anatomistes considèrent l’adducteur du pouce comme étant l’interosseux palmaire du premier espace ; une pareille détermination est en désaccord à la

AN.VrOMIE HUMAINE. — T. I, 6“ ÉDIT. 121

MYOLOGIE

lois avec la sitiiaüon et avec le mode d'origine de radducLeiir. Les éiémenls du premier inlcrosseiix palmaire doivent être recherchés, comme l’a démontré depuis longtemps Duusy, dans les taisceaux les plus internes du court lléchisseur du pouce.

b) — Inlerosseiiæ dorsaux.

Les interosseux dorsaux (fig. 830j sont au nombre de quatre et occupent les quatre espaces intermétacarpiens. Comme pour les interosseux palmaires, on les

désigne sous les noms de premier, deuxième, troisième, quatrième, en procédant de dehors en dedans.

l"* Caractères essentiels. — Les interosseux dorsaux ont pour caractères essentiels :

a.) D’occuper les deux moitiés de l’espace interosseux où ils sont placés; d’être, par conséquent, plus étendus et plus forts que les interosseux palmaires, qui n’en occupent qu’une seule moitié;

p) De s’attacher à la fois sur les deux métacarpiens qui circonscrivent cet espace;

y) De se porter au doigt correspondant à celui des métacarpiens où ils prennent leurs insertions les plus étendues.

2^ Insertions. — Dans leurs espaces respectifs, les interosseux dorsaux s’insèrent à la fois sur les deux faces métacarpiennes qui forment cet espace, mais d’une façon inégale : ils occupent toute l’étendue de la face qui ne regarde pas l’axe de la main ; ils occupent la moitié postérieure seulement de la face qui regarde l’axe de la main, cette face ayant déjà donné insertion, dans sa moitié antérieure, à l’interosseux palmaire correspondant.

Chacun des interosseux dorsaux se porte verticalement en bas vers le doigt auquel il est destiné. Arrivé sur le côté de l’articulation métacarpo-phalangienne, il dégénère en une lame tendineuse, à di]’ection verticale, qui constitue son tendon terminal. Ce tendon se divise presque immédiatement après en deux portions : l’une, courte portion, se fixe à l’extrémité supérieure de la première phalange, sur le côté correspondant au métacarpien où ce muscle a pris ses insertions les plus étendues; l’autre, longue portion, s’épanouit en une longue et large membrane, laquelle se termine sur le tendon de l’extenseur correspondant, depuis la première phalange jusqu’à la troisième. C’est avec cette longue portion du tendon terminal des interosseux que vient se fusionner le tendon des lombricaux, tendon qui, comme le fait justement remarquer Sappey, constitue pour elle un faisceau de renforcement.

Il résulte de la description générale que nous venons de donner des muscles interosseux dorsaux, que :

Fig. 83'J.

Tendon extenseur de run des doigts, vu par sa l'ace postérieure.

1, loiidun de l'exloiisour, avec : 1’, sa laii- .uuelle niojenne ])oui’ la deuxième jjlialaiige ; i 1”, ses lan^uelles lalérales j)üiir la Iroi- •sièine phalange. — 2, muscles iiilerosseux.

— 3, muscle lombrical. — 4, bandelelle lihreuse, s'cleudant entre les deux inlcrosseux du même doigt. — 5, bandelette iibreuse ((ue le tendon de 1 inlerosseux jette sur le tendon de l'extenseur. — 0, bandelette Iibreuse fixant le tendon sur les phalanges.

— T, métacarpien.

REGION PALMAIRE MOYENNE

a) Le premier interosseux dorsal s’insère : sur la face cubitale {partiellement)

du premier métacarpien ; sur la face radiale {en totalité) du deuxième métacarpien. Il se rend au tendon extenseur de l’index. C’est le plus fort de tous les interosseux dorsaux. On le désigne quelquefois, en raison de son action, sous le nom à'abducteur de V index.

P) Le deuxième interosseux dorsal s’insère : 1° sur la face cubitale {partiellement) du deuxième métacarpien;

2° sur la face radiale {en totalité) du troisième métacarpien. Il se rend au tendon extenseur du médius.

y) Le troisième interosseux dorsal s’insère : i® sur la face radiale {partiellement) du quatrième métacarpien ;

2® sur la face cubitale (en totalité) du troisième métacarpien . Il se rend , comme le précédent, au tendon extenseur du médius. Constatons, en passant, que le médius, qui est dépourvu d’interosseux palmaire, reçoit, à lui tout seul, deux interosseux dorsaux.

ô) Le quatrième interosseux dorsal s’insère : 1° sur la face radiale {partiellement) du cinquième métacarpien; 2° sur la face cubitale {en totalité] du quatrième métacarpien. Il se rend au tendon extenseur de l’annulaire.

3" Rapports. — Par leur face postérieure ou dorsale, les interosseux dorsaux sont en rapport avec les artères interosseuses postérieures, les tendons extenseurs, l’aponévrose et la peau. — Leur face antérieure ou palmaire est recouverte par les interosseux palmaires, l’adducteur du pouce, les artères interosseuses antérieures, les tendons du fléchisseur profond et les lombricaux. L’extrémité supérieure des interosseux dorsaux répond, en outre, à l’arcade palmaire profonde et se trouve traversée par les artères perforantes qui, de la région dorsale de la main, vont à la rencontre de cette arcade.

4^ Innervation. — (Voy. plus bas, p. 964).

Variétés. — Les interosseux dorsaux peuvent, comme les palmaires, se dédoubler et augmenter ainsi numériquement la série. — Quelques-uns d’entre eux (le premier, M.^g.\lister ; le deuxième, Kôlliker) peuvent ne s’insérer que sur un seul métacarpien. — Macalister a vu le deuxième se porter à l’index, disposition qui est normale au pied. — Le premier peut être renl'orcé par un faisceau additionnel provenant du premier radial externe. De même, le deuxième radial externe peut envoyer au second un faisceau de renforcement. — On a vu les interosseux

Fig. 833.

Coupe transversale des métacarpiens et des interosseux.

XX., axe de la main. — Mi, Mv, premier et cinquième métacarpiens. — 1, 2, 3, 4, premier, deuxième, troisième et quatrième interosseux dorsaux. — o, G. 7, premier, deuxième et troisième interosseux palmaires. — 8. abducleurdu pouce.

Tendon extenseur de i’im des doigts, vu par sa face latérale.

1, tendon de l’extenseur, érigné et soulevé en liaul, avec : 1’, sa languette moyenne pour la deuxième phalange : 1”. 1”, rune de ses langueltcs latérales pour la troisième plialange. — 2, muscle interosseux. — 3, muscle lombrical. — 4, bandelette fdieuse, réunissant les deux interosseux d'un meme doigi, en ])assant au-dessus du tendon de l’extenseur. — 5, bandelette fibreuse de forme Iriangulaire. (|ue l’inlerosseux envoie au tendon de l’extenseur. — G, bandelette fibreuse, fixant [les tendons sur les phalanges. — 7, métacarpiens.

MYOLOGIE

dorsaux envoyer à leiu' tour des faisceaux de renforcement au muscle surnuméraire que nous avons signalé plus haut (p. 946), le court extenseur des doigts ou marneux.

c) — Innervation et action des interosseuæ.

Innervation. — Tous les muscles interosseux, qu’ils soient palmaires ou dorsaux, sont innervés par la branche profonde du cubital. Les filets nerveux qui leur sont destinés, toujours très grêles, se détachent de la convexité de l’arcade formée par la branche nerveuse précitée et pénètrent les muscles par leur face antérieure ou palmaire.

2° Action. — Prenant constamment leur point fixe sur les métacarpiens, les interosseux agissent sur les doigts, auxquels ils impriment deux ordres de mouvement : des mouvements d’inclinaison dans le sens antéro-postérieur et des mouvements d’inclinaison dans le sens latéral.

a) Dans le sens antéro-postérieur ^ les interosseux, tant palmaires que dorsaux fléchissent la première phalange et étendent les deux autres.

(3) Dans le sens latéral, les interosseux palmaires et les interosseux dorsaux, deviennent antagonistes : les premiers rapprochent de l’axe de la main les doigts sur lesquels ils s’insèrent ; les interosseux dorsaux, au contraire, les écartent de ce même axe. En d’autres termes, tandis que les interosseux palmaires sont adducteurs (par rapport à l’axe de la main), les interosseux dorsaux sont abducteurs .

§ JV. — Aponévrose de la main

Dès 1839, Maslieurat-Lagémard, dans un article publié dans la Gazette médicale de Paris^ nous a donné, des aponévroses et des synoviales de la main, une description très détaillée qui, du reste, est restée classique. Tout récemment, Grapow, en 1887, et Legueu et Juvara, en 1892, ont repris à l’aide de dissections minutieuses l’étude de l’aponévrose palmaire et, tout en confirmant dans ses grandes lignes la description de Maslieurat-Lagémard, l’ont enrichie de quelques nouveaux détails. Nous diviserons les aponévroses de la main, d’après la situation qu’elles occupent, en deux groupes :

1® Les aponévroses de la région palmaire ;

2® Les aponévroses de la région dorsale.

A — Aponévroses de la région palmaire

Les aponévroses de la région palmaire sont au nombre de deux : l’une est située immédiatement au-dessous des téguments, c’est V aponévrose palmaire superficielle ; l’autre, placée plus profondément, au-dessous des tendons des fléchisseurs, a reçu le nom dé aponévrose palmaire profonde.

1® Aponévrose palmaire superficielle. — L’aponévrose palmaire superficielle s’étale sur toute la région palmaire, au-dessus de la peau, au-dessus de tous les tendons et muscles précédemment décrits, à l’exception du palmaire cutané. Mais elle se modifie si profondément en passant des parties latérales de la région à la partie moyenne, que nous devons la diviser en trois portions : 1® une portion moyenne, aponévrose palmaire proprement dite; 2® une portion laté-

rale externe ou aponévrose de f éminence thénar \ 3® une portion latérale interne ou aponévrose de V éminence hypothénar.

APONÉVROSES DE LA MAIN

A. Aponévrose PALMAIRE moyenne. — L’aponévrose palmaire moyenne, que l’on désigne encore quelquefois en raison de sa disposition et de sa force sous le nom de ligament palmaire, occupe l’intervalle compris entre les deux éminences thénar et hypothénar (fig. 834,1). Elle affecte naturellement, comme cet intervalle lui-même, la forme d’un triangle, dont le sommet, dirigé en haut, correspond au ligament annulaire antérieur du carpe et dont la base, légèrement arrondie, s’étale sur la racine des doigts-

a. Disposition générale. — Au niveau du ligament annulaire, l’aponévrose palmaire adhère intimement à ce ligament et se continue là avec le tendon du petit palmaire, dont elle est considérée à juste titre comme l’épanouissement.

Nous rappellerons ici, en passant, que le petit palmaire, qui s’arrête chez l’homme au ligament annulaire antérieur du carpe, descend chez quelques mammifères jusqu’aux premières phalanges des doigts et s’y insère à l’aide de languettes fibreuses dont nous retrouverons tout à l’heure les homologues dans notre aponévrose palmaire moyenne.

Latéralement l’aponévrose palmaire moyenne se continue avec les deux aponévroses thénar et hypothénar.

Du côté des doigts, elle se fixe aux premières phalanges, en ménageant, pour le passage des tendons, des nerfs et des vaisseaux destinés aux doigts, tout un système d’ouvertures, dont le mode de constitution nous est nettement indiqué par la structure même de cette aponévrose.

b. Constitution anatomique. — Envisagée au point de vue de sa structure, l’aponévrose palmaire moyenne^nous présente deux ordres de fibres : des fibres longitudinales et des fibres transversales.

a) Les fibres longitudinales (fig. 834, 1) proviennent du tendon du petit palmaire. Irès condensées à la partie supérieure de la région, elles s’écartent, en descendant, à la manière d’un large éventail, qui comble exactement tout l’espace compris entre les deux^éminences thénar et hypothénar. Dans son tiers supérieur, l’éventail palmaire est assez uniforme. Mais, à partir de son tiers moyen, ses fibres longitudinales se condensent au niveau des tendons fléchisseurs, en même temps qu’elles deviennent plus rares au niveau des espaces intertendineux. — Il en résulte la formation de quatre bandelettes distinctes, les bandelettes prétenâineuses (4), une pour chaque doigt. Chacune de ces bandelettes, arrivée à la partie inférieure de la paume de la main, envoie quelques fibres à la peau du pli digito-palmaire et se

b’ig. 834.

Aponévrose palmaire superficielle, vue par sa face antérieure.

nau, aponévrose palmaire moyenne, avec : 2, ses fibres longiludinales ; 3, ses fibres transversales ; 4, 4, 4, 4, ses quatre bandelettes prétendineuses ; 5, petites cloisons verticales allant à la peau (elles ont été soulevées sur des épingles). — 7, une des arcades digitales). — 8, arcades interdigitales, avec le paquet vasculonerveux qui passe au-dessous. — !•, aponévrose palmaire externe. — 10, aponévrose palmaire interne. — 11, palmaire cutané. — 12, bandelette transverse sous-cutanée des doigts. — 13, ligament annulaire antérieur du carpe. — 14, tendon du petit palmaire, avec 14’, son expansion par l’éminence thénar.

MYOLOGIE

partage alors en deux languettes divergentes, l’une externe, l’autre interne, lesquelles, obliquant nn peu en arrière, contournent la racine du doigt correspondant et viennent finalement se fixer sur la face dorsale de la première phalange. On peut les suivre parfois jusque sur le côté de la phalangine. — Quant aux fibres qui répondent aux portions intertendineuses du ligament palmaire [fibres inter tendineuses), elles descendent comme celles des bandelettes prétendineuses jusqu’à la partie inférieure de la région palmaire et, là, se perdent à la face profonde de la peau, au niveau des espaces interosseux : les plus inférieures descendent jusqu’aux plis digito-palmaires, qui, comme on le sait, représentent la limite séparative entre la région palmaire et la région des doigts.

P) Les fibres transversales (fig. 834, 3), peu nombreuses en haut, très nombreuses et très condensées au contraire à la partie inférieure de la région, se détachent dn bord antérieur et de la tète des métacarpiens, pour aller se fixer, d’autre part, sur les parties similaires de métacarpiens plus ou moins éloignés. On voit généralement les fibres les plus superficielles [fibres loiigues) s’étendre du deuxième métacarpien au cinquième, les libres les plus profondes (fibres réunir deux métacar-

piens voisins. Ces fibres transversales, en s’entrecroisant avec les fibres longitudinales, augmentent la résistance de faponévrose palmaire et circonscrivent au niveau des articulations métacarpo- phalangiennes, avec les huit languettes longitudinales ci-dessus décrites, sept ouvertures en forme d’arcades, dont quatre répondent aux doigts, ce sont les arcades digitales, les trois autres aux espaces interdigitaux, ce sont les arcades interdigitales ; les premières livrent passage aux tendons fléchisseurs des doigts ; sous les ai'cades interdigitales passent les lombricaux, les artères collatérales des doigts, les veines et les nerfs qui les accompagnent.

Aii-dessuiis (les libres lransv('i\sales que nous V(Uious de d(;erire (d qui s'amHent, eu bas. aux arcades digitales et interdigitales, (ui l■(‘ucoull■(‘ d’auli'os libr('s (fig. iS;54, 12), ('gaiement ti'ansversales, (jui vont du i)ord iiderne de la [(remièi'e jdialange du pouce au bord externe de la premi(i;re phalange du petit doigt, en [)assaut successivement au-devant des articulations métacarpophalangiennes des quatre derniers doigts. Ces libres, par leur ensemble, forment une sorte d(* t)aiidelette iiiiiiteri'ompue et ordinairement ti'('“s résistante, (pie nous désignerons avec Boürgerv sous le nom de bandetefle Ira/isrerse sous-cuLunée. C’est le ligumenlum natatorium de Grapow, les ligainenls inlerdigilatix de Le(;ueu et Juvara.

La bandelette traiis verse sous-cutanée nous i)résente d(Uix faces et deux bords. — Sa face antérieure jM'pond à la peau, à laquelle elle adhère, plus au niveau des doigts qu’au niveau des espaces interdigitaux. — Sa face postérieure recouvre les gaines fibreuses des llécliisseurs et. dans rintervaib^ de ses gaines, la peau des coininissures des doigts, — Son bord supérieur, concave, assez jual délimité, regarde le bord inféiaeur de l’aponévrose palmaire moyenne, dont il est séparé par un intei'valle qui varie, suivant les sujets et suivant les points examinés, de 8 à la millimètres. — Son bord inférieur nous présente un certain nombre d’arcades ou de festons (3 ou 4), dont la concavité, dirigée en bas, répond au bord libi'e des cojumissure.s interdigitales. Les pointes qui séparent les festons descendent sur la face palmaire de la phalange correspondante et, là, se fusionnent peu à peu avec la gaine des llécliisseurs.

Envisagée au point de vue de sa constitution anatomique, la liandelette transverse sous-cutanée se compose essentiellement de fibi'cs à direction transversale ; les unes, courtes, qui vont d’un doigt au doigt voisin ; les autres, longues, qui se rendent d’un doigt à un doigt plus ou moins éloigné. Les libres les plus inférieures, celles qui répondent aux conimissui'es interdigitales, sont arciformes. plutôt que franchement transversales. A ce premier groupe de fibres, fibres transversales et arciformes, viennent se joindre un certain nombre de libres longitudinales qui proviennent des bandelettes prétendineuses de l’aponévrose palmaire moyenne et se mêlent aux faisceaux transversaux en les renforçant.

c. Rapports. — L’aponévrose palmaire moyenne nous offre à considérer deux faces, l’une superficielle, l’autre profonde :

a) Sa face superficielle répond à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané. Elle est reliée à la peau par des tractus verticaux, qui se multiplient surtout à la partie inférieure de la paume de la main et au niveau des plis cutanés. Indépendamment

APONÉVHOSES DE LA MAIN

de ces tractus fibreux, nécessairement très courts, Dupuytren, a décrit, sous le nom de languettes cutanées, quatre prolongements beaucoup plus longs qui, du tiers inférieur de l’aponévrose palmaire, se portent vers le pli interdigital. Ces languettes sont tendues au maximum dans les mouvements d’extension des doigts et, de ce fait, dépriment à leur niveau la peau qui les recouvre.

Sa face prof 07ide recouvre les différentes formations, muscles, tendons, vaisseaux et nerfs, que renferme la paume de la main. De cette face profonde partent également de nombreuses fibres, qui plongent dans la profondeur. Ces fibres sont de deux ordres : les unes, que nous appellerons cloisonnantes (parce qu’elles forment des cloisons), se dirigent sur l’aponévrose palmaire profonde et s’y arrêtent; les autres, perforantes (nous verrons tout à l’heure pourquoi) s’étendent jusqu’à la face dorsale des doigts. — Les fibres cloisonnantes se détachent des bords de chacune des quatre bandelettes prétendineuses. De là, elles se portent en arrière, en passant, les unes en dedans, les autres en dehors des tendons fléchisseurs correspondants, atteignent l’aponévrose profonde et se fusionnent avec elles. Ces fibres commencent à apparaître vers le milieu de l’axe longitudinal de la main.

Mais, elles y sont encore bien rares et peu importantes. Elles se multiplient au fur et à mesure qu’on descend et, à la partie inférieure de l’aponévrose palmaire, elles acquièrent la proportion de véritables cloisons fibreuses, placées de champ et séparant nettement les uns des autres les tendons des fléchisseurs. Elles forment (fig. 835) les parois latérales d’un système de conduits ou tunnels, dont les deux autres parois sont constituées, l’antérieure par les bandelettes prétendineuses de l’aponévrose palmaire superficielle, la postérieure par l’aponévrose palmaire profonde : ce sont les gaines palmaires des fléchisseurs. Il existe naturellement, au-dessous de notre aponévrose palmaire moyenne, quatre gaines tendineuses et chacune d’elles renferme, superposés en sens sagittal, les deux tendons fléchisseurs d’un même doigt, le tendon perforé en avant et le tendon perforant en arrière. Dans l’intervalle de ces gaines, au-dessous des fibres intertendineuses de l’aponévrose palmaire superficielle, se trouvent les muscles lombricaux, ainsi que les vaisseaux et nerfs destinés aux doigts. — Les fibres perforantes {fig;. 835, 3) ne se rencontrent qu’au niveau de la tête des métacarpiens. Comme les précédentes, elles émanent des bords des bandelettes prétendineuses. Comme læ précédentes encore, elles se porUnt d’avant en arrière vers le ligament transverse. Mais, au lieu de s’arrêter sur ce ligament, elles le traversent, d’où leur nom de perforantes ; puis, continuant leur chemin, elles glissent sur le coté correspondant à l’articulation métacarpo-phalangienne.

Fig. 88o.

Coupe horizontale et transversale de deux; métacarpiens au niveau de la tête, segment supérieur de la coupe (schématique, d’après Legueu et Juvar.\).

1, fibres prélendineuses (paroi antérieure des gaines). — 2, fil)res préloinbricales (paroi antérieure des gaines intertendineuses). — 3, fibres periorantes traversant plus loin le ligament transversc profond 4, j)our passer dans l’espace inter métacarpien et entourer la tête d'une gaine fibreuse complète. -- 5. 5’, interosseux j)atmaire et interosseux dorsal. — G, cloison oblique qui les sépare. — 7, londu'ical. — 8, paquet' vasculo-nerveux. — 9, 9, métacarpiens. — lü, tendons des flécîiisscurs. — 11, tendons des extenseurs, — 12, bourse séreuse placée entre les fibres perforantes el la capsule.

MYOLOGIE

arrivent ainsi sur la face dorsale du doigt et s’y terminent, en se fusionnant, en partie avec la gaine fibreuse de l’extenseur, en partie avec les fibres similaires venues du côté opposé. Il résulte de cette description que l’intervalle compris entre les têtes des deux métacarpiens voisins est limité latéralement par deux lamelles fibreuses, lesquelles ne sont autres que les fibres perforantes. C’est à travers cet espace que s’échappent les interosseux, pour passer de la main sur la face dorsale des doigts. Nous ferons remarquer, en terminant, qu’il existe souvent, entre les deux lames précitées, un faisceau anastomotique (fig. 835, 6), qui s’étend obliquement (en diagonale) du bord palmaire de l’une au bord dorsal de l’autre et qui partage notre espace intermétacarpien en deux espaces secondaires : l’un, antérieur, qui est occupé par l’interosseux palmaire correspondant ; l’autre, postérieur, dans lequel se loge l’interosseux dorsal.

B. Aponévrose palmaire externe. — L’aponévrose palmaire externe, plus connue sous le nom cVaponév?'Ose thénar (fig. 834, 9), s’étale sur les muscles de l’éminence tbénar à la manière d’une toile celluleuse, contrastant par sa minceur et sa transparence avec l'aponévrose moyenne.

Elle s’insère, en dehors, sur le scaphoïde, sur le trapèze et sur le bord externe du premier métacarpien. De là, elle se porte en dedans, recouvre successivement l’opposant, le court abducteur, le court lléchisseur du pouce, arrive au bord externe de l’aponévrose palmaire moyenne et se continue avec cette dernière.

Par sa face superficielle, l’aponévrose palmaire externe répond au tissu cellulaire sous-cutané et à la peau. Sa face profonde s’applique immédiatement sur les muscles thénar, auxquels elle fournit des gaines celluleuses.

C. Aponévrose palm.mre interne. — L’aponévrose palmaire interne (fig. 834, 10) ou aponévrose hypothénar est également fort mince.

Elle se détache, en dedans, du pisiforme et du bord interne du cinquième métacarpien. En dehors, elle se continue, comme la précédente, avec le bord interne de 3 l’aponévrose moyenne.

Recouverte par la peau et le petit muscle palmaire cutané, elle recouvre tous les autres muscles de l’éminence hypothénar, en jetant autour de chacun d’eux une gaine celluleuse.

D. Loges aponévrotiqües de la paume DE LA MAIN. — 11 nous reste, pour compléter la description de l’aponévrose palmaire superficielle, à donner un dernier détail.

Du point où la portion moyenne de cette aponévrose se réunit à la portion externe, se détache une cloison verticale ou plutôt oblique (fig. 836, 7), qui, après avoir recouvert de dehors en dedans le muscle adducteur du pouce, vient s’insérer sur le bord antérieur du troisième métacarpien.

De même, en dedans, l’aponévrose l’aponévrose de l’éminence hypothénar,

Les aponévroses de la paume de la main, vues sur une coupe transversale passant par la partie supérieure des métacarpiens.

I, II, III, I\C V. pi’emier, deuxième, Iroisième, quatrième et cinquième métacarpiens. — 1, peau. — 2, tissu cellulaire sous-cutané, avec 2’, palmaire cutané. — ■ 8, aponévrose palmaire superficielle, axec : 3', sa portion externe ou aponévrose thénar; 3”, sa portion interne ou aponévrose liyj)othénar ; 3”’, sa portion moyenne ou ligament palmaire. — 4, 4, 4, aponévrose palmaire profonde. -— 5, 5, aponévrose dorsale. — ü, cloison intei musculaire interne. — 7, cloison intermusculaire externe. — 8, loge moyenne. — 9, loge externe ou thénar. — - 10, loge interne ou liypotlicnar.

palmaire moy.en.ne, en se réunissant à

APONEVROSES DE LA MAIN

donne naissance à une deuxième cloison verticale (fig. 836, 6j, qui vient se fixer, d’autre part, sur le bord antérieur du cinquième métacarpien.

Ces deux cloisons, que l’on distingue en interne et externe, divisent ainsi l’espace compris entre l’aponévrose palmaire et les métacarpiens en trois loges distinctes : une loge moyenne, une loge externe et une loge interne. — La loge externe (9) est occupée par les quatre muscles de l’éminence thénar. — La loge interne est (10) comblée, de meme, par les trois muscles sous-aponévrotiques de l’éminence hypotliénar. — La loge moyenne (8), enfin, est subdivisée, comme nous l’avons vu plus haut, en un certain nombre de loges secondaires, destinées, les unes aux tendons fléchisseurs, les autres aux lombricaux et aux paquets vasculo-nerveux des doigts.

2° Aponévrose palmaire profonde. — L’aponévrose palmaire profonde (fig. 836, 4;, que l’on désigne encore, en raison de ses rapports avec les interosseux, sous le nom

aponévrose interosseuse antérieure, s’étale sur les espaces interosseux, et prend successivement insertion sur le bord antérieur de tous les métacarpiens. Elle se trouve naturellement interrompue, au niveau du troisième, par l’insertion fixe du muscle adducteur du pouce.

L’aponévrose interosseuse antérieure se continue insensiblement en haut, au niveau du carpe, avec les éléments fibreux des articulations carpiennes et radiocarpiennes. En bas, elle se termine sur le bord supérieur du ligament transverse du métacarpe, qui, comme nous l’avons vu en arthrologie (p. 670), peut être considéré comme un simple épaississement de cette lame fibreuse.

Par sa face profonde, l’aponévrose interosseuse antérieure recouvre tout d’abord les muscles interosseux et, plus bas, les articulations métacarpo-phalangiennes.

Sa face superficielle répond aux fibres cloisonnantes que leur envoie l’aponévrose palmaire superficielle et qui, en s’unissant à elles, la renforcent singulièrement. Elle répond aussi, dans l’intervalle des cloisons, aux tendons fléchisseurs, aux muscles lombricaux, aux nerfs et aux vaisseaux digitaux.

2°— Aponévroses de la région dorsale

Les aponévroses du dos de la main sont également au nombre de deux, l’une superficielle, l’autre profonde :

1° Aponévrose dorsale superficielle. — L’aponévrose dorsale superficielle est recouverte par la peau et recouvre les tendons des extenseurs. Continue en haut avec l’aponévrose antibrachiale, elle s’attache, latéralement, sur les bords libres des deux métacarpiens extrêmes. Elle dégénère, en bas, en une simple nappe celluleuse, qui se perd sur les phalanges.

2° Aponévrose dorsale profonde. — L’aponévrose dorsale profonde s’étale, audessous des tendons extenseurs, sur les espaces interosseux. On la désigne encore en raison de sa situation, sous le nom très significatif éC aponévrose interosseuse postérieure . Elle répond successivement aux muscles interosseux dorsaux et à la face postérieure des métacarpiens.

A consulter, au sujet des aponévroses de la main : Maslieurat-Lagémard, Sur V anatomie descriptive et chirurgicale des aponévroses et des membranes synoviales de la main, etc., Gaz, méd. de Paris. 1819, p. 273; — Grapow, Die Anatomie u. physiol. Bedeutung der Palmarisaponeurose. Arch. t. Anat. u. Physiol., 1887, p. 143; — Legueu et Juvara, Des aponévroses de la paume de la main, bull. Soc. anatomique, 1892, p. 383.