ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Le membre supérieur rattaché au tronc par son premier segment, l’épaule ou ceinture scapulaire, nous présente, en allant de la ceinture à l’extrémité libre, les six groupes d’articulations suivants :

U Les articulations des os de V épaule entre eux et avec le thorax ;

articulation du bras avec V épaule ou articulation scapulo-humérale ;

S"" V articulation de V avant-bras avec le bras ou articulation du coude ;

4® Les articulations des deux os de V avant-bras entre eux ou articulations radio-cubitales;

5° V articiUation de la main avec V avant-bras ou articulation du poignet ;

G'' Les articulations intrinsèques de la main.

§ 1. — Articulations des os de l’épaule

Des deux os de l’épaule, la clavicule s’articule d’une part avec le sternum et la première côte, d’autre part avec l’acromion : la première de ces articulations a reçu le nom dé articulation sterno-costo-claviculaire ; la seconde, celui d'articulation acromio -claviculaire . La clavicule s’unit, en outre, à l’apophyse coracoïde par deux ligaments puissants, les ligaments cor aco -claviculaires. Nous étudierons successivement le mode d’union de la clavicule avec les trois os précités. Nous

ARTICULATIONS DES OS DE L’EPAULE

décrirons ensuite deux formations fibreuses, qui appartiennent en propre à l'omoplate et qui, de ce fait, ont reçu le nom de ligaments propres au scapulum.

A. — Articulation sterno-costo-claviculaire

L’articulation sterno-costo-claviculaire réunit l’extrémité interne de la clavicule d’une part au sternum, d’autre part au premier cartilage costal. Les deux surfaces en présence, inégales en étendue et configurées d’une façon un peu différente, ne se correspondent pas. Du reste, elles ne sont pas en contact immédiat : entre elles se trouve un libro-cartilage, qui se moule exactement, en dehors sur la surface articulaire de la clavicule, en dedans sur celle du sternum. L’articulation sternocosto-claviculaire devient ainsi une diarthrose par double emboîtement réciproque.

Surfaces articulaires. — Les surfaces articulaires se distinguent en interne et externe.

a. Configuration des deux surfaces, — Ces deux surfaces, nous l’avons déjà dit, sont très différentes l’une de l’autre et méritent d’être décrites séparément : a) En dedans, du côté du thorax {surface sternocostale, fig.487), nous rencontrons : 1° sur le sternum, une facette oblongue, à grand diamètre transversal, située sur le côté de la fourchette ; elle est obliquement dirigée de dedans en dehors et de haut en bas et, par conséquent, regarde en haut et en dehors; quant à ses dimensions, elle mesure en moyenne 18 à 20 millimètres dans le sens transversal, 14 ou 15 millimètres dans le sens antéro-postérieur ; 2® sur le premier cartilage costal, une petite surface plane, de forme triangulaire, située sur la partie interne et supérieure de ce cartilage ; limitée en avant et en arrière par les deux ligaments conoïdes de la première articulation chondro-sternale (p. 491), cette facette se continue, au niveau de sa base, avec la partie externe de la facette sternale. Les rapports réciproques des deux facettes précitées varient naturellement suivant que le premier cartilage costal est soudé avec le sternum ou lui est uni par une véritable diarthrose (voy. p. 490) : dans le premier cas, qui est de beaucoup le plus fréquent, les deux facettes se confondent au point de contact sans ligne de démarcation aucune; dans le second, elles sont séparées l’une de l’autre par un interligne articulaire, obliquement dirigé d’avant en arrière et un peu de dehors en dedans.

[i) En dehors, du côté de la clavicule {surface claviculaire, fig. 488), l’extrémité interne de cet os nous présente tout d’abord, sur sa face interne, une première facette à direction verticale (2) qui regarde la ligne médiane ; allongée d’avant en arrière, elle mesure en moyenne 18 millimètres de longueur sur 14 millimètres de hauteur. Au-dessous d’elle, et lui faisant suite, s’étale une deuxième facette (3), celle-ci toute petite, plane et disposée horizontalement. Cette deuxième facette, qui occupe la face inférieure de l’os, se continue avec la précédente sous un angle de 85 à 95 degrés.

La surface sterno-costale, vue d’en haut (côté gauche).

1, première côte. — 2, cartilage costal, avec 2’, sa surface articulaire. — 3, sternum (fourchette), avec 3’, sa surface articulaire. — 4, capsule articulaire. — 5, 5’, plan antérieur et plan postérieur du ligament costo-claviculaire. — G, ligament conoïde antérieur. — 7, paquet graisseux, faisant fonction de frange synoviale. — ■ 8, vaisseaux.

x\HïHHOLOGIE

b. Revêtement cartilagineux des deux surfaces. — Une couche de fibro-cartilage revêt, clans toute leur étendue, les deux surfaces articulaires sternale et claviculaire. — Sur le sternum, elle présente son maximum d’épaisseur au voisinage du premier cartilage costal : elle mesure à ce niveau 1 millimètre d’épaisseur environ. De là, elle va en s’atténuant et devient, sur l’extrémité interne de la facette articulaire, excessivement mince. — Sur la clavicule, la couche fibro-cartilagineuse nous présente une disposition exactement inverse : elle s’amincit graduellement en allant de haut en bas. Sa portion la plus épaisse, située à la partie la plus élevée de la surface articulaire, est de 1 millimètre à 1 millimètre et demi.

c. Comparaison des deux surfaces articulaires . — Si maintenant nous comparons l’une à l’autre les deux surfaces articulaires, nous constatons (fig. 489) : 1° que la surface sterno-costale, fortement concave dans le sens transversal, peut être considérée comme formant dans son ensemble un angle dièdre rentrant, à sommet plus ou moins arrondi ; 2° que la surface claviculaire, avec sa facette verticale et sa facette horizontale, revêt, elle aussi, la forme d’un angle dièdre, mais d’un angle dièdre saillant, dont le sommet regarde celui de l’angle précédent. Malgré cela, les deux surfaces ne se correspondent pas d’une façon parfaite. Tout d’abord, la surface claviculaire est à peu près plane d’avant en arrière; la surface sterno-costale, légèrement convexe dans le même sens. D’autre part, la facette sternocostale est allongée transversalement, tandis que la surface claviculaire est plus étendue dans le sens antéro postérieur que dans le sens transversal : autrement dit, le grand diamètre de l’une est perpendiculaire au grand diamètre de l’autre. Il en résulte naturellement que la clavicule déborde

légèrement le sternum à la fois à sa partie antérieure et à sa partie postérieure.

2^ Fibro-cartilage interarticulaire. — Le fibro-cartilage interarticulaire ou ménisque, situé entre la surface claviculaire et la surface sternale, comble exactement tout l’espace compris entre les deux os (fig. 489,4). Il a la forme d’un disque fort irrégulier, obliquement dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. Il est plus épais à son extrémité supérieure qu’à son extrémité inférieure, plus épais aussi à ses parties antérieure et postérieure qu’à sa partie moyenne, laquelle est quelquefois percée d’un trou. Ce trou, quand il existe, revêt ordinairement la forme d’une fente antéro-postérieure à bords irréguliers et comme déchiquetés.

Le ménisque sterno-claviculaire, en raison de sa forme, nous présente à considérer deux faces et une circonférence. — Les deux faces se distinguent en interne et externe ; la première s’étale sur la facette sternale, dont elle prend exactement l’empreinte ; la seconde répond à la surface articulaire de la clavicule. Ces deux faces sont, tantôt lisses et unies, tantôt irrégulières et plus ou moins raboteuses. — La circonfére7ice du ménisque répond naturellement à tout le pourtour de l’article. En avant et en arrière, le disque fibro-cartilagineux s’unit intimement avec l’appareil ligamenteux antérieur et postérieur. En haut, il se fusionne de même avec le ligament supérieur; de plus, il se fixe solidement à la partie la plus élevée

Fig. 488.

Pièces squelettiques de l'articuiation sterno-costo-claviculaire.

vue antérieure.

1, clavicule réclinée en haut et en arrière, avec ; 2, sa facette verticale ; .3, sa facette liorizontale. — 4, sternum.

— O, premier cartilage costal. — (i, 6, ligament antérie\ir, incisé et érigné.

— 7. ligament inlerclaviculaire. — 8, ligament costo-claviculaire.

ARTICULATIONS DES OS DE L’EPAULE

de la facette claviculaire dans une étendue de 6 à 8 millimètres. En bas, il se termine ordinairement sur le premier cartilage costal au point où ce dernier prend contact avec la facette sternale. Cette insertion inférieure du ménisque se prolonge parfois jusqu’au ligament costo-claviculaire et, dans ce cas, le premier cartilage costal ne prend qu’une part très indirecte ou même nulle à l’articulation de la clavicule avec le thorax.

Ainsi fusionné sur tout son pourtour avec les parties adjacentes, le ménisque sterno-claviculaire partage la cavité articulaire en deux compartiments distincts : 1° un compartiment inféro-interne ou ménisco-sternal, situé entre le sternum et le ménisque; 2° un compartiment supéro-externe ou ménisco- claviculaire, compris entre la face supérieure du ménisque et la clavicule. Il est à peine besoin de faire

Fig. 489.

Articulation sterno-costo-claviculaire, vue antérieure.

(La moitié droite a été sciée vei’ticalement et transversalement, pour laisser voir le ménisque et les deux cavités articulaires ; l’articulation du côté gauche est injectée au suif.)

1, sternum. — 2, clavicule. — 3, première côte, avec 3’, premier cartilage costal. — 4, fibro-cartilage interarticulaire ou ménisque. — 5, ligament sterno-claviculaire antérieur. — 6, ligament sterno-claviculaire supérieur, avec 6’, ligament interclaviculaire. — 7 et 7’, plan antérieur et plan postérieur du ligament costo-claviculaire. — 8, ligament chondro-sternal antérieur. — 9, synoviale ménisco-slernale ou sous-méniscale. — 10, synoviale ménisco-claviculaire ou sus-méniscale. — 11, bourgeons synoviaux, s’échappant à travers les éraillures de la capsule fibreuse.

XX, axe (perpendiculaire à la surface sternale) suivant lequel est faite la coupe repi’ésentée dans la figure 490.

remarquer que, dans les cas signalés plus haut, où le ménisque présente un orifice central, les deux compartiments communiquent ensemble à travers cet orifice.

Quoique comblant exactement tout l’espace compris entre la surface articulaire de la clavicule et celle du sternum, le fibro-cartilage que nous venons de décrire n’a nullement pour but, comme cela s’observe ailleurs, de rétablir l’harmonie entre deux surfaces discordantes. Sa signification morphologique est tout autre : comme nous l’avons déjà vu en ostéologie (p. 107), la pièce fibro-cartilagineuse en question représente, chez l’homme et chez les anthropoïdes, la partie latérale de l’épisternum, qui, chez un grand nombre de mammifères, notamment chez les rongeurs et chez les insectivores, sert de trait d’union entre la poignée du sternum et l’extrémité interne de la clavicule.

3° Moyens d’union. — La capsule fibreuse qui unit entre eux la clavicule, le sternum et le premier cartilage costal, est renforcée en avant, en arrière, en haut et en bas par quatre ligaments, que nous distinguerons, en raison de leur situation, en antérieur, postérieur, supérieur et inférieur :

ARTHROLOGIE

a. Ligament antérieur. — Le ligament antérieur {ligament sterno-clamculaire antérieur, fig. 489), est situé, comme son nom l’indique, à la face antérieure de l’articulation. Il se fixe, en dehors, sur la partie antérieure et supérieure de l’extrémité interne de la clavicule. De là, il se porte obliquement en bas et en dedans et vient s’insérer en grande partie sur la face antérieure de la poignée du sternum, un peu au-dessous de sa facette articulaire. Ses faisceaux les plus externes se terminent sur le premier cartilage costal.

b. Ligament postérieur. — Le ligament postérieur {ligament ster no-claviculaire postérieur, fig. 490. V) s’étale à la face postérieure de l’articulation. Analogue au précédent, mais plus fort, il s’attache d’une part à la partie postérieure et supérieure de l’extrémité interne de la clavicule, d’autre part à la face postérieure de la première pièce du sternum, immédiatement au-dessous de sa facette articulaire. Ce ligament est en rapport immédiat avec les deux muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien qui le recouvrent.

c. Ligament supérieur, ligament interclaviculaire . — Le ligament supérieur {ligament slerno-claviculaire supérieur (fig. 489, 6) est formé par des fibres très courtes qui s’insèrent, d’iine part sur- la partie supérieure de l’extrémité interne de la clavicule, d’antre part sur la partie correspondante du sternum, c’est à-dire sur la partie latérale de la fourchette. Au-dessus de ces fibres courtes, qui constituent le ligament sterno-claviculaire supérieur proprement dit, se trouvent d’autres fibres, beaucoup plus longues, qui, partant également de la partie supérieure de la clavicule, descendent vers la fourchette sternale, croisent la ligne médiane et remontent ensuite sur la clavicule du côté opposé.

Ces dernières fibres, fibres longues, qui vont ainsi d’une clavicule à l’autre, forment par leur ensemble un ligament spécial, impair et médian, de forme semilunaire (lig. 489, 6'), auquel on donne le nom de ligament inter claviculaire . Ses deux extrémités s’insèrent, à droite et à gauche, sur la partie la plus élevée de l’extrémité interne de la clavicule, entre le ligament sterno-claviculaire antérieur et le ligament sterno-claviculaire postérieur. Son bord supérieur, concave, répond aux téguments du cou. Son bord inférieur, convexe, repose sur l’échancrure du sternum et lui adhère intimement dans toute son étendue, excepté sur la ligne médiane, où il ménage ordinairement un ou deux orifices par lesquels passent des vaisseaux. Quant à ses deux faces, l’antérieure est recouverte par la peau, la postérieure par le muscle sterno-thyroïdien.

Le ligament interclaviculaire présente dans son développement des variations individuelles considérables : réduit, sur certains sujets, à une simple lame fibreuse ou même conjonctive, il revêt, chez d’autres, l’aspect d’un cordon épais et résistant, ayant parfois la même consistance que le ménisque interarticulaire. C’est dans son épaisseur que se développent, anormalement, les os supra-sternaux, dont la figure 485 (5) nous offre un bel exemple (voy. Ostéologie, p. 107). Au point de vue morphologique, la formation fibreuse que l’on désigne improprement sous le nom de ligament interclaviculaire doit être considérée, nous le répétons, comme représentant la partie interne de l’épisternum des vertébrés inférieurs.

d. Ligament inférieur. — Le ligament inférieur, encore appelé ligament costoclaviculaire en raison de ses insertions, ligament rhomboidal en raison de sa forme (fig. 489, 7 et 7^j, est constitué par un ensemble de faisceaux fibreux, très courts mais très résistants, qui unissent la clavicule au premier cartilage costal. Ces faisceaux s’insèrent, en bas, suivant une ligne transversale, qui occupe les trois quarts externes de ce cartilage et qui empiète même, dans la plupart des cas,

ARTICULATIONS DES OS DE L’ÉPAULE

sur l’extrémité interne de là première côte. De là, ils se portent obliquement en haut et en dehors et viennent se fixer sur la face inférieure de la clavicule, qui présente à cet effet des rugosités ou même une véritable fossette allongée transversalement. Sappey a fait remarquer, depuis longtemps déjà, que les fibres constitutives du ligament costo-claviculaire forment deux plans : un plan antérieur (7j, dans lequel elles sont plus nombreuses, plus longues, dirigées plus obliquement ; un plan postérieur (7’), dans lequel elles sont presque verticales et par conséquent plus courtes. Entre les deux plans, se trouve un tissu cellulaire lâche et parfois même une bourse séreuse parfaitement développée.

Synoviales. — Le fibro-cartilage interarticulaire divisant l’articulation sternocosto-claviculaire en deux cavités secondaires, il existe pour cette articulation deux synoviales distinctes : l’une interne ou ménisco-sternale , comprise entre le ménisque et le sternum ; l’autre externe ou ménisco-claeiculaire, située entre le ménisque et la clavicule (fig. 489,9 et 10). Complètement indépendantes dans la grande majorité des cas, elles communiquent naturellement l’une avec l’autre quand le fibro-cartilage est perforé à son centre ou bien encore (quoique le fait soit très rare) quand l’extrémité inférieure de ce fibro-cartilage ne s’insère pas sur le premier cartilage costal et reste libre dans l’intérieur de la cavité articulaire. Des deux synoviales sternoclaviculaires, l’externe est plus étendue et plus lâche que l’interne. C’est là une conséquence du mode de locomotion de la clavicule : dans les déplacements de cet os, en effet, les mouvements les plus étendus s’effectuent entre la clavicule et le fibro-cartilage.

La synoviale sterno-claviculaire, assez lâche en dehors où elle forme ordinairement un petit cul-de-sac, est fortement bridée partout ailleurs par les ligaments antérieur, interne et postérieur. Il n’est pas rare, cependant, de la voir envoyer quelques prolongements, toujours de petites dimensions, entre les faisceaux de ces ligaments. La figure 489, qui représente une articulation injectée au suif, nous en offre quelques exemples.

Vue en dedans, après ouverture de l’articulation, la synoviale articulaire nous présente à sa partie postéroexterne, immédiatement en avant du ligament conoïde postérieur, une frange synoviale plus ou moins développée suivant les sujets (fig. 487, 7). Cette frange, qui m’a paru constante, est constituée par un paquetcellulograisseux de coloration gris jaunâtre ou gris rosé. Elle

reçoit ordinairement une ou deux artérioles (fig, 487, 8), qui arrivent à elle en passant au-dessous du ligament conoïde postérieur : j’ai pu, dans un cas, les suivre jusque dans le fibro-cartilage interarticulaire.

Fi^. 490.

Coupe de l’articulation sternocosto-claviculaire . pratiquée perpendiculairement à la surface sternale, suivant l’axe XX de la figure 489 (côté gauche, segment interne de la coupe).

A, clavicule. — B, sternum. — 1, 1’, ligament antérieur et ligament postérieur de l’arliculation. — 2, i, cartilage. — 3, fibro-cartilage interarticulaire. — 4, 4’, synoviale interne ou ménisco-sternale et synoviale externe ou ménisco-claviculaire.

5° Rapports. Placée à la limite du cou et du thorax, l’articulation sterno-costoclaviculaire présente des rapports très importants. Nous les examinerons séparément sur la face antérieure et sur la face postérieure ;

a) La face antérieure de l’articulation est en rapport avec les origines du grand

ARTHROLOGIE

pectoral et avec le tendon sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien, qui la croise obliquement et glisse sur elle à l’aide d’un tissu cellulaire lâche. Plus superficiellement, elle est en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

[i) La face postérieure répond tout d’abord aux deux muscles sterno-cléidobyoïdien et sterno-thyroïdien (voy. ces muscles). k\x delà de ces deux plans musculaires, se trouvent des vaisseaux très importants, mais qui sont différents à droite et à gauche (fig. 491) : à droite, le tronc artériel brachio-céphalique, se portant

Fi^. 491.

Rapports de l’articulation sterno-costo-claviculaire.

(La ligne MM indique le plan médian ou sagittal.)

1 et 1’, chef sternal et chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien. — 2, sterno-cléido-hjoïdien, — 3, steimothyroïdieu. — 4, tronc brachio-céphalique artériel, dont le trajet est indiqué par un pointillé rouge. — 5, carotide primitive. — 6, artère sous-clavière. — 7, mammaire interne (en pointillé). — 8, vertébrale. — 9, tronc thyro-cervical. — 10, thyroïdienne de Neubauer. — 11, jugulaire interne gauche. — 12, veine sous-clavière. — 13, tronc brachio-céphalique veineuv du côté gauche. — 13', tronc brachio-céphalique veineux du côté droit, coupé immédiatement au-dessous de son origine. — 14, trachée-artère. — 15, œsophage. — 16, 16’, nerfs pneumogasti iques droit et gauche. — 17, nerf phrénique. — 18, 18’, nerfs récurrents droit et gauche. — 19, canal thoracique. — 20, jugulaire externe gauche à son aboucliement dans la sous-clavière. — 21, vestiges du thymus.

obliquement en haut et en dehors et, sur son côté externe, le tronc veineux hrachiocéphalique droit : à gauche, le tronc veineux hrachio-céphalique gauche, suivant un trajet presque horizontal et, en arrière de ce tronc veineux, la carotide primitive gauche ; l’artère sous-clavière gauche est située en arrière et en dehors de la carotide, sur un point plus éloigné de l’articulation par conséquent. Nous rappellerons enfin, comme présentant des rapports plus ou moins intimes avec l’articulation sterno-costo-claviculaire, l’artère mammaire interne et les deux nerfs phrénique et pneumogastrique ; la mammaire interne, accompagnée de la veine homonyme et du nerf phrénique, chemine à la limite externe de l’articulation ; quant aux pneumogastriques, ils se trouvent situés, le droit en arrière et un peu en dehors du tronc artériel brachio-céphalique, le gauche sur le côté externe de la carotide primitive.

ARTICULATIONS DES OS DE L’ÉPAULE

IjOI

6° Artères et nerfs. — L’articulation sterno-costo-claviculaire reçoit ses artères de la mammaire interne et, parfois aussi, de la thoracique supérieure. Elle est innervée à la fois par la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel et par quelques filets issus du nerf sous-clavier.

Mouvements. — La clavicule, portant à son extrémité externe Tépaule et avec Tépaule le membre supérieur tout entier, exécute, grâce à l’articulation que nous venons de décrire, tous les mouvements qui caratérisent les diarthroses ; elle s’élève et s’abaisse ; elle 'se porte en avant et en arrière ; elle exécute, enfin, des mouvements de circumduction.

Dans ces différents mouvements, la clavicule se meut autour d’un axe, qui passe, non pas par l'articulation sterno-claviculaire elle-même, mais par un point situé un peu en dehors de cette articulation, dans l’extrémité interne de la clavicule par conséquent.

Il en résulte que les deux extrémités de la clavicule se meuvent simultanément, mais en sons inverse. Ainsi, dans les mouvements d’ élévation, lorsque l’extrémité externe s’élève, l’extrémité interne s’abaisse, en glissant de haut en bas le long de la facette sterno-costale. Dans les mouvements d’ abaissement au contraire, lorsque l’extrémité externe descend pour reprendre sa position première, l’extrémité interne remonte, en glissant de bas en haut le long do cette même facette sterno-costale.

11 en est de même dans les mouvements de projection en avant et de projection en arrière de l'extrémité externe : l’extrémité interne, basculant toujours en sens inverse, se dirige en arrière dans le premier cas, se porte en avant dans le second.

Le mouvement de circumduction résulte, ici comme ailleurs, de la succession régulière des quatre mouvements précédents et nous ferons remarquer à ce sujet, que la clavicule exécute en réalité deux mouvements de circumduction : Tun, tout petit, décrit par l’extrémité interne de la clavicule ; l’autre, beaucoup plus étendu, décrit par l’extrémité externe.

Muscles moteurs. — Ils se divisent en élévateurs, abaisseurs, projecteurs en avant et projecteurs en arrière :

1° Elévateurs : le trapèze, le chef externe du sterno-cléido-mastoïdien ;

2“ Abaisseurs : le grand pectoral, le deltoïde, le sous-clavier ;

3o Projecteurs en avant : le grand pectoral, le deltoïde, le sous-clavier;

4° Projecteurs en arrière : le trapèze, le chef externe du sterno-cléido-mastoïdien.

B. — Articulation agromio-claviculaire

L’articulation de l’extrémité externe de la clavicule avec l’acromion, articulation acromio-clamculaire, appartient au genre des arthrodies.

Surfaces articulaires. — Gomme surfaces articulaires, nous avons : 1° du côté de la clavicule, une facette allongée d’avant en arrière, située sur l’extrémité externe de Los ; elle est plane, légèrement rugueuse, regardant en dehors et un peu en bas ; 2° du côté de V acromion, une facette similaire, occupant la partie la plus antérieure du bord interne de cette apophyse ; elle regarde en dedans et un peu en haut, de telle sorte que, lorsqu’on considère les os en place, on constate que la clavicule repose en partie sur l’acromion.

Ces deux facettes sont revêtues l’une et l’autre d’une couche de fibro-cartilage, toujours plus épaisse sur la facette acromiale que sur la facette claviculaire, plus épaisse aussi à sa partie supérieure qu’à sa partie inférieure.

2° Moyens d’union. — L’acromion et la clavicule sont réunis l’un à l’autre par une capsule fibreuse, qui s’insère, d’une part sur le pourtour de la facette claviculaire, d’autre part sur le pourtour de la facette acromiale. Cette capsule est renfercée en haut et en bas par deux ligaments, le ligament acromio-claviculaire supérieur et le ligament acromio-claviculaire inférieur :

a) Le ligament acromio-claviculaire supérieur (fig. 492,3) s’attache, en dehors sur la face supérieure de l’acromion, en dedans sur la face supérieure de l’extrémité externe de la clavicule. Ce ligament est constitué par un ensemble de faisceaux fibreux à direction transversale. Il est remarquable par son épaisseur et sa résistance.

ARÏIIROLOGIE

P) Le ligament acromio-clamculaire inférieur (fig. 492, 4), beaucoup plus mince, souvent à l’état de simples vestiges, parfois complètement absent, est constitué, quand il existe, par des faisceaux, également transversaux, qui s’étendent de la face inférieure de l’acromion à la face inférieure de l’extrémité externe de la clavicule.

8° F ibro- cartilage interarticulaire. — Les deux facettes claviculaire et acromiale sont souvent séparées l’une de l’autre (8 fois sur 23 cas d’après mes observations, soit une proportion de 34 p. 100) par l’interposition d’une lame fibro-cartilagineuse, dont la disposition et la structure rappellent exactement celles des ménisques interarticulaires. Ce fibro-cartilage, signalé en 1732 par WiNSLow et bien décrit dix ans plus tard par Weitbrechï, présente de nombreuses variations individuelles. Je les ramèrerai aux huit types fondamentaux suivants :

Premier type. — Le fibro-cartilage se détache du revêtement fibro-cartilagineux de la facette acromiale, dont il n’est qu’une dépendance ; il fait corps avec la partie supérieure de ce revêtement et ne descend que de quelques millimètres dans l’intérieur de l’articulation.

Deuxiè^ne type. — Complètement indépendant du fibro-cartilage d’encroûtement de la facette acromiale, il affecte la forme d’un coin, dont la base répond au ligament acromio-clavicLilaire supérieur et dont le sommet, aminci et tranchant, reste libre dans l’articulation.

Troisième type. — Le fibro-cartilage, plus développé que dans les deux types précédents, répond en haut au ligament acromio-claviculaire supérieur et se fusionne en bas avec la partie inférieure de la facette claviculaire. La cavité articulaire est subdivisée, dans ce cas, en deux cavités distinctes : l’une interne, située entre le ménisque et la clavicule ; l’autre, externe, compriseentreracromion et le ménisque.

Quatrième type. — Encore une cloison complète en direction sagittale, allant du ligament acromio-claviculaire supérieur au ligament acromio-claviculaire inférieur. Comme dans le type précédent, il existe deux cavités articulaires, l’une interne, l’autre externe. D’après W. Grüber (de Saint-Pétersbourg), cette disposition serait excessivement rare : il ne l’aurait rencontrée, en effet, que 3 fois sur 400 cas. Je suis vraisemblablement tombé sur une série heureuse, car je l’ai observée 2 fois sur les 23 articulations acromio-claviculaires que j’ai examinées à ce sujet.

Cinquième type. — Le ménisque revêt la forme d’une cloison sagittale percée à son centre d’un orifice circulaire ou elliptique à grand axe antéro-postérieur.

6 E.Boulëuaz

Fig. 492.

Coupe frontale de l’articulation acroinio-claviculaire, pour montrer les différents types de ménisque (côté droit, segment postérieur de la coupe).

1, acromion. — 2, clavicule. — 3, ligament acromio-claviculaire supérieur. — 4, ligament acromio-claviculaire inférieur. — 5, ménisque. — 6, t), franges synoviales supérieure et inférieure.

ARTICULATIONS DES OS DE L’ÉPAULE

Sixième type. — Il est constitué par une double lame, l’une ascendante, l’autre descendante. Chacune de ces lames, triangulaire quand elle est vue en coupe, répond par son bord adhérent au ligament acromio-claviculaire correspondant, tandis que son bord libre, irrégulier et plus ou moins frangé, répond à la partie moyenne de la cavité articulaire.

Septième type. — Le ménisque est représenté par une lame fibro-cartilagineuse fort épaisse, unissant à la manière d’un ligament interosseux l’acromion à la clavicule, sans la moindre ébauche de cavité articulaire.

Huitième type. — Lame fibro-cartilagineuse, encore très épaisse, allant du ligament supérieur au ligament inférieur, avec cavité articulaire très développée entre le ménisque et la clavicule, cavité à peine ébauchée ou même nulle entre le ménisque et l’acromion.

4° Synoviale. — La synoviale de l’articulation acromio-claviculaire revêt, ici comme ailleurs, la surface intérieure de la capsule articulaire. Elle est généralement simple. Ce n’est que dans les cas exceptionnels où le fibro-cartilage occupe toute la hauteur de l’articulation et n’est pas perforé à son centre, que cette synoviale est double. Je l’ai vue, dans plusieurs cas, communiquer avec la bourse sous-acromiale et, par l’intermédiaire de cette dernière, avec la synoviale de l’articulation de l’épaule : une injection au suif, poussée dans l’articulation scapulohumérale,,. avait rempli à la fois les trois séreuses.

5° Rapports. — L’articulation acromio-claviculaire répond, en avant, aux faisceaux moyens du deltoïde; en arrière, aux faisceaux moyens du trapèze. — Sa face inférieure , profondément située, est en rapport avec l’extrémité externe du ligament acromio-coracoïdien et, sur un plan plus postérieur, avec le muscle susépineux. — Sa face sicpérieure , toute superficielle, est recouverte par la peau, qui glisse sur elle avec la plus grande facilité.

6“ Artères et nerfs. — L’articulation acromio-claviculaire reçoit ses artères de la cervicale transverse, branche de la sous-clavière, et de l’acromio-thoracique, branche de l’axillaire. — Ses nerfs proviennent de la branche sus-acromiale du plexus cervical superficiel.

Mouvements. — L'articulation acromio-claviculaire ne présente que de simples mouvements de glissement. Ces mouvements de glissement, quoique très limités, sont suffisants pour permettre à l’omoplate des déplacements très étendus, déplacements qui modifient naturellement les relations de cet os avec le thorax.

Parmi les mouvements qu’exécute l’omoplate autour de la clavicule, l’un des plus importants est un mouvement de rotation ou de bascule autour d’un axe qui passerait par les articulations acromio- et coraco-claviculaire et dans lequel la face antérieure de l’omoplate glisse sur la partie correspondante du thorax, comme s'il existait entre les deux surfaces une véritable synoviale.

Ces mouvements sont tels que l’angle externe et l’angle supérieur de l’omoplate se meuvent simultanément, mais en sens inverse : l’angle externe s’abaisse lorsque l’angle supérieur s’élève ; et, vice versa, l’angle externe s’élève lorsque l’angle supérieur s'abaisse.

Comme, d’autre part, le moignon de f épaule subit les mêmes déplacements que l’angle externe du scapulum, qui est placé au-dessous de lui, nous pouvons immédiatement déduire de ce qui précède les deux propositions suivantes, que nous rencontrerons à chaque instant dans l’étude des muscles de cette région ;

1® Tout muscle, quelles que soient sa situation et ses insertions, qui élève l'angle supérieur de V omoplate abaisse du même coup le moignon de Vépaule ;

2“ Tout muscle qui abaisse l’angle supérieur élève du même coup le moignon de Vépaule.

11 est à peine besoin de faire remarquer que, lorsque l’angle externe de l’épaule s’abaisse, l’angle inférieur se rapproche de la colonne vertébrale, qu’il s’éloigne au contraire de la ligne médiane toutes les fois que l’angle externe s’élève.

Articulation acromio-spinale. — Dans le cas où l’acromion ne s’est pas soudé au scapulum et constitue ainsi une pièce squelettique indépendante, l’os acromial (voy. Ostéol., p. 273), cet

ARTHROLOGiE

os s'unit a l’épine scapulaire à l’aide d’une articulation anormale, qui prend le nom à" articulation acromio-spinale ou acromio-scapulaire. Cette articulation varie beaucoup dans sa nature : tantôt, c’est une simpJe syncliondrose ; tantôt, une ampliiarthrose ou une diarthro-amphiarthrose ; dans ([uelques cas, énfin, elle devient une véritable artlirodie. Quel que soit son degré d’organisation, l’articulation acromio-spinale possède comme moyen d’union une sorte de manchon fibreux, qui n’est autre que la périoste passant sans s’interrompre d’une pièce squelettique à l’autre.

G. — Union de la clavicule avec l’apophyse coracoïde

En passant au-dessus de l’apophyse coracoïde, la clavicule s’unit à cette apophyse au moyen de deux ligaments, l’im OAitéro- externe, l’autre posléro-mterne.

Les deux pièces osseuses, disons-le tout de suite, n’arrivent pas au contact J l’une de l’autre dans les conditions ordinaires et, de ce fait, les ligaments précités sont de simples Mgaments à distance.

U Ligament coracoclaviculaire aiitéro- externe. — Le ligament coraco-claviculaire antéro externe (fig. 493, 7), encore appelé ligament trapézoïde , revêt la forme d’une lame quadrilatère, plus longue que large, orientée suivant le plan

Fig. 493.

Epaule droite, vue antérieure, pour montrer : 1“ le mode d’union de la clavicule avec l’omoplate ; 2“ le ligament coracoïdien : 3° le ligament acromio-coracoïdien.

sagittal

Il s'attache, en has, sur la partie postérieure du bord interne de l’apophyse coracoïde. De là, il se dirige obliquement en haut et en dehors, atteint la face inférieure de la clavicule et s’y insère, sur cette surface rugueuse que nous avons décrite en ostéologie (p. 268; au voisinage de l’extrémité externe de l’os.

Ainsi disposé, le ligament trapézoïde nous présente, outre ses deux extrémités coracoïdienne et claviculaire, deux faces et deux bords, savoir : une face supérointerne, qui regarde la clavicule ; une face inféro-externe, qui croise tout d’abord la face supérieure de l’apophyse coracoïde et surplombe ensuite le muscle susépineux ; un bord antérieur, qui est libre ; un bord supérieur, qui répond au ligament suivant.

1, clavicule. — 2, acromion. — .3, apophyse coracoïde. — 4, ligament coracoidien. — 5, cavité glénoïde, avec 5’, sa tache grisâtre, correspondant au tubercule glénoïdien. — 6, 6’, ligament conoïde. — 7, ligament trapézoïde. — 8, ligament acromio-claviculaire supérieur. — 9, ligament acromio-claviculaire inférieur. — 10, ligament acromio-coracoïdien, avec : a, son faisceau postérieur: è, son faisceau antérieur; c, sa portion moyenne, percée de trous. — 11, tendon du long biceps. — 12, court biceps et coraco-brachial. — 13, petit pectoral. — 14, faisceau fibreux allant à l’aponévrose du sous-clavier. — lo, capsule de l’articulation de l'épaule, érignée en bas.

2^ Ligament coraco-claviculaire postéro-interne. — Le ligament coraco-claviculaire postéro-interne (fig. 493,6;, encore appelé ligament conoïde en raison de sa forme triangulaire, est orienté suivant le plan frontal, perpendiculairement au

ARTICIJLATIONS DES OS DE L’ÉPAULE

précédent par conséquent. Il prend naissance, par son extrémité inférieure ou sommet, sur la ]3ase de l’apophyse coracoïde. Puis, se portant directement en haut, il se déploie à la manière d'un éventail et vient se fixer, une base très large (de 25 à 30 millimètres en moyenne), sur le bord postérieur de la clavicule, immédiatement en arrière du ligament trapézoïde. Cette insertion supérieure du ligament conoïde est marquée, sur le squelette, par une crête rugueuse, en forme de croissant, dont la partie moyenne, plus saillante que les autres, acquiert parfois les dimensions d’une véritable apophyse, V apophyse du conoïde.

Le bord externe du ligament conoïde et le bord postérieur du ligament trapézoïde arriveut au contact. A ce niveau, on rencontre parfois un petit interstice qui sépare les deux ligaments. Mais, le plus souvent, cet interstice séparatif n’existe pas et les deux lames fibreuses précitées se fusionnent par leurs bords. 11 en résulte que lorsqu’on soulève la clavicule, on aperçoit au-dessous d’elle une sorte de cavité anguleuse, dont le fond répond précisément cà l’angle dièdre que forment les deux ligaments en se réunissant Eun à l’autre, et dont les quatre parois sont constituées, la supérieure par la clavicule, l'inférieure par la base do l’apophyse coracoïde, 'l’externe par le ligament trapézoïde, le postérieur par le ligament conoïde. Cette cavité est comblée par une masse de tissu cellulaire lâche, plus ou moins chargé de graisse.

3*" Bourses séreuses sous claviculaires. — La clavicule et l’apophj^sc coracoïde sont séparées l’ime de l’autre, dans les conditions ordinaires, par un intervalle de 8 a 10 millimètres Dans certains mouvements, cependant, les deux os se rapprochent, arrivent au contact et peuvent même glisser l’un sur l’autre.

Ces mouvements de rapprochement et de glissement sont favorisés par la présence de la masse cellulo-adipeuse, ci-dessus indiquée, qui comble tout l’intervalle compris entre la clavicule, l’apophyse coracoïde et les deux ligaments coraco-claviculaires. On rencontre même assez souvent (3 fois sur 6 environ), au sein de cette masse celluleuse sous-claviculaire, une véritable bourse séreuse (fig. 503, 4’).

Il existe parfois, dans l’épaisseur du ligament conoïde une deuxième bourse séreuse, la bourse du ligament conoïde; elle est plus petite que la précédente et peut communiquer avec elle.

Ligament bicorne de Caldani. — CiLr).v.Ni a décrit et représenté (Tab. XLIt), sous le nom do ligament bicorne, une lame fibreuse qui, prenant naissance sur le bord interne de l’apophyse coracoïde, se porte ensuite en haut et en dedans et ne tarde pas à se diviser en deux faisceaux : un faisceau supérieur, plus court, qui so termine sur la face inférieure de la clavicule ou sur la gaine fibreuse du muscle sous-clavier : un faisceau inférieur, beaucoup plus long, qui vient se fixer sur la face supérieure do la première côte en se confondant plus ou moins avec le tendon d'origine de ce même muscle sous-clavier. Le ligament coraco-claviculaire antérieur, décrit par IIenle et parBouRGEUY, répond exactement au faisceau claviculaire du ligament bicorne. Le ligament de Caldani n'est bien certainement qu’un pseudo-ligament (p. 421) ; il n'est, selon moi, que le vestige de l’inserlion primitive du muscle sous-clavier à l’apophyse coracoïde, insertion qu’on rencontre normalement chez un grand nombre de mammifères. J’ai vu plusieurs fois, en effet, le ligament en question se détacher, non pas de la clavicule ou de l’aponévrose du sous-clavier, mais bien d’un faisceau charnu, qui formait le bord antérieur de ce dernier muscle. Dans un autre cas, le muscle sous-clavier presque tout entier allait se fixer à l'apophyse coracoïde, juste .sur le point où s’insère le pseudo-ligament de Caldani.

Articulation coraco-claviculaire. — Anormalement, mais dans des cas qui sont loin d'ètre rares, on observe, entre l’apophyse coracoïde et la clavicule, une véritable articulation, appartenant au genre des arthrodies. Nous avons déjà eu l’occasion, en ostéologie (p. 270), de signaler eette disposition anatomi([ue. La face inférieure de la clavicule et la partie correspondante de l’apopbyse coracoïde nous présentent alors chacune une facette arliculaire plane et encroûtée de cartilage diartiirodial. J’ai rencontré récemment un bel exemple de cette articulation sur un nègre ; les deux facettes articulaires étaient planes, de forme circulaire, un peu plus allongées <“cpendant dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur: elles mesuraient 12 milli-

VNATOMIE HUMAINE. — ï. I, ÉDIT.

AKTHROLOGiE

mètres sur 8. Sur certains sujets, la facette coracoïdienne peut manquer et être remplacée alors par un dépôt cartilagineux sur la face supéro-internc du ligament trapézoïde. La facette claviculaire peut, de même, être remplacée par une nappe cartilagineuse plus ou moins différenciée et occupant l’extrémité externe du muscle sous-clavier.

Au sujet de la clavicule et de ses connexions, consultez : Strutheus, The clavicle, 90 p., Edinburgh, 1855, Waldeyer, De ciaviculæ articulis et finie tione. Dissert., Berlin, 1861; Poirier, La clavicule et ses articulations, Journ. de l'anat., 1890; Beelini, Ligaments coraco-claviculaires. Bull. Soc. anat., Paris, 1891.

D. — Ligaments propres au scapulum

On donne ce nom à deux bandelettes fibreuses, qui s’insèrent par l’une et l’autre de leurs extrémités sur le scapulum. Ce sont : le ligament coracoïdien et le ligament acromio-coraco'idien.

1° Ligament coracoïdien. — Le ligament coracoïdien (fig. 403, 4) est une bandelette fibreuse, aplatie et mince, plus étroite à sa partie moyenne qu’à ses extrémités, qui s’étend de la base de l’apophyse coracoïde à la partie supérieure et postérieure de l’échancrure coracoïdienne (p. 273). Il convertit ainsi l’échancrure précitée en un véritable orifice, moitié osseux, moitié fibreux, qui fait communiquer la fosse sus-épineuse avec la fosse sous-scapulaire. Par ce trou passent le nerf sus-scapulaire et, au-dessous du nerf, une ou plusieurs veines qui servent de traits d’union entre les deux réseaux sous-scapulaire et sus-épineux. L’artère sus-scapulaire, accompagnée d’une veine, passe au-dessus du ligament.

Le ligament caracoïdien donne insertion, sur la partie interne, à quelques faisceaux du muscle omo-hyoïdien.

Assez souvent (4 fois sur lo d’après Paul Delbet), on rencontre au-dessus du ligament coracoïdien un deuxième ligament, plus court et plus mince, qui, comme le précédent, s’étend transversalement d’un bord à l’autre de l’échancrure coracoïdienne et que nous désignerons sous le nom de ligament coracoïdien accessoire (fig. 493). Quand il existe, ce ligament accessoire divise naturellement le trou coracoïdien en deux étages, fun supérieur qui livre passage au nerf sus-scapulaire, l’autre inférieur pour la veine ou les veines sous-jacentes.

2"" Ligament acromio-coracoïdien. — Le ligament acromio -coracoïdien (fig. 464, 10) est une bandelette fibreuse de forme triangulaire, qui se dirige transversalement de l’apophyse coracoïde à l’acromion. Réuni à ces deux saillies osseuses, il forme avec elles une sorte de voûte ostéo-fihreuse, la voûte acromiocoracoïdienne ^ qui surplombe l’articulation de l’épaule.

Le ligament acromio-coracoïdien nous offre à considérer, en raison de sa forme,, une base, un sommet, deux faces et deux bords. — Sa hase, située en dedans s’attache au bord externe de l’apophyse coracoïde dans toute son étendue. — Son sommet, situé en dehors, se fixe à l’extrémité antérieure de l’acromion, immédiatement en avant de l’articulation acromio-claviculaire. Ces insertions se prolongent sur la face inférieure de l’acromion jusqu’au niveau de son bord externe. — Sa face supérieure répond au muscle deltoïde, qui la recouvre. — Sa face inférieure regarde l’articulation scapulo-humérale , dont elle est séparée par une bourse séreuse importante, sur laquelle nous reviendrons plus loin, la bourse sous-acromiale. — Son bord postérieur, relativement épais, est oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant; il se continue avec l’aponévrose du muscle sus-épineux. — Son bord antérieur, plus mince et dirigé transversalement, dégénère en une lame celluleuse, qui se perd insensiblement à la face profonde du muscle deltoïde.