ARTICULATION SG AP UL O -HUMÉ RALE

Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le ligament acromiocoracoïdien est bien loin d’être homogène. Épais à sa partie antérieure et à sa partie postérieure, mince au contraire à sa partie moyenne, il se compose en réalité de deux faisceaux, l’un antérieur (a), l’autre postérieur {b), qui, fusionnés sur l’acromion, s’écartent progressivement en gagnant leur surface d’insertion coracoïdienne. Ces deux faisceaux, par suite de leur écartement réciproque, délimitent entre eux un espace triangulaire dont la base répond à l’apophyse coracoïde : il est comblé par des faisceaux fibreux (c), relativement rares, pour la plupart à direction oblique, dont l’ensemble constitue la portion moyenne du ligament, portion moyenne qui, comme nous l’avons dit plus haut, tranche nettement par sa minceur et son peu de résistance sur les deux autres portions. A sa base, se voient deux ou trois orifices, arrondis ou en forme de fente, à travers lesquels passent des vaisseaux et des pelotons adipeux. C’est au niveau de cette base de la portion moyenne du ligament acromio coracoïdien que passe le tendon du petit pectoral, lorsque ce muscle, au lieu de s’arrêter sur l’apophyse coracoïde, descend anormalement sur la capsule humérale ou sur le trochiter (voy. Ligament coracohuméral, p. 512).

Signification morphologique. — Les deux ligaments coracoïdien et acromio-coracoïdien s’insèrent, comme on le voit, par leurs deux extrémités sur un seul os, le scapulum : ils devraient, en conséquence, être rayés de la liste des ligaments, dont l’attribut essentiel est de réunir deux os distincts, plus ou moins mobiles l’un sur l’autre. Ce sont des pseudo-ligaments . D’après Sutton, les deux bandelettes fibreuses en question seraient des homologues de pièces osseuses qui existent normalement, à leur lieu et place, chez quelques mammifères inférieurs, notamment chez le paresseux. Les faits ne sont pas rares où l’on rencontre, chez l’homme, un trou coracoïdien osseux sur tout son pourtour : le fait est beaucoup plus fréquent sur les sujets avancés en âge et, dans bien des cas sans doute, la disposition anatomique précitée relève d’une ossification pathologique ou simplement sénile du ligament coracoïdien. Mais cette disposition s’observe encore, quoique très rarement, dans le jeune âge et les sujets où Ton ne saurait invoquer l’influence d’un processus pathologique quelconque. Pour ces derniers cas tout au moins, il me paraît rationnel de penser que l’anomalie en question est une anomalie réversive, représentant un retour à une disposition ancestrale.

Ligament spino-glénoïdien. — On désigne sous ce nom un faisceau fibreux ou simplement conjonctif, qui s’étend transversalement du bord externe de Tépine de l’omoplate au rebord postérieur de la cavité glénoïde (fig. 497,4) : il se termine, suivant les cas, sur le col de Tomoplate ou sur la partie correspondante de la capsule scapulo-humérale. Le ligament transverse inférieur de Henle répond à la même formation. Ce faisceau est à peu près constant. Comme nous le montre la figure 468, il forme une sorte de pont, au-dessous duquel passent le nerf du sous-épineux et une branche de l’artère sus-scapulaire.

§ II. — Articulation scapulo-humérale

L’articulation scapulo-humérale ou articulation de l’épaule proprement dite (allem. SchuUergelenk, angl. Shoulder-j oint) réunit l’humérus au scapulum, le membre supérieur à la ceinture thoracique. Gomme son homologue du membre inférieur, l’articulation coxo-fémorale, elle appartient au genre des énarthroses.

1° Surfaces articulaires. — Cette articulation a pour surfaces articulaires, d’une part la tête de l’humérus, d’autre part la cavité glénoïde de l’omoplate, agrandie par un fibro-cartilage auquel on donne le nom de bourrelet glénoïdien.

a. Tête de riiumérus. — La tête de l’humérus (voy. Ostéologie, p. 278), arrondie et lisse, représente environ le tiers d’une sphère, dont le rayon serait de 25 à 30 millimètres. Elle mesure, en moyenne, 48 millimètres et demi dans le sens vertical, 45 millimètres seulement dans le sens antéro-postérieur ; elle est donc un peu plus haute que large et, d’autre part, son rayon de courbure est un peu plus

ARTIIROLOGIE

grand dans le plan vertical (^o millimètres) que dans le plan horizontal (42 millimètres). Vue en place, le sujet étant debout et le bras pendant le long du corps, la tète humérale regarde obliquement en haut, en dedans et en arrière. Son axe forme avec celui du corps de riiumérus un angle fortement obtus, qui mesure, suivant les sujets, de 1 30 h 150°.

La tète humérale est délimitée sur son pourtour par une partie rugueuse et plus ou moins rétrécie, qui a reçu le nom de col anatomique : ce rétrécissement de la

portion sous-céphalique de riiumérus, assez bien marquée dans la moitié supérieure du col, s’atténue graduellement en passant dans la moitié inférieure et huit même par disparaître. En dehors du col se dressent deux saillies volumineuses ; l’une, antérieure et relativement petite, le trochin ; l’autre, postérieure et plus volumineuse, le trochiler. Ces deux saillies, qui nous sont déjà connues et qui sont déterminées par des insertions musculaires, sont séparées l’une de l’autre par une gouttière, à direction verticale, qui descend jusqu’au tiers moyen de l’humérus : c’est la coulisse bicipitale, dans laquelle se loge, avec un prolongement de la synoviale articulaire, le tendon de la longue portion du biceps. Enfin, la tète humérale et les deux saillies trochinienne et trochitérienne sont supportées par une portion del os, relativement étroite, qui constitue le col chirurgical.

A l’état frais, la tète de l’humérus est revêtue dans toute son étendue par une couche de cartilage hyalin, dont l’épaisseur mesure del“^“‘,5h2 millimètres. Cette épaisseur est parfois uniforme ; mais, dans la plupart des cas cependant, elle est un peu plus considérable sur la partie supérieure de la tête que sur sa partie infél’ieure. Le revêtement cartilagineux de la tête humérale est limité, à sa périphérie, par une ligne irrégulièrement sinueuse , qui répond à la lèvre interne du col anatomique. Eu regard du, trochin, il nous présente une sorte d’échancrure ou d’encoche Vig. qui atteint 6 millimètres de profondeur et même plus : cette

échancrure, que Welcker a cru devoir considérer comme étant l’homologue de la fossette du ligament rond de la tête fémorale, reçoit l’insertion d’un faisceau fibreux, ordinairement très développé, que nous décrirons plus loin sous le nom de ligament gléno-huméral supérieur.

h. Caoité glénoïde. — La cavité glénoVde ou glène scapulaire (voy. Ostéologie, p. 273; occupe l’angle antérieur ou externe de l’omoplate. Elle revêt dans son ensemble la forme d’un ovale, dont le grand axe serait vertical et la grosse extrémité dirigée en bas; elle regarde obliquement en dehors, en avant et en haut. Son diamètre vertical mesure, en moyenne, 35 millimètres; son diamètre transversal, 25 millimètres seulement.

Vue sur l’os sec, la glène scapulaire est à peine excavée, bien difierente en

La liHc (le riiumérus, vue do fuci*, avec sa collerelte ligamenteuse.

1, liuinôriis, avec : 1’, sa lète ; 1”, son col cliiriirgical. — 2, capsule articulaire, avec 2’, son insertion sur le col. — 3. ligament gléno liuméral supérieur. — 4, ligament gléno-liuméral moyen. — o, ligament cléno-huméral inférieur. — t>, ligament coracoiiuméral. — 6', muscle sus-épineux. — 7, tendon du long biceps. — 8, muscle sous-scapulaire, s'engageant dans le foramen ovale de Weiturecht. — 9, büus-épineux. — 10, petit rond.

ARTICULATION S C A P U L O- Il U M É R A L E

cela de cette cavité large et profonde, que Tos coxal offre à la tète fémorale. Nous avons déjà >vu, en ostéologie, qu’elle présentait ordinairement, au niveau de son centre ou un peu au-dessous, une petite éminence arrondie et à contours mal défimités, ie tubercule glénoïdien : peu accusée dans la plupart des cas, cette saillie revêt sur certains sujets l’aspect d’un vrai tubercule, dépassant d’un demimillimètre et meme plus le niveau du plancher glénoïdien. En dehors, la cavité' glénoïde est limitée par une ligne régulièrement courbe. En dedans, elle est délimitée également par un rebord curviligne, mais ce rebord interne n’est pas continu : il nous présente un peu au-dessus de sa partie moyenne, une petite échancrure, V échancrure glénoïdienne (fig. 49o, 4"), qui empiète sur la surface articulaire et qui, par conséquent, diminue sa largeur sur ce point.

La glène scapulaire, de même que la tête de l’humérus, est revêtue à l’élat frais d’une couche de cartilage diarthrodial.

L'étude comparative de coupes faites en différents sens nous apprend que cette couche est plus épaisse à la périphérie qu'au centre, plus épaisse aussi à la partie inférieure qu’à la partie supérieure (fig. 496 et 500). Son minimum d’épaisseur correspond naturellement au tubercule glénoïdien : sur ce point, le cartilage revêt ordinairement l’aspect d’une tache jaunâtre ou grisâtre (fig. 495, 4 ), à contours mal définis, de 3 ou 4 millimètres de largeur, c’est la tache glénoïdienne.

On ost naturellement porté à penser, au premier abord, que cet aspect tout spécial que prend la surface articulaire au niveau du tubercule ^^lénoïdien, tient à la minceur mémo du revêtement cartilagineux, qui. sur ce point, laisse voir par transparence l’os sous-jacent. Il n’en est rien, eep.endant, car, si on sépare l’os do la lame cartilagineuse, la tache persiste sur cette dernière, alors même qu'elle est isolée. La teinte grisâtre appartient donc réellement au cartilage lui-même <]ui présente à ce niveau une constitution anatomique spéciale. Nous avons examiné, M. Paviot et moi (le nombreuses coupes de cartilages glénoïdicns et nous avons constaté, dans la région de la tache glénoïdienne, 1 s paidicularités suivantes ; la substance fondamentale, tout en restant hyaline (nous n'avons jamais rencontré la moindre trace de tibro-cartilage à ce niveau), est relativement plus abondante que partout ailleurs ; d’autre part, les capsules cartilagineuses, plus rares, plus espacées, sont quatre ou cinq fois plus volumineuses que dans les régions voisines et cbacune d'elles contient 7 à 10 cellules, faciles à numérer par leur noyau.

Rendue plus profonde par son revêtement cartilagineux, la glène scapulaire s'adapte exactement à la forme de la tête humérale et les deux surfaces, quand les os sont en place, arrivent au contact sur tous les points où elles sont mises en présence. Nous reviendrons plus loin sur ce fait, à propos de la théorie du contact polaire (voy. p. 5:22).

Nous ajouterons, pour en finir avec les éléments osseux que le scapulum offre à l'articulation de l’épaule, d’une part que la cavité gléno'ïde est supportée par une partie plus ou moins rétrécie de l’os, appelée col de V omoplate, et, d’autre part, qu’elle est surmontée par deux puissantes apophyses, l'apophyse coracoïde en

Fig. 415.

La cavité glénoïde de l'omoplale, vue de face av(.'C sa collerette ligamenteuse.

1, apopli\sc coracoïde. — 2. acromion. — 3, ligament acromio-coracoïdien. — 4, cavité glénoïde, arec : 4’, sa (aclie grisâtre ; 4”, son échancrure. — o, hourrclet glénoïdien. — 6, capsule articulaire. — 7, ligament glénohuméral supérieur. — 8, ligament glcno-huméral moyen. — 9, ligament gléno-huméral inférieur. — 10, ligament coraco-luiméral. — il, foramen ovale. — 12, tendon du long biceps. — 13, muscle sus-épineux. — 14, bourse sous-acromiale. — l.a, bourse sous-coracoïdicnne.

ARTHROLOGIE

dedans et V acromion en dehors. Sans doute, ces derniers éléments osseux ne prennent qu’une part secondaire à la constitution anatomique de l’articulation de l’épaule; mais nous les rencontrerons à chaque instant au cours de notre description et c’est pour cela que nous avons cru devoir les signaler ici.

2° Bourrelet glénoïdien. — Sur le pourtour de la cavité glénoïde vient se placer, à la manière d’un cadre, un cordon fihro-cartilagineux, qui a pour résultat de l’agrandir et qui, à ce titre, devient une des parties importantes de l’articulation.

Ce cordon, connu sous le nom de bourrelet glénoïdien, est prismatique triangulaire et, par conséquent, nous offre à considérer trois faces, que l’on distingue, d’après leur situation, en postérieure, externe et inteime. Ces dénominations d’interne et d’externe, disons-le tout de suite, indiquent la situation des deux faces auxquelles elles sont appliquées, non pas par rapport au plan médian du corps, mais par rapport au centre de la cavité glénoïde. Ces deux faces seraient mieux dénommées peut-être face intérieure et face extérieure. — La face postérieure répond à la circonférence de la glène et lui adhère intimement sur la plus grande partie de son pourtour. En haut, cependant, le bourrelet est séparé de la cavité

glénoïde proprement dite par un sillon (fig. 496), naturellement curviligne, dont l’étendue varie beaucoup suivant les sujets : il descend ordinairement plus bas sur la demi-circonférence postérieure du bourrelet que sur la demi-circonférence antérieure. Ce sillon, quand les éléments articulaires sont en place, est très mince, tellement mince qu’il paraît tracé avec la pointe d’une aiguille. Mais ce n’est là qu’une apparence : il devient à la fois large et profond toutes les fois qu’on soulève le bourrelet, soit à l’aide d’une pince, soit par de simples tractions exercées sur le tendon de la longue portion du biceps. — La face externe ou extérieure prolonge en dehors la surface osseuse du col de l’omoplate. Elle donne insertion à la plus grande partie des faisceaux de la capsule. — La face interne ou inté^Heure, libre et articulaire dans toute son étendue, s’incline graduellement vers la cavité glénoïde et se continue avec elle (sauf sur les parties où existe le sillon ci-dessus décrit) sans ligne de démarcation bien nette. A la partie inférieure, cependant, le bourrelet ne se contente pas de prendre contact avec le cartilage glénoïdien : il empiète sur lui et le recouvre dans une étendue variable qui, dans certains cas, peut aller à 8 ou 10 millimètres et même plus. Cette portion envahissante du bourrelet glénoïdien fqu’on me permette cette expression) est toujours très visible : elle se distingue du cartilage hyalin, en effet, par sa coloration d’abord qui est un peu plus mate et puis par des stries curvilignes et transversales qui donnent à sa surface un aspect tout spécial.

Sur le rebord interne de la surface articulaire, au niveau de l’échancrure glénoïdienne, le bourrelet passe quelquefois à la manière d’un pont d’une extrémité à l’autre de cette échancrure : il ménage alors un petit orifice, moitié osseux, moitié fibreux, dans lequel s’engage un cul-de-sac de la synoviale. Cet orifice est le plus souvent remplacé par une simple dépression en forme de fossette. Quel que soit son degré de différenciation, il est l’homologue d’un orifice similaire, mais beau-

Fig. 4ÜG.

La glène scapulaire et son bourrelet, vue sur une coupe liorizontale passant par le milieu de la tache glénoïdienne.

1, glène scapulaire, avec 1', son revêtement cartilagineux. — 2, bourrelet glénoïdien, avec 2’, sa l'ace interne ; 2”, sa face externe ; 2’'’, son bord libre. — 3, tache glénoïdicnnc.

— 4, capsule articulaire. — 5, tendon du long biceps.

ARTICULATION SC AP ULO-HUMÉRA LE

coup plus grand que nous étudierons plus tard dans l’articulation de la hanche et qui livre passage à des vaisseaux. L’homologie est complétée d’ailleurs, comme l’ont fait remarquer Assaki et Carpentier, par l’existence d’une petite branche artérielle qui se détache de l’artère scapulaire inférieure ou plutôt de l’anastomose qui relie cette artère à la sus-scapulaire, pour se rendre ensuite aux parties molles, ligaments et synoviale, qui avoisinent l’orifice en question.

Le bourrelet glénoïdien, envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, est formé par deux ordres de fibres ; 1° par des fih7^es propres, qui proviennent du pourtour osseux de la cavité articulaire et qui s’entrecroisent dans divers sens ;

2° par des fibres d'emprunt ou de renforcement^ que lui envoient, en bas le tendon de la longue portion du triceps, en haut le tendon de la longue portion du biceps; ce dernier tendon se continue en grande partie, comme nous le montre la figure 495, avec le bourrelet glénoïdien, tout particulièrement avec sa demi-circonférence postérieure. Outre ces éléments de nature fibreuse, le bourrelet glénoïdien nous présente encore un certain nombre de fibres élastiques et de cellules cartilagineuses, ces dernières d’autant plus nombreuses qu’on se rapproche davantage de la cavité articulaire.

Quoique agrandie par son bourrelet, la cavité glénoïde de l’omoplate est encore bien plus petite qu’il ne le faudrait pour loger la tête de l’humérus. Il en résulte qu’il y a ici une simple juxtaposition des surfaces articulaires (encore cette juxtaposition n’est-elle que partielle), et non pas réception de l’une par l’autre, ü en résulte aussi qu’une portion considérable de la tête humérale, celle qui ne peut trouver place dans la cavité glénoïde, se trouve naturellement en contact, quelle que soit la position du bras, avec la capsule articulaire.

3° Moyens d’union. — La tête de l’humérus et la cavité glénoïde de l’omoplate sont unies l’une à l’autre ; 1° par \m ligament capsulaire ou capsi(^e,*2®par un certain nombre de ligaments, plus ou moins nettement différenciés, qui renforcent la capsule et qui proviennent, l’un de l’apophyse coracoïde, c’est le ligament cor aco -humer al, les autres du bourrelet glénoïdien, ce sont les ligaments glénohuméraux.

A. Ligament capsulaire ou capsule . — Le ligament capsulaire revêt ici, comme ailleurs, la forme d’un manchon, s’insérant par sa circonférence supérieure sur le pourtour de la cavité glénoïde, par sa circonférence inférieure sur le col de l’humérus. — Du côté de V omoplate, la capsule articulaire se fixe sur la face externe du bourrelet glénoïdien et aussi sur la partie avoisinante du col. A la partie inférieure de la glène, elle se fusionne entièrement avec le tendon de la longue portion du triceps. A la partie supérieure, elle dépasse un peu les limites du bourrelet et, comme pour faire place au tendon de la longue portion du biceps, qui s’attache sur ce point, ellevient chercher son insertion jusqu'au niveau de la base defapophyse coracoïde. — Du côté de V humérus, l’insertion de la capsule est un peu différente, suivant qu’on l’examine dans sa moitié supérieure ou dans sa moitié inférieure. Dans sa moitié supérieure, c’est-à-dire dans la portion qui répond au trochin et au trochiter, elle s’attache sur la lèvre externe du col anatomique, par conséquent à la limite même du cartilage ou à une très faible distance de ce cartilage. Dans sa moitié inférieure, au contraire, elle s’écarte du revêtement cartilagineux pour venir se fixer plus ou moins bas sur le col chirurgical. Il en résulte que, sur ce point, une portion du col chirurgical, quoique non revêtue de cartilage, se trouve réellement placée dans l’intérieur de l’article. Cette portion intra-articulaire du col,

ARTIIROLOGIE

que l’on voit très nettement sur les ligures 40! et o04, revêt dans son ensemble la forme d’un croissant, dont la concavité, dirigée en haut, embrasse la moitié inférieure de la tête humérale. Sa hauteur, autrement dit la distance qui sépare à son niveau la ligne d’insertion capsulaire du revêtement cartilagineux, varie beaiiconp suivant les sujets ; j’ai obtenu, comme chiffres moyens, b à 8 millimètres à la partie inférieure du tiochin, 10 à l'2 millimètres à la partie inféiieure de l’articulation, 10 à 15 millimètres à la partie inférieure du trochiter. L’insertion humérale de la partie inférieure de la capsule présente cette particularité que, tandis que les fibres superficielles descendent le long de l’humérus, les fibres profondes, se rélléchissantSLir elles-mêmes, remontent par un trajet récurrent jusqu’à la surface articulaire (fig. 46o, i2’) ; elles doublent ainsi d’un revêtement fibreux le périoste sousjacent et forment parfois, entre le revêtement cartilagineux de la tête et l’inserlioii humérale de la capsule, des sortes de hrides plus ou moins prononcées, qui font saillie dans l’intérieur meme de l’article.

Extérieurement, la capsule scapulo-liumérale présente des connexions intimes avec les tendons des différents muscles qui viennent se fixer sur les tubérosités de l’humérus : le sous scapulaire, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond. Suc les points où elle entre en contact avec ces tendons, la capsule se fusionne entièrement' avec eux. On peut bien arriver, par une dissection minutieuse, à isoler les tendons précités jusqu'à leur insertion osseuse, mais le scalpel enlève toujours, en même temps que ces derniers, les parties correspondantes de la capsule; car, la dissection une fois terminée, la pai*oi articulaire n’est plus constituée que par la synoviale.

Sauf sur les points où elle est renforcée })ar les tendons, la capsule de l'épaule est relativement mince, beaucoup plus mince que celle de la hanche. D'autre part, elle est excessivement lâche et permet aux deux surfaces articulaires, lorsqu’on insuflle de l’air ou qu’on pousse une injection dans la synoviale, un écartement de il ou 3 centimètres. C est assez dire que, à elle seule, elle serait impuissante h maintenir en présence les deux pièces squelettiques qui entrent dans la constitution de l’articulation scapulo-liumérale. Ici encore, comme dans les autres diarthroses, intervient la pression atmosphérique et, aussi, l’action puissante des muscles périarticulaires qui du scapulum descendent sur riuimérus. La capsule fibreuse de l’épaule présente d’ordinaire deux ouvertures, rarement trois, lesquelles livrent passage à autant de prolongements de la synoviale, qui seront décrits plus loin.

Histologiquement, la capsule scapulo huméi-ale se compose de faisceaux fibreux, présentant les orientations les plus diverses et s’entre-croisant dans tous les sens. — Laplupart d’entre eux, longiludtjiaitx, vonidivcclQuicni de leur point d'insertion scapulaire au point correspondant de l'humérus : ils occupent de préférence les couches superficielles du ligament. — D’autres, plus profondément situés et plus visibles par conséquent sur la face articulaire de la capsule, affectent une disposition pins ou moins circulaire. — D’autres, enfin, dits faisceaux obliques, suivent entre les deux directions précédentes toutes les directions intermédiaires.

B. Ligament coraco-huméiul. — Le ligament coraco-huméral (hg. 496,3 et 10) est une lame fibreuse, à la fois très large, très épaisse et très résistante, qui s’étend de l’apophyse coraconle au trochiter, en se confondant plus ou moins, au cours de son trajet, avec la partie supérieure de la capsule articulaire. — En haut, par son extrémité interne, ce ligament prend origine sur la hase et sur le bord externe de l'apophyse coracoïde, immédiatement au-dessous du ligament acromio-

ARTICULATION SC APULO-HUMÉRALE

coracoïdien : ses insertions, sur ce point, s’étendent jusqu’au voisinage du bec de l’apophyse, mais sans jamais l’atteindre. — De cette longue ligne d’insertion coracoïdienne, le ligament coraco-huméral se porte transversalement en dehors et un peu en bas et vient se terminer, par son extrémité externe, sur le trochiter et sur la partie avoisinante de la capsule articulaire.

Ainsi entendu, le ligament coraco-huméral nous présente, outre ses deux extrémités déjà mentionnées, deux bords et deux faces : 1° un bord postérieur, qui d’ordinaire est assez distinct au moment où le ligament coraco-huméral se sépare de l’apophyse coracoïde, mais qui, bientôt après, se confond entièrement avec la capsule articulaire ; il résulte de cette fusion que le ligament en question, vu par

Articulation scapulo-humérale, vue postérieure (synoviale injectée au suif).

A, scapulum. — B, épine de l’omoplate. — C, apophyse coracoïde. — D, humérus.

1, capsule scapulo-humérale. — 2, traînée conjonctive, répondant à l’espace compris entre le sus-épineux et le sousépineux. — 3, ligament coraco-huméral, avec 3’, faisceau coraco-glénoïdien. — 4, ligament spino-glénoïdien (voy. p. 507). — 5, ligament coracoïdien. — 6, 6’, ligaments coraco-claviculaires. — 7, ligament acromio-coracoïdien coupé et érigné en haut. — 8, sus-épineux. — 9, sous-épineux. — tO, 10, petit rond. — 11, long triceps. — 12, vase externe. — 13, artère et nerf sus-scapulaires. — 14, artère scapulaire inférieure. — 15, nerf circonflexe. — 15’, artère circonflexe postérieure.

sa face postérieure (fig. 497), paraît n’être que la continuation de la capsule; 2® un bord antérieur, libre dans sa moitié ou dans ses deux tiers internes, confondu avec la capsule dans le reste de son étendue ; 3® une face postéro-supérieur e , en grande partie recouverte par la voûte acromio-coracoïdienne, mais séparée de cette voûte par la bourse sous-acromiale ; 4® une face antéro-inférieure , très visible dans sa moitié interne, où elle est séparée parfois de la portion de la capsule située au-dessous d’elle par un prolongement de la bourse séreuse sous-coracoïdienne (fig. 498).

Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le ligament coracohuméral est essentiellement formé par faisceaux transversaux, ayant la même direction que le ligament lui-même. A son extrémité interne, cependant, il nous présente un certain nombre de faisceaux à direction verticale, qui s’insèrent en haut sur la partie la plus reculée du bord externe de l’apophyse coracoïde et qui, de là, viennent se terminer sur la partie postéro-supérieure du bourrelet glénoïdien, ainsi que sur la portion osseuse qui l’avoisine. C’est à ces faisceaux verticaux,

ARTHROLOGIE

plus ou moins confondus avec les faisceaux propres du ligament coraco-huméral, mais ordinairement très visibles quand on regarde l’articulation par son plan postérieur (fig. 497, 3’), que Sappey adonné le nom de ligament coraco-glénoïdien.

J’ai vu plusieurs fois le ligament qui nous occupe renforcé par un petit faisceau accessoire qui longeait son bord postérieur et qui, comme lui, se portait de l’apophyse coracoïde, soit sur le trochiter, soit sur la capsule.

La signification morphologique du ligament coraco-huméral nous est indiquée

par l’anatomie comparée. Chez un grand nombre de mammifères, notamment chez les singes inférieurs, le muscle petit pectoral glisse au-dessus de l’apophyse coracoïde pour venir s’insérer plus has, soit sur la capsule scapulo-humérale, soit sur le trochiter. Chez l’homme, le muscle précité a pris sur l’apophyse coracoïde une insertion dite secondaire ; mais la portion externe ou coraco-humérale n’a pas disparu pour cela :

elle persiste toujours, et elle n’est autre que le ligament coraco-huméral que nous venons de décrire. Ce ligament n’est donc, comme bien d’autres, qu’un reliquat de muscle : c’est le tendon primitif d\x petit pectoral.

C. Lig.^ments gléno-huméraux. — Lorsqu’on examine attentivement la capsule articulaire de l’épaule, soit par sa surface extérieure, soit par sa surface intérieure, on s’aperçoit assez facilement que sa constitution anatomique est loin d’être homogène. On constate notamment qu’elle présente, à sa partie antérieure, trois bandes fibreuses, très épaisses et très résistantes, séparées les unes des autres par des portions beaucoup plus minces. C’est à ces bandes fibreuses, non isolables de la capsule, mais assez bien délimitées dans la plupart des cas, qu’on donne le nom de ligaments gléno-huméraux . Pour les mettre en évidence, le meilleur moyen consiste à pratiquer dans la partie postérieure de la capsule une large fenêtre et à abattre la tête humérale par un trait de scie passant au niveau du col anatomique (fig. 499): en regardant alors d’arrière en avant l’intérieur de l’article, on a sous les yeux la partie antérieure de la capsule articulaire, sur laquelle se détachent nettement les ligaments en question. Les trois ligaments gléno-huméraux, parfaitement décrits par Sciilemm en 1853 (in Muller s Arch., p. 43) et étudiés à nouveau

Fig. 4U8,

Articulation scapulo-lmmérale, vue anterieure.

1, apophyse coracoïde. — 2, acroniion. — 3, fosse sous-scapulaire. — 4, lôte humérale, vue à travers le l'orameu ovale (5), la synoviale ayant été détruite. — G, ligament coraco-huméral. — 7, ligament gléno-hurnéral supérieur. — 8, ligament gléno-huméral moyen. — 9, ligament gtéuo-luiméral inférieur. — IQ, ligament huméral Iransverse de G. Brodie. — 11, muscle sous-scapulaire. — 12, long biceps.

— 13, grand pectoral. — 14, tendon du grand rond. — lo, tendon du grand dorsal.

— 16, long triceps. — 17, vaste interne. — 18, sus-épineux. — 19, bourse séreuse sous-coracüïdienne.

ARTIGUL ATION SG APULO-HUMÉRALE

dans ces dernières années par Morris, Farabeüf, Reynier, Carpentier, ne doivent pas être négligés plus longtemps dans les descriptions classiques. Nous les distinguerons, d’après leur situation, en supérieur, moyen et inférieur :

a. Ligament gléno- huméral supérieur. — Le ligament gléno -huméral supérieur {sus-gléno-sus-huméral de Farabeüf (fig. 498 et 499, 7) est situé en avant et un peu au-dessous du ligament coraco-huméral. Il se détache de la partie supérieure du bourrelet glénoïdien et de la surface osseuse avoisinante, immédiatement audessus de l’échancrure glénoïdienne. De là, il se porte transversalement en dehors et vient s’insérer dans l’encoche, ci -dessus décrite (p. 508), qui se trouve creusée sur le col anatomique de l’humérus entre la tête et le trochin. Au voisinage de son insertion externe, le ligament gléno-huméral supérieur est relié au ligament coraco-huméral par un ensemble de faisceaux transversaux ou plus ou moins obliques, qui vont d’une tubérosité à l’autre et passent comme un pont au-dessus de la coulisse bicipitale (fig. 498, 10) : c’est le ligament huméral transverse de Gordon Brodie. — Il en résulte la formation à ce niveau d’une sorte de tunnel, moitié osseux, moitié fibreux, dans lequel s’engage le tendon de la longue portion du biceps, pour pénétrer dans l’article et gagner ensuite sa surface d’insertion. Nous ferons remarquer à ce sujet que ce tendon bicipital, dans sa traversée articulaire, chemine dans une sorte de gouttière qui est formée (fig. 470), en avant par le ligament gléno-huméral supérieur, en arrière par le ligament coraco-huméral. — Morphologiquement, le ligament gléno-huméral supérieur représenterait à l’épaule, d’après Welcker, le ligament rond de l’articulation de la hanche. Sutton, tout en acceptant cette homologie, va plus loin encore dans 1 interprétation de ce ligament et croit devoir le considérer comme le vestige de l’insertion primitive du muscle sous-clavier, qui chez quelques animaux, notamment chez les amphibiens et chez les oiseaux, descend encore normalement jusque sur la tête humérale.

b. Ligament gléno-huméral moyen. — Le ligament gléno-huméral moyen {sus-gléno-pré-huméral de Farabeüf (fig. 498 et 499, 8) s’insère sur le bourrelet glénoïdien au même niveau que le précédent. De là, il se porte obliquement en bas et en dehors, s’élargit graduellement au fur et à mesure qu’il s’éloigne de la glène

Articulation scapulo-humérale, vue postérieure, après résection de la capsule.

(La capsule a été excisée dans sa partie postérieure et la tète humérale réséquée, pour montrer l’intérieur de l’articulation et plus spécialement la face profonde des ligaments antérieurs.)

1, apophyse coracoïde. — 2, épine de l’omoplate. — 3, 3’, fosses sus- et sous-épineuses. — 4, surface de section de l’humérus. — 5, foramen ovale, obturé en partie par 6, le tendon du muscle sous-scapulaire. — 7, ligament gléno-huméral supérieur. — 8, ligament gléno-huméral moyen. — 9, ligament gléno-huméral inférieur. — 10, ligament coraco-iiuméral. — 11, tendon du long biceps dans sa portion intra-articulaire. — 11’, sa portion exlra-articulaire, érignée en dehors. — 12, longue portion du triceps. — 13, cavité glénoïde de l’omoplate. — 13’, bourrelet glénoïdien, formant un pont audessus de l’échancrure du bord interne de la cavité.

ARTH ROLOGIE

et, finalement, vient se fixer à la base du tvochin, immédiatement au-dessous du tendon du sous-scapulaire, avec lequel il se confond. Le ligament gléno-huméral moyen, en s’écartant du ligament gléno-huméral supérieur qui est horizontal, ménage, de concert avec ce dernier, un intervalle de forme triangulaire (fig. 498, 5), dont la base est tournée vers le trochin et le sommet vers la cavité glénoïde ; c’est le foramen ovale de Weitbrecht, encore appelé, en raison de ses relations, la boutonnière dit sou8-scapulaire. C’est, en effet, à la partie externe de cet espace que le tendon du sous-scapulaire prend contact avec la capsule de l’épaule et refoule devant lui la synoviale pour aller chercher son insertion sur l’humérus.

c. Ligament gléno-huméral inférieur.^— Le ligament gléno-huméral inférieur ipré-gléno-sous-hu77iéral de Farabeuf, üg. 498 et 499,9) est à la fois le plus

long, le plus large et le plus fort des trois ligaments gléno -huméraux. Il prend naissance, en dedans, sur toute la partie du rebord glénoïdien qui se trouve située audessous de l’échancrure, et il est à remarquer qu’il s’attache à la fois sur le bourrelet glénoïdien et sur la partie correspondante du col de l’omoplate. De la glène scapulaire, le ligament gléno-huméral inférieur se porte obliquement en bas et en dehors et vient se fixer sur la partie antérieure et inférieure du col chirurgical, dans l’espace compris entre l’insertion du muscle sous-scapulaire et celle du petit rond.

4'’ Synoviale. — La synoviale de l’articulation scapulo-humérale présente une disposition excessivement simple. Tout d’abord, elle revêt la surface intérieure de la capsule articulaire dans toute son étendue.

Arrivée aux insertions supérieure et inférieure de cette capsule, elle se recourbe sur elle-même et gagne par un trajet récurrent le pourtour des surfaces articulaires, où elle se termine. Elle tapisse donc, dans cette dernière partie de son trajet :

1° du côté du scapulum, toute la portion de la face externe du bourrelet qui est respectée par les insertions ligamenteuses et, à la partie la plus élevée de la glène, toute la portion osseuse qui s’étend du bourrelet au point où s’insère le tendon du long biceps; 2® du côté de l’humérus, toute la portion de cet os qui se trouve comprise entre la surface cartilagineuse et la ligne d’insertion capsulaire, c’est-à-dire tout le col anatomique et la partie inférieure

Fig. 600.

Coupe veilicalc de l’épaule droite, passant par le centre de la tète humérale et le centre de la cavité glénoïde (sujet congelé, le bras pendant le long du corps, segment postéro-ex terne de la coupe).

A, liuméi-us. — B, scapulum, avec B’, racromion, simplcmeul rasé par la coupe. — C, clavicule. — I), articulalion acromioclaviculaire.

1, articulation scapulo-humérale, avec : 1’, bourrelet glénoïdien ; 1”, capsule articulaire; 1”', frange synoviale. — 2, trapèze. — 3, deltoïde. — 4, sus-épineux, avec 4', son tendon. — 5, sous-scapulaire. — G, grand rond. — 7, grand dorsal, avec 7’, son tendon. — 8, brachial antérieur. — '9, ligne ponctuée, indiquant le bord interne du long triceps. — 10, bourse séreuse sous-acromiale. — 11, artère, veines et nerf sus-scapulaires. — 12, artère et veines circonflexes postérieures, avec nerf circonflexe. — 13, artère et veines scapulaires inférieures. — 14, artère et veines humérales. — 15, artère et veines humérales profondes. — IG, nerf radial.

ARTICULATION SC A PUL 0-IlUMÉRA L E

ol7

du col chirurgical dans une étendue de 10 à 15 millimètres (voy. plus haut, Insertion de la capsule). Au niveau du point où elle abandonne la capsule articulaire pour se réfléchir sur le col chirurgical de l’humérus, la synoviale est soulevée par places par ces brides fibreuses, signalées ci-dessus (p. 512), qui se portent des parties profondes de la capsule vers la tête articulaire. II en résute la formation, au niveau de la ligne d’attache capsulo-humérale, de petits replis séreux, plus ou moins saillants suivant les cas, qui s’étendent du ligament capsulaire à l’humérus {frenula capsulæ). Nous retrouverons plus loin des replis analogues sur la synoviale de l’articulation de la hanche.

La synoviale de l’épaule envoie en dehors de l’article, à travers les orifices de la capsule fibreuse mentionnés plus haut, un certain nombre de prolongements, dont deux sont constants. — Le premier passe par le foramen ovale de Weitbrecht et. se portant en dedans, s’étale au-dessous du sous-scapulaire, entre ce muscle et l’os : c’est \si bourse du sous-scapulaire (fig. 503, V). Cette bourse, je le répète, est constante, mais elle ne communique pas toujours, surtout chez les jeunes sujets, avec la synoviale articulaire. — Le second accompagne le tendon de la longue portion du biceps, dans la coulisse bicipitale. 11 forme au tendon précité une gaine cylindrique, avec ou sans méso-tendon, qui descend ordinairement jusqu’à l’insertion humérale des muscles grand pectoral et grand dorsal : c’est la bourse bicipitale. Elle se termine inférieurement par un cul-de-sac, circulaire ou demi-circulaire, qui est bien visible quand la synoviale a été distendue par une injection au suif (fig. 503,' \ "). — A ces deux prolongements, il convient d’ajouter, comme se rencontrant dans certains cas, un troisième prolongement, celui-ci peu développé, qui s’engage dans l’échancrure glénoïdienne, entre le rebord glénoïdien et le bourrelet fibro-cartilagineux qui le surmonte. — Sappey a signalé encore, pour l’avoir rencontré deux fois, un prolongement de la synoviale articulaire qui s’étendait à la face profonde du sous-épineux. Mais cette bourse du sous-épineux doit être bien rare : Morris ne la mentionne même pas et je l’ai vainement cherchée sur une trentaine d’articulations, injectées au suif, que j’ai examinées à ce sujet.

La séreuse scapulo-humérale est assez pauvre en franges synoviales. On en rencontre cependant un certain nombre sur les points suivants : au voisinage du bourrelet glénoïdien, autour du tendon de la longue portion du biceps, autour de l’orifice qui fait communiquer la synoviale articulaire proprement dite avec la bourse du sous-scapulaire, parfois aussi au voisinage de l’échancrure glénoïdienne.

5° Rapports. — L’articulation de l’épaule présente des rapports immédiats avec un certain nombre de muscles et de tendons, qui prennent leur insertion au voisinage de l’une ou l’autre des deux surfaces articulaires. Ce sont : 1° en haut, le sus-épineux, qui, débouchant de la fosse sus-épineuse, longe la face supérieure de la capsule et vient s’attacher sur la partie la plus élevée du trochiter; 2° en bas, la longue portion du triceps, qui s’insère sur le bord axillaire du scapulum immédiatement au-dessous de la glène; 3° en arrière, le sous-épineux et le petit rond, qui, tous deux, croisent obliquement la capsule pour venir prendre insertion sur les deux facettes postérieures du trochiter; 4° en avant, le sous-scapulaire, qui se fixe à la fois au trochin et à la partie avoisinante du col. Ces quatre muscles, nous l’avons déjà vu, présentent des connexions intimes avec la capsule articulaire et se fusionnent partiellement avec elle au niveau de leurs insertions. Il est à peine besoin de faire remarquer qu’ils la renforcent dans des proportions considérables et deviennent ainsi, pour les éléments squelettiques de l’articulation scapulo-

ARTHROLOGIE

humérale, de puissants moyens d’union : ils constituent, pour employer une expression classique, des liga^nents actifs, c’est-à-dire des moyens d’union qui empruntent leur principale force à la tonicité et à la contractilité des faisceaux musculaires.

Ainsi doublée par les muscles et les tendons précités, la capsule scapulo-humérale est en rapport, sur un plan plus extérieur, avec d’autres formations que nous allons indiquer succinctement. — En haut, elle est surmontée par deux saillies osseuses, qui se dirigent en dehors : ce sont l'acromion et l’apophyse coracoïde. Ces deux apophyses, avec le ligament qui les unit l’une à l’autre (p. o06), forment

dans leur ensemble une sorte de voûte ostéofibreuse, qui surplombe l’article, mais qui n’a nullement pour but, comme l’écrivent la plupart des auteurs, de suppléer à l’insuffisance de la cavité glénoïde. Les deux apophyses coracoïde et acromiale, beaucoup moins importantes, ne sont vraisemblablement, comme le Irocbin et le trochiter, que de simples saillies osseuses déterminées par les muscles puissants qui s’insèrent sur elles. — En .

bas, l’articulation scapulo-bumérale est contournée de haut en bas et d’avant en arrière par le nerf circonflexe et par l’artère circonflexe postérieure. — En avant et en dedans, elle forme la paroi externe du creux de l’aisselle (voy. les Traités d’anatomie topographique) et elle est croisée, à ce niveau, par une foule d’organes importants, qui sont en allant de haut en bas : la courte portion du biceps, qui se détache

de l’apophyse coracoïde; 2° le coraco-brachial, qui descend encore de l’apophyse caracoïde; 3° le paquet vasculo-nerveux de l’aisselle, plus particulièrement l’artère axillaire, la veine homonyme et les cinq nerfs musculo cutané, médian, cubital, brachial cutané interne et son accessoire. — En avant, en dehors et en arrière, c’est-àdire dans sa moitié externe, l’articulation de l’épaule est recouverte par le deltoïde, qui l’entoure à la manière d’un demi-cornet et la protège de toute son épaisseur contre les violences extérieures. Sur le deltoïde s’étalent ensuite l’aponévrose superficielle, le pannicule adipeux sous-cutané et la peau.

Nous rappellerons enfin, pour en terminer avec les rapports anatomiques de l’articulation de l’épaule, que la cavité articulaire est traversée à sa partie toute

Coupe horizontale de l’épaule droite, passant par le milieu de la cavité glénoïde, à 35 millimètres au-dessous de l’acromion (sujet congele, le bras en adduction, segment supérieur de la coupe).

A, tête humérale. — B, scapulum. — Cu, Cm, Civ, deuxième, troisième et quatrième côtes.

1, deltoïde. — 2, gi’and pectoral. — .3, petit pectoral, avec 3’, ligament supérieur de l’épaule. — 4, coraco-brachial et court biceps. — 5, tendon du longbiceps, avec son méso, à côté duquel se trouve une artère. — G, sous-épineux. — 7, sous-scapulaire. — 8, grand dentelé. — 9, intercostaux internes et externes. — 10, artère axillaire. — 11, veine axillaire. — 12, artère thoracique inférieure. — 13, paquet sus-scapulaire. — 14, paquet nerveux antérieur du plexus brachial. — 15, paquet nerveux postérieur. — IG, nerf du grand dentelé. — 17, bourse séreuse. — 18, plèvre. — 19, poumon gauche.

ARTICLEL ATI ON SG APULO-flUMÉKALE

supérieure par le tendon de la longue portion du biceps, lequel chemine immédiatement au-dessous de la tête humérale, dans une sorte de sillon que lui forment les deux ligaments gléno-hurnéral supérieur et coraco-huméral.

Gomme nous le montre la figure ci-dessous (fig. 502), les relations du tendon avec la synoviale sont fort variables ; tantôt la membrane séreuse engaine complètement le tendon qui, dans ce cas, est entièrement libre dans la cavité articulaire (G) ; tantôt elle se contente de l’appliquer contre la capsule (A). Entre ces deux dispositions extrêmes se trouve une disposition intermédiaire (B),

Fig-. 502.

Positions diverses du tendon de la longue portion du biceps par rapport à la synoviale articulaire de l’épaule

(d’après Welcker).

A, tendon appliqué contre la B, tendon rattaché à la capsule C, tendon entouré par une gaine

capsule fibreuse par la synoviale fibreuse par un inésotendon. séreuse et entièrement libre dans

articulaire. la cavité articulaire.

1, capsule fibreuse. —2, tendon du long biceps, coupé en travers. — 3, synoviale articulaire.

dans laquelle le tendon, entouré par la synoviale sur presque tout son pourtour, se trouve rattaché à la capsule fibreuse par un court repli de cette dernière (mésotendon).

Les recherches de Welcker {Die Einwanderung d. Bicepssehne in das Schultergelenk, Arch. f. Anat. U. Entwick., 1878) nous apprennent que le tendon de la longue portion du biceps est primitivement situé en dehors de la capsule et ne pénètre que consécutivement dans l’intérieur de la cavité articulaire. En suivant, en effet, dans ses diverses phases embryonnaires le développement de l’articulation de l’épaule chez un animal dont le tendon est libre dans l’intérieur de la capsule à l’état adulte, il a pu constater la succession des phases diverses qui caractérisent la migration de ce tendon de l’extérieur à l’intérieur de la synoviale. Et, fait intéressant, mais prévu, ces diverses phases de migration, la nature les a toutes fixées sur certaines espèces animales, qui les présentent à l’état normal, tant il est vrai que le développement des espèces se reproduit, jusqu’à un certain point, dans le développement des individus.

6° Artères. — L’articulation scapulo-humérale reçoit ses vaisseaux de sources fort diverses : de la sus-scapulaire, branche de la sous-clavière ; de la circonflexe antérieure, de la circonflexe postérieure et de la sous-scapulaire, branches de l’axillaire.

a) La sus-scapulaire irrigue de préférence la partie postérieure et supérieure de la capsule.

(i) La circonflexe antérieure et la circonflexe postérieure, en s’anastomosant Tune avec l’autre sur la partie externe du col de l’humérus, forment au-dessous des tubérosités une sorte de cercle horizontal, d’où s’échappent de nombreux rameaux ascendants pour la partie inférieure de l’articulation : parmi ces rameaux, nous en signalerons un, ordinairement assez volumineux, qui remonte dans la coulisse bicipitale en même temps que le tendon de la longue portion du biceps.

,y) La scapulaire inférieure envoie des rameaux à la partie interne et inférieure de la capsule.

Outre les artères précitées, Morris décrit une branche articulaire spéciale, qui se détache de la deuxième portion de Taxillaire et aborde la capsule scapulo-humérale au niveau de l’insertion coracoïdienne du court biceps. Cette artère n’est pas constante.

?o Nerfs — Les nerfs de l’articulation scapulo-humérale sont fournis par le susscapulaire, les sous-scapulaires et le circonflexe, branches du plexus brachial. On remarquera que ces nerfs sont précisément ceux qui se rendent aux muscles de l’épaule.

ARTHROLOGIE

Bourses séreuses de l’épaule. — Nous avons vu plus haut (p. 516) que la synoviale de l’articulation scapulo-humérale envoyait en dehors de la capsule deux prolongements ; Tun dans la fosse sous-scapulaire au-dessous du muscle du môme nom, l’autre dans la coulisse bicipitale autour du tendon de la longue portion dn biceps.

Outre ces deux bourses séreuses, bourse du sous-scapulaire et bourse bicipitale, qui existent à peu près constamment et sont une dépendance de la séreuse articulaire, nous rencontrons dans la plupart des cas. autour de l’articulation de l’épaule, trois autres bourses, savoir (fig. 503) : 1° la bourse sous-deltoidienne ou sous-acromiale (2), remarquable par ses grandes dimensions, qui est située entre la partie supérieure de la capsule articulaire d’une part et, d’autre part, la

face inférieure de l’acromion , du -t 4^ 4, ligament acromio-coracoïdien et du

deltoïde : elle communique parfois, surtout chez les sujets âgés, avec la synoviale de l’articulation; 2° la bourse sous-cor acdidienne (3), située entre la face inférieure de l’apophyse coracoïde et la partie correspondante de la capsule ; 3° une bourse musculaire (6) , non constante, située entre le tendon commun du bic(qDS et du coraco-brachial, et la capsule fibreuse de l’articulation ; 4° une autre bourse (7), située sur le côté interne du coraco-brachial, entre le tendon sous-scapulaire et le paquet vasculo -nerveux de l’aisselle.

Nous signalerons encore, un peu au-dessous des limites de notre articulation scapulo-humérale, dans le voisinage de la coulisse bicipitale : la bourse du grand rond (9), située entre la face postérieure de ce muscle et la portion correspondante du long triceps; la bourse postérieure du grand dorsal (10’), ordinairement toute petite, qui se développe entre le tendon du grand rond et celui du grand dorsal ; la bourse antérieure du grand dorsal (10”), plus étendue que la précédente, qui se trouve située entre le tendon du grand dorsal et les deux muscles coraco-brachial et court biceps. On rencontre enfin, dans cette même région, mais sur certains sujets seulement, une bourse pour le grand pectoral ; cette bourse du grand pectoral (8’) est située, quand elle existe, au-dessous du tendon du muscle grand pectoral, entre ce tendon et le coté externe du biceps.

Mouvements. — L’articulation scapulo-humérale est, sans conteste, la plus mobile des énarthroses. Les mouvements, à la fois si variés et si étendus, que peut exécuter l’humérus sur l’omoplate, sont réductibles aux quatre mouvements fondamentaux suivants : 1° abduction et adduction ; 2° projection en avant et projection en arrière ; 3“ rotation en dedans et rotation en dehors ; 4° circumduction.

a. Abduction et adduction, — L’abduction (de abducere, écarter) est le mouvement par lequel l’humérus s’écarte du tronc ; l’adduction (de adducere, ramener vers), le mouvement par lequel il s’en rapproche. Dans ce premier ordre de mouvements, l’humérus tourne autour d’un axe antéro-postérieur, passant par la partie inféro-externe de la tête, un peu en dedans flu col anatomique. Il en résulte que les deux extrémités de l’os se déplacent simultanément, mais en sens inverse ; c'est ainsi que, lorsque l’extrémité inférieure de l’humérus s’élève, son extiémité supérieure ou tète glisse de haut en bas sur la cavité glénoïde ; inversement, cette môme extrémité glisse fie bas en haut sur la cavité glénoïde, lorsque l'humérus, préalablement élevé (al)duction], revient à sa position de repos (adduction).

Quand le mouvement d'abduction est porté assez loin pour que le bras occupe une direction horizontale (fig. 504 U) le trochiter est au contact de la partie supérieure du bourrelet glénoïdien, tandis que la partie inférieure de la tète, dégagée de la cavité glénoïde, est en rapport mainte-

Bourses séreuses de l’épaule.

A, scapuluiii, vue antérieure. — B, apopliyse coracokte. — C, acroiuion. — D, humérus. — E, clavicule, relevée en haut.

1, synoviale scapulo-humérale, avec : J', son prolongement sous-scapulaire; 1 ", son prolongement bicipital. — 2, bourse sous-acromiale. — 3, bourse souscoracoùtienne. — 4, 4, ligaments coraco-claviculaires, avec 4’, bourse séreuse placée entre ces deux ligaments. — 5, synoviale de l’articulation acromioclaviculaire. — 6, bourse séreuse située au-dessous du court biceps. — 7, bourse séreuse située en avant du tendon du sous-scapulaire. — 8, grand pectoral, avec 8’, sa bourse séreuse. — 9, tendon du grand rond, avec 9’, sa bourse séreuse. — 10, tendon du grand dorsal, avec 10’, sa bourse postérieure ; 10”, sa bourse antérieure. - 11, long triceps. — 11, sous-scapulaire.

ARTICULATION SC APULO-HUMÉRALE

nant avec la partie inférieure de la capsule articulaire. Là s'arrête l’abduction humérale proprement dite [première phase de V abduction). Le bras peut bien s’élever encore et atteindre une position verticale ou voisine de la verticale, mais ce dernier mouvement [deuxième phase de l’abduction) ne se passe pas dans l’articulation scapulo-humérale elle-même : il est la conséquence d’un mouvement de bascule accompli par le scapulum, mouvement de bascule qui change l’orientation de la cavité glénoïde et modifie du même coup la position de l’humérus, lequel suit naturellement les déplacements de sa cavité de réception.

Ce mouvement de bascule de l’omophate est facile à mettre en évidence. Il suffît, pour cela, de placer la main sur l’angle inférieur de l’os au moment où s’accomplit l’abduction : on constate alors très nettement que cet angle se déplace en avant ; mais on constate aussi, comme l’a fait justement remarquer Gathcarï (1884), qu’il commence à se déplacer bien avant que l’humérus ait atteint la position horizontale, par conséquent que les deux os se meuvent simidtanément et non successivement. Les données classiques, exposées plus haut, sur le mécanisme de l’abduction du bras sont donc en partie inexactes et doivent être modifiées comme suit. L’abduction présente deux phases ; une première phase, dans laquelle le bras se met dans une position horizontale ; une deuxième phase, dans laquelle, poursuivant son mouvement, il arrive à une position verticale. Dans l’une et l’autre de ces phases, le déplacement du bras est dû à la fois : 1" à un mouvement de rotation de la tête humérale sur la glène : 2» à un mouvement de bascule de l’omoplate. Nous ajouterons que la clavicule, par suite de ses connexions avec l’omoplate, se déplace en même temps que cette dernière Celle se meut, elle aussi, durant les deux phases du mouvement, mais dans une étendue moindre pendant la première que pendant la seconde.

Quant au mouvement d’abduction, il est naturellement limité par la rencontre du bras avec les parties latérales du tronc.

b. Projection en avant [flexion) et projection en arrière [extension). — Le mouvement de projection en avant et le mouvement de projection en arrière sont encore désignés, le premier sous le nom de flexion, le second sous celui d’extension. Ces deux mouvements s’exécutent autour d’un axe transversal, qui passerait à la fois par le centre du trochiter et par le centre de la cavité glénoïde. La tète humérale tourne sur place, tandis que l'extrémité inférieure ou distale de l’os décrit un arc de cercle dans un plan parallèle au plan médian.

Dans le mouvement de flexion, la portion toute supérieure de la tête humérale se porte en arrière et en bas, tandis que sa partie inférieure se dirige en avant et en haut : le trochin, d’antérieur qu’il était, devient supérieur. Dans le mouvement d’extension, l’humérus se déplace en sens inverse : le trochin se porte en has, le trochiter en haut et en avant.

Le mouvement d’extension est relativement très limité : il atteint à peine 30 à 35 degrés. Le mouvement de flexion est beaucoup plus étendu : il est de 110 a 120 degrés. L’humérus, après avoir décrit cet arc de cercle de 120 degrés, peut s’élever encore

et se rapprocher beaucoup de la verticale. Mais ici, comme pour l’abduction, ce dernier mouvement ne se passe pas dans l’articulation scapulo-humérale : il est dû à un déplacement du scapulum.

c. Citcumduction. — Le mouvement de circumduction, encore appelé mouvement en fronde, n est que le passage de l’un à l’autre des quatre mouvements précédents . La tête humérale glisse dans divers sens de la cavité glénoïde, conservant toujours le contact avec elle, tandis que son extrémité inférieure décrit un cercle complet, en passant successivement par les différentes positions qui constituent la flexion, l’abduction, l’extension, l’adduction, etc.

.ANATO.V1IE HU.MAl.NE. — T. I, 6“ ÉDIT. G6

Fig. 504.

Coupe verticale et transversale de l’articulation scapulo-humérale, passant par la petite tubérosité de l’humérus : A, le bras au repos ; B, le bras étendu horizontalement (d’après Heinle).

1, clavicule. — 2, scapulum. — 3, humérus. — 4, ligament acromio-coracoïdien. — 8, bourrelet glénoïdieii. — 6, tendon du long biceps, avec 6’, son origine sur le bourrelet glénoidien. — 7, deltoïde.-- 8. sous-scapulaire, avec 8’, son insertion au trochin. — 9, long biceps. — 10, grand rond. — II, artère circonflexe postérieure et nerf axillaire.

ARTHROLOGIE

d. Rotalion. — La rotation du bras, se fait, soit en dedans, soit en dehors. L’un et l'autre de

ces mouvements s’exécutent autour d’un axe vertical, qui passe à la fois par le centre de la

tète humérale et par l'épitrocldée. — Dans le mouvement de rotation en dedans, la tête humérale glisse d'avant en arrière sur la cavité glénoïde : les deux tubérosités, trochin et trochiter, se portent en dedans : la partie antérieure de la capsule se relâche, tandis que la partie postérieure se tend. — Dans le mouvement de rotation en dehors, le déplacement se fait en sens

inverse ; la tête de l’humérus glisse d'arrière en avant sur la glène ; le trochin et le trochiter

se portent en dehors et en arrière: la partie antérieure de la capsule se tend, tandis que la partie postérieure se relâche. — Les mouvements de rotation de l’humérus sont l'un et l'autre très limités, surtout le mouvement de rotation en dehors.

Muscles moteurs. — Les muscles moteurs derhumérus sur la ceinture thoracique sontles suivants:

1<* Abducteiü's : le deltoïde, le sus-épineux.

2“ Adducteurs : le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le petit rond, le sous-épineux, le sous-scapulaire, le coraco-bracbial, la courte portion du biceps, la longue portion du biceps.

3“ Fléchisseurs : le grand pectoral, les faisceaux antérieurs du deltoïde.

4“ Extenseurs : le grand dorsal, le grand rond, les faisceaux postérieurs du deltoïde.

5» Rotateurs en dedans : le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le sous-scapulaire.

(j‘* Rotateurs en dehors : le sous-épineux, le petit rond.

Théorie du contact polaire ou juxta-central. — Nous avons dil plus haut ( p. 509) que la tète humérale et la glène scapulaire s'adaptaient exactement quant à leur forme, autrement dit ({ue les deux surfaces articulaires arrivaient au contact sur tous les points où elles étaient mises en présence. Cette théorie était universellement admise, lorsque, en 1885, Assaky essaya de lui en substituer une autre, qui peut être formulée comme suit : la tète humérale et sa cavité glénoïde ne sont pas en contact sur tous les points, mais seulement suivant une zone circulaire, large de 10 millimètres environ, qui répond, du côté de la glène, à la tache grisâtre (p. 509) qui recouvre le tubercule glénoïdien. C'est naturellement, au niveau de cette zone, zone de contact parfait, (|ui s’exercerait, dans le jeu réciproque des surfaces articulaires, la pression maxima. Pour établir une pareille formule. Assaky se base principalement sur ce fait que, si l’on comprime enti'c la tète humérale et la cavité glénoïde des lames de cire, ces lames, ainsi comprijiiées. rcvèteiit l'aspect d’un ménisquv', concave dans un sens, convexe dans l'autre, beaucoup plus mince au centre qu'à la périphérie.

Du reste, l'étude comparative des défoianations subies par les lames de cire dans des attitudes dilférentes du bras a amené Assaky à admetti’e que la zone de pression maxima se déplaçait légèrement quand le membre passait d’une attitude à une autre ; c'est ainsi que, quand le bras se déplace en avant, cette zone de pression se déplacerait elle aussi en avant ; que, quand le bras se porte en arrière, elle se porterait également en arrière.

Cette théorie du contact partiel [contact polaire, contact juxta-central), substituée à celle du contact total, ne saurait être admise sans conteste. Elle est, en effet, passible d’objections sérieuses. Il est à remar({uer, tout d’abord, que la « zone de contact parfait » est précisénient la partie de la cavité glénoïde où le revêtement <:artilagineux est le plus mince. Si c’était sur ce point, comme le veut la théorie, (fU(‘ la tête huniérale exerce sa pression maxima. nous aurions, on en conviendca. une contradiction llagrante avec cotte loi de morphologie générale <iue, dans une articulation donnée, le cartilage présente son maximum d’épaisseur là où s’exerce la pression la plus forte. D’autre part, nous savons par l’examen comparatif de nos dilférentes diartbroses que. sur les points où les surfaces articulaires n’arrivent pas au contact, la capsule articulaire envoie toujours vers rintérieur de l’article des prolongements fibreux ou tout au moins des franges synoviales, destinées à combler les intervalles : or, il n’existe rien de pareil pour l'articulation scapulo-humérale

Enfin, et c’est là un fait qui me parait décisif dans l’espèce, les coupes pratiquées sur des sujets congelés ne nous montrent pas cet intervalle (jui existerait, d’après la théorie du contact l)olaire, entre la tête humérale et sa glène, en dehoj-s de la prétendue zone de contact parfait, .l’ai fait congeler des articulations dans dilférentes attitudes, je les ai coupées ensuite dans les directions les plus diverses et j’ai toujours constat(‘. quel que fut le sens de la coupe, que les surfaces articulaires en présence se correspondaient exactement sur tous les points ; il y avait entre elles contact total et non contact partiel. Je dois ajouter, cependant, que les surfaces en présence étaient constamment séparées l'une de l’autre dans toute l’étendue de la cavité glénoïde, par une ndnee couche de synovie congelée, dont la transparence et la coloration jaune verdâtre tranchaient nettement sur le blanc mat du cartilage hyalin : le contact n’était donc pas immédiat, mais médiat. Nul doute que. si cette nappe liquide existe sur le vivant comme sur les cadavres congelés, elle n’ait pour effet de répartir également les pressions sur les dilférents poiids des surfaces articulaires.

Voyez, au sujet de l’articulation scapulo-burnérale et ses ligaments : Sciu.emm, Ueber die Verstark ànqshander am i^chulierqelenk , Arch. f. Anat v. Mülcek. 1833, \>. 45. — Wei.cker, Deber das Hüftyelenk nebst einigen Remerkungen über Gelenke überhaupt insbesondere iXher dus Schultergelerdc, Zeitschr. f. Anatomie u. Enkwick.. 1875, p. 41 ; — Du même, Nachweis eines Ligamentum in terarticulare Humeri, etc., ibid., 1876, p. 98 : — Du même. Die Einwanderung

ARTICULATION DU COUDE

d, Bicepssehne in das Schultergelenk, Arch. f. Anat. u. Entwick., 1878; — Albert, Z ur Méchant k des Schulterqiirtels des Menschen, Wien. medicin. Jarhbuch. 1877 ; — Fakabeuf, Sur lart. scapulo-fiumérale. Bull. Soc. de Chir., 1882 ; — Ass.aky, Contrih. à Vanat. et à la physiol. de la cavité gléndide, Soc. de Biol., 1893; — Henke, Die Aufhangung des Armes in der Schulter durcit den Luftdruck, Heidelberg, 1886; — Reynier, Considér. anat. et physiol. sur l'articulation scapulo-hiimérale, Jour, de l'anatomie, 1887; — Carpentier, Essai sur U Anat. de l'articulation de l'épaule, Th. de Lille, 1887; — Goruon Brodie, Note on the transver so-humer al, coraco-acromial and coraco-humeral ligaments, Journ. of Anat. and Physiol., 1898. vol. XXIV, p. 247 ; — Rosenfeld, Die Bander des Schulter g elenkes beim Menschen u. einigen Süugethieren, Anat. Hefte, 1898: Mollier, Ueb. d. Statik u. meckanik d. menschl. Schulter gür tels iinter norm. u. pathol. Verhâltnissen, léna, 1899 ; — Ludkewitsch, L'arlic. de l’épaule, Th. de Lausanne, 1899 ; — Bugnion, L’art, de l'épaule chez l’homme et chez les animaux, C. R. Assoc. des Anat., 3“ session, Lyon, 1901.

§ Il I . — Articulation du coude

L’articulation du coude ou articulation huméro-antibrachiale (allem. Ellenbogengelenk, angT. Elbow-joint) réunit le deuxième segment du membre supérieur au troisième, le bras à l’avant-bras. Physiologiquement, le coude nous présente, chez l’homme et les anthropoïdes, deux articulations bien différentes : la première articulation trochléenne, permet à l’avant-bras de se rapprocher du bras ou de s’en écarter, autrement dit d’exécuter des mouvements de flexion et d'extension ; la seconde, articulation trochoïde, permet au radius, l’avant-bras restant immobile par rapport au bras, de tourner autour du cubitus et de porter alternativement la paume de la main en avant et en arrière. Si, dans ce dernier ordre de mouvements, le cubitus est immobile et, de ce fait, ne prend qu’une part bien secondaire à l’articulation trochoïde, il faut reconnaître que, dans l’exécution des mouvements de flexion et d’extension qui constituent l’articulation trochléenne, le radius se meut sur l’humérus en même temps que le cubitus, de telle sorte que l’articulation de l’humérus avec le radius fait partie de la trochléarthrose du coude au même titre que l’articulation de l’humérus avec le cubitus. D’un autre côté, il n’existe, comme nous le verrons plus tard, qu’une seule synoviale pour l’articulation huméroradiale et l’articèilation huméro-cubitale. Pour ces deux raisons, l’une physiologique, l’autre anatomique, nous réunirons les deux articulations précitées dans une seule et même description. Du reste, nous n’envisagerons dans le présent paragraphe que l’articulation trochléenne; l’articulation trochoïde proprement dite, dont les éléments squelettiques se trouvent, non seulement au niveau du coude, mais encore à la région du poignet, sera étudiée dans le paragraphe suivant.

Surfaces articulaires. — Trois pièces osseuses, nous venons de le voir, concourent à former l’articulation du coude : du côté du bras, l'extrémité inférieure de l’humérus; du côté de l’avant-bras, l’extrémité supérieure du cubitus et l’extrémité supérieure du radius.

a. Extrémité inférieure de V humérus. — L’extrémité inférieure de l’humérus, que nous avons déjà décrite en ostéologie (voy. p. 278), est aplatie d’avant en arrière, déjetée en avant, orientée d’une façon telle que son grand axe ou axe transversal se dirige obliquement de dehors en dedans et un peu d’avant en arrière : il résulte d’une pareille obliquité que sa face antérieure regarde légèrement en dedans, sa face postérieure légèrement en dehors.

Cette extrémité inférieure de l’humérus nous présente successivement comme parties essentielles de l’articulation : 1® à sa partie interne, une poulie, la trochlée humérale; 2° à sa partie externe, un condyle; 3° entre les deux, une gouttière à laquelle je donnerai le nom de gouttière condylo-trochléenne.

ARTHROLOGIE

a) Lsi trochlée humérale nous est déjà connue : nous l’avons décrite en ostéologie. Nous rappellerons, en passant, que son bord interne descend plus bas que l’externe; que sa gorge est disposée dans le plan sagittal, c’est-à-dire se dirige d’avant en arrière ; qu’elle n’est cependant pas exactement parallèle à ce plan

sagittal, mais légèrement inclinée de bas en haut et de dedans en dehors et, d’autre part, que cette inclinaison est plus accusée pour sa portion postérieure que pour sa portion antérieure, d’où il résulte que la gorge de la trochlée, envisagée dans son ensemble, décrit réellement autour de l’axe transversal de l’os un trajet spiroïde.

Nous rappellerons encore que la trochlée humérale est surmontée :

1° sur la face antérieure de l’os, par une dépression appelée fosse coronoïdienne ; 2® sur la face postérieure, par une excavation, à la fois plus large et plus profonde, la fosse olécranienne . Le mode de conformation de la trochlée règle naturellement les mouvements de l’avant-bras sur le bras et l’on peut considérer la gorge de la trochlée comme la lig7ie directrice de ces mouvements.

(î) Le condyle, encore appelé petite tête de Vhuynérus, est placé en dehors de la trochlée. C’est une saillie semi-sphérique, légèrement aplatie dans le sens transversal , regardant directement en avant et descendant un peu moins bas que la trochlée.

Au-dessus d’elle se voit une petite dépression, la fossette sus-condy- Uenne.

ô) La gouttière condylo-trochléenne , enfin, se trouve située, comme son nom l’indique, entre la trochlée et le condyle.

Elle est formée par deux plans inclinés qui répondent, l’un à la partie interne du condyle, l’autre au rebord externe de la trochlée (fig. 505) : de ce tait, je crois devoir la considérer (Tanatomie comparée nous fournirait certainement des arguments en faveur de cette manière de voir) comme une deuxième

Fig, 505.

Surfaces articulaires du coude (côté droit), chacune avec sa collerette capsulaire.

(La capsule articulaire a été incisée à sa partie moyenne et sur tout son pourtour, pour permettre l’écartement des surfaces articulaires ; les deux lignes pointillées indiquent le mode de correspondance des deux moitiés de la capsule).

A. Surface humérale, vue par en bas. — 1, trochlée, avec : a, sa gorge; b, son bord interne ; c, son bord externe. — 2, condyle huméral. — .3, gouttière condylo-trocbléenne. — 4, épitrochlée. — 5, épicondyle. — 6, capsule articulaire. — 7, cloison verticale, allant de la capsule à une crête osseuse qui sépare la fosse sus-condylienne de la fosse coronoïdienne. — 8, autre cloison se portant en arrière de la gouttière condylo-trocbléenne.

B. Surface anübrachiale, vue par en haut. — 9, grande cavité sigmoïde du cubitus, avec 9’, son sillon transversal. — 10, apophyse coronoïde. — 11, olécrane. — 12, petite cavité sigmoïde. — 13, cupule du radius. — 14, capsule articulaire. — 13, bourrelet tiuméroradial. — 16, orifice par où s’échappe, dans l’extension, un paquet graisseux, 16’. — 17, frange synoviale.

ARTICULATION DU COUDE

trochlée, une trochlée accessoire , place'e en dehors de la trochlée principale. Sa gorge, orientée exactement dans le même sens que celle de cette dernière, devient, elle aussi et au même titre, une ligne directrice des mouvements de l’avant-bras sur le bras.

Ces trois parties, trochlée, condyle et gouttière condylo-trochléenne, sont revêtues, à l’état frais, par une seule et même couche de cartilage diarthrodial, laquelle s’arrête, en haut, à la partie inférieure des trois fosses olécranienne, coronoïdienne et sus-condylienne. L’épaisseur de cette couche cartilagineuse, assez uniforme du reste, varie de 1 millimètre à 1 millimètre et demi. Elle présente son maximum au niveau du bord externe de la trochlée ; elle atteint, sur ce point, 2 millimètres.

b. Extrémité supérieure du cubitus. — L’extrémité supérieure du cubitus, qui répond à la trochlée humérale, nous offre la grande cavité sigmoïde, espèce d’excavation semi-lunaire, formée en bas et en avant par une forte saillie, V apophyse coronoïde, en haut et en arrière par une saillie plus volumineuse encore, Volécrâne. La grande cavité sigmoïde, le bras et l’avant-bras pendant le long du corps, regarde en haut et en avant. Une crête longitudinale et mousse, répondant à la gorge de la trochlée humérale et s’étendant du sommet de l’apophyse coronoïde au sommet de l’olécràne, la divise en deux versants latéraux : un versant interne, qui regarde en avant et en dedans ; un versant externe, un peu moins large que le précédent, qui regarde en avant et en dehors. Ce dernier, dans sa portion supérieure ou olécranienne, se trouve parfois subdivisé par une petite crête verticale en deux facettes secondaires, l’une externe, l’autre interne; mais cette disposition est fort rare ; Je ne l’ai rencontrée que 3 fois sur 20 cubitus que j’ai spécialement examinés à ce sujet.

La grande cavité sigmoïde nous présente, en outre, à sa partie moyenne, un sillon transversal (fig. 505, 9’), qui indique à ce niveau les limites respectives de l’apophyse coronoïde et de l’olécrane. Ce sillon, ordinairement fort étroit à son milieu, s’élargit ensuite au fur et à mesure qu’il s’éloigne de l’axe de l’os et se termine, à chacune de ses extrémités, par une petite dépression triangulaire, que remplit à l’état frais un peloton cellulo-adipeux. Ces pelotons adipeux, simples organes de remplissage, jouissent d’une grande mobilité : ils sont chassés de l’articulation au moment de l’extension et y rentrent au moment de la flexion.

Une couche de cartilage, épaisse de 1 millimètre à 1 millimètre et demi, revêt la surface sigmoïdienne dans la plus grande partie de son étendue. Elle fait défaut seulem.ent au niveau des deux fossettes triangulaires précitées et dans le sillon transversal (lorsque ce sillon existe) qui les réunit l’une à l’autre. Histologiquement, le cartilage sigmoïdien est du cartilage hyalin : Sappey fait remarquer, cependant, qu’au niveau de l’arête qui sépare la grande cavité sigmoïde de la petite, il se modifie pour devenir fibro-cartilagineux.

c. Extrémité supérieure du radius. — L’extrémité supérieure ou tête du radius, articulée avec le condyle huméral, nous présente à cet effet, sur sa face supérieure, une surface arrondie ou excavée en forme de cupule (fig. 505, 13) : c’est la cupule ou cavité glénoïde du radius. Elle est circonscrite sur tout son pourtour par un rebord peu saillant, uni et lisse comme la cupule proprement dite. La portion interne de ce rebord, plus large que l’externe, répond à la gouttière condylotrochléenne, que nous avons considérée plus haut comme une trochlée accessoire et, comme elle se moule exactement sur cette gouttière (fig. 511), elle nous présente deux plans inclinés : l’un externe, obliquement dirigé en bas et en dehors, qui se

ARTHROLOGIE

confond peu à peu avec l’excavation de la cupule radiale ; l’autre interne, oblique en bas et en dedans, qui descend vers l’articulation radio-cubitale supérieure.

La facette articulaire supérieure du radius (cupule et son pourtour) n’est pas exactement circulaire, mais un peu allongée dans le sens antéro-postérieur. Sur vingt-deux os que j’ai examinés à ce sujet, un seul faisait exception à la règle : sur tous les autres, le diamètre antéro-postérieur était plus étendu que le diamètre transversal. En moyenne, le premier mesure 20 à 22 millimètres; le second, 1 millimètre ou 1 millimètre et demi en moins, quelquefois 2 millimètres.

Gomme les surfaces articulaires de l’humérus et du cubitus, celle du radius nous présente une couche de cartilage diarthrodial, un peu plus mince au centre de la cupule (l mi|l.) que sur son rebord (1 mill. 5). C’est au niveau de la portion interne de ce rebord que le cartilage atteint sa plus grande épaisseur (2 mill.).

2^ Moyens d’union. — Les trois pièces squelettiques qui entrent dans l’articulation du coude sont maintenues en présence : 1° par un ligament capsulaire ou capsule; 2° par qimivQ ligaments périphériques, qui renforcent cette capsule et que nous distinguerons, en raison de leur situation, en antérieur, postérieur^ interne et externe.

A. Ligament capsulaire ou capsule. — La capsule fibreuse du coude a, comme celle de l’épaule, la forme d’un manchon, dont la circonférence supérieure répond à l’humérus, la circonférence inférieure aux deux os de l’avant-bras. Ce manchon fibreux, disons-le tout de suite, est une enveloppe commune à l’articulation qui nous occupe et à l'articulation radio-cubitale supérieure.

a) Son insertion supérieure ou humérale (fig. 505, A) se fait : avant, suivant

une ligne courbe, <a concavité dirigée en bas, qui contourne successivement les deux fossettes coronoïdienne et sus-condylienne ; 2® en arrière, suivant une ligne demi-circulaire qui répond assez bien au pourtour de la fosse olécranienne ; 3° en dehors, dans ce sillon, irrégulièrement sinueux, qui se trouve situé entre l’épicondyle d’une part et, d’autre part, le condyle et le rebord externe de la trochlée ; 4^ en dedans, dans l’angle dièdre, presque droit, qui sépare la partie inférieure de l’épitrochlée du rebord interne de la trochlée.

|i) Son insertion inférieure ou antibrachiale (fig. 505, B), répond à la fois au cubitus et au radius. Sur le cubitus, elle se fait : 1® au bord interne de la grande cavité sigmoïde dans toute son étendue; 2° au bord externe de cette même cavité dans toute son étendue également, excepté à sa partie moyenne où la ligne d’insertion descend au-dessous de la petite cavité sigmoïde ; 3° sur la partie supérieure de l’olécràne, un peu en arrière du sommet; 4'^ sur la face antérieure de l’apophyse coronoïde, un peu au-dessous du bec. Sur le radius, la capsule articulaire s’insère tout autour du col, à 6 ou 7 millimètres au-dessous de la cupule.

B. Ligament antérieur. — Le ligament antérieur (fig. 506), relativement mince, mais très résistant, recouvre la face antérieure de la capsule dans toute son étendue. Il s’insère, en haut : 1° au-dessus des deux fossettes coronoïdienne et suscondylienne ; 2° sur la face antérieure de l’épitrochlée ; 3° à la partie externe du condyle, immédiatement en dehors de la surface articulaire. De cette vaste surface d’insertion, les fibres constitutives du ligament antérieur se portent en convergeant vers l’interligne séparatif de l’articulation radio-cubitale supérieure, autrement dit vers l’extrémité antérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus : les fibres moyennes suivent un trajet vertical; les fibres externes sont obliques en bas et en

ARTICULATION DU COUDE

dedans; fibres internes, obliques en bas et en dehors. Finalement, elles viennent se fixer, en partie sur le côté antéro-externe de l’apopbyse coronoïde, en partie sur l’extrémité correspondante de l’espèce d’anneau fibreux qui enserre la tête du radius.

Parmi les fibres obliques et faisant corps avec elles, on distingue, dans la plupart des cas, deux petits faisceaux rubanés, que nous distinguerons sous le nom de faisceau oblique interne et de faisceau oblique externe : le premier (fig. 506, 2), prend naissance sur la partie antérieure de l’épitrochlée;

le second (fig. 506, 5), se détache delà partie antérieure de l’épicondyle. Ces deux faisceaux, se portant ensuite l’un vers l’autre, se rencontrent à la partie moyenne de l’articulation et, là, se fusionnent d’une façon plus ou moins complète.

P’ig. 506.

Articulation du coude, vue antérieure (côté droit, cavité articulaire injectée au suif).

A, humérus, avec A’, épitrochlée, A”, épicondyle. — B, radius. — C, cubitus.

a, tendon du biceps. — b, tendon du 1^’achial antérieur. 1, ligament antérieur, avec : 2, son faisceau oblique interne; 3, son faisceau oblique externe. — 4, faisceau antérieur du ligament latéral externe. — 5, faisceau moyen du même ligament. — 6, ligament annulaire de l’articulation radio-cubitale supérieure. — 7, faisceau antérieur du ligament latéral interne.

Fig. 507.

Articulation du coude, vue postérieure (côté droit, cavité articulaire injectée au suif).

A, humérus, avec : A’, épitrochlée ; A”, épicondyle. — B, olécrane. — 1, ligament postérieur, avec : 1’, ses faisceaux buméro-olécraniens : 1”, ses faisceaux huméiohuméraux ; 1”’, un petit faisceau longitudinal. — 2, faisceau postérieur do ligament latéral interne. — 3, faisceau postérieur du ligament latéral externe. — 4, tendon du triceps. — 5, nerf cubital. — 6, 6, cul-de-sac postérieur de la synoviale, divisé par le faisceau 1’ ’ en deux bourrelets. 7, petit bourgeon synovial.

Latéralement, notre ligament antérieur du coude est mal délimité : il se confond, en dedans, avec le ligament latéral interne et, en dehors, avec le ligament latéral externe.

C. Ligament postérieur. — Le ligament postérieur (fig. 507), mince et membraneux comme l’antérieur, est représenté par des faisceaux fibreux, à direction transversale ou oblique, qui prennent leur origine sur les cotés interne et externe

ARTHROLOGIE

de la fosse olécranienne. Ces faisceaux se comportent comme suit : les ùiférieurs se terminent sur les bords correspondants de l’olécrâne {faisceaux huméroolécraniens) ; les supérieurs, ceux qui se trouvent situés au-dessus du bec olécranien, se rendent d’un côté à l’autre de la fosse olécranienne (faisceaux humérohuméraux), formant ainsi, dans leur ensemble, une sorte de pont au-dessous duquel se logent le cul-de-sac postérieur de la synoviale et un peloton celluloadipeux, sur lequel nous aurons à revenir plus loin. Ce peloton adipeux nous présente toujours, au milieu de sa masse, un certain nombre de faisceaux fibreux à direction verticale (fig. 507,1’”), qui s’insèrent en haut sur le rebord supérieur de

A la fosse olécranienne et qui, de là, viennent se perdre à la face profonde du ligament postérieur.

Fig. 508.

Articulation du coude, vue latérale interne (côté droit, cavité articulaire injectée au suil).

A, huniéi’us, avec A’, l’épitroclilée. — B, radius. — C, cubitus, avec C’, Toléci'âiie. — 1, ligament antérieur. — 2, ligament postérieur. — 3, faisceau antérieur du ligament latéral interne. — 4, son faisceau moyen. — 5, son faisceau postérieur, à travers les éi’aillures duquel s’échappent des bourgeons synoviaux. — 6, faisceaux arciformes ou ligament de Cooper. — 7, ligament annulaire. — 8, cul-de-sac postérieur de la synoviale. — 9, cul-de-sac inférieur ou péri-radial. — 10, paquet cellulo-graisseux, répondant au sillon transversal de la grande cavité sigmoïde. — 11, tendon du brachial antérieur. — 12, tendon du biceps, avec 12", sa bourse séreuse. — 13, tendon du triceps. — 14, nerf cubital.

ternes du ligament antérieur

D. Ligament latéral INTERNE. — L’appareil ligamenteux qui s’étale sur le coté interne de l’articulation du coude (fig. 508) diffère des précédents par sa grande épaisseur et sa résistance. 11 se compose en réalité de trois faisceaux, que nous distinguerons en antérieur, moyen et postérieur.

a) Le faisceau antérieur (3), le plus faible des trois, s’étend de la partie antéro - interne de l’épitrochlée à la partie antéro-interne de l’apophyse coron oïde. Il est placé immédiatement en dedans des faisceaux indéjà fait remarquer plus

et, comme nous l’avons haut, se confond en partie avec ces derniers.

'P) Le faisceau moyen (4), situé en dedans et en arrière du précédent, revêt la forme d’un cordon fibreux, aplati d’avant en arrière, remarquable à la fois par son épaisseur et par sa force. Il prend naissance, en haut, sur le bord inférieur de l’épitrochlée. Il se dirige ensuite vers le côté interne de l’apophyse coronoïde, où se terminent, assez souvent sur un tubercule spécial, la plus grande partie de ses fibres. Quelques-unes, cependant, celles qui sont les plus superficielles, se prolongent jusque sur le bord interne du cubitus.

y) Le faisceau postérieur (5), disposé en éventail, s’insère, par son sommet, sur la partie postérieure et inférieure de l’épitrochlée. De là, il se porte obliquement en bas et en arrière et vient se fixer, par sa base demi-circulaire, sur le côté interne de l’olécrâne. C’est le ligament de Bardinet des chirurgiens, ainsi appelé en raison du rôle qui lui a été attribué par Bardinet (de Limoges) de s’opposer

ARTICULATION DU COUDE

à récartement des fragments dans les cas de fracture transversale de l’olécràne.

Indépendamment des trois faisceaux fondamentaux que nous venons de décrire, la face interne du coude nous présente encore un certain nombre de faisceaux, dits faisceaux arciformes (fig. 508,6), qui vont de la base de l’olécrane à la base de l’apophyse coronoïde, en décrivant une légère courbe à concavité dirigée en haut. Ces faisceaux, que l’on désigne quelquefois sous le nom de ligament de Cooper, recouvrent la base du faisceau postérieur du ligament latéral interne.

E. Ligament latéral externe. — Analogue au précédent, le ligament latéral externe (fig. 517) se compose, lui aussi, de trois faisceaux : un faisceau antérieur, un faisceau moyen et un ^ faisceau postérieur.

oc) Le faisceau antérieur (3) s’insère, en haut, sur la partie antérieure et inférieure de l’épicondyle, où il se confond en grande partie avec le tendon d’origine du court supinateur. De là, il se porte en bas et en dedans et s’étale, à la manière d’un large éventail, sur la tête du radius. Ses faisceaux les plus internes viennent se fixer sur le cubitus, au-devant de la petite cavité sigmoïde de cet os. Les autres, et c’est le plus grand nombre, se mêlent aux fibres propres du ligament annulaire de l’articulation radio-cubitale supérieure et prennent ainsi une part importante à la formation de ce ligament. Nous y reviendrons dans le paragraphe suivant (p. 536).

P) Le faisceau moyen (4), plus étroit, mais beaucoup plus long, revêt la forme d’une bandelette ordinairement très résistante, qui se détache, en haut, de la partie inférieure de l’épicondyle pour venir se fixer, en has, à la partie postérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus et au bord interne de cet os.

y) Le faisceau postérieur (5), enfin, de forme irrégulièrement quadrilatère, s’étend de la partie postérieure de l’épicondyle au côté externe de l’olécrane. Les faisceaux qui le constituent sont parallèles les uns aux autres ou légèrement divergents. Inférieurement, au niveau du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde, ils ménagent un intervalle plus ou moins considérable, une sorte de fenêtre à travers laquelle se voit le peloton adipeux, déjà signalé plus haut, qui occupe le sillon précité.

Fig. 509.

Articulation du coude, vue latérale extei’ne (côté droit, cavité articulaire injectée au suif).

A, humérus, avec A’, l’épicoudyle. — B, radius. — C, cubitus, avec C’, l’olécrâne. — 1, ligament antérieur. — 2, ligament postériei\r. — 3, faisceau antérieur du ligament latéral externe. — 4, son faisceau moyen. — 5, son faisceau postérieur. — 6, cul-de-sac postérieur de la synoviale. — 7, cul-desac antérieur. — 8. cul-de-sac inférieur ou péri-radial. — 9, bourgeon synovial, répondant à l’extrémité externe du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde. — 10, tendon du biceps, avec sa bourse séreuse. — H, tendon du triceps, renversé en arrière.

A propos du ligament latéral externe, nous signalerons l’existence, sur sa face articulaire, d’un bourrelet plus ou moins accusé qui répond à l’interligne huméro-radial et qui, à son niveau, comble exactement l’intervalle compris entre le condyle de l’bumérus et le rebord externe de la

ANATOMIE HUMAINE. — ï. 1, 6® ÉDIT.

ARÏHROLOGIE

cupule radiale. Ce bourrelet, que nous désignerons sous le nom de bourrelet huméro -radial, se voit très nettement, soit en renversant en dehors la portion de la capsule articulaire qui le supporte (fig. 503,15), soit sur des coupes vertico-transversales de membres congelés (fig. 511,4’).

Gomme l'espace qu’il occupe, il a la forme d’un petit cordon prismatique triangulaire, dont la base fait corps avec la capsule fibreuse et dont le sommet, toujours très effilé, s’avance plus ou moins loin dans la cavité articulaire. Du reste il occupe les trois côtés antérieur, externe et postérieur de l'articulation huméro-radiale, de telle sorte que, vu sur la face interne de la capsule, il nous apparaît sous la forme d'un croissant à concavité dirigée en dedans; son extrémité postérieure se continue avec une frange synoviale (fig. 511,12), à direction verticale, qui s’insinue entre la tète du radius et la petite cavité sigmo'ide du cubitus.

Ainsi disposé, le bourrelet liuméro-radial rappelle exactement, toutes proportions gardées bien entendu, l’un des cartilages semi-lunaires de l’articulation du genou : c'est un ménisque rudimentaire. Je l’ai vu, dans un cas, s’avancer jusqu'à 8 millimètres dans l’intérieur de l’articulation. Mais c’est là une exception : sa saillie ne dépasse ordinairement pas 2 ou 3 millimètres.

3° Synoviale. — La synoviale du coude tapisse dans toute son étendue la face profonde de la capsule fibreuse et se termine exactement, du côté de l’humérus comme du côté des os de l’avant-bras, à la limite du cartilage d’encroûtement.

Or, comme la capsule, tant sur l’humérus que sur les os de l'avant-bras, s’insère à une certaine distance du cartilage, il s’ensuit que la synoviale recouvre, par sa portion dite réfléchie, toute la surface osseuse qui se trouve comprise entre ce cartilage et la ligne d’insertion de la capsule. — C’est ainsi que, à la face antérieure de l’articulation , la synoviale tapisse les deux fossettes coronoïdienne et suscondylienne, en formant à leur niveau un prolongement ou cul-de-sac, le cul-de-sac antérieur. Une cloison verticale et antéro-postérieure (fig. 505,7), allant de la paroi antérieure de la synoviale à l'espèce de crête osseuse qui sépare la fosse suscondylienne de la fosse coronoïdienne, divise la partie supérieure de ce cul-de-sac en deux parties latérales. C’est grâce à cette disposition que le cul-de-sac antérieur nous apparaît, après injection au suif de la cavité articulaire, comme bifide ou bilobé. — De même, h la face postérieure de l’articulation, la synoviale tapisse la fosse olécranienne, en formant là un nouveau cul-de-sac, le cul-de-sac postérieur ou sous-tricipital. Ce prolongement postérieur s’élève d’ordinaire un peu audessus de la fosse olécranienne. Le triceps, qui le recouvre, s’insère sur lui par quelques-unes de ses fibres et, de ce fait, l’attire en haut dans les mouvements d’extension de l’avant-bras sur le bras. On rencontre même sur certains sujets, audessous du triceps et complètement indépendants de ce muscle, de véritables faisceaux tenseurs de la synoviale du coude, homologues du muscle sous-crural que nous décrirons ultérieurement sur la face antérieure du fémur (voy. Genou). — Enfin, à la partie inférieure et externe de l’articulation, la synoviale, après avoir revêtu la face interne du ligament annulaire, descend un peu au-dessous du bord inférieur de ce ligament. Puis, se réfléchissant sur elle-même, elle tapisse de bas en haut le col du radius et vient se terminer, ici comme ailleurs, à la limite de la couche cartilagineuse qui revêt, d’une part la tête du radius, d’autre part la petite cavité sigmoïde du cubitus. Il résulte d’une pareille disposition que la séreuse articulaire forme tout autour du col du radius un troisième cul-de-sac, celui-ci de forme annulaire, que je désignerai sous le nom de cul-de-sac inférieur ou de cul-de-sac périradial . Ce cul-de-sac, qui est très visible sur des articulations injectées ou simplement insufflées (fig. 508 et 509), mesure, suivant les cas, de 3 à 6 millimètres de hauteur. On le voit très nettement encore sur les coupes vertico-transversales du coude, comme nous le montre la figure 511 (5).

Si l’on pousse une injection au suif dans l’articulation du coude, la matière injectée soulève la capsule au niveau de ses parties minces, la laissant pour ainsi dire en place sur les points où elle est plus forte et plus résistante. Il en résulte que

ARTICULATION DU COUDE

cette capsule nous présente alors, à sa surface extérieure, une série de bosselures et de sillons dont la situation, la forme et les dimensions sont toujours déterminées par son mode de constitution anatomique. — Sur les côtés, la matière injectée, bridée par les ligaments latéraux, est à peine visible. Ça et là, cependant, elle forme quelques bourgeons, toujours de petit volume, qui s’échappent à travers les érail-

lures des faisceaux ligamenteux (fig, coude, la capsule se soulève en deux bourrelets latéraux, l’un interne, l’autre externe (fig. 507). De ces deux bourrelets l’interne remonte toujours un peu plus haut que l’externe.

Ils sont séparés l’un de l’autre sur la ligne axiale du membre : 1° en bas, par une fossette, toujours très marquée, qui répond à l’olécrane ; 2° en haut, par un sillon profond, déterminé par un faisceau fibreux à direction verticale ; 3*^ à sa partie moyenne, par une simple dépression linéaire. — A la face antérieure de l’articulation, enfin, nous rencontrons cinq saillies (fig. 506), dont trois sont externes, les deux autres internes. Les trois saillies externes ou radiales , superposées dans le sens vertical, se distinguent en supérieure, moyenne et inférieure : la supérieure, de forme ovoïde, allongée de haut en bas et de dehors en dedans, répond à la portion la plus élevée de la synoviale; la moyenne, semi-hémisphérique, séparée de la précédente par le faisceau oblique externe du ligament antérieur (p. 526), se trouve située en avant du condyle de l’humérus; l’inférieure entourant le radius à la manière d’un bourrelet annulaire, n’est autre que le cul-de-sac péri radial décrit plus haut. Des deux saillies internes ou cubitales, la supérieure, de la trochlée humérale ; l’inférieure.

508 et fig. 509). — A la face postérieure du

G.Devy

B’ig. 510.

Coupe sagittale du coude passant par la trochlée (sujet congelé, côté droit, segment externe de la coupe).

A, trochlée humérale. — B, cubitus.

a, biceps. — b, brachial antérieur. — c, rond pronateur. — d, grand palmaire. — e, petit palmaire. — f, cubital antérieur. — g, triceps.

1, synoviale articulaire. — 2, bourse séreuse olécranienne. — 3, nerf médian. — 4, artère humérale. — 5, une veine humérale. — 6, veine médiane céphalique.

très volumineuse, répond au rebord interne beaucoup plus petite, e&t située un peu plus bas, séparée de la supérieure par le faisceau oblique interne (p. 526) du ligament antérieur du coude.

La synoviale huméro-antibrachiale est soulevée çà et là par des pelotons adipeux plus ou moins développés, destinés à combler les vides qui tendent à se produire dans les mouvements articulaires. Nous avons déjà signalé, au cours de notre description, les deux paquets cellulo-adipeux qui occupent l’extrémité interne et l’extrémité externe du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde.

ARTHROLOGIE

11 convient d’y ajouter les deux suivants : un peloton coronoïdien (fig. 510), qui est placé en regard de la fosse coronoïdienne ; un peloton olécranien (fig. 510), ordinairement très volumineux, qui répond à la fosse homonyme. Ces deux paquets cellulo-adipeux, de coloration jaunâtre ou jaune rosé, se logent dans les excavations précitées, lorsque celles-ci ne sont pas occupées, la première par l’apophyse coro-

noïde, la seconde par l’olécrane.

¥ Rapports. — L’articulation du coude présente des rapports importants.

Nous les examinerons séparément sur sa face antérieure et sur sa face postérieure :

a. Face antérieure ou plan de flexion. — Sur sa face antérieure ou plan de flexion s’étalent tout d’abord des muscles nombreux, qu’il convient de diviser en trois groupes : groupe moyen, groupe externe et groupe interne. — Le groupe moyen situé, comme son nom l’indique, à la partie moyenne ou axiale de la région, est formé par deux muscles : le brachial antérieur sur un plan profond et, sur un plan superficiel , le biceps brachial. — Le groupe interne ou épitrochléen comprend quatre muscles, qui, tous les quatre, descendent de l’épitrochlée. Ce sont : 1.® sur un doigts ; 2" sur un plan plus et le petit palmaire. — Le : nous

Fig. Ml.

Coupe frontale de l’articulation du coude en e.xtension (sujet congelé, côté droit, segment postérieur de la coupe vu par sa face antérieure).

1, humérus. — 2, radius. — 3, cubitus, avec 3’, le bec de l’olécrâne. — 4, capsule fibreuse, avec 4’, son bourrelet liuméro-radial. — 5, cul-de-sac périradial de la synoviale. — 6, 6, brachial antérieur. — 7, long supinateur. — 8, muscles épicondyliens. — 9, muscles épitrochléens (cubital antérieur). — 10, nerf radial et artère humérale profonde. — 11, nerf cubital, intéressé par la coupe. — 12, artère interosseuse.

plan profond, le fléchisseur commun superficiel des superficiel, le rond pronateur, le grand palmaire

groupe externe ou épicondylien longe le côté antéro-externe de l’article y rencontrons, en allant des parties profondes vers les parties superficielles, le court supinateur, le deuxième radial externe, le premier radial externe et le longsupinateur.

Les trois groupes musculaires précités, rappelons-le en passant, nous présentent une disposition bien spéciale : le groupe externe et le groupe interne, dirigés obliquement en bas, convergent l’un vers l’autre et se rencontrent sur la ligne axiale du membre, interceptant ainsi un espace angulaire en forme de V. Cet espace angulaire est comblé par le groupe moyen (brachial antérieur et biceps; , qui, lui, suit une direction verticale.

Ce groupe musculaire moyen est séparé des deux autres groupes musculaires par

ARTICULATION DU COUDE

deux sillons profonds, dirigés obliquement comme les deux branches du V, que nous désignerons sous les noms de sillon bicipital interne et de sillon bicipital externe. Le premier loge Tartère humérale (flanquée de ses deux veines), l’artère récurrente cubitale antérieure et le nerf médian. Dans le second, cheminent l’artère humérale profonde, l’artère récurrente radiale antérieure et le nerf radial.

Sur les différents organes que nous venons d’énumérer s’étale une aponévrose, V aponévrose du coude, renforcée en dedans par l’expansion aponévrotique du biceps. L’aponévrose, à son tour, est recouverte parle tissu cellulaire sous-cutané et par la peau. Le panicule cellulo-adipeux sous-cutané, plus ou moins développé suivant les sujets, renferme, avec quelques artérioles insignifiantes , les différentes branches de TM veineux, les lymphatiques superficiels et les divisions plus ou mois nombreuses des deux nerfs brachial cutané interne et musculo-cutané. ^

Comme on le voit, l’articulation du coude se trouve matelassée à sa face antérieure par une épaisse couche de parties molles et, de ce fait, est très difficile à explorer sur ce point.

b. Face postérieure ou plan d'extension. — - Sur sa face postérieure ou plan d’extension, la couche de parties molles est à la fois beaucoup moins épaisse et moins importante. En procédant des parties profondes vers les parties superficielles, nous rencontrons tout d’abord des muscles ‘.i'' à la partie moyenne, le triceps brachial, inséré à l’olécrane; sur le côté externe, l’anconé, le cubital postérieur, l’extenseur propre du petit doigt et l’extenseur commun des doigts, qui prennent naissance sur l’épicondyle; 3° sur le côté interne, les deux faisceaux d’origine du cubital antérieur, qui se détachent, l’un de l’épitrochlée, l’autre de l’olécrane.

Avec ces muscles, se trouve un riche réseau artériel, sur lequel nous reviendrons plus loin, et deux nerfs : en dehors, un simple rameau nerveux, destiné à l’anconé; en dedans, un tronc volumineux, le cubital. Ce dernier nerf chemine de haut en bas dans le fond de la gouttière épitrochléo-olécranienne, qu’une lame fibreuse, la bandelette épitrochléo-olécranienne (voy. Myologie), transforme en un canal complet.

Les muscles, artères et nerfs, que nous venons d’énumérer, sont recouverts, ici comme sur le plan de flexion, par l’aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-

Fig. bl2.

Coupe horizontale du coude passant à 3 millimètres au-dessus de la gorge de la trochlée (sujet congelé, côté droit, segment inférieur de la coupe).

A, humérus. — B, cubitus (olécràue).

a, tendon du biceps. — 6, brachial antérieur, — c, long supinateur. — d, premier radial externe. — e, rond pronateur. — /", muscles épitrochléens.

1. nerf médian. — 2, artère et veines humérales. — 3, nerf radial et artère humérale profonde. — 4, nerf cubital. — o, veine céphalique. — 6, rameaux du nerf musculo-cutané. — 7, rameaux cutanés du nerf radial. — 8, veine basilique.

— 9, 9, rameaux du nerf brachial cutané interne. — 10, capsule articulaire.

— 11, ligament latéral externe. — 12, bourse séreuse rétro-olécranienne. — !3, 13, veines superficielles.

ARTHROLOGIE

cutané et la peau. Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent quelques veinules, des lymphatiques et des rameaux nerveux provenant du radial, du musculocutané et du brachial cutané interne.

5° Artères. — Les artères destinées à l’articulation du coude proviennent de l’humérale et de ses branches (fig. A et B). — V humérale profonde, branche de l’humérale, arrivée au coude, s’anastomose, en avant et en arrière de l’épicondyle, avec la récurrente radiale antérieure et la récurrente radiale postérieure, qui pro-

Fig. 5J3.

Artères de Tarticulation du coude : A, vue antérieure ; B, vue postérieure.

A, Immérus, avec : A’, épitrochlée ; A”, épicondyle. — B, radius. — C, cubitus. — 1, humérale. — 2, radiale. — 3, cubitale. — 4, humérale profonde. — o, récurrente radiale antérieure. — 6, tronc des récurrentes cubitales, avec : 6’, récurrente cubitale antérieure ; 6”, récurrente cubitale postérieure. — 7, tronc des interosseuses, avec : 7’, interosseuse antérieure : 7”, intei’osseuse postérieure. — 8, récurrente radiale postérieure. — 9, cercle péri-épitrochléen. — 10, cercle péri-épicondylien. — 11, anastomose sus-olécranienne. — 12, anastomose rétro-olécranienne.

viennent, la première de la radiale, la seconde de l’interosseuse postérieure. 11 en résulte la formation d’un premier cercle, le cercle péri-épicondylien. — D’autre part, la collatérale interne inférieure, autre branche de l’humérale, s’anastomose de la même façon, en avant et en arrière de l’épitrochlée, avec les deux récurrentes cubitales antérieure et postérieure, branches de la cubitale. Il en résulte un deuxième cercle, le cercle péri-épitrochléen. — Enfin, les deux cercles périépicondylien et péri-épitrochléen sont reliés l’un à l’autre, sur le plan postérieur de l’article, par une branche anastomotique à direction transversale, ordinairement très développée, qui longe le rebord supérieur de la fosse olécranienne et que nous désignerons sons le nom d’anastomose sus-olécranienne ffig. 513, 11). Une nouvelle anastomose, placée en arrière de l’olécrâne, V anastomose rétro-olécranienne (fig. 484,12), unit encore l’un à l’autre les deux cercles précités.

Ces différentes anastomoses constituent, dans les régions profondes du coude.

ARTICULATION DU COUDE

entre le squelette et les muscles, un vaste réseau ; c’est de ce réseau pér i- articulaire que naissent la presque totalité des artères destinées aux parties essentielles de l’articulation du coude. Il convient d’y ajouter, pour la région antérieure, un certain nombre de rameaux, qui proviennent, soit des artères du brachial antérieur, soit directement du tronc même de l’humérale.

00 Nerfs. — L’articulation du coude reçoit ses nerfs des quatre troncs nerveux qui la croisent : le musculo-cutané, le médian, le radial et le cubital. — Le mu^culo-cutané^ tout d’abord, envoie des rameaux à la partie antérieure de l’articulation. Ces rameaux sont confondus à leur origine avec les rameaux inférieurs du muscle brachial antérieur. — Les rameaux articulaires du médian, toujours très grêles, se détachent, soit du tronc nerveux lui-même au moment où il croise l’articulation du coude, soit des branches musculaires qu’il envoie aux muscles superficiels de l’avant-hras. — Le nerf radial jette ses rameaux articulaires sur la partie postérieure de l’articulation; ils proviennent à la fois du long filet du vaste interne et du filet destiné à l’anconé. — Le nerf cubital, enfin, en passant dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, abandonne un petit filet à la partie correspondante de l’articulation.

Mouvements. — L’articulation du coude jouit des deux mouvements essentiels qui caractérisent les trochléarthroses ; la flexion et Vextension. Elle nous présente, en outre, de très légers mouvements d’inclinaison latérale.

a. Flexion. — Dans le mouvement de flexion, le cuhilus et le radius, intimement unis l’un à l’autre et se mouvant ensemble comme s’ils ne formaient qu’un seul os, glissent d’arrière en avant sur l’extrémité inférieure de l’humérus, en tournant autour d'un axe transversal qui passe par la trochlée et le condyle. Cet axe de rotation, du reste, n’est pas fixe : l’observation, comme le raisonnement, démontre qu'il se déplace constamment au fur et à mesure que s’exécutent les divers temps de la flexion. C’est là une conséquence directe de la disposition anatomique de la trochlée, qui, comme nous l’avons vu en étudiant les surfaces articulaires, n’est pas une charnière absolue, mais décrit un trajet légèrement spiroïde.

Quoi qu’il en soit de la mobilité de l’axe de rotation, la face antérieure de l’avant-bras s’avance à la rencontre de celle du bras, s’en rapproche de plus en plus et arrive à son contact. Seulement, comme l’axe de rotation, au lieu d’être exactement transversal, est dirigé obliquement de dedans en dehors et de haut en bas, il arrive que l’avant-bras, en se fléchissant, se porte un peu en dedans du bras de façon à former avec ce dernier un angle aigu ouvert en haut et en dedans. C’est grâce à cette obliquité, complétée ensuite par un mouvement de l’articulation scapulo-humérale, que la main, dans l’état de flexion de l’avant-bras sur le bras, s’applique contre le thorax et non contre l’épaule.

Le mouvement de flexion est limité par la rencontre de l’avant-bras avec le bras ; son étendue est de 140° en moyenne. Ce mouvement une fois effectué, le sommet de l’apophyse coronoïde est logé dans la fossette coronoïdienne de l’humérus, la tête du radius se trouve remontée dans la fossette sus-condylienne, tandis que le bec de l’olécràne, ayant abandonné la fossette olécranienne répond à la partie la plus déclive de la trochlée.

b. Extension. — Dans le mouvement d’extension, les deux os de l’avant-bras suivent, mais en

sens inverse, le chemin qu’ils ont parcouru pour se mettre en flexion. Tournant autour du même axe transversal, les deux os de l’avant-bras glissent d’avant en arrière sur l’extrémité inférieure de l’humérus, pour venir se placer dans le prolongement de ce dernier os. L’obliquité de l’axe de rotation a encore ici pour résultat d’incliner l’axe de l’avant-bras sur celui du bras, de telle sorte que lorsque le mouvement d’extension est accompli, les deux axes brachial et antibrachial forment entre eux un angle obtus, fortement obtus, à sinus dirigé en dehors. L’apophyse coronoïde, abandonnant la face antérieure de l’humérus, est venue se placer au-dessous de la trochlée. Par contre, l’olécrâne s’est élevé et son bec occupe maintenant la fossette olécranienne. Le mouvement d’extension est limité à la fois : par la tension du ligament antérieur et des faisceaux antérieurs

des ligaments latéraux; 2» parla rencontre du bec de l’olécràne avec le fond delà fossette olécranienne.

’c. Inclinaison latérale. — Les mouvements de latéralité sont très limités, mais ils existent réellement. Si, en effet, on immobilise l’humérus entre les mors d’un étau, on peut, sans grand effort, incliner les os de l’avant-bras, soit en dedans, soit en dehors. Les oscillations que décrit dans le sens latéral l’extrémité inférieure de l’avant-bras ne dépassent pas, dans les conditions ordinaires, 8 à 12 millimètres. Inversement, si on fixe le cubitus, on peut alternativement porter l’humérus en dehors et en dedans. Les oscillations que décrit dans le sens latéral l’extrémité inférieure de l’avant-

AHÏHROLOGIE

bras ne dépassant pas, dans les conditions ordinaires, 8 à millimètres. Comme le fait remarquer Sacpey, les mouvements de latéralité ne se produisent chez la plupart des sujets que lorsque l'avantbras est demi fléchi ou lléchi. Ils sont nuis ou à peu près quand Tavant-bras est en extension complète et. cela, à cause de la tension des ligaments latéraux. Nous ajouterons que, d’apres les recherches de 'Wirivixin', la pronotion préalable de la main majore sensiblement l'excursion latérale de l’avanl-bras, soit en dedans, soit en dehors.

Muscles moteurs. — Les muscles moteurs de l’avant-hras sur le bras se divisent en deux groupes ; les lléchisseurs, disposés sur le plan antérieur de l’articulation ; les extenseurs, situés sur le plan postérieur.

lo Fléchisseurs : le biceps (long lléchisseur) elle brachial antérieur (court fléchisseur), principalement; accessoirement, les muscles épitrocidéens et le long supinateur.

‘2° Extenseurs : le triceps principalement ; accessoirement, les muscles épicondyliens, parmi lesquels il faut placer au premier rang l’anconé.

A consulter au sujet de l’articulation du coude : Denucé, Mémoire sur les luxations du coude, Th. Paris, 1854 ; — Brxune u. liYmiLmo, Ein Beitrag zur Mechanik des Ellenbogeyigelenkes, Arch. f. Anat. U. Physiol., 4887 ; — Brxune u. Fischer, Enlersuchungen über die Gelenke des menschl. Armes : 1. Theil, Bas Ellenbogengelenk von Fischer, Ahh. d. math.-phys. Klasse d. kgl. sachs. Gesellsch. d. Wiss.. 1887, Bd. XIV, p. 81 ; — Cuénod. V articulation du coude, étude d' anat. comparée, Journ. internat. d’Anat. et de Physiol., 1888, vol. V, p. 385; — Wintrebert, Contrib. à l'étude de Vanatomie du coude. Bull, de la Soc. anat. -clin, de Lille, 1888; — Wilmxrt, Du mécanisme de Varticulat'ion du coude, la Clinique, 1897 ; — Hultkrantz, Bas Ellenbogengelenk und seine Mechanik, léna, 1897.

§ IV. — Articulations des deux os de i/avant-bras entre eux

ou A R T 1 G ü L A T l O i\ s R A D I O - G U B IT A L E S

Le radius et le cubitus s’articulent entre eux sur deux points : 1® en haut, par leur extrémité supérieure, c’est V arliculaiion radio-cubitale supérieure ; 2° en bas, par leur extrémité inférieure, c’est Y articulation radio-cubitale inférieure. En outre, ils s’unissent l’iin à l’autre, par leur partie moyenne, à l’aide d’un ligament, dit ligament interosseux.

A. — Articulation badio-curitale supérieure

L’articulation radio-cubitale supérieure appartient au groupe des articulations trochoïdes ou articulations à pivot.

1° Surfaces articulaires. — Les surfaces articulaires représentent naturellement des segments de cylindre. Nous les examinerons successivement sur le radius et sur le cubitus :

a) Du côté du radius (fig. 508), nous avons une facette cylindroïde, à peu près plane dans le sens vertical, convexe dans le sens horizontal, disposée en bordure tout autour de la tête de l’os. Haute de 6 ou 7 millimètres à sa partie interne, cette facette s’atténue graduellement en allant de dedans en dehors et n’est plus représentée, à sa partie externe, que par une petite bande de 2 ou 5 millimètres de hauteur. A l’état frais, la facette radiale est revêtue par une couche de cartilage diarthrodial, mesurant 1 millimètre et demi d’épaisseur en moyenne. Ce revêtement cartilagineux se continue en haut avec celui de la cupule radiale.

|î) Du côté du cubitus, nous rencontrons la petite cavité sigmoïde de cet os. Nous savons, pour l’avoir déjà vu en ostéologie, qu’elle est située sur le côté externe de la grande cavité sigmoïde et qu’elle se continue supérieurement avec cette dernière. Allongée d’avant en arrière, elle mesure en moyenne 118 millimètres dans le sens antéro-postérieur, 10 millimètres dans le sens vertical.

ARTICULATIONS RADIO-CUBITALES

C’est presque toujours à son extrémité postérieure qu’elle présente sa hauteur maxima; son extrémité antérieure se termine assez souvent par une sorte de pointe plus ou moins effilée, auquel cas la facette articulaire rappelle assez bien, dans sa forme générale, la configuration d’une virgule dont la grosse extrémité serait tournée en arrière. Du reste, la petite cavité segmoïde du cubitus est un segment de cylindre creux : à peu près plane dans le sens vertical, elle est concave dans le sens horizontal.

y) Comparées entre elles, les deux facettes articulaires radiale et cubitale, si elles se correspondent exactement en raison de leur configuration exactement inverse sont très différentes quant à leur étendue. En effet, tandis que la facette radiale forme un cercle complet, la facette cubitale ne représente que la cinquième partie ou la sixième partie d’une circonférence.

2° Ligament annulaire. — Cette dernière facette, la petite cavité sigmoïde du cubitus, se trouve agrandie en dehors par une bandelette fibreuse qui, en raison de sa disposition en demi- cercle, a reçu le nom de ligament annulaire du radius. Partie de l’extrémité antérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus, cette bandelette se porte d’abord de dedans en dehors, puis d’avant en arrière et enfin de dehors en dedans, jusqu’à l’extrémité postérieure de la petite cavité sigmoïde. Elle décrit donc dans son ensemble, sur le côté externe de la petite cavité sigmoïde, les trois quarts d’un cercle.

Ainsi entendu, le ligament annulaire nous offre à considérer deux extrémités, deux faces (l’une interne, l’autre externe) et deux bords ou circonférences (l’un supérieur, l’autre inférieur). — Ses deux extrémités, comme nous l’avons vu, s’insèrent l’une et l’autre à la partie antérieure et à la partie postérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus. — Sa face interne , concave et lisse, est revêtue d’une mince couche de fibro-cartilage. Elle répond au pourtour de la tête du radius. — Sa face externe, convexe, est recouverte par les muscles voisins : en arrière, par l’anconé; en avant et en dehors, par le brachial antérieur et par le court supinateur, qui prend sur elle de nombreuses insertions. — Son bord supérieur ou circonférence supérieure se confond avec l’appareil ligamenteux de l’articulation du coude, plus particulièrement avec les deux faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe. Sur ce point, il faut bien le reconnaître, le ligament annulaire n’est pas isolable ; sa limite est marquée, comme nous l’avons déjà vu plus haut (p. 531), par ce bourrelet demiannulaire, qui se dresse sur la face interne de la capsule fibreuse du coude et qui, à la manière d’un ménisque rudimentaire, s’insinue entre le condyle huméral et le pourtour de la cupule radiale, (fig. 505, 15 et 511, 4’). — Son bord inférieur ou circonférence inférieure, plus étroite que la supérieure, embrasse le col du radius, sur lequel elle se moule, mais sans lui adhérer.

Le ligament annulaire du radius est une formation très résistante. Sa hauteur

Fig 514.

Articulation radio-cubitale supérieure ouverte par section du ligament annulaire, pour montrer les surfaces articulaires et le ligament carré.

1, olécrane. — 2, radius. — 3, 3, ligament annulaire, sectionné à sa partie moyenne et rabattu en avant et en arrière. — 4, ligament carré de Denucé.

ARTHROLOGIE

mesure, en moyenne, de 8 a 10 millimètres. Il est plus épais h sa partie postérieure qu’à sa partie antérieure.

Envisagé au point de vue de sa eonstitution anatomique, le ligament annulaire se compose tout d’abord de fibres propres, qui se détachent du cubitus au-devant de la petite cavité sigmoïde et qui, après avoir décrit sur le plan horizontal un trajet demi-circulaire viennent se terminer sur le cubitus en arrière de cette même cavité sigmoïde. Ces fibres propres se voient ordinairement d’une

façon très nette quand on regarde le ligament par sa face interne : leur existence est indéniable. Il existe même quelquefois , à la partie tout inférieure du ligam,ent annulaire, un petit paquet de fibres qui passent au-dessous de la petite cavité sigmoïde sans prendre insertion sur le cubitus et qui, par conséquent, forment un cercle complet, embrassant étroitement le col du radius. A ces libres propres ou intrinsèques, viennent se joindre un grand nombre d’autres fibres, que l’on pourrait appeler extrinsèques et qui proviennent de l’appareil ligamenteux du coude. Ces dernières fibres, qui émanent principalement comme nous l’avons déjà dit, du ligament latéral externe, suivent les trajets les plus divers : les unes, et c’est le plus grand nombre, après s’être réflécbies soit en avant, soit en arrière, suivent une direction horizontale, parallèle par conséquent à celle des fibres propres ; les autres ont un trajet plus ou moins oblique. Mais quelle que soit leur direction, ces fibres extrinsèques d’origine humérale se mêlent intimement aux fibres intrinsèques d’origine cubitale, de telle sorte que, sans perdre entièrement son indivudualité (cette individualité nous est affirmée par l’existence des fibres propres), le ligament annulaire du radius se trouve confondu avec la coque fibreuse de l’articulation du coude.

Agrandie et complétée par le ligament annulaire que nous venons de décrire, la facette articulaire du cubitus forme maintenant un segment de cylindre creux ou, si l’on veut, une sorte d'anneau, en partie osseux, en partie fibreux, dont faire est exactement comblée par le cylindre radial.

Fier. 515.

Cubitus et son ligament annulaire.

1, cubitus, vue antcro-cxlerue. — 2, oiccrâno. — 3, apopliyse coronoïcic. - 4, ligament annulaire en jjlace, pour le radius.

3“ Moyens d’union, ligament de Denucé. — Le ligament annulaire, en se fixant a u cubitus par ses deux extrémités et en entourant par sa partie moyenne. l’extrémité supérieure du radius a pour effet, tout d’abord, de maintenir les deux épiphyses cubitale et radiale solidement appliquées l’une contre faiifrc. En outre, comme s;i circonférence inférieure, disposée tout autour du col, a un diamètre beaucoup plus étroit que celui de la tête radiale, il empêche celle-ci de se dégager par en has de l’anneau ostéo-fibreux qui l’enserre. De ce fait, le ligament annulaire joue le double rôle d’appareil d’agrandissement et d’appareil de contention.

Le radius est encore uni au cubitus par le ligament carré. Ce ligament décrit pour la première fois par Denucé {Th. Paris, 1854), est une lame fibreuse de forim* quadrilatère, qui s’élend horizonlalement du cubitus au radius (fig. 516, 9j : en

ARTICULATIONS RADIO-CUBITALES

dedans, il s’insère sur le rebord inférieur de la petite cavité sigmoïde ; en dehors, il se fixe à la partie correspondante du col du radius. Il mesure 10 à 12 millimètres de longueur sur autant de largeur et, par conséquent, permet un écartement considérable des deux os quand le ligament annulaire a été incisé (fig. 5l6j. Relativement mince à sa partie moyenne, il s’épaissit au niveau de ses bords antérieur et postérieur et il n’est pas très rare de rencontrer, au niveau de ces deux bords, deux petits cordons très résistants.

Le ligament carré radio-cubital, le membre étant dans la position de repos, est relâché . Quand l’avantbras se met en pronation ou en supination, il s’enroule autour du col du radius et, comme il se tend alors, il contribue à limiter les mouvements en question.

4"" Synoviale. — La synoviale de l’articulation radio-cubitale supérieure est une dépendance de la grande synoviale du coude. Inférieurement, elle déborde de 4 ou 5 millimètres, comme cela a été dit plus haut (voy. p. 530), la circonférence inférieure du ligament annulaire, en formant tout autour du col du radius un cul-de-sac articulaire où s’amasse la synovie (fig. 508 et 509).

Au niveau de ce cul-desac, la capsule fibreuse est très mince : elle se trouve réduite à quelques fibres, à direction verticale ou plus ou moins oblique, qui proviennent du ligament latéral externe du coude et viennent se fixer sur le col du radius.

La synoviale de l’articulation radio-cubitale supérieure envoie au-dessous de la petite cavité sigmoïde un petit prolongement en forme de cul-de-sac (fig. 516, 10). Une frange synoviale (fig. 516, 11), située au niveau du bord interne du ligament carré, se dresse à l’entrée de la fente antéro-postérieure qui donne accès dans ce cul-de-sac.

5® Rapports. — L’articulation radio-cubitale supérieure est profondément située au-dessous des muscles dits épicondyliens. Tout d’abord la partie la plus interne de sa face antérieure, dans une étendue transversale de 8 à 10 millimètres, est recou-

L’aiTiciilalion radio-cubitale supérieure, avec son appareil ligamenteux.

(La capsule articulaire a été sectionnée en dehors et écartée ; le radius, fortement érigné en dehors, est venu se placer en croix au-devant du cubitus ; sur ce dernier os, l'olécràne a été scié horizontalement un peu au-dessus du sillon transversal de la grande caAdté sigmoïde.)

I, radius, récliné fortement en dehors de la cavité sigmoïde. — 2, olécrane. — 3, apopiiyse coronoïde. — 4. grande cavité sigmoïde'du cubitus, avec 4’, son sillon transversal. — 5, petite cavité sigmoïde. — 6, 6’, moitié antérieure et moitié postérieure du ligament annulaire, fortement érignées. — 7, capsule articulaire du coude. — 8, 8’, bourrelet huméro-radial. — 9, ligament carré de Denlcé. — 10, cul-de-sac synovial. — 11, frange synoviale, placée en dehors de ce cul-desac. — 12, autre frange synoviale, s’insinuant entre le radius et la petite cavité sigmo'ide du cubitus. — 13, débris du ligament latéral interne du coude, — 14, un trou, percé dans ce ligament, à travers lequel passe un paquet graisseux 1-3, occupant Textrémité externe du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde.

AKTHROLOGIE

verte par le bord externe du brachial antérieur. Le reste de sa face antérieure, sa face externe et sa face postérieure répondent au court supinateur, qui embrasse l’extrémité supérieure du radius par sa face concave, comme le ferait un demi-cornet.

Sur ce premier plan musculaire, plan profond, s’étale un plan musculaire superficiel, beaucoup plus important, formé par tous les muscles qui, de la région épicondylienne de l’humérus, descendent vers l’avant-hras. Ces muscles, tous longitudinaux, sont au nombre de sept et se succèdent dans l’ordre suivant en allant d’avant en arrière, le long supinateur, le deuxième radial externe, l’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre du petit doigt, le cubital postérieur et, enfin, l’anconé.

Outre les muscles précités, nous trouvons encore, dans le voisinage de l’articulation qui nous occupe, deux nerfs et deux artères. — Les deux nerfs, qui sont situés à la face antérieure de l’article, sont les branches terminales du radial : la branche superficielle ou cutanée suit, dans la région susindiquée, un trajet vertical; la branche profonde ou musculaire, obliquant en dehors et en arrière, perfore le muscle court supinateur pour gagner la face postérieure de l’avantbras, décrivant ainsi un trajet spiroïde autour de l’extrémité supérieure du radius. — Quant aux deux artères, ce sont la récurrente radiale antérieure, branche de la radiale et la récurrente radiale postérieure, branche de Linterosseuse postérieure. Comme leur nom l’indique, elles cheminent de bas en haut, la première sur la face antérieure de l’articulation, la seconde sur sa face postérieure. Toutes les deux, comme nous l’avons déjà vu à propos des artères du coude (p. 539j, s’anastomosent au niveau de l’interligne articulaire ou un peu au-dessus, avec les deux branches terminales de l’humérale profonde.

G"* Artères et nerfs. — Les artères de l’articulation radiocubitale supérieure proviennent des sources suivantes : 1° en avant, de la récurrente radiale antérieure et de la récurrente cubitale antérieure, laquelle envoie en dehors une branche profonde (Morris), destinée au coi du radius et à la partie antérieure du ligament annulaire; 2° en arrière, des anastomoses qui unissent entre elles la récurrente radiale postérieure et la branche postérieure de rhumérale profonde (fig. 513). — Les nerfs sont les mêmes que ceux décrits dans le paragraphe précédent, qui innervent la partie externe de l’articulation du coude. Nous signalerons, en outre, un certain nombre de fins rameaux que la branche postérieure du radial, au moment où elle perfore le court supinateur, envoie à la partie antéro-inférieure de l’articulation.

Mouvements. — Voy. plus loin, p. 544.

Muscles moteurs. — Voy. plus loin, p. 546.

ù.ü. EB.

Fig. 517.

Coupe vertico-transversale du coude droit, pour montrer la continuité des deux synoviales huméro- cubitale et radio-cubitale.