LONGUEUR LONGUEUR

DU CANAL DE l’ePOOPHORE DES CANALJCULES AFFÉRENTS

Fœtus de 6 mois 5 million. 2,5 millim.

Fillette de 13 jours 13 — 7 —

Fillette de 6 ans 17 — 12 —

Femme de 20 à 30 ans 40 — 18 —

Après la ménopause, l’organe de Rosenmüller s’atrophie progressivement. Chez une femme de quatre-vingts ans, disséquée par Tourneux, il ne mesurait plus que 12 millimètres de largeur, tandis que les canaux afférents n’atteignaient même pas

10 millimètres.

Histologiquement , les canaux du corps de Rosenmüller, canalicules afférents et canal collecteur, se composent essentiellement d’une tunique fibreuse ou conjonctive, épaisse de 45 à 50 p et tapissée intérieurement par un épithélium cylindrique à cils vibratiles. A l’élément conjonctifviennent se joindre des fibres musculaires lisses, affectant pour la plupart une direction transversale et s’entrecroisant en d'ehors avec les faisceaux musculaires du ligament large (Tourneux). Les canaux constitutifs du corps de Rosenmüller renferment un liquide transparent, incolore ou légèrement teinté en jaune.

Le corps de Rosenmüller représente morphologiquement la portion sexuelle du corps de Wolff et la partie supérieure du canal de Wolff. Il a pour homologue, chez l’homme, le canal de l’épididyme, les cônes efférents, le rete vasculosum du corps d’Highmore et les canaux droits.

2° Parovarium. — On donne le nom de parovarium (jparoophoron ou paroophore de WALDEYERjà une série de grains, ordinairement colorés en jaune, qui sont situés également dans l’aileron supérieur du ligament large, un peu en dedans du corps de Rosenmüller (fig. 720, R, 3). Le parovarium, assez fréquent (constant peut-être) chez le fœtus et chez l’enfant, ferait complètement défaut chez l’adulte, d’après Tourneux. Il a pour homologue, chez l’homme, le paradidyme ou corps de Giraldès et, comme ce dernier, il représente une partie non utilisée du corps de Wolff, la partie inférieure ou urinaire.

3° Hydatide pédiculée de Morgagni. — L’hydatide pédiculée de Morgagni (fig. 686, 8 et fig. 721) est une petite vésicule arrondie ou piriforme, suspendue par un pédicule plus ou moins long, tantôt au bord externe de l’aileron supérieur, tantôt à l’une des franges du pavillon. JSon volume varie de la grosseur d’un grain de millet à celle d’une petite noisette.

Coupe transversale d'un canalicule de l’organe de Rosenmüller sur une femme de 37 ans, au 4e mois de la gestation (gr. 150/1 d'après Tourneux).

1, canalicule tapissé par un épithélium prismatique, dont les cils ne sont pas représentés. — 2, couche musculaire lisse, dont les faisceaux affectent pour la plupart une direction transversale et s’entrecroisent latéralement avec les faisceaux musculaires du ligament large. — 3, vaisseau.

UTERUS

Le pédicule de l'hydatide est plein. L’hydatide elle-même, sorte de vésicule remplie d’un liquide transparent, se compose d’une enveloppe conjonctive, tapissée sur sa face interne par un épithélium cylindrique cilié.

L’hydatide pédiculée de la femme a, comme on le voit, la meme structure que la formation homonyme que nous avons vue, chez l’homme (p. 576), se détacher de la tête de l’épididyme. Sa signification est encore la même : c’est un débris, soit du corps de Wolff, soit de son canal.

Voyez, au sujet des débris embryonnaires annexés à l’appareil utéro-ovarien : Follin, Rech. sur le corps de Wolff, Th. Paris, 1850; — Beigel, Zur Entwic/c. der Wolff’ schen Kôrpers beim Menschen, Centr. f. med. Wissench., 1876; — Viault, Le corps de Wolff, Th. d’agrég., 1880; — Wassilieff, Betreffend die Rudimente der Wolff’ schen Gànge beim Weibe, Arch. f. Gyniik., 1883 ; — Valenti, Varieta dell’organi di Rosenmüller e rndimenli del canale di Gartner nella donna , Bollet, délia Soc., dello. Sc. med., etc., in Siena, 1883 ; — du même, Alcune generalilà sopra gli organi rudimentali. sopra l'organo di Rosenmüller , etc., Att. délia R. Acad, di iïsiocr. di Siena, 1885 ; — Fischel, Ueber das V orkommen von Resten des Wolff ’ schen Ganges in der V aginalportion, Arcli. 1‘. Gynak., 1884; — Tourneux, L'organe de Rosenmüller et le parovarium chez les mammifères, Journ. de l’Anat., 1888: — Smith, Rydatids of the utérus, Americ. gyn. and obstetr. Journ., 1901.

§ IX. - Vaisseaux et nerfs

1° Artères. — Les réseaux vasculaires de l’utérus sont alimentés par trois artères : une artère principale, Y utérine ; deux artères accessoires, Y ovarienne et Y artère du ligament rond.

a. Part qui revient à V utérine. — L’artère utérine (fig. 723, 1), branche de l’hypogastrique, descend dans la base du ligament large et se porte ensuite transversalement vers les parties latérales du col, qu’elle atteint ordinairement au niveau de l’insertion vaginale, quelquefois (surtout chez les multipares) à 10 ou 15 millimètres au-dessous de cette insertion. Là, elle se réfléchit de bas en haut en formant une sorte de crosse ( crosse de l’utérine) et, longeant désormais le bord correspondant de l’utérus, elle s’élève jusqu’à son angle supérieur, où elle se divise en deux branches ; une branche inférieure, branche anastomotique , qui se porte en dehors pour s’anastomoser à plein canal (3) avec l’artère ovarienne ; une branche supérieure, Y artère tubaire interne , qui se dirige également en dehors et se distribue à la trompe. De ces deux branches, la dernière doit être considérée comme la continuation de l’utérine ou, si l’on veut, comme la branche terminale de cette artère ; la branche inférieure, malgré son volume, qui est presque toujours plus considérable, n’en est qu’une simple collatérale (voy. Ovaire, p. 706).

Au moment de sa réflexion, l’artère utérine abandonne à la face inférieure de la vessie et à la partie supérieure du vagin un certain nombre de petites branches, dites vésico-faaginales (6). Puis, dans son trajet ascendant, elle jette sur les deux faces de l'utérus de nombreuses branches, à direction transversale ou légèrement oblique, qui disparaissent bientôt dans l’épaisseur de la tunique musculeuse. Ces branches, extrêmement flexueuses, contournées en tire-bouchon, rappellent jusqu’à un certain point les artères hélicines qu’on rencontre dans les tissus érectiles, et Rouget, frappé de cette analogie, n’a pas hésité à considérer l’espèce de turgescence que présente l’utérus pendant la période menstruelle et probablement aussi au moment du coït, comme une véritable érection. Mais ici, comme pour l’ovaire, une pareille interprétation n’est pas acceptable, au point de vue anatomique tout au moins ; on ne trouve nulle part, en effet, dans l’utérus ce tissu à disposition et à structure spéciales, qui caractérise essentiellement les formations érectiles, les corps caverneux du pénis par exemple.

La plupart des auteurs, d’après Httguier, signalent, à l union du corps et du col, l’existence d’un cercle artériel, résultant des anastomoses, sur les faces antérieure et postérieure de l’organe, des branches artérielles du côté droit avec celles du côté gauche. Ce cercle, cercle d’Huguier, n’est pas constant. Il doit être même extrêmement rare, car, comme le fait remarquer Fredet, la région de l’isthme est celle où les branches transversales de l’utérine sont le moins nombreuses : il y a là, entre les artères du col et les artères du corps, une sorte de zone exsangue, superficiellement du moins.

Les divisions de l’artère utérine disparaissent, avons-nous dit plus haut, dans la tunique musculeuse. Elles se ramifient dans la couche moyenne ou stratum vascu-

Fig. 723.

Vaisseaux de l’utérus et de ses annexes, vue postérieure.

A. fond de l’utérus. — A’, museau de tanche. — B, vagin, ouvert par sa paroi postérieure. — C, trompe de Fallope, avec C’, son pavillon. — D, ovaire. — E, ligament rond. — F, ligaments utéro-sacrés. — G, aileron supérieur du ligament large ou méso-salpinx. — H, uretère.

1, artère utérine, avec 1’, sa portion ascendante. — 2, branche terminale de l’utérine. — 3, anastomose par inosculation entre l’artère utérine et l’artère ovarienne 4. — 5, artères hélicines du corps de l’utérus. — 6, artères vaginales supérieures. — 7, plexus veineux utérin. — 8, plexus veineux vaginal. — 9, 9’, artère et veine tubaires. — 10, vaisseaux du hile de l’ovaire.

losum et s’y anastomosent, d’une part avec les artères du même côté ( anastomoses longitudinales ), d’autre part avec celles du côté opposé ( anastomoses transversales). Du réseau ainsi formé naissent deux ordres de rameaux, les uns externes, les autres internes. — Les rameaux externes se rendent à la couche musculaire superficielle et, de là, au revêtement péritonéal. — Les rameaux internes , suivant une direction inverse, traversent la couche musculaire profonde, à laquelle ils abandonnent de nombreux ramuscules, et arrivent ainsi à la muqueuse. Ils s’y terminent en formant un double réseau : un réseau profond, qui entoure, les culsde-sac glandulaires ; un réseau superficiel, à mailles très serrées, qui se dispose dans les couches superficielles du chorion muqueux, immédiatement au-dessous de l’épithélium.

* b. Part qui revient à V ovarienne. — L’artère ovarienne (fig. 723,4), branche de l’aorte abdominale, à été déjà décrite avec la circulation de l’ovaire (voy. Ovaire). Après avoir fourni des branches à ce dernier organe, elle*s’anastomose à plein canal avec l’une des branches de l’utérine et peut, par conséquent, bien que primitive-

UTERUS

ment destinée à l’ovaire, devenir une voie d’apport importante pour les réseaux vasculaires de l’utérus. C’est pour cette raison, sans doute, que la plupart des anatomistes prolongent cette artère jusque sur ce dernier organe. Nous avons déjà indiqué, à propos de l’ovaire (p. 706), les raisons qui nous déterminent à l’arrêter en deçà de l’utérus au niveau de son anastomose (fig. 723, 3) avec la branche inférieure de l’utérine (voy. Ovaire).

c. Part qui revient à l’artère du ligament rond. — L’artère du ligament rond, branche de l’épigastrique, est de beaucoup la plus petite des trois artères qui se rendent à l’utérus. Elles n’est le plus souvent qu’un tout petit rameau, destiné principalement aux éléments histologiques du ligament rond. Elle chemine d’avant en arrière dans l’épaisseur de ce ligament (fig. 691, 5) et remonte ainsi jusqu’à l’angle supérieur de l’utérus, où elle s’anastomose avec les divisions de l’utérine. En supposant que cette anastomose soit constante, -il n’en est pas moins exact de reconnaître que l’artère du ligament rond, en raison même de ses faibles dimensions, ne peut apporter à l’utérus qu’une quantité de sang à peu près insignifiante (voy., au sujet des artères de l’utérus, l’excellent mémoire de Fredet, in Journ. de V Anat. et de la Physiol., 1899, p. 535).

2Û Veines. — Les veines de l’utérus, remarquables à la fois par leur nombre et par leur volume, entièrement dépourvues de valvules, tirent leur origine des réseaux capillaires des trois tuniques séreuse, musculeuse et muqueuse. Elles convergent, tout d’abord, vers la couche musculaire moyenne et s’y collectent dans un système de canaux spéciaux, très volumineux (surtout pendant la grossesse), réduits à leur revêtement endothélial, comme creusés dans la tunique musculeuse et, de ce fait, restant béants sur les coupes : ce sont les sinus utérins, dont il a déjà été question plus haut. Ils sont particuliers au corps et se trouvent principalement développés dans la région qui avoisine les angles supérieurs.

De la couche musculaire moyenne, les sinus veineux précités se dirigent transversalement en dehors vers les bords latéraux de l’utérus et forment là, à droite et à gauche, deux importants plexus, les plexus veineux utérins (fig. 723, 7), qui se logent entre les deux feuillets du ligament large et s’étendent sans interruption depuis le plexus ovarique jusqu’au plexus vaginal.

Ces plexus veineux utérins, à leur tour, donnent naissance, de chaque côté, à trois voies différentes :

1° En bas, aux veines utérines, habituellement au nombre de deux pour chaque artère, qui, suivant le même trajet que l’artère homonyme, se rendent à la veine hypogastrique ;

2° En haut, à une série de branches, de dimensions fort diverses, qui se réunissent aux branches issues de l’ovaire et du ligament large, pour constituer le plexus utéro-ovarien ou pampiniforme, lequel se porte ensuite vers la région lombaire et vient s’aboucher, à droite dans la veine cave inférieure, à gauche dans la veine rénale;

3° En haut et en avant, aux veines du ligament rond, qui, comme nous l’avons déjà vu, se jettent en partie dans la veine épigastrique, en partie dans la veine fémorale.

3° Lymphatiques. — Le corps et le col de l’utérus nous présentent, comme l’ovaire et le vagin, un riche réseau lymphatique. Ces lymphatiques, découverts par Nuck chez les mammifères et observés pour la première fois chez la femme par Méry, ont été décrits ensuite par la plupart des anatomistes, notamment par

Morgagni, par Winslow, par Sappey. Leur étude a été reprise, dans ces derniers temps, par Léopold (1874), par Fioupe (1876), par Poirier (1890), par Peiser (1898), par Bruhns, par Krômer (1904) et par Franque (1905).

A. Réseaux d’origine. — Les lymphatiques de l’utérus proviennent, comme les veines, des trois tuniques muqueuse, musculeuse, séreuse, qui entrent dans la constitution de cet organe.

a. Dans la muqueuse : réseau muqueux. — Les lymphatiques de la muqueuse utérine, de la muqueuse du corps surtout, sont très difficiles à injecter. Bruhns déclare avoir toujours échoué et, tout récemment Bartels, dans son livre sur le système lymphatique paru en 1909, écrit cette phrase bien significative : « je ne saurais affirmer que quelqu’un ait réussi jusqu’ici à injecter les lymphatiques de la muqueuse de l’utérus. » Ces lymphatiques existent pourtant comme l’établissent nettement les observations de Krômer et de Franqué, mais leur existence, il faut bien le reconnaître, est basée sur l’examen de faits anatomo-pathologiques, bien plutôt que sur des injections expérimentales pratiquées sur des utérus normaux.

Si nous sommes peu fixés sur la disposition des lymphatiques dans la muqueuse utérine, nous le sommes bien moins encore sur leur mode d’origine. D’après Léopold et de Sinéty, ils naîtraient dans un système de fentes et de lacunes situées dans le chorion muqueux : nous avons déjà dit en Angéiologie (voy. t. II) ce qu’il faut penser des fentes et des lacunes considérées comme origines du système lymphatique; nous n’y reviendrons pas ici. Les mêmes auteurs signalent encore l’existence, dans la muqueuse utérine, dégainés lymphatiques qui se disposeraient tout autour des vaisseaux sanguins : mais ces gaines lymphatiques ne sont pas admises, pour l’utérus du moins, par les histologistes.

Il est très probable que, ici comme dans les autres muqueuses, les premiers ramuscules lymphatiques se disposent en plexus autour des glandes et dans les couches superficielles du chorion muqueux. Mais ce n’est là qu’une conclusion a priori, attendant encore le contrôle des faits d’observation.

b. Dans la musculeuse : réseau musculaire . — Les lymphatiques de la tunique musculeuse, d’une injection beaucoup plus facile, forment dans les différents plans de cette tunique, un riche réseau, à mailles relativement larges, s’enchevêtrant irrégulièrement avec celles du réseau sanguin. Fioupe (1876) les divise en trois plans : un plan interne, comprenant des vaisseaux à direction transversale; un plan externe, dont les vaisseaux suivent au contraire une direction longitudinale ; un plan moyen, formé par de larges canaux, successivement dilatés et rétrécis, munis de valvules, fortement flexueux et à direction oblique.

c. Dans la séreuse : réseau séreux. — Les lymphatiques de la tunique séreuse paraissent avoir été injectés pour la première fois par Mierzejewski en 1879. Ils forment, presque immédiatement au-dessous de l’endothélium (dont ils ne sont séparés que par la membrane basale ou vitrée), un réseau capillaire d’une extrême richesse, qu'il faut bien se garder de confondre avec les lymphatiques sous-séreux. Mierzejewski a décrit et figuré, à la surface libre du péritoine utérin, des sortes de stomates qui, comme les puits lymphatiques du centre phrénique, feraient communiquer la cavité péritonéale avec les lymphatiques sous-jacents. Mais il convient d’ajouter que ces stomates n’ont pas été retrouvés, que je sache, par d-’autres histologistes.

B. Réseau collecteur périutérin ou sous-séreux. — Les troncules et les troncs qui émanent des trois réseaux muqueux, musculaire et séreux que nous venons de

UTERUS

décrire, se dirigent vers la surface extérieure de l’utérus et, là, forment tout autour de l’organe un quatrième réseau, extrêmement riche (fig. 724), que nous désignerons sous le nom de réseau périutérin : c’est, pour les parties de l’utérus recouvertes par le péritoine, le réseau sous-séreux. Il est situé, comme son non» l’indique, dans le tissu cellulaire qui entoure l’utérus et qui, sur les points où existe le péritoine, sépare ce dernier de l’organe sous-jacent. Il est à peine besoin

Fig. 724.

Vaisseaux lymphatiques cle l'appareil génital intra-pelvien (d’après Sappey).

A, aorte. — B, artère iliaque primitive — C, C, artères iliaques externe et interne. — D, veine cave inférieure. — G, veines iliaques primitives. - H, uretère. — I, rectum. — K, utérus. — L, col de l’utérus. — M, coupé du vagin. — N, ôviducte. — P, ovaire. — Q, ligament rond.

7, plexus sous-ovarique. — 8, 9, troncs lymphatiques, émanés de l’ovaire au voisinage des vaisseaux utéro-ovariens. — >11, ganglions juxta-aortiques. — 12, vaisseaux lymphatiques, nés de la base de l’utérus et se rendant aux troncs émanés de l’ovaire. — 13, troncs émanés des faces et des bords du corps utérin, avec 14, leurs ganglions. — 15, lymphatiques du col et de la partie supérieure du vagin, avec : 16, 16, leurs ganglions; 17, troncs qui leur font suite. — 18, lymphatiques de la face postérieure du col. — 19 et 20, ganglions auxquels se rendent des troncs lymphatiques nés de l’isthme et du col.

de faire remarquer que ce n’est pas, comme les précédents, un réseau d'origine mais un simple réseau collecteur.

Bien que le réseau périutérin soit partout continu, on le divise d’ordinaire en deux parties : l’une entourant le corps, c’est le réseau du corps; l’autre répondant au col, c’est le réseau du col.

Gunéo et Marcille ont décrit et figuré , entre les deux réseaux , une longue anastomose verticale qui longe à droite et à gauche le bord de l’utérus. Cette

APPAREIL URO-GENITAL

anastomose juxta-utérine n’a pas été retrouvée par Bruhns : elle n’est donc pas constante.

C. Troncs efférents. — Le réseau lymphatique périutérin, rendez-vous commun des trois réseaux d’origine ci-dessus décrits, donne naissance, à son tour, à de très nombreux collecteurs qui se rendent, par des chemins divers, à leurs ganglions.

Fig. 725.

Lymphatiques de l’utérus [schématique).

1, symphyse pubienne. — 2, os iliaque. — 3, sacrum. — 4. coccyx. — 5, ovaire, fortement érigné en haut. — 6, trompe. — 7, utérus, érigné en haut et en avant pour laisser voir sa face postérieure. — 8, vagin. — 9, vessie. — 10, uretère. — li, muscle pyramidal. — 12, obturateur interne. — 13. releveur de l’anus. — 14, artère iliaque primitive., — 15, artère iliaque externe. — 16, artère iliaque interne. — 17, artère honteuse interne. — 18, lymphatiques du corps, avec : a, lymphatiques supérieurs ; 6, lymphatiques antérieurs ; c, lymphatiques latéraux. — 19, lymphatiques du col, avec : a\ b’, c\ lymphatiques du premier groupe, du deuxième groupe et du troisième groupe.

A, ganglions iliaques externes. — B, ganglions hypogastriques. — C, ganglions présacrés. — D, ganglions du promontoire. — E, ganglions rétro-cruraux.

Nous les envisagerons successivement (fig. 725), pour le réseau du corps , pour le réseau du col.

a. Efférents du réseau du corps. — Les lymphatiques du corps proviennent des réseaux du corps de l’utérus : à la fois, de ses deux faces, de ses deux bords et de sa base. Ils convergent presque tous vers les angles latéraux de l’organe et, là, se partagent en trois groupes : 1° lymphatiques supérieurs ; 2° lymphatiques antérieurs ; lymphatiques latéraux.

a) Les lymphatiques supérieurs constituent le groupe principal, les deux autres

UTÉRUS

n'étant que des groupes accessoires. Au nombre de 3 ou 4, ils se portent d’abord de dedans en dehors, comme les trompes au-dessous desquelles ils sont placés. Ils cheminent ainsi, dès leur origine, dans l’épaisseur du ligament large, en suivant le trajet des veines utéro-ovariennes. Arrivés à la paroi latérale du bassin, ils s’infléchissent en haut, comme ces derniers, remontent dans l’abdomen et, finalement, à la hauteur de l’extrémité inférieure des reins, se jettent dans les ganglions juxta-aortiques et préaortiques. En passant au-devant du hile de l’ovaire, nos lymphatiques utérins supérieurs rencontrent les lymphatiques ovariens, qui, à partir de ce moment, suivent exactement le même trajet, transversal d’abord, ascendant ensuite. Dans toute leur portion pelvienne, les lymphatiques utérins et les lymphatiques ovariens, quoique juxtaposés et cheminant cote à cote, conservent réciproquement leur indépendance. Plus haut, au niveau de la cinquième lombaire, ils s’anastomoseraient entre eux, d’après Poirier, ou même se fusionneraient à la manière des veines pour déverser leur lymphe dans des canaux communs. Mais ni Bruhns, ni Bartels n’ont pu retrouver ces anastomoses entre lymphatiques utérins et lymphatiques ovariens.

p) Les lymphatiques antérieurs, encore appelés lymphatiques du ligament rond , ordinairement peu nombreux et très grêles (il n’y en a souvent qu’un seul), suivent le même trajet que les veines homonymes. Partis des angles de l’utérus, ils se dirigent, avec le ligament rond, vers l’orifice interne du canal inguinal, traversent ce canal dans toute son étendue, arrivent à la face antérieure de la cuisse et, là, se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels, principalement dans l’un des ganglions du groupe supéro-interne.

y) Les lymphatiques latéraux (fig. 725, c), signalés autrefois par Sappey et décrits à nouveau par Brijhns, se' détachent de l’utérus au niveau de son bord latéral, un peu au-dessous des précédents par conséquent. Suivant, à partir de leur origine, une direction nettement transversale, ils cheminent dans le tiers supérieur du ligament large, atteignent la paroi latérale du bassin et se jettent dans l’un des ganglions moyens de la chaîne iliaque externe.

b. Efférents du col. Les lymphatiques du col proviennent du réseau qui entoure le segment inférieur de l’utérus ou col. Ils convergent vers les parties postéro-latérales du col et là, se répartissent en trois groupes, qui sont nettement distincts par leur trajet et leur terminaison.

a) Les efférents du premier groupe, au nombre de 2 ou 3, se portent transversalement en dehors, en passant en avant de l’urèthre. Puis, s’infléchissant en haut, ils s’élèvent le long de la paroi latérale du bassin, croisent l’artère ombilicale et se terminent dans les ganglions moyens et supérieurs de la chaîne iliaque externe.

P) Les efférents du deuxième groupe, au nombre de 2 ou 3 également, s’accolent aux vaisseaux utérins, dont ils suivent la direction. Comme ces derniers, ils cheminent tout d’abord de dedans en dehors dans la base du ligament large. S’infléchissant ensuite en haut et en arrière, ils gagnent la paroi latérale du bassin (en arrière et au-dessous du groupe précédent) et viennent se jeter dans 2 ou 3 ganglions qui se trouvent placés dans l’angle de bifurcation de l’artère iliaque primitive : ce sont les ganglions moyens et supérieurs de la chaîne hypogastrique.

y) Les efférents du troisième groupe se détachent de la face postérieure du col. On en compte ordinairement 2 ou 3, comme pour les deux premiers groupes. De la face postérieure du col, ils se portent en arrière et en haut en suivant une direction sagittale, passent sur les côtés du rectum, arrivent sur la face antérieure

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du sacrum et se terminent : les uns, relativement courts, dans les ganglions présacrés; les autres, beaucoup plus longs, dans les ganglions qui sont situés dans l’angle de bifurcation de l’aorte, les ganglions du promontoire.

Quelques lymphatiques du col viendraient se terminer, d’après Gruveilhier et Guérin, dans un petit ganglion situé à l’entrée du canal sous-pubien, le ganglion sous-pubien. Ce ganglion, figuré dans leur atlas par Bourgery et Jacob, existe bien certainement; et, tout récemment, Malartic et Guillot (1900) l'ont rencontré chez une femme atteinte du cancer utérin, frappé lui-même de dégénérescence cancéreuse. Mais il doit être extrêmement rare : Poirier, au cours de ses nombreuses injections de lymphatiques, ne l’aurait rencontré qu’une fois. D'un autre côté, alors même qu’il existe, il n’est nullement établi qu’il reçoive des lymphatiques utérins. Sa dégénérescence, en effet, dans le cas de cancer de l’utérus, pourrait parfaitement s’expliquer, comme le reconnaissent Malartic et Guillot eux -mêmes par la « propagation cancéreuse faite par une voie rétrograde à la faveur des anastomoses de la région ».

Au sujet des lymphatiques du col, nous devons rappeler ici que Lucas-Championnière (Th. de Paris , 1870) a décrit, « pour l’avoir vu souvent », un petit ganglion situé sur le côté et en arrière du col, un peu au-dessus du cul-de-sac latéral du vagin. Ce ganglion juxta-cervical, Sappey, Fioupe, Poirier l’ont vainement cherché. Ce que l’on rencontre fréquemment, par exemple, sur le point indiqué par Lucas-Championnière, c’est une sorte de pelotonnement des lymphatiques efférents du col et peut-être Lucas-Championnière a-t-il pris quelquefois pour un ganglion la petite masse lymphatique formée par ce pelotonnement.

Il ne faudrait pourtant pas rejeter entièrement le ganglion juxta-cervical. Sappey, tout en n’admettant pas son existence, le représente dans son atlas des lymphatiques (fig. 724,10). D’autre part, Brutons nous apprend qu’il l'a rencontré 2 fois sur 11 sujets et, de leur côté Cunéo et Marcille déclarent l’avoir observé 5 fois sur 30 utérus traités par la méthode deGEROTA. Si nous réunissons ces deux statistiques, nous arrivons à cette conclusion, que le ganglion juxta-cervical existerait 7 fois sur 41 sujets, soit en chiffres ronds 1 fois sur 6.

D. Résumé. — Au total, les lymphatiques de l’utérus/ qu’ils proviennent du corps ou du col, aboutissent aux quatre groupes ganglionnaires suivants : 1° les

Nerfs de l’utérus d’une nouveau-née, vus sur la face latérale leur origine, les uns du gauche de l'organe (d’après Franckenhâuser).

I, utérus. — 2, trompe de Fallope. — 3, vessie, avec 3’, uretère. — 4, vagin. — 5,’ côlon. — 6, rectum. — 7, ganglion de Franckenhâuser et plexus latéro cervical. — 8, grand sympathique. — 9, 9’ plexus droit et gauche se rendant en partie au plexus utérin. — 10, troisième nerf sacré. — 11, nerf sciatique. — 12, facette articulaire du sacrum. — 13, mont de Vénus. — 14, vulve. — 15, périnée.

fi

ganglions iliaques externes; 2° les ganglions hypogastriques; 3° les ganglions juxtaortiques et préaorti- /ques ; 4° les ganglions présacrés et les ganglions du promontoire.

4° Nerfs. — L’utérus reçoit tout d’abord les filets nerveux, d’origine sympathique, que lui apportent les deux artères utérine et ovarienne : le plexus utérin, qui provient du plexus hypogastrique, et le plexus utéro-ovarien, qui émane du plexus lombo-aortique.

Il reçoit , en outre , de nombreux filets qui sont entièrement indépendants des vaisseaux et qui tirent

UTERUS

plexus hypogastrique, d’autres des troisième et quatrième nerfs sacrés, d’autres, enfin, du tronc même du sympathique sacré. De ces filets nerveux à trajet indépendant, quelques-uns seulement pénètrent directement dans la paroi utérine. Tous les autres convergent vers les parties latérales du col et là, au voisinage de l’insertion du vagin, forment un important plexus, long de 6 à 10 millimètres, larges de 2 ou 3 : c’est le plexus fondamental de l'utérus ou plexus latéro-cervical. Sur ses mailles se disposent de nombreux ganglions, de forme et de volume fort variables. Plus rarement, on rencontre, au lieu et place de cette lame plexiforme, un ganglion unique, le ganglion de Franchenhduser . Ce ganglion, quand il existe, se trouve situé sur les côtés du col utérin, à 3 centimètres environ audessus de son extrémité inférieure.

Le plexus latéro-cervical (fig. 726, 7), tout en étant plus particulièrement destiné à l’utérus, envoie toujours quelques filets aux organes voisins : à la trompe, à la vessie, au vagin et même au rectum. Les rameaux qui se rendent à l’utérus sont constitués, en partie par des fibres à myéline, en partie par des fibres de Remak : ils présentent encore sur leur trajet, comme les branches constitutives du plexus fondamental, un certain nombre de glang lions minuscules ou, tout simplement, des cellules nerveuses isolées ou réunies en petits groupes de 2 ou 3 (Rein, Herff).

Au point de vue de leur terminaison, les filets nerveux de l’utérus se distinguent en filets musculaires et filets muqueux. — Les filets musculaires forment un riche réseau dans l’épaisseur de la tunique musculeuse. Finalement, ils se terminent, ici comme sur tous les autres muscles lisses, en partie par des extrémités libres/ en partie par de petits renflements en forme de bouton. — Les filets muqueux ont été étudiés dans ces derniers temps, à l’aide de diverses méthodes, par Patenko en 1880, Borde en 1888, Herff, Gawronski,

Clivio en 1894, Kôstlin et Spanpani en 1896. Ces filets forment, au-dessous ou dans l’épaisseur même du chorion, un riche réseau, à mailles étroites, aux points nodaux desquels se trouvent des cellules nerveuses. Les fibres qui en émanent se terminent, les unes sur les glandes, les autres dans l’épithélium. Patenko a sub sac glandulaires, tout autour desquels elles se disposent en plexus ; de ce plexus périacineux partent ensuite de très fines fibrilles, lesquelles pénètrent dans l’intervalle des cellules glandulaires ou même dans l’intérieur (?) de ces cellules. En ce qui concerne les fibres à destination épithéliale, elles se résolvent en de riches arborisations, dont les fibrilles, extrêmement fines, pénètrent dans la couche épithéliale et s’y terminent librement, soit par des extrémités effilées, soit par des extrémités renflées en bouton.

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Muqueuse utérine d’une enfant nouveau-née : mode de ramification des filaments nerveux au voisinage de la surface libre (d’après Clivio).

i les premières jusque sur les culs-de-

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Yoy. aussi la Bibliogr. des ligaments de l’utérus (p. 734) et la Bibliogr. des débris embryonnaires annexés à l’appareil utéro-ovarien (p. 763).