RICHET

SAPPEY

Moyenne.

Nullipares . . .

£ Longueur. . .

( Largeur. . . .

Multipares. . .

Longueur. . .

t Largeur. . . .

Nous voyons, par ce tableau, que l’utérus mesure en moyenne : 1° chez les nullipares, 6 ou 7 centimètres de longueur sur 4 centimètres de largeur ; 2° chez les multipares, 7 ou 8 centimètres de longueur sur 5 centimètres de largeur.

Les dimensions respectives des deux segments de l’utérus, le corps et le col, varient beaucoup selon les âges. — Chez le fœtus et chez l’enfant, le col est plus développé que le corps : il représente environ les trois cinquièmes de la longueur totale de l’utérus. A l’âge de la puberté, le corps s’élargit et s’allonge, de telle sorte qu’à l’âge adulte, chez la nullipare, il présente une longueur égale et même un peu supérieure à celle du col. — Chez la multipare, le corps possède des dimensions plus considérables encore : sa longueur, toujours supérieure à celle du col, représente maintenant les trois cinquièmes de celle de l’utérus. C’est, comme on le voit, la même proportion que chez l’enfant, avec cette différence essentielle que le corps a pris la place du col et vice versa.

L’épaisseur de l’utérus, à l'état de vacuité de l’organe, mesure de 25 à 30 millimètres.

5° Poids. — L’utérus nullipare pèse, en moyenne, 40 à 50 grammes. Chez la femme qui a eu des enfants, il est beaucoup plus lourd : son poids moyen est de 60 à 70 grammes. Le poids spécifique du tissu utérin est de 1,052.

6° Consistance. — Après la mort, l’utérus prend une consistance ferme, comme tout corps musculaire qui, de l’état vivant, passe à l’état de rigidité cadavérique. Mais, pendant la vie, cette consistance est beaucoup plus faible : les parois de l’organe sont alors assez molles et assez malléables pour permettre aux intestins, remplis de matières fécales ou simplement dilatés par des gaz (Depaul), d’y laisser leur empreinte.

§ II. — Moyens de fixité : ligaments de l’utérus

L’utérus est maintenu en position par six ligaments, disposés symétriquement : deux latéraux, les ligaments larges; deux antérieurs, les ligaments ronds; deux postérieurs, les ligaments utèro-sacrès.

4° Ligaments larges. — Les deux feuillets péritonéaux qui revêtent la face antérieure et la face postérieure de l’utérus, arrivés aux bords latéraux de cet organe, s’appliquent l’un à l’autre pour se porter ensuite vers les parois latérales du bassin. Ils forment ainsi, à gauche et à droite, deux cloisons transversales qui unissent l’utérus aux parois de l’excavation : c’est à ces replis péritonéaux, renfermant entre eux des fibres musculaires lisses et une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire, qu’on donne le nom de ligaments larges (fig. 686, 10).

APPAREIL URO-GENITAL

A. Direction. — Leur direction (fig. 688, 1), dans le sens de la hauteur, est oblique de haut en bas et d’avant en arrière, comme l’utérus lui-même ; dans le sens de la largeur (fig. 687, 4), elle n’est pas exactement transversale, mais un peu oblique de dedans en dehors et d’avant en arrière. Considérés dans leur ensemble, les deux ligaments larges, réunis l’un à l’autre par l’utérus, divisent la cavité pelvienne en deux grands compartiments (fig. 684) : l’un postérieur ou cavum rétro-utérin (19), destiné au rectum ; l’autre antérieur ou cavum préutérin (18), occupé par la vessie.

B. Forme et rapports. — Chacun des ligaments larges revêt une forme quadrilatère et nous présente à étudier, par conséquent, deux faces et quatre bords :

Fig. 686.

L’utérus et ses annexes, vus par leur face antérieure.

1, corps de l’utérus, recouvert par le péritoine. — 2, son col, avec l’orifice externe. — 3, vagin, dont la paroi antérieure a été réséquée. — 4, ovaire gauche. — 5, ligament utéro-ovarien. — 6, trompe, avec 6’, son pavillon.

7, frange ovarique et ligament tubo-ovarien. — 8, hydatide de Morgagni. — 9, ligament rond. — 10, ligament large, avec a, b, c. ses trois ailerons, antérieur, moyen et postérieur. — 11, feuillet postérieur du ligament large. 12, vaisseaux utéro-ovariens. — 13, vaisseaux utérins. — (On aperçoit par transparence, sous le péritoine, les ramifications des veines utérines et utéro-ovariennes).

a. Faces. — Des deux faces, l’une est antérieure, l’aùtre postérieure. — La face antérieure regarde en bas et en avant : elle est en rapport avec la vessie. Le feuillet péritonéal qui la constitue est soulevé par le ligament rond. — La face postérieure regarde en haut et en arrière : elle est en rapport avec le rectum. Ici encore, le feuillet péritonéal qui constitue cette face, se soulève pour envelopper le pédicule del’ovaire*et les deux ligaments utéro-ovarien et tubo-ovarien.

b. Bords. — Les quatre bords du ligament large se distinguent en supérieur, inférieur, externe et interne. — Le bord supérieur, entièrement libre, répond à la trompe. Il présente exactement la même direction et la même longueur que cette dernière. — Le bord inférieur, très large, repose sur le plancher de l’excavation pelvienne ou, plus exactement, sur la couche de tissu cellulaire qui double ce plancher ; on le désigne parfois sous le nom de base du ligament large. — Le bord externe, relativement mince, répond à la paroi latérale de l’excavation. Dans sa partie toute supérieure, entre le pavillon de la trompe et l’extrémité externe de l’ovaire (fig. 686), il est libre et flottant comme le bord supérieur. Au-dessous de l’ovaire, au contraire, il adhère intimement à la paroi pelvienne, revêtue à ce niveau par le

UTÉRUS

muscle obturateur interne et son aponévrose. — Le bord interne, enfin, répond au bord de l’utérus et présente naturellement la même épaisseur que ce bord. 11 est donc beaucoup plus épais que le précédent, ce qui fait que, vu en coupe horizontale (fig. 687, 4), le ligament large revêt la forme d’un triangle isocèle, dont la base est située sur l’utérus, le. sommet sur la paroi du bassin. Au niveau du point où il prend contact avec l’utérus, le ligament large est en rapport avec l’artère utérine et le plexus veineux, toujours si développé, qui entoure cette artère.

C. Ailerons. — Gomme nous venons de le voir, les deux feuillets péritonéaux qui, en s’adossant, constituent le ligament large, se trouvent soulevés par places par trois organes qui sont contenus dans l’épaisseur de ce ligament : le ligament rond, la trompe et l’ovaire.

Les portions de la séreuse ainsi soulevées ont reçu le nom d 'ailerons des ligaments larges. Il existe donc trois ailerons, que l’on distingue, d’après leur situation (fig. 686 et 688), en aileron antérieur , aileron moyen et aileron postérieur :

a. Aileron antérieur. — L’aileron antérieur (688,3) est ordinairement peu développé, le ligament rond se contentant dans la plupart des cas de soulever légèrement le péritoine. Sur quelques sujets, cependant, on voit la séreuse l’envelopper presque entièrement en formant en arrière de lui une sorte de méso.

b. Aileron moyen. — L’aileron moyen ou supérieur (688, 2) renferme la trompe de Fallope. C’est lui qui forme le bord supérieur du ligament large. Le péritoine comme nous l’avons vu dans l’article précédent, revêt la trompe sur tout son pourtour et, en s’adossant à lui-même au-dessous d’elle, il forme un mince repli qui, sous le nom de méso-salpinx, descend jusqu’à l’ovaire (voy. Trompe).

c. Aileron postérieur. — L’aileron postérieur (688,4) situé en arrière et au-dessous du précédent, répond à l’ovaire et à ses annexes. Il s’étend depuis l’angle de l’utérus jusqu’à l’orifice péritonéal de la trompe et se divise en trois portions : une portion interne , pour le ligament utéro-ovari en; une portion externe, pour le ligament tubo-ovarien ; une portion moyenne , enfin, pour l’ovaire lui-même. Nous avons déjà vu, à propos de l’ovaire, et nous nous contenterons de le rappeler ici, que le péritoine, au lieu d’envelopper cet organe comme il enveloppe la trompe et le ligament rond, s’arrête au niveau de son bord antérieur (fig. 677) et, par conséquent, ne recouvre en réalité que son pédicule.

D. Structure. — Envisagés au point de vue de leur structure, les ligaments larges se composent essentiellement de deux feuillets séreux doublés chacun d’une lame musculaire et unis l’un à l’autre par une couche cellulo-vasculaire .

a. Feuillet séreux. — Les deux feuillets séreux, comme cela a été dit plus haut, et comme nous le montre nettement la figure 687, ne sont que la continuation des deux feuillets péritonéaux qui revêtent les deux faces antérieure et postérieure de l’utérus. — En haut, ces deux feuillets se continuent l’un avec l’autre en enveloppant

Fig. 687.

Coupe horizontale du ligament large (côté droit, segment inférieur de la coupe).

i, corps de l’utérus, avec 1’, sa cavité. — 2, feuillet péritonéal recouvrant la face postérieure de l’utérus. — 3, feuillet péritonéal recouvrant sa face antérieure. — 4, ligament large. — 5, artère utérine. — 6, plexus veineux utérin. — 7, cavum rétro-utérin. — 8, cavum préutérin. — 9, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 10, péritoine pariétal. — 11, muscle obturateur interne. — 12, os coxal.

APPAREIL URO-GENITAL

la trompe. — En dehors , ils s’écartent l’un de l’autre pour se porter, l’un en avant, l’autre en arrière, et tapisser les parois correspondantes de l’excavation (fig. 687). — En bas, ils s’écartent de même pour se diriger : le postérieur sur le rectum, l’antérieur sur le réservoir urinaire. Nous devons ajouter que le feuillet postérieur descend beaucoup plus bas que le feuillet antérieur (fig. 688). Cette disposition est la conséquence du mode d’étalement de la séreuse sur l’utérus : nous verrons plus tard, en effet, que le péritoine tapisse la face postérieure de l’utérus dans toute sa hauteur (il la dépasse même à sa partie inférieure), tandis que, sur la

face antérieure, il s’arrête à l’union du corps et du col.

b. Lame musculaire . — Les deux feuillets péritonéaux qui constituent les ligaments larges sont tapissés, sur leur face profonde, par des fibres musculaires lisses, diversement entrecroisées, mais affectant pour la plupart une direction transversale. Ces fibres, dont Rouget nous a donné une bonne description, existent dans toute la hauteur du ligament large, l’aileron supérieur excepté. Elles proviennent de la couche superficielle de l’utérus, au même titre que le ligament rond et le ligament utéro-sacré : ce sont de simples expansions latérales du muscle utérin, comme nous le montre nettement la figure 687.

c. Lame cellulo-vasculaire . — Entre les deux feuillets séreux, ainsi doublés d’une lame musculaire, se dispose une nappe de tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse, au sein de laquelle cheminent des vaisseaux sanguins et lymphatiques : c’est le tissu cellulaire des ligaments larges (laine cellulo-vasculaire de quelques auteurs). Cette couche est assez bien marquée au-dessous de la trompe, dans la

partie toute supérieure du méso-salpinx. Puis, elle devient très mince et reste telle dans toute la hauteur de ce dernier repli. A partir du ligament de l’ovaire, elle s’épaissit graduellement et atteint, au voisinage du plancher pelvien, un développement remarquable. En même temps, elle change d’aspect, sinon de nature : le tissu conjonctif, plus serré et plus dense, présente maintenant les caractères du tissu fibreux ; à leur tour, les fibres musculaires forment des faisceaux plus ou moins volumineux, qui se dirigent dans tous les sens, en s’enchevêtrant avec les faisceaux conjonctifs et les vaisseaux. Au niveau de la base du ligament large, la lame fibro-vasculaire, qui forme comme le squelette de ce ligament, se continue avec le tissu cellulaire qui recouvre l’aponévrose pelvienne et, par conséquent, avec celui qui entoure la vessie, le vagin et le rectum. De plus, elle entre . en relation, d’une part avec la fosse iliaque interne au niveau du détroit supérieur, d’autre part avec la région fessière par la partie la plus élevée de la grande échan-

Fig. 688.

Coupe sagittale du ligament large (côté droit, segment interne de la coupe).

1, ligament large, avec : 1, son feuillet antérieur; 1”, son feuillet postérieur. — 2, aileron supérieur ou méso-salpinx. — 3, aileron antérieur. — 4, aileron postérieur. — 5, trompe. — 6, ligament rond. — 7, ovaire, avec 7’, son hile et ses vaisseaux. — 8, vésicules de de Graaf. — 9, artère utérine. — 10, veines utérines. — 11, tissu cellulaire du bassin. — 12, uretère.

UTERUS

crure sciatique. Cette continuité du tissu cellulaire du ligament large avec les couches cellulo-adipeuses du voisinage nous explique les directions diverses que peuvent prendre les collections liquides, primitivement développées dans l’épaisseur de ce ligament (voy. les Traités d’ anatomie topographique) .

d.* Contenu. — Outre les trois organes qui déterminent la formation des ligaments larges, ces ligaments renferment encore au sein de leur couche celluleuse : 1° les deux artères ovarienne et utérine (voy. ces deux artères), chacune avec le plexus nerveux qui l’accompagne; 2° les deux plexus veineux ovarien et utérin, qui cheminent avec les artères de même nom ; 3° des lymphatiques provenant de l’utérus, de l’ovaire et de la trompe ; 4° l’uretère, traversant obliquement la base du ligament large pour gagner le bas-fond de la vessie (voy. Uretère ); 5° enfin une formation embryonnaire, le corps de Rosenmüller, que nous décrirons plus loin (p. 76J2) avec quelques formations similaires.

E. Vaisseaux et nerfs. — Les ligaments larges livrent passage à des vaisseaux et nerfs fort nombreux, qui se rendent, les uns à l’ovaire, les autres à la trompe et à l’utérus (voy. ces divers organes).

2° Ligaments ronds. — Les ligaments ronds (fi g. 686,9 et 689, 1) s’étendent des parties antéro-latérales de l’utérus à la région prépubienne. Aplatis d’avant en arrière à leur origine, ils diminuent de hauteur au fur et à mesure qu’ils s’éloignent de l’utérus, et prennent peu à peu la forme plus ou moins cylindrique qui leur a valu leur nom. Leur longueur est de 12 à 14 centimètres; leur diamètre moyen, de 5 ou 6 millimètres.

A. Trajet et rapports. — Ils prennent naissance sur la partie antérieure et latérale de l’utérus, un peu au-dessous de la trompe.

Ils se portent ensuite obliquement en avant et en dehors vers l’orifice interne du canal inguinal, s’engagent dans ce canal, le parcourent dans toute son étendue et, finalement se terminent à la base des grandes lèvres. Ils occupent donc successivement le bassin , la fosse iliaque interne, le canal inguinal et la vulve. De là, leur division en quatre portions, pelvienne, iliaque, inguinale et ■vulvaire :

a. Portion pelvienne. — La portion pelvienne (fig. 689, a ), d’abord aplatie latéralement, puis plus ou moins cylindrique, chemine dans l’épaisseur du ligament large. Elle s’applique plus spécialement contte le feuillet antérieur de ce ligament, qu’elle soulève plus ou moins

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

Fig. 689.

Le ligament rond du côté droit, vu d’en haut.

1, ligament rond, avec : a, sa portion pelvienne ; b , sa portion iliaque ; c , sa portion inguinale ; d , sa portion vulvaire. — 2, utérus. — 3, trompe, érignée en haut et en dehors. — 4, ovaire. — 5, vessie. — 6, vaisseaux iliaques externes. — 7, vaisseaux ovariens. — 8, psoas iliaque. — 9, paroi abdominale antérieure, avec 9’, péritoine pariétal. — 10, .symphyse pubienne. — 11, mont de Vénus. — 12, cul-de-sac vésico-utérin .

en formant une sorte de repli qui nous est déjà connu, Y aileron antérieur. Le ligament rond est en rapport à ce niveau, en avant avec la vessie, en arrière avec l’ovaire, en bas avec le tissu cellulaire de la base du ligament large.

b. Portion iliaque. — La portion iliaque (fig. 689, b) s’étend du détroit supérieur à l’orifice interne du canal inguinal. Elle croise successivement et sous un angle très aigu la veine iliaque externe et l’artère de même nom. Au moment de

s’engager dans le canal inguinal, elle décrit une courbe dont la com cavité , dirigée en bas et en dedans, embrasse la courbe de sens contraire que forme à ce niveau la portion initiale de l’artère épigastrique.

c. Portion inguinale. — La portion inguinale (fig. 689 , c} occupe le canal inguinal, qui lui est destiné. Elle abandonne sur son pourtour une série de tout petits tendons qui s’attachent, d’autre part , aux parois antérieure, inférieure et postérieure de ce canal et qui ont bien certainement pour effet de fixer le ligament rond dans sa position.

d. Portion vulvaire. — Enfin, dans sa portion vulvaire (fig. 689, d), le ligament rond, à peine dégagé du canal inguinal, se résout en de nombreux filaments qui divergent aussitôt à la manière d’un éventail. De ces filaments, sortes de tendons minuscules, les uns se rendent à l’épine du pubis ou même à la face antérieure de la symphyse (fig. 690, 2). Les autres, et ce sont les plus nombreux, se perdent dans la couche cellulo-adipeuse du mont de Vénus et des grands lèvres.

B. Résistance. — Le ligament rond, malgré son faible diamètre, possède une résistance considérable : il peut supporter, sans se rompre, des poids de 500 ou 600 grammes. Beurnier, dans de nombreuses expériences, l’a vu se rompre entre 600 et 900 grammes, mais rarement au-dessous de 600 grammes. Au moment de la rupture, laquelle se produit ordinairement au voisinage de l’orifice externe du canal inguinal, sa longueur s’était accrue de 2 à 4 centimètres.

C. Fossette inguinale externe, canal de Nuck. — Dans son long trajet, le ligament rond est accompagné par le péritoine jusqu’à l’orifice interne du canal inguinal seulement : là, la séreuse l'abandonne pour passer sur la paroi abdominale antérieure, en formant au-devant de l’orifice précité une petite dépression qui constitue la fossette inguinale externe (voy. Péritoine). Chez le fœtus, au contraire, du quatrième au huitième mois, le péritoine se prolonge sur le ligament

Fig. 590.

Le ligament rond à sa sortie du canal inguinal (imité de Waldeyer).

Une incision parallèle au pli de l'aine a été pratiquée le long de la partie interne du canal inguinal. Les deux lèvres de la peau ont été fortement écartées.

1, canal inguinal, avec 1’, son orifice externe. — 2, ligament rond. — 3, tissu cellulo-adipeux du mont de Vénus. — 4, veine honteuse externe. — 5, autre veine passant par le canal inguinal. — 6, 6’, rameaux nerveux des nerfs abdomino-génilaux et génito-crural. — 7, artères et veines sous-cutanées abdominales. La petite croix (-|~) placée sur le ligament rond indique le point où se trouve l’épine du pubis.

UTERUS

rond jusqu’à l’épine du pubis : il forme ainsi un long diverticulum, qui occupe toute l’étendue du canal inguinal et que l’on désigne sous le nom de canal de Nuck. Ce canal, entièrement analogue àcelui qui, chez l’homme, descend dans les bourses, s’oblitère peu à peu à partir du sixième ou du septième mois et n’existe ordinairement plus au moment de la naissance. La persistance du canal de Nuck n’est pourtant pas très rare : Cruveilhier nous apprend que, pendant son séjour comme médecin à l’hospice de la Salpêtrière, il l’a observé assez souvent chez les femmes les plus avancées en âge, et Zuckerkandl, sur des enfants de un à douze ans, l’a rencontré avec une proportion de 21 p. 100. Ayant examiné à ce sujet quatorze femmes âgées de vingt à soixante ans, j’ai constaté sur treize d’entre elles la disparition complète et bilatérale du canal de Nuck. Sur une seule, une femme âgée de vingt-six ans, le canal persistait à droite et à gauche, avec une pointe de hernie du côté droit.

D. Structure. — Envisagé au point de vue de sa structure, le ligament rond se compose essentiellement de fibres musculaires lisses, qui se confondent, à leur origine, avec celles de l’utérus. Un tissu conjonctif lâche, riche en éléments élastiques les unit intimement les uns aux autres.

Les fibres élastiques sont fort nombreuses dans le ligament rond. A la périphérie du ligament, elles forment des faisceaux disposés plutôt circulairement. Au centre, elle forment un vaste réseau entourant de ses mailles les fibres musculaires lisses (Cocchi et Santi, 1901).

Aux fibres musculaires lisses viennent se joindre, dans la partie antérieure du ligament, fin faisceau de fibres musculaires striées (fig. 691,4). Ce faisceau, homologue du crémaster,. prend naissance sur l’épine pubienne et s’engage ensuite dans le canal inguinal, où il est renforcé, dans la plupart des cas, par un certain nombre de fibres issues du petit oblique et du transverse. Ainsi constitué, le faisceau musculaire strié se jette sur le ligament rond et remonte avec lui du côté de l’abdomen. Il se termine d’ordinaire sur la portion iliaque. Mais il s’arrête assez fréquemment sur la portion inguinale, comme aussi, dans certain cas, on le voit se prolonger sur la portion pelvienne et se rapprocher plus ou moins de l’utérus.

E. Vaisseaux et nerfs. — Le ligament rond est accompagné par une artère, des veines, des lymphatiques et des nerfs. — L 'artère ( artère du ligament rond ) provient de l’épigastrique. Elle est l’homologue de la funiculaire chez l’homme. Très grêle, mais constante, elle s’engage avec le ligament rond dans l’orifice interne du canal inguinal, parcourt ce canal dans toute son étendue et vient se terminer

Coupe transversale du ligament rond (côté droit, segment postérieur de la coupe).

1, péritoine. — 2, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 3. faisceaux de fibres musculaires lisses. — 4, faisceaux de fibres musculaires striées. — 5, artère du ligament rond. — 6, veines du ligament rond. — 7, tissu cellulaire interstitiel. — 8, 8, tissu cellulaire sous-jacent au ligament rond.

dans la grande lèvre. Au moment de disparaître dans l’orifice interne du canal inguinal, l’artère du ligament rond fournit un rameau récurrent, lequel chemine d’avant en arrière dans l’épaisseur du ligament (fig. 691, 5) et remonte ainsi jusqu’à l’angle de l’utérus, où il s’anastomose avec l’utérine et l’ovarienne. Chemin faisant, l’artère du ligament rond et sa branche récurrente abandonnent de nombreuses collatérales, qui se distribuent aux éléments constitutifs de ce ligament. — Les veines (6), issues du riche plexus péri-utérin, cheminent, les unes à la surface du ligament rond, les autres dans son épaisseur. Elles s’anastomosent fréquemment entre elles au cours de leur trajet et forment ainsi un véritable plexus. Les plus volumineuses sont munies de valvules, et ces valvules sont disposées de telle sorte que le bord concave regarde en avant, ce qui nous indique nettement que la circulation s’y effectue de l’utérus vers la paroi abdominale. Les veines du ligament rond n’ont pas toutes la même terminaison : les unes (veines courtes') se jettent dans l’épigastrique ou dans l’iliaque externe; les autres ( veines longues) s’engagent dans le canal inguinal, le parcourent dans toute son étendue et, se mêlant aux veines de la paroi abdominale et des grandes lèvres, viennent s’ouvrir avec elles dans la fémorale. Assez petites chez l’enfant et même chez l’adulte dans les conditions ordinaires, les veines du ligament rond se développent graduellement au cours de la grossesse et deviennent ainsi, pour le dégorgement des réseaux utérins, une voie suppléante, qui peut, dans certains cas où les voies ordinaires sont plus ou moins obstruées, acquérir une importance considérable. — Les lymphatiques du ligament rond aboutissent, soit aux ganglions iliaques, soit aux ganglions de l’aine. — Les nerfs proviennent du rameau génital de la branche génito-crurale.

3e Ligaments utéro-sacrés. — Les ligaments utéro-sacrés (fig. 692, 9), encore appelés ligaments postérieurs ou replis de Douglas , s’étendent de la partie postéroinférieure de l’utérus à la paroi postérieure du bassin.

A. Trajet. — Ils prennent naissance, en avant, sur la face postérieure du col un peu au-dessous de l’isthme.

De là, il se portent en arrière et en haut, contournent les parties latérales du rectum et viennent s’attacher, suivant les cas, sur la troisième, sur la deuxième ou sur la première vertèbre sacrée, immédiatement en dedans de l’articulation sacro-iliaque. On les voit parfois s’élever jusqu’au promontoire et même plus haut encore, jusqu’à la cinquième lombaire d’où le nom de ligaments utéro-lombaires que leur avait donné Huguier.

D’autres fois (et ce fait m’a paru assez fréquent, mais non constant) il existé au-dessus et en dehors du repli utéro-sacré, un deuxième repli, sur lequel Vallin a appelé l’attention et qui, partant de la face postérieure de l’utérus à 8 ou 10 millimètres au-dessus de l’origine du repli utéro-sacré, se porte en haut et en dehors pour venir s’insérer sur le côté de la cinquième vertèbre lombaire. Ce repli utérolombaire est vraisemblablement celui décrit par Huguier et, si nous le signalons à nouveau, c’est pour indiquer qu’il peut coexister, sur le même sujet, avec le repli utéro-sacré. Il possède, du reste, la même structure que ce dernier.

B. Forme et rapports. — Morphologiquement, chaque ligament utéro-sacré revêt Taspect d’un repli falciforme avec deux faces et deux bords :

a) Des deux faces, l’une, supérieure, se continue avec le feuillet postérieur du ligament large ; l’autre, inférieure , répond à la partie moyenne du rectum.

UTÉRUS

(i) Les deux bords se distinguent en interne et externe. — L'externe, convexe, est mal délimité : à son niveau,

le ligament utéro-sacré se conti-

nue avec le ligament large et avec le feuillet péritonéal qui revêt les parois latérales du bassin. — L 'interne, libre et concave , régulièrement falciforme , délimite avec celui du côté opposé une ouverture ovalaire qui embrasse le rectum et au-dessous de laquelle se trouve une sorte d’arrière-cavité , profonde de 4 ou 5 centimètres, le cul-de-sac de Douglas (fig. 692, lOy. Ce cul-desac descend toujours plus bas chez le foetus que chez l’adulte.

Nous savons déjà qu’il représente la partie la plus déclive de la cavité abdominale.

J’ai dit plus haut que des replis utéro-lombaires peuvent coexister, sur un même sujet, avec des replis utéro-sacrés. Dans ce cas, le plan incliné qui forme la paroi externe du cavum rétro-utérin est. en réalité constitué par trois étages, qui sont, en allant de bas en haut (fig au-dessous du repli utéro-sacré : il n’est autre que le cul-de-sac de Douglas; 2° un étage moyen , compris entre le repli utérosacré et le repli utéro-lombaire ; 3° un étage supérieur , enfin, qui s’étend du repli utérolombaire au détroit supérieur du bassin. C’est dans ce dernier étage que se l’ovaire.

Fig. 692.

Les replis de Douglas chez la femme.

i, utérus, érigné en avant. — 2, gros intestin, en place. — 3, vaisseaux iliaques externes. — 4, vaisseaux iliaques internes. — 5, vaisseaux utéro-ovariens. — 6, artère utérine. — 7, ovaii’e et trompe. — 8, uretère. — 9, replis utéro-sacrés ou replisde Douglas. — lu, cul-de-sac de Douglas. — 11, artère obturatrice. — 12, artère vésico-vaginale. — 13. vessie.

693) : 1° un étage inférieur , situé

loge

C. Structure. — Envisagés au point de vue de leur structure, les ligaments utérosacrés sont formés, comme les ligaments larges, par deux feuillets péritonéaux interceptant entre eux des faisceaux de fibres musculaires lisses. — En avant , ces faisceaux musculaires se continuent, en partie avec ceux de l’utérus, en partie avec ceux du vagin. Les plus internes s’entrecroisent sur la ligne médiane avec ceux du côté opposé. — En arrière, un certain nombre d’entre eux, en passant à côté du rectum, se

Fig. 693.

Schéma, représentant, sur une coupe frontale, les trois étages de la paroi latérale du cavum rétro-utérin.

1, rectum. — 2, vaisseaux iliaques externes. — 3, replis utéro-lombaires. — 4, replis utéro-sacrés. — 5, étage inférieur ou cul-de-sac de Douglas. — 6, étage moyen. — 7, étage supérieur.

terminent sur ce conduit. Les autres

vont s’attacher à la colonne sacrée, constituant ainsi, pour le muscle utérin une insertion squelettique qui rappelle jusqu’à un certain point celle que les fibres antérieures de la vessie prennent sur les pubis.

D. Vaisseaux et nerfs. — Tous ces faisceaux musculaires du ligament utéro-sacré baignent dans une atmosphère celluleuse, au sein de laquelle cheminent de nombreux vaisseaux, principalement des veines, qui sont autant de traits d’union entrex le réseau vasculaire du rectum et celui de l’utérus. On y rencontre encore un certain nombre de filets nerveux, provenant du plexus hypogastrique.

Voyez, au sujet de l'appareil ligamenteux de l'utérus, parmi les travaux récents : Schlesinger, Anat. und. klin. Untersuch. über extraperiton . Exsd. im voeibl. Becken, Wien, med. Jahrb., 1878 ; — Le Bec, Contrib. à l’étude des ligaments larges, Gaz. heb. des Sc. méd., Paris, 1881 ; — Lallement, Anat. et pathol. des ligaments larges , Tb. Paris, 1881 ; — Fbeund, Das Bindegewebe im weibl. Becken u. seine pathol. Ver'dnderungen, etc. Freund’s Gynàk. Klinik, I, 1885; — Hornburger, Ueber die Beziehung der Starke der Lig ameuta rot unda zur Leistung der U terusmusculatur, ibid., 1885; — Wieger, Ueber die Entstehung u. Entwickelung der Bander des weibl. Genitalapparates beim Menschen, Arch. 1‘. Anat., 1885 ; — Beurnier, Ligaments ronds de l’utérus , Th. Paris, 1886 ; — Charpy, De la structure des ligaments larges et de leurs abcès, Lyon méd., 1886; — Heiken, Anatom. Untersuch. ueber die Muskulatur der breiten Mu tter blinder . Tb. de Kiel, 1890 ; — Sellheim, Ligamentum teres uteri, etc., Beitr. z. Gebürtsh. u. Gynâk, 1901 ; — Gocchi et Santi, Tissu élastique du ligament rond et du cordon ombilical, Ann. di Ostetr. e Ginecol., Milano, 1901.

§ [II. — Direction

S’il est en splanchnologie une question controversée, c’est bien certainement celle qui a pour objet de définir la position normale de V utérus. On a écrit sur ce sujet de volumineux mémoires. Les observations qui servent de base à ces mémoires sont toujours. très nombreuses, recueillies sur des sujets de tout âge et étudiées avec toute la compétence désirable. Mais la question n’en est guère plus avancée pour cela. Le désaccord persiste et le problème est toujours là, attendant sa solution. Cette solution comporte la réponse aux deux questions suivantes :

1° Quelle est la direction de l'utérus en elle-même , c’est-à-dire indépendamment de ses rapports avec les parois de l’excavation pelvienne, l’organe étant considéré à l’état d’isolement?

2° Quelle est la position de V utérus en place ou, ce qui revient à peu près au même, sa direction par rapport aux parois pelviennes, par rapport au plan horizontal ?

1 Direction de l utérus en elle-même, l’organe étant considéré à l’état d’isolement. — Sur la première question, les auteurs s’accordent généralement à admettre que l’axe du corps et celui du col ne sont pas exactement dans la même direction, mais qu’ils s’inclinent très légèrement l’un sur l’autre, de façon à former par leur ensemble une ligne courbe dont la concavité regarde la symphyse pubienne (fig. 694,16).

L’inclinaison réciproque des deux axes du corps et du col est mesurée par l’angle que forment les deux axes en se rencontrant. Cet angle, que l’on pourrait appeler angle d' incurvation de V utérus, est toujours très ©btus, du moins à l’état normal : il oscille ordinairement entre 140 et 170°. On rencontre assez fréquemment des angles beaucoup moins ouverts, des angles de 120 à 100° ; mais des inflexions aussi prononcées ne me paraissent pas normales : elles sont forcées ou pathologiques. »

Quoi qu’il en soit du degré d’ouverture de l’angle d’incurvation de l’utérus,

UTERUS

cet angle est à peu près constant : Boulard l'a observé 98 fois sur 107 sujets^ et d’autre part, les recherches de Panas (Arch. de méd . , 1869) et de Crédf, [Arch. f. Gynàkol., 1870), nous apprennent que l’utérus franchement rectiligne,

Fig. 694.

Coupe sagittale de la partie inférieure du bassin chez la femme, pour montrer les rapports de l’utérus avec le vagin, la vessie et le rectum.

A, cinquième vertèbre lombaire. — B, promontoire. — Ci, Cii, Cm, Civ, Cv, les cinq vertèbres sacrées. — D, coccyx.

— E, symphyse pubienne. — F, vessie.

1, ampoule rectale. — 2, valvule de Houston. — 3, portion anale du rectum, avec 3’, anus. — 4, sphincter interne. — 5, sphincter externe. — 6, faisceaux ischio-coccygiens du releveur de l’anus. — 7, portion terminale du côlon pelvien (première portion du rectum des auteurs). — 8, coupe de l’anse pelvienne du côlon. — 9, intestin grêle. — 10, veine iliaque primitive gauche. — 11, espace prévésical. — 12, plexus veineux de Santorini, avec 12’, veine dorsale du clitoris.

— 13, ligament suspenseur du clitoris. — 14, clitoris, avec 14’, son capuchon. — 15, sa racine gauche. — 16, corps de l’utérus, avec 16’, son col. — 17, vagin, avec 17’, son orifice. — 18, constricteur de la vulve. — 19, cloison recto-vaginale, avec 19’, faisceaux rétro-vaginaux du releveur anal. — 20, orifice inférieur de l'uretère. — 21. sphincter vésical.

— 22, sphincter uréthral. — 23, urèthre, avec 23’, méat urinaire. — 24, vulve, avec : 24’, petite lèvre ; 24”, grande lèvre.

— 25, périnée. — 26, ouraque. — 27, grand épiploon. — 28, mésentère, avec 28’, ganglions mésentériques. — 29, mésocôlon ilio-pelvien. — 30, cul-de-sac recto-vaginal, avec 30’, une anse instestinale descendue dans ce cul-de-sac. — 31, cul-de-sac utéro-vésical. — 32, paroi abdominale antérieure. — 33, mont de Vénus.

je veux dire l’utérus sans courbure antérieure, ne s’observerait que dans le tiers des cas.

2 Direction de l’utérus par rapport à l’excavation pelvienne, f organe étant en place. — En ce qui concerne la deuxième question, la direction de l’utérus par rapport à l’excavation pelvienne, nous nous trouvons en présence des opinions les plus contradictoires.

A. Divergences des auteurs sur ce point. — Les uns, avec Cruveilhier, Sappey, Langer, Bandl, Kôlliker, enseignent que Taxe de l’utérus se confond avec celui de l’excavation. D’autres admettent que l’utérus, fortement incliné en avant, presque horizontal, repose sur la face postérieure de la vessie ; cette opinion, ardemment défendue par Schijltze, est encore acceptée par His et par Waldeyer. Enfin, pour un grand nombre d’anatomistes et de gynécologistes, parmi lesquels je citerai Claudius, Luschka, Braune et Rüdinger, futérus, au lieu de s’incliner en avant comme tout à l’heure, se renverserait en arrière pour s’appliquer contre le rectum. Adoptant une opinion mixte, Tschaussow conclut de nouvelles recherches, entreprises sur des sujets de différents âges, que l’utérus est incliné en avant chez l’enfant et la femme nullipare, incliné en arrière chez la femme multipare. Gomme on le voit, le désaccord est on ne peut plus complet.

B. Leurs causes : extrême mobilité de l’utérus. — De pareilles divergences peuvent-elles s’expliquer par la diversité des méthodes employées, par les conditions différentes où se sont placés les observateurs, par cette part individuelle que chacun, même sans le vouloir, apporte dans l’appréciation d’un fait? Evidemment non. La position d’un organe aussi volumineux que l’utérus est facile à déterminer. D’autre part, les auteurs cités plus haut sont tous des professeurs d’université, habitués par une longue pratique aux observations scientifiques, et on ne saurait mettre en doute l’exactitude de leurs descriptions : toutes les dispositions qu’ils décrivent et qu’ils nous donnent comme représentant l’état normal, ils les ont vues et bien vues. Qu’en conclure, si ce n’est que l’utérus n’a pas une situation fixe, qu’il est au contraire extrêmement mobile, qu’il peut être vertical ou horizontal et, entre ces deux positions extrêmes, occuper toutes les positions intermédiaires.

Cette extrême mobilité de l’utérus est bien connue des gynécologistes qui, sur le même sujet, mais à des moments différents, rencontrent l utérus dans des positions également différentes.

Elle est la conséquence de la laxité de ses ligaments et l’étude que nous avons faite précédemment de cet appareil ligamenteux devait nous la faire prévoir. Sans doute, le col est assez bien fixé, d’une part par ses ligaments postérieurs ou utérosacrés, d’autre part par les connexions intimes qui le rattachent au vagin et à la vessie et, par leur intermédiaire, au plancher pelvien. Mais il n’en est pas de même du corps. Celui-ci, lie possède en fait de moyens de fixité, que les ligaments larges et les ligaments ronds. Les ligaments larges, étant solidaires l’un de l’autre, peuvent bien, surtout quand ils n’ont pas été distendus par la grossesse, empêcher l’utérus de s’incliner fortement à droite et à gauche ; mais ils sont impuissants à le retenir lorsqu’une cause quelconque tend à le déplacer dans le sens du plan médian, c’est-à-dire à l’incliner du côté de la vessie ou du côté du rectum. Quant aux ligaments ronds, nous savons qu’ils sont toujours incomplètement tendus et qu’ils jouissent, du reste, d’une grande extensibilité : de l’aveu de tous, ils méritent assez mal le nom qu’on leur donne et, en tout cas, ils ne sauraient gêner le corps utérin dans ses déplacements antérieurs ou postérieurs.

Il en résulte que le corps de l’utérus est pour ainsi dire en équilibre instable et, de ce fait, obéit à toutes les sollicitations, quelque légères qu’elles soient.

qui le poussent en avant du cote de la vessie ou en arrière du côté du rectum.

C. Conditions mécaniques des déplacements de l’utérus. — Or, ces sollicitations, sont pour ainsi dire continuelles. Elles proviennent de la vessie, du rectum et de la masse intestinale :

a) La vessie, en passant de l’état de vacuité à l’état de distension, repousse en arrière l’utérus, qui se rapproche ainsi peu à peu de la verticale, l’atteint et même la dépasse. Puis, quand le réservoir urinaire revient sur lui-même au moment de la miction, l’utérus lui aussi revient à sa position initiale, s’inclinant d’autant plus en avant que la vessie se réduit davantage. Le corps de l'utérus se déplace donc, sous l’influence des changements de volume de la vessie, alternativement d’avant en arrière et d’arrière en avant : ces déplacements s’effectuent suivant un arc de cercle qui est placé dans le plan médian et qui peut atteindre, suivant les cas, de 60 à 70 degrés.

P) Le rectum , distendu par les matières fécales, peut à son tour refouler l’utérus en avant. Mais ce déplacement, d’origine rectale, est à la fois peu prononcé et momentané : peu prononcé, parce que les changements de volume que subit l’ampoule rectale ne sont pas comparables à ceux que nous présente le réservoir urinaire; momentané, parce que les matières fécales, une fois descendues dans le rectum, sont bien vite expulsées au dehors par l’acte de la défécation.

y) Les anses intestinales, anses grêles et côlon pelvien, ont dans la statique de l’utérus une importance considérable, sur laquelle, à tort selon moi, on n’a pas suffisamment insisté : sur plusieurs coupes de sujets congelés, où l’utérus était manifestement déplacé, j’ai rencontré sur son pourtour des anses intestinales, remplies ou non .de matières fécales, dont la situation expliquait nettement le déplacement précité. Les anses intestinales, en effet, qui pèsent de tout leur poids sur les viscères contenus dans le bassin, peuvent, en comprimant de haut en bas le fond de l’utérus, modifier plus ou moins son angle de courbure. D’autre part, elles s’insinuent partout où elles trouvent un espace pour les recevoir : c’est ainsi que nous les voyons descendre, suivant les circonstances, tantôt dans le cul-de-sac vésicoutérin, tantôt dans le cul-de-sac recto-vaginal. Or, il est à peine besoin de faire remarquer que, dans le premier cas, elles refoulent le corps de l’utérus en arrière, tandis que, dans le second cas, elles l’inclinent en avant du côté de la vessie.

D. Modalités diverses du déplacement utérin. — Dans ces déplacements passifs que subit l’utérus sous l’influence des organes voisins, trois ordres de faits peuvent se produire, constituant ce qu’on appelle des versions , des flexions et des torsions :

a) Dans les versions , l’utérus bascule autour d’un axe horizontal passant entre le corps et le col : il en résulte, naturellement, que les deux extrémités de l’organe se portent en sens inverse. Suivant que le corps de l’utérus se déplace en avant, en arrière ou sur les côtés, le déplacement prend le nom d 'antéversion, de rétroversion et de latéroversion , cette dernière se subdivisant naturellement en deux variétés, la latéroversion droite et la latéroversion gauche.

p) Dans les flexions par déplacement du corps, celui-ci s’incline plus ou moins sur le col, en formant un angle, Y angle de flexion, dont l’ouverture diminue au fur et à mesure que l’inclinaison augmente. Ici encore, suivant l’orientation de l’angle précité, on distingue les quatre variétés suivantes : Vanté flexion la rétroflexion, la latéroflexion droite et la latéroflexion gauche, dénominations suffisamment explicites par elles-mêmes pour ne pas avoir besoin de définition.

y) Enfin, dans les torsions, l’utérus subit un mouvement de spire à axe vertical, mouvement de spire en vertu duquel ses deux extrémités se portent en sens opposé.

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

APPAREIL URO-GENITAL

Du reste, cette torsion peut se faire à droite ou à gauche, créant ainsi deux variétés : la dextrotorsion quand la face antérieure de l’utérus regarde à droite et la lævolorsion quand elle regarde à gauche. Les torsions de l’utérus existent rarement seules : elles coïncident le plus souvent avec l’un des déplacements précités, principalement avec les rétroversions.

Aux déplacements que nous venons d’indiquer, il convient d’ajouter une dernière variété, dans laquelle l’utérus tout entier, le col comme le corps, se porte à droite ou à gauche sur la ligne médiane. J’en ai observé, en janvier 1894, un exemple très net sur une femme de quarante-cinq ans. Je pratiquai sur ce sujet, après l’avoir congelé, une coupe vertico-médiane et je constatai, à mon grand étonnement, que le trait de scie, quoique passant exactement par la symphyse pubienne, n’avait pas intéressé l’utérus : celui-ci, tout entier, se trouvait dans le segment gauche de la coupe. Ce fait est d’autant plus instructif, dans l'espèce, que la femme chez laquelle je l’ai observé était vierge encore, malgré ses quarante-cinq ans, et qu’on ne pouvait attribuer à une grossesse antérieure le relâchement considérable que présentait chez elle le ligament large du côté droit. D’autre part, l’excavation pelvienne, dans sa moitié droite, était remplie par des anses intestinales et c’est vraisemblablement ce paquet intestinal qui, en descendant sur la droite de l’utérus, l’avait refoulé du côté opposé.

E. Ce qu’on doit entendre par position normale de l’utérus : INDICATION de cette position. — L’utérus étant un organe en équilibre instable, un organe dont la

direction est pour ainsi dire à la merci des viscères qui le surmontent ou qui l’entourent, il paraît bien difficile d’indiquer quelle est sa position normale, c’est-à-dire la position qu'il prend de lui-même lorsque, le sujet étant debout, le rectum à peu près vide et la vessie modérément distendue , la masse intestinale n'exerce sur lui aucune influence. Le fait suivant, que j’ai observé il y a déjà quinze ans, va nous permettre de déterminer cette position d’une façon aussi satisfaisante qu’inattendue.

Pendant le semestre d’hiver 1890- J 891 , je pratiquai sur le cadavre préalablement congelé d’une fille vierge, âgée de vingt-quatre ans, une coupe verticale et médiane que j’ai fait représenter dans la figure 695. Comme on le voit, le corps de l’utérus est fortement renversé en arrière et il serait très probablement arrivé au contact du sacrum si le côlon pelvien, distendu par des matières stercorales, n’était venu s interposer entre sa face postérieure et le rectum. On voit aussi, qu’en avant de l’utérus et directement appliquées contre sa paroi antérieure, se trouvent quatre anses intestinales remplies de matières fécales. Ces anses grêles remplissent lecul-

Eig. 6y5.

Coupe vertico-médiane d’un sujet congelé (femme de vingt-quatre ans) : l’utérus fortement repoussé en arrière par des anses intestinales remplies de matières fécales, est en rétroversion.

L symphyse pubienne. — 2, sacrum. — 3, rectum. — 4, utérus.

— 5, vagin. — 6, vessie — 7, 7, -7, anses intestinales remplies de matières fécales. — 8, 8, anses intestinales remplies de gaz.

— 9, côlon pelvien.

xx, horizontale passant au-dessous de la symphyse. — yy , plan du détroit supérieur.

UTÉRUS

de-sac vésico-utérin qui, de ce fait, est représenté par un angle dièdre de 95° d’ouverture. Je dois ajouter que le sujet avait été placé, pour la congélation, dans l’attitude verticale, ce qui nous autorise à penser que la situation occupée par les viscères abdomino-pelviens sur notre coupe était exactement la même que celle qu’ils présentaient pendant la vie. Après avoir pris le calque de la coupe, je déposai celleci, toute congelée encore, dans un bassin rectangulaire à fond plat rempli d’alcool. Le lendemain, lorsque je voulus reprendre la pièce pour l’étudier en détail, je ne fus pas peu surpris de constater que l’utérus avait complètement changé de position et cela spontanément , car personne n’avait touché à la coupe depuis qu’elle avait été placée dans l’alcool. Voici ce qui s’était passé :

les anses intestinales remplies de matières fécales qui remplissaient le cul-de-sac vésico-utérin, étant devenues libres après la décongélation, étaient remontées à la surface du liquide. L’utérus, à son tour, débarrassé du contact de ce bloc anormal qui l’avait refoulé en arrière, s’était incliné peu à peu du côté de la vessie et, de lui-même, sans aucune intervention étrangère, avait pris la position qui est représentée dans la figure 696 : son grand axe, oblique maintenant de haut en bas et d’avant en arrière, était sensiblement parallèle à l’axe de l’excavation.

Cette position nouvelle, qu’a prise l’utérus quand il n’a plus été en contact avec les anse grêles accumulées dans le cul-de-sac vésico-utérin, est bien celle qui répond à notre définition de tout à l’heure : la position que prend de lui -même V utérus lorsque les anses intestinales ri exercent sur lui aucune influence. Je crois donc devoir la considérer comme représentant la position normale de l’organe.

Fig. 696.

La même, après décongélation dans un bain d’alcool ; les intestins étant remontés à la surface du liquide et n’influençant pas l’utérus, celui-ci a pris de lui-même sa position normale.

(Meme légende que pour la figure précédente. )

3° Conclusions. — Je formulerai en manière de conclusions, les trois propositions suivantes :

1° L’axe du corps et l’axe du col ne sont pas situés sur la même ligne droite, mais s’inclinent très légèrement l’un sur l’autre ; ils se continuent réciproquement suivant une courbe adoucie qui, dans certains cas cependant, peut se transformer en un angle à sommet nettement marqué ;

2° L’axe total de l’utérus (axe du corps et axe du col réunis) est une ligne continue et légèrement arquée, dont la concavité regarde la face antérieure de l’organe; le corps de l’utérus est donc un peu incliné sur le col : ce n’est pas une antéfïexion vraie, mais, pour employer l’expression classique, une antécourbure ;

3° Cet axe, quand l’utérus est en position normale, répond à l’axe de l’excavation : sa concavité par conséquent regarde la symphyse pubienne, tandis que le fond de l’utérus se dirige en haut et en avant du côté de l’ombilic.

4° Nous devons ajouter que, sur la plupart des sujets adultes, surtout après de nombreuses grossesses, l’utérus s’incline un peu du côté droit ou du côté gauche.

mais de préférence du côté droit. A cette déviation latérale ( latéroversion droite), s’ajoute ordinairement un léger mouvement de torsion sur Taxe, en vertu duquel l’angle supérieur gauche de l’utérus est situé sur un plan un peu antérieur à celui qu’occupe l’angle supérieur droit ; autrement dit la face antérieure de l’organe regarde légèrement à droite, la face postérieure légèrement à gauche (dextrotorsion). Pour expliquer cette disposition, on a invoqué la présence du rectum à gauche, hypothèse peu conciliable avec ce fait, déjà énoncé dans le livre précédent (p. 239), que dans la grande majorité des cas l’origine du rectum est à droite et non à gauche. Il me paraît plus rationnel de la rattacher à l’influence du côlon pelvien qui, comme on le sait, se porte de gauche à droite et d’avant en arrière, direction qui répond exactement aux déviations précitées du corps de l’utérus.

§ IV. — Conformation extérieure et rapports

L’utérus présente avec le bassin et son contenu des rapports importants. Nous les examinerons successivement pour chacun de ses deux segments, le corps et le col :

4° Corps. — Le corps de l’utérus, de forme triangulaire, nous présente à étudier deux faces , deux bords latéraux et deux extrémités : a. Faces. — Des deux faces, l’une est antérieure, l’autre postérieure : a) La face antérieure, légèrement convexe, est recouverte dans toute son étendue par le péritoine, qui lui donne un aspect lisse et uni. Elle répond à la vessie,

Fig. 697. Fig. 698.

L'utérus d’une femme vierge, vu par L'utérus d’une femme multipare, vu par

sa face antérieure. sa face antérieure.

1, corps de l’utérus, recouvert par le péritoine. — 2, partie extra-vaginale du col. — 3, isthme. — 4, bords de 1 utérus. — 5, partie intra-vaginale du col ou museau de tanche, avec 5’, son orifice externe. — 6, paroi postérieure du vagin, — 7, 7, trompes utérines. — 8, 8, ligaments ronds.

dont elle est séparée par un cul de-sac du péritoine, le cul-de-sac vésico-utérin (fig. 694, 31). Les deux organes sont immédiatement contigus lorsque la vessie est à l’état de réplétion. Entre les deux s’interpose habituellement, quand la vessie est vide, un paquet plus ou moins volumineux d’anses intestinales descendues dans le cul-de-sac précité (fig. 695, 7).

p) La face postérieure est plus convexe que l’antérieure. Mais, comme cette dernière, elle est régulièrement lisse et recouverte par le péritoine dans toute

UTERUS

son étendue. Une crête mousse, disposée sur la ligne médiane, la partage en deux moitiés latérales, qui s’inclinent légèrement, Tune à droite, l’autre à gauche, pour rejoindre lés bords de l’organe. L’utérus, par sa face postérieure, est en rapport avec le rectum, dont il est séparé par un nouveau cul-de-sac du péritoine, le cul-de-sac recto-vaginal . Ce cul-de-sac est ordinairement vide et, dans ce cas, l’utérus et le rectum sont directement appliqués l’un contre l’autre. Mais ce n’est pas là, en dépit des assertions contraires de certains auteurs, une disposition constante : sur bien des sujets, en effet, surtout quand la vessie est vide ou modérément distendue, les anses intestinales viennent se placer dans leur intervalle. J’y ai rencontré, dans bien des cas, le côlon pelvien (fig. 695, 9).

b. Bords. — Les bords latéraux, légèrement concaves de haut en bas, convexes d’avant en arrière, répondent à l’insertion interne des ligaments larges. Ils sont longés, dans toute leur étendue, par l’artère utérine et les riches plexus veineux qui accompagnent cette artère.

c. Extrémités. — Les deux extrémités du corps de l’utérus se distinguent en supérieure et inférieure :

a) L’ extrémité inférieure se confond avec le col au niveau de l’isthme.

P) L’ extrémité supérieure, plus connue sous le nom de fond de V utérus ( bord supérieur de quelques auteurs), représente la partie la plus large de l’organe. En se continuant sur les côtés avec les bords latéraux, elle forme deux angles, les angles de Vutérus , sur lesquels prennent naissance les trompes. Sa direction varie beaucoup suivant les âges : légèrement concave chez le fœtus et chez l’enfant, elle est rectiligne chez la vierge et la nullipare, fortement convexe chez la multipare; elle s’élève, chez cette dernière, à 10 ou 15 millimètres au-dessus de la ligne d’insertion des trompes. Le fond de l’utérus, en dehors de la gestation, est ordinairement situé à 2 ou 3 centimètres au-dessous du plan passant par le détroit supérieur du bassin. Par contre, une horizontale, menée par l’extrémité supérieure de la symphyse, rencontre toujours l’utérus et le rencontre même très bas, au niveau de son tiers inférieur ou même plus bas encore aq voisinage de son extrémité inférieure. Le fond de l’utérus est revêtu par le péritoine dans toute son étendue. Il est en rapport avec la masse intestinale, qui repose sur lui.

2° Col. — Le col de l’utérus revêt la forme d'un cylindre légèrement renflé à sa partie moyenne: Courty le comparait à un barillet rétréci dans le haut et effilé surtout dans le bas. L’insertion du vagin, qui se fait sur son pourtour à l’union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur, nous permet de le diviser en trois segments (fig. 699) : un segment supérieur ou extra-vaginal (a); un segment moyen ou vaginal (b) ; un segment inférieur ou intra-vaginal ( c ).

a. Segment extra-vaginal. — Le segment extra-vaginal ou sus-vaginal mesure de 15 à 20 millimètres de longueur. Il est en rapport : en avant, avec la vessie, à laquelle il est uni par une couche de tissu conjonctif lâche ; en arrière, avec le rectum, dont il est séparé par le cul-de-sac recto-vaginal ; sur les côtés, avec le bord interne des ligaments larges et les plexus utérins.

b. Segment vaginal. — Le segment vaginal correspond à l’insertion supérieure du vagin. Cette insertion se fait sur tout le pourtour du col, mais suivant un plan qui est fortement oblique de haut en bas et d’arrière en avant (fig. 699, b) : autrement dit, le vagin remonte sur la face postérieure du col beaucoup plus haut que sur sa face antérieure. L’union du col et du vagin répond à une zone circulaire qui mesure de 6 à 8 millimètres de hauteur, quelquefois plus. À son niveau, la couche

musculeuse du vagin se continue avec celle de l’utérus : les connexions entre les

deux organes sont, par conséquent, intimes.

c. Segment intra-vaginal. — Le segment intra-vaginal constitue ce qu’on appelle, le museau de tanche ( ostincæ ) : c’est lui qu’on aperçoit dans le fond du spéculum (fi g. 700). Il a la forme d’un cône, dont le sommet, dirigé en bas, serait tronqué et arrondi. Sa longueur est de 8 à 12 millimètres; sa largeur et son épaisseur, sensiblement égales, mesurent chacune 2 centimètres à 2 centimètres et demi. — Le museau de tanche est circonscrit au niveau de sa hase par un culde-sac circulaire, beaucoup plus profond en arrière qu’en avant, dont les différentes portions constituent les culs-de-sac antérieur, postérieur et latéraux du vagin (voy. Vagin). — Son sommet est percé d’un orifice, ordinairement arrondi, plus rarement en forme de fente transversale, qui nous conduit dans la cavité utérine : c’est Y orifice inférieur du col. Cet orifice, dont le diamètre est de 4 à 6 millimètres, divise le coi en deux moitiés ou lèvres, l’une antérieure, l’autre postérieure : la lèvre antérieure est à la fois plus épaisse et plus proéminente que la postérieure; par contre, elle est beaucoup plus courte, le vagin s’élevant moins haut en avant qu’en arrière. — Enfin, le museau de tanche nous présente, dans les conditions physiologiques, une surface régulière, une coloration blanc rosé et une consistance ferme, qui donne au doigt qui l’explore une sensation analogue à celle que produit le lobule du nez (A. Dubois).

Le museau de tanche, tel que nous venons de le décrire, est celui de la femme vierge (fig. 700, A). Les rapports sexuels le modifient peu. Nous devons cependant signaler, comme conséquence du coït et surtout du coït répété, une diminution dans sa consistance, une coloration grisâtre se substituant peu à peu à sa coloration rosée et, avant tout, un aplatissement de son sommet, d’où il résulte que la portion

L'insertion supérieure du vagin et les trois segments du col [schématique).

(La coupe du vagin est teintée en rouge.)

1, vagin, avec : 2, sa paroi antérieure ; 3, sa paroi postérieure ; 4, sa muqueuse. — 5, corps de l’utérus. — 6, col de l’utérus, avec : a, sa portion extra-vaginale; b , sa portion vaginale ; c, sa portion intra-vaginale ou museau de tanche. — 7, cul-de-sac antérieur. — 8, cul-de-sac postérieur.

xx, limite respective du corps et du col de l’utérus.

Fig.

Le museau de tanche et son orifice, vus de face ; A, chez la femme vierge ; 13, chez la primipare;

C, chez la multipare.

intra-vaginale du col, de conique qu’elle était, revêt maintenant une forme plus ou moins cylindrique.

Mais c’est surtout la grossesse qui imprime à la configuration extérieure du col des modifications profondes. Chez la multipare, en effet (fig. 671, C), le museau de tanche a beaucoup perdu de cette consistance ferme qui le caractérise chez la femme vierge ; en même temps, sa surface est moins régulière et sa proéminence

dans le vagin moins considérable. Ses deux diamètres transverse et antéro-postérieur se sont accrus, et il convient de faire remarquer que le premier l’emporte toujours sur le second, ce qui revient à dire que le col est aplati d’avant en arrière. De son côté, l’orifice qui occupe son sommet s’est considérablement agrandi. Puis, au lieu d’être circulaire, il revêt la forme d’une fente transversale mesurant de 10 à 15 millimètres de largeur : c’est maintenant que les parties qui le circonscrivent, en avant et en arrière, méritent véritablement le nom de lèvres. Enfin, le pourtour de cet orifice, inégal et plus ou moins déchiqueté, présente à ses deux extrémités, mais principalement à son extrémité gauche, un certain nombre de sillons cicatriciels, restes des déchirures qui se sont produites au moment de l’accouchement.

Tous ces caractères s’exagèrent au fur et à mesure que les grossesses se multiplient, notamment la diminution de la saillie du col et l’élargissement de son orifice. Il n-est pas rare de voir, chez les femmes qui ont eu huit ou dix enfants, le col entièrement effacé, et le conduit vaginal se continuer directement avec la cavité de l’utérus sans autre ligne de démarcation qu’un simple bourrelet, lequel peut disparaître à son tour d’une façon complète : le vagin se termine alors à sa partie supérieure par une dépression hémisphérique, par une sorte de coupole présentant à son centre l’orifice inférieur de l’utérus.

§ Y. — Conformation intérieure, cavité de l’utérus

L’utérus est creusé d’une cavité centrale, aplatie d’avant en arrière, excessivement étroite, virtuelle pour ainsi dire en dehors de la grossesse, qui se continue en haut avec les trompes et qui s’ouvre en bas dans le vagin. Nous l’examinerons successivement sur le corps et sur le col.

1° Cavité du corps.

— La cavité du corps (fig. 701 et 702), de forme triangulaire comme le corps de l’utérus lui-même, nous présente à étudier deux faces , trois bords et trois angles :

a. Faces. — Les deux faces se distinguent en antérieure et postérieure. Elles sont planes, régulièrement lisses, immédiatement appliquées l’une contre l’autre.

Elles nous présentent parfois sur la ligne médiane une sorte de raphé plus ou moins accentué, qui rappelle

Fig. 701.

Coupe frontale de l’utérus d'une femme nullipare (segment postérieur de la coupe).

Coupe frontale de l’utérus d’une femme multipare (segment postérieur de la coupe).

1, fond de l'utérus. — 2, parois latérales du corps. — 3, col. — 4, isthme. — 5, cavité du corps, avec : 5’, ses bords latéraux ; 6, ses angles supérieurs, se continuant, par l’ostium utérinum, avec l’extrémité interne des trompes de Fallope (6 ). — 7, barre de vie, dont l’axe est légèrement incliné en haut et à gauche. — 8, orifice interne du col. — 9, son orifice externe. — 10, 10’, culs-de-sac latéraux du vagin. — 11, paroi postérieure de ce conduit.

744 APPAREIL URO-GÉNITA L

le développement de l’utérus aux dépens de deux moitiés latérales et symétriques.

b. Bords. — Des trois bords, l’un est' supérieur , les deux autres latéraux. Chez la jeune fille vierge ou même chez la femme nullipare, ces bords sont curvilignes, leur convexité se dirigeant du côté de la cavité. Chez la femme qui a eu des enfants, ils sont plutôt rectilignes et quelquefois même légèrement concaves en dedans.

c. Angles. — Les trois angles se distinguent en supérieurs et inférieur. Chacun d’eux est marqué par un orifice. — Les orifices supérieurs (6,6), que l’on distingue en droit et gauche, répondent à l’abouchement des trompes dans la cavité utérine. Ces orifices, toujours fort étroits (voy. Trompes), sont précédés, du côté de l’utérus, par une sorte d’entonnoir, moins large chez la nullipare que chez la multipare, qui résulte de la convergence réciproque des deux bords correspondants. A leur niveau, se voient de petits replis muqueux qui prolongent ceux des trompes : ces plis, en rétrécissant l’orifice ou en s’appliquant contre lui, peuvent vraisemblablement faire obstacle au passage des liquides de l’utérus dans la trompe. Mais dans aucun cas, contrairement aux assertions de de Graaf et de Wharton, ils n’acquièrent la signification de véritables valvules. — L 'orifice inférieur de la cavité du corps (9), plus large que les précédents, nous conduit dans la cavité du col. Nous y reviendrons tout à l’heure.

2° Cavité du col. — La cavité du col ou cavité cervicale (fig. 702) est fusiforme, c’est-à-dire renflée à sa partie moyenne et rétrécie à ses deux extrémités. On lui

considère deux faces , deux bords et deux orifices :

a. Faces. — Les deux faces, comme celles de la cavité du corps, sont planes et appliquées l’une contre l’autre. Chacune d’elles nous présente en son milieu une saillie longitudinale, sur laquelle s’implantent latéralement, à droite et à gauche, des saillies secondaires ( plis palmés) obliquement dirigées de dedans en dehors et de bas en haut.

Ces saillies, disons-le par anticipation, sont déterminées par des faisceaux musculaires de même direction, qui se trouvent situés audessous d’elles et qui, à leur niveau, soulèvent la muqueuse. Leur ensemble, qui rappelle plus ou moins les nervures d’une feuille à axe médian (7), constitue ce que les anciens anatomistes ont désigné sous le nom d 'arbre de vie , dénomination qui est encore employée de nos jours.

Il existe deux arbres de vie, l’un sur la paroi antérieure, l’autre sur la paroi postérieure. L’un et l’autre

Fig. 703.

Les arbres de vie de la cavité cervicale, vus après incision longitudinale de la' paroi antérieure du col.

1, coivps de l’utérus, avec 1’, sa cavité. — 2, 2’, paroi antérieure du col, incisée longitudinalement et érignée à droite et à gauche, avec l’arbre de vie de la paroi antérieure. — 3, paroi postérieure du col, avec l’arbre de vie de la paroi postérieure. — 4, œufs de Naboth. — 5, vagin. — 6, cul-de-sac utéro-vaginal.

UTERUS

sont plus développés chez la nouveau-née que chez la femme adulte : chez la première, eh effet, les saillies principales se prolongent en bas jusqu’à l’orifice externe du col, tandis que chez la femme adulte elles s’arrêtent d’ordinaire à 6 ou 7 millimètres au-dessus de cet orifice.

Suivant la remarque fort juste de Gcvox, les deux saillies longitudinales des arbres de vie n’occupent pas exactement la ligne médiane, mais se dévient légèrement en dehors et en sens opposé : l’antérieure s’incline à droite, tandis que la postérieure se renverse à gauche. Il résulte d’une pareille disposition que les deux saillies, au lieu de se superposer, se juxtaposent, celle de la paroi antérieure étant placée à droite de celle de la paroi postérieure. Il en est à peu près de même pour les saillies transversales : chacune d’elles répond, sur la paroi opposée, non pas à une saillie, mais à un sillon déterminé par deux saillies voisines. Comme on le voit, les deux parois antérieure et postérieure de la cavité du col, en s’appliquant l’une contre l’autre, s’engrè-

nent réciproquement.

b. Bords. — Les deux bords de la cavité du col, régulièrement courbes , se regardent par leur concavité. Le long de ces bords, les saillies secondaires des arbres de vie arrivent au contact de celles du côté opposé et nous ferons remarquer, à ce sujet, que celles de la paroi antérieure ne se continuent pas avec celles

' de la paroi postérieure, mais s’entrecroisent avec ces dernières et vice versa.

c. Orifice. — Les deux orifices de la cavité du col se distinguent en supérieur ou interne et inférieur ou externe.

a) h' orifice interne (8) répond à l’isthme de l’utérus. Il mesure o ou 6 millimètres de hauteur, sur 4 ou 5 millimètres de diamètre. Ce n’est donc pas un simple trou, mais plutôt un canal rétréci, autrement dit une sorte de détroit jeté entre la cavité du corps et celle du col. Les saillies longitudinales de l’arbre de vie se prolongent jusqu’à son extrémité supérieure et contribuent naturellement à diminuer encore son calibre. Cependant, sur un utérus parfaitement sain, il se laisse facilement franchir par une sonde de 3 ou 4 millimètres de diamètre (Bandl). Après la méno-

>it. 94

Fig. 704.

Coupes transversales de l’utérus, passant : A, parla partie supérieure du corps, au niveau de l’abouchement des trompes; B. par la partie moyenne du corps ; C, par la partie moyenne du col (femme de trente-sept ans, multipare, grandeur nature).

Les segments de l’utérus, représentés dans les figures A, B, C, sont vus de haut en bas, la face antérieure de l’organe dirigée en avant (partie inférieure de la figure), la l'ace postérieure en arrière (partie supérieure de la figure;.

APPAREIL UROGENITAL

pause, et probablement parce qu’il n’est plus traversé alors par le flux menstruel, l’orifice interne du col se rétrécit graduellement et parfois même s’oblitère d’une façon complète. (Jette oblitération, déjà signalée par Mayer, en 1826, a été étudiée à une époque plus récente par le professeur Guyon (Étude sur les cavités de V utérus à l’état de vacuité, Th. de Paris, 1858). qui l’a rencontrée treize fois sur vingt femmes, âgées de cinquante-cinq à soixante-dix ans, soit une proportion de 65 p. 100. Ce chiffre est vraisemblablement trop élevé. Sappey, sur douze femmes, âgées de soixante à soixante-quinze ans, n’en a rencontré que deux, sur lesquelles l’orifice du col était entièrement oblitéré.

(3) V orifice externe (9) a été décrit plus haut, à propos de la portion intra-vaginale du col. Nous n’y reviendrons pas ici (voy. p. 742).

3° Dimensions de la cavité utérine. — Les dimensions de la cavité utérine nous sont assez bien indiquées par les trois données suivantes : le diamètre vertical , le diamètre transversal et la capacité.

a. Diamètre vertical. — Le diamètre vertical de la cavité utérine est, en moyenne, de 50 à 55 millimètres chez la femme multipare. Il n’est que de 45 à 50 millimètres chez la jeune fille vierge et atteint, chez la multipare, de 55 à 65 millimètres.

La longueur respective de la cavité du col et de celle du corps varie dans les mêmes conditions que la longueur respective du col et du corps prise à la surface extérieure de l’organe. Chez la jeune fille vierge, la longueur de la cavité cervicale dépasse celle de la cavité du corps de 3 ou 4 millimètres. Chez la nullipare, les deux cavités ont à peu près la même longueur et, s’il existe une différence, cette différence est toujours légère et en faveur de la cavité du corps. Enfin, chez la multipare, la cavité du corps, considérablement agrandie au détriment de celle du col, l’emporte sur cette dernière de 4 ou 5 millimètres.

En chiffres ronds, la cavité du col mesure en hauteur 28 millimètres chez la vierge, 25 millimètres chez la nullipare et 22 millimètres chez la multipare, ce qui nous donne pour la cavité du corps : 22 à 26 millimètres chez la jeune fille vierge, 25 à 27 millimètres chez la femme nullipare, 30 à 40 millimètres chez la multipare.

b. Diamètre transversal. — Le diamètre transversal de la cavité de l’utérus, pris au niveau de la base, est à peu près la moitié du diamètre vertical. Guyon, qui a mesuré ce diamètre sur dix-sept femmes, dont trois vierges, trois nullipares et onze multipares, est arrivé aux chiffres suivants : pour la vierge et pour la nullipare, de 20 à 24 millimètres ; pour la multipare, de 30 à 33 millimètres.

c. Capacité. — La capacité de l’utérus, en dehors de la gestation, est environ de 3 ou 4 centimètres cubes chez la vierge et la nullipare, de 5 ou 6 centimètres cubes chez la multipare.

L’épaisseur de la paroi utérine étant en moyenne de 10 millimètres, il est toujours possible, grâce à un procédé que nous devons à Richet, de déterminer sur le vivant les diamètres extérieurs de l’utérus. Pour cela, on devra, tout d’abord, mesurer à l’aide du cathéter gradué la longueur de la cavité utérine : soit x cette longueur.

Pour déterminer le diamètre vertical extérieur de l’utérus (Dv), il suffira alors d’ajouter à la valeur de x l’épaisseur de la paroi, soit 10 millimètres (Dv = x -j- 10 millimètres).

D’autre part, la largeur de la cavité utérine étant la moitié de sa longueur, on aura cette largeur en divisant la longueur par 2 (= Cette largeur une fois connue, on obtiendra le diamètre transverse extérieur de l’utérus (Dt), en lui ajoutant deux fois l’épaisseur de la paroi utérine (Dt — Y 1-1° -j- 10 millimètres.)

Il est à remarquer, cependant, que l’épaisseur de l’utérus est un facteur qui varie beaucoup sui-

UTÉRUS

vant les sujets et, d’autre part, que le rapport indiqué ci-dessus entre le diamètre vertical de la cavité utérine et son diamètre transversal, est également fort variable. Pour ces deux raisons, les formules précitées, tout en étant utiles dans la pratique, ne fourniront jamais, quant aux dimensions réelles de l’utérus, que des chiffres approximatifs.

§ VI. — Constitution anatomique

Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, l’utérus se compose de trois tuniques superposées, qui sont, en allant de dehors en dedans : une tunique séreuse , une tunique musculeuse et une tunique muqueuse :

A. — Tunique séreuse

La tunique séreuse est une dépendance du péritoine pelvien. Après avoir revêtu la face postérieure de la vessie, le péritoine se porte sur l’utérus, qu’il rencontre ordinairement au niveau de l’isthme, quelquefois 2 ou 3 millimètres plus haut ou plus bas. Il s’étale alors, de bas en haut, sur la face antérieure de ce dernier organe et la recouvre dans toute son étendue. En passant de la vessie sur l’utérus, la séreuse forme un premier cul-de-sac (fig. 705, Tl), le culde-sac antérieur ou vésico-utérin.

Arrivé sur le fond de l’utérus , le péritoine le contourne d’avant en arrière et descend alors sur sa face postérieure jusqu’au niveau de l’insertion du vagin. Il se prolonge même sur ce dernier conduit dans une étendue de 15 à 20 millimètres et, finalement, se réfléchit sur le rectum, en constituant un deuxième cul-de-sac, bien plus profond que le précédent, c’est le cul-de-sac postérieur ou recto-vaginal (fig. 705,12; : on le désigne encore sous le nom de cul-desac de Douglas. Un peu au-dessus de la partie la plus déclive de ce cul-de-sac, le péritoine rencontre les deux faisceaux de fibres lisses qui constituent les ligaments utéro-sacrés (p. 732) : il revêt successivement leur face supérieure, leur bord interne et leur face inférieure, et forme ainsi à droite et à gauche, entre le col utérin et les parties latérales du rectum, deux petits replis falciformes (fig. 692, 9) appelés replis de Douglas.

Au niveau des bords latéraux de l’utérus (fig. 687), le feuillet péritonéal qui revêt la face antérieure de cet organe et celui qui tapisse sa face postérieure, s’adossent l’un à l’autre et tous les deux, ainsi adossés, se portent transversalement en dehors, en constituant ces deux vastes replis que nous avons décrits plus haut (voy. p. 725) sous le nom de ligaments larges.

Au total, le péritoine utérin tapisse successivement : T la face antérieure du corps ; 2° le fond ou bord supérieur ; 3° la face postérieure du corps ; 4° la face

Fig. 705.

Coupe sagittale de l’utérus (femme multipare), pour montrer le mode d’étalement du péritoine.

A, corps de l’utérus, avec : a, sa face antérieure; a’, sa face postérieure. — B, col. — C, isthme.

1, cavité du corps. — 2, orifice interne du col. — 3, orifice externe. — 4, cul-de-sac postérieur du vagin. — 5, cul-de-sac antérieur. — 6, paroi vaginale antérieure. — 7, paroi vaginale postérieure. — 8, cloison vésico-utérine. — 9, paroi de la vessie, t- 10, péritoine (en bleu). — 11, cul-de-sae vésicoutérin. — 12, cul-de-sac recto-vaginal ou cul-de-sac de Douglas.

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postérieure de la portion sus-vaginale du col. Plus simplement, il recouvre toute la surface extérieure de la portion sus-vaginale de P utérus, sauf les bords latéraux de l’organe et la face antérieure du col.

L’adhérence du péritoine a la tunique musculeuse de 1 utérus varie suivant les régions que l’on examine. Sur le fond et sur les deux tiers supérieurs du corps, principalement dans la zone qui répond au plan médian, cette adhérence est intime. Sur les autres points, c’est-à-dire au voisinage des bords latéraux, sur le tiers inférieur du corps et sur la face postérieure du col, il s’interpose, entre la séreuse et la musculeuse, une couche de tissu cellulaire lâche, le tissu cellulaire sous-péritonéal ( tissu paramétrique de Virchow), qui permet à son niveau l’isolement des deux tuniques. Cette couche celluleuse, très mince en haut, s’épaissit graduellement en descendant et acquiert son maximum de développement au niveau du col : elle forme tout autour de lui une sorte de manchon, manchon qui se continue en bas avec le tissu cellulaire péri-vaginal et dont l’épaisseur atteint parfois 10 et 15 millimètres.

Parmi les anomalies intéressantes se rapportant au mode d’étalement du péritoine sur l'utérus, nous devons signaler les variations de son point de réflexion vésico-utérin. Nous av.ons dit plus haut que ce point était situé ordinairement au niveau de l'isthme. Sur certains sujets, surtout chez les multipares, on le voit se rapprocher plus ou moins de l'insertion du vagin et quelquefois même descendre jusqu’à ce dernier organe. Dans ce cas, on ie conçoit, le réservoir urinaire a perdu tout rapport immédiat avec la lace antérieure de l’utérus.

B . — Tunique musc u l e u s e

La tunique musculeuse, remarquable par son développement, forme à elle seule la presque totalité de l’épaisseur de l’utérus. Eli J se compose essentiellement de fibres musculaires lisses, dont l’ensemble constitue le muscle utérin. Nous étudierons tout d’abord leur mode d’agencement, puis leur structure histologique.

iù Mode d'agencement des fibres utérines. — Les coupes pratiquées en divers sens sur un utérus à l’état de vacuité nous révèlent la présence, entre la séreuse et la muqueuse, d’un tissu gris blanchâtre, très dense et très résistant, criant presque sous le scalpel. Par places apparaissent quelques orifices vasculaires; mais, en aucun point, il n’est possible de saisir des variations d’aspect ou de texture suffisamment tranchées pour permettre de décomposer le muscle utérin en couches multiples et superposées. Aussi, pour s’éclairer un peu au milieu de ce chaos, il est indispensable de mettre à profit les modifications que subit la tunique musculeuse au cours delà grossesse. Dans ce nouvel état physiologique, les fibres augmentent à la fois en nombre et en volume. De plus, elles prennent une coloration rouge et les faisceaux qu’elles forment, plus gros et partant plus distincts, se prêtent plus facilement à la dissection. C’est le procédé qui a été mis en usage par les observateurs anciens. Sue en 1753, Calza en 1807, Mme Boivin en 1821, Deville en 1844 et, à une époque plus rapprochée de la nôtre (1864), par Hélie et C menant aïs, dont la description est aujourd’hui classique. Avec ces deux derniers auteurs, nous diviserons la tunique musculeuse de l’utérus en trois couches, une couche externe , une couche moyenne et une couche interne. Disons tout de suite que ces trois couches ne sont pas entièrement indépendantes, qu’elles n’ont pas, en tout cas, l’indépendance que nous leur attribuons dans nos descriptions. Entre elles s’effectue toujours un échange considérable de fibres et même de faisceaux, qui rend leur isolement à peu près impossible et qui, au point de vue physiologique, solidarise leur action.

UTERUS

A. Couche externe. — La couche externe comprend elle-même deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres transversales :

a. Fibres longitudinales . — Les fibres longitudinales (fig. 707, o) forment un faisceau aplati, large de 10 à 25 millimètres, qui répond à la zone médiane de l’utérus et qui occupe successivement sa face antérieure, son fond et sa face postérieure. Il revêt donc dans son ensemble l’aspect d’un fer à cheval, dont la partie moyenne embrasse le fond de l'organe à la manière d’une anse : c’est le faisceau ansi forme de Hélie.

11 est constitué, sur la face antérieure comme sur la face postérieure, par des fibres primitivement transversales qui proviennent des parties latérales de l’utérus et qui, à un moment donné, se redressent plus ou moins brusquement pour devenir verticalement ascendantes.

Arrivées sur le fond de l’utérus, les fibres constitutives du faisceau ansiforme suivent une double direction : les unes passent directement de la face antérieure de l’utérus sur sa face postérieure et vice versa; les autres, s’infléchissant en dehors pour devenir de nouveau transversales, se dirigent vers l’orifice des trompes. Parmi ces dernières fibres, il y en a presque toujours un certain nombre qui, en s’infléchissant, croisent la ligne médiane et, par conséquent, passent du côté opposé à celui où elles ont pris naissance (fig. 707, 6) : leur direction, considérée dans leur ensemble, rappelle assez bien celle d’un Z allongé {fibres en Z).

Nous ajouterons que le faisceau ansiforme descend toujours un peu plus en bas en arrière qu’en avant : en arrière, en effet, il se prolonge jusque sur le tiers supérieur du col et quelquefois même jusque sur son tiers moyen, tandis qu’en avant il s’arrête ordinairement à l’union du corps et du col.

b. Fibres transversales. — Les fibres transversales (fig. 707,4), situées immédiatement au-dessous des précédentes, forment un plan continu et régulier dans toute la hauteur du corps de l’utérus.

Gomme l’indique leur nom, elles se portent d’un côté à l’autre de l’organe, en suivant une direction horizontale ou légèrement oblique. Parvenues aux bords latéraux, un certain nombre d’entre elles, se recourbant en arc, passent de la face antérieure à la face postérieure et vice versa; elles sont traversées à ce niveau par de nombreux vaisseaux artériels et veineux, tout autour desquels elles forment des sortes d’anneaux arrondis ou elliptiques. Les autres, dépassant les limites de l’organe, disparaissent dans l’épaisseur du ligament large, où elles constituent, comme nous l’avons déjà vu plus haut : 1° les lames musculaires qui doublent les deux feuillets péritonéaux de ce dernier ligament; 2° le ligament rond; 3° le ligament utéro-ovarien ; 4° la couche externe de la tunique musculeuse de la trompe.

Fig. 706.

Coupe verticale de la paroi de l’utérus, au voisinage du fond, sur une femme vierge de vingtquatre ans (d’après Tourneux).

1, muqueuse, avec : 1’, épithélium ; 1 ”, chorion et glandes. — 2, tunique musculeuse, avec : 2’, sa couche profonde ; 2”, sa couche moyenne ; 2”’, sa couche superficielle! — 3, péritoine, avec son endothélium, sa couche conjonctivoélastique et la couche sous-séreuse, très peu développée sur cette coupe.

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Les fibres transversales de la couche musculaire externe se prolongent sur le col utérin, en conservant leurs mêmes caractères. Leur disposition y est même plus simple : elles n’y forment pas de faisceau ansiforme et suivent presque toutes la même direction, une direction un peu oblique de dehors en dedans et de haut en bas. - — Ces fibres présentent quelques connexions, en avant, avec les fibres vésicales correspondantes. — En arrière, elles donnent naissance à deux faisceaux distincts, qui se dirigent vers le sacrum et qui nous sont bien connus (p. 732), les faisceaux ou ligaments utéro-sacrés. — Enfin en bas, du côté du vagin, elles se continuent en partie avec la tunique musculeuse de ce dernier conduit.

c. Limite inférieure de la couche externe. — La couche musculaire externe ne

Fig. 707.

Couche musculaire externe de l’utérus, vue sur la face antérieure de l'organe (en partie d’après Bonamy).

1, trompe. — 2, origine du ligament rond. — 3, origine du ligament de l’ovaire. — 4, fibres transversales.

— 5, fibres longitudinales, formant la branche antérieure du faisceau ansiforme. — 6, un faisceau disposé en Z .

— 7, orifice externe du col.

Fig. 708.

Couche musculaire interne de l’utérus, vue après l’ablation des deux couches superficielles.

1, couche musculaire externe, sectionnée. — 2, couche musculaire moyenne, également sectionnée. — 3, trompes. — 4, faisceaux circulaires de l’angle externe. — 5, faisceaux circulaires de l’isthme. — 6, faisceaux circulaires du col. — 7, orifice externe du col.

se prolonge guère au-dessous de l’insertion supérieure du vagin : le museau de tanche en effet, comme nous le verrons tout à l’heure, emprunte presque exclusivement ses éléments à la couche musculaire interne.

B. Couche moyenne. — La couche moyenne (fig. 709) est la plus épaisse des trois : à elle seule, elle représente la moitié environ de la tunique musculeuse. Elle est constituée par un système de faisceaux ou de bandes de largeur variable, qui suivent toutes les directions et s’entrecroisent dans tous les sens, d’où le nom de couche plexiforme donné à cette couche par quelques auteurs.

Ce qui caractérise encore la couche moyenne, c’est la présence, dans les mailles qui circonscrivent les faisceaux précités, de nombreux canaux veineux que l’on désigne ordinairement sous le nom de sinus utérins : de là, le nom de stratum vasculosum dont se servent bon nombre d’auteurs pour désigner la couche musculaire moyenne. Sur ces sinus, le vaisseau sanguin a perdu la plus grande partie

UTERUS

des éléments de sa paroi : il se trouve réduit, en effet, à sa couche endothéliale, laquelle est fortement adhérente aux faisceaux musculaires qui l’environnent. Ceuxci se disposent en arc autour des sinus et, comme chacun de ces arcs est croisé à ses deux extrémités par un arc orienté en sens inverse, il s’ensuit que le vaisseau sanguin se trouve, en définitive, entouré par une sorte d’anneau musculaire (fig. 709,

6). Ces anneaux musculaires, pour employer une expression de Pinard, sont comme des ligatures virantes, ne gênant en rien, quand elles sont à l’état de repos, la circulation

des sinus, mais susceptibles g

par leur contraction de fermer la voie à tout écoulement sanguin : c’est, du reste, le rôle qui leur est assigné, après l’accouchement, au moment de la délivrance.

La couche plexiforme appartient exclusivement au corps de l’utérus, on n’en trouve aucune trace sur le col.

Fig. 709.

Couche musculaire moyenne de l’utérus, vue sur le fond de l’organe au niveau de l’insertion du placenta (imitée de Hélie et Chenantais).

1, trompe gauche. — 2, trompe droite. — 3, fond de l’utérus. — 4, couche musculaire superficielle, incisée et érignée en dehors. — o. faisceaux plexil’ormes de la couche moyenne. — 6, intervalles circulaires ou elliptiques occupés par les sinus utérins.

C. Couche interne. — La couche interne (fig. 708) offre une grande analogie avec la couche externe déjà décrite, avec ce caractère distinctif cependant qu’elle n’envoie aucune expansion en dehors de l’utérus.

Si nous examinons cette couche par sa surface interne, nous observons tout d’abord, immédiatement au-dessous de la muqueuse, aussi bien sur la paroi antérieure que sur la paroi postérieure, deux faisceaux de fibres musculaires à direction longitudinale, revêtant chacun la forme d’un triangle, dont la base, dirigée en haut, s’étend d’une trompe à l’autre. Ici, comme pour la couche externe, ce faisceau longitudinal est constitué par des fibres primitivement transversales qui, au voisinage de la ligne médiane, se recourbent brusquement en haut pour devenir verticales et qui, après un certain parcours, s’infléchissent de nouveau en dehors pour gagner, par un trajet transversal, le côté de l’utérus opposé à celui qui leur a donné naissance : c’est exactement, on le voit, la disposition en Z, déjà signalée pour le faisceau longitudinal superficiel. La base du faisceau longitudinal interne, avons-nous dit plus haut, répond au fond de l’utérus : ses deux angles forment deux languettes, à direction naturellement transversale, qui disparaissent à droite et à gauche dans la paroi des trompes. Ce sont vraisemblablement ces dernières fibres qui, arrivées dans la trompe, constituent les fibres longitudinales internes de Williams (voy. Trompes).

Extérieurement à ce premier plan de fibres longitudinales, se trouvent un deuxième plan de fibres horizontales, qui passent d’un côté à l'autre et d’une face à l’autre, qui par conséquent sont circulaires. Ces fibres forment, à l’union du corps de l’utérus avec le col, un anneau régulier et très épais (fig. 708, 5), que certains auteurs ont improprement désigné sous le nom de sphincter de V isthme. Au niveau des angles de l’organe, elles se disposent en une série d’anneaux concentriques (fig. 708, 4), dont les plus petits entourent l’orifice interne de la trompe,

tandis que les plus grands viennent jusque sur la ligne médiane s’adosser à ceux du côté opposé.

Les deux ordres de libres qui constituent la couche musculaire interne du corps se prolongent sur le col. — Les fibres longitudinales les plus superficielles (par rapport à la cavité utérine) y forment deux faisceaux médians avec ramifications latérales obliques, et ce sont précisément ces faisceaux qui, en soulevant la muqueuse, déternainent la formation des arbres de vie dont il a été question plus haut (p. 744). — Quant aux fibres circulaires, elles forment une couche régulière et très épaisse, qui occupe toute la hauteur du col et qui, à elle seule, constitue la presque totalité du museau de tanche.

La structure du col utérin est une question encore fort controversée. Nous avons dit tout à l’heure que le col, comme le corps, était essentiellement constitué par des fibres musculaires lisses, provenant en grande partie du corps même de l'utérus, quelques-unes seulement dépendant de la musculature du vagin. C'est là l’opinion la plus généralement acceptée, ce qu’on pourrait appeler l’opinion classique.

Contrairement à cette opinion, Acconci (1890) admet que les fibres musculaires sont très rares dans le col : ce n’est qu’à la périphérie qu'on en trouve quelques-unes, courant pour la plupart en direction oblique, presque jamais circulaires ; le reste serait constitué par du tissu élastique, qui deviendrait ainsi îelément essentiel du col. Dührssen, tout en donnant une description un peu différente de celle d’AccoNcr, admet, lui aussi, dans l’épaisseur du col, uneabondance extraordinaire de fibres élastiques. Fieux (1897 et 1899) va encore plus loin : il rejette entièrement l’élément musculaire et, pour lui, le col serait exclusivement constitué par du tissu conjonctif. Voici textuellement ses conclusions : « Le corps proprement dit est musculaire dans toute son épaisseur. Sur une petite étendue, correspondant à l’isthme, 4 à 6 millimètres environ au-dessus du col, la paroi utérine n est musculaire que dans sa moitié externe, avec prédominance accusée des faisceaux longitudinaux ^ur les faisceaux circulaires. La portion sus-vaginale du col est musculaire à fibres longitudinales dans son tiers externe seulement, conjonctive dans ses deux tiers internes. Le museau de tanche est exclusivement conjonctif. »

Ces conclusions, on le voit, renversent de fond en comble tout ce que nous savions au sujet dé la constitution anatomique du col. Mais les résultats obtenus par Acconci et Fieux n’ont pas été confirmés par tous les histologistes. Déjà, en 1896, Keiffer, s’appuyant à la fois sur l’anatomie humaine et sur l'anatomie comparée, a attribué au col une texture essentiellement musculaire, avec fibres circulaires pour les couches les plus internes, avec fibres longitudinales pour les couches les plus externes. De leur côté, Wertii et Grusdew, dans un article paru dans les Arch. für Gynàkologie de 1898, admettent également deux couches de fibres musculaires, une couche externe longitudinale et une couche interne circulaire ; ils décrivent même, comme l’avaient fait du reste les auteurs précédents, des fibres radiées allant de la couche externe à la couche interne. Enfin, L. Frarier (1899), à la suite de nombreuses recherches histologiques faites dans le laboratoire et sous le contrôle de Renaut, arrive à cette conclusion, absolument contraire à celle de Fieux, que l’élément qui prédomine dans la texture du col est bien l’élément musculaire. L’élément conjonctif et élastique n’y occupe qu'un rang tout à fait secondaire. C’est un retour à la description classique. Les faisceaux musculaires présenteraient cependant, d'après Frarier, cette particularité qu’ils ont pour la plupart une direction longitudinale : les fibres circulaires y seraient très rares et disposées sans ordre.

2° Structure microscopique des fibres utérines, tissu conjonctif interstitiel. —

Le muscle utérin a pour éléments essentiels des fibres musculaires lisses, mesurant,

sur un utérus à l’état de vacuité, de 50 à 70 g de longueur et orientées différemment suivant les points où on les considère. Ces fibres sont plongées dans une gangue conjonctive et élastique, d’autant plus développée qu’on se rapproche davantage de la portion vaginale du col. La présence du tissu élastique dans la tunique musculeuse de l’utérus mérite une mention spéciale, car, d’après certains auteurs (Acconci, Dührsen), ce tissu jouerait un grand rôle dans la dilatation du col utérin au moment

Fibres musculaires de l’utérus à l’état de vacuité (d’après Farre).

a, fibres unies par du tissu conjonctif. — b , fibres isolées et corpuscules élémentaires.

UTERUS

de l’accouchement. Les éléments élastiques apparaissent et sont surtout abondants au-dessous de la séreuse. Ils forment là un réseau assez serré, qui se prolonge ensuite dans l’épaisseur de la tunique musculeuse. Ce réticulum élastique intramusculaire est particulièrement bien développé dans la portion cervicale.

G, — Tunique muqueuse

La tunique muqueuse de l’utérus revêt régulièrement toute la surface intérieure de l’organe. En haut, au niveau de l’ostium uterinum des trompes, elle se continue avec la muqueuse de ces derniers conduits. En bas, au niveau de l’orifice externe du col, elle s’étale régulièrement sur le museau de tanche, en prenant tous les caractères de la muqueuse vaginale ; elle se continue, du reste, avec cette dernière dans la partie la plus élevée des culs-de-sac vaginaux. La muqueuse utérine diffère d’aspect et de structure suivant qu’on l’envisage dans la cavité du corps ( muqueuse du corps ) ou dans la cavité du col ( muqueuse du col).

1° Muqueuse du corps. — La muqueuse du corps de l’utérus revêt régulièrement toute la surface intérieure du corps. En haut, elle se continue avec la muqueuse

des trompes. En bas, elle se continue de même, avec la muqueuse, du col.

A. Aspect extérieur. — La muqueuse du corps nous présente une coloration blanc rosé. Elle adhère intimement à la couche musculaire sous-jacente ; mais elle est très friable et, par conséquent, s’altère facilement.

Son épaisseur, mesurée à la partie moyenne de la cavité du corps, où elle atteint son maximum, est de 1 ou 2 millimètres. De là, elle diminue graduellement en allant, soit vers le col, soit vers les angles supérieurs ; au niveau de l’embouchure des trompes, elle est à peine de 1/2 millimètre.

Sa surface est lisse et unie. On y remarque, cependant, une multitude de petites dépressions infundibuliformes, qui sont les orifices d’autant de glandules. Cette surface , même à l’état normal, est recouverte par un liquide demi-transparent, à réaction alcaline, tenant en suspension des leucocytes et des cellules épithéliales détachées de la muqueuse.

Fig. 711.

Coupe verticale de la muqueuse utérine d'une jeune femme (d’après Bôhm et Davidoff).

i, couche épithéliale. — 2, chorion muqueux. — 3, tunique musculeuse. — 4, glandes coupées dans le sens de la longueur.

B. Structure microscopique. — Histologiquement, la muqueuse du corps nous offre à considérer un épithélium, un derme ou chorion et des glandes :

a. Épithélium. — L’épithélium consiste en une couche unique de cellules allongées, revêtant par pression réciproque la forme de prismes à cinq ou six pans. Elles

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

Fig. 712.

L’épithélium de la muqueuse du corps, vu en coupe verticale (d’après Bender).

1, épithélium (comme on le voit sur cette coupe, l’épithélium de la muqueuse du corps est formé par des cellules cylindriques ciliées à noyau ovalaire, à protoplasma finement granuleux). — 2, chorion muqueux. — 3, tube glandulaire, dont l’épithélium est identique à celui de la muqueuse. — 4, portion terminale d’une glande coupée obliquement. 5, coupe d’un vaisseau.

mesurent de 25 à 35 p. de hauteur. Un noyau, arrondi ou légèrement ovalaire, occupe sa partie moyenne. Elles reposent directement (Beiling) sur le chorion sous-

jacent, sans interposition d’une basale ou vitrée. Ces cellules sont ciliées ; toutefois les cils, dont l’existence est aujourd’hui incontestable chez l’adulte, n’apparaissent qu’après la puberté , pour disparaître très probablement après la ménopause (Môricke, de Sinéty). Leurs mouvements s’effectuent de haut en bas , je veux dire du fond de l’utérus vers le col, en sens inverse par conséquent de la direction que suivent les spermatozoïdes.

Barfurth (1897) a décrit entre les cellules épithéliales de l’utérus puerpéral et

même souvent de l’utérus en dehors de la gestation, des espaces en forme de fente qui, chez beaucoup d’animaux, notamment chez le lapin et le cobaye, sont traversés par des ponts anastomotiques tendus entre les éléments voisins.

Chez les femmes âgées, l’épithélium cylindrique normal peut être remplacé ça et là (Bjorkenheim) par un épithélium pavimenteux stratifié : les cellules superficielles peuvent même subir, comme au niveau de l’épiderme, une transformation cornée.

b. Chorion. — Le chorion muqueux est constitué par du tissu conjonctif, mais par un tissu conjonctif jeune et pour ainsi dire embryonnaire.

La couche la plus superficielle, celle qui est située immédiatement au-dessous de l’épithélium, est presque exclusivement formée par des cellules arrondies, à noyau volumineux, baignant dans une petite quantité de substance amorphe et réunies les unes aux autres par de minces prolongements protoplasmiques anastomosés en réseaux ( cellules embryoplastiques de Robin).

Plus profondément, ces cellules deviennent plus rares et sont remplacées peu à peu par des cellules fusiformes ou étoilées. En même temps, les fibres conjonctives deviennent plus abondantes et se disposent en faisceaux ondulés, qui se continuent, à la

Fig. 713.

Les glandes du corps, vues sur une coupe vertico-transversale de la paroi d’une corne utérine de la lapine (d’après Schafer) .

1, épithélium. — 2, chorion muqueux. — 3, 3, glandes. — 4, couche musculaire profonde. — 5, couche de fibres circulaires. — 6, couche de fibres longitudinales. — 7, péritoine.

UTÉRUS 755

limite externe de la muqueuse, avec les travées conjonctives de la tunique musculeuse.

Il n’est pas inutile de faire remarquer que la muqueuse utérine , par sa face profonde, adhère intimement à la couche musculeuse. Cette union intime s’explique à la fois : 1° par la continuité des éléments conjonctifs de lune et l’autre couches; 2° par la pénétration d’un certain nombre de faisceaux musculaires dans le chorion muqueux; 3° par la pénétration en sens inverse des invaginations glandulaires dans la tunique musculeuse. Ce dernier fait nous indique l’impossibilité pour le chirurgien, dans l’opération du curettage, d’enlever entièrement la muqueuse utérine.

c. Glandes. — Les glandes du corps sont des glandes en tube, souvent tortueuses ou même spiroïdes, surtout dans leur partie profonde. Leur fond, légèrement renflé, parfois bifurqué ou même trifurqué, repose ordinairement sur la tunique musculeuse sous-jacente; plus rarement, il se creuse une loge plus ou moins profonde entre les faisceaux de fibres musculaires.

Les tubes glandulaires traversent la muqueuse suivant une direction perpendiculaire ou légèrement oblique. Ils sont tapissés intérieurement par une rangée unique de cellules prismatiques, mesurant de 20 à 30 n de hauteur sur 6 à 8 a de largeur et présentant à leur extrémité libre un mince plateau garni de cils vibratiles. Ces cils, qui ont été bien étudiés par Nylander, par Lott (1871) et plus récemment par Môricke (1882), se meuvent du fond de la glande vers son embouchure.

La sécrétion des glandes du corps de l’utérus ne diffère vraisemblablement pas de celle du reste de la muqueuse et l’on comprend l’opinion de certains auteurs qui refusent à ces formations la signification de véritables glandes.

Quoi qu’il en soit de leur signification morphologique et physiologique, les invaginations glandulaires de la muqueuse du corps sont relativement rares chez les nouveau-nés. Elles se multiplient ensuite chez l’enfant et l’adolescent, pour présenter chez la femme pubère leur maximum de développement.

2° Muqueuse du col. — La muqueuse du col revêt régulièrement toute la surface intérieure du col de l’utérus. Elle se continue en haut avec celle du corps, en bas avec celle du museau de tanche et, par cette dernière, avec la muqueuse vaginale.

A. Aspect extérieur. — La muqueuse du col diffère de celle du corps en ce qu’elle est plus pâle, moins épaisse et beaucoup plus consistante. Elle en diffère encore en ce que sa surface libre, au lieu d’être lisse et unie, est rendue très inégale par les saillies arborescentes qui constituent les arbres de vie. Elle en diffère, enfin, par sa structure.

Fig. 714.

Coupe transversale d’une glande de la muqueuse du corps chez la femme (d’après Nagel).

1,1, glande, avec sa cavité centrale, et son épithélium cylindrique cilié. — 2, membrane basale de la paroi glandulaire, tout autour de laquelle se voient les éléments du chorion muqueux.

B. Structure microscopique. — Nous envisagerons encore, dans la muqueuse du

L’épithélium de la muqueuse du col, vu en coupe verticale (d’après Bender).

Comme on le voit sur cette coupe, les cellules épithéliales du col diffèrent de celles du corps en ce qu’elles sont plus étroites, plus allongées, renflées au niveau de leur extrémité basale, pour se modeler sur les plis de la muqueuse.

Le noyau, de son côté, est plus mince, allongé dans le sens axial du cytoplasma et refoulé vtrs l’extrémité basale.

certain nombre de cellules caliciformes, destinées à sécréter du mucus.

En haut, dans la région de l’isthme, l’épithélium cylindrique du col se continue graduellement avec celui du corps, qui n’en diffère pour ainsi dire que par ses dimensions.

En bas, du côté du vagin (fig.

716), l’épithélium du col utérin change complètement de nature; il diminue de hauteur, perd ses cils et se dispose en plusieurs couches, dans lesquelles les cellules sont hérissées de pointes et d’autant plus aplaties qu’elles sont plus superficielles. En d’autres termes, il prend tous les caractères de l’épithélium à type épidermique, type que nous rencontrerons dans le vagin . La limite séparative entre l’épithélium cilié et l’épithélium pavimenteux stratifié est indiquée par une ligne irrégulièrement festonnée, laquelle remonte plus ou moins haut suivant les sujets : chez la jeune fille, elle est située au niveau même de l’orifice utéro-vaginal ou à quelques millimètres au-dessus ; elle s’élève un peu à la suite d’une première grossesse et peut rernon-

Fig. 716.

Coupe longitudinale du museau de tanche sur une femme vierge de 24 ans, montrant la transition entre l’épithélium utérin et l’épithélium vaginal (d’après Tournecjx) .

1, col utérin, avec 1’, mueeau de tanche. — 2, cavité du col (canal cervical). — 3. paroi du vagin. — 4, cul-de-sac du vagin. — 5. épithélium prismaliqu" du canal cervical. — 6, épithélium pavimenl eux stratifié, recouvrant la surface vaginale du '»>useau de tanche. — 7, lign** de transition entre tes deux épithéliums. — 8, œuf de Nabolh. — 9 et 10, couche musculaire du col. — il et 12, couches musculaires externe et interne du vagin.

Les artères se différencient des veines par l’épaisseur de leurs tuniques.

col : 1° son épithélium ; 2° son chorion ; 3° ses glandes.

a . Epithélium. — L’épithélium appartient au même type, le type cylindrique cilié, mais il est plus élevé (35 à 65 u. au lieu de 25 à 35 p), et les cils qui se dressent à sa surface sont également plus longs. Un noyau volumineux, arrondi ou ovoïde, fortement coloré par le carmin, occupe sa portion basale. Entre les cellules cylindriques se trouvent par places un

UTERUS

ter, chez la femme qui a eu de nombreux, enfants, jusqu’à la partie moyenne de la cavité cervicale.

b. Chorion. — Le chorion muqueux, moins riche en éléments cellulaires que sur la muqueuse du corps, plus riche au contraire en éléments fibrillaires, offre plus nettement le type du tissu conjonctif adulte. En outre, il possède dans sa trame quelques fibres élastiques et présente dans sa moitié inférieure de nombreuses papilles, deux caractères qui font défaut sur la muqueuse du corps. F. d’EacHiA a signalé l’existence, dans le chorion du col utérin, de préférence autour des invaginations glandulaires, de globules blancs, à granulations basophiles, dont le nombre s’accroît toujours pendant l’état puerpéral.

c. Glandes. — Les glan-

des du col sont fort nombreuses , 10 000 environ

d’après Tyler Smith, elles paraissent, toutefois, moins nombreuses que sur la muqueuse du corps. Par contre, elles sont beaucoup plus volumineuses; Elles existent sur toute la hauteur de la cavité cervicale, mais elles sont à la fois plus rares et moins développées au voisinage de l’orifice utérovaginal.

Leur forme est des plus diverses; les unes sont de

simples dépressions de la muqueuse ou cryptes; d’autres, de véritables glandes en tube ; d’autres enfin, par suite de la division de leur partie profonde en culsde-sac multiples, réalisent le type parfait de la glande en grappe. Mais, quelle que soit leur forme, les glandes du col présentent toutes la même structure : elles se composent essentiellement d’une membrane anhyste ou vitrée, tapissée intérieurement par une rangée unique de cellules caliciformes. Ces cellules caliciformes, plus allongées et moins globuleuses que celles de l’intestin grêle (de Sinéty), se continuent graduellement, à l’embouchure de la glande, avec l’épithélium cylindrique cilié de la muqueuse. Elles sécrètent un mucus épais, transparent, gélatiniforme, très visqueux, qu’on détache avec peine lorsqu’à travers un spéculum on cherche à nettoyer le col.

On rencontre assez fréquemment sur la muqueuse du col , et parfois aussi sur celle du corps, de petites vésicules hémisphériques (fig. 716,8), de 1 ou 2 millimètres de diamètre, que Naboth autrefois avait prises à tort pour des ovules.

Il est universellement admis aujourd’hui que les œufs de Naboth (c’est le nom que leur donnent encore tous les auteurs) ne sont autre chose que des productions kystiques, renfermant un liquide muqueux au sein duquel flottent des leucocytes et des cellules épithéliales desquamées. Elles résultent de l’oblitération accidentelle des glandes ci-dessus décrites qui, continuant à sécréter et ne

Fi-. 717.

La zone de transition entre l'épithélium cylindrique de la cavité du col et l’épithélium pavimenteux stratifié du museau de tanche, vue à un fort grossissement (d’après Bender).

1, épithélium cylindrique cilié de la cavité cervicale. — 2, épithélium pavirnenteux stratifié de la muqueuse qui revêt le museau de tanche. — 3, point de transition entre ces deux types épithéliaux ; ce passage, on le voit, est très brusque. — 4, chorion muqueux.

pouvant plus rejeter au dehors leur produit de sécrétion, se laissent distendre par lui.

§ VII. — Modifications de l’utérus au moment de la menstruation,

PENDANT LA GROSSESSE ET A LA SUITE DE l’aCCOUCHEMENT

1° L’utérus au moment de la menstruation. — Au moment de la menstruation, l’utérus se congestionne, devient turgescent et présente pour ainsi dire, pour employer une expression de Rouget, une sorte d’érection. Par suite, son volume augmente et sa consistance s’atténue ; les lèvres du col, notamment, offrent un certain degré de ramollissement, que l’on perçoit facilement à l’aide du toucher. Mais, c’est la muqueuse du corps qui subit, pendant la période menstruelle, les changements les plus notables. L’hyperhémie active dont elle est alors le siège amène une réplétion exagérée des capillaires et, finalement, leur effraction. Dès lors, l’hémorragie se produit, et un sang noir, visqueux, mêlé de cellules épithéliales, s’écoule à l’orifice externe du col d’abord, puis à la vulve.

2° L’utérus pendant la grossesse. — Pendant la grossesse, l’utérus subit une hypertrophie considérable, qui modifie naturellement son volume, sa forme, sa direction, sa situation et ses rapports. Qu’il nous suffise, pour donner une idée de

cette augmentation volumétrique, de dire que sa capacité, qui à l’état normal est de 2 ou 3 centimètres cubes, atteint au terme de la grossesse 6 000 et 7 000 centimètres cubes. Cette hypertrophie, dite gravidique , intéresse les trois tuniques de l’organe, mais à des degrés divers.

a. Tunique séreuse. — La tunique séreuse, accompagnant la paroi utérine dans son mouvement d’expansion, augmente en surface, mais ne change pas notablement de structure.

b. Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse présente une augmentation à la fois volumétrique et numérique de ses fibres musculaires. La longueur de celles-ci, qui normalement est de 50 à 70 g, s’élève progressivement au cours de la grossesse à 150 p. , 300 ^ et même 500 p. (fig. 718).

De plus, une multitude de fibres nouvelles apparaissent dans la couche musculaire interne, présentant toutes les formes transitoires entre les fibres jeunes et les fibres complètement développées. Toutefois, cette genèse de fibres musculaires ne s’observerait, d’après Kolliker, que dans les six premiers mois qui suivent la fécondation : à partir de la vingt-sixième semaine, en effet, ce dernier histologiste n’a trouvé dans le muscle utérin que des fibres musculaires adultes sans aucune trace de fibres embryonnaires.

D’après Ranvier, les fibres utérines présentent à la fin de la grossesse, chez la femme et chez les femelles du chien et du lapin, une striation évidente, mais bien moins nette cependant que sur les muscles striés de la vie de relation. Malgré l’hypertrophie considérable de sa tunique contractile, la paroi utérine n’augmente pas d’épaisseur : cette épaisseur diminue, au contraire, par le fait de l’expansion

Fig. 718.

Fibres musculaires hypertrophiées de Futérus gravide (d’après Wagner).

UTÉRUS

de l’organe et chacun sait qu’au moment de l’accouchement, la poche utérine est beaucoup plus mince qu’avant la conception.

c. Tunique muqueuse. — Quant à la tunique muqueuse, qui prendra désormais le nom de caduque (voy. Embryologie), elle devient réellement méconnaissable. Tout d’abord, l’épithélium cylindrique qui revêt sa surface disparaît, aussitôt que l’ovule se trouve greffé sur la paroi utérine. Ses glandes perdent, elles aussi, leur épithélium, du moins dans leur partie superficielle ; leur partie profonde, en effet, conserve ce revêtement, mais elle devient fortement flexueuse et s’élargit au point que les culs-de-sac glandulaires, constitués en une sorte de réseau, forment à eux seuls la presque totalité de la couche profonde de la caduque. A leur tour, les cellules du chorion muqueux, augmentant à la fois de nombre et de volume, se disposent en des assises multiples. Du reste, ces cellules ne sont pas uniformes, mais diffèrent d’aspect suivant qu’on les considère dans les couches superficielles ou dans les couches profondes (fig. 719) : dans les couches superficielles (4) , elles sont arrondies et globuleuses ( cellules rondes de Friedlander); dans les couches profondes (3), elles sont aplaties, fusiformes, terminées en pointe par conséquent ( cellules à aiguilles de Fried lânder).

Au moment de l’accouchement, la caduque, on le sait, suit l’expulsion de l’œuf, et c’est précisément à cette destinée (de caduca , qui tombe) que cette membrane est redevable de son nom. Toutefois, la caduque ne s’en va pas tout entière, de façon à laisser^ comme on le croyait autrefois, la tunique musculeuse entièrement à nu. Une portion seulement, sa portion superficielle, est expulsée au dehors avec les annexes du fœtus.

L’autre portion, portion profonde, reste adhérente à la tunique musculaire. Le point où se fait la séparation, le clivage pourrait-on dire, de la portion qui tombe et de la portion qui reste est connu sous le nom de zona exfoliatonis.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur le point exact où se trouve cette zone d’exfoliation.

D’après Friedlander, la séparation en question se produirait presque toujours dans la couche des cellules : la portion de la caduque qui tombe, la seule qui mérite véritablement le nom de caduque, entraîne avec elle les cellules rondes et une partie des cellules à aiguilles ; l’autre portion de la caduque, celle qui reste, comprendrait les autres cellules à aiguille et les culs-de-sac glandulaires. C’est exactement ce qui est représenté dans la figure ci-dessus, dont j’emprunte les éléments principaux à Friedlander lui-même.

D’autres histologistes, avec Langhans, Rutsner, Léopold, estiment au contraire

Fig. 719.

Coupe schématique de l'utérus gravide (imitée de Friedlander).

que la séparation qui constitue la zona exfoliationis se fait, dans la grande majorité des cas,, en pleine couche glanduleuse.

Quoi qu’il en soit, après l’accouchement une partie importante de la caduque reste, renfermant oui ou non des cellules en aiguille, mais comprenant toujours la plus grande partie des culs-de-sac glandulaires. C’est aux dépens de cette partie profonde de la caduque ( portion spongieuse de Friedlander) que s’effectue, après la délivrance, un travail de reconstitution qui aboutira au développement de nouveaux tubes glandulaires, d’un chorion muqueux et d’un épithélium de revêtement, comme autrefois cylindrique et cilié. Ce travail de reconstitution dure environ trois semaines, de telle sorte que ce n’est que du vingt et unième au vingtcinquième jour après la parturition que la cavité utérine se trouve de nouveau en possession d’une muqueuse vraie, en tout semblable à celle qui tapissait sa paroi au moment de la conception.

Tout ce qui précède s’applique à la muqueuse du corps. La muqueuse du col, qui reste pour ainsi dire insensible à l’influence de la menstruation, ne subit également, du fait de la grossesse, que des modifications peu importantes. Du côté du chorion, nous observons, dans les intervalles qui séparent les éléments histologiques une infiltration d’une substance amorphe, homogène, transparente, à peu près dépourvue de granulations. Du côté de l’épithélium, Lott a signalé une hyperthrophie véritable, portant à la fois sur les cellules pavimenteuses qui avoisinent l’orifice utéro-vaginal et sur les cellules cylindriques ou caliciformes qui revêtent le reste de la cavité cervicale. Le mucus sécrété par ces derniers éléments s’amasse dans la cavité du col et la remplit à la manière d’un bouchon, le bouchon gélatineux de la grossesse.

3° Le muscle utérin après la parturition. — Comment, après la parturition, la tunique musculeuse revient-elle à sa constitution ordinaire, je veux dire à l’état qui la caractérise sur un utérus non gravide?

On a cru longtemps que, vers le troisième ou le quatrième jour des couches, la plus grande partie des fibres du muscle utérin subissaient une dégénérescence granulo-graisseuse, qui permettait la résorption lente de ses éléments; les lames musculaires ainsi disparues se reconstituaient ensuite aux dépens des lames restées intactes.

Des recherches récentes ont démontré (Sanger) que les fibres musculaires ne subissent pas une pareille destruction, mais qu’une partie seulement de leur masse protoplasmique est frappée de dégénérescence graisseuse, cette dégénérescence laissant intacts le noyau et la partie du protoplasma qui l’entoure. C’est donc à une atrophie partielle des éléments musculaires, non à leur destruction, qu’est dû le retour de la tunique musculeuse à ses dimensions normales.

§ VIII. - Dëb RIS EMBRYONNAIRES ANNEXÉS A L’APPAREIL

UTÉRO-OVARIEN

Au voisinage de l’utérus et de ses annexes, se voient, comme chez l’homme autour du testicule, un certain nombre d’organes rudimentaires, longtemps énigmatiques, considérés aujourd’hui avec raison comme des formations embryonnaires qui ne se sont pas développées. Ce sont le corps de Rosenmüller ou épovarium , le parovarium , Yhydatide pédiculée de Morgagni et le canal de Gartner. Nous décrirons ce dernier à propos du vagin.

UTÉRUS

1° Corps de Rosenmüller. — Le corps de Rosenmiiller ( épovarium de Dis, époo phoron ou époophore de

Waldeyer) est situé entre 2

l’ovaire et la trompe, dans l’épaisseur de l’aileron supérieur du ligament large (fig. 674/10 et fig. 721). Il est constitué par des canalicules verticaux, au nombre de 12 à 20, qui prennent naissance au voisinage du hile de l’ovaire et, de là, se dirigent vers la trdmpe. Ces canalicules décrivent dans leur trajet des flexuosités nombreuses; de plus, ils sont irrégulièrement calibrés, je veux dire renflés sur certains points et comme étranglés sur d’autres. Fermés en cæcum à leur extrémité inférieure, ils s’ouvrent, parleur extrémité opposée, dans un canal' collecteur commun, le canal de V époophore, qui se trouve situé un peu au-dessous de la trompe et dont la direction est transversale, comme celle de ce dernier conduit. Du reste, le canal de l’époophore s’arrête d’ordinaire aux limites

interne et externe de ses canalicules afférents et, d’autre part, se termine en dedans comme en dehors par une extrémité fermée en cul-de-sac.

Les canaux que nous venons de décrire forment par leur ensemble un petit système triangulaire (fig. 721), dont le sommet répond à l’ovaire et la base à la trompe ou, ce qui revient au même, au canal collecteur commun. On l’aperçoit par transparence dans l’aileron supérieur du ligament large, ou mieux encore en enlevant délicatement le feuillet péritonéal qui le recouvre (fig. 721). Sa longueur, mesurée par la distance qui

ANATOMIE HUMAINE. — T. IV, 6e ÉDIT.

Figure schématique, montrant à la fois la situation et l’origine des débris embryonnaires qui sont annexés à l’appareil sexuel de la femme.

Le corps de Wolff et le canal de Wolff sont en bleu ; le canal de Müller et ses dérivés sont en rose ; la flèche en noir indique le sens dans lequel se déplace la glande génitale, entraînant avec elle le canal de Müller, le corps de Wolff et le canal de Wolff.

A. Appareil sexuel, avant la descente de l’ovaire : I, glande génitale. — 2, corps de Wolff (partie supérieure). — 3, corps de Wolff (partie inférieure . — 4, canal de Wolff. — 5, canal de Müller formant : en 6, î’ utérus ; en 7, le vagin.

B. Le même après la descente de l’ovaihe : 1, ovaire. — 2, organe de Rosenmüller ou épovarium, avec 2’, hydatide pédiculée de Morgagni. — 3, parovarium. — 4, canal de Gartner. — 5, 5, trompe de Fallope, avec 5(, son pavillon. — 6, utérus. — 7, vagin.

Fig. 721.

Organe de Rosenmiiller (d’après Kobelt).

sépare son extrémité interne de son extrémité externe, varie ordinairement de 3 à 4 centimètres; sa hauteur, de 1 à 2 centimètres. Ses dimensions, relativement peu considérables chez le fœtus, augmentent avec l’âge, comme le démontre le tableau suivant que j’emprunte à Tourneux :