ARTICULATIONS DES OS DE I/ÉPAULE

précédent par conséquent. Il prend naissance, par son extrémité inférieure ou sommet, sur la base de l'apophyse coracoïde. Puis, se portant directement en haut, il se déploie à la manière d'un éventail et vient se fixer, par une base très large (de 25 à 30 millimètres en moyenne), sur le bord postérieur de la clavicule, immédiatement en arrière du ligament trapézoïde. Cette insertion supérieure du ligament conoïde est marquée, sur le squelette, par une crête rugueuse, en forme de ci'oissant, dont la partie moyenne, plus saillante que les autres, acquiert parfois les dimensions d'une véritable apophyse, Vapophyse du conoïde.

Le bord externe du ligament conoïde et le bord postérieur du ligament trapézoïde arrivent au contact. X ce niveau, on rencontre parfois un petit interstice qui sépare les deux ligaments. Mais, le plus souvent, cet interstice séparatif n'existe pas et les deux lames fibreuses précitées se fusionnent par leurs bords. Il en résulte que, lorsqu'on soulève la clavicule, on aperçoit au-dessous d'elle une sorte de cavité anguleuse, dont le fond répond précisément à l'angle dièdre que forment les deux ligaments en se réunissant l'un à l'autre, et dont les quatre parois sont constituées, la supérieure par la clavicule, l'inférieure par la base de l'apophyse coracoïde, l'externe par le ligament trapézoïde, le postérieur par le ligament conoïde. Cette cavité est comblée par une masse de tissu cellulaire lâche, plus ou moins surchargé de graisse.

3° Bourses séreuses sous-claviculaires. — La clavicule et l'apophyse coracoïde sont séparées l'une de l'autre, dans les conditions ordinaires, par un intervalle de 8 à 10 millimètres. Dans certains mouvements, cependant, les deux os se rapprochent, arrivent au contact et peuvent môme glisser l'un sur l'autre. Ces mouvements de rapprochement et de glissement sont favorisés par la présence de la masse cellulo-adipeuse, ci-dessus indiquée, qui comble tout rintorvaile compris entre la clavicule, l'apophyse coracoïde et les deux ligaments coraco-claviculaires. On rencontre même assez souvent (3 fois sur 6 environ), au sein de cette masse celluleuse sous-claviculaire, une véritable bourse séreuse (fig. 437,4'). Il existe parfois, dans l'épaisseur du ligament conoïde, une deuxième bourse séreuse, la bourse du ligament conoïde ; elle est plus petite que la précédente et peut communiquer avec elle.

Ligament bicorne de Caldani. — Galdani a décrit et représenté (Tab. XLI), sous le nom de Iif/(tinenl bicorne, une lame libreuse qui, prenant naissance sur le bord interne de l'apophyse coracoïde, se porte ensuite en haut et en dedans et ne tarde pas à se diviser en deux faisceaux un faisceau supérieur, plus court, qui se termine sur la face inférieure de la clavicule ou sur la gaine flbri>use du muscle sous-clavier ; un faisceau inférieur, beaucoup plus long, qui vient se fixer sur la face supérieure de la première côte en se confondant plus ou moins avec le tendon d'origine de ce même muscle sous-clavier. Le ligament coraco-claviculaire antérieur, décrit par IFem.e et par Bourgery, répond exactement au faisceau claviculaire du ligament bicorne. Le ligament de Caldani n'est bien certainement qu'un pseudo-ligament (p. 393) ; il n'est, sîlon moi, que le vestige de l'insertion primitive du muscle sous-clavier à l'apopliyse coracoïde, insertion qu'on rencontre normalement chez un grand nombre de mammifères. J'ai vu plusieurs fois, en elî'et, le ligament en question se détacher, non pas de la clavicule ou de l'aponévrose du sous-clavier, mais bien d'un faisceau charnu, qui formait le bord antérieur de ce dernier muscle. Dans un autre cas, le muscle sous-clavier presque tout entier allait se fixer à l'apophyse coracoïde, juste sur le point où s'insère le pseudo-ligament de Caldani.

Articulation coraco-claviculaire. — Anormalement, mais dans des cas qui sont loin d'être rares, on observe, entre l'apophyse coracoïde et la clavicule, une véritable articulation, appartenant au genre des arthrodles. Nous avons déjà eu l'occasion, en ostéologie (p. 2.54), de signaler cette disposition anatomique. La face inférieure de la clavicule et la partie correspondante de l'apophyse coracoïde nous présentent alors chacune une facette articulaire plane et encroûtée de cartilage dlarlhrodial. J'ai rencontré récemment un bel exemple de cette articulation sur un nègre : les deux facettes articulaires étaient planes, do forme circulaire, un peu plus allongées .cependant dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérleur : clli?s mesuraient 12 mlUi-

ARTHllOLOGIE

nièti'(?s sur 8. Sur certains sujets, la facette coracoïdienne peut manquer et être remplacée alors par un dépôt cartilagineux sur la facj supéro-interne du ligament trapézoïdc. La facette claviculaire peut, de môme, être remplacée par une nappe cartilagineuse plus ou moins différenciée et occupant l'extrémité externe du muscle sous-clavier.

Au sujet de la clavicule et de ses connexions, consultez : Stuuthers, The clavicle, 90 p., Edinburgli, 18û5 ; Waldeykr, De claviculœ arlicuUs et funclione. Dissert., Berlin, 1861 ; Poiriiîh, La clavicule et ses articulations, Journ. de l'anat., 1890 ; Bei.lini, IJrjamenls coraco-claviculaii'es. Bull. Soc. anat., Paris, 1891.

D. — Ligaments propres au scapclum

On donne ce nom à deux bandelettes fibt'euses, qui s'insèrent par l'une et l'autre de leurs extrémités sur le scapulum. Ce sont : le ligament coracoïdien et le ligament acromio-coracoïdien.

1" Ligament coracoïdien. — Le ligament coracoïdien (fig. 4:27,4) est une bandelette fibreuse, aplatie et mince, plus étroite à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, qui s'étend de la base de l'apophyse coracoïde à la partie supérieure et postérieure de l'écbancrure coracoïdienne (p. 2S7). Il convertit ainsi l'échancrure précitée en un véritable orifice, moitié osseux, moitié fibreux, qui fait communiquer la fosse sus-épineuse avec la fosse soiis-scapulaire. Par ce trou passent le nerf susscapulaire et, au-dessous du nerf, une ou plusieurs veines qui servent de traits d'union entre les deux réseaux sous-scapulaire et sus-épineux. L'artère susscapulaire, accompagnée d'une veine, passe au-dessus du ligament.

Le ligament coracoïdien donne insertion, sur la partie interne, à quelques faisceaux du muscle omo-hyoïdien.

Assez souvent (4 fois sur 15 d'après Paul Delbet), on rencontre au-dessous du ligament coracoïdien un deuxième ligament, plus court et plus mince, qui, comme le précédent, s'étend transversalement d'un bord à l'autre de l'échancrure coracoïdienne et que nous désignerons sous le nom de ligament coracoïdien accessoire (lig. 427). Quand il existe, ce ligament accessoire divise naturellement le trou coracoïdien en deux étages, l'un supérieur qui livre passage au nerf susscapulaire, l'autre inférieur pour la veine ou les veines sous-jacentes.

2° Ligament acromio-coracoïdien. — Le ligament acromio-coracoïdien (fig. 4:27,10) est une bandelette fibreuse de forme triangulaire, qui se dirige transversalement de l'apophyse coracoïde à l'acromion. Réuni à ces deux saillies osseuses, il forme avec elles une sorte de voûte ostéo-fibreuse, la voûte acromiocoracoïdienne, qui surplombe l'articulation de l'épaule.

Le ligament acromio-coracoïdien nous offre à considérer, en raison de sa forme, une base, un sommet, deux faces et deux bords. — Sa base, située en dedans, s-'attache au bord externe de l'apophyse coracoïde dans toute son étendue.

— Son sommet, situé en dehors, se fixe à l'extrémité antérieure de l'acromion, immédiatement en avant de l'articulation acromio-claviculaire. Ces insertions se prolongent sur la face inférieure de l'acromion jusqu'au niveau de son bord externe. — Sa face supérieure répond au muscle deltoïde qui la recouvre. — Sa face inférieure regarde l'articulation scapulo-humérale, dont elle est séparée par une bourse séreuse importante, sur laquelle nous reviendrons plus loin, la bourse sous-acromiale. — Son bord postérieur, i-elativement épais, est oblique de dedaiiîj en dehors et d'arrière en avant; il se continue avec l'aponévrose du muscle sus-épineux.

— Son bord antérieur, plus mince et dirigé transversalement, dégénère en une lame celluleuse, qui se perd insensiblement à la face profonde du muscle deltoïde.

ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE

Envisagé au point de vue do sa constitution anatomique, le ligament acromiocoracoïdien est bien loin d'être homogène. Epais à sa partie antérieure et à sa partie postérieure, mince au contraire à sa partie moyenne, il se compose en réalité de deux faisceaux, l'un antérieur [a), l'autre postérieur (&), qui, fusionnés sur l'acromion, s'écartent progressivement en gagnant leur surface d'insertion coracoïdienne. Ces deux faisceaux, par suite de leur écartement réciproque, délimitent entre eux un espace triangulaire dont la base répond à l'apophyse coracoïde : il est comblé par des faisceaux fibreux (c), relativement rares, pour la plupart à direction oblique, dont l'ensemble constitue la portion moyenne du ligament, portion moyenne qui, comme nous l'avons dit plus haut, tranche nettement par sa minceur et son peu de résistance sur les deux autres portions. A sa base, se voient deux ou trois orifices, arrondis ou en forme de fente, à travers lesquels passent des vaisseaux et des pelotons adipeux. C'est au niveau de cette base de la portion moyenne du ligament acromio-coracoïdien que passe le tendon du petit pectoral, lorsque ce muscle, au lieu de s'arrêter sur l'apophyse coracoïde, descend anormalement sur la capsule hnmérale ou sur le trochiter (voy. Ligament coracohuméral (p. 480).

Signification morphologique. — Los deux ligaments coracoïdien et aciomio-coracoïdicn s'insèrent, comme on le voit, j)ar leurs deux extrémités sur un seul os, le scapulum : ils devraienl. en conséquence, être rayés de la liste des ligaments, dont l'attribut essentiel est de réunir deux os distincts, plus ou moins mobiles l'un sur l'autre. Ce sont des pseudo-ligaments. D'après Sutton, les deux bandelettes fibreuses en question seraient des homologues de ]jièces osseuses qui existent normalement, à leur lieu et place, chez quelques mammifères intérieurs, notamment chez le paresseux. Les faits ne sont pas rares où l'on rencontre, chez l'homme, un trou coracoïdien osseux sur tout son pourtour : le fait est beaucoup plus fréquent sur les sujets avancés en âge et, dans bien des cas sans doute, la disposition anatomique précitée relève d'une ossification pathologique ou simplement sénile du ligament coracoïdien. Mais cette disposition s'observe encore, quoique très rarement, dans le jeune âge et sur les sujets oii l'on ne saurait invoquer l'inlluence d'yn processus patiiologique quelconque. Pour ces derniers cas tout au moins, il me paraît rationnel de penser que l'anomalie en question est une anomalie réversive, représentant un retour à une disposition ancestrale.

Ligament spino-glénoïdien. — On désigne sous ce nom im faisceau fdjreux ou simplement conjonctif qui s'étend transvei'salenient du bord externe de l'épine de l'omoplate au rebord postérieur de la cavité gléno'ide (lig. 431,4) : il se termine, suivant les cas, sur le col de l'omoplate ou sur la partie correspondante de la capsule scapulo-humérale. Le ligament transverse inférieur de Heni.k répond à la même formation. Ce faisceau est à peu près constant. Comme nous le montre la figure 431. il forme une sorte de pont, au-dessous duquel passent le nerf du sous-épineux et une branche de l artère sus-scapulaire.

§ II. — .VliTKUL.^TIOX SC.\I'IL(»-HLMÉR.\LE

[.,'articulation scapulo-humérale ou articulation de l'épaule proprement dite (allem. Schultergelenk, angl. Shoulder-joint) réunit l'humérus au scapulum, le membre supérieur à la ceinture thoracique. Comme son homologue du membre inférieur, l'articulation coxo-fémorale, elle appartient au genre des énarthroses.

1" Surfaces articulaires. — Cette articulation a pour surfaces articulaires, d'une part la tète de l'humi'rus, d'autre part la cavité glénoïde de l'omoplate, agrandie par un fibro-cartilage auquel on donne le nom de bourrelet glénoïdien.

a. Tête de Vhumérus. — La tête de l'humérus (voy. Ostéologie, p. 261), arrondie et lisse, représente environ le tiers d'une sphère, dont le rayon sei\ait de 25 à 30 millimètiTS. Elle mesure, en moyenne, 48 millimètres et demi dans le sens vertical, 45 millimètres seulement dans le sens antéro-postérieur ; elle est donc un peu plus haute que large et, d'autre part, son rayon de coiirbure est un peu plus

ARTHROLOGIE

grand dans le plan vertical (25 naillimètres) que dans le plan horizontal (22 millimètres). Vue en place, le sujet étant debout et le bras pendant le long du corps, la tète humérale regarde obliquement en haut, en dedans et en arrière. Son axe forme avec celui du corps 'de l'humérus un angle fortement obtus, qui mesure, suivant les sujets, de 130 à 150°.

La tête humérale est délimitée sur son pourtour par une pai^tie rugueuse et plus ou moins rétrécie, qui a reçu le nom de col anatomique : ce rétrécissement de la

portion sous-céphalique de l'humérus, assez bien marquée dans la moitié supérieure du col, s'atténue graduellement en passant dans la moitié inférieure et finit même par disparaître. En dehors du col se dressent deux saillies volumineuses : l'une, antérieure et relativement petite, le trochin ; l'autre, postérieure et plus volumineuse, le trochiter. Ces deux saillies, qui nous sont déjà connues et qui sont déterminées par des insertions musculaires, sont séparées l'une de l'autre par une gouttière, à direction verticale, qui descend jusqu'au tiers moyen de l'humérus : c'est la coulisse bicipitale, dans laquelle se loge, avec un prolongement de la synoviale articulaire, le tendon de la longue portion du biceps. Enfin, la tète humérale et les deux saillies trochinienne et trochitérienne sont supportées par une portion de l'os, relativement étroite, qui constitue le col chirurgical.

A l'état frais, la tête de l'humérus est revêtue dans toute son étendue par une couche de cartilage hyalin, dont l'épaisseur mesure de 1™'",5 à 2 millimètres. Cette épaisseur est parfois uniforme ; mais, dans la plupart des cas, cependant, elle est un peu plus considérable sur la partie supérieure de la tête que sur sa partie inférieure. Le revêtement cartilagineux de la tête humérale est limité, à sa périphérie, par une ligne irrégulièrement sinueuse, qui répond à la lèvre interne du col anatomique. En regard du trochin, il nous présente une sorte d'échancrure ou d'encoche (fig. 428), qui atteint 6 millimètres de profondeur et même plus : cette échancrure, que Welcker a cru devoir considérer comme étant l'homologue de la fossette du ligament rond de la tête fémorale, reçoit l'insertion d'un faisceau fibreux, ordinairement très développé, que nous décrirons plus loin sous le nom de ligament giéno-huméral supérieur.

b. Cavité glénoïde. — La cavité glénoïde ou glène scapulaire (voy. Ostéolo- GiE, p. 257) occupe l'angle externe de l'omoplate. Elle revêt dans son ensemble la forme d'un ovale, dont le grand axe serait vertical et la grosse extrémité dirigée en bas : elle regarde obliquement en dehors, en avant et en haut. Son diamètre vertical mesure, en moyenne, 35 millimètres ; son diamètre transversal, 25 millimètres seulement.

Vue sur l'os sec, la glène scapulaire est à peine excavée, bien différente en

Fig. 428.

La tète de l'humérus, vue de face, avec sa collerette ligamenteuse.

1, humérus, avec : 1' sa tète ; 1", son col chirurgical. — 2, capsule articulaire, avec i', son insertion sur le col. — 3. ligament gléno-huméral supérieur. — 4, ligament glûno-huméral moyen. — 5, ligament gléno-huméral inférieur. — 6, ligament coraco-huniéral. — G', muscle sus-épineux. — 7, tendon du long biceps. — 8, muscle sous-scapulaire, s'eugageant dans le foramen ovale de Weitbhecht. — ti, sousépioeux. — 10, petit rond.

ARTICULATION SCAPULO-H UMÉR ALE

cela de celte Ccavité large et profonde, que l'os coxal offre à la tête fe'morale. Nous avons déjà vu, en ostéologie, ciu'elle présentait ordinairement, au niveau de son centre ou un peu au-dessous, une petite éminence arrondie et à contours mal délimités, le tubercule glénoidien : peu accusée dans la plupart des cas, cette saillie revêt sur certains sujets Faspect d'un vrai tubercule, dépassant d'un demimillimètre et même plus le niveau du plancher glénoïdien. En dehors, la cavité glénoïde est délimitée par une ligne régulièrement courbe. En dedans, elle est délimitée également par un rebord curviligne, mais ce rebord interne n'est pas continu : il nous présente, un peu au-dessus de sa partie moyenne, une petite échancrure, Véchancrure glénoïdienne (fig. 429.4"), qui empiète sur la surface articulaire et qui, par conséquent, diminue sa largeur sur ce point,

La glène scapulaire, de même que la tête de l'humérus., est revêtue à l'état frais d'une couche de cartilage diarthrodial.

L'élude comparative de coupes faites en différents sens nous apprend que cette couche est plus épaisse à la périphérie qu'au centre, plus épaisse aussi à la partie inférieure qu'à la partie supérieure (lîg. 430 et 434). Son minimum d'épaisseur correspond naturellement au tubercule glénoïdien : sur ce point, le cartilage revêt ordinairement l'aspect d'une tache jaunâtre ou grisâtre (fig. 429,4'), à cont(nirs mal définis, de 3 ou 4 millimètres de largeur : c'est la tache gléno'iclienne .

On est naturellement porté à penser, au premier abord, que cet aspect tout spécial que prend la surface articulaire au niveau du tubercule Hiénoïdien, tient à la minceur même du revêtement cartilagineux, qui, sur ce point, laisse voir ))ar transparence l'os sous-jacent. Il n'en est rien, (■(>|)endant, car, si on sépare l'os de la lame carlilagineuse, la tache persiste sur cette dernière, alors même qu'elle est isolée. La teinte grisâtre appartient donc réellement au cartilage lui-même

qui présente à ce niveau une constitution analomique spéciale. Nous avons examiné, M. P.wiot et moi, de nombreuses coupes de cartilages glénoïdiens et nous avons constaté, dans la région de la tache glénoïdienne. les particularités suivantes : la substance fondamentale, tout en restant hyaline (nous n'avons jamais rencontré la moindre trace de fibro-cartilage à ce niveau), est relativement plus abondante que partout ailleurs ; d'autre part, les capsules cartilagineuses, plus rares, plus espacées, sont quatre ou cinq fois plus volumineuses que dans les régions voisines et chacune d'elles contient 7 à 10 cellules, faciles à numérer par leur noyau.

Rendue plus profonde par son revêtement cartilagineux, la glène scapulaire s'adapte exactement à la forme de la tête humérale et les deux surfaces, quand les os sont en place, arrivent au contact sur tous les points où elles sont mises en présence. Nous reviendrons plus loin sur ce fait, à propos de la théorie du contact polaire (voy. p. 490).

Nous ajouterons, i^our en finir avec les éléments osseux que le scapulum offre à l'articulation de l'épaule, d'une part que la cavité glénoïde est supportée par une partie plus ou moins rétrécie de l'os, appelée col de V omoplate , et, d'autre part, qu'elle est surmontée par deux puissantes apophyses, Y apophyse coracoïde en

Fig. 429.

La cavité glénoïde de l'omoplate, vue de face, avec sa collerette ligamenteuse.

f, apophyse coracoïde. — 2, acromion. — 3, ligament acromio-coracoïdien . — 4, cavité glénoïde, avec : 4', sa tache grisàtrp ; 4", son échancrure, — .5, bourrelet glénoïdien. — 6, capsule articulaire. — 7, ligament glénohuméral supérieur. — 8, ligament gléno-huméral mojen. — 9, ligament gléno-huméral inférieur. — 10, ligament coraco-huméral. — 11, l'oramen ovale. — li!, tendon du long biceps. — 13, muscle sus-épineux. — 14, bourse sous-acromiale. — 1.5, bourse sous-coracoïdienne.

ARTHROLOGIE

dedans et Vacromion cii dehors. Sans doute, ces derniers éléments osseux ne prennent qu'une part bien secondaire à la constit/ution anatomique de l'articulation de l'épaule ; mais nous les rencontrerons à chaque pas au cours de notre description et c'est pour cela que nous avons cru devoir les signaler ici.

2° Bourrelet glénoïdien. — Sur le pourtour de la cavité giénoïde vient se placer, à la manière d'un cadre, un cordon flbro-cartilagineux, qui a pour résultat de l'agrandir et qui, à ce titre, devient une des parties importantes de l'articulation. Ce cordon, connu sous le nom de bourrelet gléno'idien, est prismatique triangulaire et, par conséquent, nous offre à considérer trois faces, que l'on distingue, d'après leur situation, en postérieure, externe et interne. Ces dénominations d'interne et d'externe, disons-le tout de suite, indiquent la situation des deux faces auxquelles elles sont appliquées, non pas par rapport au plan médian du corps, mais par rapport au centre de la cavité giénoïde. Ces deux faces seraient mieux dénommées peut-être face intérieure et face extérieure. — La face postérieure répond à la circonférence de la glène et lui adhère intimement sur la plus grande partie de son pourtour. En haut, cependant, le bourrelet est séparé de la cavité

giénoïde proprement dite par un sillon (fig. 430), naturellement curviligne, dont l'étendue varie beaucoup suivant les sujets : il descend ordinairement plus bas sur la demi-circonférence postérieure du bourrelet que sur la demi-circonférence antérieure. Ce sillon, quand les éléments articulaires sont en place, est très mince, tellement mince qu'il paraît tracé avec la pointe d'une aiguille. Mais ce n'est là qu'une apparence : il devient à la fois large et profond toutes les fois qu'on soulève le bourrelet, soit à l'aide d'une pince, soit par de simples tractions exercées sur le tendon de la longue portion du biceps. — La face externe prolonge en dehors la surface osseuse du col de l'omoplate. Elle donne insertion à la plus grande partie des faisceaux de la capsule. — La face interne, libre et articulaire dans toute son étendue, s'incline graduellement vers la cavité giénoïde et se continue avec elle (sauf sur les parties où existe le sillon ci-dessus décrit) sans ligne de démarcation bien nette. A la partie inférieure, cependant, le bourrelet ne se contente pas de prendre contact avec le cartilage glénoïdien : il empiète sur lui et le recouvre dans une étendue variable qui, dans cer"tains cas, peut aller à 8 ou 10 millimètres et même plus. Cette portion envahissante du bourrelet glénoïdien (qu'on me permette cette expression) est toujours très visible : elle se distingue du cartilage hyalin, en effet, par sa coloration d'abord qui est un peu plus mate et puis par des stries curvilignes et transversales qui donnent à sa surface un aspect tout si^écial.

Sur le rebord interne de la surface articulaire, au niveau de l'échancrure glénoïdienne, le bourrelet passe quelquefois à la manière d'un pont d'une extrémité à l'autre de cette échancrure : il ménage alors un petit orifice, moitié osseux, moitié fibreux, dans lequel s'engage un cul-de-sac de la synoviale. Cet orifice est le plus souvent remplacé par une simple dépression en forme de fossette. Quel que soit son degré de différenciation, il est l'homologue d'un orifice similaire, mais beau-

Fig. 430.

La glène scapulaire et son bourrelet, vus sur une coupe horizontale passant par le milieu de la tactie gléno'idienne.

1, glùnc scapulaire, avec 1'. son revêtement cartilagineux. — ^, bourrelet gk'noïdien, avec i\ sa l'ace interne ; sa l'ace externe; 2"', son bord libre. - 3, tache glénoïdienne.

— 4, capsule articulaire. — 5, tendon du long biceps.

ARTICULATION SCAPULO-H UMÉUALE

coup plus grand, que nous étiuli(?rons plus tard dans l'arliculation de la hanche et ({ui livre passage à des vaisseaux. L'hoinologie est complétée d'ailleurs, comme l'ont fait remarquer Assaky et Garpentieu, par l'existence d'une petite branche artél'ielle qui se détache de l'artère scapulaire inférieure ou plutôt de l'anastomose qui relie cette artère à la sus-scapulaire, pour se rendre ensuite aux parties molles, ligaments et synoviale, qui avoisinent l'orifice en question.

Le bourrelet glénoïdien, envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, est formé par deux ordres de fibres : l" par des fibres propres, qui proviennent du pourtour osseux de la cavité articulaire et qui s'entre-ci'oisent dans divers sens; !2" [)ar des fibres d'emprunt ou de renforcement, que lui envoient, en bas le tendon de la longue portion du triceps, en liant le tendon de la longue portion du biceps; ce dernier tendon se continue en grande partie, comme nous le montre la ligure 429, avec le bourrelet glénoïdien, tout particulièrement avec sa demicirconférence postérieure. Outre ces éléments de nature libreuse, le bourrelet glénoïdien nous présente encore un certain nombre de fibr'^s élastiques et de cellules cartilagineuses, ces dernières d'autant plus nombreuses qu'on se rapproche davantage de la cavité articulaire.

(Juoique agrandie par son liourn'let, la cavité gb'noïde de l'omoplate est encore bien plus petite qu'il ne le faudrait pour loger la tète de riiumérus. Il en résulte (|u'il y a ici une simple juxtaposition des surfaces articulaires (encore cette juxtaposition n'est-elle que partielle), et non pas réceiition de l'une par l'autre. Il en résulte aussi ([u'une portion considérable de la tète liumérale, celle que ne peut contenir la cavité glénoïde, se trouve naturellement en contact, quelle que soit la }iosition du bras, avec la capsule articulaire.

3° Moyens d'union. — La tète de riiumérus et la cavit(' glénoïde de l'omoplate sont unies l'une à l'autre : J°par un ligament capsulaire ovicapsule; "2'^ par un certain nombre de ligaments, plus ou moins nettement différenciés, qui renforcent la capsule et qui proviennent, l'un de l'apophyse coracoïde, c'est le ligament covaco-huméral, les autres du bourrelet glénoïdien, ce sont les ligaments glénohuméraux.

A. Ligament capsulaire ou cap.sule. — i^e ligament cai)sulairc revêt ici, comme ailleurs, la forme d'un manchon, s'insérant par sa circonférence supérieure sur le pourtour de la cavité glénoïde, par sa circonférence inférieure sur le col de i'huniérus. — Du côté de l'omoplate, la capsule articulaire se fixe sur la face externe du bourrelet glénoïdien et aussi sur la partie avoisinante du col. A la partie inférieure de la glène, elle se fusionne entièrement avec le tendon de la longue ^Dortion du triceps. A la partie supérieure, elle dépasse un peu les limites du bourrelet et, comme pour faire place au tendon de la longue portion du biceps, qui s'attache sur ce point, elle vient chercher son insertion jusqu'au niveau de la base de l'apophyse coracoïde. — Du côté de Vhumérus, l'insertion de la capsule est un peu différente, suivant qu'on l'examine dans sa moitié supérieure ou dans sa moitié inférieure. Dans sa moitié supérieure, c'est-à-dire dans la portion c[ui répond au trochin et au trochiter, elle s'attache sur la lèvre externe du col anatomique, par conséquent à la limite même du cartilage ou à une très faible distance de ce cartilage. Dans sa moitié inférieure, au contraire, elle s'écarte du revêtement cartilagineux pour venir se fixer plus ou moins bas sur le col chirurgical. 11 en résulte que, sur ce point, une portion du col chirurgical, quoique non revêtue de cartilage, se trouve n'ellement placée dans l'intérieur de l'article. Cette portion intra-articulaire du col.

ARTHROLOGIE

que l'on voit très nettement sur les figures 428 et 438, revêt dans son ensemble la forme d'un croissant, dont la concavité, dirigée en haut, embrasse la moitié inférieure de la tête humérale. Sa hauteur, autrement dit la distance qui sépare à son niveau la ligne d'insertion capsulaire du revêtement cartilagineux, varie beaucoup suivant les sujets : j'ai obtenu, comme chiffres moyens, o à 8 millimètres à la partie inférieure du trochin, 10 à 12 millimètres h la partie inférieure de l'articulation, 10 à 15 millimètres à la partie inférieure du trochiter. L'insertion humérale de la partie inférieure de la capsule présente cette particularité que, tandis que les fibres superficielles descendent le long de l'humérus, les fibres profondes, se réfléchissant sur elles-mêmes, remontent par un trajet récurrent jusqu'à la surface articulaire (fig. 428, 2') ; elles doublent ainsi d'un revêtement fibreux le périoste sous-jacent et forment parfois, entre le revêtement cartilagineux de la tête et l'insertion humérale de la capsule, des sortes de brides plus ou moins prononcées, qui font saillie dans l'intérieur même de l'article.

Extérieurement, la capsule scapulo-humérale présente des connexions intimes avec les tendons des différents muscles qui viennent se fixer sur les tubérosités de l'humérus : le sous-scapulaire, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond. Sur les points où elle entre en contact avec ces tendons, la capsule se fusionne entièrement avec eux. On peut bien arriver, par une dissection minutieuse, à isoler les tendons précités jusqu'à leur insertion osseuse, mais le scalpel enlève toujoiirs, en même temps que ces derniers, les parties correspondantes de la capsule; car, la dissection une fois terminée, la paroi articulaire n'est plus -constituée que par la synoviale.

Sauf sur les points où elle est renforcée par les tendons, la capsule de l'épaule est relativement mince, beaucoup plus mince que celle de la hanche. D'autre part, elle est excessivement lâche et permet aux deux surfaces articulaires, lorsqu'on insuffle de l'air ou qu'on pousse une injection dans la synoviale, un écartement de 2 ou 3 centimètres. C'est assez dire que, à elle seule, elle serait impuissante à maintenir en présence les deux pièces squelettiques qui entrent dans la constitution de l'articulation scapulo-humérale. Ici encore, comme dans les autres diarthroses, intervient la pression atmosphérique et aussi l'action puissante des muscles périarticulaires, qui du scapulum descendent sur l'humérus. La capsule fibreuse de l'épaule présente d'ordinaire deux ouvertures, rarement trois, lesquelles livrent passage à autant de prolongements de la synoviale, qui seront décrits plus loin.

Ilistologiquement, la capsule scapulo-humérale se compose de faisceaux fibreux, présentant les orientations les plus diverses et s'entre-croisant dans tous les sens. — La plupart d'entre eux, longitudinaux, vont directement de leur point d'insertion scapulaire au point correspondant de riiumérus : ils occupent de préférence les couches superficielles du ligament. — D'autres, plus profondément situés et plus visibles par conséquent sur la face articulaire de la capsule, affectent une disposition plus ou moins circulaire. — D'autres, enfin, dits faisceaux obliques, suivent entre les deux directions précédentes toutes les directions intermédiaires.

D. Ligament coraco-huméral. — Le ligament coraco-huméral (fig. 431, 3 et 433,10) est une lame fibreuse, à la fois très large, très épaisse et très résistante, qui s'étend de l'apophyse coracoïde au trochiter, en se confondant plus ou moins, au cours de son trajet, avec la partie supérieure de la capsule articulaire. — En haut, par son extrémité interne, ce ligament prend origine sur la base et sur le bord externe de l'apophyse coracoïde, immédiatement au-dessous du ligament acromio-

ARTICULATION SCAPULO

-IIUMÉRALE

coracoïdien : ses insertions, sur ce point, s'étendent jusqu'au voisinage du bec de l'apophyse, mais sans jamais l'atteindre. — De cette longue ligne d'insertion coracoïdienne, le ligament coraco -humerai se porte transversalement en dehors et un peu en bas et vient se terminer, par son extrémité externe, sur le trochitcr et sur la partie avoisinante de la capsule articulaire.

Ainsi entendu, le ligament coraco-huméral nous présente, outre ses deux exlrémite's déjà mentionnées, deux bords et deux faces : 1° un bord postérieur, qui d'ordinaire est assez distinct au moment oîi le ligament coraco-huméral se sépare de l'apophj^se coi\acoïde, mais qui, bientôt après, se confond entièrement avec la capsule articulaire ; il résulte de cette fusion que le ligament en question, vu par

Articulation scapulo-liuaicralc, vue postérieure (synoviale injectée au suifj.

A, scapuluni. — B, épine do l'omoplate. — C, apoplijse coi-acoïde. — D, humérus.

I, capsule scapulo-humérale. — i, troinéo conjonctive, répondant à l'espace compris entre le sus-épineux et le sousépineux. — 3, ligament coraco-huméral, avec 3", faisceau coraco-glénoïdien. — 4, ligament spino-glénoïdien (voy. p. 5473). — 0, ligament coracoïdien. — 0, C, ligaments coraco-claviculaires. — 7, ligament acromio coracoïdicn, coupé el, érigné en liant. — 8, sus-épineux. — 9, sous-épineux. — 10, 10, petit rond. — 11, long triceps. — 12, vaste externe. — 13, artère et nerf sus-scapulaires. — 14, artère scapulaire inférieure. — lo, nerf circonflexe. — 15', artère cii'conllcxe postérieure.

sa face postérieure (lig. -431), parait n'être que la continuation de la capsule; 2"^ un bord antérieur, libre dans sa moitié ou dans ses deux tiers internes, confondu avec la capsule dans le reste de son étendue ; 3'^ une face postéro-supérieure, en grande partie recouverte par la voûte acromio-coracoïdienne, mais séparée de cette voûte par la bourse sous-acromiale ; une face antéro-inférieure, très visible dans sa moitié interne, où elle est séparée parfois de la portion de la capsule située au-dessous d'elle par un prolongement de la bourse séreuse sous-coracoïdienne (fig. 432).

Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le ligament coracohuméral est essentiellement formé par des faisceaux transversaux, ayant la même direction que le ligament lui-même. A son extrémité interne, cependant, il nous présente un certain nombre de faisceaux à direction verticale, qui s'insèrent en haut sur la partie la plus reculée du bord externe de l'apophj-se coracoïde et qui, de là, viennent se terminer sur la partie postéro-supérieure du bourrelet glénoïdien, ainsi que sur la' portion osseuse qui l'avoisine. C'est à.ces faisceaux verticaux,

ANATOMIE HUMAINE. — T. I, 4" ÉDIT. Cl

plus ou moins confondus avec les faisceaux propres du ligament coi-aco-huméral, mais ordinairement très visibles quand on regarde l'articulation par son plan postérieur (fig. 431, 3'), que Sappey a donné le nom de ligament coraco-glénoïdien.

J'ai vu plusieurs fois le ligament qui nous occupe renforcé par un petit faisceau accessoire, qui longeait son bord postérieur et qui, comme lui, se portait de l'apophyse coracoïde, soit sur le trochiter, soit sur la capsule.

La signification morphologique du ligament coraco-huméral nous est indiquée

par l'anatomie compal'ée. Chez un grand nombre de mammifères, notamment chez les singes inférieurs, le muscle petit pectoral glisse au-dessus de l'apophyse coracoïde pour venir s'insérer plus bas, soit sur la capsule scapulo-humérale, soit sur le trochiter. Chez l'homme, le inuscle précité a pris ' sur l'apophj^se coracoïde une insertion dite secondaire; mais la portion externe ou coraco-humérale n'a pas disparu pour cela : elle persiste toujours, et elle n'est autre que le li-

Fig. 432.

Arliculalion scapulo-huméralc, vue anlérieurt

tûte

1, apophyse coracoïde — 2, acroiiiion. — 3, fosse sous-scapulaire. — lmm(''i'ale. vue à travers le foramcii ovale (5), la sjnoviale ayant été détruite. — G, ligament coraco-huméral. — 7, ligament gléno-huméral supérieur. — 8, ligament gléno-huméral moyen. — 9, ligament gléno-humi'ral inférieur. — 10, ligament huméral transverse de G. Brouib. — 11, muscle sous-sfa|)ulaire. — 12, long biceps.

— 13, grand pectoral. — 14, tendon du grand rond. — 15, tendon du grand dorsal.

— 16, long Iriceps. — 17, rasle interne. — 18, sus-épineux. . — l'J, bourse séreuse sous-coracoïdienne.

ral que nous venons

de décrire. Ce ligament n'est donc, comme bien d'autres, qu'un reliquat de muscle : c'est le tendon primitif du petit pectoral.

gament coraco-humé-

C. Ligaments gléxo-huméuaux. — Lorsqu'on examine attentivement la capsule articulaire de l'épaule, soit par sa surface extérieure, soit par sa surface intérieure, on s'aperçoit assez facilement que sa constitution anatomique est loin d'être homogène. On constate notamment qu'elle présente, à sa partie antérieure, trois bandes fibreuses, très épaisses et très résistantes, séjDarées les unes des autres par des portions beaucoup plus minces. C'est à ces bandes fibreuses, non isolables de la capsule, mais nettement délimitées dans la plupart des cas, qu'on donne le nom de ligaments gléno-huméraux. Pour les mettre en évidence, le meilleur moyen consiste à pratiquer dans la partie postérieure de la capsule une large fenêtre et^à abattre la tête humérale par un trait de scie passant au niveau du col anatomique (fig. 433) : en regardant alors d'arrière en avant l'intérieur de l'article, on a sous les yeux la partie antérieure 'de la capsule articulaire, sur laquelle se détachent nettement les ligaments en question. Les ti'ois ligaments gléno-huméraux, parfaitement décrits par Schlemm en 1853 (in 3Iûlle7''s Arch.,

ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE

p. 45) et étudiés à nouveau dans ces dernières années par Morris,, Farabhuf, Reynier, Carpentier, ne doivent pas être négligés pins longtemps dans les descriptions classiques. Nous les distinguerons, d'après leur situation, en supérieur, moyen et inférieur :

a. Ligament gléno-huméi'al supérieur. — ^ ligament gléno-huméral supérieur (sus-gléno-siis-huméral de Farabeuf (fig. 43!2 et 433,7) est situé en avant et un peu au-dessous du ligament coraco-huméral. (1 se détache de la partie supérieure du bourrelet glénoïdien et de la surface osseuse avoisinante, immédiatement audessus de l'échancrure glénoïdienne. De là, il se porte transversalement en dehors et vient s'insérer dans l'encoche, ci-dessus décrite (p. 476), qui se trouve creusée sur le col anatomique de l'humérus entre la tète et le trochin. Au voisinage de son insertion externe, le ligament glénc-huméral supérieur est relié au ligament coraco-huméral par un ensemble de faisceaux transversaux ou plus ou moins obliques, qui vont d'une tubérosité à l'autre et passent comme un pont au-dessus de la coulisse bicipitalc (lig. 432, 10) : c'est le ligament humerai transverse de GoRuoN Brodie. — 11 en résulte la formation à ce niveau d'une sorte de tunnel, moitié osseux, moitié fdjreux, dans lequel s'engage le tendon de la longue portion du biceps, pour pénétrer dans l'article et gagner ensuite sa surface d'insertion. Nous ferons remarquer à ce sujet que ce tendon bicipital, dans sa traversée articulaire, chemine dans une sorte de gouttière qui est formée (lig. 433), en avant par le ligament gléno-huméral supérieur, en arrière par le ligament coraco-huméral. — Morphologiquement, le ligament gléno-huméral supérieur représenterait à l'épaule, d'après Welcker, le ligament rond de l'articulation de la hanche. Suttox, tout en acceptant cette homologie, va plus loin encore dans

l interprétation de ce ligament et croit devoir le considérer comme le vestige de l'insertion primitive du muscle sous-clavier, qui chez quelques animaux, notamment chez les ampliibiens et chez les oiseaux, descend encore noruialement jusque sur la tète huuiérale.

b. Ligament gléno-huméral moyen. — Le ligament gléno-huméral moyen [siis-gléno-pré-huméral de FARABEcr (lig. 432 et 433,8) s'insère sur le bourrelet

Fig. 433.

Ai ticiilation scapulo-humérule. vue postérieure, apirs résct'tion de la capsule.

(La capsule a olé excisée dans sa partie poslérieure et la tète liumérale rés(?qu(!'e, pour montrer l'intérienr de l'articulation et plus spécialement la face profonde des ligaments antérieurs.)

I, apophyse coracoïde. — 2, épine de l'omoplate. — 3, 3', fosses suset sous-épineuses. — 4, surface de section de l'humérus. — ■ 5, foramen ovale, obturé en partie par 6, le tendon du muscle sous-scapulaire. — 7, ligament gléno-huméral supérieur. — S. ligament gléno-huméral mo\cn. — il, ligament gléno-huméral inférieur. — 10, ligament coraco-huméral. — II, lendon du long biceps dans sa portion intra-articulaire — 11', sa portion extra-articulaire, érignée en dehors. — 12, longue portion du triceps. — 13, cavité glénoïde de l'omoplate. — 13', bourrelet gléno'i'dien, fornianl un poni au-dessus de l'échancrure du bord interne de la ravilé.

ARTHRGLOGIE

glénoïdien au même niveau que le pre'ce'dent. De là, il se porte obliquement en bas et en dehors, s'élargit graduellement au fur et à mesure qu'il s'éloigne de la glène et, finalement, vient se fixer à la base du trochin, immédiatement au-dessous du tendon du sous-scapulaire, avec lequel il se confond. Le ligament gléno-huméi^al moyen, en s'écartant du ligament gléno-huméral supérieur qui est horizontal, ménage, de concert avec ce dernier, un intervalle de forme triangulaire (fig. 432,5), dont la base est tournée vers le trochin, et le sommet vers la cavité glénoïde : c'est le foramen ovale de Weitbrecht, encore appelé, en raison de ses relations, la boutonnière du sous-scapulaire . C'est, en effet, à la partie externe de cet espace que le tendon du sous-scapulaire prend contact avec la capsule de l'épaule et refoule devant lui la synoviale pour aller chercher son insertion sur l'humérus.

c. Ligament gléno-huméral inférieur. — Le ligament gléno-huméral inférieur {pré-gléno-sous-huméral de Farabeuf, fig. 432 et 433,9) est à la fois le plus

long, le plus large et le plus fort des trois ligaments gléno-huméraux. Il prend naissance, en dedans, sur toute la partie du rebord glénoïdien qui se trouve située audessous de l'échancrure, et il est à remarquer qu'il s'attache à la fois sur le bourrelet glénoïdien et sur la jDartie correspondante du col de l'omoplate. De la glène scapulaire, le ligament gléno-huméral inférieur se porte obliquement en bas et en dehors et vient se fixer sur la partie antérieure et inférieure du col chirurgical, dans l'espace compris entre l'insertion du muscle sousscapulaire et celle du petit rond.

4° Synoviale. — La synoviale de l'articulation scapulo-humérale présente une disposition excessivement simple. Tout d'abord, elle revêt la surface intérieure de la capsule articulaire dans toute son étendue.

Arrivée aux insertions supérieure et inférieure de cette capsule, elle se recourbe sur elle-même et gagne par un trajet récurrent le pourtour des sui'faces articulaires, où elle se termine. Elle tapisse donc, dans cette dernière partie de son trajet :

1° du côté du scapulum, toute le portion de la face externe du bourrelet qui est respectée par les insertions ligamenteuses et, à la partie la plus élevée de la glène, toute la portion osseuse qui s'étend du bourrelet au point où s'insère le tendon du long biceps ; 2° du côté de l'humérus, toute la portion

Fig. 434.

Coupe verticale de l'épaule droite, passant par le centre de la tète humerale et le centre de la cavité glénoïde (sujet congelé, le bras pendant le long du corps, segment postéro-externe de la coupe).

A, liumérus. — B. scapulum, avec B', l'acromion, simplement rasé par la coupe. — C, clavicule. — D, articulation acromioclaviculaire.

1, articulation scapulo-humérale, avec : 1', bourrelet glénoïdien ; 1", capsule articulaire ; 1"', frange sjnoviale. — 2, trapèze. — 3, deltoïde. — 4, sus-épineux, avec 4', son tendon. — fi, sousscapulaire. — C, grand rond. — 7, grand dorsal, avec 7', son tendon. — 8, bracliial antérieur. — 9, ligne ponctuée, indiquant le bord interne du long triceps. — 10, bourse séreuse sousacromialc. — tl, artère, veines et nerfs sus-scapulaires. — 12, artère et veines circonflexes postérieures, avec nerf circonflexe. — 13, artère et veines scapulaires inférieures. — 14, artère et veines liumérales. — 15, artère et veines humérales profondes. — 16, nerl radial.

ARTICULATION SCAPULO-IIUMÉRALE

de cet os qui se trouve comprise entre la surface cartilagineuse et la ligne d'insertion capsulaire, c'est-à-dire tout le col anatoniiquc et la partie inférieui-e du col chirurgical dans une étendue de 10 à 15 millimètres (voy. plus haut. Insertion de la capsule). Au niveau du point oîi elle al)andonne la capsule articulaire pour se rélle'chir sur le col chirurgical de l'humérus, la sjMioviale est souleve'e par places par ces hrides fibreuses, signalées ci-dessus (p. 489), qui se portent des parties profondes de la capsule vers la tête articulaire. Il en résulte la formation, au niveau de la ligne d'attache capsulo-humérale, de petits replis séreux, plus ou moins saillants suivant les cas, qui s'étendent du ligament capsulaire à l'humérus (frenula capsulœ). Nous retrouverons plus loin des replis analogues sur la synoviale de l'articulation de la hanche.

La synoviale de l'épaule envoie en dehors de l'article, à travers les orifices de la capsule fibreuse mentionnés plus haut, un certain nombre de prolongement, dont deux sont constants. — Le premier passe par le foramen ovale de Weitbuecht et, se portant en dedans, s'étale au-dessous du sous-scapulaire, entre ce muscle et l'os : c'est la bourse du sous-scapiilaire (fig. 437,1'). Cette bourse, je le répète, est constante, mais elle ne communique pas toujours, surtout chez les jeunes sujets, avec la synoviale articulaire. — Le second accompagne le tendon de la longue portion du biceps dans la coulisse bicipitale. Tl forme au tendon précité une gaine cylindiique, avec ou sans méso-tendon, qui descend ordinairement jusqu'à l'inseï'tion humérale des muscles grand pectoral et grand dorsal : c'est la bourse bicipitale. Elle se termine inférieurement par un cul-de-sac, circulaire ou demi-circulaire, qui est bien visible quand la synoviale a été distendue par une injection au suif (fig. 437.1"). — A ces deux prolongements il convient d'ajouter, comme se rencontrant dans certains cas, un troisième prolongement, celui-ci peu développé, qui s'engage dans l'échancrure glénoïdienne, entre le rebord glénoïdien et le bourrelet fibro-cartilagineux qui le surmonte. — Sappey a signalé encore, pour l'avoir rencontré deux fois, un prolongement de la synoviale articulaire qui s'étendait à la face profonde du sous-épineux. Mais cette bourse du sous-épineux doit être bien rare : Mohris ne la mentionne même pas et je l'ai vainement cherchée sur une trentaine d'articulations, injectées de suif, que j'ai examinées à ce sujet.

La séreuse scapulo-humérale est assez pauvre en franges synoviales. On en rencontre cependant un certain nombre sur les points suivants : au voisinage du bourrelet glénoïdien, autour du tendon de la longue portion du biceps, autour de l'orifice qui fait communiquer la synoviale articulaire proprement dite avec la bourse du sous-scapulaire, parfois aussi au voisinage de l'échancrure glénoïdienne.

5" Rapports. — L'articulation de l'épaule présente des rapports immédiats avec un certain nombre de muscles et de tendons, qui prennent leur insertion au voisinage de l'une ou l'autre des deux surfaces articulaires. Ce sont : 1° en haut, le sus-épineux, qui, débouchant de la fosse sus-épineuse, longe la face supérieure de la capsule et vient s'attacher sur la partie la plus élevée du trochiter ; 2" en bas, la longue portion du triceps, qui s'insère sur le bord axillaire du scapulum immédiatement au-dessous de la glène ; 3° en arrière, le sous-épineux et le petit rond, qui, tous deux, croisent obliquement la capsule pour venir prendre insertion sur les deux facettes postérieures du trochiter; 4° en avant, le sous-scapulaire, qui se lixe à la fois au trochin et à la partie avoisinante du col. Ces quatre muscles, nous l'avons déjà vu, présentent des connexions intimes avec la capsule articulaire et se fusionnent partiellement avec elle au niveau de leurs insertions. Il est à peine

ARTHUOLOGIE

besoin de l'aire remarquer qu'ils la renforcent dans des proportions considérables et deviennent ainsi i^our les éléments squelettiques de l'articulation scapulohumérale de puissants moyens d'union : ils constituent, pour employer une expression classique, des ligaments actifs, c'est-à-dire des moyens d'union qui empruntent leur principale force à la tonicité et à la contractilité des faisceaux musculaires.

Ainsi doublée par les muscles et les tendons précités, la capsule scapulo-humérale est en rapport, sur un plan plus extérieur, avec d'autres formations que nous allons indiquer succinctement. — En haut, elle est surmontée 'par deux saillies osseuses, qui se dirigent en dehors : ce sont l'acromion et l'apophyse coracoi'de. Ces deux apophyses, avec le ligament qui les unit l'une à l'autre fp. 474), forment

dans leur ensemble une sorte de voûte ostéofibreïise, qui surplombe l'article, mais qui n'a nullement pour but, comme l'écrivent la pkqiart des auteurs, de suppléer à l'insuffisance delà cavité gléuoïde. Les deux apophyses coracoïde et acromiale, beaucoup moins importantes, ne sont vraisemblablement, comme le trochin et le trochiter, que de simples saillies osseuses déterminées par les muscles puissants qui s'insèrent sur elles. — En bas, l'articulation scapulo-humérale est contournée de haut en bas et d'avant en arrière par le nerf circonflexe et par l'artère circonflexe postérieure. — En avant et en dedans, elle forme la paroi externe du creux de l'aisselle (voy. les Traités d'anatomie topographique) et elle est croisée, à ce niveau, par une foule d'organes importants, qui sont en allant de haut en bas : 1" la courte portion du biceps, qui se détache de l'apophyse coracoïde ; 2" le coraco-brachial, qui descend encore de l'apophyse coracoi'de; 3" le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle, plus pai'ticulièrement l'artère axillaire, la veine homonyme et les nerfs musculo-culané, médian, cubital, brachial cutané interne et son accessoire. — En avant, en dehors et en arrière, c'est-à-dire dans sa moitié externe, l'articulation de l'épaule est recouverte par le deltoïde, qui l'entoure à la manière d'un demi-cornet et la protège de toute son épaisseur contre les violences extérieures. Sur le deltoïde s'étalent ensuite l'aponévrose superficielle, le pannicule adipeux sous-cutané et la peau.

Coupe horizontale de l'épaule droite, passant par le milieu de la cavité glénoïde, à 35 millimètres au-dessous de l'acromion (sujet congelé, le bras en adduction, segment supérieur de la coupe).

A, tèle humorale. — H, scapuluin. — Cii, C"', C"', deuxième, Iroisième c Hualrième cotes.

J, deltoïde. — 2, grand pectoral. — 3, petit pectoral, avec 'i\ ligament supérieur de l'épaule. — 4, coraco-brachial et court biceps. — H, tendon du long biceps, avec son méso, à côté duquel se trouve une artère. — 6, sous-épineux.

— 7, sous-scapulaire . — 8, grand dentelé. — 9, intercostau.x internes et externes. — 10, artère axillaire. — 11, veine axillaire. — 12, artère tlioracique inférieure. — 13, paquet sus-scapulaire. — 14, paquet nerveux antérieur du plexus brachial. — 15, paquet nerveux postérieur. — l6, nerf du grand dentelé.

— 17, bourse séreuse. — 18, plèvre. — 19, poumon gauche.

ARTICULATION SCAPULO-H IJMKR A LE

Nous rappellerons enfin, pour en terminer avec les rapports anatomiques de l'articulation de l'épaule, que la cavité articulaire est traversée à sa partie toute supérieure par le tendon de la longue portion du biceps, lequel chemine immédiatement au-dessus de la tète humérale, dans une sorte de sillon que lui forment les deux ligaments gléno-huméral supérieur et coraco-luiméral. Comme nous le montre la figure ci-dessous (fig. 436), les relations du tendon avec la synoviale sont fort variables : tantôt la memljrane séreuse engaine complètement le tendon qui, dans ce cas, est entièrement libre dans la cavité articulaire (c) ; tantôt elle se contente de l'appliquer contre la capsule (a). Entre ces deux dispositions extrêmes

Fig. m.

Positions div<^i'se.s du l.ondon d,î la longue poiiion du hic ^ps i)ai' rappoi'l à la syiio\ ia,!i' articulaire de l'épaule (d'après Wklckeh).

A, tendon aiipliijué contre la B, tendon rattaché à la "Cap- C, tendon entouré par une

capsule fibreuse par la synoviale suie librcusc par un mésoten- gaine séreuse et entièrement articulaire. don. libre dans la cavité articulaire .

1, c.ipsule fibreuse. — 2, tendon du long biceps, coupé en travers. — 3, synoviale articulaire.

se trouve une disposition intermédiaire (B), dans laquelle le tendon, entouré par la synoviale sur presque tout son pourtour, se trouve rattaché à la capsule filireuse par un court repli de cette dernière (mésotendon).

Les recherches de Welgker {Die Einwanderung d. Bicepssehne in das Schullergelenk, Arch. f. Anat. u. Entwick., 1878) nous apprennent que le tendon de la longue portion du biceps est primitivement situé en dehors de la capsule et ne pénètre que consécutivement dans l'intérieur de la cavité articulaire. En suivant, en effet, dans ses diverses phases embryonnaires le développemant d? l'articulation de l'épaule chez un animal dont le tendon est libre dans l'intérieur de la capsule à l'état adulte, il a pu constater la succession des phases diverses qui caractérisent la migration de ce tendon de l'extérieur à finlérieur de la synoviale. Et, fîiit intéressant, mais prévu, ces diverses phases de migration, la nature les a toutes fixées sur certaines espèces animales, qui les présentent à l'état normal, tant il est vrai que le développement des espèces se reproduit, jusqu'à un. certain point, dans le développement des individus.

6" Artères. — L'articulation scapulo-humérale reyoit ses vaisseaux de sources fort diverses : de la sus-scapulaire, branche de la sous-clavière ; de la circonflexe antérieure, de la circonflexe postérieure et de la sous-scapulaire, branches de l'axillaire. — La sus-scapulaire irrigue de préférence la partie postérieure et supérieure de la capsule. — • Li circonflexe antérieure et la circonflexe postérieure, en s'anastomosant l'une avec l'autre sur la partie externe du col de l'humérus, forment au-dessous des tubérosités une sorte de cercle horizontal, d'où s'échappent de nombreux rameaux ascendants pour la partie inférieure de l'articulation : parmi ces rameaux, nous en signalerons un, ordinairement assez volumineux, qui remonte dans la coulisse bicipitale en même temps que le tendon de la longue portion du biceps. • — La scapulaire inférieure envoie des rameaux à la partie interne et inférieure de la capsule. — Outre les artères précitées, Moiiiu.s décrit un branche articulaire spéciale, qui se détache de la deuxième

ARTHROLOGIE

portion de l'axillaire et aborde la capsule scapulo-humérale au niveau de l'insertion coracoïdienne du court biceps. Cette artère n'est pas constante.

T Nerfs. — Les nerfs de l'ailiculation scapulo-humérale sont fournis par le sus-scapulaire, les sous-scapulaires et le circonflexe^ branches du plexus brachial. On remarquera que ces nerfs sont précisément ceux qui se rendent aux muscles de l'épaule.

Bourses séreuses de l'épaule. — Nous avons vu plus haut (p. 485) que la synoviale de l'articulation scapulo-liumcrale envoyait en dehors de la capsule deux prolongements : l'un dans la, fosse sous-scapulaire au-dessous du muscle de môme nom, l'autre dans la coulisse bicipitalc autour du tendon de la longue portion du biceps.

Outre ces deux bourses séreuses, bourse du sous-scapulaire et bourse bicipitale, qxn existent à peu près constamment et sont une dépendance de la séreuse articulaire, nous rencontrons

dans la plupart des cas, autour de l'articulation de l'épaule, trois autres bourses, savoir (fig. 437) : 1" la bourse sous-deltoïdienne ou sousacromiale (2), remarquable par ses grandes dimensions, qui est située entre la partie supérieure de la capsule articulaire d'une part et, d'autre part, la face inférieure de l'acromion, du ligament acromio-coracoïdien et du deltoïde ; elle comnmnique parfois, surtout chez les sujets âgés, avec la synoviale de l'articulation ; 2» la bourse sous-coracoïdienne (3), située entre la face inférieure de l'apophyse coracoïde et la partie correspondante de la capsule ; 3° une bourse musculaire (6) , non constante, située entre le tendon commun du biceps et du coraco brachial et la capsule fibreuse de l'articulation ; 4° une autre bourse musculaire (7), située sur le côté interne du coraco-brachial, entre le tendon du sous-scapulaire et le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle.

Nous signalerons encore, un peu au-dessous des limites de notre articulation scapulo-humérale, dans le voisinage de la coulisse bicipitale : la bourse du grand rond (9), située entre la face postérieure de ce muscle et la portion correspondante du long triceps ; la bourse postérieure du grand dorsal (10'), ordinairement toute petite, qui se développe entre le tendon du grand rond et celui du grand dorsal ; la bourse antérieure du grand dorsal (10"), plus étendue que la précédente, qui se trouve située entre le tendon du grand dorsal et les deux muscles coracobrachial et court biceps. On rencontre enfin, dans cette même région, mais sur certains sujets seulement, une bourse pour le grand pectoral : cette bourse du grand pectoral (8') est située, quand elle existe, au-dessous du tendon de ce muscle, entre ce tendon et le côté externe du biceps.

Mouvements. — L'articulation scapulo-humérale est, sans conteste, la plus mobile des énarthroses. Les mouvements, à la fois si variés et si étendus, que peut exécuter l'humérus sur l'omoplate, sont réductibles aux quatre mouvements fondamentaux suivants : 1» abduction et adduction ; 2» projection en avant et projection en arrière ; 3° rotation en dedans et rotation en dehors; 4» circumduction.

a. Abduction et adduction. — L'abduction (de abducere, écarter) est le mouvement par lequel l'humérus s'écarte du tronc : l'adduction (de adducere, ramener vers), le mouvement par leque il s'en rapproche. Dans ce premier ordre de mouvements, l'humérus tourne autour d'un axe lantéro-postérieur, passant par la partie inféro-externe de la tête, un peu en dedans du cof

Fig. «7.

Bourses st^reuscs de l'épaule.

A, scnpulum. -vue antérieure. — B, apophyse coracoïde. — C, acromion. — D, humérus. — E, chïvicute, relevée en haut."

1, synoviale scapulo-humérale, -avec : 1', son prolon;?ement sous-scapulaire ; 1", son prolongement bicipital. — 2, bourse sous-acromiale. — y, bourse souscoracoidienne. — 4, 4, lif^anients coraco-claviculaires, avec 4' bourse séreuse placée entre ces deux ligaments. — 5, synoviale de l'articulation acromio-claviculaire. — 6, bourse séreuse située au-dessous du court biceps. — 7, bourse séreuse située en avant du tendon du sous-scapulaire. — 8, grand pectoral, avec 8', sa bourse séreuse. 9, tendon du grand rond, avec 9', sa bourse séreuse. — 10, tendon du grand dorsal, avec : 10, sa bourse postérieure ; 10'', sa bourse antérieure. — 11, long triceps. — 12, sous-scapulaire.

ARTICrLATlON SCAPrLO-IlUMÉUALE

analoniiqwo. Il en i-osulte (juc liis ilmix cxlroniilcs do l'os se doplacenl. siiuultanûment, mais cii sons invofse : c'est ainsi que lorsque roxtrémité inlérieure de l'huméius s'élève, son exLréinitVsupérieure ou tète glisse de haut en has sur la cavité glénoïdc ; inversement, cette même extrémité glisse de bas en haut sur la cavité glénoïde, lorsque l'humérus, préalablement élevé (abduct\on\ revient à sa position de repos (adduction).

Quand le mouvement d'abduction osl porté assi'z loin pour que le bras occupe une direction horizontale (tig. 438, li), le trochitor est au contact de la ])artie supérieure du bourrelet glénoïdien, tandis que la partie inférieure de la tète, dégagcv- de la cavité glénoïde, est en rapport mainto-

lioupc vorlicale cl transversale de rarlieulation scapulo-liuniéralo, passant par la i}ctile Uibi'rosilé de riuinu'i'us : A, le bras au repos ; B, le bras étendu liorizoulalciiieiit (d'après Hf.nle).

1, clavicule. — 2, scapulutn, — 3. humérus. — 4, ligament aci'oniio-coraco'idien. — îi, bourrelet glénoïdien. — 6, tendon du long biceps, ave 6', son origine sur le bourrelet clénoïdien. — 7, deltoïde — 8, sous-scapulaire. avec 8', son insertion au trochin. — 9, long triceps. — 10, grand rond. — 11, artère circonflexe postérieure et nerf axillaire.

liant avec lii partie inférieure de la capsule articulaire. Là s'arrête l'abduction humi'nile propreiiienl dite {première phase de Vuhduction). Le bras peut bien s'élever encore et atteindre une [losition verticale ou voisine de la verticale : mais ce dernier mouvement (deuxième phase de l'abduction) ne se passe pas dans l'articulation scapulo-humérale elle-même ; il est la consé- (liience d'un mouvement de bascule accompli par le scapuluni, mouvement de bascule qui change l'oi ientation do la cavité glénoïde et modifie du même coup la position de l'iiumérus, lequel suit naturellement les déplacements de sa cavité de réception.

Ce mouvement de bascule de l'omoplate est facile à metti'o en évidence. 11 suflit, pour cela, de [ilacer la main-wir'-f angle inférieur de l'os au moment où s'accomplit l'abduction : on constate alors très nettement que cet angle se di'place en avant ; mais on constate aussi, comme l'a fait justement remarquer C.\thc.\rt (1884), qu'il commence à so déplacer bien avant ciue l'humérus ait atteint la position horizontale, par conséquent que les deux os se meuvent simultanément et non successivement. Les données classiques, exposées plus haut, sur le mécanisme de l'abduction du bras sont donc en partie inexacti^s et doivent être modifiées commi? suit. L'abduction présente deux phases : une première phase, dans laquelle le bras se met dans une position horizontale ; une deuxième phase, dans laquelle, poursuivant son mouvement, il arrive à une position verticale. Dans l'une et l'autre de ces phases, le déplacement du bras est dti à la fois : 1" à un mouvement de rotation de la tête humérale sur la glène : i" à un mouvement de bascule de l'omoplate. Nous ajouterons que la clavicule, par suite de ses connexions avec l'omoplate, se déplace en même temps que cette dernière : elle se meut, elle aussi, durant les deux phases du mouvement, mais dans une étendue moindre pendant la (iremiêro (juc pendant la seconde.

Quant an mouvement d'adduction, il est natureliemenl limiti' par la renconlre du bras avec les parties latérales du tronc.

b. Projection en avant [flexion] et projection en arrière (extension). — Le mouvement de projection en avant et le mouvement de projection en arrière sont encore désignés, le premier sous le nom de flexion, le second sous celui d'extension. Ces deux mouvements s'exécutent autour d'un axe transversal, qui passerait à la fois par le centre du trochitor et par le centre de la (■avit(^ glénoïde. La tête humérale tourne sur place, tandis que l'extrémité inférieure ou distale de rts 'décrit un arc de cercle dans un plan parallèle au plan médian.

Dans le mouvomenf de flexion, la portion toute supérieure de la tête humérale se porte en arrière et en bas, tandis que sa partie inférieure se diiige en avant et en haut; le trochin, d'antérieur qu'il était, devient supérieur. Dans le mouvement d'extension, l'humérus se déplace en sens inverse : le trochin se ]iorte en bas, le -trochiter en haut et en avant.

ANATOMIE HUMAINE. — T. I, 4'' KDIT.

ARTHROLOGIE

Le mouvement d'extension est relativement très limité : il atteint à peine 30 à 35 degrés. Le mouvement de flexion est beaucoup plus étendu : il est de 110 à 120 degrés. L'humérus, après avoir décrit cet arc de cercle de 120 degrés, peut s'élever encore et se rapprocher beaucoup de la verticale. Mais ici, comme pour l'abduction, ce dernier mouvement ne se passe pas dans l'articulation scapulo-humérale : il est dû à un déplacement du scapulum.

c. Circumduction. — Le mouvement de circumduction, encore appelé mouvemenl en fronde, n'est que le passage de l'un à l'autre des Cfuatre mouvements pi'écédents. La tête humérale glisse dans divers sens sur la cavité glénoïde, conservant toujours le contact avec elle, tandis que son extrémité inférieure décrit un cercle complet, en passant successivement par les différentes positions qui constituent la flexion, l'abduction, l'extension, l'adduction, etc.

d. Rotation. — La rotation du bras se fait, soit en dedans, soit en dehors. L'un et l'autre de ces mouvements s'exécutent autour d'un axe vertical, qui passe à la fois par le centre de la tète humérale et par l'épitrochlée. — Dans le mouvement de rotation en dedans, la tète humérale glisse d'avant en arrière sur la cavité glénoïde : les deux tubérosités, trochin et,trochiter, se portent en dedans ; la partie antérieure de la capsule se relâche, tandis que la piirtie postérieure se tend. — Dans le mouvement de rotation en dehors, le déplacement se fait en sens inverse : la tète de l'humérus glisse d'arrière en avant sur la glène ; le trochin et le trochiter se portent en dehors et en arrière ; la partie antérieure de la capsule se tend, tandis que la partie postérieure se relâche. — Les mouvements de rotation de l'humérus sont l'un et l'autre très limités, surtout le mouvement de rotation en dehors.

Muscles moteurs. — Les muscles moteurs de l'humérus sur la ceinture tlioracique sont les suivants :

1» Abducteurs : le deltoïde, le sus-épineux,

2° Adducteurs : le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le petit rond, le sous-épineux, le sous-scapulaire, le coraco-brachial, la courte portion du biceps, la longue portion du biceps. 3° Fléchisseurs : le grand pectoral, les faisceaux antérieurs du deltoïde. 4° Extenseurs : le grand dorsal, le grand rond, les faisceaux postérieurs du deltoïde. 5° Rotateurs en dedans: le grand pectoral, le grand dorsal, le grand rond, le sous-scapulaire. 6° Rotateurs en dehors : le sous-épineux, le petit rond.

Théorie du contact polaire ou juxta-centraL — Nous avons dit plus haut (p. 477) que la tète humérale et la glène scapulaire s'adaptaient exactement quant à leur forme, autrement dit que les deux surfaces articulaires arrivaient au contact sur tous les points où elles étaient mises en présence. Cette théorie était universellement admise, lorsque, en 1885, Assaky essaya de lui en substituer une autre, qui peut être formulée comme suit : la tête humérale et sa cavité glénoïde ne sont pas en contact sur tous les points, mais seulement suivant une zone circulaire, large de 10 millimètres environ, qui répond, du côté de la glène, à la tache grisâtre (p. 477) qui recouvre le tubercule glénoïdien. C'est naturellement, au niveau de cette zone, zo7ie de contact parfait, que s'exercerait, dans le jeu réciproque des surfaces articulaires, la pression maxima. Pour établir une pareille foi-mule, Assaky se base principalement sur ce fait que, si l'on comprime entre la tète humérale et la cavité glénoïde des lames de cire, ces lames, ainsi comprimées, revêtent l'aspect d'un ménisque, concave dans un sens, convexe dans l'autre, beaucoup plus mince au centre qu'à la périphérie.

Du reste, l'étude comparative des déformations subies par les lames de cire dans des attitudes différentes du bras a amené Assaky à admettre que la zone de pression maxima se déplaçait légèrement quand le membre passait d'une attitude à une autre : c'est ainsi que, quand le bras se déplace en avant, cette zone de pression se déplacerait elle aussi en avant ; que, quand le bras se porte en arrière, elle se porterait également en arrière.

Cette théorie du contact partiel (contact polaire, contact juxta-cenlral), substituée à cellfe du contact total, ne saurait être admise sans conteste. Elle est, en effet, passible d'objections sérieuses. 11 est à remarquât", tout d'abord, que la « zone de contact parfait » est précisément la partie de la cavité glénoïde où le revêtement cartilagineux est le plus mince. Si c'était sur ce point, comme le veut la théorie, que la tête humérale exerce sa pression maxima, nous aurions, on en conviendra, une contradiction flagrante avec cette loi de morphologie générale que, dans une articulation donnée, le cartilage présente son maximum d'épaisseur là où s'exerce la pression la plus forte. D'autre part, nous savons par l'examen comparatif de nos différentes diarthroses que, sur les points où les surfaces articulaires n'arrivent pas au contact, la capsule articulaire envoie toujours vers l'intérieur de l'article des prolongements fibreux ou tout au moins des franges synoviales, destinées à combler les intervalles : or, il n'existe rien de pareil pour l'articulation scapulo-humérale.

Enfin, et c'est là un fait qui me paraît décisif dans l'espèce, les coupes pratiquées sur des sujets congelés ne nous montrent pas cet intervalle qui existerait, d'après la théorie du contact polaire, entre la tête humérale et sa glène, en dehors de la prétendue zone de contact parfait. J'ai fait congeler des articulations dans différentes attitudes, je les ai coupées ensuite dans les directions les plus diverses et j'ai toujours constaté, quel que fut le sens de la coupe, que les surfaces articulaires en présence se correspondaient exactement sur tous les points : il y avait entre elles contact total et non contact partiel. Je dois ajouter, cependant, que les surfaces

ARTICULATION DU COUDE

en présence étaient constamment séparées l'une de l'autre dans touta l'étendue de la cavité glénoïde. par une ndnce couche de synovie congelée, dont la transparence et la coloration jaune verdàtre tranchaient nettement sur le blanc mat du cartilage hyalin : le contact n'était donc pas immédiat, mais médiat. Nul doute que, si cette nappe liquide existe sur le vivant comme sur les cadavres congelés, elle n'ait pour effet de répartir également les pressions sur les différents points des surfaces articulaires.

Voyez, au sujet de l'articulation scapulo-humérale et de ses ligaments : Schleem, Ueber die Verstârk ângsbânder am Schiilterr/elenk, Arch. f. Anat. v. Muller, 1853, p. 4o ; — Welcker, Ueber das Hûftgelenk nebst einigen Bemerhunyen iiber Gelenke uberhaupt, insbesondere ûber das Schidtergelenk, Zeitschr. f. Anatomie u. Enkwick., 187S, p. 41 ; — Du même, Nachweis eines Ligamenlum interarliculare Hi/meri, etc., ibid., 1876, p. 98 ; — Du même, Die Einwanderung d. Bicepssehné in das Schul/ergelenk, Areli. f. Anat. u. Entwick., 1878 ; — Albert, Zur Mechanik des Scliultergûrtels des Menschen, Wion. medicin. Jahrbuch, 1877; — Farabeuf, Sur l'art, scapulo-humérale, Bull. Soc. de Chir., 1882 ; — Assakv, Contrib. ù l'anal, et à la ptiysiol. de la cavité gléndide, Soc. de Biol., 1893; — Hemce, Die Auflùingung des Armes in der Schuller durc/i den lAiftdruck, Heidelljerg, 188G : — Revmer, Considér. anat. et phij.^iol. sur l'articulation scapulo-humérale, Journ. de l'anatomie, 1887 ; — Carpentier, Essai sur VAnat. de Varliculafion de l'épaule, Th. de Lille, 1887 ; — Gordon Brodie, Noie on the transverso-humeral, coraco-acromial and coraco-himeral ligaments, Jonvn. of Anat. and Physiol., 1898, vol. XXIV, p. 247.

§ HT. — Articulation du coude

L'articulation du coude ou articulation huméro-antibrachiale (allem. Ellenbogengelenk, angl. Elboiv-joint) réunit le deuxième segment du membre supérieur au troisième, le bras à l'avant-bras. Physiologiquement, le coude nous présente, chez l'homme et les anthropoïdes, deux articulations bien différentes : la première, articulation trochléenne, permet à l'avant-bras de se rapprocher du bras ou de s'en écarter, autrement dit, d'exécuter des mouvements de flexion et d'extension ; la seconde, articulation trocho'ide, permet au radius, l'avant-bras restant immobile par rapport au bras, de tourner autour du cubitus et de porter alternativement la paume de la main en avant et en arrière. Si, dans ce dernier ordre de mouvements, le cubitus est immobile et, de ce fait, ne prend qu'une part bien secondaire à l'articulation trocho'ide, il faut reconnaître que, dans l'exécution des mouvements de flexion et d'extension qui constituent l'articulation trochléenne, le radius se meut sur l'humérus en même temps que le cubitus, de telle sorte que l'articulation de l'humérus avec le radius fait partie de la trochléarthrose du coude au même titre que l'articulation de l'humérus avec le cubitus. D'un autre côté, il n'existe, comme nous le verrons plus tard, qu'une seule synoviale pour l'articulation huméro-radiale et l'articulation huméro-cubitale. Pour ces deux raisons, l'une physiologique, l'autre anatomic|ue, nous réunirons les deux articulations précitées dans une seule et même description. Du reste, nous n'envisagerons dans le présent paragraphe que l'articulation trochléenne ; l'articulation trocho'ide proprement dite, dont les éléments squelettiques se trouvent, non seulement au niveau du coude, mais encore à la région du poignet, sera étudiée dans le paragraphe suivant.

1° Surfaces articulaires. — Trois pièces osseuses, nous venons de le voir, concourent à former l'articulation du coude : du côté du bras, l'extrémité inférieure de l'humérus ; du côté de l'avant-bras, l'extrémité supérieure du cubitus et l'extrémité supérieure du radius.

a. Extrémité inférieure de l'àionérns. — L'extrémité inférieure de l'humérus, que nous avons déjà décrite en ostéologio (voy. p. 26:2), est aplatie d'avant en arrière, déjetée en avant, orientée d'une façon telle que son grand axe ou axe transversal se dirige obliquement de dehors en dedans et un peu d'avant en

AUTHUOLOGIK

arrière : il résulte d'une pareille obliquité que sa face antérieure regarde légèrement en dedans, sa face postérieure légèrement en dehors. Cette extrémité inférieure de l'humérus nous présente successivement comme

parties essentielles de l'articula-

c 3 ; 7 « tion : 1° à sa partie interne, une

poulie, la trochlée humérale ; 2° à sa partie externe, un condyle ; 3" entre les deux, une gouttière à laquelle je donnerai le nom de gouttière condylo-trochléenne. — La trochlée humérale nous est déjà connue : nous l'avons décrite en ostéologie. Nous rappellerons, en passant, que son bord interne descend plus bas que l'externe ; que sa gorge est disposée dans le plan sagittal, c'està-dire se dirige d'avant en arrière ; qu'elle n'est cependant pas exactement parallè le à ce plan sagittal, mais légèrement inclinée de bas en haut et de dedans en dehors, et, d'autre part, que cette inclinaison est plus accusée pour sa portion postérieure que pour sa portion antérieure, d'oii il résulte que la gorge de la trochlée, envisagée dans son ensemble, décrit réellement autour de l'axe transversal de l'os un trajet spiroïde. Nous rappellerons encore que la trochlée humérale est surmontée : 1" sur la face antérieure de l'os, par une dépression appelée fo&se corono'idienne ; 2° sur la face postérieure, par une excavation, à la fois plus large et plus profonde, la fosse olécranienne.

Le mode de conformation de la trochlée règle naturellement les mouvements de l'avant-bras sur le bras et l'on peut considéi'er la corse de la trochlée comme la

Fig. 439.

Siuiiices articulaires du coude (côlé droit), cliacune avec sa collerette capsulaire.

(La capsul-3 articulaire a élC- incisée à sa partie moyenne et sur tout son pourtour, pour permettre l'écartement des surfaces articulaires ; les deux lignes pointillées indiquent le mode de correspondance des deux moitiés de la capsule.)

A. Surface humérale, vue par en haa. — 1, trochlée, avec : «, sa gorge ; h, son Ijord interne ; e, son bord externe. — 2, condyle huméral. — H, gouttière condylo-trochléenne. — 4, épitrochlée. — H, épicondyle. — 6, capsule articulaire. — 7, cloison verticale, allant de la capsule à une erètc osseuse qui sépare la fosse sus-condylicnne de la fosse coronoïdicnne. — 8, autre cloison se portant en arriére de la gouttière condj lo-trochléenne.

B. Surface antibrachiale, vue par en haut. — 0, grande cavité sigmoïde du cubitus, avec !)', son sillon transversal. — 10, apophjse coronoïde. — 11, olécrâne. — 12, petite cavité sigmoïde. — 13, cupule du radius. — li, capsule articulaire. — 15, bourrelet huméroradial. — 10, orifice par où s'échappe, dans l'extension, un paquet graisseux, 10'. — 17, frange synoviale.

igne directrice de ces mouvements. — Le condyle, encore appelé petite téle de lliumérus, est placé en dehors de la trochlée. C'est une saillie semi-sphérique, légèrement aplatie dans le sens transversal, regardant directement en avant et descendant un peu moins bas que la trochlée. xVu-dessus d'elle, se voit une petite dépression, la fossette sus-condylienne. — La gouttière

AiniCI L ATION Dl COIDE

condylu-lruchléennc, ciifiii. est située, coiniiie son nom l'indique, entre la troehléc et le condyle. Elle est foi'niée par deux plans inclinés qui répondent, l'un à la partie interne du condyle, l'autre au rebui'd externe de la Iroehlée (li;^-. 445) : de ce fait, je crois devoir la considérer (l'anatoniie conipan'C nous fournirait certainement des arguments en faveur de cette manière de voir) comme une deuxième troclilée, une trochlée accessoire, placée en dehors de la trochlée pi-incipale. Sa gorge, orientée exactement dans le même sens que celle de cette dernière, devient, elle aussi et au même titre, une ligne directrice des mouvements fie l'a vant-bi'as sur le bras.

Ces trois parties, trochlée, condyle et gouttière condylo-trocliléenne, sont revêtues, à l'état frais, par une seule et même couche de cartilage diai'tlii'odial, qui s'arrête, en haut, à la partie inférieure des trois fosses olécranienne, corono'idienne et sus-condylienne. L'épaisseur de cette couclie cartilagineuse, assez uniforme du reste, varie de 1 millimètre à i millimètre et demi. Elle pi'ésente son maximum au niveau du bord externe de la trochlée : elle atteint, sur ce point, 2 millimètres.

b. Extrémité supérieure du cubitus. — L'extrémité supérieui-e du cubitus, qui répond à la trochlée Iiumérale, nous offre la grande cavité sigmoïde, espèce d'excavation semi-lunaire, fornaée en bas et en avant par une forte saillie, Vapophyse corono'ide, en haut et en arrière par une saillie plus volumineuse encore. Volécrâne. La grande cavité sigmoïde, le bras et l'avant-bras pendant le long du corps, regarde en haut et en avant. Une crête longitudinale et mousse, répondant à la gorge de la troclilée Iiumérale et s'étendant du sommet de l'apophyse coronoïde au sommet de l'olécràne, la divise en deux versants latéraux : un versant interne, qui i^egarde en avant et en dedans ; un versant externe, un peu moins large que le précédent, qui regarde en avant et en dehors. Ce dernier, dans sa poi'tiou supérieure ou ol(''crani;>nne, se trouve parfois subdivisé par une petite crête verticale en deux facettes secondaires, l'une externe, l'autre interne : mais cette disposition est forl rare : je ne l'ai obsei'v<'e que 3 fois sur 20 cubitus ([ui' j'ai spécialement examinés à ce sujel.

La grande cavité sigmo'ide nous pr('sente, en outre, à sa pai'tie moyenn(\, un sillon transversal (lig. 439, 9'), qui indique les limites l'espectives de l'apophyse coronoïde et de l'olécràne. Ce sillon, oi'dinairement fort l'troit à son milieu, s'élargit ensuite au fur et à mesure qu'il s'éloigne de l'axe de l'os et se termine, à chacune de ses extrémil('s, par une petite dépression triangulaii'e, (jue l'emplit à l'état frais un peloton cellulo-adipeux. Ces pelotons adip(nix, simples organes de remplissage, jouissent d'une grande mobilité : ils sont chassés de l'articulation au moment de l'extension et y rentrent au moment de la Ilexion.

Une couche de cai-tilage, épaisse de l millimètre à 1 millimèti'e et demi, revêl la surface sigmo'idienne dans la plus grande partie de son étendue. Elle lait défaul seulement au niveau des deux fossettes triangulaires précitées et dans le sillon transversal (lorsque ce sillon existe) qui les i-éunit l'une à l'autre. Ilistologiquement, le cartilage sigmo'tdien est du cartilage hyalin : S vrrEY fait remarque)', cependant, fju'au niveau de l'arête qui sépai'c la gi'ande cavit(' sigmoïde de la petite, il se modifie pour devenir filu-o-cartilagineux.

c. Extrémité supérieure du radius. — L'extrémité supérieure ou léle du radius, articulée avec le condyle huméral, nous présente à cet effet, sur sa face supérieure, une surface ai'rondie ou excav('e en forme de cupule ffig. 439, 13) : c'est la cupule

ARTHROLOGIE

ou cavité glénoïde du radius. Elle est circonscrite sur tout son pourtour par un rebord peu saillant, uni et lisse comme la cupule proprement dite. La portion interne de ce rebord, plus large cjue l'externe, répond à la gouttière condylo-trochléenne, que nous avons consido5rée plus haut comme une trochlée accessoire et, comme elle se moule exactement sur cette gouttière (flg. 445), elle nous présente deux plans incline's : l'un externe, obliquement dirigé en bas et en dehors, qui se confond peu à peu avec l'excavation de la cupule radiale ; l'autre interne, oblique en bas et en dedans, qui descend vers l'articulation radio-cubitale supérieure.

La facette articulaire supérieure du radius (cupule et son pourtour) n'est pas exactement circulaire, mais un peu allongée dans le sens antéro-postérieur. Sur vingt-deux os que j'ai examinés à ce sujet, un seul faisait exception à la règle ; sur tous les autres, le diamètre antéro-postérieur était plus étendu que le diamètre transversal. En moyenne, le premier mesure 20 à 22 millimètres, le second 1 millimètre ou 1 millimètre et demi en moins, quelquefois 2.

Comme les surfaces articulaires de l'humérus et du radius, celle du radius nous présente une couche de cartilage diarthrodial, un peu plus mince au centre de la cupule (1 mil!.) que sur son rebord (1 mill. 5). C'est au niveau de la portion interne de ce rebord que le cartilage atteint sa plus grande épaisseur (2 mill.).

2° Moyens d'union. — Les trois pièces squelettiques qui entrent dans l'articulation du coude sont maintenues en présence : 1° par un ligament capsulaire ou capsule ; 2° par quatre ligaments périphériques, qui renforcent cette capsule et que nous distinguerons, en raison de leur situation, en antérieur, postérieur, interne et externe.

A. Ligament capsulaire ou cap.'^ulè. — La capsule fibreuse du coude a, comme celle de l'épaule, la forme d'un manchon, dont la circonférence supérieure répond à l'humérus, la circonférence inférieure aux deux os de l'avant-bras. Ce manchon fibreux, disons-le tout de suite, est une enveloppe commune à l'articulation qui nous occupe et à l'articulation radio-cubitale supérieure.

Son insertion supérieure ou huynérale (fig. 439, A) se fait : 1° en avant, suivant une ligne courbe, à concavité dirigée en bas, qui contourne successivement les deux fossettes coronoïdienne et sus-condylienne ; 2° en arrièi^e, suivant une ligne demi-circulaire qui répond assez bien au pourtour de la fosse olécranienne ; 3'^ en dehors, dans ce sillon, irrégulièrement sinueux, qui se trouve situé entre l'épicondyle d'une part et, d'autre part, le condyle et le rebord externe de la trochlée ; 4° en dedans, dans l'angle dièdre, presque droit, qui sépare la partie inférieure de l'épitrochlée du rebord interne de la trochlée.

Son insertion inférieure ou antibrachiale (fig. 439, B) répond à la fois au cubitus et au radius. Sur le cubitus, elle se fait : 1° au bord interne de la grande cavité sigmoïde dans toute son étendue ; 2° au bord externe de cette même cavité dans toute son étendue également, excepté à sa partie moyenne où la ligne d'insertion descend au-dessous de la petite cavité sigmoïde ; 3° sur la partie supérieure de l'olécràne un peu en arrière du sommet ; 4° sur la face antérieure de l'apophyse coronoïde un peu au-dessous du bec. Sur le radius, la capsule articulaire s'insère tout autour du col, à 6 ou 7 millimètres au-dessous de la cupule.

B. Ligament antérieur. — Le ligament antérieur (fig. 440), relativement mince, ^mais très résistant, recouvre la face antérieure de la capsule dans toute son étendue. 11 s'insère, en haut : 1" au-dessus des deux fossettes coronoïdienne et suscondylienne ; 2° sur la face antérieure de l'épitrochlée ; 3" à la partie externe du

ARTICULATION DU COUDE

condyle, immédiatement en dehors de la surlace articulaire. De cette vaste surface d'insertion, les fibres constitutives du ligament antérieur se portent en convergeant vers l'interligne séparatif de l'articulatioa radio-cubitale supérieure, autrenuMil dit vers l'extrémité antérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus : les fibres moyennes suivent un trajet vertical ; les fibres externes sont obliques en bas et en dedans ; les fibres internes, obliciuesen bas et en dehors. Finalement, elles viennent se fixer, en partie sur le coté antéro-externe de l'apophyse coronoïde, en partie sur Textrémité correspondante de l'espèce d'anneau liljreux qui enserre la téte du

radius. — Parmi les fibres obliques et faisant corps avec elles, on distingue, dans la plupart des cas, deux petits faisceaux rubanés, que nous distinguei"ons sous le nom de faisceau oblique interne et de faisceau oblique externe : le premier (flg. 449,2),

Fig. 440.

Articulation du coude, vue antérieure (côte droit, cavité articulaire injectée au suif).

A, humérus, avec A' épitrochlée, A" épicoiidj le. — B, radius. — C, cubitus.

n, tendon du biceps. — 6, tendon du brachial antérieur.

1, ligament antérieur, avec : t. son faisceau oblique interne ; 3, son faisceau ol)lic[ue externe. — 4, faisceau antérieur du ligament latéral externe. — 5, faisceau moyen du même ligament. — 6, ligament annulaire de l'articulation radio-cubitale supérieure, — 7, faisceau antérieur du ligament latéral interne.

Fig. 441.

Articulation du coude, vue postérieure (côté droit, cavité articulaire injectée au suif).

A, humérus, avec : A', épitroclilée ; A ", épicondjle. — , olécràne. — 1, ligament postérieur, avec ; 1', ses faisceaux huméro-olécraniens ; t", ses faisceaux huméroliuméraux ; 1 ', un petit faisceau longitudinal. — faisceau postérieur du ligament latéral intei'ne. — 3, faisceau postérieur du ligament latéral externe. — 4. tendon du triceps, — o, nerf cubital. — 6, 6, cul-de-sac postérieur de la synoviale, divisé' par le faisceau 1"' en deux bourrelets. — 7, petit bourgeon synovial.

j)rend naissance sur la partie antérieure de l'épitrochlée ; le second (fig. 440,3), se détache de la partie antérieure de l'épicondyle. Ces deux faisceaux, se portant ensuite l'un vers l'autre, se rencontrent à la partie moyenne de l'articulation et, là, se fusionnent d'une façon plus ou moins complète. — Latéralement, notre

ARTIiHOLO(;iE

ligainenl ontérieur du coiule est mal (h'Iiniito' : il se confond, en dedans avec le ligament latéral interne et, en dehors, avec le ligament latéral externe.

C. LlGAME^T POSTÉRiECn. — Lc ligament postéricur (fig. 441), mince et membraneux comme l'antérieui', est représenté par des faisceaux fibreux, à direction transversale ou oblique, qui prennent leur origine sur les côtés interne et externe de la fosse olécranienne. Ces faisceaux se comportent comme suit : les inférieurs se terminent sur les bords correspondants de l'olécràne (faisceaux Imniéroolécraniens) ; les supérieurs, ceux qui se trouvent situés au-dessus ilu bec olécranien, se rendent d'un coté à l'autre de la fosse olécranienne (faisceau hurnérohuméraux), formant ainsi, dans leur ensemble, une sorte de pont au-dessous duquel se logent le cul-de-sac postérieur de la sj'noviale et un peloton celluloadipeux, sur lequel nous aurons à revenir plus loin. Ce ^udoton adipeux nous présente toujours, nxi milieu de sa masse, un certain nombre de faisceaux libi'eux à dij-ection verticale (fig. 441.1"''). qui s'insèrent en haut sur le rebord supérieur de

^ la fosse olécranienne et qui. de là, viennent se p(M'(lrc à la face profonde du ligament postérieur.

l). Ligament L.vrÉRAL INTERNE. — L'appareil ligamenteux c|ui s'étale sur le c(.Vt(' interne de l'articulai ion du coude (fig. 442) diffère des précédents par sa grande épaisseur et sa résistance. Il se compose en réalité de ti'ois faisceaux, que nous distinguerons en antél'ieur, moyen et postérieur. — Le faisceau antérieur (3), le plus faible des trois, s'étend de la partie antéro-interne lie l'épitrochléc à la partie antéro-interne de l'apophyse corono'ide. Il est plac(' imm('diatennMit en dedans des faisceaux internes du ligament antérieur et, comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, se confond en partie avec ces derniers. — Le faisceau moyen (4). situé en dedans et en arrière du précédent, revêt la forme d'un coivlon filu'eux, aplati d'avaid en ari'ière, i-emarquable à la fois i^ar son épaisseur et par sa force. 11 prend naissance, en haut, sur le bord inférieur de l'épitrochlée. Il se dirige ensuite vers le côté interne tie l'apophyse corono'ide, où se terminent, assez souvent sur un tubercule spécial, la plus grande partie de ses fibres. Quelques-unes, cependant, celles qui sont les plus superficielles, se prolongent jusque sur le bord intei-iie du cubitus. — Le

Aititulalion du coude, vue latérale interne (i: cavité articulaire injectée au suif).

lié ilr.iil.

A, hunifrus, avec A', ré|jitTOchl(''c. — B, radius. — C, cubitus, avec C, l'olécràne. — 1, ligament antérieur. — 2, ligament postérieur. — .S, faisceau antérieur du ligament latéral interne. — i, son faisceau moyen. — .5, son faisceau postérieur, à travers les éraillures duquel s'écliappent des bourgeons s5no^iaux. — 0, faisceaux arciformes ou ligament de Cooper. — 7, ligament annulaire. — 8, cul-de-sac postérieur de la synoviale. — 0, cul-de-sac inférieur ou jiéri-radial. — 10, paquet cellulo-graisseux répondant au sillon transversal de la grande cavité sigmoïde. — 11, tendon du brachial antérieur. — 12, tendon du tjiceps, avec 12, sa bourse séreuse. — 13, lendon du triceps. — 14, nerf cubital.

ARTICULATION DU COUDE

faisceau postérieur (5), disposé en cventail. s'insère, par son sommet, sur la partie postérieure et inférieure de l'épitrochlée. Delà, il se porte obliquement en bas et (Ml arrière et \ient se lixer, par sa base demi-circulaire, sur le côté interne de l'olécrâne. C'est le ligament de Bardinet des cliirurgiens. ainsi appelé en raison du rôle qui lui a été atlril)ué par Baudinet (de Limoges) de s'opposer à. l'écartement des fragments dans les cas de fracture transversale de l'olécrâne.

Indépendamment des trois faisceaux fondamentaux que nous venons de décrire, la face interne du coude nous présente encore un certain nombre de faisceaux, dits faisceaux arci formes (lig. 44!2,6), qui vont de la base de l'olécrâne à la base de l'apophyse coronoïde, en décrivant une légère courbe à concavité dirigée en baut. Ces faisceaux, que l'on désigne quelquefois sous le nom de ligament de Cooper, recouvrent la base du faisceau postérieur du ligament latéi-al interne.

— Analogue au précédent, le ligament latéral aussi, de trois faisceaux : un faisceau antérieur.

E. Llf.AMENT L.VTIÎliAI, EXTHKNE.

externe (fig. 448) se compose, lui un faisceau moyeu el un faisceau postérieur. — Le faisceau antérieur (3) s'in- y sère, en haut, sur la partie antérieure et inférieure d(!

l'épicondyle, où il se confond en grande partie avec le tendon d'origine du court supinateur. De là, il se porte en bas et en dedans et s'étale, à la manière d'un large éventail, sur la tète du radius. Ses faisceaux les plus internes viennent se fixer sur le cubitus, audevant de la petite cavité sigmoïde de cet os. Les autres, et c'est le plus grand nombre, se mêlent aux fibres propres du ligament annulaire de l'articulation l'adio-cubitale supérieure et prennent ainsi une part importante à la formation de ce ligament. Nous y reviendrons dans le paragraphe suivant (p. 506). — Le faisceau moyen (4), plus étroit, mais beaucoup plus long, revêt la forme d'une bandelette, ordinairement très résistante, qui se détache, en haut, de la partie inférieure de l'épicondyle pour venir se fixer, en bas, à la partie postérieure de la petite cavité sigmoïde du cubitus et au boixl interne de cet os. — Le faisceau postérieur (5), enfin, de forme irrégulièrement quadrilatère, s'étend de la partie postérieure de l'épicondyle au côté externe de l'olécrâne. Les faisceaux qui le constituent sont parallèles les uns aux autres ou légèrement divergents. Inférieuremenl, au niveau du sillon transversal de la grande cavité

.\i'liculHlioii ilu cuudc. VU(.' lahjl'alc cvIiTiu' [çi'Av dr.jil. cavité articulaire injectée au suii'i.

A, liuniérus, avec A', T^picondj le crâne. — 1, ligament antérieur.

B, radius. — C, cubitus, avec C, l"ol('- 2, ligament postérieur. — 3, faisceau antérieur du ligament latéral externe. — 4, son faisceau moyen. — 5, son faisceau postérieur. — C, cul-de-sac postérieur de la synoviale. — 7, cul-dcsac antérieur. — 8, cul-de-sac inférieur ou péri-radial. — 0. bourgeon synovial, répondant à l'extrémité externe du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde. — 10, tendon du biceps, avec sa bourse séreuse. — 11, loudon du tricejis, renversé en arrière.

ANATOMIE HUMAINE. — T. I, 4" KDlï.

sigmoïde, ils méiiagent un intervalle plus ou moins considérable, une sorte de

fenêtre à travers laquelle se voit le peloton adipeux, déjà signalé plus haut, qui

occupe le sillon précité.

A propos du ligament latéral externe, nous signalerons l'existence, sur sa face articulaire, d'un bourrelet plus ou moins accusé qui répond à l'interligne huméro-radial et qui, à son niveau, comble exactement l'intervalle compris entre le condyle de l'humérus et le rebord externe de la cupule radiale. Ce bourrelet, que nous désignerons sous le nom de bourrelet huméro-radial, se voit très nettement, soit en renversant en deliors la portion de la capsule articulaire qui le supporte (fig. 385, 1.5), soit sur des coupes vertico-transversales de membres congelés (fig. 391,4'). Comme l'espace qu'il occupe, il a la forme d'un petit cordon prismatique triangulaire, dont la base fait corps avec la capsule fibreuse et dont le sommet, toujours très effilé, s'avance plus ou moins loin dans la cavité articulaire. Du reste, il occupe les trois côtés antérieur, externe et postérieur de l'articulation huméro-radiale, de telle sorte que, vu sur la face interne de la capsule, il nous apparaît sous la forme d'un croissant à concavité dirigée en dedans ; son extrémité postérieure se continue avec une frange synoviale (fig. 394, 12), à direction verticale, qui s'insinue entre la tête du radius et la petite cavité sigmoïde du cubitus. Ainsi disposé , le bourrelet huméro-radial rappelle exactement, toutes proportions gardées bien entendu, l'un des cartilages semi-lunaires de l'articulation du genou : c'est un ménisque rudimentaire. Je l'ai vu, dans un cas, s'avancer jusqu'à 8 millimètres dans l'intérieur de l'articulation ; mais c'est là une exception : sa saillie no dépasse ordinairement pas 2 ou 3 millimètres.

3° Synoviale. — La synoviale du coude tapisse dans toute son étendue la face profonde de la capsule fibreuse et se termine exactement, du côté de l'humérus comme du côté des os de l'avant-bras, à la limite du cartilage d'encroûtement.

Or, comme la capsule, tant sur l'humérus que sur les os de l'avant-bras, s'insère à une certaine distance du cartilage, il s'ensuit que la synoviale recouvre, par sa portion dite réflécliie, toute la surface osseuse qui se trouve comprise entre ce cartilage et la ligne d'insertion de la capsule. — C'est ainsi que, à la face antérieure de l'articulation, la synoviale tapisse les deux fossettes coronoi'dienne et suscondylienne, en formant à leur niveau un prolongement ou cul-de-sac, le cul-de-sac antérieur. Une cloison verticale et antéro-postérieure (fig. 439,7), allant de la paroi antérieure de la synoviale à l'espèce de crête osseuse qui sépare la fosse suscondylienne de la fosse coronoi'dienne, divise la partie supérieure de ce cul-de-sac en deux parties latérales. C'est grâce à cette disposition que le cul-de-sac antérieur nous apparaît, après injection au suif de la cavité articulaire, comme bifide ou bilobé. — De même, à la face postérieure de l'articulation, la synoviale tapisse la fosse olécranienne, en formant là un nouveau cul-de-sac, le cul-de-sac postérieur ou sous-tricipital. Ce prolongement postérieur s'élève d'ordinaire un peu au-dessus de la fosse olécranienne. Le triceps, qui le recouvre, s'insère sur lui par quelquesunes de ses fibres et, de ce fait, l'attire en haut dans les mouvements d'extension de l'avant-bras sur le bras. On rencontre même sur certains sujets, au-dessous du triceps et complètement indépendants de ce muscle, de véritables faisceaux tenseurs de la synoviale du coude, homologues du muscle sous-crural que nous décrirons ultérieurement sur la face antérieure du fémur (voy. Genou). — Enfin, à la partie inférieure et externe de l'articulation, la synoviale, après avoir revêtu la face interne du ligament annulaire, descend un peu au-dessous du bord inférieur de ce ligament. Puis, se réfléchissant sur elle-même, elle tapisse de bas en haut le col du radius et vient se terminer, ici comme ailleurs, à la limite de la couche cartilagineuse qui revêt, d'une part la tête du radius, d'autre part la petite cavité sigmoïde du cubitus. Il résulte d'une pareille disposition que la séreuse articulaire forme tout autour du col du radius un troisième cul-de-sac, celui-ci de forme annulaire, que je désignerai sous le nom de cul-de-sac inférieur ou de culde-sac péri-radial. Ce cul-de-sac, qui est très visible sur des articulations injectées ou simplement insufflées (fig. 442 et 443), mesure, suivant les cas, de 3 à

ARTICULATION DU COUDE

6 millimètres de hauteur. On le voit très nettement encore sur les coupes verticotransversales du coude, comme nous le montre la ligure 44S (5) .

Si l'on pousse une injection au suif dans l'articulation du coude, la matière injecte'e soulève la capsule au niveau de ses parties minces, la laissant pour ainsi dire en place sur les points où elle est plus forte et plus résislanle. Il en résulte que cette capsule nous présente alors, à sa surface extérieure, une série de bosselures et de sillons dont la situation, la forme et les dimensions sont toujours déterminées par son mode de constitution anatomique.

— Sui' les côtés, la matière injectée, bridée par les ligaments latéi'aux, esta peine visible. Çà et là, cependant, elle forme c^uelques bourgeons, toujours de petit volume, qui s'échappent à travers les éraillures des faisceaux ligamenteux (fig. 442 etfig. 443). ~ A la face postérieure du coude, la capsule se soulève en deux bourrelets latéraux, l'un interne, l'autre externe (fig. 441). De ces deux bourrelets, l'interne remonte toujours un peu plus haut que l'externe. Ils sont séparés l'un de l'autre sur la ligne médiane : 1° en bas, par une fossette, toujours très marcjuée, qui répond à l'olécràne ; 2° en haut, par un sillon profond, déterminé par un faisceau fibreux à direction verticale ; 3° à sa partie moyenne, par une simple dépression linéaire. — A la face antérieure de l'articulation, enfin, nous rencontrons cinq saillies (fig. 440), dont trois sont externes, les deux autres internes.

Les trois saillies externes ou radiales, superposées dans le sens vertical, se distinguent en supérieure, moyenne et inférieure : la supérieure, de forme ovoïde, allongée de haut en bas et de dehors en dedans, répond à la portion la plus élevée de la synoviale ; la moyenne, semi-hémisphérique, séparée de la précédente par le faisceau oblique externe du ligament antérieur (p. 495), se trouve située en avant du condyle de l'humérus ; l'inférieure, entourant le radius à la manière d'un bourrelet annulaire, n'est autre que le cul-de-sac péri-radial décrit plus haut. Des deux saillies internes ou cubitales, la supérieure, très volumineuse, répond au rebord interne de la trochlée humérale ; l'inférieure, beaucoup plus petite, est située un peu plus bas, séparée de la supérieure par le faisceau oblique interne (p. 495) du ligament antérieur du coude.

Fis. 444.

Coupe sagittale du coude, passant par la trochlée, (sujet congelé, coté droit, segment externe de la coupe).

A, trochlée humérale. — B, cubitus.

a, biceps. — 6, brachial antérieur. — c, rond pronateur, — rf, grand palmaire. — c, petit palmaire. — cubital antérieur, triceps.

i, synoviale articulaire. — 2, bourse séreuse olécranienne. — 3, nerf médian. — 4, artère humérale. — 5, une veine humérale. — 6, veine médiane céplialique.

ARTHROLOGIE

La synoviale huméro-antibrachiale est soulevée çà et là par des pelotons adipeux plus ou moins développés, destinés^c^àTcombler les vides qui tendent à se produire dans les mouvements articulaires. Nous avons déjà signalé, au cours de notre description, les deux paquets cellulo-adipeux qui occupent l'extrémité interne et l'extrémité externe du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde.

^ Il convient d'y ajouter les

deux suivants : un peloton

coronoïdien (fig.

qui

regard de la

est placé en

fosse coronoïdienne ; m\ peloton olécranien (fig. 444), ordinairement très volumineux, qui répond à la fosse homonyme. Ces deux paquets cellulo-adipeux, de coloration jaunâtre ou jaune rosé, se logent dans les excavations précitées, lorsque celles-ci ne sont pas occupées, la première par l'apophyse coronoïde, la seconde par l'olécràne.

4" Rapports. — L'articulation du coude présente des rapports importants.

Nous les examinerons séparément sur sa face antérieure et sur sa face postérieure :

a. Face antérieure ou plan de flexion. — Sur sa face antérieure ou plan de flexion s'étalent tout d'abord des muscles nombreux qu'il convient de diviser en trois groupes : groupe moyen, groupe externe et groupe interne. — Le groupe moyen situé, comme son nom l'indique, à la partie moyenne ou axiale de la région, est formé par deux muscles : le brachial antérieur sur un plan profond et, sur un plan superficiel, le biceps brachial. — Le groupe interne ou épitrochléen comprend quatre muscles, qui, tous les quatre, descendent de l'épitrochlée. Ce sont : 1° sur un plan profond, le fléchisseur commun superficiel des doigts ; 'i° sur un plan plus superficiel, le rond pronateur, le grand palmaire et le petit palmaire. — Le groupe externe ou épicondylien longe le côté antéro-externe de l'article : nous y rencontrons, en allant des parties profondes vers les parties superficielles, le court supinateur, le deuxième radial externe, le premier i-adial externe et le long supinateur.

Les trois groupes musculaires précités, rappelons-le en passant, nous présentent une disposition bien spéciale : le groupe externe et le groupe interne.

Fig. 445.

Coupe frontale de l'articulation du coude en extension (sujet congelé, côté droit, segment postérieur de la coupe vu par sa face antérieure).

1, humérus. — 2, radius. — 3, cubitus, avec 3', le bec de l'olécràne. — 4, capsule fibreuse, avec 4', son bourrelet huméro-radial. — 3, cul-de-sac périradial de la synoviale. — 6, C, brachial antérieur. — 7, long supinateur. — 8, muscles épicondyliens. — 9, muscles épitrochléens (cubital antérieur). — 10, nerf radial et artère humérale profonde. — 11, nerf cubital, intéressé par la coupe. — 12, artère interosseuse

ARTICULATION DU COUDE 501

dirigés obliquemeiU en bas, convergent l'un vers l'autre et se rencontrent sur la ligne axiale du menilire,, interceptant ainsi un espace angulaire en forme de V. Cet espace angulaire est comblé par le groupe moyen (brachial antérieur et biceps) qui, lui, suit une direction verticale.

Ce groupe musculaire moyen est séparé des deux autres groupes musculaires par deux sillons profonds, dirigés obliquement comme les deux branches du V, que

Fig. 446.

Coupe horizontale du coude passant à 3 niillimètres au-dessus de la gorge de la'trochlée (sujet congelé, côté droit, segment inférieur de la coupe). A, luiin(''i'us. — B. culiitus (ol^crânc).

0, tendon du biceps. — A, brachial antérieur. — long supinateur. — il, premier radial externe, — c, rond pronateur,

— /', muscles épitrochléens.

1, nerf médian. — 2, artère et veines humérales. — :i, nerf radial et artùrc Immorale profonde. — 4, nerf cubital. — 5, veine céplialique. — G, rameaux du nerf musculo-cutané. — 7, rameaux cuîanés du nerf radial. — S, veine basilique.

— 9, 0, rameaux du nerf brachial cutané interne. — 10, capsule arliculaire. — 11, ligament latéral externe. — 12. bourse séreuse rétro-olécranieune. — 13, 13, veines superficielles.

nous désignerons sous les noms de sillon bicipital interne et de sillon bicipital externe. Le jDremier loge l'artère humérale flanquée de ses deux veines, l'artère récuiTente cubitale antérieure et le nerf médian. Dans le second, cheminent l'artère humérale profonde, l'artère récurrente radiale antérieure et le nerf radial.

Sur les différents organes que nous venons d'énumérer s'étale une aponévrose, Vaponéorose du coude, renforcée en dedans par l'expansion aponévrotique du biceps. L'aponévrose, à son tour, est recouverte par le tissu cellulaire sous-cutané et par la peau. Le panicule cellulo-adipeux sous-cutané, plus ou moins développé suivant les sujets, renferme, avec quelques arlérioles insignitiantes, les différentes branches de l'M veineux, les lymphatiques superliciels et les divisions plus ou moins nombreuses des deux nerfs brachial cutané interne et musculo-cutané.

Comme on le voit, l'articulation du coude se trouve matelassée à sa face antérieure par une épaisse couche de parties molles et, de ce fait, est très difficile à explorer sur ce point.

b. Face postérieure ou plan d'extension. — Sur sa face postérieure ou plan d'extension, la couche de parties molles est à la fois beaucoup inoins épaisse et moins importante. En procédant des parties profondes vers les parties superficielles, nous rencontrons tout d'abord des muscles : i" à la partie tnoyenne, le triceps brachial,

ARÏHROLOGIE

inséré à l'olécràne; 2° st«r côté externe, l'anconé, le cubital postérieur, l'extenseur propre du petit doigt et l'extenseur commun des doigts, qui prennent naissance sur l'épicondyle ; 3° sur le côté interne, les deux faisceaux d'origine du cubital antérieur, qui se détachent, l'un de l'épiti'ochlée, l'autre de l'olécràne. — Avec ces muscles, se trouve un riche réseau artériel, sur lequel nous reviendrons plus loin, et deux nerfs : en dehors, un simple rameau nerveux, destiné à l'anconé ; en dedans, un tronc volumineux, le cubital. Ce dernier nerf chemine de haut en bas dans le fond de la gouttière épitrochléo-olécranienne^. qu'une lame fibreuse, la bandelette épitrochléo-olécranienne (voy. Myologie), transforme en un canal complet. — Les muscles, artères et nerfs, que nous venons d'énumérer, sont recouverts, ici comme sur le plan de flexion, par l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent quelques veinules, des lymphatiques et des rameaux nerveux provenant du radial, du musculo-cutané et du brachial cutané interne.

5° Artères. — Les artères destinées à l'articulation du coude proviennent de l'humérale et de ses branches (fig. 447, AetB). — L'humérale profonde, branche del'hu-

Fig. 447.

Artères de l'articulation du coude : A, vue antérieure ; B, vue postérieure.

- A. humérus, avec : A', épitroclilée ; A", épicondyle. — B, radius. — C, cubitus. — 1, Immérale. — 2, radiale. - 3, cubitale.

— 4, Immorale profonde. — S, récurrente radiale antérieure. — 6, tronc des récurrentes cubitales, avec : C, récurrente cubitale antérieure; 6", récurrente cubitale postérieure. — 7, tronc des interosseuses, avec : 7' interosseuse antérieure; 7", interosseuse postérieure. — 8, récurrente radiale postérieure. — 9, cercle péri-épilrocliléen. — 10, cercle péri-épicondylien. — ii, anastomose sus-olécranienne. — 12, anastomose rétro-olécranienne.

mérale, arrivée au coude s'anastomose, en avant et en arrière de l'épicondyle, avec la récurrente radiale antérieure et la récurrente radiale postérieure, qui proviennent, la première de la radiale, la seconde de l'interosseuse postérieure. Il en résulte la formation d'un premier cercle, le cercle péri-épiconciylien. — D'autre part, la collatérale interne inférieure, autre branche de l'humérale, s'anastomose

ARTICULATION DU COUDE

de la même façon, en avant et en arrière de l'épitrochlée, avec les deux récurrentes cubitales antérieure et postérieure^ branches de la cubitale. Il en résulte un deuxième cercle, le cercle péri-épitrochléen. — Enfin, les deux cercles péri-épicondylien et péri-épitrochléen sont reliés l'un à l'autre, sur le plan postérieur de l'article, par une branche anastomotique à direction transversale, ordinairement très développée, qui longe le rebord supérieur de la fosse olécranienne et que nous désignei^ons sous le nom à' anastomose sus-olécranienne (fig. 447,11). Une nouvelle anastomose, placée en arrière de l'olécràne, V anastomose rétro-olécranienne (fig. 447,12), unit encore l'un à l'autre les deux cei^cles précités.

Ces différentes anastomoses constituent, dans les régions profondes du coude, entre le squelette et les muscles, un vaste réseau : c'est de ce réseau que naissent la presque totalité des artères destinées aux parties essentielles de l'articulation du coude. Il convient d'y ajouter, pour la région antérieure, un certain nombre de rameaux, qui proviennent, soit des artères du brachial antérieur, soit directement du tronc même de l'humérale.

6° Nerfs. — L'articulation du coude reçoit ses nerfs des quatre troncs nerveux qui la croisent : le musculo-cutané, le médian, le radial et le cubital. — Le musculo-cutané , tout d'abord, envoie des rameaux à la partie antérieure de l'articulation. Ces rameaux sont confondus à leur origine avec les rameaux inférieurs du muscle brachial antérieur. — Les rameaux articulaires du médiati, toujours très grêles, se détachent, soit du tronc nerveux lui-même au moment oi^iil croise l'articulation du coude, soit des branches musculaires qu'il envoie aux muscles superficiels de l'avant-bras. — Le radial jette ses rameaux articulaires sur la partiQ postérieure de l'articulation ; ils proviennent à la fois du long filet du vaste interne et du filet destiné à l'anconé. — Le nerf cubital, enfin, en passantdans la gouttière épitrochléo-olécranienne, abandonne un petit lilct à la partie correspondante de l'articulation.

Mouvements. — L'arUculation rtu coude jouit des deux mouvements essentiels qui caractérisent les trociiléaiihi'oses : la flexion et l'extension. Elle nous présente, en outre, de très légers mouvements d'inclinaison latérale.

a. Flexion. — Dans le mouvement de flexion, le cubitus et le radius, intimement unis l'un à l'auti'e et se mouvant ensemble comme s'ils ne formaient qu'un seul os, glissent d'arrière en avant sur l'extrémité inférieure de l'humérus, en tournant autour d'un axe transversal qui passe par la trochlée et le condyle. Cet axe de rotation, du reste, n'est pas fixe : l'observation, comme le raisonnement, démontre qu'il se déplace constamment au fur et à mesure que s'exécutent les divers temps de la flexion. C'est là une conséquence directe de la disposition anatomique de la trochlée, qui, comme nous l'avons vu en étudiant les surfaces articulaires, n'est pas une charnière absolue, mais décrit un trajet légèrement spiroide.

Quoi qu'il en soit de la mobilité de l'axe de rotation, la face antérieure de l'avant-bras s'avance à la rencontre de celle du bras, s'en l'approche de plus en plus et arrive à son contact. Seulement, comme l'axe de rotation, au lieu d'être exactement transversal, est dirigé obliquement de dedans en dehors et de haut en bas, il arrive que l'avant-bras, en se fléchissant, se porte un peu en dedans du bras de façon à former avec ce dernier un angle aigu ouvert en haut et en dedans. C'est grâce à cette obliquité, complétée ensuite par un mouvement de l'articulation scapulo-huinérale, que la main, dans l'état de flexion de l'avant-bras sur le tiras, s'applique contre le thorax et non contre l'épaule.

Le mouvement de flexion est limité par la rencontre de l'avant-bras avec le bras : son étendue est de 140° en moyenne. Ce mouvement une l'ois effectué, le sommet de l'apophyse coronoïde est lii^i' dans la fossette coronoïdienne de l'humérus, la tète du radius se trouve remontée dans la fossette sus-condylienne, tandis que le bec de l'olécràne, ayant abandonné la fossette olécranienne, répond à la partie la plus déclive de la trochlée.

b. Extension. — Dans le mouvement d'extension, les deux os de l'avant-bras suivent, mais en sens inverse, le chemin qu'ils ont parcouru pour se mettre en flexion. Tournant autour du même axe transversal, les deux os de l'avant-bras glissent d'avant en arrière sur l'extrémité inférieure (le riiuiiK rus. pour venir se placer dans le prolongement de ce dernier os. L'obliquité de l'axe de rotation a encore ici pour résultat d'incliner l'axe de l'avant-bras sur celui du bras, de telle

sorte que, lorsque le mouvement d'extension est accompli, les deux axes brachial et anti-brachial forment entre eux un angle obtus, fortement obtus, à sinus dirigé en dehors. L'apophyse coronoïde, abandonnant la face antérieure de l'humérus, est venue se placer au-dessous de la trochlée. Par contre, l'olécrâne s'est élevé et son bec occupe maintenant la fossette olécranienne. Le mouvement d'extension est limité à la fois : 1" par la tension du ligament antérieur et des faisceaux antérieurs des ligaments latéraux ; 2° par la rencontre du bec de l'olécrâne avec le fond de la fossette olécranienne.

c. Inclinaison latérale. — Les mouvements de latéralité sont très limités, mais ils existeul réellement. Si, en effet, on immobilise l'humérus entre les mors d'un étau, on peut, sans grand effort, incliner les os de l'avant-bras, soit en dedans, soit en dehors. Les oscillations 'que décrit dans le sens latéral l'extrémité inférieure de l'avant-bras ne dépassent pas, dans les conditions ordinaires, 8 à 12 millimètres. Inversement, si on fixe le cubitus, on peut alternativement porter l'humérus en dehors et en dedans. Les oscillations que décrit dans le sens latéral l'extrémité inférieure de l'avant-bras ne dépassant pas, dans les conditions ordinaires, 8 à 12 millimètres. Comme le fait remarciuer S.\ppey, les mouvements de latéralité ne se produisent chez la plupart des sujets que lorsque l'avant-bras est demi-ftéchi ou fléchi. Ils sont seuls ou à peu près cjuand l'avant-bras est en extension complète et, cela, à cause de la tension des ligaments latéraux. Nous ajouterons que, d'après les recherches de Wilmart, la pronation préalable de la main majore sensit)lement l'excursion latérale de l'avant-bras, soit en dedans, soit en dehors.

Muscles moteurs. — Les muscles moteurs de l'avant-bras sur le bras se divisent en deux gi'oupi's : les fléchisseurs, disposés sur le plan antérieur de l'articulation ; les extenseurs, situés sur le plan postérieur.

1° Fléchisseurs : le biceps (long fléchisseui') et le brachial antérieui' (court fléchisseur), principalement : accessoirement, les muscles épitrochléens et le long supinateur.

2" Extenseurs : le triceps principalement ; accessoirement, les muscles épicondyliens. parmi lesquels il faut placer au premier rang l'anconé.

A consulter au sujet de l'articulation du coude : Denucé, Mémoire sur les luxations du coude, Th. Paris, 1854 ; — Braune u. Kykki.und, Ein Beilrag sur Mechanik des Ellenhogengelenkes, Arch. f. Anat. u. PhysioL, 1887; — Bh.aUiNE u. Fi^chiîr, Untersuchungen iiher die Gelenke des menschl. Armes : 1. Theil, Das Ellenbogengelenk von Fischer, Âbli. d. math.-phys. Klasse d. kgl. sachs. Gesellsch. d. Wiss., 1887, Bd. XIV, p. 81 ; — Cuenod, L'articulation du coude, étude d'anat. comparée, Journ. internat. d'Anat. et de Physiol., 1888, vol. V, p. 3.S5 ; — Wintrebert, Conlrib. à Vétude de Vanatomiedu coude, Bull, de la Soc. anat. -clin, de Lille, 1888; — Wilmart. Du mécanisme de l'arliculation du coude, la Clinique, 1897; — Hultkrantz, Das Ellenbogengelenk und sein Mechanik, léna, 1897.

§ IV. — Articulations des deux os de l' avaxt- br a s entre eux

ou ARTICULATIONS RADIO- CUBITALES

Le radius et le cubitus s'articulent entre eux sur deux points : 1" en haut, par leur extrémité supérieure, c'est Varliculalionj'adio-cubilale supérieure i^" en bas, par leur extrémité inférieure, c'est Y articulation radio-cubitale inférieure. En outre, ils s'unissent l'un à l'autre, par leur partie moyenne, à l'aide d'un ligament, dit ligament interosseux.

A. — Articulation radio -cubitale supérieure

L'articulation radio-cubitale supérieure appartient au groupe des articulations trocho'ides ou articulations à pivot.

1° Surfaces articulaires. — Les surfaces articulaires représentent naturellement des segments de cylindre. Nous les examinerons successivement sur le radius et sur le cubitus :

a. Du côté du radius (fig. 442), nous avons une facette cylindroïde, à peu près plane dans le sens vertical, convexe dans le sens horizontal, disposée en bordure tout autour de la tête de l'os. Haute de 6 ou 7 millimètres à sa partie interne, cette facette s'atténue graduellement en allant de dedans en deiiors et n'est plus représentée, à sa partie externe, que par une tonte petite bande de 2 ou 3 millimètres de