C. ■ — LlGAJlEN'TS SACRO-SCIATIQUES
Les ligaments saci^o-sciatiques sont de larges lames fibreuses situées sur les parties posté ro-latérales de l'excavation pelvienne. Au nombre de quatre, deux à droite, deux à gauche, ils se distinguent d'après leur étendue en grand et en petit ligament sacro-sciatique
1° Grand ligament sacro-sciatique. — Le grand ligament sacro-sciatique (fig. 473 et 484) est encore appelé, fort improprement du reste, comme nous allons le voir en étudiant ses insertions, le Ugamentum sacro-titberosum. U prend naissance en haut : 1° sur les deux épines iliaques postérieures, au niveau desquelles il se confond plus ou moins avec le faisceau superficiel du ligament sacroiliaque postérieur ; 2° sur la partie la plus reculée de la fosse iliaque externe ; 3° sur le bord correspondant de la colonne sacro-coccygienne, depuis la troisième vertèbre sacrée jusqu'à la partie moyenne du coccyx. De cette longue ligne d'insertion, qui mesure de 8 à 10 centimètres, quelquefois plus, le grand ligament sacro-sciatique se porte obliquement en bas, en avant et en dehors, en se rétrécissant graduellement. II arrive ainsi à la hauteur de la petite échancrure sciatique, où sa largeur n'est plus que de 10 à 12 millimètres. S'élargissant alors de nouveau et continuant son trajet, il gagne la tubérosité ischiatique et s'y termine comme suit : la plus grande partie de ses fibres se fixent à la partie postéro-interne de cette saillie osseuse, immédiatement au-dessus des tendons réunis du biceps et du demi-tendineux. Un certain nombre d'entre elles, cependant, celles qui sont les plus superficielles, se continuent manifestement avec les tendons précités, principalement avec celui du biceps. D'autres enfui, celles qui répondent au bord interne du ligament, se réfléchissent en avant et en haut pour venir s'insérer sur le bord interne de la branche ascendante de l'ischion. Ces dernières fibres (fig. 484,6'j forment par leur ensemble une sorte de repli falciforme (repli falciforme du grand ligament sacro-sciatique), qui se confond avec l'aponévrose du muscle obturateur interne.
Ainsi constitué, le grand ligament sacro-sciatique, large à ses deux extrémités, rétréci à sa partie moyenne, peut être conside'ré comme formé de deux portions, l'une et l'autre aplaties et triangulaires, qui se seraient réunies par leur sommet tronqué. De ces deux portions, l'interne ou sacro-coccygienne est beaucoup plus large et, en même temps, beaucoup plus mince ; de plus, elle est plus ou moins adhérente aux organes sus- ou sous-jacents. La portion externe ou ischiatique est beaucoup moins étendue, mais aussi beaucoup plus épaisse ; elle est partout lisse et unie et ne présente, avec les organes voisins, que de simples rapports de contiguïté. Quant à la portion rétrécie ou islhme, elle est toujours plus rapprochée de l'extre'mité ischiatique du ligament que de son extrémité sacro-coccygienne :
ARTHROLOGIE
elle est ordinairement située à l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes.
Le grand ligament sacro-sciatique pre'sente les rapports suivants. — Sa face antérieure répond au petit ligament sacro-sciatiquc dans la plus grande partie (Je son étendue. Sur les autres points, elle entre en rapport avec le contenu de l'excavation pelvienne, plus particulièrement avec le muscle obturateur interne, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse. — - Sa face postérieure est recouverte par le inuscle grand fessier, qui prend sur
Le grand eL le jjclil ligament sacro-scialiques, vue postérieure.
A', ilioii; A", pubis; A", ischion, — B, lî', qualrièine el ciuquième lombaires.
C, sacrum. —
A, os coxal, avec D, coccyx.
I, ligamoiiL intcrlransversaire. — i, capsule de l'arlhrodie sacro-verlobrale. — :!, ligament surùpincux. — 4, ligament ilio-lombaire. — -ï, ligament sacro-iliaque ])Ost^rieur. avec : «, son faisceau supérieur; b. son deuxième faisceau, appelé ligament vague ou ligament asile ; c, son troisième faisceau ou ligament de Zaglas : rf, son faisceau inférieur ou ligament sacro-épineux de Bichat. — 0, grand ligament sacro-sciatic|Uc, avec (i', son faisceau récurrent. — 8, ]>elit ligament sacro-sciatique. — 8, grande écbancrure sciatiquc. — 9, petite écliancrure sciatique. — 10, trou obturateur. — 11, insertion supérieure du biceps crural. — 1:2, ligament arqué (ai-cuatum) de la sjmplnse pubienne. — 13, ligament intercoccj gien. — 14. ligaments sacro-coccygiens postérieurs (voir pour plus de détails, relativement à ces derniers ligaments, la ligure 39Û de la page 42m).
elle, entre l'isthme du ligament et le sacro-coccyx, de nombi^euses insertions. — Son bord externe donne naissance à une lame aponévrotique, qui s'étale en dehors sur le muscle pyramidal. — Son bord interne. libre et fortement tendu, constitue la limite latérale du périnée postérieur.
Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le grand ligament sacro-sciatique se compose de faisceaux fibreux, très forts, très résistants, qui tous se portent obliquement, comme le ligament lui-même, de haut en bas et de dedans en dehors. Toutefois, ces faisceaux ne sont pas parallèles les uns aux autres. Tout d'abord, comme nous le montre nettement la forme même du ligament, ils sont
ARTICULATIONS DU BASSIN
divergents, en allant de la partie la plus étroite du ligament vers l'une ou l'autre de ses extrémités. De plus, la plupart d'entre eux s'entre-croisent en X, au niveau de cette même partie étroite, de telle sorte que les fiiisceaux qui prennent insertion sur la partie la plus externe de l'ischion se dirigent vers le ])ord interne du ligament, tandis que ceux qui se détachent de la partie interne de l'iscliion viennent se placer sur le bord externe. Autrement dit, les faisceaux fibreux qui sont externes au-dessous de l'isthme sont internes au-dessus et vice versa.
Le grand ligament sacro-sciatique présente assez souvent, dans sa portion interne, un ou plusieurs orifices, de forme elliptique, par lesquels passent des vaisseaux. Nous ajouterons qu'il est encore traversé, au voisinage de son bord interne, par un filet nerveux fort grêle, ([ui provient du nerf coccygien.
2'^ Petit ligament sacro-sciatique. — Le petit ligament sacro-sciatique (fig. 473 et 484), moins étendu que le précédent, en avant duquel il est situé, revêt la forme d'une lame triangulaire, dont la base est dirigée en dedans, le sommet en dehors et un peu en lias. C'est le ligamentum sacro-spinosum de certains auteurs. IIenle entre autres. Il s'insère, par sa base, sur le bord correspondant du sacrum et du coccyx, dans une étendue de 3'd à 35 millimèti'es. De là. ses fibres se portent en convergeant vers l'épine sciatique et se fixent sur cette saillie osseuse, à In fois sur son sommet et sur ses deux bords.
Au point de vue de ses rapports, le petit ligament sacro-sciatique nous offre à considérer, comme le grand, une face antérieure, Tine face postérieure et deux bords, l'un supérieur, l'autre inférieur. — Sa face antérieure ou pelvienne répond au muscle ischio-coccygien, avec lequel il est plus ou moins confondu. — Sa face postérieure est recouverte en grande partie par le grand ligament sacro-sciatique. ({ui lui adhère intimement. Ce n'est que dans son tiers externe, au moment d'atteindre l'os coxal, que le petit ligament sacro-sciatique se dégage du grand et devient alors entièrement libre : sa face postérieurè est en rapport, sur ce point, avec les vaisseaux lionteux internes qui le croisent de haut en bas. — Son bord supérieur se continue avec une lame celluleuse, qui, en se séparant du ligament, disparait au-dessous du nerf sciati(iue et du pyramidal {lame sacro-sciatique de Morestin). — Son bord inférieur, très court, à peu près horizontal, se dégage du bord externe du grand ligament sacro-sciatique avec lequel il forme un angle de 45 à 50 degrés.
Histologiquement, le petit ligament sacro-sciatique se compose de faisceaux fibreux, auxquels vient se mêler une quantité plus ou moins considérable de fibres musculaires. Ces fibres musculaires sont une dépendance du muscle ischiococcygien.
3" Les ligaments sacro-sciatiques, considérés comme pax^ties constituantes de la paroi pelvienne. — De même que nous avons vu le ligament ilio-lombaire compléter en arrière les parois du grand bassin, de même les ligaments sacrosciatiques prennent une part importante à la constitution de la paroi iDostérieure du petit bassin. Comme nous le montr.e nettement la figure 484, ils comblent eu grande partie, à droite et à gauche, la vaste éehancrure qui, sur le squelette, sépare le bord postérieur de l'os coxal de la colonne sacro-coccygienne. Par eux, cette éehancrure se trouve maintenant transformée en deux orifices : l'un supérieur, beaucoup plus grand, qui correspond à la grande éehancrure sciatique ; l'autre inférieur, beaucoup plus petit, qui répond à la petite éehancrure sciatique.
ARTHROLOGIE
Ces deux orifices établissent une large communication entre la cavité pelvienne et la région fessière et il importe d'ores et déjà, pour bien comprendre plus tard la description des muscles, des vaisseaux et des nerfs de la région, de bien se fixer sur leur mode de constitution. — V orifice supérieur (fig. 484,8), irrégulièrement quadrilatère, est formé : en haut et en dehors, par la grande échancrure sciatique; en dedans, par le bord externe du grand ligament sacro-sciatique ; en bas, par le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique. Il est traversé par le muscle pyramidal, par les vaisseaux et nerfs fessiers supérieurs, par les nerfs grand et petit sciatiques, par les vaisseaux ischiatiques et par les vaisseaux honteux internes. — L'orifice inférieur (fig. 484,9), de forme triangulaire ou ovalaire, est formé : en dehors, par la petite échancrure sciatique ; en bas et en dedans, par le grand ligament sacro-sciatique ; en haut, par le bord inférieur du petit ligament sacrosciatique. Il livre passage au muscle obturateur interne et aux vaisseaux honteux internes qui, après être sortis du bassin par la grande échancrure sciatique, y rentrent par la petite.
Signification morphologique. — Chez un grand nombre tic vertébrés inférieurs, notamment chez les ampliibiens urodéles et chez les anoures, la longue portion du biceps crural s'insère constamment sur la région postérieure de l'ilion. Il en est de niènio chez les crocodiliens et même chez les oiseaux. Chez les mammifères, le muscle en question a pris sur l'ischion une insertion d'de secondaire ou consécutive : dès lors, sa partie supérieure, celle qui se trouve comprise e.itre l'ischion et l'ilion, subit la dégénérescence fibreuse et se trouve représentée aujourd'liui par les faisceaux supérieurs du grand ligament sacro-sciatique.
Mais en devenant ischiatique chez les mammifères, la longue portion du biceps se complique par l'absorption plus ou moins complète d'un élément nouveau, je veux dire qu'il vient s'ajouter à sa masse un faisceau provenant des premières vertèbres caudales. Ce faisceau caudal, destiné à porter la queue alternativement à droite et à gauche {agiLatov caudœ), n'existe plus naturellement chez les anthropoïdes supérieurs et chez l'homme, lesquels sont privés de queue. Que s'estil donc passé au cours du développement phylogénique ? Il paraît rationnel d'admettre que la portion inférieure ou sous-ischiatique de l'agilator caudœ s'est incorporée au biceps, tandis cjue. sa partie supérieure ou sus-ischiatique s'est transformée en faisceaux fibreux : or ces faisceaux fibreux ne sont autres que les faisceaux inférieurs de notre grand ligament sacro-sciatique.
Au total, le grand ligament sacro-sciatique n'est que le représentant atrophié, le représentant fibreux, de la portion toute supérieure du biceps crural, de celte portion du nmscle qui se trouve comprise entre l'ischion et la colonne ilio-sacro-coccygienne. Nous rappellerons à ce sujet que l'on voit très nettement encore, comme nous l'avons déjà l'ait remarquer plus haut (p. Soo et fig. 484, 11), les faisceaux tendineux du biceps se continuer directement, en arrière de l'ischion, avec les origines du grand ligament sacro-sciatique ; et nous l'appellerons aussi que l'on peut voir, à l'état anormal, des faisceaux musculaires, appartenant au biceps, dépasser l'ischion pour s'insérer sur le ligament ou même remonter jusqu'au coccyx. J'en ai observé un cas très net chez un nègre.
Quant au petit ligament sacro-sciatique, il me paraît être le reliquat fibreux de la partie supérieure du muscle sacro-coccygien. Ce muscle, comme nous le verrons plus tard (voy. t. IV, Muscles du périnée), est le l'eprésentant atrophié d'un muscle qui est très développé chez les animaux, le muscle abducteur de la queue. Or, tandis que sa portion inférieure conserve encore les caractères histologiques des formations musculaires, parce qu'elle s'insère sur une partie restée mobile, le coccyx, sa portion supérieure, insérée sur des vertèbres désormais iinmoliiles, s'est transformée peu à peu en une simple lame fibreuse.
D. — MeMBR.-VNE OBTUR.VTRlCE
Le trou obturateur ou sous-pubien est situé sur la paroi antérieure du bassin, de chaque côté de la symphyse pubienne.. Comme nous l'avons déjà vu en ostéologie (p. 293), il est triangulaire ou ovalaire à grand axe obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière. Il mesure en moyenne S ou 6 centimètres de hauteur sur 4 centimètres de largeur. On peut le considérer comme constitué par deux demi-circonférences, l'une interne, l'autre externe, lesquelles forment à la partie supérieure du trou, en s'écartant réciproquement l'une de l'autre, une
ARTICULATIONS DU BASSIN
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gouttière oblique, la gouttière sous-pubienne. Le trou sous-pubien, sur le sujet revêtu de ses parties molles, sert de cadre à deux formations fibreuses, qui sont la membraoïe obturatrice proprement dite et la bandelette sous-pubienne .
1° Membrane obturatrice proprement dite. — La membrane obturatrice comble la plus grande partie du trou obturateur : elle ne respecte que sa partie supe'rieure, celle qui répond à la gouttière sous-pubienne. Elle s'insère en dehors sur la demi-circonfe'rence externe du trou souspubien, c'est-à-dire sur le corps de l'ischion , sur le tubercule ischio-pubien externe et un peu au-dessus de ce tubercule dans une e'tendue de 1 centimètre environ. De là, les faisceaux qui la constituent se portent vers la demi-circonférence interne et s'y terminent comme suit : le faisceau le plus élevé, qui est en même temps le plus résistant et le plus fortement tendu, se fixe à la lèvre postérieure de la gout-
Fig. 485.
Membrane obturatrice, vue par sa face antérieure ou exopelvienne.
I, pubis, avec 1', son épine. — 2, iscliion. ~ 3, ilion. — 4, cavité coljloïde, avec 4', bourrelet cotj loïdien. — 5, capsule de la hanche, réséquée au niveau du bourrelet. — 6, membrane obturatrice, avec C, un faisceau accessoire. — 7, bandelette sous-pubienne. — 8, canal sous-pubien. — 1), trous occupés par des pelotons adipeux. — 10, trou ischio-pubien.
tière sous-pxibienne; le faisceau qui vient ensuite s'attache sur la face antérieure du corps du pubis ; les autres gagnent la branche-ischio-pubienne et s'y insèrent, non pas sur le bord externe de cette branche, mais sur sa face postérieure ou endopelvienne, à 5 ou 6 millimètres en dedans du bord précité.
Le mode d'insertion de la membrane obturatrice est variable. Tantôt elle prend contact avec l'os par un bord continu; c'est là la disposition que l'on rencontre presque toujours au niveau de la demi-circonférence externe. Tantôt, au contraire, comme cela se voit nettement sur la figure 485, l'insertion se fait par un bord irrégulier et plus ou moins festonné, qui ménage ainsi, entre s.es festons et l'os, une série d'orifices, à travers lesquels le tissu cellulo-adipeux qui s'étale sur la face exopelvienne de la membrane obturatrice communique avec celui qui revêt sa face endopelvienne.
La membrane obturatrice est constituée par des faisceaux nacrés, de force et de directions diverses, s'entre-croisant ordinairement sous des angles très aigus. La plupart des auteurs répètent, après Sappey, que les faisceaux supérieurs sont parallèles à la branche ho.izontale du pubis, les faisceaux inférieurs et internes parallèles à la branche ischio-pubienne. J'ai toujours rencontré une disposition absolument contraire et je crois pouvoir établir, comme formule générale, que les faisceaux constitutifs de la membrane obturatrice tombent perpendiculairement
ARTtîROLOGIE
ou à peu près perpendiculairement sur la portion du rel)ord osseux oii ils s'insèrent.
Envisagée au point de vue de ses rapports, la membrane obturatrice répond,
par sa face endopelvienne, au muscle obturfiteur interne, qui la recouvre dans toute son étendue et qui prend sur elle une «•rand partie de ses insertions. Sa face exopelvienne est en rapport avec le mtiscle obturateur externe, qui la recouvre de môme dans toute son étendue, mais sans prendre d'insertions sur elle : une nappe cellulo-adipeuse, toujours très développée en bas et en arrière, sépare constamment le muscle de la membi-aru' oltturatrice.
2 " Bandelette sous -pubienne. — La membrane oblui'ati'ice est renforcée, sur sa face exopelvienne, |)ar une lame fiinTuse. Irès vai'iabh^ dans son dévelojjpement , mais à peu près constante, que nous désignerons sous le nom de bandelette sous-pubienne . VixsoN, en 1844, lui avail donné le nom de petit ligament antérieur du trou obturateur; Fischeu, en 1856. celui de membrane obturatrice externe, par opposition à la membrane oltturatrice ci-dessus décrite, qui, pour lui, était la membrane obtiirafrice interne. Mais la lame filireuse en question n'est rien moins rj[u'un ligament et. d'aulre j)aii. ses dimensions me paraissent beaucoup trop réduites pour justilier la dénomination, |)roposée par Fjsciieis. de membrane obturatrice interne. Voilà pourquoi, aux deux dénominati(Uis précitées, j'ai substitué celle de bandelette sous-pubienne, qui, tout en indi(juant la forme et la situation de la lame iil»reuse en question, ne préjuge rien de sa signitication morpbologique.
La bandelette sous-pubienne (tig. 485, 7) prend naissance, en debors. sur le ligament transversede l'acélabulum (voy. p. 565) et sur la saillie osseuse qui limite en haut l'écliancrure isi bin-jmbienne. De là, elle se porte en dedans, en suivantàpeu [)rès la même direction que la branche horizontale du |)ubis, e| vient se terminer, tantôt sur le corps du pubis un peu au-dessous de l'i'pine. tantôt sur la membi^ane nbtui'atrice, assez souvent, comme dans la tigurc 485. à la fois sur la membrane iilitui'atrice et sur le pubis.
Ainsi entendue, la bandelette sous-pubiemu'. quand elle est bien développée, nous présente deux faces, que nous distinguerons en supérieure et inférieure, et deux bords, l'un antérii'ur. l'autre postérieur. — La face supérieure, lisse et unie.
Fig. 480.
Membrane obtui-yli-ic,'. vue par sa, l'ai-i' poslrrieui-.' (111 onilopelvienni'.
1, pubis, avec 1' son (''|iino. — 1, iscliioii — H, ilion. — 4. ('|iiiic scialique. — 5, 5 , gninde ol pulile ôchanciuics scialiques. — C, ineniljranc cibluraliice. — 7, canal sous-puljien. — S. trous occupés par des peloloiis adipeux. — 0, grand ligament sacro-sciatique, coupé un peu au-dessus de son insertion à l'iscJiion. avec '.i, son repli l'alcifornie.
ARTICULATIONS DU BASSIN
regarde la face inférieure de la branche horizontale du pubis, autrement dit la gouttière sous-pubienne. — La face inférieure, beaucoup plus irrégulière, répond au muscle obturateur externe et donne insertion, dans presque toute son étendue, aux faisceaux correspondants de ce muscle. — Le bord antérieur, fortement tendu légèrement concave en haut, forme, à sa partie interne, le rebord inférieur de l'orifice antérieur du canal sous-pubien. — Le bord inférieur, plus mince que le précédent, répond à la membrane obturatrice et présente avec elle, dans la plupart des cas, mais non dans tous, les rapports suivants : à son extrémité externe ou cotyloïdienne, il est naturellement séparé de la membrane précitée par toute la distance (8 à 10 millimètres) qui sépare le rebord cotyloïdien du tuiiercule ischiopubien externe ; puis, elle s'en rapproche graduellement, l'atteint et s'unit à elle; cette union se poursuit jusqu'au rebord pubien du trou obturateur. Il résulte d'une pareille disposition que la face supérieure de notre bandelette sous-pubienne forme avec la membrane obturatrice un angle dièdre dont l'ouverture regarde en haut et en avant. C'est cet angle dièdre, disons-le en passant, qui, quand il existe sur une certaine longueur, constitue la paroi inférieure du canal sous-pubien, canal sous-pubien dont la paroi supérieure n'est autre que la gouttière souspubienne ci-dessus décrite.
C'est vraisemblablement à cette union plus ou moins étendue du bord postérieur de la bandelette sous-pubienne avec la membrane obturatrice que nous devons cette description, donnée par quelques auteurs, que la membrane obturatrice se dédouble à sa partie supérieure pour venir s'insérer à la fois, par son feuillet postérieur sur la lèvre postérieure de la gouttière sous-pubienne, par son feuillet antérieur sur la lèvre antérieure de cette même gouttière. Il y a dans cette description une double erreur, une erreur d'interprétation et une erreur de fait : une erreur d'interprétation, parce que la bandelette sous-pubienne, que l'on trouve parfois complètement isolée, n'est nullement une dépendance de la membrane obturatrice; une erreur de fait, parce que cette même bandelette souspubienne ne s'insère pas sur la lèvre antérieure de la gouttière sous-pubienne, mais, comme nous l'avons vu plus haut, sur le rebord cotyloïdien et le ligament transverse de l'acétabulum.
Canal sous-pubien. — La gouttière sous-pubionne d'une part, la membrane obturatrice et la bandelette sous-pubienne d'autre part, forment un canal ostéo-fibreux, de même direction que la gouttière, qui fait conununiquer le bassin avec la région antéro-interne de la cuisse. C'est le canal sous-pubien. Sa longueur est de 20 à 23 millimètres. — Son orifice postérieur ou pelvien revêt une l'orme ovalaire, dont le grand axe est parallèle à la branche horizontale du pubis, la grosse extrémité tournée en dehors et en arrière. Il mesure, en moyenne, 15 millimètres de longueur sur 10 millimètres de liauteur. Il est formé en haut par le rebord postérieur de la gouttière sous-pubienne, en bas par une arcade libreuse, sur laquelle viennent s'insérer les faisceaux correspondants du muscle obturateur interne. — Son orifice antérieur ou fémoral est, comme le précédent, de forme ovalaire à grand axe transversal. Son grand diamètre est de IS à 18 millimètres ; son petit diamètre, de 6 à 8 millimètres. Fermé en haut par le rebord antérieur de la gouttière sous-pubienne, il est délimité en bas par le bord libre de la bandelette sous-pubienne, renforcé par le muscle obturateur externe. — Sa paroi supérieure n'est autre que la gouttière sous-pubienne. — Sa paroi inférieure , très mal délimitée et très incomplète, n'existe pour ainsi dire que dans la partie antérieure du canal, sur le point où la bandelette sous-pubienne s'unit à la membrane obturatrice. Dans sa partie postérieure, le canal sous-pubien n'a pas de paroi inférieure : il y a là, entre la bandelette sous-pubienne et la membrane obturatrice, un large intervalle, à travers lequel le contenu du canal est en communication directe avec la nappe cellulograisseuse qui s'étale à la face profonde de l'obtuiuteur externe.
Le canal sous-pubien livre passage au nerf obturateur, à l'artère obturatrice et à la veine de même nom. Ces trois organes se superposent dans l'ordre suivant : en allant de haut en bas, on rencontre d'abord le nerf, puis l'artère et, enfin, la veine. Beaucoup trop petits pour remplir à eux seuls le canal sous-pubien, ils baignent dans une atmosphère cellulo-adipeuse, toujours très développée, qui se continue d'une part avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, d'autre part
ARÏHROLOGIE
avec le tissu cellulaire de la cuisse (voyez, pour plus de détails, les traités d'anatomie topograpliique) .
A consulter au sujet de la membrane obturatrice : Vinson, De la hernie sous-pvbienne, Th. de Paris, 184't; — R. Fischer, Beilrage zur Lehre uher der Hernia obliiratoria, Luzern, 1856 ; — PiMBET, De la hernie obturatrice, Th. de Paris, 1882 ; — PicQuÉ et Poirier, Etude sur la hernie obturatrice, Rev. de Chirurgie. 1891.
Articulation c o x o - f é m g r a l e
L'articulation coxo-fémorale, encore appelée articulation de la hanche (allem. Hûftgelenk, angl. Hip-joint), réunit le membre inférieur proprement dit à la ceinture pelvienne, le fémur à l'os coxal. Elle constitue le type le plus parfait des énarthroses.
1° Surfaces articulaires. — L'articulation de la hanche a pour surfaces articulaires : d'une part, une surface sphérique et convexe, la tête du fémur ; d'autre
part, une surface également sphérique, mais concave, la cavité cotyloïde de l'os coxal (fig. 496,1 et 2).
a. Tête du fémur. — La tète du fémur, arrondie et lisse, représente environ les deux tiers d'une sphère, dont le rayon serait de 25 millimètres chez l'homme, de 20 millimètres seulement chez la femme.
Elle regarde obliquement en haut, en dedans et un peu en avant. A l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, un peu au-dessous de son centre de surface par conséquent, la tête fémorale nous présente une petite dépression rugueuse, parfois arrondie, mais le plus souvent ti'iangulaire ou ovalaire à grand axe antéro-postérieur : c'est la fossette de la tête [fovea capitis des anatomistes allemands), dans laquelle nous verrons s'insérer un ligament intra-articulaire, le ligament rond.
Dans le fond de cette fossette s'ouvrent ordinairement un certain nombre de petits orifices, destinés à livrer passage à des
Fig. 487.
La tête fémorale (côté droit), avec sa collerette capsulaire et le repli pectinéofovéal d'AsiANTiNi.
I, tète fémorale. — 2, capsule arliculaiie, érignée vaisSCaUX, principalement à dCS VCiueS en bas — 3, frenula capsulae. — 4, repli pertinéofovéal d'AbiANTiNi, soulevé par une sonde cannelée. — o, paquet adipeux, dans lequel se voit le tronc de deux petites artères qui cheminent dans le repli. — 6, ligament rond. — 7, tendon du muscle psoasiliaque.
La tête fémorale est supportée en dehoi's par une portion osseuse rétrécie, que l'on désigne sous le nom de col anatomique ou tout simplement de col. La limite respective de la tête et du col est représentée, non pas par une ligne exactement circulaire, mais par deux lignes courbes, à concavité externe : l'une supérieure, plus petite ; l'autre inférieure, beaucoup plus grande. Ces deux lignes se réunissent l'une à l'autre, d'une part à la partie antéro-supérieure de la tête, d'autre part à la paiiie moyenne de sa face postérieure. Sur ce dernier point, les deux lignes forment
ARTICULATION C 0 X 0 - F E M 0 a A L E
un angle très accusé, qui s'avance plus ou moins loin sur le col. Quant au col luimôme, il revêt la forme d'un cylindroïde aplati d'avant en arrière et nous présente par conséquent : l" une face antérieure, à peu près plane ; 2" une face postérieure, convexe de haut en bas, concave au contraire dans le sens transversal ; 3" un bord supérieur, très court et presque horizontal ; 4" un bord inférieur, beaucoup plus long, obliquement dirigé en bas et en dehors.
A la partie externe du col se dresse une saillie volumineuse, le grand Irochanter . A sa partie inférieure et postérieure se voit une deuxième saillie, beaucoup plus petite, le petit Irochanter ou trochanlin. Ces deux saillies sont réunies Tune à l'autre, en arrière, par une crête toujours très accusée, la ci'éte intertrochantérienne. En avant, nous voyons partir, de même, du bord antérieur du grand irochanter, une ligne rugueuse, qui se dirige obliquement vers le petit trochanter et se termine à 1 centimètre environ en avant de cette dernière tuJjérosité : c'est la ligne oblique dic fémur (crête intertrochûntérienne antérieure de quelques auteurs). Cette ligne oblique nous présente assez souvent à l'une et à l'autre de ses deux extrémités un tubercule plus ou moins accusé : c'est le tubercule prétrochantérien pour l'extrémité supérieure, le tubercule prétrochantinien pour l'extrémité inférieure.
A l'état frais, la tête fémorale est recouverte dans toute son étendue, la moitié antérieure de la fossette du ligament rond exceptée, par une couche de cartilage hyalin, dont l'épaisseur diminue du centre à la périphérie. Il est à remarquer que cette couche cartilagineuse est plus développée sur la partie supérieure de la tête que sur sa partie inférieure. C'est au-dessus de l'insertion du ligament rond qu'elle présente son maximum d'épaisseur : elle mesure, sur ce point, H millimètres et demi et même trois millimètres.
b. Cavité colijlolde. — La cavité cotyloïde, que l'on désigne encore sous le nom de cotyle ou tVacetabulum, représente cnvii'on la moitié d'une sptière creuse. Elle est circonscrite, sur son pourtour, par un rebord circulaire plus ou moins aminci, appelé sourcil cotyloïdien. Lq sourcil cotyloïdien, assez irrégulier du reste, nous présente trois échancrures, qui répondent toute les trois aux lignes de soudure des trois pièces primitives de l'os coxal (fig. 275, p. 296) l'ilion, l'ischion et le pubis. Ce sont : 1" en avant, l'échancrure ilio-pubienne; 2" en arrière et en bas, l'échancrure ilio-iscliiatique ; 3° en bas et en avant, l'échancrure ischio-pubienne. De ces trois échancrures, les deux pi^emièi'es sont à peine marquées ; l'échancrure ischio-pubienne, au contraire, est très large et très profonde sur tous les sujets.
La surface intérieure du cotyle coxal compi^end deux portions d'aspect bien différent : une première portion, lisse et articulaire ; une deuxième portion, plus ou moins rugueuse et ne prenant qu'une part indirecte à l'articulation. — La portion non articulaire, plus profondément située que la portion articxdaire, creusée pour ainsi dire dans celte dernière, a reçu, de ce fait, le nom A' arrière- fond de la cavité cotyloïde {fouea acelabuli). Commençant à la partie centrale du cotyle, elle se dirige ensuite en bas et en avant. Elle revêt dans son ensemble la forme d'un quadrilatère, de 35 millimètres de côté environ : l'un de ses bords, l'inférieur, est situé au niveau de l'échancrure ischio-pubienne, dont il forme pour ainsi dire le fond ; les trois autres répondent à la portion articulaire du cotyle. — La portion articulaire du cotyle entoure la précédente à la manière d'un fer à cheval ou d'un croissant : ses deux extrémités ou cornes aboutissent l'une et l'autre aux extrémités correspondantes de l'échancrure ischio-pubienne.
ARTHROLOGIE
A l'état frais, le croissant articulaire de la cavité cotyloïde est seul revêtu d'une couche de cartilage, dont l'épaisseur, contrairement à ce qui a lieu sur la tête fémorale, va en augmentant du centre à la périphérie (fig. 496,2). Quant à l'arrière-
fond, il est tapissé, comme toutes les surfaces osseuses non articulaires, par une lame de périoste, sur laquelle s'étale un paquet cellulo-adipeux de coloration jaunâtre ou rougeàtre.
2° Bourrelet cotyloïdien.
— Sur le pourtour de la cavité cotyloïde vient se placer, à la manière d'un anneau ou d'un cadre, un cordon fibro-cartilagineux, qui a pour effet d'agrandir cette cavité et qui, à ce titre, devient une des parties essentielles de l'articulation. Cet anneau fibreux, appelé bourrelet cotyloïdien (fig. 488,5), présente, dans sa forme et dans sa disposition, les plus grandes analogies avec le bourrelet glénoïdien que nous avons déjà décrit à propos de l'articulation de l'épaule.
Comme ce dernier, il est l^rismatique et triangulaire (fig. 489), et nous présente par conséquent trois faces :
une face adhérente ou base, qui répond au pourtour de la cavité cotyloïde et se fusionne avec elle ; une face externe, convexe, qui répond en partie au ligament capsulaire, en partie à la synoviale ; une face interne, concave, lisse et unie, qui répond à la tête fémorale. Cette dernière face s'incline graduellement vers la surface interne de la cavité cotyloïdienne et se continue avec elle sur tout son pourtour. La limite séparative du cotyle coxal et de son bourrelet est marquée, sur certains points, par un sillon étroit et peu profond ; sur d'autres, elle est indiquée par une simple ligne, laquelle résulte de la différence d'aspect des deux formations en présence, le cartilage colyloïdien étant partout uniforme, le bourrelet au contraire étant manifestement strié dans le sens de sa longueur.
Au niveau des trois échancrures ci-dessus décrites sur le sourcil cotyloïdien, le bourrelet fibro-cartilagineux se comporte de la façon suivante. Il descend jusqu'au fond des deux échancrures ilio-pubienne et ilio-ischiatique : illes fait disparaître en les comblant. Au niveau de l'échancrure ischio-pubienne, au contraire, il passe à la manière d'un pont d'une extrémité à l'autre de cette échancrure et la trans-
La cavité cotyloïde (côté droit) avec son bourrelet et sa collerette capsulaire.
1, pubis. — 2, ischion. — .3, épine sciatiquc. — 4, cavité cotyloïde, avec 4', son arrière-fond. — 5, bourrelet cotyloïdien, avec 5', ligament trausverse de l'acétabulum. — C, ligament rond. — 7, capsule de l'articulation de la hanche, coupée en travers. — 8, 8', tendon direct et tendon réfléchi du droit antérieur.
ARTICULATION COXO-FÉMORALE 565
forme ainsi en un orifice, moitié osseux, moitié fibreux {orifice ischio-pubien), qui fait communiquer la cavité cotyloïde avec l'extérieur : cette portion libre du bourrelet, jetée au-dessus de l'échancrure ischio-pubienne (fig. 488,5'j, a i^eçu le nom de ligament transverse de l'acétabidicm. Ainsi formé, l'orifice ischio-pubien est occupé en grande partie par une masse cellulo-graisseuse, qui sert de trait d'union entre le tissu cellulaire péri-cotyloïdien et le paquet graisseux de l'arrièrefond. Il livre passage, en outre, à un certain nombre de vaisseaux (une ou deux artérioles et deux ou trois veinules), destinés au ligament i^ond et à l'os coxal.
Le bourrelet cotyloïdien mesure, en moyenne, 5 ou 6 millimètres de hauteur ; mais il s'en faut de beaucoup que cette hauteur soit la même sur tous les points. L'observation démontre qu'elle est plus considérable sur la partie postérieure et supérieure du cotyle, plus faible sur sa partie antérieure et inférieure ; elle atteint son maximum à l'extrémité postérieure de l'orifice ischio-pubien, où elle mesure de 10 à 12 millimètres.
Quel que soit son développement, le bourrelet cotyloïdien agrandit de toute sa hauteur la surface intérieure du cotyle coxal, qui représente alors \m peu plus des deux tiers d'une sphère. A ce sujet, il est important de faire remarquer que sa face interne ou concave continue la courbe de la cavité cotyloïde, en se développant à peu près autour du même centre. Il en résulte : 1° que sa circonférence interne ou adhérente est plus grande cjue sa circonférence externe ou libre ; 2° que cette dernière étrangle la tête fémorale et l'empêche de sortir de la cavité cotyloïde, alors même c{ue tous les autres moyens d'union entre les deux os ont été supprimés. Nous voyons, en conséquence, que le bourrelet cotyloïdien, tout en restant l'homologoe morphologique du bourrelet glénoïdien de l'articulation scapulo-humérale, en diffère considérablement au point de vue mécanique : celui-ci, comme nous l'avons vu, n'a d'autre effet que d'agrandir la cavité glénoïde du scapulum ; celui-là joue à la fois le rôle d'appareil d'agrandissement et d'appareil de contention.
3° Moyens d'union. — Le fémur et l'os coxal sont unis l'un à l'autre par deux ligaments : 1° un ligament périphérique, le ligament capsulaire, qui entoure l'articulation et qui est doublé extérieurement par un certain nombre de faisceaux plus ou moins nettement différenciés, dits faisceaux de renforceinent de la capsule ; 2° un ligament intra-articulaire, que l'on désigne sous le nom de ligament rond.
A. Ligament capsulaire ou capsule. — Le ligament capsulaire de la hanche, analogue à celui de l'épaule, revêt comme ce dernier la forme d'un manchon, répondant par sa circonférence interne ou proximale au pourtour de la cavité cotyloïde et par sa circonférence externe ou distale au col du fémur. — Du côté de Vos coiCfl^ (fig. 488,7), il s'attache sur le pourtour du sourcil cotyloïdien et aussi sur la face externe du bourrelet, à la partie de cette face qui avoisine l'os ; l'autre partie, celle qui répond au bord tranchant du bourrelet, est libre et fait partie de la cavité articulaire (fig. 489). Au niveau de l'échancrure ischio-pubienne, la capsule fibreuse respecte cette échancrure au lieu de la fermer et s'insère à la face externe de cette
Fig. 489.
Coupe transversale du cotyle avec son bourrelet,
1, cavité cotyloïde, avec son cartilage. — 2, bourrelet cotyloïdien. — .3, capsule articutaire avec son faisceau de renforcement ischio - capsulaire . — 4, iscliion. — 5, tète fémorale.
ARTHROLOGIE
portion de bourrelet que nous avons appelée le ligament transverse de l'acétabulum. — Du côté du fémur [û^. 487,2), le ligament capsulaire s'attache sur le col. Cette insertion, très importante au point de vue chirurgical, mérite d'être précisée : 1" en avant, la capsule s'insère sur la ligne oblique du fémur, c'est-à-dire sur cette ligne rugueuse, ci-dessu? décrite, qui est située à la limite externe du col et qui, partant du bord antérieur du grand trochanter, se dirige vers le trochantin :
Fig. 490.
Articulation coxo-fémorale, vue antérieure (cavité articulaire injectée au suif).
A, épine du pubis. — B, ischion. — C, ilion (épine iliaque antéro-supérieure) . — D, grand trochauler. — E, petit trocliantcr.
1, capsule articulaire. — 2, ligament de Berlin, avec : 2, son faisceau supérieur ou ilio-prétrocliantérien ; 2", son faisceau iul'érieur ou ilio-prétrocliantinien. — 3, ligament pubo-fémoral, avec 3', bandelette sous-pubienne. — 4, 4\ tendon direct et tendon réfléchi du droit antérieur de la cuisse. — 5, petit fessier, érigné en dehors. — 6, bourse séreuse du petit fessier. — 7, bourse séreuse du psoas-iliaque. — 8, membrane obturatrice. — 9, canal sous-pubien.
d'autre part, elle adhère à l'os d'une façon intime ; 2° en arrière, la capsule répond encore au col, mais à l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes ; cette insertion postérieure diffère donc considérablement, rien qu'au point de vue topographique, de l'insertion antérieure ; elle en diffère encore en ce que, sur ce point, la capsule n'adhère que faiblement à l'os ; elle ne lui est unie, en effet, que par une couche de tissu conjonctif lâche qui double la synoviale à ce niveau et qui, sur une articulation injectée de suif (lig. 491,4), se soulève en]une sorte de bourrelet, plus ou moins saillant, mais toujours très accusé ; 3° à la partie supérieure du col, le ligament capsulaire s'insère suivant une ligne oblique qui réunit la ligne d'insertion antérieure à la ligne d'insertion postérieure ; 4" à la partie inférieure du col, enfin, la ligne d'insertion capsulaire, partant de l'extrémité inférieure de la ligne oblique, à 1 centimètre environ en avant du petit trochanter, se porte brusquement en haut et en arrière, en passant au-dessus de cette dernière tubérosité, et rejoint bientôt la ligne d'insertion postérieure.
AUTICULATION COXO-FÉMORALE
Il résulte des de'tails précités sur l'insertion fémorale de la capsule articulaire : '1° que cette capsule s'étend beaucoup plus loin sur la face antérieure du col que sur sa face postérieure ; 2" qu'une portion du col, celle qui répond au tiers externe de sa face postérieure, est constamment placée en dehors de la capsule; 3" qu'une fracture du col, lorsqu'elle porte sur sa partie externe, tout en étant intra-capsulaire en avant, peut être extra-capsulaire en arrière.
Envisagée au point de vue de sa constitution anatomiquc, la capsul(^ de la hanche se compose de deux espèces de fd)res : des fibres longitudinales et des fibres circulaires. — Les fibres circulaires ou annulaires occupent le plan profond de la capsule. Elles se dirigent perpendiculairement à l'axe du col et. comme leur nom l'indique, décrivent autour de ce dernier un cercle plus ou moins complet. Ces libres sont surtout très visibles à la partie postérieure et inférieure df^ l'articulation, oii elles forment, à la limite externe de la capsule, un faisceau régulièrement courbe qui embrasse le col à la manière d'un demi-collier : c'est la zone orbiculaire ou ligament annulaire de Weber (fig. 491, 1'). Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la disposition exacte des fibres circulaires. Nous admettrons, avec Welckeh, que ces fibres sont de deux ordres : les unes, à insertion osseuse, se détachent du sourcil cotyloïdien et viennent s'y terminer sur un point plus ou moins rapproché de celui où elles ont pris naissance ; les autres, fibres propres, c'est-à-di)'e ne prenant aucune insertion osseuse, forment dans l'épaisseur de la capsule des anneaux complets, dirigés parallèlement au bourrelet cotyloïdien. • — Les fibres longiiudi7iales, situées dans la couclie superficielle de la capsule, vont de l'os coxal au fémur, en croisant les précédentes sous les angles les i^lus divers. Elles se confondent avec les faisceaux de renforcement ca])sulaires, que nous allons maintenant décrire.
B. F.\iscE.\Lx DE iu;M'OnCEMEXT DE LA CAPSULE, SON ÉPAissEi'u. — Commc la capsule scapulo-huméralè, la capsule coxo-fémorale se ti'ouve renforcée par \\\\ certain nombre de faisceaux, (jui, tout en étant plus ou moins confondus avec elle au cours de leur trajet et au niveau de leur terminaison, n'en possèdent pas moins, au niveau de leur origine, une indépendance relative. Ces faisceaux de i^enforcement, qui deviennent autant de ligaments surajoutés, sont au nombre de trois. Nous les désignerons, en raison de leurs insertions, sous les noms de ligament ilio-fémoral, ligament ischio-fémoral et ligament pul)o-fémoral :
a. Ligament ilio-fémoral. — Le ligament ilio-fémoral, encore appelé ligament de Berlin, ligament en Y de Buîelow, prend naissance au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, au-dessous par conséquent du tendon direct du muscle droit antérieur de la cuisse. De là, se portant en bas et en dehors, il se déploie à la manière d'un large éventail et vient se terminer, par sa base, sur cette ligne rugueuse que nous avons désignée plus haut sous le nom de ligne oblique du fémur. Cet éventail fibreux, relativement mince à sa j^fii'tie moyenne, est au contraire très épais dans sa portion supérieure et dans sa portion inférieure, lesquelles, de ce fait, acquièrent pour ainsi dire la valeur de deux faisceaux distincts. — Le faisceau supérieur ou ilio-prélruchantérien (fig. 490,2'), suivant un trajet presque horizontal, longe le côté supérieur de la capsule et vient s'attacher, en dehors, sur 1<' bord antérieur du grand trochanter, immédiatement audessous du tendon du petit fessier, avec lequel, du reste, il se confond plus ou moins : une saillie rugueuse, le tubercule prétrochantérien, marque assez souvent cette insertion externe du ligament. Le faisceau ilio-prétrochantérien, relativement
ARTHROLOGIE
très court, mais remarquable par sa force et sa résistance, mesure de 8 à 10 millimètres d'épaisseur, quelquefois plus. Il limite les mouvements d'adduction et de rotation en dehors. — Le faisceau inférieur ou ilio-prétrochantinien (fig. 490,2") descend presque verticalement sur le côté antéro-interne de la capsule articulaire, en se tordant légèrement sur son axe, et vient se fixer, par son extrémité inférieure, à la partie inférieure de la ligne oblique, un peu en avant du trochantin. Plus mince que le précédent (il ne mesure guère que 4 ou 5 millimètres d'épaisseur), mais encore très fort et très résistant, le faisceau inférieur du ligament ilio-fémoral se tend dans l'extension de la cuisse sur le bassin et, par conséquent, limite ce mouvement.
b. Ligament ischio-fémoral. — Le ligament ischio-fémoral (fig. 491,2) est situé à la partie postérieure et inférieure de l'articulation. Les faisceaux fibreux qui
Articulation coxo-fémorale, vue postérieure (cavité articulaire injectée au suif).
A, branche horizonlale du pubis. — B, ischion. — G, ilion. — D, épine scialique. — E, grand Irochanler.
1, capsule articulaire, avec 1', zone orbiculaire ou ligament annulaire de Weiier. — 2, faisceau de renforcement ischiofémoral. — 3, faisceau fibreux, se confondant en avant avec le tendon du petit fessier et s'éparpillant en arrière, sur la partie posléro-supérieure de la capsule. — 4, bourrelet semi-annulaire, formé par la synoviale. — 5, tendon réfiéclii du droit antérieur de la cuisse. — 0, carré crural, érigné en dehors. — 7, tendon du psoas-iliaque, inséré sur le petit trochanter.
le constituent prennent leur origine dans la gouttière sous-cotyloïdienne et sur la portion du sourcil cotyloïdien qui est située au-dessus de cette gouttière. De là, elles se dirigent obliquement en dehors et en haut et se terminent comme suit : les unes, et c'est le plus grand nombre, -use ramassent en une sorte de bandelette, qui croise obliquement la face supérieure du col et vient se fixer sur le rebord antérieur de la cavité digitale du grand trochanter, immédiatement en avant du tendon terminal de l'obturateur interne ; les autres, celles qui répondent à la partie inférieure du ligament, se mêlent aux fibres circulaires de la capsule et peu à peu se confondent avec elles. C'est à ce dernier groupe de fibres que certains auteurs donnent le nom, parfaitement justifié du reste, de ligament
ARTICUL/ITION COXO-FÉMORALE 569
ischio-capmlaire . Le ligament ischio-fémoral limite les mouvements de rotation du fémur en dedans.
c. Ligament pubo-fémoral. — Le ligament pubo-fémoral (fig. 490,3) est représenté par des faisceaux analogues qui prennent naissance, en avant de l'articulation, sur les points les plus divers : sur l'éminence ilio-pectinée, sur la crête pectinéale, sur la branche horizontale du pubis, sur le corps du pubis, parfois même sur la membrane obturatrice. De là, ils se portent, en convergeant, vers la région inféro-interne de l'articulation et se terminent, en partie dans la fossette rugueuse qui est située en avant du trochantin, en partie sur la portion de la capsule qui surmonte cette saillie osseuse. Le ligament pul)o-fémoral, obliquement dirigé de haut en bas et de dedans en dehors, répond ù la face antéro-interne de la capsule coxo-fémorale : il représente, suivant la remarque de Welckeu. l'une des branches verticales d'un N majuscule, dont les deux autres branches seraient formées par les deux faisceaux ilio-prétrochantérien et ilio-prétrocliantinien du ligament de Bertin. Le ligament pubo-fémoral se tend dans l'abduction de la cuisse et, de ce fait, contribue à limiter ce mouvement.
d. Epaisseur de la capsule coxo-fémorale. — Ainsi renforcée par les trois faisceaux fibreux que nous venons de décrire, la capsule articulaire de la hanche est remarquable par son épaisseur et sa résistance. Elle diffère considérablement, sur ce point, de celle de l'épaule qui est beaucoup plus mince et se laisse plus facilement déchirer. Elle en diffère aussi par sa laxité qui est beaucoup moindre : tandis que la capsule scapulo-humérale, quand l'articulation a été ouverte, permet aux surfaces articulaires un écartement de 3 centimètres, l'écartement que permet la capsule coxo-fémoi^ale, dans les mêmes conditions, ne dépasse guère 1 centimètre et demi. L'épaisseur de la capsule fibreuse de la hanche varie, du reste, suivant les points que l'on examine. Cette épaisseur atteint son maximum à la partie supérieure de l'articulation, au niveau du faisceau ilio-prétrochantérien : elle atteint, sur ce point, de 8 à 12 millimètres. A la partie inférieure, dans l'intervalle compris entre le ligament pubo-fémoral et le ligament ischio-fémoral, la caDsule. réduite pour ainsi dire à ses fibres circulaires, est très mince : elle mesure 2 ou 3 millimètres d'épaisseur seulement. Elle est encore très mince, à sa partie antérieure, entre le ligament pubo-fémoral et le faisceau inférieur du ligament ilio-féinoral : elle répond, à ce niveau, à la bourse séreuse du psoas-iliaque (fig. 490,7) et présente parfois une solution de continuité, une véritable ouverture, à travers laquelle la synoviale de l'articulation se met en contact avec la bourse musculaire précitée ou même communique avec elle.
C. Ligament rond. — Le ligament, que l'on désigne improprement sous le nom de ligament rond, est une bandelette fibreuse qui est située dans l'intérieur même de l'articulation et qui s'étend de la tête fémorale à l'échancrure ischio-pubienne. Sa longueur est de 30 à 35 millimètres ; sa largeur mesure 8 à 10 millimètres au
ANA.TOMIE HUMAINK. — T. I, 4" ÉDIT. 72
Fig. 492.
Mode d'insertion du ligament rond sur la tète fémorale.
1, lùle fémorale. — 2, ligament rond, érigné en avant, pour montrer 3. la partie de la fossette sur laquelle repose le ligament sans y prendre insertion.
ARTHROLOGIE
niveau de son extre'mité fémorale, 14 à 16 millimètres à son extrémité opposée; — Du côté dit fémur (fig. 492), il s'insère dans la fossette {fovea capitis) qui se voit sur la tête de cet os. Nous ferons remarquer- à ce sujet que cette insertion se fait, non pas dans toute l'étendue de la fossette en question, mais à sa partie antérieure seulement; sa partie postéineure, moins profonde, creusée en gouttière, unie et lisse, sert de réceptacle au ligament, mais sans lui donner attache. — Dio côté de Vos coxal (lig. 493), l'insertion du ligament rond se fait de la façon suivante : ses fibres moyennes se terminent sur le ligament transverse de l'acétabulum ; ses fibres supérieures se condensent d'ordinaire en un faisceau spécial, dit faisceau pubien (fig. 493,3), qui vient se fixer sur l'extrémité antérieure de
Fig. 493.
Le ligament rond, fortement érigné en haut, pour montrer son insertion sur l'os coxal. (Le ligament trausverse de l'acétabulum a été enlevé.)
1, cotyle, avec : 1', son arrière-fond ; 1" son bourrelet. — 2, ligament rond, avec : .3, son faisceau pubien ; 4, son faisceau ischialique. — 5, artère acétabulairo, avec 5', rameau du ligament rond. — C, 6, veines provenant de l'arrièro-fond .
Fig. 494.
Le ligament rond, érigné en bas, pour montrer le repli falciforme qui le relie à l'ar-. rière-fond.
I, ligament rond, avec 1', son faisceau pubien; 1", son faisceau iscbiatique. — 2, arrière-fond du cotyle. — 3, repli membraneux, allant de la face interne du ligament rond au bord pubien de l'arrière-fond. — 4, culde-sac synovial.
l'échancrure ischio-pubienne ; ses fibres inférieures forment de même un faisceau, dit faisceau ischiatique (fig. 493,4), plus fort que le précédent, qui répond au bord postérieur de l'échancrure et qui se fixe sur ce bord, le plus souvent en dehors de la cavité cotyloïde. Nous ajouterons que la partie interne du ligament donne constamment naissance à des tractus conjonctifs, qui se dirigent vers l'arrière-fond du cotyle et s'y terminent, au voisinage de son bord antérieur ou pubien. Ces tractus conjonctifs, recouverts par la synoviale articulaire, forment parfois, comme cela se voit sur la figure 494 (3), un véritable repli membraneux, qui relie le ligament rond à l'arrière-fond.
Dans les conditions normales, lorsque les surfaces articulaires sont en présence, le ligament rond, aplati de dehors en dedans, nous offre à considérer deux faces : une face externe, concave, qui s'enroule autour de la tête du fémur ; une face interne, convexe, qui répond au coussinet cellulo-graisseux de l'arrière-fond. Dans son épaisseur cheminent quelques artérioles et cfuelques veinules, destinées pour la plupart à la tête fémorale ; quelques-uns de ces vaisseaux, cependant, appartiennent en propre au ligament.
Le ligament rond présente, dans son développement, des variations individuelles fort étendues. Très fort chez certains sujets, il est, chez d'autres, extrême-
ARTICULATION COXO-FÉMOR ALE
ment faible. Il se réduit parfois à un simple repli synovial emprisonnant quelques tractus conjonctifs et, dans certains cas, disparaît d'une façon complète (Palletta). J'en ai observé tout récemment (mai 1895) un exemple très net chez un adulte de trente-cinq à quarante ans. L'anomalie était bilatérale; malgré l'absence du ligament rond, la fossette fémorale et l'arrière-fond de la cavité cotyloïde étaient parfaitement marqués : ils étaient comblés par des parties molles cellulo-graisseuses, sur lesquelles s'étalait la synoviale. On sait que, parmi les anthropoïdes, le ligament rond fait défaut chez l'orang, exception d'autant plus remarquable que ce ligament est constant chez le gorille, le gibbon et le chimpanzé.
Quand il est bien développé, sa force de résistance est considérable. Gilis, qu l'a étudié sur de nombreux sujets, est arrivé, comme moyennes, aux chiffres suivants : chez le nouveau-né, il supporte de 7 à 8 kilogrammes ; chez l'adulte, de 30 à 45 kilogrammes ; enfui, si on fixe les deux fémurs entre les mors d'un étau et si l'on cherche alors à rompre les deux ligaments à la fois en agissant sur le bassin, on n'arrive à cette rupture qu'avec des tractions variant de 60 à 70 kilogrammes.
Sa signification morphologique. — Le ligament rond a été considéré pendant longtemps commeayant pour destination de limiter certains mouvements de la cuisse : pour les uns, les mouvements d'adduction ; pour d'autres, les mouvements de ilexion avec rotation en dehors. Dès 1844,. Sappey, dont l'opinion à cet égard est devenue classique, en a fait un porte-vaisseaux, je veux dire une sorte de gaine protectrice pour les vaisseaux c(ui se rendent à la tète fémorale. Wrlcker, en 1873, l'a comparé à son tour à une espèce do balai chargé d'étendre la synovie sur les surfaces articulaires, par le frottement qu'il exerce contre ces dernières. Enfin, dans ces dernières années, le ligament rond osl devenu pour Tillaux un ligament cV arrêt, s'opposant à ce que la tète fémorale vienne peser par son sommet sur le fond de la cavité cotyloïde et nous donnant l'explication de ce fait pathologique, qu'un choc porté directement sur le grand trochanter amène la fracture du col, plutôt que le défoncement de la paroi, pourtant si mince, de la cavité cotyloïde.
Que le ligament rond, quand il est bien développé, remplisse réellement ces difTérentes attributions, c'est possible, quoique discutable. Mais soutenir que c'est là sa véritable signification morphologique, soutenir qu'il a été placé dans la position qu'il occupe par une nature sage et prévoyante pour y remplir les fonctions qu'on lui prête, n'est-ce pas s'incliner une fois encore devant cette vieille théorie des causes finales, dont on a tant abusé en morphologie humaine et cju'il serait grand temps de reléguer dans l'oubli !
L'anatomie comparée, qu'on ne saurait jamais consulter assez quand il s'agit d'établir la signification d'une formation anatomique quelconque, nous apprend que, chez quelques vertébrés inférieurs, le prétendu ligament rond, au lieu de rester caché dans la cavité articulaire, sort de cette cavité et présente alors des rapports plus ou moins intimes avec un muscle à insertion pubienne qui est l'homologue de notre pectiné. C'est ainsi que chez le cheval (Sutton), nous voyons le ligament rond se diviser en deux faisceaux : l'un qui reste caché dans l'intérieur de l'article, l'autre qui s'extériorise (qu'on me permette cette expression) pour venir se terminer sur Fig. 493.
l'extrémité pubienne de la ligne blanche ; c'est de ce dernier faisceau que se détache le pectiné. Chez le sphénodon et chez quelques ''S'''";""^ rond chez l'aulruclie
(d. iiprcs outton)
oiseaux, notamment chez l'autruche (Sutton), le ligament rond se
continue directement avec ce dernier muscle (fig. 49S), lequel s'in- i, fémur. --s, sa tète. — 3, tendon
' ^ ' ^ [Iiomologue du ligiiment rond) du
sère amsi sur la tète fémorale. Nous voilà donc bien fixés mainte- muscle pectiné (4). nant sur la signification réelle du ligament rond chez les mammifères
supérieurs et chez l'homme : c'est tout simplement un reste de tendon, qui s'est séparé de son muscle dans le cours du développement phylogénique.
Une pareille interprétation, qui fait du ligament rond un organe atrophié, un organe rudimentaire, un organe sans fonction, nous explique du même coup les variations individuelles, si nombreuses, que nous présente ce ligament.
Tout récemment (1892), Moser a été amené, à la suite de nombreuses recherches d'anatomie comparative, à considérer le ligament rond comme une portion de la capsule articulaire, qui, -primitivement, se trouve située en dehors de l'article (reptiles) et qui plus tard, par suite du changement d'orientation du fémur (mammifères), s'est enfoncée secondairement dans la cavité articulaire. L'étude de son développement chez l'homme nous apprend cjue, même chez ce dernier, il y a un stade où l'ébauche du ligament rond est placée en dehors de l'ébauche de
ARTHROLOGIE
l'articulation. Moser reconnaît, du reste, que par suite de sa pénétration dans l'articulation le ligament rond a perdu toute fonction et n'est plus qu'une formation rudimentaire.
A° Synoviale. — La synoviale de l'articulation de la hanche comprend deux parties : une partie, qui répond à la capsule, partie principale ou synoviale proprement dite ; une partie, plus petite, qui entoure le ligament rond et que nous désignerons sous le nom de synoviale du ligament rond.
a. Synoviale proprement dite. — La synoviale proprement dite prend naissance en haut sur le bord libre du bourrelet cotyloïdien. Elle descend ensuite sur la face
externe de ce bourrelet, le revètdans une certaine étendue (fig. 489) et se réfléchit alors sur la face interne de la capsule, qu'elle tapisse régulièrement jusqu'à son insertion fémorale. Là, elle se réfléchit de nouveau, et, fuyant la capsule, elle s'étale de dehors en dedans sur le col, pour venir se terminer sur le pourtour de la couche cartilagineuse qui recouvre la tête fémorale.
Au niveau du point oh.
elle se réfléchit de la capsule sur le col, la synoviale de la hanche est soulevée par places, soit pardes vaisseaux qui vont à la tête du fémur, soit par des faisceaux profonds de la capsule fibreuse qui, suivant un trajet récurrent, remontent le long du col pour venir se fixer sur un point plus ou moins rapproché de la surface articulaire. De là, pour la synoviale, la formation de petits replis falciformes (fenula seu relinacula capsulée des anciens anatomistes), qui s'étendent de la partie externe de la capsule sur le col. Ces replis séreux, du reste, sont toujours très variables par leur nombre, leur situation, leurs dimensions, leur importance. L'un d'eux, plus développé que les autres et pour ainsi dire constant, se voit à la partie postéroinférieure du col, disposé suivant une ligne droite qui réunirait le petit trochanter à la fossette du ligament rond (fig. 487, 4); dans son épaisseur chemine une petite artère destinée à la tête fémorale. Amantini qui, en 1889, a décrit ce repli sous le
Fig. 496.
Coupe frontale de l'articulation coxo-fémorale, passant par la fossette du ligament rond (sujet congelé, côté droit, segment postérieur de la coupe).
1, tête fémorale. — 2, cotyle, avec 2, son arrière-fond. — 3, bourrelet cotjloïdien, avec 3', ligament transverse de l'acétabulum. — 4, ligament rond. — 3, capsule articulaire. — 6, psoas-iliaque, avec sa bourse séreuse.
— 7, aponévrose fessiôre, avec 7', bourse séreuse du grand fessier. — 8, moyen fessier. — 9, petit fessier. — 10, tendon du pyramidal. — il, tendon de l'obturateur interne. — 12, tendon de l'obturateur externe (12'). — 13, vaste externe. — 14, vaste interne. — 15, pectiné.
a, vaisseaux iliaques externes. — è, artère et veine fémorales profondes,
— c, vaisseaux circonflexes internes. — d, vaisseaux et nerf obturateurs.
ARTICULATION GOXO-FÉMOR ALE 573
nom très significatif de repli peclinéo-fovéal (c'est-à-dire allant de la région pectinéale à la fossette de la tête fémorale ou fovea) a cru devoir le considérer comme le i*eliquat d'un faisceau musculaire qui s'étendrait du pubis à la tête du fémur. Il deviendrait ainsi une dépendance du ligament i^ond.
La capsule fibreuse, grâce à son épaisseur et à sa continuité, ne se laisse pas traverser par la synoviale et ce n'est qu'exceptionnellement que l'on rencontre, en dehors d'elle, de ces prolongements synoviaux en forme de cul-de-sac qui sont si nombreux autour du genou et du cou-de-pied. Sur un point cependant, correspondant à la partie postérieure du col, la synoviale soulève la capsule, très mince en cet endroit, et forme une sorte de bourrelet semi-annulaire, qui est très visible sur une articulation injectée au suif (fig. 491, 4). Nous avons déjà vu plus haut, et nous le rappellerons ici en passant , qu'à la partie antérieure de l'articulation la synoviale de la hanche communique parfois avec la bourse séreuse du psoas par un orifice ovalaire, situé le long du bord interne du ligament ilio-fémoral.
b. Synoviale du ligament rond. — Cette synoviale forme au ligament rond une gaine complète. En haut, du côté de la tête fémorale, elle se termine exactement sur le pourtour de la fossette oi^i s'insère le ligament. En bas, du côté du cotyle coxal, elle s'étale sur le coussinet adipeux qui remplit l'arrière-fond et se termine sur le pourtour de cet arrière-fond, c'est-à-dire sur le bord concave du croissant cartilagineux qui revêt la partie articulaire du cotyle et sur le bord interne du ligament transverse de l'acétabulum. La synoviale du ligament rond ferme en dedans l'échancrure ischio-pubienne. Elle forme assez souvent, à ce niveau, un ou deux petits culs-de-sac (fig. 494, 4) qui, sur des articulations bien injectées, se montrent à l'entrée de l'échancrure sous la forme 'de bourgeons plus ou moins saillants.
5° Rapports. — L'articulation de la hanche, comme son homologue l'articulation de l'épaule, est fortement matelassée sur tout son pourtour par des formations musculaires qui, du tronc et de la ceinture pelvienne, descendent sur le fémur.
a. En avant, et en allant de dehors en dedans, nous rencontrons successivement : 1° le tendon du droit antérieur de la cuisse, qui, en suivant un trajet vertical, vient chercher son insertion sur l'épine iliaque antéro-inférieure ; 2° le psoas-iliaque, qui glisse, à l'aide d'une bourse séreuse, sur la partie antérieure de la capsule articulaire, fortement amincie à son niveau, parfois même perforée ; 3° le pectiné, qui recouvre le ligament pubo-fémoral et, comme ce dernier, suit un trajet oblique en bas et en dehors. Nous rappellerons en passant que le psoasiliaque et le pectiné forment le plancher du triangle de Scarpa et que sur ce plancher cheminent de haut en bas les vaisseaux fémoraux et le nerf crural, qui, de ce fait, présentent avec l'articulation de la hanche des rapports importants.
b. En arrière , notre articulation est recouverte par deux couches musculaires : P une couche profonde, formée par le pyramidal , l'obturateur interne, les deux jumeaux et le carré crural, tous muscles à direction transversale qui vont du bassin au grand . trochanter {muscles pelvi-trochantériens) ; 2° une couche superficielle, constituée par la partie inférieure du grand fessier. Entre ces deux plans musculaires, dans l'espèce de gouttière que forment l'ischion et le grand trochanter, descendent verticalement le grand nerf sciatique, le petit nerf sciatique et l'artère ischiatique.
c. En bas et en dedans, la capsule articulaire, très mince à ce niveau, comme nous l'avons vu, est renforcée par le muscle obturateur externe, qui la croise
ARTHROLOGIE
obliquement de dedans en dehors et de bas en haut/ pour venir s'insérer dans la
cavité digitale du grand trochanter.
d. En haut et en dehors, enfin, l'articulation répond au muscle petit fessier et, sur un plan plus superficiel, au muscle moyen fessier.
6" Artères. — Les artères de 1
Fig. 497.
Coupe horizontale de la hanche, passant par la fossette du ligament rond (sujet congelé, côté droit, segment inférieur de la coupe) .
1, tète fémorale, avec 1', grand trbehanler. — 2, cotjle, avec : i\ son arrière-fond ; 2", son bourrelet. — 3, capsule articulaire. — 4, ligament rond. — 5, grand fessier, avec 5', sa bourse séreuse. — 0, moyen fessier. — 7, petit fessier. — 8, tenseur du fascia lala. — 9, couturier. — 10, droit antérieur. — 1), jjsoas-iliaque, avec U', sa bourse séreuse. — 12, pectiné. — lij, obturateur interne, avec 13', sa bourse séreuse.
a, artère fémorale. — è, veine fémorale. — c, nerf crural. — rf, grand sciatique. — e, petit sciatique. — vaisseaux iscliiatiqucs. — fj, nerf féniorocutané. — A, un ganglion superficiel de l'aine.
'articulation coxo-fémorale proviennent de deux sources : de la fémorale profonde et de l'iliaque intet^ne.
La fémorale profonde irrigue l'articulation par l'intermédiaire des deux circonflexes antérieure et postérieure. Ces deux artères, en s'anastomosant réciproquement, forment autour du col chirurgical du fémur une sorte de cercle artériel, qui rappelle assez bien le cercle homologue, que forment autour de l'humérus les deux branches circonflexes de l'artère axillaire.
De ce cercle périfémoral partent des rameaux ascendants qui se distribuent à la partie inférieure et externe de la capsule articulaire. Outre ces rameaux, qui sont toujours très variables par leur nombre, leur volume et leur direction, nous signalerons comme très fréquentes :
1° une branche, qui, née de la circonflexe antérieure, se porte vers le ligament ilio-
fémoral et le peu au-dessus
perfore un du milieu de son insertion fémorale (Morris) ; 2° une branche, qui, née de la circonflexe postérieure, s'engage dans l'échancrure ischio-pubienne, arrive dans l'arrièrefond de la cavité cotyloïde et se termine dans le ligament rond, dans le tissu cellulo-graisseux de l'arrière-fond et quelquefois dans la tête fémorale.
L'iliaque interne fournit des artères à l'articulation de la hanche par l'intermédiaire de trois de ses branches : l'obturatrice, l'ischiatique et la fessière. — L'oôturatrice, par sa branche de bifurcation externe, abandonne un rameau articulaire, qui pénètre dans l'échancrure ischio-pubienne (fig. 493, 5) et, là, se divise en deux rameaux : un premier rameau, souvent double, qui se perd dans l'arrière-
ARTICULATION COXO-FÉMOR ALE
fond de la cavité cotyloïde; un deuxième rameau, qui se porte, en suivant le ligament rond, jusqu'à la tête fémorale. Ce dernier rameau, ordinair'ement très grêle, se termine à la fossette du ligament rond (c'est le cas le plus ordinaire) ou bien pénètre dans la tête fémorale, formant ainsi, dans ce dernier cas, une voie d'apport pour le réseau artériel intra-osseux. — Uischiatique jette de fines artérioles sur la face postérieure de l'articulation : l'une de ses branches, l'artère du carré crural, abandonne aussi quelques rameaux à la capsule, en passant entre les jumeaux et l'obturateur interne (Morris). — La fessière, enfin, par sa branche profonde, fournit quelques rameaux articulaires, qui parviennent à l'articulation en perforant la partie inférieure du muscle petit fessier.
7° Nerfs. — Les nerfs de l'articulation coxo-f<'morale se distinguent en antérieurs et post("rieurs :
Les nerfs postérieurs se distribuent à la face postérieure de la capsule. Ils proviennent du plexus sacré, soit directement, soit par l'intermédiaire du petit ou du grand sciatique. Nous signalerons encore, comme appartenant aux nerfs postérieurs, un petit rameau articulaire qui se détache du nerf du carré crural et (jui se jette sur la partie postérieure et inférieure de la capsule.
Les nerfs antérieurs, destinés h la face antérieure de la capsule articulaire, émanent du plexus lombaire par l'intermédiaire du crural et de l'obturateur. — Le crural, à sa sortie de l'abdomen, envoie un ou plusieurs rameaux à la partie antérieure et supérieure de la capsule. Outre ces rameaux, Duzéa a décrit, sous le nom de rameaux lombaires, deux petits filets indépendants qui, comme le crural, étaient inclus dans la gaine du psoas. Il est probable que ces deux lilets nerveux émanaient encore du crural, mais s'en séparaient plus haut que d'habitude. — Quant à l'obturateur, il envoie toujours à l'articulation des rameaux multiples : l'un de ces rameaux, déjà décrit par Morius en 1879 et signalé à nouveau par DuzÉ.A, pénètre dans l'arrière-fond de la cavité cotyloïde, en passant à travers l'échancrure ischio-puljienne, et se distribue au ligament rond.
Au sujet des ncfl's de la hanche et de leur influence sur la position du niendire dans les affections inilammatoires de cette articulation, voyez Chandelux, Lyon médical, I88G, I. LI, p. 551 et DuzÉ.\, ibid., 188t), t. LH, p. 35.
Bourses séreuses de la hanche. — L'articulation de la hanche nous présente autour d'elle ou dans son voisinage un grand nombre de bourses séreuses, destinées à favoriser le jeu des muscles auxcjuels elles sont annexées. Nous ne ferons ici cjue les énumérer. — En avant, nous connaissons déjà la large bourse séreuse du psoas-iliaque, qui est située entre ce muscle et la face anté-rieuro de la capsule et qui communique parfois avec la séreuse articulaire. • — En arrière, nous rencontrons : 1° la bourse de l'obturateur interne, située entre ce muscle et la portion de l'os coxal (jui avoisine la petite échancrure sciatique ; 2° la bourse de l'obturateur externe, située entre le tendon de ce muscle et la face postérieure du col du fémur ; 3° la bourse du carré crural, comprise entre la face antérieure de ce muscle et le petit trochanter (Morris). — En dehors, nous trouvons trois autres bourses : la bourse du petit fessier, la bourse du moyen fessier et la bourse du grand fessier, situées entre ces muscles et le grand trochanter (voy. Myologie). Au-dessous de la bourse trochantérienne du grand fessier, qui existe 11 fois sur 15 d'après Zo.ia, s'en trouve ordinairement une seconde cjui sépare le muscle grand fessier du vaste externe.
Mouvements. — Le fémur, envisagé au point de vue de sa mobilité sur le cotyle coxal, se fléchit et s'étend, se rapproche de la ligne médiane ou s'en écarte. Il offre, en outre, des mouvements de circunjduction et de rotation.
a. Flexion et extension. — La flexion est le mouvement par lequel la face antérieure do la cuisse se relève et se rapproche de la paroi abdominale antérieure. L'extension est le mouvement opposé, celui par lequel la face postérieure de la cuisse se relève et s'incline du côté de la région fessière. Dans l'un et l'autre de ces mouvements, le fémur se meut autour d'un axe trans versai, qui passerait à la fois par la fossette du ligament rond et par le somnjet du grand trochanter : la tète du fémur roule dans sa cavité de réception, tandis que son extrémité inférieure, entraînant avec elle la jambe, décritun arc de cei'cle, d'arrière en avant pour la flexion,, d'avant en arrière pour l'extension.
ARTHROLOGIE
Dans la flexion, la partie antérieure de la capsule, y compris le ligament de Berlin, se relâche ; la partie postérieure se tend. C'est le contraire dans l'extension : la partie postérieure de la capsule se relàclie, tandis que le ligament de Berlin se tend et limite le mouvement.
Chacun sait que la flexion est beaucoup plus étendue que l'extension. L'étendue de ces mouvements est environ de 130 degrés.
b. Adduction et abduction. — L'abduction est le mouvement par lequel la cuisse s'écarte delà ligne médiane ; l'adduction, le mouvement par lequel elle s'en rapproche. Dans cet ordre de mouvements, le fémur tourne autour d'un axe antéro-postérieur passant par le centre de la tète : celle-ci glisse dans la cavité cotyloïde, de haut en bas pour le mouvement d'abduction, de bas en haut pour le mouvement d'adduction. Le premier de ces mouvements, qui amène la cuisse dans une position à peu pi'ès horizontale, paraît être limité par la rencontre du col avec la partie supérieure du sourcil cotyloïdicn. Le second est beaucoup plus restreint : dans l'extension normale, le sujet étant debout, ce mouvement est naturellement limité parla rencontre des deux membres sur le plan médian ; mais, si la cuisse est placée en flexion légère, l'adduction peut être portée beaucoup plus loin ; le membre, alors, dépasse la ligne médiane et vient croiser la face antérieure de celui du côté opposé. L'étendue des mouvements d'abduction et d'adduction est environ de 80 à 90 degi'és.
c. Circumduction. — La circumductlon résulte de l'exécution successive des quatre mouvements précédents : flexion, abduction, extension et adduction. La tête du fémur, roulant dans la cavité cotyloïde, l'extrémité inférieure de cet os décrit un cercle, tandis que son corps engendre un cône.
d. Rotation . — La rotation du fémur s'elfectue soit en dehors, soit en dedans. — Dans le mouvement de rotation en deliors, le fémur tourne autour d'un axe vertical, passant par le centre de la tête fémorale : la tête du fémur glisse d'arrière en avant dans la cavité cotyloïde ; le grand trochanter se meut d'avant en arrière ; la pointe du pied se porte en dehors. — Le mouvement de rotation en dedans, un peu moins étendu que le précédent, s'effectue suivant le même mécanisme, mais en sens contraire : Taxe de rotation restant toujours le même, la tête fémorale glisse d'avant en arrière dans le cotyle coxal ; le grand trochanter se porte en avant et la pointe du pied en dedans.
Action de la pression atmosphérique sur le maintien des surfaces articulaires. — Dans les différents mouvements qu'exécute la cuisse sur le bassin, la tête du fémur, sphère pleine, reste constamment enfermée, comme nous venons de le voir, dans la sphère creuse que représente la cavité cotyloïde. Parmi les causes qui maintiennent ainsi les deux surfaces articulaires solidement appliquées l'une contre l'autre, la plus puissante est la pression atmosphérique, s'exerçant sur la partie extra-cotyloïdienne du fémur. Cette influence est démontrée par les expériences suivantes des frères Weber : 1° sur un sujet disposé d'une façon telle que les jambes pendent librement, on peut inciser toutes les parties molles qui entourent l'articulation de la cuisse, y compris la capsule fibreuse et ses faisceaux de renforcement, sans que la tête fémorale sorte pour cela de sa cavité ; 2» si l'on praticjue alors à travers le bassin et à l'aide d'un foret un petit orifice à la paroi de la cavité cotyloïde, la tête s'échappe aussitôt de la cavité, chassée par l'air atmosphérique cjui y a pénétré avec l'instrument; 3° si on replace alors la tète fémorale dans la cavité cotyloïde et si on bouclie hermétiquement le trou avec la pulpe du doigt, le membre inférieur reste en place, comme s'il avait encore tous ses muscles et tous ses ligaments ; mais il tombe de nouveau si le doigt se retire du trou, permettant de nouveau à l'air atmosphérique de pénétrer dans la cavité cotyloïde.
On ne saurait, ce senible, demander des expériences plus concluantes ; aussi la théorie des frères Weber a-t-elle été universellement admise.
Dans un mémoire récent (1894', Gerkiîn s'est élevé contre elle, en disant que l'on ne peut raisonnablement conclure d'expériences cadavériques à ce qui se passe sur le vivant. D'un côté, le sourcil cotyloïdien elles ligaments sont plus ou moins durcis, plus ou moins rigides; de l'autre, ils sont plus mous, plus souples, très vasculaires et, par suite, susceptibles de changer de volume. D'autre part, la synovie, dont la pression oscille chez le chien entre 4 et 10 millimètres de mercure, se trouve probablement en plus grande abondance sur le vivant que sur le cadavre. Il paraît rationnel, à priori, d'admettre que des conditions anatomiques aussi différentes doivent entraîner, pour l'articulation coxo-fémoralc, des conditions mécaniques également différentes. En fait, sur des chiens curarisés, Gerken a montré c[u'il suffît de sectionner les muscles périarticulaires pour pouvoir ensuite extraire facilement la tête fémorale de son cotyle. Cette expérience établit nettement, et c'est là la conclusion de Gerken, que ce sont surtout les masses musculaires, avec leur élasticité et leur tonicité, qui interviennent, dans l'articulation de la lianche comme dans les autres, pour maintenir en contact les surfaces articulaires.
Muscles moteurs. — Les muscles moteurs de l'articulation de la hanche se distinguent, d'après leur action sur le fémur, en fléchisseurs, extenseurs, abducteurs, adducteurs, rotateurs en dedans et rotateurs en dehors :
1° Fléchisseurs : le psoas-iliaque principalement ; accessoirement, le couturier et le droit antérieur.
2° Extenseurs : le grand fessier, les faisceaux postérieurs du moyen fessier, le biceps crural, le demi-tendineux et le demi-membraneux.
A UT ICI L A T ION 1)1 (iKNOl
3» Abducteurs : les trois muscles fessiers, le pyramidal, le tenseur du l'ascia lala.
4» Adducteurs : le pectine ; les petit, moyen et grand adducteurs ; le droit interne.
5» Rotateurs en dedans : les faisceaux antérieurs du petit fessier et du moyen fessier.
6" Rotateurs en dehors : le grand fessier, les faisceaux; postérieurs du moyen et du petit fessier, le pyramidal, les deux obturateurs interne et externe, les deux jumeauv supérieur et inlV'rieur, le carré crural.
A consulter au sujet de l'articulation de la lianche, parmi les travaux relativement récents : Rose, Zur Mechanik des Ifiiftgelenks, Arch. I'. Anat. und Physiol., 1865; — Koenmg. Studien iiber der Mechauik des Hiif'tf/elenïs, etc., Deutsche Zeitsclir. f. Cliirurgie. 1873; — Schmid, Ueber Form u. Mechanik des Hufigelenkes, Diss. Berne, 1874 ; — S.wory, On tlie Ufjamentum feres, Journ. of Anat. and Physiol., vol. VIII, 1874 ; — WiacivEn, Ueber dus Hi/ftgelenk, Zeitschr. f. Anat. u. Entwick., 187.J ; — Du siè.me, Zur Analomie des Liyamentum leres Femoris, Arch. t. .\nat. u. Physiol., 1877 ; — Fick, Zur Frage der Hiiftgelenks fixation. Arch. f. Anat., 1878: — Sution, T/ip liqamentum teres, Journ. of Anat. and Physiol., vol. XVII : — Morris, T/ie ligamenfum leres and /lis uses in rnan and animais, Brit. med. journ., 188::!; — Am.\nti.ni, Di unu i-ipiegatura sinoviale dell'arlicolazione del anca, Istit. Anat. di Perugia, 1890 ; — Beelinm, Sur un ligament non décrit de Varticul. cojco-fémorale, Bull. Soc. Anat.. 1891; — Gins. Rôle du tig inLcnl rond dans l'art, coxo-f'émorale, Montpellier méd.. 1892 ; — MosEii, Ueber dus Ligament uni leres des Hûftgelenks. in Schw.albe's Morpli. Arheiten, 1892 ; — Str.^sser u. GASSM..iN.N. Uiftmillel u. Nornien ziir Beslimmung. ecc. der Slellnngen . Bewegungen u. Kraf'livirkuuf/en a m Kugelgelenk. im besondere am Hiif'l. u. Scliultergelenk des Menschen, in Mehkei.'s Anal, iletle, 1893 ; — Gerkiî.n. Das Hiiftgelenk und der Lugtdruck, Anat. .\nzciger, 1895 ; — Gass.m.\nn, Beilrag zur Mechanik u. l}eomeh'le des Hiifigelenks. Ilonn. 1895.
5i Ml. — A I! T I c U L -\ T I (I .N II r i; r n o r
L'articulation du genou (allera. Kniegelenk, angl. Knee-joinl) réunit la cuisse à la janiho. Chez les vertébrés inférieurs, les deux os de la jainbe,, à peu près d'égale valeur, entrent en l'appurt avec l'extrémité inférieure de l us de la cuisse. Chez riioninie, par suite du développement considérable qu'a pris le tibia, cet os seul s'articule avec le fémur; le péroné, fortement réduit, devenu pièce squelettique secondaire, se trouve complètement exclu de rarlieulalion. {^'articulation du genou est donc une articulation fémoro-tibiale et elle est ainsi ti'ès différente, morphologiquement, de son lioraologue, l'articulation du coude, où nous avons vu l'extrémité inférieure de l'humérus s'articuler à la fois avec les deux os de l'avantbras. Du reste, au point de vue mécanique, elle appartient au mémo groupe que cette dernière : c'est une articulation trochléenne. une troehléarthrose.
1° Surfaces articulaires. — Truis us concourent à former les surfaces articulaires du genou : du côté de la cuisse, l'extréitiité inférieure du fémur: du cùté de la jambe, l'extrémité supérieure du tibia, complétée en avant et en haut ))ar la face postérieure de la rotule.
a. Extrémité inférieure du fémur. — L'extrémité inféi ieure du fémur, vue paisa face antérieure, nous présente tout d'abord une surface articulaire disposée en forme de poulie, la trochlée fémorale : elle est constituée, comme toutes les poulies, par deux facettes latérales, qui, en s'inclinant l'une vers l'autre, aboutissent à un sillon arrondi et mousse, constituant la gorge de la trochlée. Ce sillon, disposé dans le plan sagittal, se dirige obliquement, comme la poulie elle-même, de haut en bas et d'avant en arrière. .\rrivées à la partie tout inférieure de l'os, les deux facettes trochléennes, jusque-là contiguës, se séparent : elles s'écartent ainsi l'une de l'autre et, de ce fait, la gorge de la trochlée se trouve remplacée par une large échancrure. Cette échancrui^e divise, à son niveau, l'exti^émité inférieure du fémur en deux saillies volumineuses, qui sont appelées condyles ; elle porte elle-même, en raison de sa situation, le nom A! échancrure intercondylienne .
Nous avons déjà décrit les condyles en ostéologie (p. 3:il): il est inutile d'y
.\N.VTOMIE UUMAIXK. — T. I, 4'' i':niï. 73
ART UROLOGIE
revenir ici. ?suus Jiuus contenterons de rappeler que le condyle inteine et le condyle externe sont divergents d'avant en arrièir, d'oii il résulte que le diamètre transversal de Textremité inférieure du fémur est plus grand à sa partie posté- ]'ieure qu'à sa partie antéi'ieure. Nous rappellerons encore que la partie inféropostérieure des condyles possède seule une surface articulaire, que cette surface articulaire, suivie d'avant en arrière, appartient tout d'abord à un cerclé de très grand rayon, puis à un cercle de rayon beaucoup plus court, qu'elle s'enroule
par conséquent à la manière d'une volute, autrement dit qu'elle décrit une cour])e spirale, dont les rayons vont en décroissant de la partie antérieure à la partie postérieure (fig. 499) : d'après les mensurations de WeliEii. ce l'ayon de couiliui'e, qui est de 43 millimètres au début, descend, en arrière, jusqu'à 16™'", 85. Nous ajouterons que les surfaces articulaii'es des condyles sont un peu plus larges à leur partie antérieui'c qu'à leur partie postérieure, d'où il résulte que la surface de contact fémoro-tibiale est plus étendue dans l'extension (position dans laquelle les condyles reposent sur le tibia par leur partie antérieure) que dans la flexion (position dans laquelle les condyles reposent sur ce même tibia par leur partie postérieure).
Comparés l'un à l'autre, les deux condyles fémoraux, quoique constitués sur le même type, ne sont pas exactement identiques. Tout d'abord, l(> condyle interne est fortement déjeté en dedans, le condyle externe plus faiblement déjeté en dehors. Puis, la surface articulaire du condyle interne est plus longue que celle de l'externe : la première mesure 9 ou 10 millimètres; la seconde, 7""', 5 à 8 millimètres seulement. Enfin, comme l'établissent les inensui'ations de Bugniox, le rayon de courbure du condyle externe, considéré d'arrière en avant, augmente un peu plus rapidement que celui du condyle interne. Toutes ces dispositions, on le conçoit, ont une influence énorme sur le uiécanisnie de l'articulation du genou : ce sont elles, en grande partie, qui Jious expliquent l'association constante des iuouvements de rotation aux mouvements de flexion et d'extension.
A sa partie antérieure, la surface articulaire du condyle se continue avec la facette correspondante de latroclilée. il existe le plus souvent, à la limite respective
m 5 Fig. m.
ExlréniiLe' iiiJuriruro du l'éiiiur droit, a\X'c sa coilrix'Ui.' capsulairL'.
1. coiidUc iutcine. — i, coiiJj le evlcnie. — 3, Iroclilce. — 1, 4', lignes comljlo- U'oclileeimcs iiilei'uc et externe . — 5, écliançnii'C iulercondv lienne. — 6, capsule articulaire. — 7, ligament latéral interne. — b, ligament latéral externe. — tl, ligament croisé postérieur. — 10, ligament croisé antérieur. — 11, ligament adipeux. — 12. tendon du poplité.
AHTICUF.ATION DU GENOU 579
(les deux surfaces edudylieiiiie el IroclihM'iini'. uni' lii;ne se'parative représente'e par une crête nujusse, en arrièi'c de lai]u(dle se (ruuvc un sillon plus ou moins accus('. Cette W'^w .ligne condylo-trochléenne , très visible sur la figure 498(4 et 4'). commence sui' le Ixird lat(M'al de chaque condyle. au niveau d'une ('chanci'ure qui est plus niarqu('e sur le condyle intei'iie que sui' Texterne. De là. elle se dirige uliliquenuMit en arrière et en dedans vers récbanci'ure iirlercondylienne : la ligne interne se porte vers le son elle se termine à (S ou 1(1 milliiuèti'es plus loin, sur le hoi'd interne du condyle correspondant, h'ohservaliou di'Uionlrc (pie la ligne coiulylo-lroclii('eniie esl oi'dinairement plus mai'qiii'(> sur le condyle interne que sur le condyle extei'ne : sur 50 A'murs. ^hKi Lics a troiivi' les deux lignes à peu près (■gales sur 31, Tinterne plus accuse'e que l'i^xterne sui- 16. l'externe au contraii'e plus marrpu'e qiu' rinieriie sur I). Depuis longtemps déjà (1879). Teiuullon a ('lahli (pie les lignes condylo- Irocliléenues ri'pondent .
dans la station deiioul. an bord siipi'rieur des librocarlilagcs semi-lunaires el , de ce fait, ne sont i[ue les empreintes iaissi'es sur les surfaces articulaires par ces tihro-cartilages (voy. lig. obi). Dès l(.u-s, il n'est rien iri'lonnanl (pTelles s'accentuent au l'iir et à mesure (pie le sujet avance en ;ige.
A l'i'lat frais, la surface troc]d('enne et les deux surfaces condyliennes sont revêtues d'uiie couche de cartilage hyalin, dont Fi-paissiMii' est. en moyenne, de i""",") à millimètres, (lette couche, si elle est [lartont c(uitiniie. n'est |)as iiniloriiKV .\u niveau de la trochlêe, elle est plus ("paisse sur la gorge et sui' le versant externe ipie sur le versant interne. .\ii niveau des condyles, elle est ('gaiement beaucoup plus d(;'velopp('e sur la partie moyenne que sur les bcu'ds : vu sur des coupes frontales (fig. 50lj. le revêtement cartilagineux des condyles revêt la forme d'un croissant dont la concaviti'. dirigée en liant, embrasse la surface osseuse correspondante.
b. Exlréniilé supérieure du tibia. — L'extr('mil('' siqiérieure du tibia (voy. OsTÉoLoiuE, p. 331) olîre à l'articulatiiui du genou ses deux cavités glénoïdes : l'une, interne, à la fois plus longue et plus profondément excavée: l'autre, externe. ])lus large, légèrement concave dans le sens transversal, plane ou b'gèrement convexe dans le sens antéro-postérieur, se prolongeant de 5 on (1 millimètres sur la face poslérieure de l'os.
[jCs deux cavit('s gb'iioïdes s(uit si'parées l'une de l'aiilre. jiar l'épine du tibia, soi'te de massif osseux ((uadrilat('re. (pii se l'i'soiil en liant en deux luln'rcnles^
't de cetti' écbancrnre : ipiaiil à la ligne externe.
Fig. i9!l.
Coiipc siigiUalodu condyle interne du d'iiuii' (li'uprés Dligmoni.
coupe suit approximativement la li£>ne de cou lac t ; la surface est divisée en centimètres, comptés d'arrière en avant ; le douljle contour ligure l'épaisseur du cartilage ; les différents centres de courbui e sont indiqués par des iioinls; les cliifrrcs, placés à côlé des rayons, iudiipieni en milli- Miélros la longueur de ces rayons.)
cond\le. — Irocliée. liniile eond\ Io-lr(>fldéenne.
ARTIIROLOGIE
l'un interne, l'autre externe. Nous rappellerons,, à ce sujet, que l'épine du tibia est un peu plus rapprochée du plan postérieur de l'os que du plan antérieur et, d'autre part, que chaque surface glénoïde se relève au niveau de l'épine, pour se prolonger jusque sur le tubercule correspondant (fig. SOI). En avant et en arrière de l'épine tibiale, toujours entre les deux cavités glénoïdes, s'étalent ^deux surfaces triangulaires, rugueuses et très irrégulières, la surface pré-spinale et la surface rétro-spinale.
A l'état frais, les deux surfaces articulaires du tibia sont revêtues, comme celle du fémur, par une couche de cartilage hyalin, dont l'épaisseur maxima répond,
Ev:Li'émilé supéi'iriiiv du liliia dioil, \'ur d'i'ii liuul u\'i'c (•ullereltc capsulaire.
1. i.avil.é glunoïtle iulcrne. — 2, ca\ il.é glénoïde externe. — 3, face poslérieurc de l'os. — i, éjaue du tibia, avec ses deux tubercules et les deux surfaces pi'é-s(jinale et rélro-siiiuale. — 5, capsule articulaire. — 6, ligament rolulien. — 7, ligament latéi-al interne. — 8, ligament laUn-al externe. — 9, tendon du poplité. — 10, tendon du biceps. — 11, cul • de-sac synovial, -descendant jusqu'à la tcle du péroné. — 12, tendon du demi-membraneux, avec sa bourse séreuse.
Les parties teintées indiquent les territoires d'insertion des faisceaux fibreux suivants : a {en roiifjc], ligament cruiM'' antérieur; 6 (en roiifjc), ligament croisé postérieur ; c (en jaune), ligament antérieur du filiro-i aiiilage iulcrjie : // [ni jaune), ligament postérieur du fibro-cartilage semi-lunaire interne; e [en h/eu), ligameni antérieui- du libio-carlilage externe ; /' (en bleu), ligameni |)Osléi'ieur du fibro-cartilage externe. Se reporter, pour la disposition de ces faisceaux fibreux, à la figure 50i.
toujours à la partie moN^enne des cavités glénoïdes, juste sur le point oii s'exerce, dans la station debout, la pi'ession la plus considérable (fig, 501). Sur la glène interne, le revêtement cartilagineux mesure en moyenne 3 ou 4 millimètres d'épaisseur ; la forme de la surface articulaire n'est pas sensiblement modifiée par lui. Mais il n'en est pas de même pour la glène externe et, cela, parce que la couche cartilagineuse qui s'étale sur elle est beaucoup plus épaisse à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités antérieure et postérieure. Il en résulte que la surface articulaire, qui, sur l'os sec, est à peu près plane tlans le sens antéro-postérieur, est maintenant nettement convexe dans le même sens (fig. 509). Le revêtement cartilagineux, sur la glène externe, atteint jusqu'à 6 et 7 millimètres d'épaisseur.
c. Face postérieure de la rotule. — La rotule nous présente, sur sa face postérieure, une surface articulaire allongée dans le sens transversal et occupant les trois quarts ou même les quatre cinquièmes supérieurs de cette face. — Une crête mousse, dirigée verticalement, divise cette surface articulaire en deux
ARTICULAÏlOX DU GENOU
facettes late'rales : une facette externe, plus grande, nettement excavée ù son centre; une facette interne, un peu plus petite, le'gèrement concave ou même plane, subdivise'e parfois elle-même, par une ligne oblique en bas et en dedans, en deux facettes secondaires fvoy. Ôstéologie, p. 328). — A l'état frais, la surface articulaire dé la rotule nous présente un revêtement cartilagineux d'une épaisseur remarquable. Vue sur une coupe horizontale, cette couche cartilagineuse est à peu près uniforme ; à peine s'atténue-t-elle au niveau de ses bords. Elle mesure de 3 à 4 millimètres.
d. Mode de correspondance des surfaces articulaires précitées. — Pour constiluer l'articulation du genou, les trois surfaces articulaires que nous venons de décrire, surface fémorale, surface liluale et surface rotiilienne, se disposent de la façon suivante. — La surface rotulienne tout d'abord s'applique contre la trochlée fémorale : la gorge de la trochlée répond à la crête verticale de la rotule; d'autre part, les deux facettes latérales ou versants de la trochlée, légèrement convexes, répondent aux deux facettes latérales de la l'otule. lesquelles, comme nous l'avons vu, sont légèrement concaves. — De leur côté, les deux surfaces condylienncs. convexes à la fois dans li' sens transversal cl dan< le sens antéj'o-postérieur, reposent sui' les (jeux cavités glénoïdcs du tibia. Nous fei-ons remarquer à ce sujet que, par sa partie la plus interne, par cette partie qui se relève le long de l'i'pine, chaque surface glinioïdienne se met en l'apport, dans une étendue de plusieurs millimètres, avec la face interne ou axiaje du condyle correspondant. Cette disposition se voit très nettement sur la figure 501, qui représente une coupe frontale de l'articulation. — Enfin, à l'espace intercondylien du fémur répond, du côté du tibia, ce que j'appellerai Vespace interglénoïdien, formé par l'épine du tibia et par les deux surfaces rugueuses pré-spinale et rétro-spinale, qui sont placées, l'une en avant, l'autre en arrière de l'épine.
Si maintenant nous envisageons d'une façon plus générale les surfaces articulaires du genou, nous pouvons dire : du côté du fémur, en réunissant la trochlée proprement dite aux surfaces condylienncs qui lui font suite, nous avons une véritable poulie dont la gorge, très nettement marquée à la partie antérieure et supérieure de l'os, est remplacée à la partie inférieure et postérieure par l'échancrure intercondylienne. En correspondance avec cette poulie, nous trouvons, du côté de la jambe, une surface inversement configurée, constituée par la réunion de la surface rotulienne avec les deux cavités glénoïdes du tibia : à la gorge de la poulie, répond la crête verticale de la rotule, laquelle est remplacée en bas et en arrière, comme la gorge ti'ochléenne elle-même, par l'espace interglénoïdien;
Fig. 501.
CdU]!!' IViintalc du genou droit, pour niontrev les ia|ijMirls respeelifs des surfaces articulaires et l'épaisseur variable des revcHeiuents cartilagineu.x (sujet congelé, segment postérieur de la coupe).
I, coudjle inleriic — :i, coiiflyle extei'Jic. — 3, carlilage semi-lunaire interne. — 4, cartilafce semi-lunaire exierne. — o. iiganieni croisé aiilérieur. — li, ligament rroiso poslérieur, — 7, épine fin liliia. — M. ea|isule arlieuUure.
AKTIl \\0\A) CIE
aux versants de la ixmlie l'épuinlciil les deux facettes lali'rales de la l'uluie. coiilinxiées, du côté du tibia, chacune par la cavité giénoïdc correspondante. L'articulation du genou présente donc tous les éléments morpliologiques qui caractérisent les articulations Irocidéennes et ainsi se trouve justifiée la ])lacc que nous lui avons assignée plus haut dans la nomenclature.
2" Fibro-cartilages ou ménisques interarticulaires. — La concordance n'est pourtant pas ])aifaite entre les tieux surfaces articulaires fémorale et tibio-rotulienne : la concavité peu marquée des cavités glénoïdes du tibia s'adapte mal à la convexité beaucoup plus prononcée des condyles fémoraux. En d'autres termes, les coiulyles sont trop convexes ou bien les cavités glénoïdes, sur lesquelles ils
Fig. .j02.
Les deux cavilûs gl(''noïiles du liltia avec leurs fdjro-cartilages senii-lunaires. vues d'en liaul.
1, fibro-cai'lilagc senii-lmiairo iriloi'iio, avoc : i\ son ligamcnl, ank'i'iciir ; I", son listamonl poslfiicni'. — 2, flliroearUlage semi-lunairo cxlcrnc. avec : 2 , son lioanieiil anlc'M'iom- ; 2", son ligamcnl posléricui-. — 3, llganioni jiigal. — i, cavité giénoïdc intcnic. — i>, cavité glénoïdc'^oxlcrno. — (j, capsule articulaire, — 7, ligamcnl croisé aniérienr. — S, ligament croisé postérieur, avec 8', un faisceau de renforcement pro\cnant de la corne [losléricure du fibro-eai'lilage exiernc. — 0, lendon rolulicn. — 10, ligamcnl laléral inicrnc. — M, ligamcnl laléral cxicrnc. — 12, lendon du poplilé.
sont destinés à se mouvoir, ne sont pas suftisainment excavi'cs. Pour rétablir riiarinonie, nous voyons se développer, sur cbacuiie des cavités gb'uoïdes, un libro-cartilage en forme d'anneau ou plutôt de denii-aiineau (lig. 502. I et 2), dont l'épaisseur va en diminuant de la ])ériphérie au cenlr<'. disposition qui a nécessairement pour conséquence de relever les bords de la caviti' sous-jacenle et, du même coup, d'en augmenter la profondeur.
a. Caractères communs aux deux fibro-cartilages. — Ces fibro-cartilagcs d'agrandissement, appelés encore en raison de leur forme cartilages semi-lunaires ou falci formes, nous présentent chacun deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure, et deux circonfi'rences. que l'on distingue en externe et intei'ue. — La face supérieure, concave, se moule sur le condyle correspondant du fémur. — La face inférieure, à peu près plane, repose sur la cavité glénoïde du tilna. — La circonférence externe ou grande circonférence, tn^s épaisse (Tig. 501, 3 et 4). iépond à la ])ériphérie de Tarticulation, Elle adhère intimement à la capsule fibreuse et aussi aux ligaments- latéraux, sur tous les points dii elle se trouve eu Contact avec eux. — lui circonférence interne ou petite circonférence, concave.
ARTICULATION DU G EN 01
fort milice, prorique Iranchanks regartlc le eenlre de la fjivili' gl('n(iï(|('. m.iis elle ne Uatleint ])as : elle en reste séparée (rurdinaire )»ai' un intervalle de (i ;i (S niillinn"'lres. — La coupe verlico-transoersale des liluvj-earl ilages senii-lnnaires représente un triangle très allongé (lig. 501. 3 et 4), dont la base réjjond à la grande cireonf('rence, le sunimet à la petite. Le cartilage s'avance à la manière d'un coin dans l'angle dièdre {sinus condulo-cubital) que fdianent, en se jnxtapusant, le condyle fémoral el le plaleau du lihia.
1). Caractères propres à chaque fibro-cartUage . — Les rai l ilagos semi-lunaires se distinguent, comme les cavités glénoïdes auxquelles ils sont annexés, en externe et interne. — L'ea;<enîe décrit un rende à peu près complet : il est inleri'ompu seulement en dedans, au niveau de l'tqjine. dans une toute petite étendue. On l'a comparé à un 0. — Viinlerne ç^ii égalemeni inicrrompu du côté de l'épine, mais dans une étendue beaucoup plus grand(> : il ne décrit, en ell'et, que les trois quaris ou même les deux tiers d'une circonféi'ence. On l'a c(unpan' à un C. (Cominc moyen mnémotechnique de la forme respective de (diacun des deux cartilai^cs semi-lunaires, on pourra relenii' le mol de OeCi : O^. externe en toi'me d"0 ; Ci. interne en forme de C.)
c. Mode (l'inserlion. — Somme loule, les deux caiiilages semi-lunaires revêtent l'un el Faulre la l'orme d iiii croiss.iid el idiaciiii d'eux nous présente deux extrémili's ou cornes, l'une antérieure, l'aulre posd'rieure, qui se dirigent toutes les deux vers l'espace inlerglénoïdien. C'est pai' ces deux exlrémités que les libro-cartilages se lixent au tibia, au moyen de Irousseaiix lilu'cux ipii leur api»ai lieiinent en propre.
Le fibru-cartilage externe s'altaclie par sa corne antérieure sur la surface Iriangulaire pré-s]jinale. immédiatemenl en avant de r('j)ine el sur le n'Av externe du ligament croisé antérieur ; |)ar sa corne postérieure, sur le luliercule interne de. réi)ine du libia (H tlans l'espèce de fossette qui sépare ce lubercule inlerne df; rexterne. De cette dernièr(> corne part un faisceau fibreux, ordinairement très di'veloppi' (lig. 50:2,8'), qui. se redressant en liant, vient se placej' sur la l'ace anli'iieuj-e du ligament crois(' postérieur et remonte, avec ce dernier, jusqu'au condyle interne ; nous y reviendrons plus loin à propos des ligaments croisés. Je n'ai jamais rencontré, pas plus que Mouuet, le faisceau de renforcement, décrit par certains auleiirs. que la corne antérieure d(^ noli-e libro-cartilage externe enverrait au ligamenl crois(' antérieur.
Le fibro-cartilage interne se fixe par sa conie anlérieure au rehoi'd aiib'rieur du plateau tibial, imiiK'diatement en avant du ligament croisé antérieur; sa corne postérieure s'atbudie sur la surface r('trospinale. dans l'espace compris entre le ligament croisi' postérieur et l'i iisi'rl ion post('rieure, ci-dessus décrite, du lîbrocartilage externe. Nous f(>rons remarquer, en passant, que les ligaments du librocartilage interne sont beaucoup plus faibles que ceux de l'extei'ni'
Les deux fibro-cartilages soni enliii i'eli('s l'un à l'autre, à leur pai lle antérieure, à l'aide d'une petite bandelette à direction transversale, (fig. 502,3), que l'on flésigne indistinctement sous le nom de ligament transverse ou ligament jugal. Celle band(del|(^ libreiise. laige de 3 ou 4 millimètres, longue de 4 ou o cenliiiièlres. est l'ccoiiverte par une niasse cellulo-graisseuse, que nous décrirons plus loin sous le nom de paipiet adipeux antérieur ilu genou.
d. Dimensions. — Les dimensicms des carlilages semi-lunaires sont très variables. Ils |n'(''seiilenl . en moyenne, de 10. à 12 millimètres de largeur : riiitern(>. est ordinairement nu peu plus large (pie l'exlerne. Leui' hauteur, mesurée au
AliTHliULUGIE
niveau de la grande circonférence, est de 8 millimètres pour Textei-ne, de 6 millimètres seulement pour l'interne,
3° Moyens d union. — Les différentes pièces squelettiques c|ui entrent dans la constitution du genou sont maintenues en présence : 1° par un ligament capsulaire on capsule; 2° par six ligaments périphériques, qui renforcent la capsule et que nous distinguerons en ligament antérieur, ligament postérieur, ligaments latéraux et ligaments croisés.
A. Ligament capsulaikiî oi; CArsLLi:. — La capsule libreuse du genou revêt ici, comme ailleui's. la forme d'un manchon, dont la circonférence supérieure embrasserait le f('nuu% la circonférence inférieur.' l'extrémité sujjérieure du tibia. — Vinsertion fémorale (fig. 498j esl très irrégulière. .\ la [)artie antérieure de l'articulation, tout d'abunl. la capsule s'insère dans le ereux sus-trochléal. à 10 ou 15 millimètres au-dessus de la gorge de la poulie. La ligne d'insertion, se portant ensuite en dehors et en arrière, rase l'extrémité antéi'ieure des deux bords de la poulie et descend ensuite sur la lace externe de chaque coudoie jusqu'au-dessous de la tubérosité. Remontant alors en haut et en arrière, elle gagne la face postérieure des condjdes, contourne cette face postérieure à la manière d'un demicercle et arrive ainsi à l'espace intercondj-lien. Là, au lieu de passer comme un pont d'un condyle à l'autre, la ligne d'insertion se réfléchit sur la face profonde de chacun des condvies et se confond bientôt avec l'extrémité supérieure du ligament croisé correspondant. Dansée long trajet, notre ligne d'insertion capsulaire est constamment située à une certaine distance du revêtement cartilagineux. Cette distance, très variable du reste suivant les points que l'on considère, est de 15 à 48 millimètres à la partie antéi^ieure de la face externe des condyles, de 5 ou 6 millimètres au niveau des tubérosités, de quelques millimètres seulement à la partie postérieure des condyles. — Uinserlion tibiale (fig. 500) de la capsule articulaire du genou se fait, en avant, sur le bord antérieur de la surface rugueuse pré-spinale. De là, la ligne d'insertion contourne, à la manière d'un demi-cercle, chacune des deux cavités glénoïdes et, arrivée à l'espace interglénoïdien, se termine sur les ligaments croisés. Au cours de ce trajet péritibial, la capsule ne s'éloigne guère que de 2 ou 3 millimètres du revêtement cartilagineux. A la partie postérieure de la tubérosité externe, cependant, l'insertion capsulaire, située beaucoup plus bas, se fait suivant une ligne oblique qui, de l'espace interglénoïdien, descend jusqu'à la tête du péroné.
Nous avons, précédemment, comparé la capsule articulaire du genou à un manchon. Tout en conservant cette comparaison, qui est exacte, il convient d'ajouter que le manchon fibreux est interrompu sur deux points : à sa partie antérieure et à sa partie postérieure. — A sa partie antéi'ieure, tout d'abord, il présente une large fenêtre dans laquelle vient se placer la rotule. Sur le pourtour de cette fenêtre, la capsule s'insère sur la circonférence de la rotule, immédiatement en dehors du revêtement cartilagineux. — S. sa j^artie postérieure, en regard de l'échancrure intercondylienne, la capsule est interrompue dans toute sa hauteur. Les deux bords qui résultent de cette interruption verticale, le bord interne et le bord externe, se réfléchissent tous les deux en avant, pénètrent dans l'échancrure intercondylienne, y rencontrent bientôt les ligaments croisés et se perdent chacun sur le côté externe du ligament croisé correspondant. — La capsule fibreuse nous présente encore quelcjues autres solutions de continuité moins importantes, pour le passage d'un certain nombre de bourses séreuses, que nous étudierons plus loin.
ARTICULATION DU GENOU
Au niveau de l'interligne articulaire fémoro-tibial, la capsule du genou adhère intimement à la circonférence externe des fibro-cartilages ou ménisques interarticulaires, qui la divisent ainsi en deux parties ; l'une inférieure ou sous-méniscale, relativement peu étendue ; l'autre supérieure ou sm-méniscale , beaucoup plus considéi'able. Il est à noter que la portion située au-dessous des ménisques est plus épaisse que celle située au-dessus.
Histologiquemcnt, la capsule fibreuse du genou est constituée en grande partie par des faisceaux de fibres longitudinales, qui descendent directement du fémur sur le tibia ou bien vont du fémur à la rotule et de celle-ci à la partie antérieure du tibia. A ces fdDres longitudinales s'ajoutent, en s'entremèlant avec elles, des libres obliques ou transversales de provenances fort diverses.
B. Ligament axtéiueuu. — Le ligament antérieur (lig. 503,2), plus connu sous le nom de ligament rotulien, est représenté par un ruban fibreux, à la fois très large, très épais, très résistant, qui s'étend du sommet de la rotule à la tubérosité antérieure du tibia. Sa direction, toutefois, n'est pas exactement verticale, mais un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Il forme avec l'axe du fémur fortement obtus, dont le
un
angle
Fig.
sinus regarde le côté externe de l'articulation.
Aplati d'avant en arrière et plus lai'ge en haut qu'en bas, le ligament rotulien nous offre à considérer deux faces, deux bords, une base et un sommet. — Sa face antérieure ou cutanée répond à l'aponévrose fémorale et à la peau. — Sa face postérieure ou articulaire regarde l'articulation. Elle répond, à sa partie inférieure, à une bourse séreuse qui la sépare du tibia : c'est la bourse prétibiale, laquelle facilite le glissement du tendon sur la surface osseuse. Au-dessus de la bourse prétibiale, la face postérieure du ligament rotulien est en rapport avec un paquet cellulo-adipeux, que nous désignerons sous le nom de paquet adipeux antérieur du genou. Destiné à combler l'intervalle qui sépare le ligament de la ligne de contact des condyles avec le tibia, le paquet adipeux antérieur prend naturellement la forme même de cet intervalle : c'est une sorte de cône, qui répond ])ar sa base
Arliculalion du genou, vue antérieure (synoviale injectée au suif).
.\, lénuif. ~ Ij, tiliia, avec B', sa li.ilii'rosili' aiilrricurc. — C, rolule. — D, péroné.
1, ligamcuL latéral interue. — 2, ligament laléi-al externe.
— 3, ligament rotulien. — 4, 4', ailerons roluliens interue et externe. — îi, 5\ fibro-cartilages interne et externe. — 6, quadriceps, avec G', expansion quadricipitale . — V, ligament péronéo-tibial antérieur. — 8, sjnoviale articulaire (portion sus-méniscale), avec ; 8', sa portion sous-méniscale ; 8", son prolongement sous-quadricipital. — 9, muscle tenseur de la sjnoviale. — 10, tendon du biceps, avec 10', sa bourse séreuse. — 11, tendon du poplité, avec II', sa bourse séreuse. — 1-2, les trois tendons do la patle d'oie, avec 12', leur bourse séreuse. — t.i, paquet adipeux antérieur du genou.
— 14, bourse prûtibiale. — 15, ligament intérosseux de la jambe. — 16, artère tibialc antérieure. — 17, grande anaslomotique. — 18, 18', articulaires supérieures interne el externe. — 19, 19', articulaires inférieures interne et externe.
— 20, récurrente tibialc antérieure.
ANATOllIli IIUMAIKE.
T. I, 4'' iîl.ilT
ARTHROLOGIE
au ligament rotulien et à la partie la plus inférieure de la rotule, et par son sommet plus ou moins effilé à la partie antérieure de l'espace intercondj'lien. Il se voit très nettement sur les coupes sagittales du genou (fig. 509/11). — Les deux bords du ligament rotulien, minces et arrondis, répondent à l'aponévrose fémorale. — Sa base s'insère sur le sommet de la rotule. A ce niveau, on constate très nettement la continuité des fibres superficielles du tendon avec des fibres de même direction, qui proviennent de la face antérieure de la rotule et qm se continuent d'autre pai-t, à la base de cet os, avec le tendon du quadriceps. — Son sommet, tronqué, se fixe sur les parties moyenne et inférieure de la tubérosité antéi'ieure du tibia.
Le ligament antér-ieur du genou mesure, en moyenne, 5 ou 6 centimètres de longueur ; sa largeur est de 3 centimètres au niveau de sa base, de 2 centimètres à son sommet. Son épaisseur varie de 5 à 6 millimètres.
Morphologiquement, le ligament rotulien doit être considéré comme le tendon terminal du muscle quadriceps, qui a été interrompu, à la face antérieure du genou, par le développement de la rotule laquelle, comme nous l'avons vu en ostéologie (p. 366), n'est qu'un os sésamoïde.
A la partie antérieure de l'articulation du genou, la capsule fibreuse se trouve renforcée par une série de plans fibreux, qui sont, en allant des parties superficielles vers les parties profondes, l'aponévrose fémorale, l'expansion quadricipitale, les ailerons de la rotule :
a. Aponévrose fémorale. — L'aponévrose fémorale recouvre tout le pourtour du genou. — En dedans de la rotule, elle est relativement mince, formée en grande partie par des fibres longitudinales, qui viennent se confondre, intérieurement, avec l'expansion fibreuse du muscle couturier. — En dehors de la rotule, elle forme une lame fibreuse beaucoup plus épaisse, représentant en grande partie le tendon du muscle tenseur du fascia lata. Ici encore elle se compose de fibres longitudinales, qui se fixent, en bas, sur la tète du péroné et sur la tubérosité externe du tibia, principalement sur le tubercule de Gerdy. — En avant de la rotule, l'aponévrose fémorale, extrêmement mince, est représentée par un système de fibres transversales ou arciformes, qui sont surtout très accusées au niveau du tendon rotulien. Ces fibres, en passant en avant du tendon, le refoulent en arrière et, de ce fait, lui font prendre une forme' légèrement concave en avant : si l'on vient à les sectionner, le tendon se redresse et, du même coup, sa concavité antérieure disparaît (Mouret).
b. Expansion quadricipitale. — Située au-dessous de l'aponévrose fémorale, l'expansion quadricipitale est une lame aponévrotique, qui se détache, à sa partie supérieure, du tendon du droit antérieur et des. deux vastes (voy. Myologie) et qui. de là, descend au-devant du genou jusqu'aux tubérosités du tibia. — Sur le côté externe de la l'olule, l'expansion quadricipitale est peu distincte. Elle se confond, en effet, à 10 ou 12 millimètres en dehors de la rotule, avec l'aponévrose fémorale. Elle vient se fixer, comme cette dernière, sur la tubérosité externe du tibia. — Sur le côté interne de la rotule, l'expansion quadricipitale est beaucoup plus distincte. Elle présente bien encore des connexions avec l'aponévrose fémorale, mais ces connexions sont plus faibles, et l'on peut ordinairement isoler les deux lames en question jusqu'à 3 centimètres du bord interne de la rotule. — Au-devant de la rotule, enfin, l'expansion quadricipitale passe devant cet os sans lui adhérer : entre elle et la surface osseuse se trouve même une bourse séreuse, soit uniloculaire, soit cloisonnée ; nous y reviendrons plus loin. Arrivée au sommet de la rotule, l'expansion fibreuse se confond avec les fibres arciformes, ci-dessus mentionnées, de l'aponév]-ose fémorale.
c. Ailerons de la rotule. — On désigne sous ce nom deux lamelles fibreuses, qui sont situées immédiatement au-dessous de l'expansion quadricipitale et qui se portent des bords latéraux de la rotule vers les condyles fémoraux. Ils se distinguent en externe et interne. — h'aileron externe (fig. 506, 3), très court, difficile à isoler, se détache du bord externe delà rotule. Delà, les fibres qui le constituent se portent transversalement en dehors et se confondent plus ou moins, après un trajet de 8 à 10 millimètres, avec l'aponévrose fémorale. — L'aileron interne (fig. 505,3), beaucoup plus distinct et, par conséquent, beaucoup plus long, prend naissance sur le bord interne de la rotule. Puis, se dirigeant en dehors, vers la face latérale du condyle interne, il vient se fixer à la fois sur le tubercule du grand adducteur, sur la tubérosité du condyle et sur le ligament latéral interne.
C. Ligament postérieur. — Le ligament postérieur du genou s'étale sur toute la face postérieure de l'articulation. Il se compose de trois parties : une partie moyenne et deux parties latérales.
ARTICULATION DU CENOU
a. Parties latérales. — Les [deux parties latérales, entièrement confondues avec la capsule fibreuse ci-dessus décrite, forment en arrière des condyles deux coques fibreuses, représentant chacune une sorte de segment de sphère à concavité diriaée en avant : leur face antérieure, excavée et lisse, se moule exactement sur la
partie postérieure arrondie des condyles fémoraux ; leur face postérieure, convexe, répond auxmuscles jumeaux, qui prennent sur elle une partie de leurs insertions. — La coque fibreuse interne est relativement mince. Elle nous présente d'ordinaire une ouverture circulaire, au niveau de laquelle le jumeau interne repose immédiatement sur le condyle sous-jacent. — La coque fibreuse externe est beaucoup plus épaisse que la précédente.
A sa partie centrale se voit assez souvent un noyau libro-cartilagineux ou osseux (flg. 513, 9'), qui donne insertion à quelques faisceaux du jumeau externe et qui, pour cette raison, est appelé sésamoïde du jumeau externe.
b. Partie moyenne. — La partie moyenne, comprise entre les deux coques précitées, répond aux espaces intercondylien et interglénoïdien. Elle est formée par un ensemble fort irrégulier de fibres verticales ou obliques.
de
longueur variable et s'entre-croi-
sant un peu dans tous les sens. Ces fibres sont de deux ordres : les unes sont des expansions des muscles voisins; les autres sont des fibres propres. — Parmi les premières, nous signalerons avant tout le tendon récurrent du demi-membraneux (tig. 504, c), large exi^ansion triangulaire qui se détache du tendon de ce dernier muscle et, de là, se porte obliquement en haut et en dehors pour venir se terminer, en partie sur la coque fibreuse du condyle externe, en partie sur le fémur lui-même dans l'espace compris entre les deux condyles : c'est le ligament poplité oblique des anatomistes allemands. — ■ Les fibres propres vont du fémur ou de la capsule à l'un ou l'autre des deux os de la jambe. Nous signalerons, comme appartenant aux fibres propres, deux faisceaux, ordinairement assez distincts, qui se détachent, l'un de la tète du péroné, l'autre de la tubérosité externe du tibia. De là, ils se portent en haut, en convergeant l'un vers l'autre, et viennent se terminer ensemble sur la partie-inférieure de la coque fibreuse externe. Ces deux faisceaux, faisceau tibial et faisceau péronier, sont, l'un et l'autre légèrement
Fig. 504.
Arliculution ilu genou droit, vue postérieure (caviti3 articulaire injectée au suif).
A, ft'HHir. — libia. B, — C, péroné. — 1, 1', coques filireuscs iulcrne et externe du ligament postérieur. — 2, ligament latéral interne. — 3. ligament latéral externe, i . 4', ligament poplilé arqué. — .t, 5. paquet adipeux postérieur, remplissant l'espace intercondylien. — 6, grand adducteur. — 7, jumeau interne, avec 7', sa bourse séreuse.
— 8, demi-membraneux, avec : a, son tendon direct; 6, son tendon antérieur ; c, son tendon récurrent (ligament poplilé oblique). — f, plantaire grêle. — 10, jumeau externe. — 11, tendon du biceps. — 12, poplilé, reposant sur sa bourse séreuse. — 13, ligament péronéo-libial postérieur. — 14, jirolongemeut sous-quadricipilal de la sjnoviale. — 15, artère poplilée. — 16, 16, articulaires supérieures interne et externe.
— 17, 17, articulaires inférieures interne et externe. — 18, articulaire moyenne. — 19, tronc tibio-péronier. — "20, tibiale antérieure. — 21, articulaire de la lètc du péroné.
ARTHROLOGIE
concaves. En se re'unissant par leur extrémité supérieure et en se regardant par leur concavité, ils forment dans leur ensemble une sorte d'arcade à concavité inférieure (flg. 504,4 et 4') : c'est le ligament poplité arqué des anatomistes allemands. Au-dessous de lui passe le muscle poplité. — Quoi qu'il en soit de leur provenance, les fdires constitutives de la partie moyenne du ligament postérieur ménagent entre elles de nombreux ori- --A. fices, qui livrent passage à quelques
filets nerveux et à des vaisseaux, notamment à l'artèi^e articulaire moyenne ou à ses branches.
D. Ligaments latéraux. — Au nombre de deux, les ligaments latéraux de l'articulation du genou se distinguent en interne et externe :
a. Ligament latéral interne. — Le ligament latéral interne (fig. 505,1), aplati et rubané, s'insère en haut sur la tubérosité du condyle interne, immédiatement au-dessous du tubercule du troisième adducteur. De là, il se porte en bas et un peu en avant et vient se terminer sur la partie la plus élevée de la face interne du tibia, ainsi que sur le bord interne de cet os.
Assez étroit à son extrémité supérieure, il s'élargit en descendant, atteint son maximum de largeur au
Fi». S05.
Articulation du genou droit, vue par sa face interne (cavité articulaire injectée au suif).
A, fémur. — B, tibia. — C, rol.ule. — D, fibro-cartilage semilunaire interne. — J, ligament latéral interne. — 2, tendon rotulien, avec 2', bourse prétibiale. — .3, aileron interne de la rotule. — 4, paquet adipeux antérieur. — 5, muscle quadriceps. — 0, grand adducteur. — 7. demi-membraneux, avec 7', son tendon antérieur. — 8, jumeau interne. — 0, tendon de la palte d'oie, avec 9', sa bourse séreuse. — 10, cul-de-sac sous-quadricipital de la synoviale, avec 10', son muscle tenseur. — U, artère articulaire supéro-interne. — 12, artère articulaire inférointerne.
niveau du ménisque, puis se rétrécit graduellement jusqu'à son insertion tibiale. Il revêt ainsi dans son ensemble la foiuiie d'un triangle, dont la base serait rei^résentée par le bord antérieur. Sa longueur atteint 9 ou 10 centimètres ; sa largeôr est de 20 à 25 millimètres à sa partie moyenne, de 12 à 15 millimètres à son extrémité inférieure. Il est constitué par trois ordres de fibres : 1° des fibr'es verticales, qui descendent directement du fémur sur le tibia ; elles répondent au bord antérieur du ligament ; 2° des fibres obliques descendantes, qui, partant du fémur, s'éparpillent en éventail, pour se terminer à la fois sur la capsule et sur le ménisque; 3° des fibres obliques ascendantes, qui, du tibia, remontent vers la capsule et s'y terminent en même temps que sur le ménisque.
Envisagé au point de vue de ses rapports, le ligament latéral interne nous offre à considérer deux bords et deux faces. — Son bord postérieur se continue avec la coque condylienne interne du ligament postérieur. — Son bord antérieur, assez nettement délimité, regarde le ligament rotulien, dont il est séparé par un intervalle de 3 centimètres à 3 centimètres et demi. — Sa face superficielle est recou-
ARTICULATION DU GENOU
verte : 1° en haut, par l'aponévrose fémorale et la peau; 2" en bas, par les tendons des muscles de la patte d'oie, qui le croisent obliquement et glissent sur elle à l'aide d'une bourse séreuse. — Sa face profonde, enfin, répond successivement, en allant de haut en bas : 1° au condyle interne du fémur, dont il est séparé par la synoviale articulaire ; 2" au flbro-carlilage semi-lunaire interne, auquel il adhère intimement ; 3° à la tubérosité interne du tibia, au tendon horizontal du muscle demi-membraneux et à l'artère articulaire interne inférieure.
b. Ligament latéral externe. — Le ligament latéral externe (flg. 506,1) revêt la forme d'un cordon arrondi ou très légèrement aplati, long de 5 ou 6 centimètres, épais de 4 ou 5 millimètres. Comme on le voit, il diffère beaucoup du précédent et par sa forme et par sa longueur.
Il s'attache en haut, sur la tubérosité du condyle externe du fémur.
De là, il se porte en bas et un peu en arrière et vient se fixer à la partie antérieure et externe de la tète du péroné, à 8 à 10 millimètres en avant de l'apophyse styloïde de cet os. — Son bord antérieur donne naissance à une expansion fibreuse, qui descend obliquement sur le bord externe du fibro-cartilage semilunaire correspondant. — Son bord postérieur est en rapport, dans toute son étendue, avec le tendon du biceps, qui, en bas, l'enveloi^pe dans une gaine demi-cylindrique : une bourse séreuse plus ou moins développée (flg. 506,7') sépare ordinairement, à leur partie inférieure, le tendon et le ligament. — Sa face superficielle répond à l'aponévrose fémorale. — Sa face profonde recouvre successivement, en allant de est séparé par une bourse séreuse ; 3° l'artère articulaire inféro-externe ; 4" enfin, la tubérosité externe du tibia.
E. LiG.MViENïs CROISÉS. — Lcs ligaïuents croisés, improprement appelés ligaments intra-articulaires ou ligaments interosseux, sont profondément situés dans l'échancrure intercondylienne. On ne peut les apercevoir et bien les étudier qu'à la condition de sectionner préalablement le ligament antérieur (fig. 487, 5 et 6) ou le ligament postérieur. Au nombre de deux, ces ligaments se distinguent, d'après leur
Fig. 50C,
Arliculalion du genou droit, vu par sa face externe (cavité articulaire injectée au suif).
A, fémur. — B. tibia. — C, rotule. — D, péroné. — E, fibrocartilage semi-lunaire externe. — 1, ligament latéral externe. — 2, tendon rotulien, avec i\ bourse prétiljialc. — 3, aileron externe de la rotule. — 4, paquet adipeux antérieur. — 5, muscle quadrice|is. — (!, jumeau externe. — 7, biceps, avec 7', sa bourse séreuse. — 8, tendon du poplité, avec : 8', sa bourse séreuse; 8", bourse séreuse séparant ce tendon du ligament latéral externe. — 9, ligament péronéo-tibial antérieur. — 10, cul-de-sac sousquadricipital de la synoviale, avec 10' son muscle tenseur. — il, artère articulaire supéro-externe. — 1"2, artère articulaire inféro-externe. — 13, artère tibiale antérieure. — 14, artère récurrente tibiale antérieure. — 13, artère articulaire de la lèlc du péroné. — l(î, artères périostiques.
haut en bas : 1° le tendon du poplité, dont il 2° le fibro-cartilage interarticulaire externe ;
ARTHROLOGIE
situation respective au niveau de leur insertion tibiale, en antérieur et poste'rieur : a. Ligament croisé antérieur. — ■ Le ligament croise' antérieur (fig. 507,5) prend naissance, en bas, sur la partie antéro-interne de l'épine du tibia et sur la surface l'ugueuse qui est placée en ayant de l'épine. Parti de ce point, il se dirige obliquement en haut, en arrière et en dehors et vient se fixer, par son extrémité supérieure, sur la partie toute postérieure de la face profonde du condyle externe.
Cette insertion fémorale se fait suivant une ligne verticale de 1 centimètre de hauteur.
b. Ligament croisé postérieur.
— Le ligament croisé postérieur (fig. 507,6) s'insère, en has, sur la surface i^lus ou moins rugueuse, excavée en forme d'échancrure, qui se voit en arrière de l'épine tibiale et qui sépare à ce niveau les deux cavités glénoïdes. De là, il se porte obliquement en haut, en avant et en dedans, et vient s'attacher, par son extrémité supérieure, sur la partie antérieure de la face profonde du condyle interne. Otte insertion fémorale mesure environ 2 centimètres d'étendue ; mais, contrairement à celle du ligament croisé antérieur, elle se fait suivant une.
ligne horizontale. — Nous avons déjà dit plus haut, et nous croyons devoir le rappeler ici, que le ligament croisé postérieur est renfoi^cé dans la grande majorité des cas par un faisceau accessoire (fig. 502,8'), qui prend naissance sur l'extrémité postérieure du fdîro-cartilage interarticulaire externe, gagne ensuite la face antérieure du ligament croisé et, finalement, vient se fixer, avec ce dernier, sur la face externe du condyle interne, (k' faisceau accessoire, parfaitement distinct à son origine, se confond ordinairement, au cours de son trajet, avec les faisceaux correspondants du ligament croisé ; dans certains cas, cependant, il conserve son indépendance jusqu'à son insertion fémorale. Outre ce faisceau accessoire, c[ui se porte en avant du ligament croisé postérieur et que l'on peut, pour cette raison, appeler faisceau accessoire antérieur, on rencontre parfois un faisceau accessoire postérieur, qui se détache, comme le précédent, de la corne postérieure du fibro-cartilage inter-articulaire externe et d'autre part gagne le condyle externe, en passant, non plus sur la face antérieure du ligament croisé postérieur, mais sur sa face postérieure (fig. 513,5'). Ce faisceau accessoire postérieur, bien décrit tout récemment par Kazz.\nder, peut remplacer le faisceau accessoire antérieur, mais le plus souvent il coexiste avec lui : dans ce dernier cas, on le voit, notre ligament croisé postérieur, chemine entre deux faisceaux de renforcement, l'un postérieur, l'autre antérieur, qui s'étendent
Fig. .=i07.
Les ligaments croisés, vue antéiieure.
(L'articulation a été ouverte en avant, la rotule enlevée et le fémur fortement fléchi sur les os de la jambe.)
1, condyle interne. — 2. condyle externe. — 3, tibia. — 4, péroné. — 5, ligament croisé antérieur. — 6, ligament croisé postérieur. — 7, ligament adipeux, érigné en haut. — 8, ligament jugal, réséqué à sa partie moyenne. — 9, tendon rotulien, avec 9', bourse ])rétibiale. — 10, ligament latéral externe, coupé en travers. — 11, tendon du biceps. — 12, ligament péronéo-tibial antérieur.
ARTICULATION DU GENOU
obliquement de la corne postérieure du libro-eartilage externe à la face externe du condyle interne.
c. Caractères communs aux deux ligaments croisés. — Il re'sulte de ce que nous venons de dire touchant la disposition des deux ligaments croise's : i° que ces deux ligaments présentent chacun une double obliquité; 2° que la direction de l'un est exactement l'inverse de celle de l'autre ; 3° que les deux ligaments, enfin, s'entre-croisent doublement, dans le sens antéro-postérieur d'abord, pais dans le sens transversal. Le nom de ligaments eroisi's, sous lequel on les désigne, ne saurait donc être mieux justifié.
Comme moyen mnémotechnic[ae des insei'tions respectives des ligaments croisés, l'élève pourra se rappeler les quatre majuscules AEPI, qui sont chacune la première lettre d'un adjectif et que l'on doit lire comme suit ligament Antérieur allant au condyle Externe; ligament Postérieur allant au condyle Interne.
Envisagés au point de vue de leurs rappoiis, les deux ligaments cr-oisés entrent réciproquement en contact i^ar leur bord axial, je veux dire par celui de leurs bords qui l'egarde le centre de l'articulation. Leur bord externe donne insei'tion, comme nous l'avons vu plus haut (p. 584), à la capsule lil)reuse. Leur face antérieure ou articulaire est revêtue par la synoviale. Leur face postérieure, extraarticulaire, répond à un paquet cellulo-graisseux, simple tissu de remplissage suilequel nous reviendrons plus loin, à propos de la synoviale.
Les ligaments croisés de l'articulation du genou sont l'un et l'autre très forts ei très résistants. Ils constituent, sans conteste, les plus importants de tous les moyens d'union qui relient le fémur aux os de la jambe.
4° Synoviale. — • La synoviale du genou est à la fois la plus étendue et la plus complexe des séreuses articulaires. Pour en faciliter la description, nous la considérerons successivement en avant, en arrière et sur les cotés :
a. Partie antérieure. — En avant (fig. 509), la synoviale prend naissance sur le l'ebord supérieur de la trochlée fémorale, à la limite du revêtement cartilagineux. De là, elle se porte en haut et tapisse le creux sus-trocliléal et la face antérieure du fémur dans une étendue verticale de i. 3, 4, 5 ou 6 centimètres, suivant les sujets. Puis, se réfléchissant en avant et en bas, elle descend le long de la face profonde du quadriceps et arrive bientôt au bord supérieur de la rotule, oii elle s'interrompt. La synoviale du genou envoie donc au-dessous du quadriceps, entre ce muscle et le fémur, un long diverticulum en forme de cul-de-sac : il est connu sous le nom de cul-de-sac sous-quadricipital ou souscrural. Sur sa partie antéro-supérieure viennent s'attacher un ou deux faisceaux musculaires plus ou moins nettement différenciés, qui jouent à son égard le rôle d'un muscle tenseur et qui ont pour effet de l'attirer en haut toutes les fois que la jambe s'étend sur la cuisse : c'est le muscle sous-crural ou muscle tenseur de la synomale du genou (tig. 509,9").
Envisagé au point de vue de ses relations avec la séreuse articulaire proprement dite, le cul-de-sac sous-quadricipital présente, suivant les cas, les ti'ois modalités anatomiques suivantes : i" il se confond avec la séreuse articulaire, sans ligne de démarcation aucune ; 2" il en est séparé par une cloison transvei'sale incomplète Qi communique encore avec elle par un orifice plus ou moins considérable ; 3° il en est séparé par une cloison transversale complète et constitue, dans ce cas, une bourse séreuse indépendante, destinée à favoris*^- les glissements du muscle quadriceps ou muscle extenseur de la jambe.
ARTHROLOGIE
La fréquence relative de ces différentes modalités nous est fournie par les statistiques suivantes. Tillaux, sur 15 genoux examinés à ce sujet, a rencontré une fois l'indépendance complète de la bourse séreuse sous-quadricipitale ; dans 7 cas, elle en était séparée seulement par une cloison incomplète en forme de diaphragme ; dans les 7 autres, toute trace de cloisonnement avait disparu et la fusion était complète entre les deux cavités. Ce chiffre de 1/15, représentant la fréquence i^la-
Fig. 508. — La synoviale du genou injectée au suif, vue latérale externe.
I, prolongement sous-quadricipital. — 2, étranglement au niveau duquel ce prolongement communique ou se continue avec la synoviale articulaire proprement dite. — S, fibro-cartilage semi-lunaire externe. — 4, portion sous-méniscale de la synoviale. — S, ligament latéral externe. — 6, tendon de poplité. — 7, prolongement qui accompagne ce muscle. — 8, fente par laquelle ce prolongement communique avec l'articulation péronéo-libiale supérieure.
Fig. 509. — Articulation du genou (coupe sagittale passant par la partie interne du condyle
extei'ne, segment interne de la coupe).
(La capsule a été distendue par une injection préalable, puis débarrassée de la matière à injection.) A, fémur. — B, tibia. — G, rotule.
1, quadriceps fémoral. — 2, ligament rotulien. — 3, 4, ligaments croisés externe et interne. — 5, fibro-cartilage externe. — C, ligament antérieur de ce fibro-cartilage. — 7, coque du condyle externe. — 8, partie sus-méniscale de la synoviale-, — 8', sa partie sous-méniscale. — 9, cul-de-sac sous-quadricipital, avec : 9', cloison transversale, marquant la limite de ce cul-de-sac et de la synoviale articulaii'e ; 9", tenseur de la synoviale. — tO, ligament adipeux. — II. paquet adipeux antérieur. — 12, bourse séreuse prétibiale. — 1.3, ligament transverse. — 14, 14', 14", bourses séreuses préroluliennes. — 15, expansion quadricipitale. — 10, aponévrose superficielle. — 17, peau.
tive de l'indépendance de la bourse sous-crurale, me paraît un peu trop élevé : sur 26 articulations que j'ai actuellement sous les yeux, une seule présente cette disposition. Les recherches de Schwarïz nous apprennent d'autre part; fait qui avait été déjà énoncé par Zoja, que l'indépendance de la bourse sous-quadricipitale est beaucoup plus fréquente chez le fœtus et chez l'enfant. Dès lors il est tout naturel d'admettre que la bourse en question, analogue en cela à la plupart des bourses sous-musculaires, est primitivement indépendante sur tous les sujets et que ce
ARTICULATION DU GENOU
n'est que plus tard, au cours du développement et sous l'influence des contractions du quadrice^js, qu'elle entre en communication avec la séreuse de l'articulation. Ces conclusions à priori sont confirmées par les récentes recherches de MosEu : cet anatomiste a toujours vu la bourse sous-quadricipitale se développer isolément chez l'embryon et rester ainsi isolée jusqu'au dernier temps de la vie intra-utérine, époque à laquelle la cloison intermédiaire se perfore à son centre et établit ainsi une communication entre les deux cavités séreuses
Nous avons dit plus haut que la synoviale du genou s'interrompait, à la base de la rotule, sur le rebord supérieur du cartilage qui revêt la facette articulaire de cet os. Elle reprend au niveau du rebord inférieur de cette même facette et, immédiatement après, elle rencontre le paquet adijjeux antérieur, ci-dessus mentionné (p. 585), qui s'avance à la manière d'un coin entre les surfaces articulaires supérieure et inférieure. La séreuse s'étale alors (fig. 509) sur la face supérieui-e de cette masse cellulograisseuse et arrive ainsi sur le tibia, au-devant de l'insertion inférieure du ligament croisé antérieur. Dans ce trajet, elle jette une gaine complète sur ce cordon grêle, souvent filiforme, qui prolonge le paquet adipeux jusqu'à la partie antérieure de l'échancrure intercondylienne : c'est à ce prolongement celluleux, entouré par la séreuse articulaire, qu'on donne le nom, bien impropre du reste, de ligament adipeux (fig. 510,5). Nous ajouterons, pour en finir avec la partie antérieure de la synoviale du genou, que cette synoviale forme, de chaque cùté de la rotule, deux replis falciformes, saillants dans la cavité articulaire, que Morris a décrits sous le nom de ligaments alaires. Ils sont très visibles quand, après avoir ouvert l'articulation par sa face antérieure, on renverse en bas la rotule et qu'on fléchit fortement le tibia sur le fémur (fig. 510,7) : partis des bords latéraux de la rotule, les ligaments alaires se dirigent obliquement en bas, en arrière et en dedans, pour venir se terminer sur la partie moyenne du ligament adipeux.
Le ligament adipeux présente des variations individuelles fort étendues. Sur certains sujets, il fait complètement défaut. Sur d'autres, au contraire, il prend des dimensions insolites et, se développant surtout d'avant en arrière, il forme une cloison sagittale qui s'étend depuis la rotule jusqu'au.K ligaments croisés. Dans ce dernier cas, on le conçoit, la cavité articulaire se trouve divisée en deux cavités latérales, qui ne communiquent l'une avec l'autre qu'à leur partie antéro-supérieure, entre la rotule et la poulie fémorale. Comme l'a fait remarquer depuis longtemps Gegenbaur, ce serait là la disposition primitive. Ce n'est cjue plus tard, au cours du développement, que la cloison en question se résorbe peu à peu et disparaît presque en entier:
Fig. 510.
Ligament adipeux et ligaments alaires,
(Ij'arliculation ayant él/' ouverle à sa partie antérieure par une incision transversale passant un peu au-dessus de la rotule, celle-ci a C'[b fortement érignée en bas, en même temps que la cuisse a Hé llécliie sur la jambe.)
1, troclilfe. — 2, condyle interne. — .3, capsule articulaire. — 4, ligament latéral externe. — 5, ligament adipeux, en arrière duquel on a |)assi5 un stylet. — 6, 6, ligaments croisés. — 7, 7, ligaments alaires droit et gauclie. — 8, tendon du quadriceps, érigné eu bas. — 9, péroné.
ARTHROLOGIE
seule, sa partie antérieure persiste, et c'est elle qui constitue le ligament adipeux. Cette iormation, on le voit, n'est donc pas un ligament, mais un simple reliquat de la cloison embryonnaire qui sépare à leur partie antérieure les deux condyles fémoraux.
b. Partie postérieure. — En arrière, la synoviale articulaire du genou s'applique contre la face antérieure des ligaments croisés. Puis, se réfléchissant en arrière (fig. 511), elle revêt les deux faces latérales de ces ligaments et atteint bientôt le ligament postérieur de l'articulation. Elle forme ainsi, dans ce trajet antéropostérieur, deux feiiillels qui occupent, l'un le côté interne, l'autre le côté externe des ligaments ci^oisés. Ces deux feuillets, arrivés sur le ligament postérieur, se réfléchissent l'un et l'autre en dehors (par rapport à l'axe du genou), pour tapisser les parties latérales ou condyliennes de ce dernier ligament et se continuer, sur les côtés, avec les portions latérales de la synoviale.
Il résulte de cette disposition (fig. 511) : 1° que la portion médiane ou intercondylienne du ligament postérieur n'est pas revêtue par la synoviale ; 2" que la synoviale ne s'interpose nullement entre les ligaments croisés, mais les applique l'un contre l'autre ; 3^ que ces ligaments croisés, quelque pi^ofonds qu'ils soient, sont réellement situés en dehors de l'articulation et, comme tels, appartiennent aux ligaments périphériques; on peut arriver sur eux, en effet, à la partie postérieure et médiane de l'articulation, sans intéresser la synoviale.
L'espace, irrégulier et anfractueux, qui se trouve compris entre les ligaments croisés, la synoviale et la portion médiane du ligament postérieur est comblé par une masse cellulo-adipeuse (fig. 504, 5), que nous désignerons sous le nom de paquet adipeux postérieur du genou. C'est, comme le paquet adipeux antérieur, un simple tissu de remplissage.
c. Parties latérales. — Sur les côtés, la synoviale, prenant naissance, comme toujours, à la limite de la surface cartilagineuse, remonte sur les faces latérales des condyles jusqu'à l'insertion supérieure de la capsule fibreuse. Là elle se réfléchit en bas et tapisse régulièrement la face interne de cette cajDsule jusqu'au rebord supérieur des fibro-cartilages semi-lunaires, sur lequel elle s'insère et où elle s'interrompt. Elle reprend de nouveau sui* le rebord inférieur des libro-cartilages, descend jus- C|u'à l'insertion tibiale de la capsule et remonte ensuite le long du tibia, pour venir se terminer sur le pourtour du revêtement cartilagineux des cavités gléno'ides. Comme on le voit, la synoviale du genou, interrompue au niveau de la circonférence externe des ménisques inter-articulaires, est divisée par ces derniers en deux
Fig. Kll.
Coupe transversale de l'articulation du genou, rasant la surlace cartilagineuse du témur (genou droit, segment inférieur de la coupe, demi-schématique).
1, condjlc exlerno. — 1', condyle inlerne. — 2, rotule. — 3, cartilage d'encroûtement. — 4, 4', ligaments croisés. — 5, ligament latéral interne. — 6, tendon du poplité. — 6'. ligament latéral externe.
— 7,7', ligament postérieur. — 8.8', ailerons de la rotule. — 9, paquet cellulo-graisseux antérieur. — 10, ligament adipeux, avec 10', son insertion au l'émur. — 11, synoviale, avec 1 1'. intérieur de la cavité séreuse.
— 12, repli de la synoviale derrière les ligaments croisés. — 13, artère poplitée. — 14, veine poplitée. — 15, nerf sciatique poplité interne.
ARTICULATION DU GENOU 395
portions : une portion supérieure ou sus-méniscale, représentant la presque totalité de la séreuse ; une portion inférieure ou sous-méniscale, beaucoup moins considérable. Cette dernière, sur une articulation injectée au suif, nous apparaît sous la forme d'un bourrelet semi-annulaire de Sou 10 millimètres de hauteur (fig. 508,4).
d. Prolongements synomaux. — ■ Outre le prolongement antérieur que nous avons signalé au-dessous du quadriceps, la synoviale du genou envoie, à sa partie postérieure, deux autres prolongements : l'un, qui est constant mais très variable dans son étendue, descend plus ou moins bas au-dessous du muscle poplité (fig. 508,7) ; l'autre s'étale au-dessous du jumeau interne. Ce dernier prolongement de la synoviale (fig. 504, 7'j s'échappe par l'ouverture, signalée ci-dessus, qui occupe la partie centrale de la coque condylienne interne ; on le rencontre dans la moitié des cas environ, d'après Gruber. Enfin la synoviale du genou communique, 1 fois sur 10 d'après Lenoir, 1 fois sur 7 d'après Zoja, 1 fois sur 1 1 d'après mes propres recherches, avec la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.
Le prolongement synovial destiné au tendon du poplité se détache de la synoviale sus-niéniscale à la partie postéro-externe du condyle externe. De là, il se porte en bas et en arrière, croise obliquement la circonférence externe du ménisque correspondant et, au-dessous do lui, entre en communication avec la synoviale sous-méniscale. Continuant alors son trajet descendant, il longe le côté interne de l'ai-ticulation péronéo-tibiale supérieure et s'arrête d'ordinaire à la liauteur de la partie moyenne de la tète du péroné. C'est à ce niveau que se trouve, quand elle existe, la communication de ce prolongement avec l'articulation péronéo-tibiale supérieure. La hauteur du prolongement synovial du poplité est, en moyenne, de 35 à 40 millimètres.
e. Franges synoviales. — La synoviale du genou est remarquable par le nombre et par les dimensions de ces replis ou appendices qui, sous le nom générique de franges synoviales, ont pour attrilnition de combler tous les intervalles que ménagent entre elles, dans certnin.es attitudes, les surfaces articulaires. .Vucune autre articulation ne lui est comparable à cet égard. En arrière et sut' les côtés, nous rencontrons quelques replis transviTsaux, ordinairement peu accusés, qui s'insinuent entre les condyles fémoraux et les flbro-cartilages interarticuhiiirs. Mais c'est en avant, à droite et à gauche de la rotule et au-dessus du ligament adipeux antérieur, que les frange^ synoviales sont le plus nombreuses et le plus d('veloppées. Nous avons déjà signalé plus haut les ligaments alaires ; mais, en dehors d'eux, se dressent presque
toujours d'autres replis moins imijortants. Ces replis. Franges synoviales du ge , , ... , . , ,. . , , nou (d'après Hknle).
très variables par leur orientation et par leur étendue,
très variables aussi par leur constitution anatoinique, les uns étant formés exclusivement par deux feuillets séreux adossés, d'autres par un revêtement séreux recouvrant des masses adipeuses plus ou moins considérables, nous présentent ce caractère commun qu'ils font saillie dans la cavité articulaire et se trouvent situés entre la rotule et la jîartie correspondante du fémur. J'ai vu dans un cas, un peu en dehors du bord latéral interne de la rotule, un vaste repli semi-lunaire, long de 4 centimètres, haut de 2 centimètres et demi, qui s'interposait entre le condyle interne et la partie correspondante de la rotule. A son centre se voyait un orifice circulaire de 5 ou 6 millimètres de diamètre.
5" Rapports. — L'ensemble des parties molles qui entourent l'articulation du genou forme deux importantes régions de l'anatomie topographique : en avant, la
ARTHROLOGIE
région fémoro-tibiale antérieure ; en arrière, la région fémoro-tibiale postérieure, plus connue sous le nom de région poplitée.
a. En avant, l'articulation du genou est relativement très superficielle. Outre l'extrémité inférieure du quadriceps crural, qui s'insère sur la base et sur les bords de la rotule, nous ne rencontrons au-devant d'elle que l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.
b. En arrière, l'articulation est, au contraire, fortement matelassée par les parties molles. Nous y rencontrons, tout d'abord, les quatre groupes musculaires qui
Fig. 513.
Coupe horizontale du genou droit, yjassant par la partie inférieure du fémur (sujet congelé,
segment inférieur de la coupe).
A, condjlc interne. — B, condyle externe.
1, tendon rotulieri. — 2, ligament latéral externe. — 3, tendon du poplité, avec 3', la bourse séreuse qui le sépare du ligament latéral externe. — 4, ligament croisé antérieur, avec 4', bourse séreuse. — !i, ligament croisé postérieur, avec 5', son faisceau de renforcement postérieur, provenant de la corne postérieure du cartilage semi-lunaire externe. — 6, paquet adipeux antérieur. — 7, paquet adipeux postérieur. — 8, plantaire grêle. — 9, jumeau externe, avec !)'. son sésamoïde. — 10, biceps crural. — 11, tenseur du fascia lata. — 12, jumeau interne. — 13. demi-tendineux. — 14, demimembraneux — 15, droit interne. — 16, couturier.
a, artère poplitée. — 6, veine poplitée. — c, artères jumelles. — rf, veine saphène externe. — rf', racine interne du nerf saphène externe. — e, nerf sciatique poplité interne. — f, nerf sciatique poplité externe. — /", Ironc commun du nerf du cutané péronier et de la racine externe du nerf saphène externe. — g, veine saphène externe. — /i, lissu cellule-graisseux du creux poplité. — /, aponévrose. — J, tissu cellulaire sous-cutané. — A', peau.
circonscrivent le creux poplité, savoir : i° en haut et en dehors, les deux portions du biceps crural ; 2° en haut et en dedans, le demi-tendineux, le demi-membraneux, le droit interne et le couturier ; 3° en bas et en dehors, le jumeau externe, le plantaire grêle et le poplité ; 4" en bas et en dedans, le jumeau interne. — L'espace losangique que délimitent ces différents muscles est comblé par une masse celluloadipeuse, qui repose directement sur la face postérieure de l'articulation. Dans ce tissu cellulo-adipeux cheminent de haut en bas des organes importants : i° à la partie la plus profonde de la région, l'artère poplitée ; 2° en arrière et en dehors
ARTICULATION DU GENOU
de l'artère, la veine poplitée ; 3" en dehors et en arrière de la veine, le nerf sciatique poplité interne; 4" en dehors de ce nerf et sur le même plan, le nerf sciatique poplité externe. Le long de ce paquet vasculo-nerveux se disposent, sur des points divers, trois ou quatre ganglions lymphatiques. — Enfin, sur les diffe'rents organes, muscles, vaisseaux et nerfs que nous venons d'énumérer, s'e'talent l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau, lesquels se continuent, sur les limites latérales de la région poplitée, avec les plans homonymes de la région fémoro-tihiale antérieure.
6° Artères. — Le sang est apporté à l'articulation du genou : 4° par la grande anastomo tique, branche de la fémorale, qui descend entre le vaste interne et le grand adducteur et vient se terminer sur le côté supéro-interne de l'articulation ; 2° par V articulaire supéro-interne et Varticulaire supéro-externe, branches de la poplitée, qui contournent d'arrière en avant l'extrémité inférieure du fémur pour venir se ramifier au-devant de la rotule ; 3° par Varticulaire moyenne, autre branche de la poplitée, qui s'engage, immédiatement après son origine, dans l'échancrure intercondylienne et se distribue en grande partie aux ligaments croisés ; 4" par Varticulaire inféro-interne et Varticulaire inféro-externe, autres branches de la poplitée, qui contournent d'arrière en avant les tubérosités correspondantes du tibia et, comme les articulaires supérieures, viennent se terminer sur la face antérieure de la rotule ; 5° par la récurrente tibiale antérieure (fig. 503,20), branche de la tibiale antérieure, qui, suivant un trajet récurrent, remonte au-devant de l'articulation jusque sur la rotule. Toutes ces artères, l'articulaire moyenne exceptée, contribuent à former à la face antérieure de la rotule un riche réseau, le réseau prérotulien ou cercle antérieur du genou, d'où s'échappent une foule de rameaux et de ramuscules, qui se distribuent aux parties antérieures et latérales de l'articulation (voy. Angéiologie).
7° Nerfs. — Les nerfs, destinés à l'articulation du genou, proviennent de quatre sources différentes : du sciatique poplité interne, du sciatique poplité externe, de l'obturateur et du crural. — Le sciatique poplité interne fournit ordinairement trois rameaux articulaires : l'un suit le trajet de l'artère articulaire moyenne ; les deux autres accompagnent les deux artères articulaires internes, la supérieure et l'inférieure. — Le sciatique poplité externe fournit également trois rameaux articulaires, qui accompagnent : les deux pi^emiers, les artères articulaires supéro-externe et inféro-externe ; le troisième, la récurrente tibiale antérieure. — U obturateur, à la partie inférieure de la cuisse, abandonne un petit filet, qui s'engage avec la fémorale dans l'anneau du troisième adducteur et, arrivé au creux poplité, se perd dans le ligament postérieur de l'articulation. — Le crural envoie à l'articulation du genou deux rameaux : l'un, fourni par le nerf du vaste interne, se distribue au côté interne de l'articulation ; l'autre, fourni par le nerf du vaste interne, se rend à son côté externe. 11 existe fréquemment un troisième rameau fourni par le nerf du muscle crural.
Bourses séreuses du genou. — L'arliculation du genou nous présente autour d'elle ou dans son voisinage un certain nombre de bourses séreuses, les unes annexées aux muscles, les autres indépendantes de toute formation musculaire.
a. En avant, outre la bourse soas-quadricipitale, dont il a été question plus haut (p. 592) et sur laquelle il est inutile de revenir, nous rencontrons les bourses prérotuliennes, la bourse prétibiale et la bourse de la patte d'oie. — Les bourses prérotuliennes (fig. 509) se développent, comme leur nom l'indique, en avant de la rotule. On les distingue, d'après leur situation, en superficielle, moyenne et profonde, f.,a bourse préroluUenne superficielle (14), ordinairement toute petite, est située au-dessous de la peau, dans un dédoublement de fascia superficialis ; on la rencontre
ARTHROLOGIE
environ 8 fois sur 10. La bourse prérotidienne moyenne (14') se développe au-dessous de l'aponévrose superficielle, entre celle-ci et l'expansion quadricipitale : c'est la plus volumineuse des trois ; elle est à peu près constante, presque toujours uniloculaire, de forme arrondie ou ovalaire à grand axe vertical. La bourse prérotuUenne profonde (14"), beaucoup moins importante, occupe l'espace celluleux compris entre l'expansion quadricipitale et la fiotule ; on la rencontre, comme la superficielle, 7 ou 8 l'ois sur 10 ; elle est habituellement de petites dimensions, tantôt uniloculaire, tantôt plus ou moins cloisonnée. Les trois bourses prérotuliennes peuvent communiquer entre elles. Toutes les trois peuvent devenir le siège d'un épanchement liquide et constituer ainsi l'hygroma du genou. — La bourse prétibiMe (fîg. 309,12) est située en avant du tibia. Limitée en arrière par l'extrémité supérieure de cet os, elle l'épond, en avant au tendon rotulien, en haut au paquet adipeux antérieur du genou. — La bourse de la patte d'oie (flg. 503,9') se développe sur la face interne du tibia, entre cette face interne et les tendons réunis des trois muscles couturier, droit interne et demi-tendineux. Cette dernière bourse ne présente r|ue des rapports éloignés avec l'articulation du genou.
b. En arrière, dans la région poplitée, nous n'avons que des bourses musculaires. Elles se distinguent, comme les muscles eux-mêmes, en internes et externes. Il n'existe pas de bourses médianes. — Les bourses internes sont ordinairement au nombre de trois : 1" la bourse du iumeau interne (fig. 504,7'), située entre f insertion supérieure de ce muscle et le condyle interne ; elle communique ordinairement avec la synoviale articulaire (voy. p. 304) ; 2" la bourse commune du jumeau interne et du demi-membimneux, située, comme son nom l'indique, entre le jumeau interne et le tendon du demi-membraneux ; indépendante chez les jeunes sujets, elle communique avec l'articulation 1 fois sur 10 chez l'adulte de vingt à quarante ans, 1 fois sur 3 sut- les sujets de plus de quarante ans (Poirier) ; 3° la bourse propice du demi-membraneux, située un peu au-dessous de la précédente, entre le tendon du demi-membraneux et la partie correspondante de la tubérosité interne du tibia ; elle est, dans la grande majorité des cas, entièrement indépendante. — Les bourses externes, abstraction faite du prolongement, décrit plus haut, que la synoviale du genou envoie au-dessous du muscle poplité, sont également au nombre de trois Ce sont : 1° la bourse du biceps (flg. 506,7'), qui se développe entre le tendon de ce muscle et le ligament latéral externe ; 2° la bourse du ligament latéral externe (flg. 306,8"), située entre la partie supérieure de ce ligament et le tendon du muscle poplité ; 3° la bourse du jumeau externe, qui se développe au-dessous du tendon de ce muscle. Ces trois dernières bourses sont loin d'être constantes et, quand elles existent, elles présentent, dans leur forme et dans leurs dimensions, des variations individuelles fort étendues.
Mouvements. — L'articulation du genou jouit, tout d'abord, des deux mouvements fondamentaux qui caractérisent les articulations trochléennes : la flexion et l'extension. Elle nous présente, en outre, des mouvements de rotation et d'inclinaison latérale.
a. Flexion et extension. — La flexion est un mouvement par lequel la face postérieure de la jambe se rapproche de la face postérieure de la cuisse ; l'extension, un mouvement en sens opposé, par lequel les deux surfaces précitées s'écartent l'une de l'autre. Ces deux mouvements, du reste, peuvent s'exécuter suivant une triple modalité : soit par le déplacement du tibia sur le fémur ; soit par le déplacement du fémur sur le tibia ; soit encore par un déplacement simultané des deux os l'un sur l'autre.
D'autre part, les deux mouvements de flexion et d'extension ne sont jamais isolés : l'observation directe démontre nettement : 1° que la flexion est constamment liée à une rotation du tibia en dedans ou, ce qui revient au même, à une rotation du fémur en dehors ; 2» que l'extension est liée, de même, à une rotation du tibia en dehors ou du fémur en dedans.
La flexion et l'extension s'etfectuent autour d'un axe transversal qui passerait à peu près pai' les deux tubérosités condyliennes, autrement dit par les insertions fémorales des ligaments latéraux et des ligaments croisés : si nous supposons le cas où la cuisse se meut sur la jambe immobile, les condyles tournent autour de l'axe précité, d'avant en arrière pour la flexion, d'arrière en avant pour l'extension. Il convient d'ajouter cependant que l'axe de rotation n'est pas fixe, mais se déplace au fur et à mesure que s'accomplit le mouvement : c'est là une conséquence de la forme même des surfaces condyliennes, qm, comme nous l'avons dit plus haut, ne sont pas régulièrement sphériques, leur rayon de courbure augmentant graduellement d'arrière en avant. Mais ce n'est pas tout. Les deux condyles ne se contentent pas de rouler sur leurs glènes respectives, comme les deux roues d'un chariot sur le sol. Comme l'ont établi depuis longtemps les frères Weber, ils glissent sur leurs glènes au fur et à mesure que s'eifectue le mouvement de roulement. Ces deux mouvements, glissement et roulement, sont simultanés, et il est à noter que les condyles glissent bien plus qu'ils ne roulent.
Le mouvement de glissement des condyles a sa raison d'être dans la disproportion qui existe entre la surface condylienne, qui est relativement très longue, et la glène tibiale qui est beaucoup plus courte. Du reste, il est mis en évidence par l'expérience suivante des frères Weber (fig. 514). Ouvrons un genou en extension et marquons deux points a (sur le fémur) et b (sur le tibia), par lequel les deux os entrent en contact. Ceci fait, fléchissons le fémur sur le tibia : nous constatons alors (trait rouge de la figure 514) que le point de contact des surfaces articulaires a reculé en b' et, d'autre part, que le point fémoral a est l'emonté er a'. Or si nous mesurons la distance
ARTICULATION DU GENOU
(jiii sépare b de 6' et celle qui sépare a de a", nous ol>ienons des cliiffres qui sont bien différents. Si le condyle s'était contenté de rouler comme le fait la roue d'un chariot sur le plan horizontal qui la supporte, les deux distances seraient exactement égales et, si elles sont inégales, c'est que le condyle, tout en roulant, a glissé d'arrière en avant sur la surface tibiale.
Au total, dans la flexion delà cuisse sur la jambe immobile, les condyles roulent d'avant en arrière, en môme temps qu'ils glissent d'arrière en avant, sur les cavités glénoïdes du tibia. De même dans l'extension de la cuisse surlajarnbe, les 'condyles, se mouvant en sens inverse, roulent d'arrière en avant en mémo temps qu'ils glissent d'avant en arrière.
Les mouvements de flexion et d'extension sont très étendus : le chemin parcouru par la jambe, en passant de l'extension à latlexion. varie, suivant les cas, de 130 à 160°. L'amplitude du mouvement de ginglyme, dit BuGNiON, est de ISO» environ (d'après mes mesures) quand nous l'effectuons lentement par l'action des muscles, nos fléchisseurs, spécialement le demi -membraneux et le biceps fémoral, étant insérés d'une façon trop défavorable pour qu'ils puissent pousser la flexion plus loin. Mais si nous contractons brusquement ces nmscles de manière à donner à la jambe une impulsion subite, l'étendue de la flexion augmente, au point que le talon vient frapper la tubérosité de l'ischion, La même chose peut se produire passivement, si l'on saisit le pied avec la main pour fléchir complètement le genou et, cela, d'autant plus facilement que l'on agit dans ce cas sur un bras du levier très long. Il en est de même lorsque nous nous accroupissons à genou sur le sol jusqu'à la rencontre du talon avec l'ischion. L'angle de flexion peut être évalué à ce moment à I.'jOo. Sur li' cadavre, on obtient une amplitude de ISS" et même 160". »
Voyons maintenant ce que deviennent, dans les mou\enients de flexion et d'extension, la rotule, les libro-cartilagcs semi-lunaires et les ligaments. — La rotule, intimement reliée au tibia par le ligament rotulien, accompagne ce dernier os dans ses déplacements : glissant le long de la trochlée fémorale, elle s'abaisse dans la flexion et se relève dans l'extension. Dans l'extension normale, le sujet étant debout, la base de la rotule se trouve située au niveau ou un peu au-dessus de la trochlée ; dans la flexion extrême, elle répond aux condyles par sa partie supérieure et, par sa partie inférieure, au paquet adipeux antérieur du genou qui l'a sépare du tibia. — Les fibro-cartilages semi-lunaires, quand la jambe se met en flexion, glissent sur le tibia d'avant en arrière : il en résulte que la partie antérieure des cavités glénoïdes se dégage du libro-cartilage correspondant au fur et à mesure que le mouvement s'accomplit. Ce recul des ménisques sur leurs glènes est beaucoup plus prononcé pour l'externe que pour l'interne : BuGNio.N a constaté que, dans la flexion extrême, la portion du plateau tibial qui déborde le ménisque est de 10 à 13 millimètres pour le ménisque externe, de 5 millimètres seulement pour le ménisque interne. Lorsque la jambe, après s'être fléchie, revient à sa position d'extension, les ménisques glissent d'arrière en avant sur les cavités glénoïdes et, de nouveau, viennent affleurer le bord antérieur de ces cavités. — Quant aux ligaments, les latéraux se tendent tous les deux dans l'extension et limitent le mouvement : leur action, il faut le reconnaître, est grandement favorisée par la forme même des ménisques qui, en s'interposant entre les condyles et leurs glènes, font l'office de ces cales en forme de coin (Terrillon) que l'on glisse au-dessous d'un corps cylindrique pour l'empêcher de tourner. Dans les mouvements de flexion, le ligament latéral externe se relâche. L'interne, par quelques-uns de ses faisceaux tout au moins, reste toujours tendu : ziiais cette tension n'est pas suffisante pour arrêter le mouvement : la flexion est limitée principalement par la tension du muscle quadriceps. En ce qui concerne les deux ligaments croisés, l'antérieur se tend dans la flexion; le postérieur, temlu dans l'extension, reste encore tendu dans la flexion. Ces deux ligaments ont surt iut pnur allribulions de limiter ]es mouvements de rotation.
b. Rotation. — La jambe tourne sur la cuisse (ou la cuisse sur la jambe), soit en dedans, soit
Coupe sagitlale du condyle inlerne el de sa olèue (loui' monlrer le mode de locomoLion du fémur dans la flexion et dans l'extension (modifiée d'après Bugnion).
(Le tr.iit noir indique le lémur en état d'exlcnsion : le linit rouge, le lemur ù l'état de tlexion.)
a et h. deux points par lesquels le fémur el le liljia ejilrent eu contact dans l'extension. — a' el h\ les positions nouvelles nue lirennent les points précités dans la flexion. — c, empreinte condylotrochléenne. — d, à, cartilage semi-lunaire.
ARTHROLOGIE
en dehors : dans la rotation en dedans, la pointe du pied se rapproche du plan médian ; elle s'en éloigne, au contraire, dans la rotation en dehors. Ces mouvements de rotation sont ordinairement liés, comme nous l'avons vu plus haut, aux deux mouvements de flexion et d'extension. Mais, outre cette rotation dite combinée, le genou nous présente une rotation indépendante je veux dire une rotation qui s'accomjjlit en dehors des mouvements de flexion et d'extension.
Ces mouvements de rotation s'exécutent autour d'un axe vertical, cjui passe, non pas par la partie moyenne de l'articulation, mais un peu en dedans de cette partie moyenne, par le tubercule interne de l'épine tibiale. Il en résulte que les deux tubérosités du tibia (les deux condyles quand c'est le fémur qui se meut) se déplacent toutes les deux, mais en sens inverse, l'une se portant en avant tandis que l'autre se porte en arrière, et vice versa. Il en l'ésulte aussi que le condyle externe, par suite de la longueur plus considérable de son bras de levier, se déplace davantage que le condyle interne.
L'amplitude des mouvements de rotation présente des variations individuelles fort étendues, et, à ce sujet, il y a lieu de distinguer la rotation volontaire et la rotation passive. La rotation volontaire est celle qu'on imprime soi-même à la jambe parla contraction des nmscles rotateurs; elle est ordinairement de 15 à 25°. La rotation passive, c'est-à-dire celle que l'on imprime à la jambe d'un autre en la prenant avec les mains et en la faisant tourner autour de la cuisse préalablement fixée, est beaucoup plus étendue cjue la rotation produite exclusivement par l'action des muscles : elle varie de 35 à 40°.
Les expériences de Bugnion nous apprennent, à ce sujet, que l'amplitude de la rotation indépendante varie beaucoup suivant la position qu'occupe la jambe : nulle dans l'extension, elle grandit rapidement dès le début de la flexion, atteint son maximum entre 40 et 60° de flexion et diminue de nouveau vers la fin de ce mouvement. Dans la flexion complète, elle n'est plus que de 2 à 6°.
Dans la rotation du tibia en dedans, les deux ligaments croisés tendent à exagérer leur croisement et, en pressant ainsi réciproquement l'un sur l'autre, ils arrêtent le mouvement. Dans la rotation en dehors, les ligaments croisés tendent à se décroiser ; mais le ligament croisé postérieur se tend en même temps que le ligament latéral externe, et ces deux ligaments, ainsi tendus, limitent le mouvement.
c. Inclinaison latérale. — Lorsque le fémur est fixé dans un étau et la jambe demi-flécliie, on peut faire exécuter au tibia de légers mouvements d'inclinaison latérale, soit en dedans {inclinaison latérale interne), soit en dehors [inclinaison latérale externe). Ces mouvements sont encore bien plus bornés que les mouvements de rotation : les oscillations que l'on peut ainsi imprimer à l'extrémité inférieure du tibia ne dépassent pas en amplitude, dans les conditions ordinaires, 2 centimètres à 2 centimètres et demi. Les mouvements latéraux du tibia sont limités par la tension des ligaments latéraux et des ligaments croisés. Ils diminuent, du reste, au fur et à mesure cju'on s'éloigne de la demi-flexion : à peine appréciables dans la flexion extrême, ils sont nuls dans l'extension complète.
Muscles moteurs. — Les muscles moteurs de l'articulation du genou se divisent naturellement, d'après ic mouvement qu'ils déterminent, en fléchisseurs, extenseurs, rotateurs en dehors et rotateurs en dedans :
1° Sont fléchisseurs : principalement, le biceps et le demi-membraneux ; accessoirement, le demi-tendineux, les jumeaux, le poplité, le plantaire grêle, le couturier et le droit interne ;
2° Sont extenseurs : le cjuadriceps (principalement ses trois portions à insertion fémorale) et le tenseur du fascia lata ;
3o Sont rotateurs en deliors : le long chef et le court chef du biceps ;
4» Sont rotateurs en dedans : le demi-membraneux, le poplité et les trois muscles de la patte d'oie (demi-tendineux, droit interne et couturier).
Comparés entre eux au point de vue de leur volume et de leur force, les groupes musculaires réciproquement antagonistes sont loin d'être équivalents. Les pesées des frères Weber nous apprennent, à cet égard, que le poids des fléchisseurs (sans les jumeaux, le plantaire grêle et le poplité) est de 818 grammes, tandis que les extenseurs pèsent 1.291 grammes; d'autre part, que les rotateurs en dedans pèsent 566 grammes, les rotateurs en dehors 275 grammes seulement. Les extenseurs l'emportent donc sur les fléchisseurs, les rotateurs en dedans sur les rotateurs en dehors,
La prédominance des extenseurs sur les fléchisseurs s'explique par ce fait cfue les extenseurs, quand ils se contractent pour redresser la cuisse sur la jamlîe, ont à lutter contre le poids du corps, obstacle additionnel qui n'existe pas dans les mouvements de flexion. Quant à la prédominance des rotateurs en dedans sur les rotateurs en dehors, elle provient, comme le fait remarquer Bugnion, de ce que la flexion combinée à la rotation en dedans est vraiment le mouvement typique, habituel, tandis que la rotation en dehors est un mouvement exceptionnel.
A consulter, au sujet de l'articulation du genou, parmi les travaux modernes : Mever, Die Mechanilc des Kniegelenlees, Mtiller's Arch., Î853 ; — Robert, Ueber die Anatomie u. Meclianilc des Kniegelenlees, Giessen, 1855 ; — Foucher, Arch. gén. de méd., 1856 ; — Gruber. Die Kniesclileimbeutel, Prag., 1857; — Langer, Das Kniegelenic des Mensciten, Sitz. d. K. K. Akad.
ARTICULATIONS PÉRONÉO-TIBIALES
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§ IV. — Articulation des deux os de la jambe en t I! e e u x
Le tibia et le péroné s'articulent entre eux sur deux points : 1° par leur extrémité supérieure, articulation péronéo-tibiale supérieure; ^2° par leur extrémité inférieure, articulaiion péronéo-tibiale inférieure. Ils s'unissent, en outre, par leur partie moyenne, à Laide d'un ligament, en forme de membrane, dit ligarnent interosseux.
A. — Articulation pékonéo-tibiale supérieure
L'articulation péronéo-tibiale supérieure, bien dilléronte de son boniologue au membre supérieur, l'articulation radio-cubitale supérieure, appartient au genre des arthrodies.
1° Surfaces articulaires. — Comme surfaces articulaires nous rencontrons : 1° du côté du tibia, une facette arrondie, à peu près plane, occupant la partie postérieure de la tubérosité externe et regardant obliquement en bas, en dehors et en arrière ; 2° dic côté du péroné, une facette similaire, surmontant l'extrémité supérieure de cet os et regardant en sens inverse. Ces deux facettes sont revêtues l'une et l'autre d'une couche de cartilage hyalin, dont l'épaisseur mesure, en moyenne, de 1 millimètre et demi à 2 millimètres.
2° Moyens d'union. — Les deux surfaces articulaires précitées sont maintenues en présence par une capsule fibreuse, que renforcent deux ligaments, l'un antérieur, l'autre postérieur. — Le ligament antérieur [ûg. 5i5,4j, remarquable par sa résistance, est représenté par un ensemble de trousseaux fibreux, qui se dirigent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors et qui s'insèrent, d'une part au-devant de la facette articulaire du tibia, d'autre part à la partie antérieure de la tète du péroné. — Le ligametit postérieur (fig. 504, 13j, analogue au précédent, mais plus faible, s'étend de la partie postérieure de la surface tibiale à la partie correspondante de la tète du péroné.
3° Synoviale. — La synoviale péronéo-tibiale supérieure s'étend du pourtour de la surface tibiale au pourtour de la surface péronière, en tapissant la face
anatomie humaine. —
t. I, 4'' ÉDi r.
ARTHROLO(;iE
interne de la capsule articulaire. Cette synoviale est le plus souvent indépendante. Elle communique avec la synoviale du genou, une fois sur dix seulement, d'après Lenoir. Dans des recherches plus récentes, le professeur Zoj.v a observé cette communication 44 fois sur 1 18 sujets examinés, soit une proportion de 1 fois sur 7. Je l'ai rencontrée moi-même 3 fois seulement sur 35 articulations que j'ai examinées à ce sujet, soit une proportion de 1 sur 11.
4° Rapports. — L'articulation péronéo-tibiale supérieure est en rapport : 1'^ en avant, avec l'extrémité supérieure du muscle extenseur commun des orteils ; 2° en arrière, avec le poplité et le soléaire, recouverts par le jumeau externe ; 3° en dehors, avec le biceps et le long péronier latéral. Nous ajouterons que le nerf sciatique poplité externe descend sur le côté externe de la tète du péroné et s'y divise en ses deux branches tîrminales, le musculo-cutané et le tibial antérieur.
5" Artères et nerfs. — Les artères de l'articulation péronéo-tibiale supérieure proviennent en grande partie de la récurrente tibiale antérieure, branche de la tibiale antérieure, et de l'articulaire inféro-externe, branche de la poplitée. L'artère articulaire de la tète du péroné, quand elle existe (voy. Axgéiologuî), envoie également des rameaux à la partie postérieure de l'articulation. — Les nerfs sont fournis par le sciatique poplité externe.
Mouvements. — Dans les conditions ])liysi()loui([ncs orilinaires, l'arliculation péronéo-tibiale >ii|)érii'ui'e no jouit, que desiinp'.es uiouvrrueni^ île gli.sscinenl . peu é'tendus, dillîcilcaient appréeialilcs.
B . — A R 'n G C 1. A T 1 0 N l' li K (I .\ k 0 - Tl U 1 A L E IN F É K 1 E U H
L'articulation péronéo-tibiale inférieure appartient, comme la précédente, au groupe des arthrodies.
1" Surfaces articulaires. — Comme surfaces articulaires, elle nous présente : 1" du côté du tibia, une facette concave d'avant en arrière, à peu près plane dans le sens vertical ; cette facette revêt la forme d'un triangle dont le sommet, tronqué et arrondi, est dirigé en haut et dont la base, légèrement concave, répond à la mortaise tibio-péronière ; sa largcui-, mesurée au niveau de la base, est de 20 à 22 millimètres; sa hauteur, de 10 à 12 millimètres : 2° du côté du péroné, une surface de mêmes dimensions et inversement configurée, c'est-à-dire à peu près plane de haut en bas, convexe dans le sens antéro-postérieur. Les deux surfaces articulaires précitées sont revêtues, à l'état frais, par une mince couche de périoste : cette couche est un peu plus épaisse sur le tibia que sur le péroné.
2" Moyens d'union. — Le tibia et le péroné sont maintenus en présence à leur extrémité inférieure par une capsule fibreuse, renforcée en avant, en arrière et en haut, par trois ligaments, que l'on distingue en antérieur, postérieur et interosseux :
a. Ligament antérieur. — Le ligament antérieur (fig. 515,4') s'insère^ par son extrémité interne, au-devant de la facette articulaire du tibia. De là, il se porte obliquement de dedans en dehors et de haut en bas, pour venir se fixer à la partie antérieure de la malléole péronière.
b. Ligament postérieur. — Le ligament postérieur (fig. 517,5), très épais et très résistant, se porte, de même, du rebord postérieur de la facette tibiale à la partie postérieure de la malléole péi'onière. Le faisceau inférieur de ce ligament mérite une description spéciale. En dehors, il s'insère sur la base de la malléole
AUTICULATIONS PÉRONÉO-TIBIALES C03
péronièi-e, à 8 milliinMres en avant do la ligne d'insertion des autres faisceaux et un peu au-dessus de la fossette où s'attache le ligament péronéo-astragalien poste'rieur de l'articulation du cou-de-pied. De là, il se porte obliquement en dedans, en haut et en arrière, jusqu'au rebord postérieur du tibia ; puis, s'infléchissant en dedans pour devenir horizontal, il longe ce rebord postérieur et s'y insère. On peut le suivre, dans la plupart des cas, jusqu'au voisinage de la malléole interne. Ce faisceau (fig. 516,6), d'un blanc nacré, remarquable par son épaisseur et sa résistance, constitue le ligament transverse de quelques auteurs (Quaix, Moiuus) : il agrandit en arrière la mortaise tibio-pt'ronière et prend part ainsi à la constitution de l'ai'ticulation tibio-tarsienne.
c. Ligament interosseux. — J^e iigamenl iider- <jsseux (fig. 521), interposé aux deux os comme son nom l'indique, est situé à la partie supérieure de l'articulation. 11 se compose d'un ensemble de faisceaux, à la fois très courts et très résistants, qui se portent oblifjuemcntdu péroné au tibia. Ces faisceaux sont continués. sujK'rieurement, pai' le ligament interosseux de la jambe.
3" Synoviale. — La synoviale de l'ai'ticulation péronéo-i ibiale inférieure est un simple prolongement de la synoviale tibio-tarsienne, comme on peut le voir sur la ligure 521 (2j, qui représente une coupe frontale de la jambe et du pied-. Ce prolongement s'insinue entre les deux os dans une étendue verticale de Sou 6 millimètres seulement.
A la synoviale péronéo-tibiale inférieure se trouve annexée une grosse frange, que l'on voit très nettement quand on regarde par en bas la mortaise tibio-péronière (lig. 516,9). Cette frange synoviale, de coloration jaunâtre ou rougeàtre, plus large en arrière qu'en avant, occupe les trois (juarts posh'rieurs de l'interligne articulaire. D'autre jjart, elle adhère au péroné et l'interligne précité se trouve ainsi situé entre elle et le tibia. Très mobile, la frange péronéo-tibiale remonte dans l'articulation toutes les fois que l'on écarte le péroné du tibia et fait de nouveau saillie quand le péroné revient à sa position de repos.
4° Rapports. — L'articulation péronéo-tibiale inférieure répoiui : 1° à sa partie antérieure, à l'extenseur commun des orteils et plus particulièrement au péronier antérieur; 2" à sa partie postérieure, aux tendons accolés des deux péroniers latéraux et, médiatement, au nerf sapliène externe et à la veine de même nom. qui contournent la malléole sur un plan jilus superficiel.
su. luer niilr
Fig. 515.
îj'ifjumenl interossoii x jiuabe, Ml par rieure.
l, tibia. — 2, péroné. — :i, ligiuiienl interosseux. — i, 4', ligaments antérieurs des deux articulations pérouéotibiales supérieure et inférieure. — '■>. artère Ubiale antérieure. — 0, péronicre antérieure. — 7, périostiques péronières. — 8, raalléoiaùc interne — !l, malléolaire externe. — tO, récurrente tibiale antérieure. — 11, périostique libiale. — 12, ostéo-articulaire interne.
— 13, ostéo-articulairc externe. — 1 i, articulaire de la tète du péroné.
ARTHROLOGIE
5" Artères et nerfs. — Les artères destinées à l'articulation pérone'o-tibiale inférieure sont fournies par la péronière antérieure et jîar la péronière postérieure. A ces rameaux péroniers vient se joindre assez souvent un petit rameau issu de latibiale antérieure ou de la malléolaire externe. — ■ Les nerfs proviennent de la même source que ceux qui se rendent à l'articulation du cou-de-pied.
Mouvements. — L'articulation péronéo-libiale inférieure, comme la supérieure, est peu mobile. Les principaux mouvements qu'elle nous présente, les seuls peut-être, consistent en des déplacements transversaux du péroné, qui, alternativement, s'écarte du tibia et s'en rapproche. Ces déplacements sont liés aux mouvements de flexion et d'extension du pied et sont déterminés, non pas par des muscles spéciaux, mais par l'astragale lui-même de la façon suivante. Nous savons que l'astragale est plus large à sa partie antérieure qu'à sa partie postérieure : il en résulte naturellement que, dans les mouvements de tlexion du pied, il s'introduit comme un coin entre les deux malléoles, autrement dit, apporte dans la mortaise tibio péronière une partie qui s'élargit graduellement au fur et à mesure que la face dorsale du pied se rapproche de la jambe. Dès lors, si nous supposons (ce qui est vrai, du reste) qu'au début de la flexion la mortaise tibio-péronière est entièrement comblée par son tenon astraga- Uen, il faut de toute nécessité que la mortaise s'élargisse au fur et à mesure que s'accomplit la flexion du pied et que la largeur du tenon augmente. Eh bien, cet élargissement graduel de la mortaise s'obtient par le déplacement en dehors de l'extrémité inférieure du péroné : cette extrémité inférieure s'écarte du tibia sous l'action du tenon astragalien qui la repousse ; en même temps, les deux ligaments antérieur et postérieur se tendent et la frange adipeuse, décrite plus haut, remonte dans l'articulation pour combler l'espace résultant de l'écartement des deux surfaces articulaires. Lorscjue ensuite le pied passe de la flexion à l'extension, les phénomènes inverses se produisent : l'astragale offrant à la mortaise une partie de plus en plus étroite, l'extrémité inférieure du péroné se rapproche peu à peu de sa facette tibiale et, de nouveau, s'applique contre elle ; de leur côté, les ligaments tendus par la flexion, se relâchent et la frange synoviale, chassée en bas par l'application réciproque des deux surfaces articulaires, vient de nouveau faire saillie dans l'articulation tibio-tarsienne. Nous verrons, dans le paragraphe suivant, qu'elle repose alors sur une facette triangulaire, située à la partie postérieure du rebord externe de la poulie astragalienne.
G. — Ligament interosseux de la jambe
Comme les deux os de l'avant-bras, les deux os de la jambe, articulés par leurs deux extrémités, sont séparés à leur partie moyenne par un intervalle de forme ovalaire, appelé esi^ace interosseux. A l'état frais, cet espace se trouve comblé par une membrane fibreuse, à laquelle on donne le nom de membrane interosseiise ou de ligament interosseux de la jambe.
Ce ligament s'insère, en dedans, sur le bord externe du tibia, en dehors à la crête longitudinale (crête interosseuse) que l'on voit sur la face interne du péroné. — Sur sa face postérieure viennent s'insérer deux muscles : le jambier postérieur et le fléchisseur péronier des orteils. — Sa face antérieure donne, de même, insertion aux muscles jambier antérieur, extenseur commun des orteils et extenseur propre du gros oi'teil. — Son extrémité supérieure nous présente un large orifice, à travers lequel passe l'artère tibiale antérieure. Cet orifice, comme nous le montre la figure 515, est limitée : en dehors, par le péroné ; en bas, par le bord supérieui', falciforme, du ligament interosseux ; en dedans et en haut, par un faisceau ascendant de ce même ligament interosseux, qui longe d'abord le bord externe du tibia, puis s'infléchit en dehors pour venir se fixer sur la tète du péi-oné. — Son extrémité inférieure est également i^ercée d'un ti'ou, mais d'un trou beaucoup plus petit, pour le passage de l'artère péronière antérieure (fig. 515).
Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, la membrane interosseuse de la jambe est formée en majeure partie par des faisceaux fibreux, qui se dirigent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, du tibia vers le péroné par conséquent. Sur sa face postérieure, se voient, en outre.
quelques faisceaux angles divers.
ARTICULATION DU COU-DE-PIED diriges en sens inverse et croisant les
pre'cédents sous
des
§ V. — Articulatiox du cou-de-pied ou tibio-t arsienxe
L'articulation du cou-de-pied ou articulalion tibio-tarsienne (allem. Knuchelgelenk, angl. Ankle-joint), qui réunit le pied à la jambe, appartient au genre des articulations trochléennes. i ^,
Trois os contribuent à la former: du côté de la jambe, le tibia et le péroné ; du côté du pied, le premier os du tarse, l'astragale.
l'' Surfaces articulaires.
— Des deux surfaces articulaires de l'articulation tibio-tarsienne, l'une appartient aux deux os de la jambe, l'autre au pied :
a. Du côté du pied, la face supérieure de l'astragale, convexe dans le sens antéro-postérieur, concave transversalement, nous présente une véritable poulie, avec ses divers éléments :
1° une gorge, se dirigeant, comme l'axe du pied, d'avant en arrière et un peu de dehors en dedans ; 2° deux versants inégaux, l'un interne plus étroit, l'autre externe plus large, s'inclinant tous les deux vers la gorge; 3° un bord interne, demi-circulaire, arrondi et mousse; 4° un bord externe, également demi-circulaire, plus élevé que le précédent, plus tranchant et par conséquent plus accusé, s'élargissant à sa partie pos-
Fig. 516.
Les surfaces articulaires de l'articulation tiijio-larsienne (côté droit), avec leur collerette capsulaire.
(L'articulation, proalablenicnt injectée au suif et desséchée, a été ouverte à sa partie antérieure ; puis, la jambe a été fortement renversée en arrière.)
A, tibia, malléole interne. — B, péroné, malléole externe. — C. astragale, avec sa jioulie et ses deux facettes latérales. — D, tête du même os, avec son revêtement cartilagineux.
1, capsule articulaire, avec I', sa ligne d'inserllon osseuse. — i, ï, couche superficielle et couche profonde du ligament latéral interne. — .S, ligament |)éronéo-astragalien antérieur. — 4. ligament péronéo-calcanéen — !i, ligament péronéo-astragalien postérieur, avec 5', son faisceau ascendant ou tibial.
— 0, ligament postérieur de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. — 7. ligament antérieur de cette même articulalion. — 8. interligne péronéo-tibial.
— 9, grosse frange synoviale, avec 0', la facette triangulaire qui lui correspond sur l'astragale
térieure jîour former une sorte de facette triangulaire très visible sur la figure 516 (9'). La poulie astragalienne est plus longue que large. D'autre part, sa largeur va en diminuant de sa partie antérieure à sa partie postérieure : cette largeur, qui mesure en avant 28 à 32 millimètres, n'est plus en arrière que de 23 à 26 millimètres. L'arc décrit par la gorge trochléenne.
A W TH]iO!,0(;iE
représente environ le tiers crime circonférence de 20 à 25 millimètres de rayon.
La surface articulaire de la looulie astragalionne se continue, sur les côtés, avec deux autres facettes, celles-ci orientées dans le sens sagittal, qui occupent, l'une la face interne, l'autre la face externe de l'astragale. De ces deux facettes latérales, l'externe, concave de haut en bas. a la forme d'un triangle à base supérieure ; l'interne, un peu moins élevée que l'externe et allongée surtout d'avant en arrière, revêt la forme d'une virgule dont la tète sei^ait dirigée en avant.
A l'état frais, la poulie astragalienne et les deux facettes latérales qui lui font suite sont revêtues, dans toute leur étendue, par une couche de cartilage hyalin. Sur la poulie, cette couche cartilagineuse présente sa plus grande épaisseur au niveaii de la gorge et sur le versant inlerne, où elle mesure 2 millimètres; son épaisseur, sur le versant externe, n'est que de 1""",5. Vu sur une coupe sagittale, passant par la gorge de la poulie (fig. 523), le revêtement cartilagineux, très épais à sa partie moj-enne, puis s'atténuant gi'aducllement vers ses deux extrémités pour finir en une sorte de pointe, revêt dans son ensemble la forme d'un croissant dont la concavité répond au tissu osseux.
b. Du côté de la jambe, le tibia et le péroné, solidement articulés entre eux(voy. p. 602) forment une sorte de mortaise, dont la paroi supérieure est constituée par le tibia, les deux parois latérales par les malléoles. — La partie supérieure de la mortaise repi'ésente une surface quadrilatère, un peu plus large à sa partie antérieure qu'à sa partie postérieure, concave d'avant en arrière, convexe au contraire dans le sens transversal. Destinée à s'articuler avec la poulie astragalienne, elle nous présente à cet effet, comme nous l'aN ons déjà vu en ostéologie : l°à sa pariie moj'enne, une crête antéro-postérieui'c mousse, cpii répond à la gorge de la poulie ; 2° de chaque côté de cette crête, deux surfaces légèrement-concaves, qui se moident exactement sur les versants correspondants de cette même poulie. — Quant aux deux malléoles, elles présentent chacune, sur cette partie de leur pourtour qui regarde l'articulation, une facette à direction verticale : la facette articulaire de la malléole interne, à peu près j^lane, allongée d'avant en arrière, a la forme d'un triangle à base antérieure ; la facette de la malléole externe, beaucoup plus haute que la précédente, convexe de haut en bas, revêt, elle aussi, la forme d'un triangle, mais d'un triangle à sommet inférieur. Du reste, les deux facettes malléolaires se continuent en haut avec la paroi supéricuie de la mortaise, en formant avec cette dernière un angle dièdre, qui est en moyenne de 95° pour la facette interne, de 120° pour l'externe (fig. 521). Ces deux facettes, sur le squelette monté, répondent avix deux facettes latérales de l'astragale.
Nous avons vu plus haut que la paroi supérieure de la mortaise tibio-péroniere était concave d'avant en arrière pour s'adapter à la poulie astragalienne. Elle appartient, comme cette dernière, à une circonférence de 20 à 30 millimètres de rayon et représente environ le quart ou seulement le cinquième de cette circonfél'ence. Si l'on veut bien se rappeler maintenant que l'arc décrit par la poulie astragalienne en représente le tiers, on en conclura que la mortaise tibio-péronière est moins étendue dans le sens sagittal que la poulie sous-jacente et, comme corollaire, qu'il y a toujours, quelle que soit l'attitude du pied sur la jambe, une partie de cette poulie qui n'est pas en contact avec le tibia (voy. fig. 523).
Nous ferons remarquer encore que la surface articulaire supérieure appartient à un cercle dont le rayon est un peu plus grand que celui de la surface inféineure. Il en résulte que, dans la position normale, le sujet étant debout, un petit intervalle angulaire, rempli par de la synovie, sépare en avant et en arrière les deux surfaces
AHTlCIiLATlONS DU COU-DE-JMED
articulaii-cs (lig. 5!23,A). Si Ton mel le ))icd dans la flexion (iig. 523,C), les deux coui'bes tibiale et asti'agalienne se superposent à leur partie antérieure, tandis qu'à leur partie postérieure, l'intervalle angulaire précité persiste et s'agrandit. Lorsque au contraire on amène le pied dans l'extension (fig. 5:23,B), les deux surfaces concordent exactement dans toute leur étendue. Tout cela nous indique nettement que la courbe, suivant laquelle se développent les surfaces articulaires, ne repré-
Mui'iil constitue ])ar l;i l'cunion
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sente pas un arc de cercte régulier, mai-- n de plusieurs arcs de cercles de rayons difierents. ^
.V l'état frais, une couche de cartilage hyalin l'ecouvre dans toute son étendue la mortaise tibio-péronière. Son épaisseur mesure, en moyenne, 2 millimètres sur le tibia, l millimètre ou 1 millimètre et demi sur le péroiK'.
2" Moyens d'union. — f.a
mortaise tibio-piM-onii're et le tenon aslragalien cjui h' comble sont maintenus eu présence : 1° par un ligament capsulaire ou capsule ; -2" par deux ligaments latéraux, l'un interne, l'autre externe .
..4. Ligament (;ai>si;l\hih; ou CAPSULE. — La capsule libreuse de l'articulaLioii tibio-larsienne revêt ici, comme dans les autres diarlhroses, la forme (l'un manchon, dont la circonférence supérieure s'insère sur les deux os de la jambe, la circonférence inférieure sur l'astragale. L'insertion supérieure et l'insertion inférieure se font l'une et l'autre sur le pourtour des surfaces articulaires. A la partie antérieure de l'articulation, cependant, la ligne d'insertion capsulaire s'éloigne toujours un peu du revêtement cartilagineux : elle en est séparée par un intervalle de 6 à 8 millimètres au niveau du bord antérieuj' du tibia, par un intervalle de 8 à 10 millimètres au niveau du col de l'astragale.
La capsule articulaire tibio-tarsicnne, très serrée en dedans et en dehors, sur les points oîi elle répond aux malléoles, est, au contraire, très lâche à sa partie
Fis- ol".
Al licnliiliiiii l.iliiu-Lai'sii'iuie du o<"il (ciivitô articulaire injcc
1' (Iri)it, vui/ [iMstt'rii'un.'
' au suif).
B, péroné, avec B', nuilléole
A, lihia, avec \\ malléole interne. — cjileriio. — (J. calcancurn. — D, astragale
i, ligament latéral interne. — ligament iiéronéo-asLragalicii |)Osti''rieur, avec il', son faisceau ascendant on tiljiul. — 3, ligament péronéocalcanéen. — i, ligament interosseux de la jambe. — o, ligament postérieur de l'articulation péronéo-tiljiale inférieure. — 6. liganent calcanéoastragalien externe. — 7, ligament calcauéu-astragalien postérieur. — H, tendons des péroniers. — ',1, tendon du jambier postérieur. — 10. tendon du flécliisseur commun des orteils. — 11, tendon du flécliisseur |iropre du gros orteil. — 12, iilautairc grcle. — 1.3, tendon d Achille, avec t'-i', sa bourse séreuse. — SNuoviale libio-larsienne, injectée au suif.
ARTHROLOGIE
antérieure et à sa partie postérieure. Cette disposition se voit très nettement sur des articulations injectées au suif (lîg. 518 et 519).
A sa partie postérieure, la capsule est renforcée par un certain nombre de faisceaux fibreux, verticaux ou obliques, qui s'insèrent, en haut, sur le rebord postérieur de la mortaise tibio-péronière, en bas sur la face- postérieure de l'astragale un peu en arrière de la surface articulaire. A sa partie antérieure, elle est doublée de même par d'autres faisceaux, qui, du rebord antérieur de la mortaise tibio-
Fig. 518.
ArliculaLion libio-tarsienne du côté droit, vue externe (cavité articulaire injectée au suif).
A, tibia. — B, péroné, avec B', malléole externe. — C, astragale. — D, scaplioïde. — E, troisième cunéiforme. — F, calcanéum. — G, cuboïde. — H, ciaquièine métatarsien.
I, ligament latéral externe, avec : a, son faisceau péronéo-astragalien antérieur ; ô, son faisceau péronéo-calcanéen ; c, son faisceau péronéo-astragalien postérieur. — 2, ligament interosscux de la jambe. — 3, 3', ligament antérieur et ligament postérieur de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. — 4, ligament calcanéo-astragalien externe. — 3, ligament ealcanéo-astragalien interosseux. — 6, ligament en Y {pour les autres ligaments de la face dorsale du pied, voyez la ligure 528). — 7, plantaire grêle, — 8. tendon d'Achille, avec 8', sa bourse séreuse. — 9, long péronier latéral. — 10, 10', court péronier latéral. — 11, 11', sjnoviale tibio-larsiénne injectée au suif.
péronière, descendent sur le col de l'astragale ; on rencontre assez fréquemment un faisceau à direction oblique, parfois très fort, plus large en haut qu'en bas, qui se détache de la partie antérieure de la malléole interne et, de là, se porte sur la partie externe du col de l'astragale.
Ces faisceaux de renforcement antérieurs et postérieurs sont toujours très variables par leur nombre, leur direction, leur étendue, leur degré de différenciation : s'ils sont assez développés chez certains sujets, ils sont ordinairement très faibles, réduits dans bien des cas à de simples tractus conjonctifs grêles et clairsemés. A ce titre, ils méritent bien peu les noms de ligament anlérieur et Uga-
AiniCL LATIOX Dl COI -DK-VWA)
menl postérieur que leur donncnl certains ailleurs. La mortaise tibio-péronière et son tenon astragalien se trouvant solidement unis l'une à l'autre par leurs ligaments latéraux, des ligaments antérieur et ])ostérieur ne répondaient à aueuu besoin dans le mécanisme de l'articulalion : aussi ne se sont-ils pas développés.
B. Ligament latéu.xl exteum:. — Le ligament latéral externe (tig. 518/1), situé sur le côté externe de l'articulation, comprend trois faisceaux entièrement indépendants les uns des autres, que nous distinguerons, d'après leur situation en antérieur moyen et postérieur. On les désigne encore, en raison de leurs inseï-tions, sous les noms de ligaments péronéo-astragalien antt'rieur. péronéo-calcané'i'ii et péronéo-astragalien postérieur :
■A. Faisceau antérieur. — Le k\\?>cm\\ M^iévienr on ligament péronéo-aiitragalien antérieur (fig\ 518, «), aplati, quadrilatère, relativement mince, s'insère d'une part sur le bord antérieur de la malléole externe, d'autre part sur la face externe de l'astragale, sur cette partie de la face externe qui est placée en avant de la facette articulaire.
b. Faisceau postérieur. — Le faisceau postf-rieur ou ligaineut péronéo-astragalien postérieur (tig. 518,c), rubané comme le précédent, mais beaucoup plu.-s fort, occupe la face postérieure de l'articulation, oii il est très profondément situé au-dessous des tendons péroniers. 11 prend naissance, en deliors, dans la fossette rugueuse que présente à sa partie interne et postérieure la malléole externe. De là. il se dirige en dedans, en suivant un trajet presque horizontal, et vient se fixer su ila face postérieure de l'astragale, immédiatement au-dessous de la poulie. Ses faisceaux les plus longs s'étendent jusqu'à la lèvre externe delà gouttière qui livre passage au tendon du flécliisseur propre du gros orteil. On voit assez fréquemment le ligament péronéo-astragalien postérieur donner naissance, par son bord supérieur et tout près de son origine, à un faisceau obliquement ascendant, qui vient se terminer, d'autre part, sur la face postérieure du tibia, à c|uelques millimèlres en dedans de la malléole interne. Ce faisceau, que l'on voit très nettement sur In ligure 517 (2'), croise en diagonale la partie postérieure de la synoviale articulain'.
c. Faisceau moyen. — Le faisceau moyen ou ligament péronéo-calcanéen (lig. 518, b), situé entre les deux précédents, est représenté par un cordon aplati, mesurant 3 ou 4 centimètres de long sur 4 ou 5 millimètres de large. 11 s'attache en haut, au-devant du sommet de la malléole externe dans une petite échancriirc que nous avons signab'e en ostéolngie. De là, il se porte obliquement en bas et en arrière et vient se fixer sur la face externe du calcanéum, à 15 ou 20 millimètres au-dessus et en arrière du tubercule externe de cet os. Par sa face profonde, le ligament péronéo-calcanéen répond au ligament astragalo-calcani'cn e.x-lerne (fig. 518,4), qui suit la même direction, mais qui le déborde un peu en avant. Superticiellement, il est croisé pi'esque à angle droit par les tendons des deux muscles péroniers latéraux, ainsi (jue par la veine et le neif saphènes externes.
C. Ligament latéiî.xl i.nteumî. — Le ligament latéral interne (fig. 519,1) occupe, comme son nom l'indique, le côté interne de l'articulation. 11 est constitué par deux couches, l'une superlicielle, l'autre profonde :
a. Couche superficielle. — La couche superficielle désignée quelquefois sous le nom de ligament deltoïdien en raison de sa forme triangulaire (en forme de A grec), s'insère en haut sur tout le rebord inférieur de la malléole interne et tout particulièrement dans la fossette rugueuse que présenté ce bord à sa partie moyenne. De là. les fibres qui les constituent descendent vers le tarse en s'irradiant à la manièri'
ANATOMIE llUMAIiM';. — T. 1, 4'-' KDIT. '7
ARTHROLOGIE
d'un large éventail, dont la base mesure 5 ou 6 centimètres de longueur. Elles se terminent de la façon suivante : i" les fibres postérieures, obliques en bas et en arrière, viennent s'attacher sur ce gros tubercule qui se dresse à la partie la plus recule'e de la face interne de l'astragale, imme'diatement en dedans de la gouttière du fle'chisseur propre du gros orteil ; 2° les fibres antérieures, obliques en bas et en avant, s'insèrent sur la partie interne du col de l'astragale et sur la face supe'rieure du scaphoïde; 3° les fibres moyennes, verticalement descendantes, se fixent en
Articulation tibio-tarsienne du côté droit, vue interne (cavité articulaire injuriée au suif).
A, tibia, avec A', malléole interuo. — B, péroné. — C, astragale. — D, scaphoïde. — E, premier cunéiforme. — F, calcanéum. — G, premier mélalarsien.
1, ligament latéral interne ou deltoïdien, avec ses différents faisceaux aslragaliens, calcanéens, scaphoïdiens. — 2, ligament calcanéo-aslragalicn postérieur. — 3, ligament astragalo-scaphoïdien supérieur. — 4, ligament calcanéo-scaplioïdien (pour les autres ligaments de la face dorsale du pied, vo;cz la figure ^ÏH). — 5, plantaire grêle. — (i, tendon d'Achille, avec G', sa bourse séreuse. — V, tendon du jambier postérieur. — 8, tendon du fléchisseur commun des orteils. — 9, tendon du fléchisseur propre du gros orteil. — iO, tendon du jambier antérieur, avec sa double insertion cunéenne et métatarsienne. — 11, H', synoviale tibio-tarsienne, injectée au suif.
grande partie sur la petite apophyse de calcanéum ; les autres, celles qui répondent à l'intervalle compris entre cette dernière apophyse et le scaphoïde, ne trouvant pas de surface osseuse pour y prendre insertion, se fusionnent avec un ligament que nous décrirons plus loin (p. 619), le ligament calcanéo-scaphoïdie.i inférieur. Le ligament deltoïdien forme un tout continu et sa division, admise par certains auteurs, en trois faisceaux distincts, faisceau antérieur, faisceau moyen et faisceau postérieur, qvii seraient homologues des faisceaux homonymes du ligament latéral externe, cette division, dis-je, ne me paraît nullement justifiée par les faits.
ARTICULATION DU COU-DE-PIED
Gli
b. Couche profonde. — La couche profonde du ligament latéral interne est entièrement masc|uée par la couche superficielle, sauf à sa partie postérieure, oi^i elle déborde un peu cette dernière. Pour la mettre à découvert et prendre une notion exacte de sa forme et de sa disposition, il convient d'inciser transversalement cette dernière couche ou bien encore d'ouvrir l'articulation en divisant longitudinalement le tibia et, cette division une fois faite, de jeter les yeux au-dessous de la malléole interne (fig. 520,5). La couche profonde du ligament nous apparaît alors sous la forme d'un faisceau très court, mais très volumineux et ti^ès résistant, qui va de la malléole à l'astragale. Ce faisceau s'insère, en haut, sur le sommet malléolaire immédiatement en dedans des fibres correspondantes de la couche superficielle. De là, il se porte oblicjuement en bas et en dedans et vient se fixer à la face interne de l'astragale, sur toute la portion de cette face interne qui est située au-dessous de la facette articulaire. Vue en coupe horizontale (fig. 516,2'), la couche profonde du ligament latéral interne revêt la forme d'un ovale à grand diamètre antéro-postérieur : sa longueur est de 'J 2 millimètres, sa largeur de 6 millimètres. Un intervalle linéaire, rempli de tissu conjonctif, très visible dans la figure 521 (6), la sépare des faisceaux superficiels. J'ai vu, dans un cas, un prolongement de la synoviale s'insinuer dans la partie antérieure de cet interstice conjonctif, le parcourir dans toute son étendue et venir faire hernie à la partie postérieure de l'articulation.
3" Synoviale. — La synoviale de l'articulation tibio-tarsienne tapisse régulièrement la surface intérieure de la capsule fibreuse et, arrivée à l'insertion supérieure et inférieure de celle-ci, se réfléchit sur l'os pour se terminer exactement à la limite du revêtement cartilagineux. C'est, comme on le voit, la disposition caractéristique de toutes les synoviales articulaires.
a. En dedans, la synoviale tibio-tarsienne est bridée par le ligament latéral interne, tout particulièrement par sa couche profonde, à laquelle elle forme une gaine demi-cylindrique (fig. 520,5), faisant saillie dans la cavité articulaire.
b. En dehors, elle est bridée, de même, par les faisceaux constitutifs du ligament latéral externe. Elle tapisse la face articulaire des deux faisceaux péronéoastragalien antérieur et péronéo-astragalien postérieur; mais elle ne présente ordinairement aucun rapport de contiguïté avec le faisceau péronéo-calcanéen, qui, de ce fait, se trouve entièrement en dehors de l'articulation. On rencontre assez fréquemment un petit prolongement de la synoviale (fig. 517) dans l'angle que forment, en s'écartant l'un de l'autre, le ligament péronéo-calcanéen et le ligament péronéo-astragalien postérieur.
c. En avant, la synoviale tibio-tarsienne est très lâche et se laisse facilement distendre. Après une injection au suif de la cavité articulaire, elle se projette en avant sous la forme d'un bourrelet transversal, connu sous le nom de cul-de-sac
Fig. 520.
Coucho profonde du ligament latéral interne de l'articulation tibio-Larsienne.
(I,c Uljia a été scié dans le sens sagittal et sa moitié interne a été fortement renversée en dedans pour laisser voir le ligament latéral interne par sa face articulaire.)
1, tibia, avec 1', malléole interne. — 2, astragale, avec i\ sa tète. — 3, capsule articulaire. — i, couche superficielle du ligament latéral interne. — i), sa couche profonde, soulevée sur un stylet.
ARTHROLOGIE
antérieur delà synoviale (lig. 519/11) : sa surface est irrégulière et plus ou moins bosselée par suite de la présence des brides conjonctifs ou fibreuses, signalées ci-dessus, c[\n, à ce niveau, descendent du tibia sur l'astragale.
d. En arrière, la synoviale est également très lâche et forme, entre les deux malléoles, un nouveau bourrelet transversal (fig. 517,14) : c'est le cul-de- sac postérieur. Je l'ai toujours vu moins développé cjue l'antérieur. Du reste, comme ce
dernier, il est irrégulièrement
bosselé jiar suite de la présence, à sa surface, des brides ou lamelles fibreuses c{ui vont du tibia à la face postérieure
de l'astragale.
Au voisinage de
la malléole externe, le cul-desac postéiieur de la synoviale envoie presc]ue toujours un certain nombre de petits prolongements, de, 5 à 8 millimètres de longueur, c|ui passent, soit au-dessus, soit audessous du ligament j^éronéoastragalien postérieur, ou bien encore traversent les faisceaux constitutifs de ce ligament.
Des prolongements analogues se voient aussi, mais plus ral'ement, sur les autres points du cul-de-sac postérieur. Ils communic|uent parfois avec les gaines séreuses des tendons c|ui croisent la face postérieure de l'articulation, notamment avec celle des péroniers.
e. Nous avons déjà vu plus haut (p. 603), à propos de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, que la synoviale tibiotarsienne envoyait un prolongement ascendant entre les deux os C]ui constituent cette articulation (fig. 521,2). Nous rappellerons, à ce sujet, c|ue la fente étroite qui livre passage à ce prolongement nous ]jréscnte, sur sa lèvre externe ou péronière, une frange synoviale, ordinairement très développée (fig. 521,2'), qui rentre dans l'interligne péronéo-tibial dans les mouvements de flexion du pied et en sort dans les mouvements d'extension (voy. p. 603). Cette frange, rappelons-le encore, est en rapport, quand le pied est en extension, avec cette petite surface triangulaire qui continue en arrière le bord externe de fa poulie extragalienne.
Fig. 521.
(Joupo frontale rie l'arliculation libio-larsienne droite (sujet congelé, segment antérieur de la coupe).
.\, tibia, avec A', malléole interne. — B, péronû (malléole externe)' — C, astragale. — D, calcanéum.
1, interligne de l'articulation tibio-tarsienne. — i, interligne péronéotibial, avec 2', frange synoviale. — 3, articulation calcanéo-astragalicnne interne. — 4, articulation calcanéo-astragalienue externe. — .0, o', couche superficielle et couche protonde du ligament latéral interne. . — C, paquet cellulo-adipcux séparant les deux couches. — 7, ligament calcanéo-astragalien interosseux. — 8, court péronier latéral. — 9, long péronier latéral. — 10, jambier antérieur. — 11, fléchisseur commun des orteils. — 12, fléchisseur propre du gros orteil. — 13, 13', muscles de la région plantaire. — 14, vaisseaux plantaires. — 15, tissu cellulaire sous-eulané du talon. — 10, muscles de la région antérieure de la jambe.
AKTICl I.ATION Dl (U)U-DE-PiKD
4" Rapports. — l/arliculalion du (•(iii-(li'-|Hr(l . conunc son hoinologiic au membre supérieur, rarlieulalion du puiguel, esl eu rapport par sa surface extérieure avec une série de tendons qui, de la jamljo, descendent vers le |)ied. Nous les examinerons séparément sur la face antérieure et sur la face postérieure :
a. Sur la face antérieure, tout d'al)ord. ihius reucdulrons successivement, en allant de dedans en dehors :
1" le jaml)ier antérieur, qui.
obliquant un peu en dedans, vient s'insérer sur le premier cunéiforme et le premier métatarsien ; 2M'extenseur propre du gros orteil, qui se dirige vers le premier orteil ; 3" Fextenseur commun des oi'teils, qui vient se terminer sui' les quatre derniers orteils : 4" le péronier antérieur, qui. obliquant un peu en dehors, vient se lixer à r('xtrémit(' postc'rieure du cinquième métatarsien. Tous ces muscles glisseni au-ilevant de l'articulation à l'aide de bourses séreuses que nous décrirons plus loin (voy.
i\lY(ti.(iiiiE) . Entre l'c^xtenseur pro})re et l'extenseur commun cheminent le nerf til)ial ant('rieui' et l'artère tibiale antérieure. Ilanquée de ses deux veines. Sur ces différentes formations s'étalent le liganicnl annulaire antérieur du taise, le tissu cellulaiiT sous-cutané et, enfin, la peau, au-tlessous de la(|uelle cheminent la veine saphèue interne et les divisions du nerf musculo-cutané.
b. Sur la face postérieure et en allant, comme précédemment, de dedans en dehors, nous trouvons, directement appli(]ués contre l articulalioii : I" t' Janibic i- postérieur ; 2" le long lléchisseur commun des orteils ; 3" l'extenseur pi'opre du gros orteil ; 4" les deux péroniers latéraux, accolés l'un à l'autre. De ces cinq muscles, les deux derniers, s'inlléchissent en avant et eu dehors, se portent sur la face externe du calcanéum ; les trois autres, obliquant eu dedans, gagnent la gouttière calcanéenne interne et, de là, la région plantaire. Avec les muscles fléchisseurs cheminent le nerf tibial postérieur, l'artère tibiale postérieure et ses deux veines satellites. Tous ces muscles rétro-articulaires possèdent, comme les muscles préar'ticnlaires, des bourses séreuses qui favorisent leui' glissemeni ; nous les décrirons
Fig. '6-2-2.
C(iii|ii' liorizDiilale du cou-ilo-pied droit, passant par les (li'u.v lualléolcs (sujet congelé, segment interieiu' de la cdupo).
A, astragale. — ti, tibia (inalléolo iriLersic). avec lî', un (Vasniciil de sa pai'lie poslérieure intéressé par la coupe. — C, péroné (malléole externe).
I, janiliicr antéiieur. — 2, extenseur propre du gros orteil. — 3, extenseur commun des orteils. — S-, i)éronier antérieur. — o, janiliier postérieur. — 6, ilécliisseur commun des orteils. — 7. Ilécliisseur propre du gros orteil. — 8, plantaire grêle. — 9, tendon d'Acliille. — 10, long péronier latéral. — 11, court péronier latéral.
a, vaisseaux et nerf litiiaux antérieurs. — 4, vaisseaux et ucrf libiaux postérieurs. — c, artère et veine nialléolaires internes. — <l, veine sapliéne interne. — e, veine saphènc externe. — /'. nerf saphéne externe. — !/, r/\ branche interne et brandie externe du nerf niusculo-culané. — II, aponévrose superficielle. — /, aponévrose profonde.
ARTHROLOGIE
plus loin (voy. Myologie). En arrière des muscles précités, nous trouvons successivement (fig. 522) l'aponévrose profonde, une couche fort épaisse de tissu celluloadipeux, le tendon d'Achille portant sur son côté interne le tendon du plantaire grêle, la veine et le nerf saphènes externes placés un peu en dehors du tendon d'Achille, l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et, enlîn, la peau,
5° Artères. — Toutes les artères (et elles sont nombreuses) qui cheminent sur le pourtour du covi-de-pied abandonnent des rameaux à l'articulation. — En avant, la tibiale antérieure fournit deux ou trois artérioles, qui se distribuent à la partie antérieure de la capsule. De son côté, la malléolaire interne envoie de fins rameaux aux faisceaux antérieurs du ligament deltoïdien. La malléolaire externe et la péronière antérieure fournissent, de même, quelques rameaux à la partie antérieure et externe de l'articulation. — En arrière, la tibiale postérieure, en descendant vers la région plantaire, abandonne une ou deux petites branches, qui abordent l'articulation à la partie postérieure et inférieure" de la malléole interne. La péronière postérieure, à son tour, fournit un rameau, qui pénètre dans l'articulation au voisinage du ligament péronéo-astragalien postérieur.
6° Nerfs. — Les nerfs destinés à l'articulation du cou-de-pied proviennent : 1° pour le plan antérieur, du saphène interne et de la branche de bifurcation externe du tibial antérieur ; 2° pour le plan postérieur, du tibial postérieur.
Mouvements. — Envisagé au point do vue de sa moljilité sur la jambe, le pied exécute avant tout les deux mouvements londamentaux des articulations trochléennes, la flexion et l'extension. Il possède, en outre, mais dans des conditions mécaniques toutes spéciales, des mouvements d'adduction, d'abduction, de circumduction et de rotation.
a. Flexion et extension. — La flexion est le mouvement par lequel la face dorsale du pied se rapproche de la face antérieure de la jambe ; l'extension, celui par lequel elle s'en écarte. L'angle dièdre que forment en avant le pied et la jambe, angle qui est environ de 90" dans la station verticale, diminue dans le premier cas, augmente dans le second.
Ces deux mouvements fondamentaux de l'articulation tibio-tarsienne s'effectuent autour d'un axe transversal, qui passe naturellement par le centre de courbure de la poulie astragalienno,
Fig. 523.
L'arliculatiou tibio-tarsiemie, vue sur une coupe sagillale : A, dans la position debout ; B, le pied étant dans l'extension ; C, le pied étant dans la flexion.
I, tibia. — 2, astragale. — 3, 3', cul-de-sac antérieur et cul-de-sac pf>st(^i-ieur de la synoviale tibio-tarsienne. 4, ligament calcanéo-astragalien interosseux.
•c'est-à-dire à 20 ou 25 millimètres au-dessous du point culminant de cotte poulie ou, ce qui revient au même, à 6 ou 8 millimètres au-dessus de la face inférieure de l'astragale. Il est à remarquer, cependant, que l'axe en question n'est pas exactement transversal, mais légèrement oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière. Il en résulte que le plan dans lequel se meut le pied n'est pas tout à fait parallèle au plan médian.
Quoi qu'il en soit de cette obliquité, qui est toujours légère, la poulie astragalienno, dans les mouvements de flexion, glisse d'avant en arrière sur la mortaise tibio-péronière : les faisceaux postérieurs des ligaments latéraux se tendent et limitent la flexion, à moins qu'ils ne soient
ARTICULATION DU COU-DE-PIED
assez extensibles pour penncttrc au col de l'astragale de venir heurter le rebord antérieur du tibia, auquel cas le mouvement est naturellement limité par la rencontre des deux surfaces osseuses. Dans l'extension, la poulie astragalienne glisse encore sur la mortaise tibio-péroniére, mais en sens inverse, c'est-à-dire d'ai'rière en avant : les faisceaux antérieurs des ligaments latéraux se tendent et limitent le mouvement, à moins que celui-ci se poursuive jusqu'à ce qu'arrive le contact de l'astragale avec le rebord postérieur du tibia. Nous avons déjà indiqué, à propos de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, quel était le jeu de cette articulation dans les mouvements de flexion et d'extension du pied. Nous n'y reviendrons pas ici (voy. p. 019). En passant de la plus grande flexion à l'extension extrême, le pied décrit un arc de cercle de 70 à 80''.
b. Adduc/ion et abduction. — L'adduction est un mouvement par lequel la pointe du pied (gros orteil) se porte en dedans et se rapproche de la ligne médiane ; l'abduction, un mouvement par lequel elle se porte en dehors, en s'écartant de cette môme ligne médiane. Dans ces deux mouvements, le pied tourne autour d'un axe vertical passant par la facette latérale externe de l'astragale. Il est à peine besoin de l'aire remarquer que le talon se déplace en même temps que la pointe du pied, mais en sens inverse, se portant en dehors dans l'adduction et en dedans dans l'abduction. L'arc que décrit la pointe du gros orteil, en passant de l'abduction à l'adduction, est de 'i'6 à 45°. L'observation sur le vivant démontre nettement que les mouvements de latéralité du pied ne sont pas isolés, mais se combinent toujours plus ou moins avec les mouvements de rotation : c'est ainsi que l'adduction s'accompagne toujours d'un mouvement de rotation en dedans et qu'à l'abduction se trouve constamment lié un mouvement plus ou moins accusé de rotation en dehors.
c. Circumduction. — La circunK^uction résulte, ici comme dans toutes les articulations qui présentent ce genre de mouvement, de l'exécution successive des quatre mouvements précédents : flexion, adduction, extension et abduction. Le centre de ces mouvements étant placé au niveau de l'articulation tibio-tarsiennc, les deux portions du pied qui se trouvent en avant et en arrière de ce centre (portion prétibiale et portion rétrotibiale) engendrent chacune une sorte de cône dont le sommet commun répond à l'astragale et dont les bases sont représentées par les cercles que décrivent simultanément et en sens inverse, d'une part la pointe du pied, d'autre part l'extrémité postérieure du talon.
d. Rotation. — La rotation du pied se fait en dedans ou en dehors. La rotation en dedans est un mouvement par lequel le bord interne du pied s'élève, dirigeant sa face plantaire vers le plan médian du corps ; la rotation en dehors, un mouvement par lequel le bord externe du pied s'élève, dirigeant en dehors cette même face plantaire. Ces deux mouvements s'effectuent, comme on le voit, autour d'un axe antéro-postériour.
Dans la description, qui précède, des mouvements que présente l'articulation tibio-tarsienne, nous avons constamment supposé que la jambe restait lîxe et que. seul, le pied se déplaçait. Mais il est à remarquer que ces mouvements peuvent s'accomplir suivant une modalité inverse, je veux dire par déplacement de la jambe sur un pied immobile. Le mécanisme est le même, avec cette difl'ére.nce que c'est la mortaise tibio-péronière qui se meut maintenant sur le tenon astragalien. Nous ferons une deuxième remarque : c'est que. si la flexion et l'extension sont pour l'arLiculalion tibio-tarsienne des mouvements fondamentaux, il n'en est pas de même de l'abduction, de l'adduction et de la rotation. Ces derniers mouvements, il faut bien le recojinaître, sont extrêmement limités dans l'articulation du cou-de-pied, si tant est qu'ils y existent dans les conditions normales. Ils se passent surtout dans les articulations du tarse : c'est ainsi que l'adduction et l'abduction ont pour siège à peu près exclusif l'articulation du calcanéum avec l'astragale, que les mouvements de l'otation, soit en dehors, soit en dedans, s'accomplissent à la fois dans cette dernière articulation et dans l'articulation médio-tarsienne. Toutefois, comme l'articulation du cou-de-pied n'est pas complètement étrangère à ces mouvements, nous avons cru devoir dans le présent paragraphe les mentionner et les définir. Pour la même raison, nous allons indiquer pour chacun d'eux, et cola une fois pour toutes, les ditférents muscles qui les produisent.
Muscles moteurs. — Les muscles moteurs du pied sur la jambe se distinguent, suivant les mouvements i|u'ils déterminent, en fléchisseurs, extenseurs, adducteurs et rotateurs en dedans, abducteui's et rotateurs en dehors :
1° Flécliisseiirs : le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils, l'exlenseur pi'opre du gros orteil ;
2o Extenseurs : les jumeaux, lo soléaire, le plantaire grêle, le jambier postérieur. Je long lléchisseur conuiiun des oi'teils, le long fléchisseur du gros orteil, les péroniors latéraux ;
3° Adducteurs et rotateurs en dedans : le jambier antérieur, le jambier postérieur, l'extenseui propre du gros orteil :
4° Abducteurs et rotateurs en deltors : le long péronier latéral, le court péronier latéral, l'extenseur commun des orteils.
A consulter, au sujet de l'articulation du pied avec la jambe : Afbv, Das Talotarsali/elenÂ- des Menschen und der l'rimaten. Arch. f. Anat. u. Physiol., 1883. — Meyer, Studien i/ber Mec/mnismus des Fusses in normalen und abnormen Verhàltnisse, Jena, 1883. — Arbutunot-Lane, T/ie
ARTHROLO(;iE
7noi<ewenls of Ihe caihlv- joint , Juurn. ol' Anat. and l'iiysuil., 1888, vol. XXIII, p. 408 ; — Thompson (A.), The influence of poslare on tlie forme of the articulur surfaces of /lie libia and an/rar/alus in fhe différent races of man and hir/lier apes, Journ. oC Anat. and Pliys., t. XXIII, 1889, ot Noie ad(tilionnelle sur le même sujet, t. XXIV, 1890.
§ V[. — Articulations du pied
Les arLieulatioiis dw pied se divisent en sept groupes, savoir : 1° rarticulalion des deux os de la première rangée du tarse entre eux ou arliculalion astragalocalcanéenne : 2° l'articulation de la première rangée du tarse avec la seconde, ou arliculalion méclio-tarsienne : 3° les articulations des cinq os de la deuxième rangée du tarse entre eux ; 4° les articulations du tarse avec le métatarse ou arliculations larso-mélatarsie^.mes ; 5° les articulations des métatarsiens entre eux ou ariiculalions intermélalarsiennes ; 6° les articulations des métatarsiens avec les phalanges ou ariiculalions métalarso-plialangiennes ; 1° enfin, les articulations des phalanges entre elles ou ariiculalions inlerplialangiennes.
A. — Articulation astkagai.o-calc anïîkxne
L'articulation astragaln-calcanéeune. encore appelée articulation sous-astraga-
lienne, unit la face supérieure du calcanéuin à la face inférieui'e de l'astragale. C'est une doultle ai'throdie.
1" Surfaces articulaires. — Chacun des deux os nous présente, ainsi que nous l'avions vu en ostéologie(p. 343 et 345), deux facettes articulaires, que l'on distingue en antéro-interne et postéro-externe. — La facette postéro-externe (fig. 524, 1 et 1'), examinée sur le calcanéuiTi, revêt une forme ovalaire, à grand axe dirigé ohliquement de dedans en dehors et d'arrière en as'ant : à peu près plane dans le sens antéro-postérieur, elle est légèrement convexe dans le sens transversal et représente ainsi un segment de cylindre plein. Sur l'astragale, la facette postéro-externe a une forme à peu près analogue : légèrement excavée suivant son grand axe, elle représente un segment de cylindre creux, se moulant assez exactement sur le segment de cylindre plein que forme la facette calcanéenne correspondante. — La facette antéro-interne (fig. 524, 2 et 2), de même forme pour les deux os, est une facette oblongue, dont le grand axe se dirige obliquement, comme pour la facette précédente, d'arrière en avant et de dedans en dehors : concave sur le calcanium, elle est, au contraire, légèrement convexe sur l'astragale. Sur l'astragale, comme sur le calcanéum, la facette antéro-interne ot la facette
L'articulation astragale -calcauùennc ouverte pour montrer les surfaces articulaires.
A, astragale renvci-si en clelioi-s. — li, calcanéum eu place.
I, sa faccUc auléro iulerue, corrcspontlanL à la faceUe 1' de l'astragale. — 2, sa facette postéroexterne, corrcsiiondant à la facette 2' de 1 astragale. — 3, sinus du tarse. — 4, tète de l'astragale, avec : 4', sa zone scaplio'idienne ; 4", sa zone en rapport avec le ligament scaplioïdien inférieur. — .'), 5', ligament aslragalo-calcanéen postérieur. — 6, ligament astragalo-calcanéen externe. — 7, "', ligament inlerosseux. — 8, ligament pùronéo-astragalien postérieur. — 9, ligament péronéo-calcanéen. — 10, facette pour le cubo'i'de. — 11, scaplioïde. — 12, ligament en Y. — 13, ligament calcanéo-scapho'i'dien intérieur.
ARTICLLATIONS DV PI El»
postéro-externe sont séparées l une de l'autre par une l'ainure profonde et fortement rugueuse, dirigée obliquement comme les facettes elles-mêmes, relativement étroite à sa partie interne, fort large au contraire à son extrémité externe : c'est la rainure aslragalienne pour l'astragale, laramto'e calcanéenne pour le calcanéum. Quand les deux os sont en place, la rainure astragaliennc et la rainure calcanéenne forment par leur ensemble une excavation profonde, une sorte de tunnel, que l'on désigne sous le nom de creux calcanéo-astragalien ou de sinus du tarse. Grâce à cette disposition, les deux groupes de facettes articulaires précitées sont entièrement séparés l'un de l'autre et il existe réellement, entre l'astragale et le calcanéum, deux articulations distinctes, l'une postérieure, l'autre antérieure. Do ces deux articulations, la première est indépendante ; la seconde se confond avec l'articulation astragalo-scaphoïdienne, que nous étudierons plus loin.
A l'état frais, les facettes articulaires de l'astragale et du calcanéum sont recouvertes dans toute leur étendue par une couche de cartilage hyalin, dont l'épaisseur mesure en moyenne ^ millimètres.
La surface articulaire anléro-interne du calcancuiii esl souvent divisée eu deu.x i'acettes secondaires, l'une postérieure, l'autre antérieure. Ces deux facettes, (|uand elles existent, sont séparées par un espace rugueux, dont les dimensions varient le plus souvent de 1 à 0 niillimètres et sur lequel vient s'insérer une partie des fibres du ligament calcanéo-scaphoïdien. — Les chiffres suivants nous indiquent quelle est la fréquence d'une pareille disposition : sur 21 calcanéums appartenant au pied droit, je l'ai observée 0 fois, soit une proportion de 28.5 p. 100 ; sur 29 calcanéums gauches, je l'ai notée 14 fois, soit une proportion de 48 p. 100. — La duplicité de la facette antéro-interne est donc beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite. — .\u lolal. celle duplicili' se rencontre 20 fois sur iiO cas. soit une proportion de 40 p. 100.
2° Moyens d'union. — Trois ligaments maintiennent en présence l'astragale et le calcanéum : un ligament interosseux et deux ligaments périphériques, l'un ('xterne. l'autre post('rieui'.
a. Ligament calcanéo-astragalien inleroaseux. — l^e ligameiil calcan('0-aslragalien interosseux (lig. 521. 7 et o24. 7). le plus fort des trois, le véritable ligament de l'articulation asiragalo-calcanéennc occupe le sinus du tarse. Il se compose de faisceaux aplatis, entremêlés de graissi'. qui s'étendent, les uns verticalement, les autres obliquement, de la rainui'e (•.•dcaiiéenne à la rainure astragaliennc. Ces faisceaux, trèscoiirlsà la [jartie interne du ligament, là où les detix os sont à peine écartés l'un de ranlr(>. s'albingiMit eiisiiile graduellement au fur et à mesure que la baulCLir du sinus aiigiiicnli'. D'aulic pari, ils se dis])Osent sur deux plans : un plan ])Ostérieur. moins dévelop[)(' cl [ilus faible, ([ui se dresse immédiatement en avant de l'articidation (•aleanéo-astragalieiiiie iiosh'rieurc : un plan antéi'ieur, beaucoup plus inq)ortanl, ([ui se Irouve situ(' i iniiK'diaiiMiii'Ml en arrièiv de l'a ri ieulation calcanéo-astragalienne antérieure. L'intervalle qui sépare ces deux plans fibreux est comblé par de la graisse : on y renconlr(" assez souvent une petite bourse séreuse.
b. Ligament calcanéo-astragalien externe. — Le ligament calean('o-astragalien externe (lig. ol8,4) est re|)résenlé par un faisceau, (irdinairement très faible, tantôt aplati et rubané. tantôt cylindro'ide, (fui se |)i)rtc iibli(|uement de la face externe de l'astragale à la face cxlcrnc du calcanéum. Cimimc ikims le nituilrc l,i ligure pr('cilée (518), il suit une direction à peu pi'ès [)arallèlc à celle tlu ligament péronéocalcanéen de l'articulation tiliio-tarsienne, lequel toutefois se trouve placé sur un plan un ])eu plus pustéi'icur.
c. Ligament calcanéo-astragalien postérieur . — Le ligament calcanéo-astragalien post('i'ieur (lig. 517.7). aplati cl mince, de forme quad l'ilatère, s'insère en baul. sur le tubercule (|in limilc en dehors la gouttière du long fléchisseur propre du pouce, en bas sur la |)arlie correspondante de la face supérieure du calcaïu'uni.
AN.\ÏO.\nE IIUM.UNE — T. 1, 4" ÉDCl'. 78
(ils ■ Al!TIII!()l.(Miir;
3" Synoviales. — l/;irlii'iil;ilinii ;isli';i^;ilo-ralc;uii''ciiiir pussèdc deux synoviales distinctes : l iiiie pour rni'throdic jii>st('i"o-extenie, Tautre pour l'arllirodie antéro-interne. La première, corniin' l'articulation à laquelle elle appartient, est indépendante : la seconde se confond avec la synoviale de l'articulation astragaloscaplioïdienne.
4" Artères. — - Les artères de l'articulation astragalo-calcane'enne sont fournies : 1" par la tibiale postérieure et par ses deux brandies de bifurcation, les artères plantaires ; 2° par la dorsale du tarse : 3" par la |»éronière.
5° Nerfs. — l^es nerfs proA^iennent de deux sources : l" de la br-anclie exlei'iu-' du libial antérieui" : 2" du tibial postérieur ou de ses branches de bifurcation.
Mouvements. — L'arlicnlation soiis-astragalienne ost le siège principal des mouvements d'addnetion, d'alidiiction el de i(]|iili(in ihi pied sur la jaml)e ou. plus exactement, sur l'astragale
intimement uni à la mortaise péronéotibiale. Nous avons déjà, à propos de l'articulation du cou-de-pied, déllni ces différents mouvements (voy. p. 014).
Muscles moteurs. — Voy. p. (Uo.
.\ consulter. Morestin , Le lif/amenf iii/erosseu.r de l'arliculal ion calcanéonslraqaUenne, Bull. soc. anat., 1894, p. 1017.
P>. — ARTlCri..\TU« MKDIO-T.\HSlENXf;
OU .Articulation df. Ciioi'.^RT
L'articulation nu'dio-tarsienne, plus connue en cliirurgie sous le nom à" articulation de Chopart,' unit la première rangée du tarse à la deuxième rangée. Elle s'étend transversalement du bord externe du pied à son bord interne.
Quatre os la constituent : du côté de la première rangée, l'astragale et le calcanéum ; du côté de la deuxième rangée, le scaplioïde et le cuboïde. Lorsque ces quatre os sont en place, l'astragale répond à la face postérieure du scaphoïde, le calcanéum à la face postérieure du cuboïde. L'articulation médio-tarsienne compi-end donc deux articulations distinctes (fig. 525) : l'une interne ou astragalo-scapho'idienne ; l'autre externe ou calcanéo-cuboïdienne. La première est une énarthrose, la seconde appartient au genre des articulations par emboîtement réciproque,
1° Surfaces articulaires. — Les surfaces articulaires sont naturellement bien différentes, suivant qu'on envisage l'énarthrose ou l'articulation par emboîtement réciproque. Nous les examinerons séparément pour chacune de ces articulations ;
Fig. 323.
Articulation niédio-tai-sienne du côté di'oit : les sui-faccs articulaires, avec leur collerette ligamenteuse.
(Ij'aiiiculalion a été ouverte i)ar sa face dorsale et les deux rangées osseuses qui la constituent fortement écartées l'une de l'autre.)
A, astragale. — B, calcanéum. -- C. scaplioïde. — D. cuboVde.
I, 1', portion dors alc et portion plantaire de la capsule articulaire. — 2, ligament calcanéo-cuboïdien supérieur. — 3, 3', faisceau cubo'idien et faisceau scaplioïdien du ligament en Y. — 4, ligament calcanéo-scaplioïdien inférieur. — 5, ligament astragalo-scaplioïdien supérieur. — 6, tendon du jambier postérieur.
ARTICI LATIÙNS \)l PIED
A. A lîTicuLATioîs cALCAxÉo-ctuoïDiENNE. — Pour l'articulation calcaneo-ciiboïdienne, la face antérieure du calcanéum nous présente une facette verticale, un peu plus haute que large, concave de haut en bas et de dedans en dehors, légèrement convexe dans le sens contraire. A cette facette calcanéenne, le cuboïde oppose une surface inversement configurée, c'est-à-dire convexe de haut en bas et de dedans en dehors, concave dans l'autre sens ; son extrémité inférieure se prolonge en bas et en dedans, comme nous l'avons vu en ostéologie. sous In forme d'une saillie, plus ou moins prononcée suivant les sujets, que l'on désigne sous le nom d'a|)uphyse pyramidale du cuboïde.
bas et i\(
en
B. AliTICI'LATlOX ASTliAllALd-SCArHOÏDIK.NMi. l'I bllU-CAHTILAGK d'aGIIA.NDISSIÎ M I3.\T SCA-
PHOÏDiEN. — Pour l'arliculfition astragalo-scaphoïdienne. l'astragale nous présente une tète oblongue. à grand axe dirigé obliquement dedans: elle se continue en bas avec la facellc antéro-intcrne de la face i n IVrieu re. Le scaphdïde. à son tour, nous offre sur sa face postérieuri' une cavité glénoïde, également oblongue et incliiK'i' dans le même sens: cette cavité, moins (■lendne([iril ne le faudrait pour recevoir la tète de l'astragale se trouve agrandie en bas et en arrière par un iilirocartilage, qui s'étend horizontalement du bord inférieiir de la facette articulaire du sca|)buïde à la |jetite apophyse du calcanéum. Ce fibro-carlilage d'agrandissement, que l'on d('ci'it d'ordinaire sous le nom de ligament calcanéo-scaphoïden inférieur, occupe tout l'intervalle qui sépare le scaphoïde de la pelile apophyse du calcanéum. Il sert ainsi de trait d'union entre les deux articulations astragalo-scaphoïdien ne et astragalo-calcanéenne interne, lesquelles ne constituent en ré.ilité qu'une seule et même articulation, dont les di Ilerentes parties portent des noms différents.
Comme l'espace qu'il remplit, le ligamenl calcanéo-scaphoïdien inférieur ( (ig. 5!2().G) revêt la forme d'un triangle. Son sommel. dirigé en deliors, répond au côté interne de la gi'ande apojjhyse du calcanéum. Sa base, encore appelée bord interne, s'épaissit considérablement j)ar suite di> l'apparition à son niveau d'une couche de carti lage: rappelons en passant que sur ce bord interne vient se fixer un certain nombre des faisceaux moyens du ligament latéral interne de l'aiiiculalion du cnu-de-pied (voy. p. GIOi.
EnAHsagé au point de vue de sa strurUire, le ligamenl calcanéo-scaphoïdien se compose de deux parties : l'une, interne, (itu'O-cartilagineuse ; l'autre, externe, dépovirvuc de cartilage et formée par des l'aisreaux liganii'ulcuN. d'aspect nacré et très résistants. Ces faisceau:\, bien visibles surtout quand on regarde l'articulation par sa face inférieure (fig. 527,6 et 6'j, se détachent de la petite apophyse du calcanéum. De là. ils se portent en avant el en dedans, en rayonnant à la manière d'un large é\-eiil;iil : les antérieurs \ iennenl se fixei' à la faee inférieure du sea iiliriïde :
Ki^. ■>-tj,
.Vrlii.-ulaLiuii iiirdiu-lai'sii'uiie , \ ue par sa face superieuri'. l'aslragalo étant enlevé,
i, l'acclle posléi'O -externe du calcanéum,
— i, rainure située en avant de cette facette et donnant insertion à 3, ligament interosseux calcanéo-aslragalien . — .4, facette antéro-inlerne du calcanéum. — a, cavité glénoïde du scaplioïde. — G, ligament calcanéo-sca|iiioïdieu, avec ti', sa ijorlion fdjrocartilagineuse — " , sca|ilioïde . — 8, cuboïde.
— y, ligamenl en Y, avec 9', son faisceau scaphoïdieii et 9 ', son faisceau cuboïdien. — 10, tubercule externe du calcanéum. — 1 1, tendon du jambier postérieur, érigné en dedans.
ARTHROLOGIE
"les autres, affeclanl une direci lagineuse du ligament calcaneo-sca]»
