ARTICLE I RÉGION A N T É R ( ) -L A T É R .VUE

Les muscles du thorax qui se rendent au membre supérieur (épaule ou bras) sont groupés sur la face antérieure et sur la face latérale de cette cage osseuse. Ils sont au nombre de quatre, savoir : le grand pectoral, le petit pectoral, le sous-clavier et le grand dentelé.

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Le grand pectoral (fig. 628,1), le plus supertlciel de la région qui nous occupe, est un muscle large et triangulaire, situé à la partie antérieure du thorax et du creux de l'aisselle.

1" Insertions. — Il prend naissance, à l'aide de fibres aponévrotiques fort courtes : \" sur le bord antérieur de la clavicule, dans ses deux tiers internes {portion claviculaire) ; 2" sur la face antérieure du sternum (portion sternale), où ses faisceaux d'origine s'entrecroisent parfois, sur la ligne médiane, avec ceux du côté opposé ; 3° sur l'aponévrose abdominale du grand oblique [portion abdo)ninale), par un faisceau rubané, large de 1 à 3 centimèti'es ; 4° sur les cartilages des cinq ou six premières côtes {portion chondro-costale), ainsi que sur la portion osseuse de la sixième ou de la septième.

Les insertions thoraciques du grand pectoral forment, comme on le voit, une longue ligue demi-circulaire, dont la concavité dirigée en dehors regarde le creux axillaire. De cette ligne, tous les faisceaux constitutifs du muscle convergent vers

MYOLOGIE

la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale de l'huméi'us et s'y insèrent par un large tendon de forme quadrilatère. Pour atteindre ce tendon, les faisceaux supe'rieurs suivent un trajet oblique en dehors et en bas ; les faisceaux inférieurs, un trajet oblique en dehors et en haut ; les faisceaux moyens, un trajet plus ou moins horizontal.

Fig. 638.

Muscle de la paroi antérieure du thorax.

1, grand pectoral, avec I', sa portion abdominale et 1", sa portion claviculaire. — 2, deltoïde, avec 2', sou insertion à l'humérus. — 3, espace delto-pectoral. — 4, trapèze. — 5, clavicule. — 6, sterno-cléido-mastoïdien. — 7, muscles antérieurs du bras. — S, grand dentelé. — U, grand dorsal. — 10, grand oblique de l'abdomen.

Le tendon humerai du grand pectoral est, en réalité, constitué par deux lames fibreuses, qui sont situées, l'une en avant, l'autre en arrière. Ces deux lames, généralement bien isolées à leur partie interne, là où elles font suite aux faisceaux charnus, se confondent au niveau de leur insertion à la coulisse bicipitale. Mais elles se réunissent aussi le plus souvent par leur bord inférieur, de telle sorte que la coupe de ce tendon, pratiquée suivant un plan vertical et antéro-postériear (flg. 639,3"), représente assez bien un U majuscule. Les deux lames du tendon huméral sont, du reste, séparées l'une de l'autre par un paquet adipeux. C'est sur la lame antérieure que viennent se terminer les faisceaux descendants du grand pectoral, c'est-à-dire ceux qui se détachent de la clavicule et du tiers supérieur du sternum ; les autres, les faisceaux ascendants, en atteignant l'aisselle, passent

RÉGION ANTÉRO-L ATÉRALE DU THORAX

au-dessous de ces derniers, les croisent sous des angles divers et viennent s'insérer sur la lame postérieure.

. Un petit interstice linéaire, rempli de tissu cellulo-graisseux. sépare le plus souvent la portion claviculaire du grand pectoral de sa portion sterno-costale.

2" Rapports. — Enyisagé au point de vue de ses rapports, le grand pectoral nous offre à considérer deux faces, l'une antérieure, l'autre postérieure, et trois bords que l'on distingue en interne, supéro-externe et inféro-externe :

a. Sa face antérieure est immédiatement recouverte par l'aponévrose superficielle de ce muscle et, plus superficiellement, par le peaucier, la peau et la glande mammaire.

b. Sa face postérieure repose, en dedans, sur le sternum, les côtes et les espaces intercostaux. Plus en dehors, le muscle abandonne la paroi thoracique, en formant avec elle un angle dièdre. 11 constitue alors, de concert avec le petit pectoral qui le double, la paroi antérieure du creux de l'aisselle et recouvre, de ce fait, tous les organes contenus dans cette importante région : l'artère et les veines axillaires, les branches nerveuses du plexus brachial, les muscles coraco-brachial et biceps.

c. Son bord interne, fortement courbe ainsi que nous l'avons vu, est en rapport avec les os, les cartilages et les aponévroses sur lesquels s'insère le muscle.

d. Son bord inféro-externe, oblique en dehors et en haut, constitue le bord antérieur du creux de l'aisselle.

e. Son bord supéro-externe, oljlique en dehors et en bas, est séparé du tieltoïde par un petit espace triangulaire à base supérieure, que nous désignerons sous le nom à-'espace ou interstice delto-pectoral. Dans cet espace, rempli de graisse, chemine de bas en haut la veine céphalique, qui vient rejoindre, au-dessous de la clavicule, la veine axillaire. Plus profondément, on trouve encore dans l'espace delto-pectoral l'artère acromio-thoracique et ses deux branches de bifurcation. Vers le sommet de l'espace, au niveau de leur insertion humérale, les deux muscles grand pectoral et deltoïde entrent le plus souvent en ^connexion intime.

3° Innervation. — Le grand pectoral est innervé par le plexus brachial. Les filets nerveux qui lui sont destinés, toujours multiples, le pénètrent par sa face profonde. Us proviennent de deux sources : i" d'un nerf qui lui est spécial, le nerf du grand pectoral ou grand nerf thoracique antérieur; 2° d'un nerf qui lui est commun avec le petit pectoral, le nerf du petit pectoral ou petit nerf thoracique antérieur.

A" Action. — Au point de vue de l'action du grand pectoral, nous devons distinguer deux cas, suivant que le muscle prend son point fixe sur le thorax ou sur l'humérus :

a. Premier cas. — Si le grand pectoral prend son point d'insertion fixe sur le thorax, il rapproche le bras de la ligne médiane et le porte en même temps un peu en avant ; ce dernier mouvement est dû principalement à la portion claviculaire du muscle. Quand le bras est élevé, la contraction du grand pectoral l'abaisse.

b. Deuxième cas. — Si le muscle prend au contraire son point d'insertion fixe sur l'humérus, il élève les côtes sur lesquelles il s'insère et devient ainsi inspirateur. Il peut aussi, quand les conditions sont favorables, lorsqu'on est suspendu par les bras par exemple, élever le thorax tout entier et, avec lui, toutes les portions sous-jacentes du corps {action de grimper).

Variétés. — Le grand pectoral peut se fusionner sur la ligne médiane avec celui du côté opposé, rappelant ainsi une disposition normale chez un grand nombre de mammifères. — Il

MYOLOGIE

peut se fusionner encore avec le deltoïde. Dans ce cas, la veine céphalique peut suivre le creux de l'aisselle, ou bien perforer le muscle au-dessous de la clavicule, ou bien encore passer au-dessus de cette dernière pour rejoindre l'un des troncs veineux cervicaux. — Par contre, on a vu la portion claviculaire du grand pectoral séparée de sa portion sterno-costale par un interstice de plusieurs centimètres de largeur. — On a observé, de même, la division de la portion claviculaire et celle de la portion sterno-costale. — Tiedmann et Mac.^lister ont rapporté chacun un cas, dans lequel le grand pectoral était divisé en deux portions ou nappes " distinctes, l'une supertîcielle, l'autre profonde.

Le mode d'insertion externe du grand pectoral donne lieu à plusieurs variétés. Outre la lèvre externe de la coulisse bicipitale, qui constitue son point d'attache normal, le grand pectoral vient parfois se fixer par des faisceaux surnuméraires, plus ou moins distincts et fort variables en volume : 1° sur l'apophyse coracoïde ou sur le tendon du coraco-brachial (muscle costo- ou chondro-coracoidien de Wood) ; 2= sur l'aponévrose du , bras [muscle costo-aponévrotique) ; 3» sur le trochiter ou sur la lèvre postérieure de la coulisse bicipitale (Calori) ; 4° sur la capsule articulaire; .5° sur l'épitrochlée (muscle costo- ou chondro-épitrochléen), homologue de Yexlensor pUcœ alaris des oiseaux). — Tous ces faisceaux surnuméraires, quelle que soit leur insertion externe, peuvent se séparer de la face profonde du grand pectoral ou bien ne présenter avec ce muscle que de simples rapports de contiguïté. Dans ce dernier cas, ils peuvent naître sur les côtes, sur les cartilages costaux ou môme sur l'aponévrose abdominale (voy. pour plus de détails, mes Anomalies musculaires, p. 13-29).

De nombreux cas d'absence partielle ou totale du grand pectoral ont été signalés. Mais la plupart d'entre eux me paraissent devoir être rattachés à Une cause d'ordre pathologique. Ce processus morbide, souvent mal défini, peut agir sur le muscle pendant la vie embryonnaire.

Muscle présternai,. — On donne ce nom à un petit muscle surnuméraire, qui apparaît dans la région thoracique antérieure, en avant du sternum et des faisceaux sterno-costaux du grand pectoral. — Allongé de haut en bas, il possède doux extrémités : une extrémité supérieure, généralement tendineuse, qui présente le plus souvent des connexions intimes avec le tendon du sterno-cléido-mastoïdien ; une extrémité inférieure, charnue ou tendineuse, qui s'attaclie, soit sur les côtes, soit sur raponé\-rose du grand oblique. — Ce muscle, qui se rencontre environ une fois sur 20 sujets (4 fois sur 160, d'après Calori: 8 fois sur 81, d'après Romiti et Silvestiii) esl tantôt double, tantôt unique : dans ce dernier cas, il est situé dans toute son étendue d'un seul c(ilé de la ligne médiane, ou bien il croise cette dernière en diagonale, appartenant ainsi à la fois aux deux moitiés du corps. — Le muscle présternal est très variable quant à sa forme, ses dimensions et sa constitution anatomique : tantôt c'est un muscle bien nourri présenkmt 3 ou 4 centimètres de largeur (7 centimètres dans un cas de Joe.ssel) ; tantôt il se trouve réduit à de simples tractus tendineux, qui descendent plus ou moins bas sur les insortions sternales du grand pectoral. — La signification anatomique du muscle présternal, malgré toutes les recherches dont il a été l'objet, ne me paraît pas encore nettement élucidée. — Voyez à ce sujet L. Testut, Le muscle présternal et sa signification anatomique, Journ. de l'anatomie, 1884.

2° Petit pectoral

Situé au-dessous du précédent, le petit pectoral (flg. 639, 1) est un muscle aplati et triangulaire, s'étendant des cotes à l'apophyse coracoïde.

1° Insertions. — II s'insère, en dedans, sur le bord supérieur et la face externe des troisième, quatrième et cinquième côtes : cette insertion se fait par trois digitations, tantôt distinctes, tantôt plus ou moins fusionnées. Le corps charnu, qui résulte de la réunion de ces trois faisceaux d'origine, se porte en haut et en dehors et vient se fixer sur la moitié antérieure du bord interne de l'apophyse coracoïde, à l'aide d'un fort tendon, qui se confond plus ou moins à ce niveau avec le tendon d'origine du muscle coraco-brachial.

2" Rapports. — Par sa face antérieure, le muscle petit pectoral répond au grand pectoral qui le recouvre dans toute son étendue. Entre les deux muscles, cheminent les vaisseaux et les nerfs thoraciques supérieurs. — Sa face postérieure recouvre successivement : en dedans, les côtes, les espaces intercostaux et le grand dentelé ; en dehors, les organes contenus dans la région de l'aisselle, artère et veine axillaires, branches du plexus brachial. — Son bord supérieur est séparé du muscle sous-clavier par un espace triangulaire à base dirigée en dedans, c'est V espace clavi-pectoral. Cet espace est comblé par une aponévrose, qui porte le même