RÉGION POSTÉRIEURE OU LOM BO -I LI.\ QUE

Trois muscles constituent cette région, savoir : le carre des lombes, \e p.<foa.<iiliaque et le petit psoas.

1" Carré dks lombes

Le carré des lombes (lig. 676, 4) est un muscle aplati et quadrilatère, situé sur les côtés de la colonne lombaire, entre la crête iliaque et la douzième côte.

ANATOIUE HUMAINE. — ï. I, 4'' ÉDIT. lOîj

MYOLOfilE

1" Insertions. — Il s'attaclio. on bas. sur Ir lijj;'amoiit ilio-louibairc et, on dehors de ce ligament, sur la lèvre interne de la crête iliaque dans une étendue de 2 ou o centimètres. De là, ses fibres se i»orlent en haut et \'iennent s'insérer : les plus externes, sur le bord inférieur de la douzième cùic ; les plus internes, sur le sommet" des apophyses transverses des quatre premièi'es vertèbres lombaires.

En avant de ce premier plan charnu s'en trouve un deuxième, moins important, qui se détache du bord inférieur de la douzième côte, se porte en bas et en dedans, et vient se lixei- sui' l'apophyse transverse des deux ou trois dernières vertèbres lombaires.

Au total, le carré des lombes compi'end trois ordres de faisceaux (fig. 675) : 1'^ des faisceaux verticaux, qui s'étendent de l'ilion à la douzième côte (faisceaux ilio-costaux ); 2^ des faisceaux obliques aseondants. qui vont de l'ilion ou plutôt du ligament ilio-lombaii-e aux apophyses Iransverses de la colonne lombaire (faisceaux ilio-transversaires ' : 3" des laisi-eaux ol)liqucs descendants, qui s'étennjQi- denl de la douzième côte à ces mêmes apophyses

tran s verses [faisceaux costo-transversaires).

2" Rapports. — Le muscle earr('' des lombes se trouve silu(' dans une loge ost('0-liln'euse, qui est constituée, en avaul. ])ar le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse, en arrièi'e pai' le feuillet mo3"en de cette même a|M)névrose. ainsi (|ue [lar les apophyses ti'ansvers(^s des \(.Mièln-es lombaires flig. ()60,5). Par l'intcl■nu^^diaire de ce doniile fenill(>t aponévrotique, il répond : 1" en arrière, aux muscles des gouttières vertébrales; 2" en avanl. au muscle psoas, au l'cin, aux portions verticales du (aMon, au péritoine. Son bord externe occu|h' l'angle de séparation des deux lames fd)reuses ipii l'enveloppent. Son Ijord interne se met en i-apportaver les musch.'s in lert ransversa ij'os des lombes.

3" Innervation. — Le ean(' des Iraubes est innervé par le douzième nerf intercostal el ]iar des rameaux très gi'êles. issus des branches anh'rieures des tmis du iju.aire pi'eiiiiei's nei'fs hmibaii'es.

4" Action. — Si le muselé eari'i' des lombes prend son |.)(.iinl fixe sur le bussin. il incline de son côté la colonne loudiaii'e par ses faisceaux ilio-transversaires et abaisse les eiMes jiar ses faisceaux costaux (expirateur). S'il prend, au (aintraire, son point fixe sur le Ihorax. comme cela arrive «pielquefois dans le déculassin de son ciMé.

Fig. r.Tj.

Srlii.''ma i'(»)iri'sr'nl;iiil la tiliition iniiiloinKini' irarn- îles Idiiilics.

OIIS-

<lii

D^^', douzième \'ertôljre dorsEiIo.

— L^', cinquième vcrlèljrc lombaire.

— C-^", douzième cùlo. — ^ /, apojihyses Iransvcrsis. — /, /, ci'èle iliaque el ligameiil ilio-lombaii'O. —

l , faisceaux costo-transversaires. — 2, faisceaux ilio-trans\ ersoires . — 8, faisceaux ilio-enslaux .

bitus dorsal, il incline le I

Variétés. — Ouln' le.- vai-ialioiis ])orLiuil sur le ihH clniipciiieMl rclalir des trois perlions fonst.itulives du muscle et sur l'isolement plus nu moins (■oinpl"t de ces trois poi-tions, on a signalé, comnie anomalie du (■arr(' îles lombes. l'insertion rli.' (iueli[ues l'aisreau.>: cliarnus à la onzième Ci')li'. on inrnie an (•ori>s des divirmi' (^1 (Mizieine Aerli'liri's doi'sijles.

2'^ 1' su A S - 1 Li A g r k

Situé à la l'ois dans la cavité abdominale et à la partie autérietire de la cuisse, le psoas-iliaque (flg. 676) est constitué par deux portions, \a portion psoas (2) et la

IIÈIJ ION LOMBO-ILIAOUE

potiion iliaque (8). Ces deux portions, iietteaient isolées en haut,, se l'euiiisseiit en bas poui' prendre sur le feniur une insc'rl:ii»a commune.

1" Insertions. — La portion p-uas et la [)ortion iliaque ont des origines distinctes et il convient de les examiner sépiiriMiient : a. Portion ptioas. — La portion psoas on. plus siniplonient, le muscle p^oaa

D Xï!

P Dei- SkFRAKCaiS Fig. 6TG. £.Boi:lEt:,:z

Muscles de la région loiiibd-iliuinn;, vin: anléiieure.

I. |n'lil psoas. — 2, grand psoas. — 3, arcades du psoas cl des \ aisseaux lombaires. — 4, 4', carré des lombes. — '6. iiilerlransversaires des lombes. — (i. pilier droit du diaphragme. — 7, ligament ilio-lombairc. — 8, muscle iliaque. — N', son faisceau cxlra-pelvien. — 0, inserlions du psoas-iliaque au fémur. — 10, tendon direct du droit anlérieur de la cuisse, avec 10', son tendon réilrclii. — 11, II. obluraieur exlerne. — 12, ischion. — 13, symphyse pubienne. — 14, grand trochanler, — la, fosse iliaque iulerne. — (i^", dou/irme côte. — D"^", douzième verlùbre dorsale.

(fig. 676,4) s'insère en haut : i-' sur la Face latérale du corps de la douzii^'me vertèbre dorsale et des cjuatre premières lombaires; "2" sur les disc^ues intervertébraux ({iii les unissent; 3'^ à la base des apophyses transverses de ces mêmes vertèlires.

L'insertion aux apophyses transverses et aux discjues intervertébraux se fait par l'intermédiaire de languettes tendineuses excessivement cotirtes. L'insertion aux

MYOLOGIE

corps vertébraux se fait par une série d'arcades fibreuses, concaves en dedans, dont les deux extrémités se fixent sur le bord supérieur et sur le bord inférieur du corps vertébral, tandis que la partie moyenne reste libre et regarde la gouttière transversale qui est creusée sur le corps de la vertèbre. Il en résulte que le bord interne du psoas présente une série d'anneaux superposés, formés en partie par le muscle, en partie par la vertèbre. Ces anneaux (fig. 676,3), qui sont ordinairement au nombre de quatre, livrent passage aux artères et aux veines lombaires, ainsi qu'à quelques filets nerveux du grand sympathique, notamment aux rami communicantes de la région, qui relient le sympathique aux nerfs lombaires.

De la colonne lombaire, les nombreux faisceaux du psoas se portent tous obliquement en bas, en dehors et en avant et constituent par leur réunion un corps musculaire unique, cylindrique ou plutôt fusiforme, qui présente son maximum d'épaisseur au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Il traverse ainsi successivement la région lombaire et le bassin. 11 sort de cette dernière cavité à travers une gouttière située sur le bord antérieur de l'os coxal, entre l'épine iliaque antéro-inférieure et l'éminence ilio-pectinée, arrive à la cuisse et, finalement, vient se fixer à la face postérieure du petit trochanter. Cette insertion fémorale se fait à l'aide d'un fort tendon, qui apparaît, dès la région pelvienne, sur la face postérieure du muscle.

b. Portion iliaque. — La portion iliaque, que l'on désigne plus souvent sous le nom de muscle iliaque (fig. 676, 8), est un muscle triangulaire ou en éventail, étalé dans la fosse iliaque interne. Il prend naissance, en haut : 'J° sur les deux tiers supérieurs de cette fosse; 2° sur la lèvre interne de la crête iliaque, ainsi que sur le ligament ilio-lombaire , où quelques-uns de ses faisceaux se confondent parfois avec ceux du muscle carré des lombes; 3" sur la base du sacrum; 4° sur les deux épines iliaques antérieures et sur l'échancrure qui les sépare; S° enfin, sur la face antérieure de la capsule articulaire de la hanche.

De cette large surface d'insertion, les faisceaux du muscle iliaque convergent, comme ceux du psoas, vers la gouttière que nous avons signalée plus haut sur le bord antérieur de l'os coxal : les faisceaux internes suivent un trajet plus ou moins vertical; les faisceaux moj^ens et les faisceaux externes, un trajet plus ou moins oblique en bas et en dedans.

La presque totalité des faisceaux charnus du muscle iliaque se terminent sur le côté externe du tendon du psoas et, jDarson intermédiaire, vont au petit trochanter.

Quelques-uns, cependant, les faisceaux externes et inférieurs, se rendent directement au fémur (fig. 676, 8'), en longeant le bord inférieur du tendon précité : ces derniers faisceaux se différencient, dans bien des cas, en un petit muscle distinct, le petit muscle iliaque (iliacus minor de Qu.^in, ilio-capsulo-trochantérien de Cruveilhier).

2" Rapports. — Lepsoas-iliaquepi'ésentedes rapports importants, que nous examinerons successivement dans l'abdomen, au niveau de l'arcade crurale, à la cuisse :

a. Dans V abdomen, le psoas, tout d'abord, répond en avant au diaphragme, au petit psoas, au rein et aux vaisseaux rénaux, à l'uretère, aux vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens, aux portions verticales du côlon. — En arrière, il repose sur les apophyses transverses des vertèbres lombaires, sur les muscles iutertransversaires et sur le carré des lombes. 11 est séparé de ce dernier muscle par le feuillet antérieur de l'aponévrose du transver'se, ainsi que par les branches antérieures des nerfs lombaires. — Sur son bord interne cheminent, au niveau du bassin.

l'artère iliaque externe et la veine de même nom. — Le psoas est enfin traversé (fig. 677) par les différentes bi'anches du plexus lombaire,, qui émergent de sa

surface sur les points les plus divers génito-crural ; en dedans, le tronc lombo-sacré et le nerf obturateur; en dehors, le grand abdoniino-génital, le petit abdomino-génital et le çi'ural (voy. Névkoi.ouie).

Quant au muscle iliaque,, il est en rapport, par sa face antérieure, avec le caicum adroite, avec TS iliaque du côlon à gauche. Sa face postérieure repose sur la fosse iliaque interne.

Un sillon, toujours très marqué, s(''pare l'un de l'autre le muscle psoas et le muscle iliaque. Dans le fond de ce sillon chemine le nerf crural (lig. 677,7).

b. Ali nioeau de r arcade crurale, le psoas-iliaque passe au-dessous (fig. 665,5), remplissant tout l'espace qui se trouve compris entre cette arcade, la bandelette ilio-pectinéc et le bord antérieur de l'os coxal. La bandelette ilio-pectinée le sépare, comme nous l'avons déjà fait remai'quer plus haut, de l'artère et de la veine fémorales. Le nerf crural est situé sur son cô té a n téro-i n te r n e .

c. A la cuisse, le psoas-iliaque constitue, par sa face antérieure, la partie externe du plancher du triangle de Scai'pa. — Sa face postérieure repose sur la capsule fibreuse de l'arlicuialion de la lianche. — Son bord interne répond au boi'd externe du ])ectiné et fonuc avec lui une gouttière oii se loge l'artère fémorale. — Son bord externe est longé par le cuutui'ier et

en avant, les nerfs fémoro-cutané et

Fig. 1377.

UapporU lin |isijas-iliai[ue avec le ple.vus loiribaiie vl le grand sympathique.

D'^", douzième dorsale. — a, a, petit psoas, réséqué dans sa partie moyenne. — fi, carre des lombes. — c, grand psoas.

— (/, muscle psoas-iliaque. — c, obturateur externe.

I, nerf grand abdomino-génital. — 2, ncrt petit abdominogénital. — .3, nerf fémoro-cutané. ^ 4, nerf génito-crural.— .3, tronc lombo-sacré. — ti, nerf obturateur. — 7, nerf crural .

— 8, ganglions du grand sjmpatliique. 0, rami comniunicanlcs.

par le droit antérieur de la cuisse.

Le ps(jas-iliaque est sépan- du Ijord antérieur de l'os coxal et de la capsule df la hanche par uni' hnitrse séreuse (lig. 490,7), d'un développement remarquable, qui communique parfois avec la synoviale articulaire. Une deuxième bourse séreuse, celle-ci plus petite, se développe entre le tendon du muscle et la face antérieure du petit trochanter.

3 " Innervation. — Les faisceaux musculaires qui constituent le psoas-iliaque sont innervés en grande partie par des rameaux qui proviennent directement du plexus lombaire. Ils l'eçoivent, en outre, un certain nombre de filets, issus du nerf crural.

4" Action. — (Considéré au point de vue de son action, le muscle psoas-iliaque

MYOLOGIE

Iléchit la cuisse 8ui' liassin : fii outre, il l'approche le fc'iuur de la ligne médiane et lui fuit exécuter un mouvement de rotation en dehors.

Dans la station verticale, le psoas-iliaque prend son point d'insertion lixe sur le fémur. Agissant alors sur la colonne verlélu-ale el le liassin, il les iléchit en avant. S'il se contracte d'un côté seulement, il fléchit encore le tronc; mais, en même temps, il l'incline de son côté et lui imprime un mouvement de rotation, en vertu duquel sa i'ace antérieure esl lournée du c(il(' o])posé.

Variétés. — Le psoas peuL prrseiilrr dans i~on vuluun.' vl ilans l'i-U'iiduc de ses ijiserLious d'origine quelques variations peu iuijjoilanles. J'ai \u, plusieurs l'ois, le muscle psoas-iliaque, dans des cas où il était plus développé que d'habitude, venir l'aire une l'oi le saillie entre l'artère et la veine fémorales, lesquelles se trouvaient alors séparées l'une de l'autre par un intervalle de plus d'un centimètre. — Les deu.x portions du muscle psoas-iliaque peuvent ne se réunir qu'à leur insertion t.rociianlérienne (HoiiNEn, Liëutaud, Mac.vlister). — On a observé (Meckel, Reid etTAVLOii), en avant du psoas, des faisceaux surnuniéi aires constituant des pso«s «ccmo/z-es. — De même, sur le muscle iliaque, Macalister et Wood ont rencontré une lame musculaire surajoutée qui se rendait, comme l'iliaque lui-même, de la crête iliaque au tendon du psoas. — Il n'est pas très rare de rencontrer un faisceau distinct, situé en dedans du psoas et prenant naissance sur le détroit supérieur du bassin. — Le petit muscle iliaque n'est autre, comme nous l'avons déjà dit, que le faisceau extra-pelvien du psoas-iliaque, plus ou moins complètement dift'érencié. — L'existence de ce faisceau, du reste, est constante chez l'homme ; il est particulièrement déveloi)pé chez certains mammifères qui, connue les chéiroptères, n'ont pas de fosse iliaque interne ; il constitue à Ini lout seul, dans ce cas, la portion iliaque du groupe psoas-iliaque.

30 p jr .[■ [ Y p ^ Q s

Situé en avant du muscle précédent, le petit psoas (lig. (376, 1) est un muscle fort grèle^ C|ui s'étend de la pai'tic la plus élevée» de la colonne lomhaire au bord antérieur de l'os coxal.

1° Insertions. — Il se détache généralement du corps de la dernière vertèbre doi sale, du corps de la première lombaire et du disque fibro-cartilagineux qui sépare l'une de l'autre ces deux vertèbres. Les faisceaux charnus qui le constituent descendent sur la face antéro-interne du psoas sous la forme d'un ruban mince et aplati, qui dégénère à la partie moyenne de la région lombaire, souvent plus haut, en un simple tendon aponévrotique. Ce tendon, continuant la direction du corps charnu, s'élargit au fur et à mesure qu'il descend et vient se lixer sur l'éminence ilio-pectinée, ainsi que sur le fascia iliaca {yoy. le paragraphe suivant), avec lequel il contracte des connexions intimes.

2° Rapports. — • Le petit psoas repose sur le grand psoas par sa fitce postérieure. Il présente, en avant, les mêmes rapports que ce dernier muscle.

3" Innervation. — 11 est innervé par des rameaux très grêles, qui proviennent du plexus lombaire.

4'^ Action, — l.e muscle petit psoas est, chez l'homme, un organe rudimentaire et, comme tel, il est dépourvu de toute fonction active.

■Variétés. — J.-B. PeuhiiN' {Médical Times and Gazette, 1872), sur 11:2 sujets qu'il a examinés, n'a trouvé le petit psoas que 32 fois. ïheile (Myologie, trad. Jouudan) déclare ne l'avoir rencontré qu'une seule fois sur 20 cadavres. Sur 32 sujets que j'ai examinés moi-même à cet égard, j'ai vu le petit psoas faire défaut sur 26. De leur côté, Schwalbe et Prrrz.NER l'ont vu mani]ui,'r dans une proportion de 57 p. 100; DwiGirr, dans luie proportion de GO p. 100. De pareils chilfressont signilîcatifs : ils nous autorisent à considérer l'absence du petit psoas comme étant l'état normal chez l'homme.

Gomme tous les organes rudimentaires, le petit psoas est très variable : il n'est pas rare de le trouver réduit à un siaqjle tendon. — Ckuveilhiek, Macalister l'ont vu double. — Macalister signale l'existence d'un faisceau charnu allant du grand au petit psoas. — Le même anatomiste

RÉGION LOMBO-TIJAQUE

a \i\ le petit psoas uniqueineni; constitué ])aruno exjjansion qui parlait du bord interne du grand psoas. — Bankart, Pye-Smith et Philips (Guy's Hosp. Reporfs, t. XIV) signalent trois cas de pel-il |)Soas passant au-dessous de l'arcade crurale, pour \-enir s'attaclier à la ligne rugueuse qui s'tUève du |)etit Irnchantei' à la ligne âpre.

4'' A l'OX K VRO SE L(> MHO-I M A 0 TK (U" I' A S C I A ILIAC. A

Au-devant du psoas-ilinque s'étale une des plus importantes aponévroses de l'économie, l'aponévrose lombo-iUaque, plus connue sous le nom de fascta iliaca.

1" Disposition générale. — Cette apon('vrose occupe transversalement toute la largeur de la fosse iliaque interne et s'('tend en hauteur depuis l'insertion supérieure du psoas jusqu'à l'insertion trochantériennc de ce muscle. .Mais il s'eu faut lie beaucoup qu'elle présente partout le même aspect : réduite en haut, sur le psoas, aux proportions modestes d'une simple toile celluleuse, elle s'épaissit graduellement au fur et à mesure qu'elle descend dans le bassin etacquicrt, au-devant du muscle iliaque, tous les caractères des aponévroses.

2" Insertions. — Le fascia iliaca, à sa pi'riplu'rie, entre en relation à la fois avec des os et avec des aponévroses :

a. En dedans, il s'insère :

l" sur toutes les vertèbres l(tnil)aires. en ménageant, au niveau de chacune d'(dles, une espèce de pont pour le passage des artères et veines lombaires ; 3° sur la base du sacrum : 3" sur le détroit supérieur du bassin ; à ce niveau, il envoie sur l'artère et la veine ilia(|ues externes un feuillet plus ou nujins tiélicat, (j[ui applique ces vaisseaux contre le iHU'd interne du psoas.

b. En dehors, il s'aliarbo successivemeut, en allant de haut (m: bas : I" siii' l'apoïK'vrose du (

Coupe

Fig. (ITS.

\-erlieale et I ra lis\-i>rsil le de la lusse (.sclii'iunl i(/iir) .

iliaipii' interne

I, os coxal. — -1, muscle ilia(|iio. - -t, imisclp |]Soas. — 1, l'ascia iliaca. — ■'i, coiiclic ccllulo-gTaisscuse pi'oroiulc. — li, couche cellulo-graisseuse supci ficicllc ou sous-périloïKÎale. — 7, péritoine. — 8, ca-cuni. — !l, fascia transvcrsalis. — 10, muscle Iransverse. — II. petit, oljlique. — 12, grand oblique.

— 13. aponévrose superQcielle de l'alKlomen. — 14, tissu cellulaire sous-culané.

— lo,peau. — I G, grand fessier. — 17, nerf crural. — 1 8, nerf fémoro-cntané.

— 10, nerf génilo-crural . — 20, artère iliaque externe. — 21, veine iliaque externe. -- 22, ai'cade fémorale. — 2.T, pctil li'OclianU'r.

du [isoas ;

sur

ligament ilio-lombaire ; 3-

liiinbes, le long du bord externe sur la lèvre interne de la crête

iliaque dans toute son étiMidue.

c. En haut, le fascia iliaca se termine en présentant un épaississement linéaire, une sorte d'arcade, Varcade fibreuse du psoas, qui embrasse le psoas et sur laifuelle viennent s'insérer les faisceaux correspoiidanis du diaphragme (voy. ce niuscie j.

MYOLOniE

(1. En bas, au niveau de l'arcade crurale (fig. 665), le fascia iliaca adhère intimement, dans sa moitié externe, aux faisceaux les plus inférieurs de cette arcade. Sa partie interne, au contraire, ne contracte avec l'arcade crurale aucun rapport ; elle forme, sous le nom de bandelette ilio-pectinée (voy. p. 819j, le côté externe de l'anneau crural. Au-dessous de l'arcade crurale, qui est la limite séparative du bassin et de la cuisse, le fascia iliaca, continuant son trajet descendant, recouvre la portion extra-pelvienne du psoas-iliaque , qu'il accompagne jusqu'au petit troclianter. Nous verrons plus tard que le fascia iliaca se fusionne, à la cuisse, d'une part avec la portion de l'aponévrose fémorale qui descend du couturier, d'autre part avec l'aponévrose d'enveloppe du pectiné.

Il résulte de la description qui précède cjue le fascia iliaca s'insère sur tout le pourtour du muscle psoas-iliaque. Il forme ainsi, avec la colonne lombaire et la fosse iliaque interne, une loge ostéo-fibreuse, qui est parfaitement close dans sa portion abdominale et qui s'ouvre, du côté de la cuisse, au-dessous de la moitié externe de l'arcade crurale : c'est cette loge ostéo-tibreuse que Velpe.vu avait désignée sous le nom de canal iliaque.

Z' Constitution anatomique, couches cellulo-adipeuses sus- et sous-aponévrotiques. — L'aponévrose lombo-iliaque est essentiellement constituée par des faisceaux aponévrotiques à direction transversale, auxquels viennent se joindre quelques faisceaux verticaux qui semblent dépendre du tendon du petit psoas. Une nappe de tissu cellulaire, assez mince en haut, fortement chargée de graisse en bas, la sépare du péritoine (lig. 679, 6). Une deuxième nappe cclluleuse, également parsemée d'ilots graisseux, nuiis beaucoup plus épaisse que la précédente, s'étale au-dessous du fascia iliaca, entre cette aponévrose et les faisceaux charnus du psoas-iliaque (fig. 679,5).

De ces deux couches cellulo-graisseuses, la couche superficielle, couche sus-aponévroticjue ou sous-péritonéale, s'arrête à l'arcade crurale, par suite de l'insertion, à ce niveau, du fascia transversalis sur le fascia iliaca. La couche profonde ou sous-aponévrotique, au contraire, se continue audessous de l'arcade fémorale jusqu'à l'insertion du psoas-iliaque sur le petit tro- Coupe V(3i"ticale de la fosse iliaque interne chanter, pratiquée suivant la direction du psoas ^.^j^ jaunédiatenu.Mil . <'onime consé-

(schématique). , .

quence d'une pareille disposition anato-

(Mème légende que pour la figure C78.) „ . . .

inique, que la fosse iliaque interne présente deux variétés d'abcès, se développant chacune dans l'une des deux couches cellulograisseuses précitées : un abcès superficiel ou sous-péritonéal, un abcès profonrl ou sous-aponévrotique. On voit encore que, dans les abcès sous-péritonéaux, la collection purulente s'arrêtera à l'arcade fémorale, tandis que, dans les abcès sous-aponévrotiques, elle descendra au-dessous de cette arcade et envahira la

DTAPHRyVGME

cuisse jusqu'au petit trochaiiter (voy. à ce sujet la figure G79, dans laquelle les flèches indiquent la direction suivie par les collections purulentes).

ARTICLE III

RÉGION SUPÉRIEURE OU DIAPIl R AGMATIOUE

La région supérieure de l'abdomen, limite séparative des deux cavités tlioracique et abdominale, répond à la face interne des côtes inférieures. Elle ne renferme qu'un seul muscle, mais un muscle très large et extrêmement impoi'tant. le diaphragme.

Le diaphragme (iig. G80 et 681) est un muscle aplati et mince, séparant à la

1" l'i D'^^ll \z

Fig. li8Û.

Diapliragiuc, vu par sa l'acu convexe.

I, centre phrfnique, avec 1', sa foliole g;auclic el 1", sa foliole droite. — i, pilier droit du diaphragme. — 3, pilier gauche. — 4, faisceaux charnus du diaphragme, allant s'insérer sur les côtes du côté droit. — .'i, faisceaux postérieurs, allant s'insérer sur les arcades fibreuses du psoas et du carré des lombes. — C, faisceaux allant s'insérer sur les cotes du côté gauche. — 7. coupe des faisceaux postérieurs au niveau de leurs insertions sur les arcades fibreuses. — 9, section de la huitième côte. — U1, huitième cartilage costal. — 11. aorte thoracique. — 12, œsophage, érigné ii gauche. — 13, pneumogastrique gauche. — 14, veine cave inférieure. — D^'", sei)tiémc vertèbre dorsale. — L'", ti'oisièmc vertèbre lombaire.

manière d'une cloison transversale la cavité thoracique de la cavité abdominale : c'est le septum transvermm des anciens anatomistes. Fortement bombé en haut,

ANATOMIE HU.MAINE. — T. I, 4" KDIT. lOG

MYOLOGIE

il affecte dans son ensemble la forme d'une voiVtc ou, si Ton veut, d'une coupole, dont la base répond à la circonférence infe'rieure du tborax, la convexité aux viscères thoracic|ues, la concavité aux viscères abdom inaux. La coupole diaphragmatique, disons-le tout de suite, est fort irrégulière. Tout d'abord, elle est beaucoup plus large dans le sens transversal c{ue dans le sens antéro-postérieur. Puis, elle descend beaucoup plus bas en arrière cfu'en avant : elle est donc, comme le plan de la circonférence inférieure du tborax, fortement inclinée de haut en bas et d'avant en arrière. La voûte diaphragmatique enfui, comme nous le montre la ligure 680, remonte un peu plus haut à droite qu'à gauche : on admet généralement que, dans la respiration normale, elle s'élève, au moment de l'expiration , jusqu'à la sixième côte à gauche, jusqu'à la cinquième à droite ; mais elle peut, dans les expirations forcées, atteindre la cinquième cote à gauche et la quatrième à droite. Nous ajouterons que les deux points culminants delà portion droite et de la portion gauche sont réunis l'un à l'autre, sur la ligne médiane, joar une surface légèrement excavéc,. sur laquelle repose le cœur.

1'' Insertions. — Charnu à sa périphérie, le diaphragme nous présente, à sa partie centrale, une large lame aponévrotique, sur le pourtour de laquelle prennent naissance tous les faisceaux charnus du muscle. 11 se compose donc de deux parties, morphologiquement bien distinctes, une partie aponévrotique et une partie musculeusc. Il convient de les étudier séparément, en commençant par la partie aponévrotique :

A. Partie aponévrotique, centre phrÉiXique. — L'aponévrose centrale du diaphragme a reçu la nom de centre phrénique . C'est une lame tendineuse, très forte et très résistante, d'aspect nacré, resplendissante, au point que van Helmont l'avait comparée à un miroir [miroir de van Helmont).

a. Configuration extérieure. — Elle revêt dans son ensemble (fig. 681) la forme d'un trèfle, dont le pied, dirigé en arrière, ferait défaut et serait remplacé par une large échancrure. Nous pouvons donc lui considérer trois portions ou folioles : une foliole antérieure ou moj^enne et deux folioles latérales, l'une droite, l'autre gauche. — La foliole antérieure représente la portion médiane du centre phrénique. Elle est, comme le muscle lui-même, un peu plus étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur. — La foliole droite -Qi la foliole gauche ont l'une et l'autre une forme oljlongue : leur grand axe se dirige oblicfuement en arrière et en dehors, de telle sorte que les deux folioles latérales sont d'autant plus écartées l'une de l'autre qu'on les considère sur un point plus postérieur. Sur la ligne d'union de la foliole droite avec la foliole gauche, se trouve un large orifice (fig. 681,14) à travers lequel passe la veine cave inférieure. Nous y reviendrons plus loin.

h. Dimensions. — Envisagées au point de vue de leurs diniensimis, les trois folioles diaphragmatiques sont, comme pour leur forme, foi't iiu'gales. La foliole antérieure, quoique de beaucoup la plus large des trois, est loujours la plus petite. Vient ensuite la foliole gauche, et enfin la foliole droite, qui est la plus grande. Cette dernière est non seulement un peu plus large que la gauche, mais encore elle s'étend un peu plus loin en arrière.

c. Constitution anatomique. — llistologiquement, le centre phrénique présente la structure des vrais tendons : il se compose essentiellement de faisceaux tendineux, disposés en plusieurs couches. Ces faisceaux tendineux, qu'on les considère sur la face convexe ou sur la face concave du centre phrénique, paraissent au pre-

tjiaphra(:;me

mier abord se disposer d'une façon essentiellement irrégiilièj'e. On peut cependant, en examinant comparativement un certain mtmlire de pièces, en dégager le type géne'ral que voici (voy. fig. 682; :

Les faisceaux tendineux forment tout d'atuicd deux bandelettes, très épaisses et très résistantes, que nous désignerons, en raison de leur direction, sous le nom de bandelette oblique et de bandelette arciforme, — La bandelette oblique {bandelette demi-circulaire supérieure de Pxk'ugeuy) occupe la face convexe ou tlioracique du centre pbrénique. Elle ])r('ii(l naissance, en ai'rière. sur la partie la plus reculée delà foliole droite, par une soi-te d'éventail qui mesure en général toute

Fig. 68.1.

Diaphragme, \ii par sa l'ace concave.

1, ceiilro i)lux'iiii|uc, aiec 1', sa foliole gauclie ci, 1", sa l'oliole droite. — 2, (jilicr tlroil du diapliragmc. — 3, iiilit'i' gauolic. — 4, faisceau anastomotique, se rendant du [jilioi' gauche au [lilier droit. — 5, faisceau anastomotiquc se rendant du |)ilicr droit au pilier gauche. — 6. arcade Pdjreuse du carré des lombes. — 7, arcade fibreuse du psoas^ — 8, carré des lombes. — 9, grand psoas. — 10, jictit i)Soas. — II, artère aorte, passant par rorifice aortiquc. — œsophage, débouchant par l'orifice œsopliagieu. — 1 :î, pneuniogasi rique gauclie. — 14, veino cave inférieure. — 1.5, 16, paroi abdominale, érignée en dehors et en haut.

la largeur de la foliole. De là. elle se porte obliquement en avant et en dedans, en condensant ses fibres, passe sur le cùté postéro-interne de l'orilïce de la veine cave inférieure et se perd insensiblement sur la foliole moyenne. — La bandelette arciforme {bandelette demi-circulaire inférieure de BouaGERY) nait, comme la précédente, sur la partie la plus reculée de la foliole droite, par une extrémité élargie en éventail. Il convient d'ajouter qu'elle est, à ce niveau, sous-jacente à la bandelette oblique et, par conséquent, plus nettement visible sur la face abdominale du muscle que sur sa face thoracique. De sa surface d'origine, la bandelette arciforme se porte d'abord d'arrière en aA^ant, en condensant ses fibres, passe sur le côté externe de l'urifice de la veine cave et arrive ainsi à la partie la plus antérieure de cet orifice. S'infléchissant alors en dedans et en arrière, elle croise obliquement la ligne

MYOLOGIE

médiane et vient longer le bord interne de la foliole gauche. Finalement, elle s'épanouit en un large éventail, dont la base répond à l'extrémité postérieure de la foliole gauche. Comme on le voit,, notre bandelette arciforme revêt dans son ensemble la forme d'un fer à cheval, dont la concavité est tournée en arrière et dont les deux extrémités, fortement élargies, répondent chacune à la partie postérieure de la foliole latérale correspondante. Par leurs extrémités, les deux bandelettes que nous venons de décrire donnent

Fig. 682.

Scliénja montrant la constitution du muscle diaphragme, vu par sa face supérieure.

1, centre phrénique, avec : 2, sa foliole anlérieure ; 3, sa foliole droite ; 4, sa foliole gauche. — 5, bandelette demicirculaire supérieure oblique. — 6, bandelette demi-circulaire inférieure ou arciforme. — 7, orifice de la veine cave inférieure. — 8, faisceaux antérieurs ou sternaux. — 'J, faisceaux latérau.v ou costaux. — 10, faisceaux postérieurs ou lombaires, avec : a, faisceaux allant à l'arcade du carré des lombes; A, faisceaux allant à l'arcade du psoas; c, faisceaux allant aux piliers du diapliragnic. — 11, (rsopliage.

naissance à des fibres musculaires : cette disposition se voit très nettement à la partie postérieure des deux folioles droite et gauche. Elles donnent encoi'e naissance à des fibres musculaires, la bandelette oblique par son bord interne, la bandelette arciforme par le bord interne de sa moitié dfoSeV^ur les autres points, elles donnent insertion, comme nous le montre la figure 68!2, à des faisceaux tendineux, qui font suite aux libres musculaires et qui tombent sur elles en formant un angle droit ou un angle voisin de l'angle droit.

Par conséquent, les faisceaux charnus du diaphragme s'insèrent tous sur les deux bandelettes, les uns directement, les autres par l'intermédiaire de tendons, dont la direction générale est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans. Il est à remarquer c[ue, sur la foliole antérieure, les tendons de droite et les tendons

DIAPHRAGME

de gauche se rencontrent obliquement sur la ligne médiane. 11 y a là une sorte de i'aj)hé, large et diffus, que viennent compliquer encore des fibres à direction postéro-ante'rieure émanant des deux bandelettes. On peut suivre ces dernières fibres jusqu'à la partie antérieure de la foliole.

d. Lymphatiques du centre phrénique. — Très riche en vaisseaux lymphatiques, le centre phrénique est devenu, dans ces derniers temps, un champ d'étude de prédilection pour les histologistes, qui ne sont pas encore entièrement d'accord sur le mode d'origine de ces lymphatiques et, tout particulièrement, sur leurs rapports avec la cavité péritonéalc (voy. t. If, Origine des lymphatiques).

B. Partie musculeu.se. — De tout le pourtour du trèfle aponévrotique s'échappent des faisceaux charnus, qui vont, comme autant de rayons divergents, chercher insertion sur la paroi thoracique. Ces faisceaux forment un plan à peu près continu. Mais, pour la commodité de la description, il me paraît bon de les diviser (fig. 682) en trois groupes, savoir : 1° des faisceaux antérieurs ou sternaux; 2° des faisceaux latéraux ou costaux; 3° des faisceaux postérieurs ou lombaires.

a. Faisceaux sternaux. — Les faisceaux sternaux (fig. 682, a) se détachent de la partie antérieui-e de la foliole moyenne. Se. portant directement d'arrière en avant, ils forment deux bandelettes rectangulaires, qui viennent s'insérer d'autre part, après un trajet à peu près horizontal, sur la base de l'appendice xiphoïde. Ces deux bandelettes musculaires ne sont quelquefois séparées l'une de l'autre que par un espace linéaire correspondant à la ligne médiane. Mais, le plus souvent, cet espace séparatif est plus j^rononcé : grâce à lui se trouve établie une communication directe entre le tissu cellulaire du médiastin et le tissu cellulaire souspéritonéal, d'où la possibilité, pour un abcès rétro-stcrnal, de descendre derrière la paroi abdominale antérieure.

b. Faisceaux costaux. — Les faisceaux costaux prennent naissance sur les côtés de la foliole moyenne et sur la plus grande partie de la foliole latérale. De là, ils se portent obliquement en bas et en dehors et viennent s'insérer, d'autre part, sur la face interne et le bord supérieur des six dernières côtes, par autant de digitations qui s'entrecroisent avec les digitations correspondantes du transverse de l'abdomen. Entre les faisceaux costaux et les faisceaux sternaux, existe bien souvent un petit intervalle dépourvu de fibres musculaires, une sorte d'hiatus, au niveau duquel la plèvre et le péritoine sont directement adossés. L'absence complète des faisceaux sternaux ménage, enfin, quand cette disposition existe, une communication beaucoup plus large encore entre les deux cavités thoracique et abdominale.

c. Faisceaux lombaires. — Les faisceaux lombaires se détachent de la partie postérieure, fortement échancrée, de notre trèfle aponévrotique. Quant à leur deuxième insertion, l'insertion terminale, il convient de l'examiner séparément : i° au niveau du carré des lombes; 2'' au niveau du psoas ; 3° au niveau de la colonne vertébrale.

a) Au niveau du carré des lombes, les faisceaux postérieurs du diaphragme viennent se jeter sur une arcade fibreuse, Varcade du carré des lombes ou ligaînent cintré du diaphragme (6), qui s'étend transversalement, en avant du muscle carré, du sommet de la douzième côte à la face antérieure et au bord supérieur 'de la deuxième vertèbre lombaire. Cette arcade fibreuse, plus ou moins nettement différenciée suivant les sujets, est formée, comme nous l'avons déjà vu (p. 812), par un système de fibres' transversales, qui dépendent du ligament lombo-costal de Henle et qui, à ce niveau, se fusionnent intimement avec le

MYOLOGIE

feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse ou aponévrose du carré des lombes.

L'ensemble de

fibres diapliraginaLiques, qui viennent se terminer sur le ligament cintré, forment un plan musculaire relativement très mince. Les fibres les plus é*ternes peuvent même faire défaut, et il existe alors, entre les fibres qui s'insèrent sur le ligament cintre et celles qui s'insèrent sur la douzième côte, une sorte de fissure, ou plutôt de fenêtre, do forme triangulaire, dont la base répond à notre ligament cintré : c'est l'hiatus diaphragmaliqiie, décrit depuis longtemps déjà par i)OURGERV, par TiiKiLE, par Henle, etc., et signalé de nouveau, dans ces derniers temps, par Recamiek, par TuFFiER et Le.i.ars. L'iiiatus diaphragmatique est très variable suivant Ic's sujets; mais, quand il existe, le cul-de-sac inférieur de la plèvre est directement en rapport avec le rein. Nous y reviendrons plus loin à jiropos du rein (voy. t. IV).

l"ig. 683 .

I/liialiis i.lia[>lii'agmatiquc (côlé droil).

1, 1. faisceaux posléi-icurs du djapln-ai^ine. — 2, arcade du psoas. — 3, ligament cintré ou arcade du carre des lombes. — 4, psoas. — ii, carré des lombes. — 6, hiatus diaplira|4matique. — 7. douzième côte, entièrement cachée d'une part par la plèvre, d'autre part par le ligament cintré. — 8, onzième côte, en çrande p.irtie recouverte par la plèvre et par les faisceaux cliaptiragniatiques. — 9. cul-dc-sae inférieur de la plèvre.

^) Au niveau du psoas, les faisceaux descendants du diapliragme se terminent sur une arcade similaire, Varcade du psoas (7), c{ui s'étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire à la base de l'apopbysc transverse de la première, en croisant, à la manière d'un pont, la face antérieure du muscle psoas. Elle se continue assez souvent, H son extrémité externe, avec l'arcade du carré des lombes, ci-dessus décrite. Morphologirpiement, celte arcade fibreuse peut èlre considérée comme formée par lin certain nombre de libres propres, à direction transversale, renforçant à ce niveau le bord supérieur de l'aponévrose qui recouvre le psoas (fascia iliaca, p. 839 j.

-() Au niveau de la colonne vertébrale^ libres postérieures du diaphragme se condensent en deux gros faisceaux, que l'on désigne sous le nom de piliers du diaphragme. De ces deux piliers, l'un est situé à droite de la ligne médiane, c'est le pilier droit ; l'autre est situé à gauclie, c'est le pilier gauche. — Le pilier droit (fig. 684,1), le plus volumineux des deux, se porte verticalement en bas et se jette bientôt s^ui' un tendon aplati, qui, continuant sa direction, vient se fixer: 1° sur le corps des deuxième et troisième lombaires; 2° sur le disque intervertéljral qui les réunit l'un à l'autre ; 3" sur le disque inlervertébral susjacent à la deuxième lombaire et sur le disque intervertébral sous-jacent à la troisième. Sur le côté externe du pilier droit, pilier principal, se voit un petit faisceau plus ou moins distinct (l'j, pilier accessoire {pilier moyen de Theile), dont le tendon vient s'insérer ordinairement sur le corps de la deuxième lombaire et sur le disque intervertébral qui le sépare de la première. Entre le pilier droit et le faisceau accessoire se trouve une fente verticale, à travers laquelle passent le grand et le petit splanchniques. Rouget, auquel nous devons une intéressante étude du muscle diaphragme {Bull. Soc. de Biologie, 1851), a appelé l'attention sur un faisceau, un peu trop oublié des anatomistes, qui se détache de la face antérieure du pilier droit, à la hauteur dti bord supérieur de l'oriflce œsol5hagien, et vient ensuite se perdre dans le mésentère. C'est là une disposition qu'il a rencontrée constamment et qui ne serait pas sans analogie avec ce qu'on observe .sur le diaphragme des oiseaux. — Le pilier gauche (fig. 684,2), un peu plus court

DIAPHRAGME

que le lîilier droit, descend comme loi au-devant de la colonne vertébrale et vient se fixer en bas, à l'aide d'un tendon aplati, sur la deuxième lombaire et suites deux disques intervertébraux sus- et sous-jacents. Comme le jDilier droit, il nous présente sur son côté externe un pilier accessoire (2'), qui descend un peu moins bas que lui et dont, ici encore, il est séparé par les deux nerfs splancliniques. — Les deux piliers diapliragmatiques, nettement séparés l'un de l'autre dans toute leur hauteur, arrivent au contact à leur extri'mité inférieure et entrecroisent même leurs fibres sur la ^ ligne nu'diane. De plus, au cours de leur trajet, chacun ^ • d'eux envoie à Taulre un faisceau anastoniotique plus ou ' moins important, qui se porte is' .

obliquement de haut eu Itas et de dehors en dedans. Ces . '/\r, deux faisceaux anastomotiques ^^/j (fig. 684. Set 4) s'enti-ecroisiMil ' V'

naturelleiuent sur la ligne nu'- 15 .

diane, celui qui provient du pilier gauche passant ordinairement (mais non toujours) au-devant de celui (jui émane du pilier droit, (iràce à (Hix, l'espace ovalaire. à grand diamètre vertical, qui sépare le pilier droit du pilier gauche. / se trouve maintenant divisé

en deux portions constituant ' chacune un orifice : un orifice supérieur, par le([uel pass(,' l'œsophage, c'est Vorifice œsophagien ; un oritice inférieur, IhmiIi

..• ^ , ,^ . ^, '-,-.1, l'ili''!' ill'oil. a

(pu livre passage a l eiOrce, C esl, ;ucc s, son laisci'un accessoire. — i, l'aisceaii ailaiil Ou pilier gauche au V ntn' n fc nni'tir iiiy |)ilicr droit. — 4, l'aisceau allant du pilier droit au pilier sauche. —

I 01 (/(Co llOl IKlU.t. 5^ troisiùinc vertèbre lombaire. — 0, arcade du psoas. — 7, 7', muscles

psoas. — 8, œsophage. — D, aorle. — 10, pneumogastrique droit. — 11, pneumogastrique gauche. — li, grand sympathique. — lo, 13', grand 2» Orifices du diaphragme. et petit splanclmiqucs. - U ganglion de Wrisberg du coté di-oU. i- Ja, venie lombaire ascendante droite, lorniant I origine de la grande

Outre les llrUX oriliceS Ji'yg'^s. — IC, veine lombaire ascendante gauche, formant l'origine de

la polile azvgos. — 17, cilernc de Pecquct. — 18, canal llioraciqiie.

œsophagien et aortique, la cloison diaphragmatique nous présente l'orifice de la veine cave inférieure et un certain nombre d'orifices moins importants (pii occupent les piliers.

a. Orifice œsophagien. — îi'oritice œsophagien (llg. 681, 1:2) est situé sur la ligne médiane, ou plus exactement un peu à gauche de cette ligne, à la hauteur de la dixième dorsale. Allongé de haut an bas, il revêt dans son ensemble une forme elliptique : il mesure environ 30 millimètres de long sur 10 à 12 millimètres de large. Il est délimité, en haut par la partie toute supérieure des deux piliers du

liSi.

'S ilu i.liaplii'agijie.

son laisceau accessoire.

pilier gau.'he.

MYOLOGIE

diaphragme, en bas par les faisceaux anastomotiqiies que s'envoient réciproquement les deux piliers. L'anneau œsophagien est entièrement musculaire : ce n'est qu'exceptionnellement qu'il est formé, à son extrémité supérieure, par le bord postérieur du trèfle aponévrotiqae. Il livi'o passage à l'œsophage et aux deux pneumogastriques, qui sont situés, à ce niveau, le gauche sur le côté antérieur du conduit œsophagien, le droit sur son côté postérieur (vo}'. Pneimiogastrique). Un tissu cellulaire dense unit solidement l'an à l'autre l'anneau et le conduit qui le traverse. Il en résulte que l'œsophage, ainsi fixé, ne peut ni remonter dans le thorax, ni descendre dans l'abdomen. Nous devons ajouter que Rouget a décrit, comme entrant normalement dans la constitution de l'anneau œsophagien, des fibres musculaires, un peu plus pâles que le reste du muscle, lesquelles se dirigent vers l'œsophage et « s'y terminent ou décrivent le plus souvent des anses qui s'entrecroisent avec celles du côté opposé ». C'est là évidemment un rudiment du sphincter œsophagien, qui est si développé chez certains animaux, notamment chez les rongeurs.

b. Orifice aorlique. — L'orifice aortique (fig. 681,11) est situé au-dessous de l'orifice œsopliagien. Comme lui, il est ordinairement placé un peu à gauche de la ligne médiane. Comme lui encore, il a la forme d'une ellipse, dont le grand axe serait dirigé obliquement de haut en bas, d'avant en arriére et un peu de gauche à droite. Il est formé : sur les côtés, par les piliers du diaphragme; en haut, par les faisceaux anastomotiques de ces deux i^iliers; en bas par le corps de la deuxième lombaire, où viennent ordinairement se réunir les fibres tendineuses médianes du pilier droit et du pilier gauche. Comme on le voit, il est musculaire h. sa partie supérieure seulement; partout ailleurs il est circonscrit par du tissu fibreux. x\insi constitué, notre orifice aortique présente environ 3b millimètres de hauteur sur 15 millimètres de lai'geur. Il livre passage à l'aorte et au canal thoracique. L'aorte adlière intimement, en avant, à la partie correspondante de son orifice diaphragmatique. Sur tout le reste de son pourtour, elle ne lui est unie que par un tissu conjonctif làcbe.

c. Orifice de la veine cave inférieure. — L'orifice de la veine cave inférieure (fig. 682,7 et fig. 685,1) est situé, comme nous l'avons vu, en plein centre phrénique, à l'union de la foliole moyenne avec la foliole droite. Un intervalle de 15 à 20 millimètres le sépare de la ligne médiane. Il a une forme irrégulièrement quadrilatère et nous présente par conséquent quatre bords, dont deux sont antérieurs et deux postérieurs : le bord antéro-externe (b) est circonscrit par la bandelette arciforme ou bandelette demi-circulaire inférieure, cidessus décrite, qui, sur la face inférieure du diaphragme, va de la foliole droite à la foliole moyenne; le bord postéro-interne (c) est formé, de même, parla bandelette oblique ou bandelette demi-circulaire supérieure, qui, sur la face supérieure du centre phrénique. unit la foliole gauche à la foliole droite; le bord antéro-interne {a)

vu sur la face convexe du muscle.

1 , orifice de la veine cave, avec : a, son Ijord antéro-interne ; b, son bord antéro-cxtcrne ; c, son Ijord postéro-interne; rf, son bord |)ostéro-externe .

— 2, foliole moyenne. — 3, foliole droite. —

4, échancrure postérieure du centre plirénique. —

5, bandelette demi-circulaire supérieure ou oblique.

— 6, bandelette demi-circulaire inférieure ou arciforme. — 7, faisceaux charnus du diaphragme.

DIAPHRAGME

est constitué par les fibres les plus internes de cette dernière bandelette, qui s'infléchissent sur elles-mêmes pour devenir obliques en avant et en dehors, presque transversales; le bord postéro-externe (d), enfin, est délimité par un faisceau à direction à peu près transversale^ qui représente la base de la foliole droite. Notre orifice, comme on le voit, est un quadrilatère aux angles fortement arrondis. Son diamètre est de 25 à 30 millimètres. Il livre passage à la veine cave inférieure, qui lui adhère sur tout son pourtour, d'une façon intime.

d. Orifices des piliers. — Les piliers du diaphragme sont traversés en sens longitudinal par des vaisseaux et des nerfs qui, du thorax, descendent dans l'abdomen ou, vice versa, remontent de l'abdomen dans le thorax. Ce sont : 1° le grand sympathique ; 2° le grand et le petit splanchnique ; 3° la veine lombaire ascendante, qui, arrivée dans le thorax devient la grande azygos à droite et, à gauche, la petite azygos. Les rapports de ces organes avec les piliers sont assez variables. Nous indiquerons, dans le tableau suivant, la disposition qui nous paraît la plus commune :

l Passe sur le côté externe du pilier correspondant, entre

1° Grand sympathique • celui-ci et les fd^res qui viennent s'insérer sur l'ar-

' cade du psoas.

2° Grand splanchnique | Passe entre le pilier principal et le pilier accessoire.

„„,-,..,,. ( Passe également entre le pilier principal et le pilier

3° Petit splanchnique \ , ' i ■ i i

f ^ ( accessoire un peu au-dessous du précèdent.

4" Lombaire ascendante (nrande et ( tantôt avec le splanchnique (un peu au-dessous

vetite aziiqos) ' ) t^^ntotavec le grand sympathique, beaucoup

~' ' plus rarement par l'orifice aortique.

3" Rapports. — Placé à la limite des deux grandes cavités thoracique et abdominale, le muscle diaphragme présente naturellement des rapports très importants. Nous examinerons successivement, à ce point de vue, sa face convexe, sa face concave, ses piliers :

a. Face convexe . — La face supérieure ou convexe du diaphragme répond, par sa partie moyenne, au péricarde et au cœur. Le péricarde répond à la foliole antérieure du centre phrénique, qu'il déborde légèrement à gauche et à laquelle il adhère, à sa partie antérieure tout au moins, d'une façon intime (voy. pour plus de détails, t. II, Péricarde). — Latéralement, à droite et à gauche du péricarde, le diaphragme répond à la plèvre et, par l'inlermédiaire de la plèvre, à la base des deux poumons. Nous ferons remarquer, à ce sujet, que les poumons ne s'étendent pas jusqu'à la circonférence du diaphragme : il existe donc (fig. 686), entre cette circonférence et la limite externe de la base pulmonaire, une portion du diaphragme qui se trouve en rapport immédiat avec les côtes. — Cette portion sous-pulmonaire du diaphragme délimite avec la paroi costale un sillon angulaire, que l'on désigne sous le nom de sillon costo-diaphragmatique : c'est dans ce sillon costo-diaphragmatique que glisse continuellement une lame amincie de la masse pulmonaire, descendant vers le fond du sinus au moment de l'inspiration, remontant au contraire au moment de l'expiration. Il résulte, on le conçoit, de ces oscillations l'hythmiques du poumon dans le sinus costo-diaphragmatique que la zone de contact immédiat du diaphragme et des côtes varie, dans son étendue, à chaque instant de l'acte respiratoire (voy. encore ici, pour plus de détails, dans le t. IV, Poumons et Plèvres).

b. Face concave. — La face inférieure ou concave est recouverte, dans toute son étendue, par le péritoine, excepté au niveau du bord postérieur du foie, où la séreuse se réfléchit en haut et en bas pour former le ligament coronaire, excepté

MYOLOGIE

aussi un peu à droite de la ligne médiane, sur la portion qui répond à l'insertion du ligament suspenseur du foie. Par l'intermédiaire du péritoine, notre face inférieure répond successivement, en allant de droite à gauche, à la face convexe

Fig. 686.

Rapports du diaphragme, vus sur une coupe frontale des deux cavités thoracique et abdominale [schématique).

1, diaphragme, avec 1', cenlre phrénique. — 2, 2', parois tlioraciques. — 3, 3', poumon flroil et poumon gauche. — 4, péricarde, avec ses deux feuillets et sa cavité séreuse. — 5, cœur, avec : 5' ventricule droit ; S" ventricule gauche. — 6, l'oie, avec 7, vésicule biliaire. — 8, rate. — 9, estomac. — 10, plèvres. — 11, péritoine. — 12, veine cave inférieure. — 13, aorte.

du foie, à la grosse tubérosité de l'estomac et à la face externe de la rate. Elle est encore en rapport, à sa partie postérieure et inférieure, avec les capsules surrénales et l'extrémité supérieure des reins.

c. Piliers. — Les piliers du diaphragme sont en rapport, par leur face postérieure, avec la colonne vertébrale. Leur face antérieure répond à la face postérieur-e de l'estomac, dont elle est séparée par la gi^ande cavité des épiploons. Elle est plus spécialement en rapport : 1° avec le pancréas et la troisième poi'tionN^lu duodénum, qui les croisent transversalement; 2° avec les vaisseaux pancréatiques et les vaisseaux rénaux, qui les croisent également en allant de dedans en dehors ; 3° avec les deux ganglions semi-lunaires droit et gauche, qui reposent chacun sur le pilier correspondant (voy. Grand sympathique) .

4" Innervation. — Le muscle diaphragme est innervé par les nerfs phréniques, branches du plexus cervical profond. Il reçoit en outre, à titre de nerfs accessoires, un certain nombre de fibres très grêles, issues des six derniers nerfs intercostaux. Ces filets diaphragmatiques des nerfs intercostaux, déjà signalés par Lusghka en 1853, ont été retrouvés et décrits à nouveau, en 1896, par Cavalié [Journ. de VAnat., mars 1896 et septembre 1898). Ils se distribuent exclusivement à la partie juxta-costale du diaphragme, la plus grande partie de ce muscle étant sous la dépendance du phrénique. Nous rappellerons à ce propos que les branches terminales du phrénique forment dans le diaphragme, de concert avec les ramaux issus des trois derniers nerfs intercostaux, un plexus, sur les mailles duquel se trou-

DIAPHRAGME

vent des ganglions lui appartenant en propre (voy. dans le système nerveux péinphérique, l'article consacré au nerf phrénique).

Les recherches d'anatomie comparative de Cavalié (Th. de Toulouse, 1898) sur le mode d'innervation du diaphragme, l'a conduit à admettre, dans le développement phylogénique de cette innervation, les trois stades suivants. Dans le premier stade, que l'on rencontre chez les vertébrés inférieurs jusqu'aux oiseau.Y exclusivement, le diaphragme reçoit ses nerfs d'une seule source : des nerfs dorsaux (intercostaux). Dans le deuxième stade, que l'on trouve réalisé chez les oiseaux, l'innervation est double : indépendamment des nerfs intercostaux qui fournissent des fdets au diaphragme costal, le système sympatliique et, plus exactement, les ganglions dorsaux envoient des branches aux deux diapliragmes. Le troisième stade, enfin, se rencontre chez les mammifères et, notamment, chez l'homme : l'innervation par les intercostaux et par le sympathique persiste, mais très atténuée ; à ces deux sources d'innervation s'en ajoute une troisième, qui devient prépondérante : le nerf phrénique.

Le nerf phrénique, comme nous le verrons plus loin, tire son origine de la moelle cervicale (voy. Plexus cervical). Cette grande distance qui sépare le diaphragme de l'origine spinale de son nerf et qui peut ])araîtrc singulière au premier abord, s'explique clairement avec les données de l'embryologie. Le diaphragme, en elfet, est un muscle qui, primitivement, était beaucoup plus rapproché de la tète qu'il ne l'est chez l'adulte et qui s'est déplacé en arrière au cours du développement. Son nerf l'a naturellement suivi et, comme conséquence, s'est peu à peu allongé au fur et à mesure que le muscle s'éloignait de son lieu d'origine.

5" Vaisseaux. — Le muscle diaphragme reçoit ses artères de sources multiples : 1° des diaphraginatiques supérieures, qui proviennent de la mammaire interne et se ramifient sur la face supérieure du muscle (voy. Matmnaire interne); 2" des médiastines postérieures, branches de l'aorte thoracique, qui se distribuent en partie aux piliers, en constituant les artères diaphragmatiques postéro-supérieures ; 3° des diaphragmatiques inférieures, qui naissent de la portion toute supérieure de l'aorte abdominale et se ramifient sur la face concave du muscle (voy. Diaphragmatiques inférieures). Au niveau des insertions costales du diaphragme, les réseaux vasculaires de ce muscle entrent en relation avec celui des intercostales.

6° Action. — Le diaphragme est un muscle essentiellement inspirateur. La portion du centre phrénique qui adhère au péricarde pouvant être considérée comme à peu près immobile, par suite de la continuité du péricarde avec le ligament suspenseur du cœur {voj. Aponévroses du cou), chaque faisceau du muscle représente un arc à concavité dirigée en bas, dont l'une des extrémités répond à ce point central immobile, tandis que l'autre vient s'insérer sur un point quelconque de la base du thorax. Le premier temps de la contraction a pour résultat de redresser cette courbure, de transformer le faisceau arciforme en faisceau rectiligne et, conséquemment, d'agrandir le diamètre vertical du thorax. Mais ce n'est pas tout : dans un deuxième temps, les faisceaux costaux du diaphragme, prenant toujours leur point fixe sur la région centrale sus-indiquée, agissent sur les côtes et, comme les côtes sont placées sur un plan inférieur relativement au point fixe, elles les élèvent. Or, en raison même de leur mode d'articulation avec la colonne vertébrale (voy. Arthiujlogie), les arcs costaux ne peuvent être élevés, sans se porter en même temps en dehors et en avant. Le deuxième temps de la contraction musculaire a ainsi pour résultat immédiat l'agrandissement du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur de la poitrine.

Le diaphragme dilate donc le thorax en agrandissant à la fois les trois principaux diamètres de cette cavité. Gomme conséquence naturelle de cette dilatation du thorax, l'abdomen se trouve rétréci et les viscères abdominaux rejetés vers la paroi antérieure, qui se soulève.

Le diaphragme agit-il, pendant ses contractions, sur les différents orifices que

MYOLOGIE

nous avons mentionnés plus haut ? — On admet généralement, et avec raison, que l'orifice de la veine cave inférieure, taillé comme à l'emporte-pièce dans le centre phrénique, ne saurait être influencé par les contractions de la partie charnue. ■ — Il en est de même de l'orifice aortique, qui est constitué dans la plus grande partie de sa circonférence par du tissu fibreux. — Quant à l'orifice œsophagien, que l'on peut considérer comme formé par deux faisceaux musculaires courbes se regardant joar leur concavité (fig. 682), il est forcément rétréci à chaque contraction musculaire ou, ce qui revient au même, à chaque inspiration : du même coup, se trouve comprimée la portion de l'œsophage qui traverse cet orifice. C'est là une condition des plus heureuses, comme l'a fait remarquer Bérard, cette compression de l'œsophage ayant pour effet de s'opposer à l'évacuation, par les voies supérieures, du contenu de Testomac, lequel se trouve comprimé, lui aussi, à chac[ue mouvement inspiratoire.

Variétés. — Macalister a signalé (/oc. cit.) des faisceaux musculaires, qui passaient directement de la partie postérieure du diaphragme dans le psoas et dans le carré des lombes. — On voit de même, assez fréquemment, quelques faisceaux du diaphragme se continuer avec les faisceaux correspondants du transverse de l'abdomen. — • On voit quelquefois des faisceaux charnus à direction oblique passer, soit en avant, soit en arrière de Faorte (Theile, Myologie, p. 193). — Le faisceau provenant de la douzième côte peut faire défaut; par contre, il existe parfois un faisceau surnuméraire prenant naissance sur la sixième côte. — Des faisceaux charnus, plus ou moins développés, peuvent apparaître dans le centre phrénique. — Chacun des piliers peut présenter de nombreuses variations, portant sur son volume et sur ses dimensions verticales. — Henle (Muskellehre , p. 83) signale un faisceau surajouté qui se rendait des neuvième et septième côtes au sternum : il ne me paraît être qu'un faisceau aberrant du transverse de l'abdomen. — Dursy [Henle u. Pfeufer's Zeitschrift, vol. XXXllI, p. 4b) a rencontré sur un sujet, au-dessous du diaphragme, deux faisceaux surnuméraires, l'un à gauche, l'autre à droite, qui venaient se perdre sur le centre phrénique. — Sperino (1886) a rencontré de même, à la face inférieure du diaphragme, un faisceau, en partie charnu, en partie tendineux, qui se rendait de l'extrémité sternale de la foliole moj'enne à la foliole gauche. — Knox a décrit {London Med. Gazette, 1842, p. 531), sous le nom de muscle hépqtico-diaphmgmatiquc un faisceau surnuméraire, qui se détachait de la moitié gauche du centre phrénique, croisait l'œsophage et venait se terminer par deux languettes distinctes sur le péritoine, en avant du pilier droit et sur la face inférieure du foie, au niveau du canal veineux. — Rouget a retrouvé le faisceau liépatico-diaphragmatique et l'a rapproché d'un appareil musculaire spécial qu'il a découvert, chez quelques oiseaux, entre le diaphragme et le foie. — Le même observateur a rencontré un faisceau musculaire qui se détachait du diaphragme, au niveau du bord supérieur de l'orifice œsophagien, et, de là, descendait sur la face antérieure de l'estomac.

Voyez au sujet du muscle diaphragme et de ses variations : Luschka, Die Brustorgane des Menschen, Tubingen, 18o7 ; — Gerhardt, Der Stand des Diaphragma, Tùbingen, 1860 ; — Rouget, Le diaphragme chez les mammifères, les oiseaux et les reptiles, in Bull. Soc. de Biologie, t. III, 1851, p. 165; — Ledourle, Contribution à l'histoire des anomalies musculaires du diaphragme, in Bull. Soc. d'Anthr., 1883, p. 835: — Gigi.io-Tos, SulV omologia Ira il diaframma degli anfibî e quello dei Mammiferi, Atti délia R. Accad. délie Scienze di Torino, 1894; — Bërtelli, Contrib. air anatumiadel diaframma nei carnivori, Monit. zool., 1894. — Du même, Ricerche sulla morfologia die musculo diaframma nei mammiferi, Arch. p. le Se. mediche, 1896 ; — Cavalu;, De Vinnervation du diaphragme, élude anatomique et physiologique, Th. Toulouse, 1898.