MUSCLES DE L'ABDOMEN
La cavité abdominale est presque entièrement circonscrite par des formations musculaires, que nous grouperons méthodiquemenl en quatre régions, savoir :
1° Une région antéro-latérale ; 2° Une région postériewe on lombo-iliaqiie ; 3° Une région supérieure ou diaphragmaliq^ue ; 4° Une région inférieure on jyérinéale.
Les muscles de la région périnéale sont si intimement connexes, au double point de vue anatomique et physiologique, avec la vessie, la prostate et le canal de l'urcthre, que nous en renvoyons l'étude à notre livre X consacré aux Organe,-; GÉNiTO-URiN'AiRES (voy. t. IV). Nous ne décrirons donc ici que les trois premières régions.
ARTICLE I R É Ci 1 0 N A .\ T É i{ 0 - L .V T L I{ A L E
La cavité abdominale est fermée en avant et sur les côtés par des muscles importants, que nous pouvons diviser en deux groupes : les muscles longs et les muscles larges. Nous étudierons tout d'abord ces deux groupes musculaires et décrirons ensuite, dans un paragraplie distinct, les différentes formations aponévrotiques qui leur sont annexées.
■ ^ § [ . — • Muscles l o n ( i s
Les muscles longs, ainsi appelés parce qu'ils sont disposés en sens longitudinal, sont situés symétriquement à droite et à gauche de la ligne médiane. Ils sont au nombre de deux : \e grand droit et le pyramidal.
Grakd rjKorr de l'abdomen
Situé immédiatement en dehors de la ligne médiane, le grand droit de l'abdomen (iig. 649, ij est un muscle rubané, plus large et plus mince en haut qu'en bas, qui s'étend du pubis au sternum et aux ciHes moyennes.
1" Insertions. — Il prend naissance, en bas (flg. 651,2), sur le corps du pubis, dans tout l'intervalle compris entre l'épine et l'angle. Cette insertion se fait à
798 MYOLOGIE
l'aide d'un tendon aplati et quadrilatère, large de 2o à 30 millimètres, d'une hauteur à peu près égale, qui se fixe exactement sur la lèvre antérieure du bord supérieur du pubis, souvent même (surtout quand le pyramidal n'existe pas) sur sa face antérieure. Il est ordinairement divisé en deux languettes, dont l'externe est toujours plus large et plus importante que l'interne. Du bord supérieur du tendon pubien , les fibres constitutives du muscle
Muscles de l'abdomen, vus par leur face Muscles de l'abdomen, vus par leur face
antérieure, couche superficielle. antérieure, deu.viùme couche.
I'"ig. G48. — i, grand pectoral. — 2, grand dorsal. — 3, grand dentelt'. — i, grand oblique de l'abdomen, avec 4', son aponévrose d'inserliou. — 5, muscle grand droit de l'abdomen, renfermé dans sa gaine. — 0, ligne blanche. — 7, ombilic. — 8, canal inguinal.
Fig. 049. — I, muscle grand droit, dont la gaine a été coupée sur les côtés. — 1', ses faisceaux d'insertion aux cinquième, sixième et septième côtes. — 1", coupe du feuillet antéi'ieur de sa gaine. — 2, muscle iiyramidal. — 3, coupe du muscle grand oblique. — 4, muscle petit oblique. — 5, grand dcnlelé. — li, intercostaux externes. — 7, intercoslaux internes. — 8, muscle couturier. — 9, ombilic. — 10, aponévrose du grand oblique, sectionnée et érignée en bas, pour laisser voir le cordon inguinal. — C^'', sixième côte.
grand droit se portent de bas en haut, les internes verticalement, les externes en obliquant un peu en dehors, et forment par leur ensemble un faisceau aplati, qui s'élargit graduellement au fur et à mesure qu'il s'élève. Arrivé au thorax, il se divise en trois languettes terminales, qui viennent se fixer : la languette externe, la plus large des trois, sur le bord inférieur du cartilage costal de la cinquième côte; la languette moyenne, sur le bord inférieur du cartilage de la sixième; la languette interne, sur le bord inférieur du cartilage de la septième côte et sur le ligament costo-xiphoïdien. quelquefois même sur l'appendice xipho'i'de lui-même.
RÉGION ANÏÉRO-LATËRALE DE L'ABDOMEN
Le muscle droit de l'abdomen est interrompu, de distance en distance, par des coupures ou intersections aponévrotiqiœs, dont le seul caractère constant est l'irrégularité. On en compte généralement trois ou quatre : une au niveau de l'ombilic, deux au-dessus et une au-dessous. Du reste, elles peuvent occuper toute la largeur du muscle ou une partie seulement, être rectilignes ou en zigzag, affecter une direction transversale ou une direction plus ou moins oblique. Homologues des côtes, les intersections aponévrotiques du grand droit, tout comme les intersections analogues que l'on rencontre au cou sur le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien, doivent être considérées comme les représentants, dans le voisinage de la ligne médiane antérieure, des coupures transversales du corps humain {métamérie) , coupures qui sont marquées en arrière par les articulations des vertèbres entre elles, sur les côtés par les côtes et, en avant, par les articulations réciproques des différentes pièces sternales.
2" Rapports. — Le grand di^oit de l'abdomen est renfermé dans une gaine fibreuse très résistante, que lui forment, comme nous le verrons bientôt (voy. plus loin. Aponévroses de l'abdomen), les aponévroses d'insertion des trois muscles grand oblique, petit oblique et transverse.
Par l'intermédiaire de cette gaine, la face antérieure du grand droit répond au muscle pyramidal et à la peau.
— Sa face postérieure est en rapport avec le fascia transversalis (voy. plus loin p. 821), le tissu cellulaire sous-péritonéal, le péritoine et les viscères abdominaux. C'est encore sur la face postérieure du muscle grand droit, mais dans l'intérieur de sa gaine, que cheminent et s'anastomosent deux artères importantes :
l'une ascendante, l'artère épigastrique; l'autre descendante, l'artère mammaire interne. — Son bord externe répond à l'angle de réunion des deux lames qui constituent sa gaine fibreuse. — Son bord interne est séparé de celui du côté opposé par un raphé fibreux, appelé ligne blanche (voy. plus loin, p. 830).
Dans l'intéineur môme de sa gaine, le muscle grand droit présente, avec les parois de cette gaine des rapports importants que nous étudierons plus loin (voy. donc, pour compléter l'étude des rapports de ce muscle. Gaine du grand droit, p. 828).
3" Innervation. — Le muscfe grand droit de l'abdomen est innervé : 1° h sa partie supérieure et moyenne, par'les six ou sept derniers nerfs intercostaux; 2° à sa partie inférieure, par les deux nerfs abdomino-génitaux, branches collatérales du plexus lombaire.
4° Action. — Ce muscle, prenant son point fixe sur le pubis, abaisse les côtes et fléchit le thorax sur le bassin : il est donc expirateur et fléchisseur du thorax.
Fig. GoÛ.
Coupe transversale des muscles graml droit et pyramidal, un peu au-dessus du pubis.
I, grand (.Irait do l'abdomen. — i, |]\ raiiiidal. — 3, 4, 3, aponévroses des muscles grand oblique, pelit oblique et transverse. — 6, gaine du grand droit. — 7, aponévrose très mince séparant le pyramidal du grand droit. — 8, peau. — 9, tissu cellulaire sous-culané. — .10, fascia trausversalis. — il, péritoine. — 12, ligne blanche.
MYOLOGIE
Exceptionnellement, il prend son point fixe sur les côtes et fle'chit alors le bassin sur le thorax.
Le muscle grand droit décrit, chez le plus grand nombre de sujets, un trajet curviligne à concavité dirigée en arrière. La contraction, redressant cette courbure, a pour résultat de comprimer les viscères et de favoriser ainsi l'expulsion des urines {miction), des matières fécales [défécation), du contenu de l'estomac (vomissement), du contenu de l'utérus (parturition).
Variétés. — La duplicité du muscle est signalée par Otto (Path. Anat., p. 244). — Le muscle grand droit peut s'étendre, sur le thorax, jusqu'à la quatrième côte (disposition qui est loin d'être rare), jusqu'à la troisième (MECKiiL, Boerhave), jusqu'à la deuxième (Portal), jusqu'à la clavicule (Lenoir, Bull. Soc. Anat. de Paris, 1832, p. 107). Le grand droit atteint normalement la première côte chez un grand nombre de singes, notamment chez le papion et chez 1.? magot. — Voyez, au sujet du grand droit, Hervé, Le grand droit de l'abdomen et les muscles antérieurs du cou, Rev. mens, de l'Ecole d'Antlirop., 1890 ; — Rlt.e, Zeurjnisse fur die metamere Verkilrzung des Rumpfes hei Siii/gethieren : der Musculus reclus thoraco-abdominalis der Primaten, etc. Morph. Jahrb., 1892.
Muscle supra-costal. — On a confondu, selon nous, sous ce nom générique de muscle sujjracostal. des bandelettes musculaii'es fort variables dans leur l'orme, leur étendue, leur signification anatomique, et réunies par un seul caractère commun, celui de reposer directement sur les côtes dans la région antéro-latérale du thorax. En tenant compte avant tout des homologies de ces muscles surnuméraires, nous croyons qu'il convient de les diviser en trois groupes distincts et d'admettre : 1" des muscles supra-costaux, provenant de l'extension aux premières côtes du muscle droit de l'abdomen ; 2» des muscles supra-costaux, reproduisant chez l'homme le petit muscle sterno-costal des mammifères ; 3^ des muscles supra-costaux, se rattachant manifestement au système des muscles scalènes. — (Voy., pour de plus amples détails, Wood, loc. cit.; Turnrr. Journcd of Anat. and P/tys., 1808, p. 303; Testut, Anom. muscul., p. 68.)
2'^ Pyramidal de l'abdo.men
Le pyi'amidal de l'abdomen (fig. 651,1), est un petit muscle, aplati et allongé, situé de chaque côté de la ligne médiane, à la partie antérieure et inférieure de l'abdomen, immédiatement en avant dii grand droit. Il i^evèt, comme son nom l'indique, la forme d'un triangle, dont la base est dirigée en bas, le sommet en haut.
1" Insertions. — Ce muscle s'insère, en bas, au-devant du corps du pubis, entre la symphyse et l'épine. Cette insertion, qui mesure, suivant les cas, 2 ou 3 centimètres de largeur sur 3 ou 5 millimètres d'épaisseur, se fait par de courtes fibres tendineuses.
Du corps du pubis, le pyramidal se porte en haut et en dedans, en se rétrécissant graduellement, et vient se terminer, par une extrémité effilée, sur la ligne blanche, en un point qui est également distant de la symphyse pubienne et de l'ombilic. Cette insertion supérieure du muscle se fait à l'aide d'une série de petites languettes tendineuses, bien représentées dans la figure 6ol, qui se détachent de son bord interne, dans totite l'étendue de son tiers supérieur, et se fixent, presque immédiatement après, sur la face latérale de la ligne blanche.
2" Rapports. — Le pyramidal est contenu dans la gaine du grand droit. — Sa face postérieure repose sur ce muscle, dont il n'est séparé que par une simple lame fibreuse ou conjonctive^ extrêmement mince (fig. 650, 7). — Sa face antérieure est, au conti'aire, séparée de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané par un plan fibreux très résistant (fig. 650, 6), qui n'est autre c(ue le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit. A sa partie tout inférieure, cette face est croisée obliquement par le pilier interne du canal inguinal et, en dehors de lui, par le cordon inguinal lui-même.
3° Innervation. — li (^sl imioi-vp. on haut, pai' le derniei- ou par los deux doi nicrs iii'i'fs intercostaux; en bas, par les nerfs abdomino-genitaux.
branches du plexus louibaire.
¥ Signification morphologique. — Le pyramidal reprissent" chez rbunuue, à un élal d'atrophie considerahle , un muscle c|uc l'on trouve très développé chez les didelphiens :
il s'attache en haut, chez quelques espèces, jusque sur lelhol'ax et se fixe, en bas, sur l'os marsupial qu'il rapproche de la ligne médiane. Lepyramidal de ral)domen n'est donc idiez nous (ju'un organe rudinu;'nlaii'e et, comme tel, il n'a aucune l'onction active. Je n'ai jamais compris le rôle (pu' lui attribuent certains auteuis de tendre la ligne blanche : car je ne vois pas daus quelles Lv niusdi; pyramidul do rahilomrii, \ue aiitéripun;.
circonstances la lii;ne blalicll!' I, li.M-amidal. — 2, grand di-oit de raljdomen (i nu du coU' gauche,
iccouvei t à di'oitc par une mince loile cclluleusc qui le sépare du pyra-
aurait réellement b;-Soill d èlre midal), avec : t son leudon inleme-, 2", son lendon oxleine. —i. ligne . blanclic. — 4, gaine du grand droit, brigué en deliors. — 'i, pilier cx-
tendue. leme de l'anneau inguinal. — G, G, f'pine pubienne. — 7, \eige, avec
8, son liganionl suspenseur.
Variétés. — Le muscle pN laiiiidal c.^l c vcessi^■elll(Jnt variable, cuiiuiic tous les organes rudinientairerf. — Il i)eut iiiauquer (t l'oiri sur 10, environ, cliez rhuuuue) d'un seul côté ou des deux; côtés à la fois : son absence conslilue une dis|)osiLion noriiiule cliez certains inainniilëres. — l>ar contre, on a observé ti'ois et nii'Die (lualre pyi-amidau.v (itoRNEH). — (.)n ta vu s'ins('i-i'r : 1» au-dessous de son point ordijiaiie, tout i)rès du pubis ; 2" au-dessus de ce point, dans le voisinage de l'ombilic (Spigel, tioFFMANN), et même sur l'ombilic (Rolfincius et moi-inemi'i . — Dans un cas de Vekheyen, le pyramidal présentait, comme le grand droit, une interseclion aponévroLique.
il. — M CSC LKs r A Hi; ics
Nous désignons sous ce nom de muscles larges li'ois vasics l.imcs musculaires, qui occupent à la fois la partie antérieure et la partie laléi'ale de la paroi abdominale. Ces trois muscles, aplatis et fort larges, en partie cliarnus, en partie a[)unévrotiques, se supei'posent régulièrement de dehors en dedans. Ce sont, en allant de la surface cutanée à la surface péritonéale : le grand oblique, le oblique et le transverse.
l" (iHAM) Olil.lOCK UE l'aBJMIMIÎX
Le muscle grand oblique (lig. 648,4), ainsi appelé à cause de la direction oblique de ses fibres, est un muscle large, irrégulièrement quadrilatère, situé à la partie antéri.i-lalérale de l'abdomen. C'est le plus superficiel de tous les muscles larges. 11
ANATOMIE IICMAINK. — T. I, 4'' ÉDCr. 101
MYOLOGIE
s'étendj en hauteur, depuis la sixième côte jusqu'au pu))is ; en largeur, depuis le grand dorsal jusqu'à la ligne médiane antérieure ou ligne blanche.
1" Insertions d'origine. — Le grand oblique (fig. 632,1) prend naissance, en haut, sur la face externe et sur le boi'd inférieur des sept ou huit dernières côtes, par autant de digitations, en partie charnues, en partie tendineuses, dont la largeur
va en augmentant depuis la sixième cote jusqu'à la huitième, puis diminue graduellement de la huitième à la douzième.
Ces digitations, dans leur ensemble, représentent une sorte de ligne dentelée qui se dirige obliquement de haut en bas et d'aA-ant en arrière. Elles s'entrecroisent régulièrement, à la manière des doigts des deux mains (d'où leur nom de digitations), les cinq ou six supérieures avec les digitations analogues du grand dentelé, les deux ou trois inférieures avec les digitations costales du grand dorsal.
De sa ligne d'insertion costale, le grand oblique s'épanouit en un immense éventail, c|ui se porte à la fois en bas, en avant et en dedans : ses faisceaux supérieurs ou antérieurs sont à peu près horizontaux; ses faisceaux inférieurs ou postérieurs suivent une direction verticale ; ses faisceaux moyens, intermédiaires aux faisceaux horizontaux et aux faisceaux verticaux, une direction plus ou moins oblique.
2" Insertions terminales, aponévrose du grand oblique. — Le mode de terminaison des faisceaux constitutifs du grand oblique est fort complexe. Tout d'abord, les faisceaux les plus inférieurs, ceux qui proviennent des deux dernières côtes, descendent vers la crête iliaque et s'y insèrent, sur la lèvre externe de cette crête, soit directement, soit à l'aide de fibres tendineuses extrêmement courtes. Tous les autres faisceaux du muscle, c'est-à-dire ceux qui tirent leur origine des sixième, septième, huitième, neuvième et dixième côtes, se jettent sur le bord externe d'une large lame fibreuse, que l'on appelle improprement aponévrose du grand oblique. Cette aponévrose d'inserlion, véritable tendon terminal du muscle, affecte dans son ensemble la forme d'un quadrilatère, qui serait plus large en bas qu'en haut et dont le bord externe, celui précisément qui se continue avec le corps musculaire, serait fortement courbe à concavité dirigée en dehors et en haut. Continuant la direction des faisceaux charnus, l'aponévrose du grand oblique se porte comme eux en bas, en avant et en dedans, et vient successivement se fixer sur les points suivants : 1° sur la crête iliaque ; 2° sur le bord antérieur de l'os coxal ; 3° sur le pubis ; 4" sur la ligne blanche. Elxaminons séparément ces différents points :
A. Insertions sur la chèïe lUAyuE. — Les faisceaux les plus postérieurs de l'aponévrose du grand oblique, ceux qui font suite aux fibres charnues insérées sur la
Fig. 652.
Insertions d'origine du giand t)i)lique de l'abdonien.
C», C^ G'. C«, C", C", C", C'^ les Imlt dernières cotes. I, muscle grand oltlique. — 2, digilalions du grand dentelé. — 3. digitations du grand dorsal.
On voit très nettement : 1° que les digitations supérieures du grand oblique s'entrecroisent avec celles du grand dentelé ; i" que ses digitations inférieures s'entrecroisent, de même, avec celles du grand dorsal.
RÉGION ANTÉRO-LATKRALE DE I/ARDOMEN
dixième cùle, continuent rinsertion des fibres, situées en arrière d'eux, fjui jiroviennciit des deux dernières côtes : ils s'insèrent donc, comme ces dernières, sur la lèvre externe de la crètc iliaque et sur l'épine iliacjue antéro-supe'rieure.
B. Insertions au niveau du bord antérieur de l'(»s coxal. — Ja's faisceaux qui viennent après (fig. 8S3,i) répondent au bord antérieur de l'os coxal et s'y inséreraient certainement si ce bord était libre. Mais il est occupé par un certain nombre d'organes (fig. 653) qui vont du bassin ;\ la cuisse ou, de la cuisse, remontent vers
Kig. m.
Insei-lions irni-|jiibi(.'nui's de l'apoïK'Vi'OSL' du yiaiid obliiiue.
1, arcade crurale, avec : f(, sa portion externe; //, sa portion niojeiMip ; r', sa portion interne ou giniljernati((ue. — 2, insertions pubiennes. — 3, orilice externe du canal inguinal, avec : 4, son pilier interne ; 3, son pilier externe ; G, son pilier postérieur ou ligament de Colles (du coté opposé). — 7, 7', cordon spcrinalique. — 8, pectine avec 8*, son aponévrose. — 9, psoas-iliaque, avec 11' son aponévrose ou l'ascia-iliaca. — 10, 10', artère et veine fémorales. — 11, nerf crural, — 12, épine iliaque antéro-supéricure. — 13, é[iine du pubis. — l-i. ganglion de Cloquet. — l.o, couturier.
le bassin : c'est d'abord le psoas-iliaque revêtu de son aponévrose {fasciailiaca), qui occupe tout l'intervalle compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'éminence ilio-pectinée ; puis, c'est l'artère fémorale, la veine de même nom et les lympbatiques de la cuisse, (jui s'avancent, du côté de l'épine, du pubis jusqu'à 2 centimètres de cette ('pi ne ; vient, enfin, le muscle pectiné, recouvert lui aussi de son aponévi'ose, qui s'étend jusqu'à l'épine ; il est à remarquer, toutefois, que le pectiné n'occupe que la partie antérieure du bord coxal, celle qui est située en avant de la crête pectinéale.
Il résiiUe de tout cela (jiie. du liurd ant('rieur de l'os coxal. il ne res((^ plus de
soi-
M VOI.OlilE
libre que le bord sujjérieiir de In crèle jierliiu'ale depuis l'épine du pubis jiis(ju'au paquet des lympbatiques de la cuisse. (Test sur cette partie, et sur cette partie seulement, que \"ont s'insérer les faisceaux de l'aponévrose du grand oblique.
Si, maintenant, nous revenons sur nos pas et si nous reprenons ces faisceaux au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, nous les voj'ons se diriger oldiquement en bas et en dedans. Ils croisent tout d'abord le psoas iliaque, revêtu du fascia iliaca, et adhèrent intimement à cette aponévrose. Puis, au delà du psoas, ils passent comme un pont au-dessus de l'artère, de la veine et des lymphatiques fémoraux. Après avoir franchi le paquet vasculaire, ou, plus exactement, un peu
Fig. 034.
La pavlio intorno de rarcadc crurale crigiié.i en liauL poiu' iiionirer la partie r(-ni'cliie de eette
arcade ou ligament de Giniijernat.
1, 1. ai-catic crurale. — 2, sa portion réftécliie ou ligament de Gimbeniat. — 3, pectine, avec : 3', son aponévrose. — 4, lif;anient de Cooper. — 5, psoas-itiaque, avec : 5', son aponévrose ; o", partie de cette aponévrose t'crmanl eu iletiors l'anneau crurat et constituant la lûandelctte ilio-pcctinée. — 6, moyeu adducteur. — 7, artère fémorale. — 8, veines fémorales. — 9, ganglion de Cloquet, — tO, nerf crural, séparé de l'artère par la bandelette ilio-pecliiiée. — 11, anneau inguinal externe, avec U'. le cordon spermatiquc. — l:i, épine du pubis. — 1.3, ligament de Colles.
avant de quitter ce paquet, les faisceaux fibreux, jusque-là rectilignes, se réfléchissent en arrière et en haut (fig. 654), en même temps qu'ils s'élargissent en éventail, et viennent se fixer sur la partie interne de la crête pectinéale dans une étendue de 20 à 22 millimètres ; cette partie réfléchie, à direction horizontale ou même ascendante, de forme triangulaire abord externe, a reçu le nom, fort impropre du reste, de ligament de Gimbernat. Comme on le voit par notre description, ce n'est pas un ligament au sens précis du mot, ce n'est même pas une formation fibreuse indépendante: ce n'est qu'une portion, la j^ortion pectinéale, \?i portion gimbernatique si l'on veut, de l'aponévrose d'insertion du grand oblique. Nous y reviendrons naturellement plus loin à propos des aponévroses de l'abdomen.
Ainsi, l'aponévrose du grand oblique, dans sa partie correspondant au bord antérieur de l'oscoxal. ftjrme une sorte de bandelette, fortement tendue, s'étendant
RÉGION ANTÉRO- LATÉRALE DE L'ABDOMEN
de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épi ne du pubis et recouvrant à la manière d'un pont (ou d'un arc) toutes les formations qui, à ce niveau, passent de la cavité abdominale à la cuisse : c'est Varcade crurale, Varciis cricralis des analomistes allemands. Elle répond exactement au pli de l'aine (voy. p. 815).
C. Insertions SUR le pubis. — Les faisceaux aponévrotiques qui viennent immédiatement après ceux insérés à la crête pectinéale (fig. 853,2), se fixent sur cette paitie du pubis comprise entre l'épine et la symphyse. Ici encore l'insertion à l'os nous présente une disposition spéciale nécessitée par le passage du cordon spermatique. Les fibres de l'aponévrose du grand oblicpe qui répondent à cette région se groupent en trois faisceaux, dont deux superliciels et un profond :
a. Faisceaux superficiels : piliers interne et externe dit canal inguinal, fibres arciformes. — Les deux faisceaux superficiels se distinguent (fig. 653), d'après leur situation, en interne et externe.
Le faisceau externe (5), large de 4 à 6 millimètres, obliquement dirigé de haut en bas et d'arrière en avant, vient s'insérer sur l'épine du pubis par la plus grande partie de ses fibres. Les autres, continuant leur trajet descendant, s'épanouissent en un petit éventail, qui s'e'tale sur le tendon d'origine du moyen adducteur et se confond plus ou moins avec lui. On peut, dans la plupart des cas, suivre ces dernières fibres jusqu'à la. symphyse, où elles s'entrecroisent avec celles du côté opposé.
Le faisceau interne (4), un peu plus large que l'externe, comme lui oblique en bas et en dedans, se dirige vers la symphyse pubienne et s'y termine en s'entrecroisant d'une façon très régulière avec le faisceau homologue venu du côté opposé.
Les deux faisceaux interne et externe, en s'écartant l'un de l'autre, ménagent entre eux un espace triangulaire à base inférieure : c'est l'orifice externe d'un canal, le canal inguinal, par lequel s'échappe le cordon (voy. Canal inguinal, p. 6i24) ; de ce fait, le faisceau externe et le faisceau interne c|ue nous venons de décrire deviennent \e pilier externe et \q pilier interne du canal inguinal, dénominations qui sont universellement adoptées. — Comme nous le montre la figure 653, les deux piliers interne et externe sont reliés l'un à l'autre à leur partie supérieure par des libres à direction transversale, que l'on désigne indistinctement sous les noms divers de fibres intercolumnaires, de fibres en sautoir, de fibres arciformes. Ces fibres ont pour effet, tout d'abord, de maintenir le pilier interne et le pilier externe dans leurs rapports réciproques, puis d'arrondir sur ce point l'orifice que circonscrivent les deux piliers et C]ui, sans elles, se terminerait en une longue pointe.
Il convient d'ajouter i[uc le» libres arciformes n'e.vistent pas seulement à la partie supérieure de l'orifice externe du canal inguinal. On les rencoutre encore en arrière jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure, formant une sorte de système spécial, qui renforce l'aponévrose du grand oblique dans toute sa partie inférieure. La signification de ces fibres, dont quelques-unes peuvent être suivies jusqu'à la ligne médiane, n'est pas encore nettement élucidée. On peut affirmer cependant qu'un certain nombre d'entre elles sont manifestement la continuation des fibres du grand oblique lui-même, qui, au niveau de l'arcade crurale, se redressent pour se diriger par un traj(n obliquement ascendant vers la ligne médiane.
b. Faisceau profond : pilier postérieui' du canal inguinal ou ligament de Colles. — Le faisceau profond (lig. 853,6) constitue encore un i^ilier du canal inguinal, le pilier 'postérieur : il e%i le ligament de Colles de quelques auteurs. Il est situé, à son origine, en arrière du ])ilier interne, qui le recouvre entièrement. Ue là, il se porte obliquement en bas et en dedans, atteint la ligne médiane, la croise et vient se terminer, du côté opposé à son origine, sur la lèvre antérieure du bord supérieur du pubis et sur la partie interne de la crête pectinéale. Les deux ligaments de Cullcs li^ droit et le gauche, s'entrecroisent donc sur la ligne nu'iliaiie on avant
MYOLOGIE
des muscles grands droits pour venir se fixer, celui de droite sur le pubis gauche et, vice-versa, celui de gauche sur le pubis droit.
c. Résumé de Vinsertion pubienne. — Au total, les fibres de l'aponévrose du grand oblique qui descendent vers la région pubienne se condensent en trois faisceaux distincts, qui contribuent à former rorilicc externe du canal inguinal et que l'on appelle, pour cette raison, les piliers du canal inguinal : 1'' un pilier externe, qui s"insère principalement sur l'épine du pubis ; 2° un pilier interne, qui se termine à la partie ante'rieure de la symphyse ; 3° un pilier postérieur o\\ ligament de Colles, qui se rend, après entrecroisement sur la ligne médiane, au pubis du enté opposé. Voyons maintenant comment se comportent les faisceaux supérieurs de notre aponévrose du grand oblique.
D. Insertion suula ligne blanche. — Tous les faisceaux de l'aponévrose du grand oblique qui sont situés au-dessus de ceux insérés sur les pubis, passent en avant du grand droit et atteignent la ligne médiane sur le côté interne de ce muscle. Ils s'y terminent, en s'entrecroisant avec ceux du côté opposé et en contribuant à former, de concert avec les aponévroses des autres muscles larges, ce raphé extrêmement résistant qui s'étend de la sj'mphyse pubienne à l'appendice xiphoïde et que l'on désigne sous le nom de ligne blanche (voy. plus loin, p. 830).
3'^ Rapports. — Le grand oblique est recourbé sur ku-méme à la manière d'une large gouttière, se moulant exactement sur la paroi antéro-latérale du thorax et de l'abdomen. — Par sa face superficielle, il est recouvert ])ar la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose superficielle, à laquelle il adhère d'une façon assez intime. — Par sa face profonde, il recouvre successivement, en allant de dedans en dehors, le grand droit et le pyramidal de l'abdomen, le petit oblique, les sept ou huit dernières cotes avec leurs cartilages, les muscles intercostaux correspondants. — Nous avons déjà vu plus haut, à propos du grand dorsal, que le bord antérieur de ce muscle était séparé du bord postérieur du grand oblique par un espace triangulaire, à base inférieure, appelé triangle de Petit (voy. p. 756).
¥ Innervation. — Le muscle grand oblique est innervé par les nerfs intercostaux inférieurs et par les deux nerfs grand abdomino-génital et petit abdominogénital, branches du plexus lombaire.
5" Action. — Le grand oblique prend génénilenient son point fixe sur le bassin. Dans ce cas, ses contractions : i" abaissent les côtes (muscle expirateur) ; 2° fléchissent le thorax sur le bassin ; 3° compriment les viscères abdominaux, contenant et contenu, dans les conditions énumérées plus haut à propos du grand droit. Si le grand oblique se contracte d'un seul côté, il imprime en outre au thorax un léger mouvement de rotation, qui a pour effet de porter sa face antérieure du côté opposé.
Le grand oblique prend-il son point fixe sur le thorax, il agit alors sur le bassin, qu'il soulève et fléchit vers les cotes. S'il se contracte d'un côté seulement, il imprime à la colonne londjaire un mouvement de rotation, qui a pour l'ésultat de porter la face antérieure du bassin vers le muscle qui se contracte.
Variétés. — Lu numbro de ses faisceaux d'origine peut varier de si.x à iicul' (Macamstep,). — Deux faisceaux peuvent partir d'une mémo côte (Theile). — Flesch (Vai-ietûten Beobacht ungen , aie, 1879) a vu la digitation appartenant à la neuvième côte donner naissance à un faisceau de filjres charnues qui. passant par-dessus la côte, venait se porter à la face profonde de la peau de cette région. — Dans un cas de Budge, ce même faisceau de la neuvième côte se continuait directement avec la digitation correspondante du grand dentelé. — Voyez, au sujel du grand
RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DE L'ABDOMEN
oblique, Sesydel, Ueber die Zw'ischensehnen n. den mefamereu Aiifbau des Musc. obUqiiiis IhoracO' abdominalis e.rterni/s der Siiiif/r/hiereii , Mor\)h. Jaliri)., 18(12.
2" I'etit (iiii.ruri': dic i, ' a ii no .m
Le muscle petit oblique ou o]jii(jue externe (fij;-. 056. 4) est silur iniiuediatcinent au-dessous du précédent. Comme lui, aplati et fort lar^e. mais (iiriii,(' en sens contraire, il s'étend de la région lombo-iliaque ^ aux dernières cotes, à la ligne lilanrlie et '
1° Insertions d'origine. — Il prend nais- ^ sance, en bas, sur les j)oinls suivants : h sur "^"^ / '< ■ V
le tiers externe (quelquefois la moitié "-^^^ .. i
externe) de l'arcade crurale; 2° sur ré])ini' ^ .; >|l-^„ "^^^^^ S
iliaque antéro-supérieure et sur l'interstice L, ^Wm
de la crête ilia(|ue, dans ses deux tiers ou ^ — ^."^ ^
ses trois quarts anli'i'ieurs ; 3° au-delà, par \ ^ ^^S' i
un faisceau dont le d('veloppement est fort ^ Ip"^ v^., i \ \'\
variable, sur une aponévrose {aponévrose ,.,-^^3 V v *|
postérieure dti petit oblique), qui se fu- O"^*^"^ \ ^\ 1 ' ! ^
sionne avec l'aponévrose du givuid doi'sal ^, ',1 ï \ \ 1
(fig. 655,4') et qui relie le muscle aux apo- \ ' ^^iK^e^j •'^^4' " "1 ^j,'
phj'ses épineuses de la première vertèbre sa- \\ ' ^^^^ j 5
crée et de la dernière lombaire. Le muscle a " ^ 1
donc, par ce dernier faisceau une inserli(.)n « r v
épineuse, et cette insertion, connue on le ^ ^>
voit, se fait à l'aide de longues libres tendi- ^ v neuses, à directions obliques, qui se fusion- 1 ^ , , ^^^^^^ "^St/ nent avec l'aponévrose lomltaire. Les inser- T tiens a l'arcade crurale et à la cr('te iliaijue se font, en partie [)ar des fibres cbarniies,
,. , , /•! , r- hisrilions ixislcriruivs du <il)ii(|U!',
en partu' par de courtes libres tcndinruscs. ti-ansvei-so H du pHil amlrlc pos-
l,(''i'o-inlL'rieur.
2° Insertion terminale, aponévrose du . , , ,. ,. r- , ,
' ^ 1 , |iclit cleiilelé poslcro-inlericur, avec: 1 liiyioii
petit oblique. l)l' Ci'tli' liglU' d'insertion ilc son lendon avec Taponévrose du grand dorsal.
' — t. espace de (jrinfclU recouvert par l'aponévrose
inférieure, torl etemlin;' comme on le voit, posli''ricure du U-ansvcrse. — s, fusion de l'aponé-
, „ . f. 1 .-.11- \ rose du transverse avec l'aponévrose du grand dor-
leS faisceaux constltutlts du petit oblique, ,al -î 4, petit oblique, avec 4', fusion de son apo-
aliectant uu,^ disposition divergente, s'éta- '^^T "^'0^0^- 'e^'gran^^^ lent en un v^^sf évmlail, ,lout le bord évasé, ^^^^'J^ ^"^''v.^^ll^S'î^^e
constituant la li^nc irinserlion tcrminali' «, grand fessier, avec »', son insertion a l'aiionévrosc
loinliairi', — '1, nio;fn lessier. — lu. Irapive.
du muscle. s'('lenil de la douzième critc à
l'appendice xiplioïde et de celui-ci au |uibis. Il convient d'examiner S('parément les faisceaux posti-rieurs, les faisceaux antérieurs et les faisceaux moy(uis :
a. Faisceaux jioslérieurs. — Les faisceaux les plus postérieurs (fig. 655,4) ceux qui proviennent de l'aponévrose lomltaire et de la partie moyenne de la crête iliaque, se portent vers le thorax, en suivant un trajet plus ou moins oblic^ue en haut et en avant. Ils viennent se terminer sur le ])ord inférieur et sur le sommet des trois ou (juatre derniers cartilages costaux, en se continuanl. dans l'intervalle de ces cartilages, avec les muscles intercostaux internes. Les intercostaux inti-rues.
disons-lc en passant, représentent au thorax la lame musculaire indivise qui, à l'abdomen, constitue le petit oblique.
b. Faisceaux antérieurs. — Les faisceaux les plus antérieurs (lig. Go6j se dirigent obliquement en bas et en dedans et viennent se terminer sur l'épine pubienne et sur la symphyse, soit directement, soit par des fibres tendineuses très f;,, courtes. Ouelques libres, directement appliquées
sur le cordon spermatique, viennent le plus souvent renforcer le muscle crémaster (voy. Appareil rito-i;i:\ri'AL). Mais il serait inexact de dire qu'elles forment en entier le crémaster, comme l'enseignait CuturET : ce muscle est, avant tout, constitué par deux faisceaux qui descendent, l'un de l'arcade crurale, l'autre de l'f'pine du pubis".
c. Faisceaux moyens. — Tous les faisceaux moyens du petit oblique, je veux dire les faisceaux compris entre ceux à insertion costale et ceux à insertion pubienne (fig. 656), viennent se terminer sur le bord externe d'une large aponévrose d'insertion qui porte le nom à' aponévrose antérieure du petit oblique (par opposition à son aponévrose postérieure) ou tout simplement (ï aponévrose du petit oblique. Cette aponévrose, continuant la direction des faisceaux charnus auxquels elle fait suite, se porte vers le bord externe du muscle grand droit, l'atteint, et là se comporte différemment suivant qu'on l'examine en haut ou en bas. — En haut (fig. 661, A ), dans les trois quarts supérieurs du muscle grand droit, l'aponévrose du petit oblique, jusque-là indivise, se partage en deux feuillets : i» un feuillet antél'ieur qui, jiassant en avant du muscle grand droit, se fusionne avec l'aponévrose du grand oblique et, comme cette dernière, va se terminer à la ligne blanche : 2° un feuillet postérieur, qui passe en arrière du muscle grand droit, s'y fusionne de même avec l'aponévrose du transverse et, comme le feuillet précédent, se rend à la ligne blanche. — En bas (fig. 661,13), dans le quart inférieuj' du muscle grand droit, l'aponévrose du petit oblique ne se dédouble pas et, tout entière.
V\fi. 656.
Muscle petit oblique de ruljdoineu, vue antéro-latérale.
i, muscle grand droil, dont la gaine a tii coupOe sur les côlés. — 1', ses faisceaux d'insertion aux cinquième, sixième, cl septième côles. — 1", coupe du feuillet anlérieur de sa gaine. — 2, muscle iiyramidal. — 3, coupe du muscle grand oblique. — 4, muscle pelil oblique. — o, grand dentelé. — 1), intercostaux externes. — 7, intercostaux internes. — 8, muscle couturier. — 9, ombilic. — 10, aponévrose du grand oblique, sectionnée et érignée en bas, pour laisser voir le cordon inguinal. — C^', sixième côte.
passe en avant de ce dernier muscle pour gagner
la ligne blanche.
2" Rapports. — Recouvert en avant par le grand oblique et en arrière par le grand dorsal, le petit oblique recouvre à son tour le transverse. Il forme avec ce dernier muscle le fond du triangle de Petit (p. 7o6j et se met en rapport, à ce niveau, avec l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.
3° Innervation. — • Jl est innervé, comme le grand oblique, par les nerfs intercostaux inférieurs et par les deux branches abdomino-génitales du plexus lombaire.
RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DE L'ABDOMEN
A° Action. — L'action du petit oblique diffère peu de celle du grand oblique : le petit oblique, en effet, abaisse les côtes, fléchit le thorax, comprime les viscères abdominaux. Quand il se contracte d'un seul côté, il imprime en outre au thorax un mouvement de rotation qui le porte de son côté. Au point de vue des mouvements de rotation, le petit oblique est donc antagoniste du grand oblique du même côté, congénère du grand oblique du côte' opposé.
Comme le grand oblique, le petit oblique peut prendre son point d'insertion fixe sur le thorax et, dans ce cas, il élève et fléchit le bassin. .
Variétés. — Des intersections aponévrotiques existent parfois dans la portion supérieure du muscle, en regard des di.xième, onzième et douzième cotes. — En haut, sur les côtes, le muscle peut présenter une ou deux digitations en plus ou en moins. — En bas, les faisceaux insérés sur l'arcade crurale peuvent faire défaut (Gruber, in Bull. As. Se. de Saint-Pélersbourg , 1872). — Dans un cas observé par Magalister [loc. cit.), le petit oblique, plus développé que d'ordinaire, était traversé par le cordon spermatique.
Quelques faisceaux surnuméraires ont été décrits entre le grand et le petit oblique; tels sont : 1» le droit latéral de Kelch, partant de l'une des trois dernières côtes et venant s'insérer sur le milieu de la crête iliaque ; 2" un faisceau observé par Gunz et par Gruber (Bull. Acad. des Se. de Saint-Pélersbourr/ , 1873, et Virchow's Areh., l. LXV), allant du cartilage de la onzième côte sur le milieu de l'arcade crurale ; 3" des faisceaux allant de la dixième ou de la onzième côte à la gaine du grand droit (Gruber).
3" Tr ANS VER SE DE 1/ A BOOM EN
Le muscle transverse (fig. 658, i), ainsi appelé en raison de la direction transversale de ses faisceaux, se trouve situé au-dessous du petit oblique. Charnu à sa partie moyenne, tendineux à ses deux extrémités, il représente une vaste lame quadrilatère qui s'étend, à la manière d'une large ceinture, de la colonne vertébrale à la ligne blanche : c'est un demi-cylindre creux, dont la concavité, dirigée en dedans, embrasse les viscères abdominaux.
1° Insertions. — Ce muscle prend naissance (flg. 657) 1° sur la face interne de la portion cartilagineuse des six dernières côtes, par autant de digitations qui s'entrecroisent avec les digitations correspondantes du diaphragme; 2° sur la lèvre interne de la crête iliaque, dans ses trois quarts antérieurs, à l'aide de fibres tendineuses extrêmement courtes ; 3° sur le tiers externe de l'arcade crurale, par des fibres charnues qui se jtixtaposent immédiatement à celles du petit oblique; 4° sur la colonne lombaire et, tout particulièrement, sur les apophyses transverses, par l'intermédiaire d'une large aponévrose d'insertion, qui est Vaponévrose ijostérieiire du trcmsverse et que nous décrirons dans le paragraphe suivant.
Si l'on veut bien jeter les yeux sur la figure 657 où j'ai représenté schématiquement
les insertions d'origine du muscle transverse, on constate : 1° que la ligne d in-
Fig. 637.
Schéma représentant l'insertion d'origine du transverse de l'abdomen.
1, Iransverse. — 2, ligue d'insertion costale (faisceaux suspenseurs). — 3, ligue d'inserlion iliaque (faisceaux inférieurs), arec : 3' insertion sur la crête iliaque ; 3", insertion à l'arcade crurale. — 4, insertion à l'aponévrose postérieure (faisceaux moyens). — 5, aponévrose antérieure, aveco', ligne semi-lunaire de Spigel. — 0, aponévrose postérieure. — 7, ligament ilio-lombairc. — 8, arcade crurale.
MYOLOGIE
sertion costale se dirige obliquement d'avant en arrière et de haut en bas ; 2" que la ligne d'insertion iliaque est également oblique, mais en sens inverse, c'est-à-dire d'avant en aiTière et de bas en haut ; 3° que la ligne d'insertion aponévrotique revêt la forme d'une courbe à convexité postérieure. Il en résulte que le corps charnu du transverse se termine en arrière, par une sorte de pointe mousse et que, dans son ensemble, ce corps charnu a la forme d'un triangle à base antérieure.
2" Insertions terminales, aponévrose antérieure du transverse. — Des trois zones d'insertions costale, lombaire et iliaque, tous les faisceaux constitutifs du
muscle transverse se portent d'arrière en avant vers le bord externe du grand droit et se jettent, un peu avant d'atteindre ce bord, sur une large aponévrose, ïaponév7-ose antérieure du transverse, laquelle, comme celle des deux muscles précédemment décrits, Aàent se fixer à la ligne blanche.
Comme nous le montre la figure 658, le bord externe de cette aponévrose est représenté par vine ligne assez régulièrement courbe, à concavité dirigée en dedans : c'est à cette ligne courbe, limite séparative du corps musculaire et de son aponévrose, qu'on donne le nom de ligne semi-lunaire de Spigel.
Pour gagner la ligne blanche, l'aponévrose du transverse passe en arrière du grand droit dans ses trois quarts supérieurs (quelquefois dans ses quatre cinquièmes supérieurs), en avant de ce muscle dans son quart inférieur. Il en résulte que cette aponévrose est en réalité divisée en deux portions, très différentes l'une de l'autre par leurs dimensions et leur situation : une partie supérieure, qui représente les trois quarts supérieurs de l'aponé- Aa'ose et qui est rétro-musculaire (par i^apport au grand droit); une portion inférieure, beaucoup plus petite, qui est prémusculaire.
La i^artie supérieure se termine en bas à 10 ou 12 centimètres au-dessus du pubis par un bord transversal, qui est courbe à concavité dirigée en bas : c'est le repli semilunaire de Douglas ou, bien plus simplement, le repli de Douglas, Varcade de Douglas. On le voit très nettement (fig. 666,2) quand on regarde la paroi antérieure de l'abdomen par sa face postérieure, après avoir enlevé le péritoine.
3° Rapports. — Recouvert par les deux muscles grand et petit obliques, le trans- -verse de l'abdomen recouvre le péritoine, tout en restant séparé de la séreuse par le fascia transversalis (voir plus loin) et par le tissu cellulaire sous-péritonéal.
Fig. 658.
Muscles de l'abdomen, vus par leur face antérieure, couche profonde, muscle trans verse.
1, muscle transversc, avec 1', son aponévrose formant le feuillet postérieur de la gaine du grand droit dans ses quatre cinquièmes supérieurs.
— 2, muscle grand droit, sectionné en travers. — i', feuillet antérieur de sa gaine, se continuant, dans le cinquième inférieur, avec l'aponévrose du transverse. — 3, ombilic. — 4, arcade de Fallope.
— 5, couturier. — C^', cinquième côte.
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
4^ Innervation. — Il est innervé, comme les deux obliques : 1" par des rameaux provenant des intercostaux ; 2" par des rameaux issus du grand abdomino-génital et du petit abdomino-génital, branches du plexus lombaire.
5" Action. — Par ses faisceaux insére's aux eûtes, le transverse rapproche celles-ci du plan médian et concourt ainsi au rétrécissement du thorax et à l'expiration. Mais ce n'est là qu'un rôle accessoire. Sa fonction principale est d'agir sur les viscères abdominaux, qu'il comprime contre la colonne vertébrale, à la manière d'une sangle. Il prend ainsi, on le conçoit, une large part aux divers actes du vomissement, de la miction, de la défécation, de l'accouchement.
Variétés. — L'insei-tion à la seplionic cCAe l'ait fréquemment défaut. — Morgenbesser a observé une digitation surnuméraire pour la sixième côte. — Les faisceaux inférieurs peuvent, dans des cas de développement exagéré du muscle, former la paroi postérieure du canal inguinal et être traversés par le cordon spermatique (Guthrie, Macalister, Gruber). — jMacalister a constaté l'absence du transverse. — Le même anatomiste a rencontré, sur deux sujets, la fusion du petit oblique et du transverse. — Une intersection tendineuse, située dans l'épaisseur du muscle transverse, a été observée par Sciuvegl.
§ III. — Aponévroses des muscles de la régio>) .\xtéro-latérale de l'abdomex
Les muscles que nous venons de décrire comme constituant les parois antérolatérales de l'abdomen possèdent deux sortes d'aponévroses : des (qjonévroses (Venvelopiie et des aponévroses cV insertion (p. 67:2). C'est ainsi que chacun des trois muscles larges nous présente, sur l'une et l'autre de ses faces, une lame libreuse ou tout au moins conjonctive, qui l'engaine et l'isole des muscles voisins ; mais ces aponévroses d'enveloppe, sauf celle qui revêt la face profonde du transverse et que nous décrirons plus loin sous le nom de fascia transversalis, sont extrêmement minces, d'une dissection difficile et à peu près sans importance. Les aponévroses d'insertion, au contraire, sont des membranes très fortes et très résistantes, qui continuent le corps musculaire jusqu'à ses insertions et qui, de ce fait, font partie intégrante du muscle lui-même. Ce sont elles que l'on a principalement en vue toutes les fois qu'il est c{uestion des aponévroses abdominales : elles ont, en chirurgie et en médecine opératoire, une importance considérable. Nous examinerons successivement les aponévroses abdominales postérieures et les aponévroses abdominales antérieures. Nous étudierons ensuite un certain nombre de formations ou de régions qui se rattachent d'une façon plus ou moins directe à ces aponévroses.
A. — Aponévroses abdominales postériecres
Les aponévroses abdominales postérieures, comn)e nous l'avons vu en étudiant les insertions d'origne des muscles larges, sont au nombre de deux : Vaponéorose postérieure du petit oblique et V aponévrose postérieure du transverse.
\° Aponévrose postérieure du petit oblique. — L'aponévrose postérieure du petit oblique, qui répond aux faisceaux les plus reculés du muscle, à ceux qui s'insèrent sur la douzième cote, se porte en arrière et en bas et ne tarde pas à se réunir avec celle du grand dorsal, qui la recouvre (Ug. GoS,4'j. Quoique intimement fusionnée avec cette dernière aponévrose, on peut parfois la suivre, en se guidant sur la direction de ses fibres, jusqu'aux apophyses épineuses de la dernière vertèbre lombaire et de la première sacrée.
2* Aponévrose postérieure du transverse. — L'aponévrose postérieure du transverse continue jusqu'à la colonne vertébrale les faisceaux moyens de ce muscle. Une et indivise à son origine sur le muscle, elle se partage, en atteignant le bord externe du carré des lombes, en deux lames, l'une qui passe en avant du carré, l'autre qui passe en arrièi^e. Cette dernière lame, à son tour, en atteignant le bord externe des muscles spinaux, jette un feuillet en arrière de ces muscles. L'aponévrose postérieure du transverse se divise donc, en définitive, en trois feuillets, que l'on distingue en antérieur, moyen et postérieur :
a. Feuillet antérieur. — Le feuillet antérieur (flg. 660,4') n'est autre que Vaponévrose du carré des lombes de certains auteurs. Elle s'étale de dehors en dedans sur la face antérieure de ce muscle et vient se fixer, en dedans, sur la base des apophyses transverses des vertèbres lombaires. L'aponévrose du carré est ordinairement mince et peu résistante. Elle est renforcée à sa partie supérieure par un g ^ système de fibres à direction trans-
' T I ! versale, qui s'étendent du sommet
de la douzième côte (quelquefois aussi de la partie moyenne de la onzième) à la face antérieure et au bord supérieur de l'apophyse transverse de la deuxième lombaire : c'est une dépendance du ligament lombocostal de Hesle, que nous décrirons dans un instant. L'ensemble de ces fibres transversales, ainsi fusionnées avec les fibres de l'aponévrose du carré, constitue une sorte d'arcade, que l'on appelle indistinctement arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme :
c'est sur cette arcade, rappelons-le en 23assant, que viennent s'insérer les faisceaux correspondants du muscle diaphragme.
b. Feuillet moyen. — Le feuillet moyen (fig. 659,5' et 660,4"), le plus important des trois, constitue à proprement parler l'aponévrose d'insertion postérieure du muscle transverse. Elle fait suite aux faisceaux charnus de ce muscle et vient se terminer sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Elle occupe, en hauteur, tout l'espace compris entre la douzième côte et la crête iliaque, continuée en dedans par le ligament ilio-lombaire. Sa largeur, mesurée du bord postérieur du muscle aux apophyses transverses est de 10 ou li centimètres. Relativenaent mince en bas, le
Fi"
Aponévrose postérieure
du muscle transverse.
L", Lu, L">, L", L'*', premièi-e, deuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres lombaires.
1, 1", onzième et douzième côtes. — 2, crête iliaque. — ■3, ligament ilio-lombaire. — 4, muscle transverse de l'abdomen. — 5, son aponévrose postérieure, avec : 5' son feuillet moyen, allant s'insérer sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires. — 6, aponévrose du grand dorsal érigné en dehors, à laquelle s'est iuLimement uni en 7, le feuillet su])erriciel de l'aponévrose du transverse. — H, 8', deux faisceaux fibreux constituant dans leur ensemble le ligament lombo-costal de Henle. — 9, 9, autres faisceaux fibreux partant du sommet des apophyses transverses et allant renforcer l'aponévrose du transverse. — 10, muscles intertrausversaires internes. — 11, muscles interlransvcrsaires externes.
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
feuillet moyen de l'aponévrose du transverse s'épaissit peu à peu, au fur et à mesure qu'il se rappi^oche des côtes. Au point de vue de sa constitution anatomi- (jue, il est essentiellement formé par des fibres transversales : franchement transversales pour sa partie inférieure, obliques en haut et en dedans (parallèles à la douzième côte) pour sa partie supérieure. Tout en haut, dans l'angle formé par la dernière côte et la colonne lombaire, il est renfoi-cé parle ligament lombo-costal de IIenle (fig. 659,8 et 8'), sorte d'expansion fibreuse, à la fois très épaissie et très résistante, qui s'étend du sommet des deux premières lombaires au bord inférieur de la douzième côte et quelquefois même à la onzième (quand la douzième est courte). .Vu-dessous du ligament lombo-costal, des expansions analogues, mais beaucoup moins importantes, souvent même peu visibles, s'échappent du sommet des apophyses transverses des trois dernières lombaires pour s'irradier sur la face postérieure de notre aponévrose et renfurcer ainsi sa partie interne ou juxta-lombaire. J'ai vu, sur plusieurs sujets, l'extrémité externe des apophyses transverses laisser échapper de véritables rubans fibreux, qui se dirigeaient obliquement en bas et en dehors parallèlement à la douzième côte : ces faisceaux aponévrotiques, quand ils existent, ne sont vraisemblablement que les reliquats fibreux des côtes lombaires.
c. Feuillet postérieur. — Le feuillet postérieur (flg. 660,4"') se détache, avonsnous dit plus haut, au niveau du bord externe des muscles spinaux. Il se porte en arrière et en dedans et se fusionne immédiatement après avec l'aponévrose du grand dorsal : il contribue ainsi à former, avec quelques autres aponévroses moins importantes, notamment avec celles du petit oblique et du petit dorsal inférieur, l'aponévrose lombaire. Nous avons déjà décrit cette aponévrose à propos des muscles postérieurs du tronc (tig. 76:2). Nous n'y reviendrons pas ici.
d. Loges musculaires de la région lombaire. — ■ En s'écartant les uns des autres, les trois feuillets précités de l'aponévrose postérieure du transverse cii"conscri-
IG
Coupe liorizontalu de la colonne vertébrale au niveau de la deuxième vertèbre lombaire.
1, grand oblique de l abdomeii. — 2, petit oblique. — 3, transverse. — 4, aponévrose de ce dernier muscle, se divisant en trois feuillets : -i', leuiliet antérieur ; 4", feuillet moyen ; 4"'. feuillet postérieur. — 5, loge du carré des lombes. — fi, loge des muscles spinaux. — 7, muscle grand dorsal." — 8, aponévrose du petit oblique. — 0, peau. — 10, tissu cellulaire sous-cutané. — 1 1 , aponévrose superficielle. — 12, coupe du psoas. — 13, rein. — 14, pilier droit du diapbraginc. — Jo, aorte. — 16, veiue cave inférieure. — 17, péritoine.
vent, de concert avec les parties correspondantes de la colonne vertébrale, deux loges ostéo-fibreuses importantes (flg. 660) : une loge antérieure (5), située entre le feuillet antérieur et le feuillet moyen ; une loge postérieure (6), comprise entre le feuillet moyen et le feuillet postérieur. La première de ces loges est occupée
MYOLOGIE
par le muscle carré des lombes. Dans la seconde prennent place les trois muscles des gouttières vertébrales : le long dorsal et le sacro-lombaire, sur un plan superficiel; le transversaire épineux, sur un plan profond.
La description, qui précède, da l'aponévrose abdominale postérieur.} est ce qu'on pourrait appeler la description classique, du moins en France : c'est celle qu'on trouve dans Giiu- VEiuiiER, Sappey, Richet, Paulet, Tili.aux, etc. On la trouve encore dans certains auteurs étrangers, notamment dans le Traité cVanatomie appliquée de Cunningham, dont la deuxième édition est dj 1896 et dans le Traité cVanatomie de l'homme de Ro.miti, paru en 1897. La plupart des anatomistes étrangers, au nombre desquels je citerai Meckel (1815), Heni.e (2° éd., 1871), HyRTi, (12", éd., 1872), QuAiN (9'' éd., 18S2), Gegenbaur (3= éd., 1889), etc., pour ne parler que des plus connus, tout en reproduisant des coupes analogues à celles représentées dans la figure 664, l'interprètent d'une façon toute différente. Pour eux, l'aponévrose postérieure du transverse ne se divise pas en feuillets multiples et, tout entière, se porte sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires ; le muscle transverse s'insérerait donc exclusivement sur les apophyses transverses. Quant aux deux autres lames, que nous avons décrites ci-dessus sous les noms de feuillet antérieur et do feuillet postérieur do l'aponévrose du transverse, elles seraient indépendantes de ce dernier muscle : la première serait une simple a])onévros3 d'enveloppe, revêtant la face antérieure du carré des lombes; la seconde serait constituée par l'aponévrose du grand dorsal, à laquelle viendraient se joindre les tendons postérieurs du petit oblique et du petit dentelé inférieur. C'est cette description, déjà fort ancienne, qu'a reproduite M. Barbé (1897) dans sa thèse inaugurale, sans savoir vraisemblablement — puisqu'il n'en fait aucune mention — (|u'elle était classique en Angleterre et en Allemagne. Mais les anatomistes précités ajoutent que, sur les points (au niveau externe du carré des lombes d'abord, puis au niveau du bord externe des muscles spinaux) oii elles entrent en contact avec l'aponévrose du transverse, les deux lames fibreuses en question se fusionnent intimement, se confondent, se suturent (on a employé tour à tour ces différentes expressions) avec cette dernière aponévros3. C'est, comme on le voit, non pas une disposition nouvelle, mais la même disposition, interprétée d'une façon dilTéfonte.
B. — Aponévkoses abdominales anté «ieltre s
On désigne sous ce nom les trois aponévroses d'insertion antérieure du grand oblique, du petit oblique et du transverse. Ces trois lames aponévrotiques, superposées d'avant en arrière comme les muscles dont elles dérivent et qu'elles continuent, ont été déjà décrites dans le paragraphe précédent à propos des insertions terminales du grand oblique (p. 802), du petit oblique (p. 807) et du transverse (p. 810). Nous n'y reviendrons pas ici et nous contenterons de rappeler la manière dont elles se comportent par rapport au muscle droit (voy. fig. 661) :
L'aponévrose du grand oblique, la jolus superficielle des trois, passe en avant du muscle grand droit, qu'elle recouvre dans toute sa hauteur depuis le jDubis jusqu'à l'appendice xiphoïde.
L'aponéui'ose du petit oblique se divise, en atteignant le bord externe du muscle grand droit, en deux feuillets : i° un feuillet antérieur qui passe en avant du muscle, en se fusionnant avec l'aponévrose du grand oblique ; 2° un feuillet postérieur, qui passe en arrière du muscle, mais dans les trois quarts supérieui's seulement. Dans son quart inférieur, l'aponévrose du petit oblique ne se dédouble pas et passe tout entière en avant du grand droit, en se fusionnant toujours avec l'aponévrose du grand oblique.
U aponévrose du transoerse passe en arrière du muscle grand droit dans ses trois quarts supérieurs, en se fusionnant avec le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique. Dans son quart inférieur, elle passe en avant du muscle grand droit et s'y fusionne avec les deux aponévroses du petit et du grand oblique.
Du reste, les trois aponévroses (on pourrait presque dire quatre, puisque celle du petit oblique se dédouble), arrivées sur le coté interne du grand droit, s'entrecroisent sur la ligne médiane avec les aponévroses homonymes du côté opposé, pour former un long raphé, appelé ligne blanclie (voy. plus loin p. 833).
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
En passant ainsi, les unes en avant, les autres en arrière du grand droit, les aponévroses abdominales antérieui'es forment à ce muscle une sorte d'enveloppe fibreuse, connue sous le nom de gaine du grand droit. Nous la décrirons tout à
Fig. GGl.
Coupes transversales du tronc pour montrer les aponévroses de l'abdomen.
A, Coupe passant in peu au-dessis de l'osip.ilic. — I, muscle grand droit. — 2, grand oliliquc, avec 2', son aponévrose. — 3. pelit oblique, avec 3', son aj onfvrosc. — 4, transverse, avec 4', son aponévrose. — 5, et 'i\ feuillet antérieur et feuillet postérieur de la gaine du grand droit. — 6, fascia (ransvcrsalis. — 7, péritoine. — 8, aponévrose postérieure de l'abdomen, avec : 8', son feuillet antérieur; 8", son feuillet niojen ; 8"', son feuillet postérieur. — !), carré des lombes. — 10, masse sacro-lombaire. — 11, grand dorsal. — 12, fléclic pénétrant dans le triangle de Petit. — 13, psoas. — 14, colonne vertébrale.
B, Coupe p.\ssant a 8 cENrniÈrnES au-i);:ssus du pubis. — 1, muscle grand droit. — 2, 3, 4, muscles grand oblique, jietit oblique et transverse, avec 2', 3', 4', leurs aponévroses. — 5, feuillet antérieur de la gaine du grand droit. — 0, fascia i ransvcrsalis. — 7, péritoine.
(Al', (lèclics ]jénrlrant d'avant en arrière p.our inonirer les dili'érenis plans qui constiluent la paroi de l'abdomen sur la ligne blanclie, sur ki paroi antéro-latérale et au ni\eau des gouttières \ ertébrales.)
l'heure. II nous faut, auparavant, étudier quelques dépendances de l'aponévrose du grand oblique et, aussi, le fascia transversalis qui prend une part importante à la constitution de cette gaine.
C. — RÉGIO^•S ET FOHMAÏIO^S DIVERSES DÉPENDANT DES Al'tJNÉVKOSES ABDOMINALES
Nous e'tudierons sous ce titre un certain nombre de régions ou de formations qui se rattachent d'une façon plus ou moins directe aux aponévroses des muscles de l'abdomen, tout particulièrement aux aponévroses antérieures. Telles sont : Varcade crurale, le ligament de Gimbernat, le ligament de Cooper, la bandelette ilio-pectinée, Vanneau crural, le fascia transversalis, le fascia propria, le canal inguinal et les fossettes inguinales, la gaine du grand droit, la ligne blanche, Vombilic. De chacune d'elles nous ne donnerons c|u'une description sommaire, renvoyant le lecteur pour de plus amples détails, surtout en ce qui concerne les applications médico-chirurgicales, aux traités d'anatomie topographique.
1" Arcade crurale. — • L'arcade crurale ou fémorale, que l'on appelle encore, improprement (nous vendons tout à l'heure pourquoi) ligament de Fallope, liga-
MYOLOGIE
ment de Poupart, est une bandelette fibreuse, très forte, très résistante, qui s'e'tend de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis. Elle répond à la ligne de jonction de l'abdomen avec la cuisse, à ce sillon extérieur appelé pli de l'aine. Comme nous le montre la figure 662, elle n'est pas exactement rectiligne, mais légèrement contournée en S italique (cc). Sa longueur, mesurée en
Arcade crurale, vue antérieure.
1, arcade crurale, avec; a, sa portion externe ; i, sa [lorlion moyenne; c, sa portion interne ou gimbernatique. — 2, insertions pubiennes. — 3, orifice externe du canal inguinal, avec : 4, son pilier interne ; 5, son pilier externe ; C, son pilier postérieur ou ligament de Colles (du côté opposé). — 7, 7, cordon spermatique. — 8, pectiné, avec 8', son aponévrose. — 9, psoas iliaque, avec 9', son aponévrose ou fascia iliaca. — 10; 10', artère et veine fémorales. — 11, nerf crural. — 12, épine iliaque antéro -supérieure. — 13, épine du pubis. — 14, ganglion de Cloquet. — 15, couturier.
ligne droite h l'aide du ruban métrique ou du compas-glissière, est de 10 à 12 centimètres chez l'homme, de 11 à 13 centimètres chez la femme.
Envisagée au point de vue de ses insertions, l'arcade crurale se fixe, en arrière, sur le côté externe de l'épine iliaque antéro-supérieure, où elle se confond avec la l^ortion correspondante de l'aponévrose du grand oblique. En dedans, elle s'insère sur l'épine du pubis et, là encore, elle se continue, sans ligne de démarcation, avec le faisceau de l'aponévrose du grand oblique que nous avons déjà décrit sous le nom de pilier externe de l'anneau inguinal. Si, maintenant, nous la suivons d'une extrémité à l'autre, en allant de dehors en dedans, nous la voyons, tout d'abord, reposer sur le muscle psoas ou, plus exactement, sur l'aponévrose d'enveloppe de ce muscle, le fascia iliaca : elle adhère fortement à cette aponévrose et
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN 817
forme avec elle une sorte de raphé qui ferme la cavité abdominale sur ce point. Puis, nous la voyons, se se'parantdu fascia iliaca, passer comme un pont au-devant des vaisseaux fémoraux. Nous la voyons enfin, en dedans des vaisseaux, reposer de nouveau sur un muscle, le muscle pectine, mais cette fois sans lui adhérer : il suffit, en effet, de saisir l'arcade avec des pinces et de la soulever (fig. 663), pour constater qu'elle ne présente avec le muscle sous-jacent que de simples rapports de contiguïté.
Cette simple excursion le long de l'arcade crurale nous permet de la diviser en trois portions (fig. 662) : 1° une porlio7i externe (a), longue de 55 millimètres environ, qui repose sur le fascia iliaca et lui adhère intimement; 2° une deuxième portion (b), longue de 35 à 40 millimètres, entièrement libre, qui répond aux vaisseaux fémoraux ou, si l'on veut, à l'anneau crural; 3" une troisième portion (c), longue de 20 millimètres, qui s'étend de l'anneau crural à l'épine du pubis et qui repose sur le pectiné. Cette dernière portion répond à la ligne suivant laquelle se réfléchit l'aponévrose du grand oblique (voy. p. 804) pour aller s'insérer sur la crête pectinéale, et, comme cette portion réfléchie de l'aponévrose constitue le ligament de Gimbernat, on peut dire aussi et avec autant de raison qu'elle répond au ligament de Gimbernat : c'est la portion gimbernatique de notre arcade crurale. L'arcade sur ce point est arrondie et mousse : elle répond, en effet, à une gouttière qui est immédiatement au-dessus d'elle et dans laquelle cheminent de dehors en dedans les éléments constitutifs du cordon spermatique.
La signification morphologique de l'arcade crurale a soulevé de nombreuses controverses et l'accord n'est pas encore complet parmi les anatomistes : pour les uns, l'arcade crurale serait une formation fibreuse spéciale, un vrai ligament, unissant l'épine iliaque antéro-supérieure au pubis {ligament de Fallope, ligament de Poupart) ; pour d'autres (Tillaux, Niçoise), elle ne serait au contraire qu'une portion de l'aponévrose du grand oblique ; d'autres , enfin, adoptant une opinion mixte, considèrent l'arcade crurale comme constituée à la fois par deux ordres de fibres, par des fibres de l'aponévrose du grand oblique d'abord, puis par des fibres propres, les fibres ilio-pubiennes de Thompson (fig. 666,9), qui, sur un plan plus postérieur, vont de l'épine du pubis à la crête iliaque. De ces trois opinions, la seconde, celle qui fait de l'arcade crurale une simple dépendance de l'aponévrose du grand oblique, me paraît être celle qui est le plus conforme à la disposition anatomique : les fibres ilio-pubiennes, en effet, malgré leur relation intime avec l'arcade crurale, appartiennent, non à cette arcade, mais au fascia transversalis (voy. plus loin).
L'arcade crurale n'est donc pas une formation spéciale et voilà pourquoi nous avons dit plus haut que les dénominations de ligament de Fallope,de ligament de Poupart étaient impropres : elles sont non seulement impropres, mais encore elles consacrent une erreur. L'arcade crurale est constituée dans toute son étendue par l'aponévrose d'insertions antérieures du grand oblique : dans ses deux premières portions, celles qui répondent au psoas et à l'anneau crural, elle n'est autre que le bord inférieur de cette aponévrose; dans sa troisième portion, ou portion gimbernatique, elle est représentée, non plus par le bord inférieur de l'aponévrose du grand oblique (comme on l'écrit généralement), mais bien par ie pli, saillant en avant, que forme, à ce niveau, l'aponévrose en se réfléchissant en arrière et en haut pour devenir ligament de Gimbernat. Voyons maintenant ce ligament.
2" Ligament de Gimbernat. — On désigne sous ce nom une lame fibreuse (fig. 663,2)
MYOLOGIE
remplissant exactement l'angle aigu que forme la portion interne de l'arcade crurale avec la crête pectinéale. Encore ici le mot de ligament appliqué à cette lame fibreuse consacre une erreur. Le pseudo-ligament de Gimbernat, en effet, n'est autre que la portion réfléchie de l'aponévrose du grand oblique (voy. p. 804), qui, de verticale, est devenue horizontale ou même légèrement ascendante, pour aller chercher insertion sur la crête pectinéale : c'est, pour employer une expression fort juste de Nicaise, le faisceau pectinéal du grand oblique.
Ainsi entendu, le ligament de Gimbernat (nous conserverons cette dénomination, faute d'en avoir une meilleure et aussi parce que, consacrée par l'usage^ elle se trouve partout), le ligament de Gimbernat, dis-je, revêt la for'me d'un triangle, à base dirigée en dehors. Nous pouvons donc lui considérer : 1° un sommet; 2° deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure; 3" trois bords, que l'on distingue en antérieur, postérieur et externe. — Son sommet, constituant la partie la plus interne du ligament.
Fig. 663.
La partie interne de l'arcade crurale, érignée en haut pour montrer la partie réfléchie de cette
arcade ou ligament de Gimbernat.
1,1, arcade crurale. — 2, sa porlion réfléchie ou ligament de Gimbernat. — 3, pectiné, avec : 3', son aponévrose. — 4, ligament de Cooper. — 5, psoas-iliaque, avec : 5', son aponévrose ; a", partie de son aponévrose fermant en dehors l'anneau crural et constituant la bandelette ilio-pectinée. — C, moyen adducteur. — 7, artère fémorale. — 8, veine fémorale. — 9, ganglion de Cloquet. — 10, nerf crural, séparé de l'artère par la bandelette iUo-pectinée. — 11, anneau inguinal externe, avec U', cordon spermatique. — 12, épine du pubis. — 13, ligament de Colles.
répond à l'épine du pubis, autrement dit, à l'angle d'union de l'arcade crurale avec la crête pectinéale. — Sa face supérieure ou abdominale regarde l'abdomen. Sur elle s'étale, comme pour renforcer le ligament, un prolongement du fascia transversalis et un certain nombre de fibres provenant du ligament deColles (voy. p. 805). Elle répond aux viscères abdominaux. — Sa face inférieure ou crurale regarde la cuisse. Elle repose sur la face antérieure du muscle pectiné, à laquelle elle est unie seulement par une couche de tissu cellulaire lâche, facile à enlever. — Son bord antérieur répond à l'arcade crurale, dont le ligament de Gimbernat (on ne saurait
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
trop le répéter) n'est que la continuation. — Son bord postérieur s'étend depuis l'épine du pubis jusqu'à 15 ou 18 millimètres en dehors de cette épine. Il se fixe à la fois sur la crête pectinéale et sur l'aponévrose du pectiné. — Son hord externe {base du ligament), libre, tranchant, affecte la forme d'un croissant dont la concavité est dirigée en dehors. Il forme le côté interne de l'anneau crural : à ce titre, il répond aux vaisseaux fémoraux et plus spécialement aux lymphatiques. Nous verrons plus loin qu'un ganglion, le ganglion de Cloqitet, esta cheval sur ce bord.
Le ligament de Gimbernat, comme l'aponévrose du grand oblique, dont il n'est qu'une dépendance, est formé par une série de petites bandelettes tendineuses juxtaposées par leurs boi-ds. Il est très dense, très résistant. Il nous présente parfois, principalement au voisinage de son bord externe, quelques éraillures à travers lesquelles peut s'échapper l'intestin pour former hernie.
3° Ligament de Cooper. — Le bord supérieur de la crête pectinéale est recouverte par une sorte de cordon fibreux, très épais, très dense, très résistant, qui lui adhère d'une façon intime et qui s'étend depuis l'épine du pubis jusqu'à l'éminence ilio-pectinée (fig. 664,5): c'est le ligameyit pubien de Cooper ou, tout sim-
Le ligament de Gooper, Vu par sa face postérieure.
I, synipliysc pubienne. — 2, épine du pubis. — 3, adminiculum lineœ alba;. — 4, grand droil. recouvert par le l'ascia Iransversalis. — 3, ligament de Cooper. — C, ligament de Henle. — 6', ligament de Hesselbach. — 7, ligament de Gimbernat. — 8, fibres ilio-pubiennes. — 9, pectiné, recouvert de son aponévrose. — 10, fascia iliaca, avec 10', bandelette ilio-pectinée. — 11, anneau crural. — 12, muscle psoas-iliaquc. — 13, ncri' crural. — 14, gouttière sous-pubieiaue. — lî), orifice interne du canal inguinal.
plement, le ligament de Cooper. La signification morphologique de cette formation fibreuse, couchée sur l'arête tranchante de la crête pectinéale, ne me paraît pas encore nettement élucidée. On trouve écrit un peu partout que le ligament de Cooper est le résultat de la coalescence sur un même point d'un certain nombre de lames fibreuses , telles que l'aponévrose du pectiné, le ligament de Gimbernat, le ligament de Colles, le fascia transversalis, qui toutes viennent chercher insertion sur la crête pectinéale. Mais, à eux seuls, les faisceaux fibreux de ces différentes aponévroses ne constituent pas tout le ligament de Cooper. Ce ligament possède encore d'autres cléments, dont les principaux me paraissent provenir des bords latéraux de l'adminiculum linete albte (voy. p. 831).
4" Bandelette ilio-pectinée. — L'arcade crurale et le fascia iliaca sont intimement fusionnés à leur partie externe, depuis l'épine iliaque antéro-supérieure
jusqu'à 4 ou 5 millimètres en dedans de cette épine. Là les deux aponévroses se séparent en formant un angle aigu ouvert en dedans : l'ai'cade crurale, continuant son trajet primitif, se porte vers l'épine du pubis; le fascia iliaca, obliquant en arrière et en dedans, se dirige vers l'éminence ilio-pectinée et contracte avec cette saillie osseuse des adhérences intimes : c'est à cette portion du fascia iliaca, (fig. 665,6') ainsi devenue libre et s'étendant obliquement de l'arcade crurale à l'éminence ilio-pectinée, qu'on a donné le nom de bandelette ilio-peclinée. Comme on le voit, cette bandelette n'est pas une formation fibreuse spéciale : elle n'est autre qu'une portion du fascia iliaca, la portion du fascia iliaca qui regarde le bord externe du ligament de Gimbernat. Elle est oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. Son côté interne est en rapport avec l'artère crurale, qui repose sur elle. Son côté externe l'épond au muscle psoas-iliaque et au nerf crural.
5° Anneau crural. — L'anneau crural est ce large orifice (fig. 668,2) qui fait communiquer la cavité abdominale avec la partie antéro-supérieure de la cuisse,
plus ex])licitement avec le triangle de Scarpa. Il livre passage aux vaisseaux fémoraux.
Irrégulièrement quadrilatère, cet anneau est constitué : 1° en avant (bord antérieur), par l'arcade crurale qui, à ce niveau, n'est autre que le bord inférieur de l'aponévrose d'insertion du grand oblique; 2'^ en arrière (bord postérieur) , par la partie externe du ligament de Cooper, qui repose sur la crête pectinéale et sur le pectiné ; 3"' en dehors (bord externe), par la bandelette ilio-pectinée, qui recouvre le psoas-iliaque ; 4° en dedans (bord interne), par le bord concave du ligament de Gimbernat. De ces quatre bords, le bord antérieur est le plus étendu : il mesure, en moyenne, 3o millimètres. Les deux bords externe et interne, fortement obliques, surtout l'externe, se dirigent réciproquement l'un vers l'autre, de telle sorte que, arrivés à l'os coxal, ils ne sont plus séparés que par un tout petit intervalle, qui est le bord postérieur de l'anneau. Ce bord postérieur est donc très court, tellement court que certains auteurs, le considérant comme l'angle de réunion du bord externe avec le bord interne, en font abstraction et, de ce fait, décrivent l'anneau crural comme ayant une forme triangulaire, à base antérieure et à sommet postérieur.
Par l'anneau crural (fig. 663) passent l'artère fémorale la veine homonyme et les lymphatiques fémoraux profonds. — Vartère (7) occupe la partie externe de
Fig. 005.
L'anneau crural, vue antérieure, après ablation de son contenu.
(La parlie interne de Tarcadc crurale est érignée en haut et en dedans pour laisser voir le ligament de Gimbernat.)
1, aponévrose du grand oblique. — 2, anneau crural. — 3, arcade crurale. — 4, ligament de Gimbernat. — 5, psoas-iliaque. — 6, fascia iliaca, avec 6', bandelette ilio-pecLinée. — 7, pectiné, avec 7', son aponévrose.
— 8, ligament de Cooper. — 9, moyen adducteur. — 10, épine pubienne.
— 11, anneau inguinal externe (voy. pour les détails relatifs à l'anneau, la figure 663). — 12, nerf crural.
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
l'anneau ; elle se trouve directement appliquée contre la bandelette ilio-pectinéo, qui la sépare du nerf crural et des faisceaux charnus du psoas-iliaque. — La veine (8) est située immédiatement en dedans de l'artère. — Entre la veine et le ligament de Gimbernat existe un espace assez étendu : il est occupé par des troncs lymphatiques qui remontent de la cuisse au bassin. On y rencontre aussi un ganglion lymphatique, le ganglion de Cloquet (9), qui est comme à cheval sur le bord tranchant du ligament de Gimbernat, le débordant à la fois en haut et en bas. Ce ganglion, qui appartient à l'abdomen par sa partie supérieure et à la cuisse par sa partie inférieure, a une certaine importance en chirurgie : il peut, en effet, s'enflammer et, parfois alors, en imposer pour une hernie crurale étranglée.
6" Fascia transversalis. — Le muscle transverse de l'abdomen est recouvert, sur sa face externe ou superficielle par une mince lame aponéva'otiquo, qui le sépare du petit oblique. Il nous présente également, sur sa face interne ou profonde, une deuxième aponévrose d'enveloppe, qui recouvre cette face dans toute son étendue et l'isole ainsi des organes plus profondément situés : c'est à cette dernière aponévrose qu'on donne, depuis Cooper, le nom de fascia transversalis. Le fascia transversalis peut donc être défini : l'aponévrose d'enveloppe profonde du muscle transverse, autrement dit l'aponévrose qui recouvre sa face profonde.
A. Dimensions et limites. — Le fascia transversalis présente naturellement la même étendue que le muscle transverse lui-même, mais il diffère beaucoup d'aspect suivant les points où on le considère : fort mince et simplement celluleux dans sa portion sus-ombilicale, il s'épaissit au-dessous de l'ombilic et revêt, dans le voisinage du pubis et de l'arcade crurale, tous les caractères anatomiques des aponévroses vraies. En haut, le fascia transversalis se prolonge jusqu'au diaphragme. Sur les côtés, on peut le suivre de même jusqu'au bord postérieur du transverse. En dedans, il va jusqu'à la ligne médiane et s'y fusionne avec celui du côté opposé. En bas, il se termine dans l'espace d'angle dièdre que forment, en se réunissant l'une à l'autre, la paroi abdominale antérieure et la fosse iliaque interne. La portion juxta-médiane et la portion ilio-pubienne ou crurale du fascia transversalis méritent de nous arrêter un instant.
B. PoiiTioN JUXTA-MÉDIANE. — A droite et à gauche de la ligne médiane, le fascia transversalis recouvre la face postérieure de la gaine du muscle grand droit de l'abdomen, depuis son extrémité supérieure jusqu'à l'arcade de Douglas (p. 810j. Au-dessous de cette arcade, elle recouvre le muscle grand droit lui-même (fig. 872j et vient s'insérer, en bas, sur la lèvre interne du bord supérieur du pubis. Dans l'intervalle compris entre le pubis et l'arcade de Douglas, le fascia transversalis forme, à lui tout seul, la paroi postérieure de la gaine du muscle droit (voy. Gaine du muscle grand droit, p. 8:28).
C. Portion crurale, septum crural. — En bas et en dehors, dans l'intervalle compris entre la crête iliaque et l'épine du pubis, le fascia transversalis se termine, avons-nous dit plus haut, dans l'espace angulaire que délimitent, d'une part, la paroi abdominale antérieure, d'autre part les organes contenus dans la fosse iliaque interne. — - Si nous suivons cet espace en allant de dehors en dedans, nous voyons tout d'abord notre fascia transversalis se fixer sur la lèvre interne de la crête iliaque et sur le côté interne de l'épine iliaque antéro-supérieure. — Plus loin, entre cette épine et l'anneau crural, il s'insère sur le fascia iliaca, immédiatement en arrière de la ligne d'union de ce fascia iliaca avec l'arcade crurale. Au niveau de l'orifice
MYOLOGIE
interne de l'anneau inguinal, il s'y engage et descend jusqu'au fond des bourses, en formant au testicule et au cordon une enveloppe en forme de doigt de gant. — Plus loin encore, au niveau de l'anneau crural, le fascia transversalis s'accole, tout d'abord (fig. 667) au bord postérieur de l'arcade fémorale, qui est déjà recourbée en arrière, et il forme avec elle cette gouttière à concavité supérieure, dans laquelle chemine le cordon spermatique. Puis, continuant son trajet descendant, il rencontre les deux vaisseaux fémoraux : il se fixe sur leur pourtour, en contractant avec eux, avec la veine tout particulièrement, des adhérences intimes. Sur le côté interne de la veine fémorale, le fascia transversalis, en quittant Tarcade crurale, rencontre l'espace libre, signalé plus haut (p. 6"20), qui est réservé aux lymphatiques : il le ferme et vient s'insérer, tout en bas, sur la crête pectinéale. C'est à cette portion du fascia transversalis fermant, à la manière d'un diaphragme, tout ce qui reste inoccupé de l'anneau crural, qu'on donne le nom de sepliwi crural. Le septum crural est naturellement traversé, sur des points divei^s, par les troncs lymphatiques qui du triangle de Scarpa passent dans le bassin. Il est traversé également, à sa partie la plus interne, par le ganglion de Cloquet qui, ainsi que nous l'avons vu (p. 621), appartient à la fois à l'abdomen et à la région crurale. — En dedans de l'anneau crural, le fascia transversalis rencontre la face supérieure du ligament de Gimbernat. Il s'étale sur cette face et vient se fixer, comme le septum crural, sur la crête pectinéale ou, si l'on préfère, sur le ligament de Cooper, qui recouvre cette crête dans toute son étendue. — Enfin, en dedans de l'épine pubienne, la portion gimbernatique du fascia transversalis se fusionne avec sa portion juxta-médiane,' je veux dire avec cette portion qui revêt la face postérieure du muscle grand droit.
D. Fibres de renforcement du fascia transversalis. — Dans sa portion crurale, le fascia transversalis acquiert une épaisseur et une résistance toutes particulières. C'est qu'il est renforcé à ce niveau par de nombreuses fibres, dont les unes sont verticales, les autres transversales :
a. Fibres de renforcement verticales, ligaments de Henle et ligaments de Hesselbach. — Ces fibres occupent tout l'intervalle compris entre le bord externe du grand droit et l'orifice interne du canal inguinal. Elles présentent dans leur développement des variations individuelles très étendues. Tantôt elles forment une nappe continue, tantôt elles se disposent en deux lames plus ou moins distinctes, l'une, interne, que l'on désigne sous le nom de ligament de Henle, l'autre externe, qui est le ligament de Hesselbach. — Le ligament de Henle {faix inguinalis des anatomistes allemands), situé immédiatement en dedans du muscle grand droit (fig. 666,10), revêt la forme d'un petit triangle à base inférieure. Son bord interne oblique en bas et en dedans, répond au bord externe du grand droit ; il est toujours plus ou moins confondu, à ce niveau, avec la gaine de ce muscle. Son bord externe, oblique en bas et en dehors, est encore tranchant, falciforme. Son bord inférieur ou base répond au ligament de Cooper, avec lequel il se fusionne. Le ligament de Henle est le tendon conjoint des auteurs anglais, qui le considèrent comme formé par la réunion de fibres tendineuses provenant à la fois du petit oblique et du transverse, fibres tendineuses qui ne se seraient pas infléchies et seraient restées verticales. Blaise, auquel nous devons une excellente étude de cette région (Th. Paris, 1894) se range à cette dernière opinion. — Le ligament de Hesselbach (ligamentum imiter fove olare des anatomistes allemands, ainsi appelé, de inter, entre et foveola, fossette, parce quil se trouve situé entre deux fossettes inguinales) est une lame fibreuse, à direction verticale, qui se trouve située entre
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
l'orifice interne du canal inguinal et l'artère épigastrique (fig. 666,11). Triangulaire comme le ligament de Ilenle, il se fixe en bas, par sa base, sur la partie correspondante de l'arcade crurale. Son sommet, dirigé en haut, se perd insensiblement sur le fascia transversalis ; il remonte parfois jusqu'à l'angle externe de l'arcade de Douglas, d'où le nom de pilier externe de Varcade de Douglas, que lui donnent certains auteurs. — Entre le ligament de Ilenle et le ligament de Hesselbach, immédiatement en dehors de l'artère épigastrique, se trouve une
Fig. 66G.
Paroi antéro-Iatûralo de l'abcliimcn, vue par sa face postérieure ou péritonoale.
(Le p^'i'iloiiie [jari^lal cl loiit le (issu cellulaire sous-iifrilonéal a élé enlevé.)
1, feuillet postérieur de la gaine du muscle grand droit. — 2, arcade de Douglas. — 3, 3, fascia transversalis, incisé et relevé en 3' pour laisser voir le muscle grand droit placé au-dessous de lui. — 4, ligne blanclie. — 5, adminiculum lincœ alb.T?. — C, symphyse pubienne. — 7, épine du pubis. — 8, ligament de Cooper. — 0, bandelette ilio-pubienno. — 10, ligament de Henle. — H , ligament de Hesselbach. — 12, muscle psoas-iliaque, avec 12', fascia iliaca. — 13, artère iliaque externe. — 14, veine iliaque externe. — 13, vaisseaux épigastriques. — 1(1, ganglion de Cloquet, couché sur le côté interne du ligament de Gimbcrnat. — 17. canal déférent. — 18, nerf crural. — 19, grand oblique. — 20, petit oblique. — 21, transverse. — 22, os coxal, coupé en travers.
dépression plus ou moins accusée, suivant, les cas : c'est la fossette inguinale moyenne, sur laquelle nous aurons à revenir (voy. p. 8:28).
b. Fibres de renforcement transversales, bandelette ilio-pubienne. — On désigne sous ce nom, depuis Thompson, un petit paquet de libres transversales (fig. 666, 9j qui vont de l'épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure. Ces fibî-es ilio-pubiennes prennent naissance, à leur extrémité interne, sur l'épine du pubis et, en dehors de l'épine, sur la crête pectinéale. Je les ai vues plusieurs fois tirer leur principale origine du bord latéral de l'adminiculum lineœ albœ. De l'épine pubienne les fibres constitutives de notre bandelette se portent obliquement en dehors et en haut, passent tout d'abord au-dessus des vaisseux fémoraux, croissent ensuite le psoas-iliaque ou plus exactement le fascia iliaca qui le recouvre
MYOLOGIE
et, finalement, arrivent, à l'e'pine iliaque antéro-supérieure. Là, elles s'e'talent en un petit éventail, dont les faisceaux divergents viennent se fixer, en partie sur l'épine elle-même, en partie sur la lèvre interne de la, crête iliaque. Comme on le voit, la bandelette ilio-pubienne suit assez exactement, mais sur un plan un peu postérieur, le même trajet que l'arcade crurale. Au niveau de l'anneau crural, les deux formations fibreuses arrivent au contact (flg. 66") et se fusionnent par leurs bords correspondants.
7° Couche celluleuse sous-péritonéale, fascia propria. — Entre le fascia transversalis et le péritoine, s'étend une nappe de tissu cellulaire, le tissu cellulaire souspéritonéal. Cette nappe celluleuse est très variable en épaisseur suivant les sujets et aussi suivant les régions que l'on considère : à peine marquée dans la partie supérieure de la paroi abdominale, elle s'épaissit considérablement dans la partie inférieure, notamment dans la région ilio-pubienne. D'autre part, elle s'y divise en deux couches : une couche interne, qui est en rapport avec le péritoine et qui reste celluleuse ; une couche externe, qui répond au fascia transversalis et qui affecte la forme d'une véritable membrane, quelquefois très forte et très résistante. C'est à cette nouvelle membrane fibreuse résultant de la condensation, sur certains points, de la couche externe du tissu cellulaire sous-péritonéal qu'on donne, depuis Cooper, le nom de fascia propria.
8" Canal inguinal. — La paroi abdominale antérieure est traversée, à sa partie inféro-interne, par le cordon spermatique chez l'homme, par le ligament rond chez la femme. On désigne sous le nom de canal inguinal l'espace qu'occupent ces organes dans leur traversée pariétale. Cet espace, disons-le tout de suite, n'est i^as délimité par des parois propres, nettement différenciées et continues les unes aux autres. Le cordon spermatique et le ligament rond, pour s'échapper au dehors, se fraient un passage à travers les différents plans de la paroi abdominale, comme le ferait un nerf ou un vaisseau. Le canal inguinal n'est donc pas un canal au sens propre du mot. C'est un simple trajet, et l'on comprend que certains auteurs cherchent à substituer à cette dénomination impropre celle, beaucoup plus juste, de trajet inguinal.
A. SiTu.\TioN, DIRECTION ET DIMENSIONS. — Lc caual inguinal est situé immédiatement au-dessus de l'arcade crurale. Il s'étend, en longueur, depuis le milieu de l'arcade jusqu'à l'épine du pubis. Il remonte, en hauteur, jusqu'à 20 ou 25 millimètres au-dessus de l'arcade.
Envisagé au point de vue de sa direction, le canal inguinal est oblique, comme l'arcade sur laquelle il repose, de dehors en dedans, de haut en bas et d'arrière en avant.
Sa longueur, chez l'homme adulte, varie de 4 à 5 centimètres ; chez la femme, il présente 4 ou 5 millimètres de plus que chez l'homme. Sa largeur varie naturellement suivant les dimensions, éminemment variables, du contenu : large quand le cordon est volumineux, il est relativement étroit c^uand le cordon est petit. En tout cas, il est toujours plus large chez l'homme que chez la femme.
B Parois. — Comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, le canal inguinal n'a pas de parois véritables et il faut entendre ici par ce mot de parois les divers plans, soit musculaires, soit aponévrotiques, qui sont en rapport avec le cordon spermatique, s'il s'agit de l'homme, avec le ligament rond, s'il agit de la femme. Cette réserve faite, nous décrirons à notre canal quatre parois, que nous désignerons (fig. 667 et 668) en antérieure, postérieure, inférieure et supérieure :
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure est constituée par l'aponévrose d'insertion du grand oblique, souvent aussi par les faisceaux les plus inférieurs du petit oblique, qui s'insinuent entre la face antérieure du cordon et cette dernière aponévrose.
b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est formée par le fascia transver-
Cou])e sagiltalo du canal inguinal passant par la veine fémorale.
(Sujet congelé : côté droit, segment externe de la comie).
I, cordon spermatique. — 2, veine fémorale. — 3, fascia (rausversalis. — 4, transverse. — 5, petit oblique. — ti, aponévrose du grand oblique. — 7, fascia sui)erficialis. — 8, aponévrose fémorale (fascia cribrii'ormis). — S), peau. — 10, tissu cellulaire sous-cutané. — 1 1 , péritoine. — lî, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 13, ligament de Cooper, matelassant la crête pcctinéale. — l i, pectiné recouvert de son aponévrose. — 15, pubis. — Iri, pli de Faine.
Fig. 668.
Coupe sagittale passant par le de Gimbernat.
ligament
(Sujet congelé : coté droit, segment externe de la coupe).
1, pubis, avec : 1, crête pcctinéale recouverte par le ligament de Cooper. — 2, aponévrose du grand oblique, avec : 2', sa portion réfléchie formant le ligament de Gimbernat.
— 3, pectiné avec son aponévrose. — 4, petit oblique. — 0, transverse. — G, fascia transversalis. — 7, feuillet pariélai du péritoine. — 8, lissu cellulaire sous-péritonéal. — '.I, cordon spermatiquo. — 10, obturateur externe. — 11, obturateur interne. — \1, vaisseaux et nerfs obturateurs. — 13, vessie. — 14, peau. — 15, tissti cellulaire sous-cutané.
— Iti, pli de l'aine.
salis, renforcé à ce niveau, comme nous l'avons vu plus haut, par le ligament de llenle-et le ligament de Ilesselbach.
c. Paroi inférieure. — La paroi inférieure, comme nous le montre la figure 667, est représentée par une sorte de gouttière, dont la concavité est dirigée en haut. Cette gouttière appartient manifestement, dans sa partie antérieure, à l'aponévrose d'insertion du grand oblique, laquelle s'est recourbée en dedans et en haut ; dans sa partie postérieure, elle est formée par le fascia transversalis et notamment par le paquet de fibres transversales qui, sous le nom de bandelette ilio-pubienne, renforce à ce niveau le fascia transversalis. Au total, la gouttière fibreuse sur laquelle repose le cordon résulte de l'union, au-dessous de lui, de l'aponévrose du grand oblique qui forme la paroi antérieure du canal inguinal, avec le fascia transversalis (bandelette ilio-pubienne), qui constitue sa paroi postérieure.
d. Paroi supérieure. — La paroi supérieure, enfin, est formée par le bord inférieur des deux muscles petit oblique et transverse. Il est à remarquer que ces faisceaux charnus des muscles petit oblique et transverse n'existent urdinairement que dans la portion externe du canal. Dans la portion interne, ils ont disparu et
à ce niveau la paroi supérieure du canal, par suite du rapprochement des deux parois antérieure et postérieure, est devenue un simple bord, exclusivement aponévrotique.
C. Orifices. — Le canal inguinal présente naturellement deux orifices, que l'on désigne ordinairement sous le nom d'anneaux, les anneaux du canal inguinal. De ces deux orifices l'un est superficiel et répond à la peau, c'est l'orifice cutané ou anneau externe ; l'autre est profond et répond au péritoine, c'est l'orifice péritonéal ou anneau interne. Constatons, avant d'aller plus loin, combien les expressions de interne et externe appliquées aux orifices inguinaux sont inexactes, l'orifice cutané, que l'on désigne sous le nom d'externe, étant beaucoup plus rapproché de la ligne médiane que l'orifice péritonéal ou orifice interne. Nous conserverons néanmoins ces dénominations consacrées par l'usage.
a. Anneau inguinal externe. — L'anneau inguinal externe (fig. 669,1) est situé sur le pubis, immédiatement en dedans de l'épine, à 25 millimètres environ de la
2 W tl .X £B.
Fig. 669.
Anneau inguinal externe du côté droit, vue antérieure.
(Le cordon inguinal i è\.& sectionné et enlevé pour bien laisser voir les différentes formations filjieuscs qui forment
l'anneau) .
.r j:, ligne médiane. — 1, anneau inguinal, avec : 2, son pilier ejterne ; .3, son pilier interne ; 4, son pilier postérieur ou ligament de Colles. — 5, fibres arciformes ou intercolummaires. — 0, arcade crurale, érignée en haut. — 7, ligament de Gimbernat. — 8, ganglion de Cioquet, occupant le coté interne de l'anneau crural. — 9, pectiné, avec son aponévrose. — 10, moyen adducteur. — 11, cordon inguinal, sectionné un peu au-dessous de sa sortie de l'anneau. — 12, ligament suspenseur de la verge. — 13, épine du pubis. — 14, 14, grands droits de l'abdomen, vus par transparence.
ligne médiane. Nous savons déjà, pour l'avoir vu à propos du grand oblique (voy. p. 805), qu'il répond aux insertions pubiennes de ce muscle et qu'il résulte de l'écartement à ce niveau des deux faisceaux tendineux, dits pilier interne et pilier externe, que relient l'un à l'autre à leur partie suiDérieure les fibres arciformes. 11 est formé : 1*^ en dehors, par le pilier externe, qui va s'insérer à la fois sur l'épine pubienne et au-devant du corps du pubis ; 2" en dedans, par le pilier interne, qui va s'attacher à la symphyse ; 3° en haut, par les premières fibres
APONÉVROSES DE I/ABDOMEN
arciformes qui vont d'un pilier à l'autre ; 4" en bas, par le pilier postérieur ou ligament de Colles, venu du grand oblique du côté opposé.
Ainsi constitué, l'anneau externe du canal inguinal revêt la forme d'un ovale, dont le grand diamètre serait obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et dont la grosse extrémité serait située en haut. Ses dimensions, (rès variables en dehors de tout état pathologique, sont en moyenne chez l'homme : pour le grand diamètre (longueur), 25 cà 28 millimètres ; pour le petit diamètre ( largeui'), de 10 à 12 millimètres. Chez la femme, ces chiffres sont un peu inférieurs : 20 à 22 millimètres pour la longueur, 8 à 10 millimètres pour la largeur.
Il existe parfois, au-dessus de l'anneau inguinal externe, un ou deux orifices plus petits {anneaux accessoires), arrondis, ovalaires ou losangiques, ù travers lesquels s'échappent des vaisseaux, des fdets nerveux ou de simples paquets adipeux. Ces anneaux accessoires peuvent, à l'état pathologique, livrer passage à des hernies épiploïques ou même à des anses intestinales.
b. Anneau inguinal interne. — L'anneau inguinal interne (fig. 664,15), répond à la partie moyenne de l'arcade crurale. 11 est situé à 15 ou 18 millimètres audessus de cette arcade, à 50 millimètres en dehors et au-dessus de l'épine pubienne, à 70 millimètres de la ligne blanche. Cet orifice a bien plutôt la forme d'une fente verticale que celle d'un anneau. Son grand diamètre, dirigé de haut en b;is. mesure de 10 à 15 millimètres. Le fascia transversalis s'j^ engage avec les divers éléments du cordon et forme, sur le côté interne, en se réfléchissant de dedans en dehors, une repli semi-lunaire ou falciforme (lîg. 666), dont le bord concave, dirigé en dehors, constitue le bord interne de l'anneau lui-même. Sur l'orifice interne du canal inguinal s'étale le feuillet pariétal du péritoine, présentant à ce niv^eau une légère dépression en forme de fossette. Nous allons la retrouver tout à l'heure.
Le canal inguinal, comme nous l'avons déjà vu plus haut, est parcouru par le ligament rond chez la femme, par le cordon spermatiqne chez l'homme. Ces deux formations seront étudiées plus tard à propos des organes génito-urinaires. Nous nous contenterons de rappeler ici que le cordon renferme les éléments suivants : 1° le canal déférent, avec l'artère déférentielle qui l'accompagne : 2" deux groupes veineux, l'un antérieur, l'autre postérieur ; 3° l'artèi'e spcrmatique, située dans le groupe veineux antérieur ; 4° des lymphatiques, issus du testicule et de l'épididynie ; •> l'artère funiculaire ; 6" des libres nerveuses sympathiques, formant des plexus autour des trois artères précitées. Tous ces éléments, réunis entre eux par' du tissu conjonctif, sont enveloppés dans une gaine commune de nature libreuse. Sur la surface extérieure de cette gaine tibreus.:' cheminent trois filets nerveux génitaux, provenant du grand abdomino-génital, du petit abdomino-génital et du génito-ci'ural.
9" Fossettes inguinales. — Lorsqu'on regarde par sa face postérieure ou face péritonéale la portion de la paroi abdominale qui s'étend de la symphyse pubienne à l'orifice inguinal interne (tig. 670), on constate l'existence de trois cordons ascendants qui cheminent au-dessous du péritoine, en soulevant plus ou moins cette séreuse. Ce sont, en allant de dedans en dehors : 1° Vouraque (1), cordon fibreux provenant de l'oblitération de l'allantoïde et s'étendant verticalement, le long de la ligne médiane, de l'ombilic au sommet de la vessie ; 2° le cordon fibreux (2) résultant de l'oblitération de l'artère ombilicale ; il part également de l'ombilic et se trouve juxtaposé ù Touraque, à son origine ; il s'en écarte ensuite, dans son trajet descendant pour se porter sur les côtés de la vessie ; 3° Vartère épigaslrique (4), qui se détache de l'iliaque externe au moment où ce vaisseau va traverser l'anneau crural et, de là, se dirige obliquement en haut et en dedans pour gagner la face postérieure du grand droit.
Chacun de ces trois cordons soulève le péritoine, qui forme ainsi à leur niveau trois replis plus ou moins saillants. Dans l'intervalle de ces replis, et délimitées par
MYOLOGIE
eux, se trouvent naturellement des de'pressions ou fossettes. C'est à ces dépressions qu'on a donné le nom de fossettes inguinales. On en compte trois, qui sont, en allant de dedans en dehors : 1" la fossette inguinale interne (c), située entre l'ouraque et le cordon de l'artère ombilicale ; 2» la fossette inguinale moyenne [b), située entre ce dernier cordon et l'artère épigastrique ; 3° la fossette inguinale externe (a), située en dehors de l'épigastrique ; cette dernière répond exactement à l'orifice interne du canal inguinal.
La connaissance de ces dillérentes régions trouve en chirurgie des applications
La paroi abdominale antérieure, vue par sa face péritonéale : fossettes inguinales. A, oiiibilii'. — B, vessie.
i, ouiaquo. — 2, 2, cordon (le tailère oriiVjilicale oljlilérée. — 3, cordon de la veine ombilicale (ligament falciCorme) . — 4, artère épigaslric|ue. — o, canal dèK'rent. — 6, artère spermatique. — V, lace postérieure du grand droil do l'abdomen, recouvert par le péritoine.
a, fossette inguinale externe. — b, fosselle inguinale moyenne. — c, fossette inguinale interne ou vésico-pubienne.
importantes : c'est, en effet, par l'une de ces trois fossettes, points faibles de la paroi, que s'échappe l'intestin ou l'épiploon pour constituer les hernies dites inguinales. On voit immédiatement qu'on peut diviser ces hernies en trois grandes variétés, selon la fossette qui leur donne passage : la hernie inguinale interne, la hernie inguinale moyenne, la hernie inguinale externe, qui s'engagent chacune dans la fosse de même nom.
10° Gaine du muscle grand droit. — La'gaine du muscle grand droit de l'abdomen, que nous n'avons fait qu'indiquer en décrivant le muscle, est formée dans la plus grande partie de son étendue, comme nous l'avons déjà vu (p. 81 5), par les aponévroses d'insertion antérieures des muscles larges de l'abdomen.
APONÉVROSES DE L'ABDOMEN
A. Constitution anatomique de la gaine. — Allongée de bas en haut, aplatie d'avant en arrière, elle a exactement la même configuration que le muscle qu'elle renferme et, par conséquent, nous olïre à considérer une paroi antérieure une paroi postérieure et deux bords, l'un interne, l'autre externe.
a. Paroi antérieure . — La paroi antérieure est constituée par l'aponévrose du grand oblique, doublée sur sa face profonde du feuillet antérieur de l'aponévrose du petit oblique. Dans son quart inférieur, cette paroi antérieure, déjà très épaisse et très résistante, se trouve renforcée encore par le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique et par l'aponévrose du transverse qui, à ce niveau, abandonnent la face postérieure du muscle grand droit pour passer en avant de lui (voy., p. 815).
b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est foriiK-e par le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique et par l'ai^onévrose du transverse, intimement unis l'un à l'autre. Toutefois cette paroi, ainsi constituée, n'existe que dans les trois quarts supérieurs du muscle grand droit ; car, dans son quart inférieur, les deux aponévroses du petit oblique et du transverse, comme nous l'avons dit tout à l'heure, passent tout entières en avant du muscle. Malgré ce changement de direction des lames aponévrotiques précitées, la gaine musculaire n'est nullement ouverte à sa partie postérieure et inférieure, comme l'enseignent à tort certains auteurs. Les aponévroses du petit oblique et du transverse, une fois passées sur la face antérieure du grand droit, sont remplacées, sur la face postérieure de ce muscle par une nouvelle lame fibreuse, le fascia Iransversalis, lequel, comme nous l'avons déjà vu (p. 8:21), n'est autre chose que l'aponévrose d'enveloppe postérieure du muscle transverse. Cette lame libreuse (fig. 672,4) descend jusqu'au pubis et complète ainsi, à sa partie post(> rieure et inférieure, la gaine du droit. Il n'est donc pas exact de dire que ce muscle droit, dans son quart inférieur, entre immédiatement en rapport avec les anses intestinales; il en est séparé, comme on vient de le voir, parle fascia transversalis. Cette absence de gaine fibreuse à la partie postérieure et inférieure du muscle grand droit a donné lieu à des interprétations nombreuses. L'opinion la plus acceptable me parait celle de Gegenbauu, qui rattache cette disposition anatomique à la présence de la vessie : la vessie, pendant la période fœtale, est située immédiatement en arrière du muscle grand droit et c'est elle qui, en s'appliquant directement contre le muscle, depuis le pubis jusqu'à l'arcade de Douglas, empêcherait l'aponévrose de se développer sur ce point.
c. Bord externe. — Le bord externe de la gaine du droit est constitué : 1'^ en haut, par l'angle de bifurcation de l'aponévrose du petit oblique (fig. 659j ; en bas, dans le quart inférieur ou, ce qui revient au même, au-dessous de l'arcade (le Douglas (p. 810), par l'angle dièdre que forment, en s'écartant l'un de l'autre, le fascia iransversalis et l'aponévrose d'insertion du muscle transverse.
Fig. 071.
Coupe transversale des muscles grand droit et pyramidal, un peu au-dessus du pubis.
1, grand droit, de l'abdomen. — 2. pyramidal. — 3, 4, 5, aponévroses des muscles grand oblique, petit oblique et Iransverse. — 6, gaine du grand droit. — 7, aponévrose très mince séparant le pjraniidaldu grand îl,.oit. — 8, peau. — 9, tissu cellulaire sous-cuUmé. — 10, fascia Iransversalis. — 11, péi'itoine. — li, ligne blanche.
MYOLOGIE
d. Bo7'd interne. — Il répond à la ligne blanche : il n'est autre que l'angle dièdre formé par la rencontre des deux parois antérieure etpostérieure de la gaine.
B. Atmosphère celluleuse du muscle. — Le muscle grand droit baigne au sein d'une atmosphère celluleuse, qui l'entoure de toutes parts et qui, de ce fait, le
sépare de sa gaine. Quoique partout continue à elle- ; même, cette atmosphère celluleuse forme deux cou-
ches assez distinctes, l'une qui répond à la face postérieure du muscle, l'autre qui s'étale sur sa face antérieure. Comme, au niveau des intei^sections aponévrotiques du droit, la paroi antérieure de la gaine adhère intimement à ces intersections, tandis que la paroi i^ostérieure ne présente avec elles aucune adhérence, il en résulte, et ce détail est utile à connaître en clinique : 1° que la couche celluleuse prémusculaire est divisée, par suite des adhérences précitées, en une série de trois ou quatre étages superposés et plus ou moins isolés les uns des autres (fig. 672) ; 2° que la couche celluleuse rétro-musculaire, au contraire, s'étend sans interruption depuis l'appendice xiphoïde et les côtes jusqu'au pubis.
C. Espace sus-pubien. — Le muscle grand droit et sa gaine sont très rapprochés l'un de l'autre, ce qui revient à dire que les deux couches celluleuses pré- et rétro-musculaires sont très minces. A la partie postérieure et inférieure, cependant, la couche rétro-musculaire acquiert une épaisseur relativement considérable et voici comment. Un peu au-dessus du pubis, le muscle grand droit et le fascia-transversalis, jusque-là très rapprochés, s'écartent progressivement l'un de l'autre pour venir se terminer, le premier au-devant du pubis, l'autre sur la lèvre postérieure de son bord supérieur. Par suite de cet écartement il se développe, entre la lame musculaire et la lame fibreuse, un espace triangulaire ou en forme de V renversé (a), dont la base répond au rebord pubien et a naturellement la même épaisseur que ce rebord (fig. 672, 6) : c'est l'espace sus-pubien ou 'caviun supra-pubicum de Leussek. Il est comblé par du tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse, et cette nappe cellulo-graisseuse n'est, comme on le voit, qu'une dépendance de la couche rétro-musculaire indiquée plus haut : c'est la partie tout inférieure ou sus-pubienne de cette couche. Nous ajouterons, comme détail utile en pathologie de- la région, qu'il existe deux cavités sus-j^ubiennes, l'une à droite, l'autre à gauche: elles sont séparées l'une de l'autre, sur la ligne médiane, par l'adhérence du fascia transversalis à la ligne blanche.
D. CoMMUMCATioxs EXTÉRIEURES DE LA GAINE. — La gaiuc fibreusc du muscle droit, parfaitement close de toutes parts, ne communique avec les régions du voi-
Goupe verticale et antéropostérieure de la paroi abdominale antérieure, pratiquée un [peu en dehors de la ligne blanche.
1, muscle droit antérieur de l'abdomen. — 2, feuillet antérieur de sa gaine. — 3, feuillet postérieure de sa gaine — 4, 4, fascia transversalis. — i\ fascia onibilico-prévésical (voy.
Vessie). — 5, repli de Douglas. — 0, espace sus-pubien de Leusser. — V, espace prévésical. — 8, 8', péritoine. — C^', sixième cartilage costal.
— V, vessie, avec V, son ligament antérieur. — S, symphyse pubienne.
APONÉVROSES DE LABDOMEN
sinage que par les orifices, toujours très petits du reste, qui livrent passage à des vaisseaux ou à des nerfs. Parmi ces orifices, nous citerons : \° en haut, celui par lequel la branche abdominale de la mammaire interne ^ arrive à la face poste'rieure du muscle grand droit; 2° en ; ' ~ Y ^
bas et sur les côtes, les deux orifices qui livrent passage à l'artère épigastrique et à son rameau sus-pubien ; 3" en avant, les nombreux orifices par lesquels les rameaux nerveux perforants internes et perforants externes (voy. Niivrologie) arrivent aux tégaments.
11° Ligne blanche. — On donne ce nom de ligne blanche à une lame fibreuse, ou plus exactement tendineuse, qui occupe, sur la ligne médiane, l'espace compris entre les muscles grands droits. En haut, elle fait suite à l'appen- ' dice xiphoïde du sternum et s'insère, en bas, sur le bord supérieur de la symphyse pubienne.
A. Dimensions. — Elle mesure, en moyenne, 35 centimètres de hauteur. Son épaisseur, représentée par son diamètre antéro-postérieur est de 2 ou 3 millimètres. Sa ^ largeur varie beaucoup suivant les points oii on la considère : si nous la suivons de haut en bas, nous la voyons ^ s'élargir progressivement jusqu'à l'ombilic; puis, à un ou deux travers de doigt au-dessous de fombilic, se rétrécir plus ou moins brusquement et devenir pour ainsi ^ dire linéaire, disposition cju"elle conservera désormais jusqu'à la symphyse pubienne.
B. Division. — La ligne blanche se compose donc de deux parties bien différentes d'aspect : une partie supérieure, représentant environ les deux tiers de sa longueur, qui est membraneuse, rubanée ; une portion inférieure, longue de 12 à 14 centimètres, qui n'est pour
ainsi dire qu'un simple interstice presque linéaire. Dans sa portion rubanée, la ligne blanche mesure successivement, comme largeur, 5 ou 6 millimètres en haut, iO à 12 millimètres à sa partie moyenne et 20 à 22 millimètres au niveau de l'ombilic. Dans sa portion linéaire, cette largeur se réduit à 2 ou 3 millimètres.
C. Constitution anatomiqce. — Envisagée au point de vue de sa structure et de sa signification anatomique, la ligne blanche abdominale est essentiellement un raijhé tendineux, formé par l'entrecroisement, sur la ligne médiane, des différentes lames aponévrotiques qui représentent les tendons d'insertion des trois muscles grand oblique, petit oblique et transverse.
a. Faisceaux et renforcement sxipérieur. — ■ Elle est renforcée, à son extrémité sternale, par un certain nombre de faisceaux verticaux, qui descendent de la face antérieure de l'appendice xiphoïde.
b. Faisceaux de renforcement inférieurs, adminiculum linex albase. — Elle est renforcée, de même, à son extrémité inférieure, en avant et en arrière des
Fig. 673.
Ligne blanche, vue par sa face antérieure.
1, portion rubaunée de la ligne blanche. — 2. sa portion linéaire.
— .S, ombilic. — 4, appendice xiphoïde. — o, symphyse pubienne. — G, grand droit (sa partie interne seulement), avec : 6', son tendon inférieur ; 6", 6", 6", ses intersections aponévrotiques.
— 7, 7' petits orifices elliptiques.
MYOLOGIE
grands droits, par des faisceaux à insertion pubienne. — En avant des grands droits, c'est un petit faisceau fibreux, de forme triangulaire, qui s'attache en bas, par sa base, au-devant de la symphyse et qui se fusionne bientôt avec le bord antérieur de la ligne blanche. — En arrière des grands droits, les faisceaux de renforcement sont beaucoup plus importants. Ils forment par leur ensemble une lame triangulaire, ordinairement très forte et très résistante, (fig. 674), que Bres-
CHET avait appelée ligament suspubien et qu'on désigne le plus souvent aujourd'hui sous le nom d'adminiciilum linesc albae ou pied postérieur de la ligne blanche. Sa base, dirigée en bas, s'insère sur la lèvre postérieure du bord supérieur du pubis ; elle envoie, dans la plupart des cas, un prolongement plus ou moins important sur le ligament de Cooper, et même sur la face postérieure de la branche horizontale du pubis jusqu'à l'orifice interne du canal sous-pubien. Son sommet, effilé en pointe, vient se confondre, après un trajet plus ou moins long, avec le bord postérieur de la ligne blanche. L'adminiculum linese alba; nous présente, à sa partie tout inférieure et sur la ligne médiane, une petite fossette ou même un véritable trou, dans lequel s'engage un peloton adipeux et, avec le peloton adipeux, un ou plusieurs rameaux (fig. 674) des vaisseaux épigastriques.
D. R.iPi'ORTs. — En. rapport, en avant, avec la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, la ligne blanche répond, en arrière, au feuillet pariétal du péritoine, dont elle est séparée, au-dessous de l'ombilic et sur la ligne médiane, par l'ouraque. L'entrecroisement des faisceaux fibreux qui constituent la ligne blanche ménagent de loin en loin, dans la portion rubanée, un certain nombre d'orifices, elliptiques ou losangiques, très visibles surtout sur la face péritonéale : ils sont ixmplis par des pelotons graisseux, sortes de traits d'union entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire souscutané. Ils peuvent, à l'état pathologique, livrer passage à des hernies, soit épiploïques, soit intestinales.
12° Ombilic. — L'ombilic, vulgaii^ement appelé nombril, est l'orifice que traversent, durant la vie intra-utérine, les deux artères ombilicales et la veine de même nom, constituant à elles trois le trait d'union vasculaire qui relie la mère au fœtus. Après la naissance, survient successivement l'oblitération de ces vaisseaux.
Fig. 674.
L'adminiculum lineœ albco et la sympliyse pubienne, vue postérieure (d'après Farabeuf).
(Du côté gauche, il n'y a que les artères ; du côté droit, les veines sont conservées avec les artères, mais les arcades veineuses sont coupées juste sur la ligne médiane.)
1, muscles grands droits. — 2, transverse de l'abdomen. — 3, adminiculuni lineœ albœ. — 4, symphyse pubienne, — 5, vessie érignée en arriére. — 6, artère épigastrique, avec 7, son rameau sus-pubien. — 8, artère obturatrice, avec 9, son rameau rétro-pubien. — 10, anastomose entre l'épigastrique et l'obturatrice. — 11, veines vésicales antérieures. — 12, lambeau aponévrotique, érigné en dedans pour laisser voir 13, la veine honteuse interne droite.
RÉGION LOMRO-IIJAQrE
l'arrêt de la circulation f(f'to-placentaire. la chute du cordon et la transformation de l'anneau ombilical en une simple cicati-ice, laquelle s'enfonce peu à peu dans une de'pression des téguments en forme de cupule.
La description détaillée de l'ombilic, ainsi que l'étude des processus qui le transforment si profondément dans les premiei's mois qui suivent la naissance, appartiennent à l'embryologie et à l'anatomie topographique. Nous nous contenterons de rappeler ici qu'il occupe, sur la ligne blanche, un point qui est, à peu de chose près, également distant du sommet de l'appendice xiphoïde et de la symphyse pubienne.
Quant à sa situation par rapport à la hauteur totale du sujet, elle varie beaucoup suivant les âges : c'est ainsi que, chez le fœtus, il est placé au-dessous du milieu du corps, tandis que, chez l'adulte, il est situé de beaucoup au-dessus. Tu.L.uix, qui a examiné à cet égard treize sujets adultes, est arrivé aux conclusions suivantes : la moyenne de la taille étant de l"',67, dont la moitié est 83 centimètres et demi, la distance moyenne de l'ombilic au sommet de la tète a été de 64 centimètres. L'ombilic était donc situé à 20 centimètres au-dessus du milieu du corps.
Muscles surnuméraires tenseurs des aponévroses de l'abdomen. — .le désigiic sous nom toutiî une série de faisceau.v; surnuiaéi'aii'i's, i'ort variables dans leur situation et leur développement, dont l'une des extrémités vient toujours s'attaciier aux aponévroses de l'abdomen. — Gruber a décrit {Bull. Acad. des Se. de Saint-Pétersbourf/ , 1873, et Wirchow's Archiv, t. LXIX, LXXVH et LXXX), sous le nom de muscle tenseur du feuillel postérieur de la fjaine du droit (sept observations), un petil faisceau musculaire, rubané, situé en arrière du muscle droit, qui s'étend de l'épine du pubis au repli de Douglas. — Macalister {Médical l'ress. 188G. p. 94) a donné le nom de muscle pubio-périloiiéal à un petit faisceau qui naissait de la crête pectinéale, en arrière du ligament de Gimbernat, et venait ensuite se terminer sur le fascia transversalis, au voisinage de l'ombilic. — Luschka {Reicliert und Du Bois-Reijinond's Arch., 1878) a signalé, sous le nom de muscle pubio-transversalis, un faisceau qui s'étendait, en arrièreMu muscle transverse, de la branche liorizontale du pubis au voisinage de l'anneau inguinal interne. — Gruber a décrit (Bull. Acad. des Se. de Saint-Vétersbourçi , 1873) un petit faisceau surnuméraire, qu'il a appelé muscle tenseur de l'arcade crurale et qui se rendait de la branche horizontale du pubis à l'arcade crurale, à l'union de son tiers externe et de son tiers moyen. — Le même anatoniiste a encore signalé {ihid., 1873), sous le nom de muscle tenseur du feuillet postérieur de la r^aine du droil et du fascia transversalis, un faisceau nuisculaire fort singulier, qui, prenant naissance en bas sur le fascia transversalis, dans le voisinage de l'anneau inguinal interne, se terminait en haut, en partie sur le repli de Douglas, en partie sur le fascia transversalis.
Voyez, au sujet des muscles et aponévroses de l'abdomen, parmi les travaux lécents : Poncet. Rech. anat. sur les aponévroses abdominales. Paris, 1877 ; — Soi.ger, Ueber die Bedeutung der l.inea semi-circularis Douglasii, Morph. Jahrb., 1886 ; — Sachs, Die Fascia umbilicalis, Arch. f. path. Anat., 1887 ; — Char^v, La (j aine des muscles droits. Rev. de Chirurgie, 1888; — Kr.ATSCH, Veb. den Arcus cruralis, Anat. Anz., 1888; — Nicaise, Des insertions de l'aponévrose du r/rand oblique, Journ. de l'Anal., 1890 : — Douglas, The Anat. of tlie transversalis muscle. Journ. of Anat., 1890; — Swijashemnow. Zur topogr. Anat. des Leistenschenf<elbo!/ens, Arch. f. Anat., 1892; — Barré, De la paroi abdominale postérieure et de ses aponévroses en particulier. Th. Monlpellier, 189G ; — Blaise, Le canal inguinal cliez l'adulte, Th. Paris, 1897.
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