RÉSUMÉ DU NERF MUSCULO-CUTANÉ

/ N. du coraco-brachial.

I N. du biceps.

) N. du brachial antérieur.

\ Filet osseux, r Filet périosticjue.

\ Filet vasculaire.

( Br. postérieure.

( Br. antérieure.

Variétés. — Le nerf musculo-cutané naît dans l’aisselle par deux rameaux, qui peuvent ne se réunir qu’au niveau du coude {duplicité du nerf). — Au lieu de perforer le coraco-brachial, il glisse sur son côté (10 p. 100). — Le rameau du coraco-brachial naît parfois de la racine externe du nerf médian un peu au-dessus du musculo-cutané. — Le nerf musculo-cutané peut perforer le biceps. — Deux fois sur cent, il envoie un rameau au rond pronateur — Un filet articulaire pour le coude se détache, soit du rameau brachial antérieur, soit du rameau du biceps. — L’anastomose pour le médian se détache parfois (7 p. 100), avant le muscle coracobrachial; elle peut, dans ce cas, soit perforer le coraco-brachial, soit se rendre directement au nerf médian ; on l’a vue ne rejoindre ce nerf qu'à la partie moyenne de l’avant-bras ; cette anastomose peut être double; elle peut en outre être rectiligne, en anse, en plexus. — A la main, on a vu la branche postérieure du musculo-cutané fournir les deux collatéraux dorsaux du pouce (Hepburn), les deux collatéraux dorsaux de l’annulaire et le collatéral dorsal externe du petit doigt. — Le nerf musculo-cutané peut faire défaut en tant que nerf distinct : dans ce cas, ses différents rameaux se détachent isolément du tronc médian : le musculo-cutané n’est pas absent, mais ses éléments se sont fusionnés avec le nerf médian. On peut du reste, en s’appuyant sur l’anatomie comparée, considérer le nerf musculo-cutané comme n’étant qu’une grosse branche collatérale de ce dernier nerf.

Voyez, à ce sujet, L. Testut, Mémoire sur la portion brachiale du nerf musculo-cutané, in Mém. de l’Académie de Médecine , 1884, et Intern. Monalsschrift f. Anatomie und Histologie, 1884, p. 303-341.

D. — Nerf médian

1° Origine. — Le nerf médian (fi g. 143, 144 et 146), l’une des branches les plus importantes du plexus brachial, naît de la portion axillaire de ce plexus par deux

a) Branches collatérales .

b) Branches terminales.

PLEXUS BRACHIAL

cordons volumineux, l’un interne, l’autre externe, que l’on désigne ordinairement sous le nom de racine interne et racine externe du médian.

Ces deux racines (fig. 142,3' et 3"), séparées tout d’abord par une intervalle de 5 à 6 millimètres, convergent ensuite l’une vers l’autre et se réunissent à la manière des deux branches d’un V.

La racine externe, la plus considérable des deux, donne naissance, comme nous l’avons déjà vu, au nerf musculo-cutané; la racine interne laisse échapper, de même, le nerf cubital et le nerf brachial cutané interne. Entre les deux racines chemine l’artère axillaire, gagnant le plan postérieur du sommet du V.

L’expérimentation et les observations anatomocliniques, plus encore que la dissection, nous apprennent que le médian tire son origine des trois derniers nerfs cervicaux et du premier nerf dorsal.

2° Trajet. — Ainsi constitué, le nerf médian, d’abord légèrement aplati, puis assez régulièrement cylindrique, descend verticalement sur le côté interne du bras et arrive à la face antérieure de l’épitrochlée. Là, obliquant légèrement en dehors, il se rapproche peu à peu de l’axe du membre, l’atteint et devient ainsi véritablement médian, situation qui lui a valu son nom. Reprenant alors sa direction verticale, il traverse successivement la face antérieure de l’avant-bras, la face antérieure du poignet et arrive à la paume de la main, où il s’épanouit en six branches, ses six branches terminales.

3° Rapports. — Dans ce long trajet, le nerf médian présente des rapports importants, que nous examinerons séparément dans l’aisselle, au bras, au pli du coude, à l’avant-bras, au poignet et à la main :

a. Dans Vaisselle (fig. 143, 4), le tronc du médian est situé en arrière du tendon du grand pectoral, en avant et un peu en dehors de l’artère axillaire. Il est appliqué, comme le vaisseau lui-même, contre la face interne du muscle coracobrachial. Le nerf musculo-cutané longe son côté externe. Sur son côté interne cheminent trois autres nerfs : le nerf cubital d’abord ; puis, en dedans du cubital, le brachial cutané interne et son accessoire.

b. Au bras (fig. 143, 4), le médian chemine le long du bord interne du biceps, dans l’interstice celluleux, qui sépare ce dernier muscle du brachial antérieur. Il repose donc, en arrière, sur le brachial antérieur, tandis qu’en avant il est recouvert par les faisceaux internes du biceps. En dedans, dans l’intervalle compris entre les deux muscles, il répond directement à l’aponévrose brachiale, et, au delà de l’aponévrose, au tissu cellulaire sous-cutané et à la peau. Le médian présente avec l’humérale les rapports suivants : situé tout d’abord en dehors de l’artère, il passe en avant d’elle à la partie moyenne du bras et s’en sépare de nouveau, un peu au-dessus du coude, pour se placer alors sur son côté interne. Les deux organes, nerf médian et artère humérale, né sont donc pas exactement parallèles; tout en descendant l’un et l’autre vers le coude, tout en restant même très rapprochés, ils se croisent dans leur trajet à la manière des deux branches d’un X. Il

Origine axillaire du médian,

1, artère axillaire. — 2, veine axillaire. — 3, médian, avec 3’, sa racine externe ; 3”, sa racine interne. — 4, musculo-cutané. — 5, cubital. — 6, brachial cutané interne.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

arrive parfois que, dans ce croisement, le nerf passe en arrière de l’artère au lieu de passer en avant.

c. Au pli du coude (fig. 144, 1), le nerf médian, situé en dedans de l’humérale, est séparé du vaisseau par un espace triangulaire à sommet supérieur. D’abord sous-aponévrotique, il s’engage bientôt, en atteignant les muscles épitrochléens,

entre le faisceau épitrochléen et le faisceau coronoïdien du rond pronateur. Arrivé audessous du rond pronateur, il croise obliquement l’artère cubitale en passant en avant d’elle. Puis, poursuivant son trajet, il perfore d’avant en arrière les insertions d’origine du fléchisseur commun superficiel des doigts et passe à l’avant-bras.

d. A V avant-bras (fig. 144, 1), le nerf médian occupe assez exactement, comme nous l’avons dit plus haut, le milieu de la face antérieure. 11 chemine entre le fléchisseur commun superficiel des doigts et le fléchisseur commun profond, longeant l’interstice celluleux qui sépare ce dernier muscle du long fléchisseur du pouce. Dans son trajet antibrachial, le médian est accompagné par une petite artère, Y artère du nerf médian, branche de l’interosseuse antérieure. Cette artère, ordinairement très grêle, peut, dans certains cas, atteindre les dimensions de la radiale.

e. Au poignet (fig. 146,3) le médian, situé en dehors du paquet des tendons du fléchisseur des doigts, chemine tout d’abord entre le tendon du grand palmaire , qui est en dehors, et celui du petit palmaire, qui est en dedans. Il s’engage ensuite sous le ligament [annulaire 'antérieur du carpe, enveloppé, comme les tendons qui l’accompagnent, par la synoviale des fléchisseurs.

f. A la main (fig. 146,3), enfin, ses branches terminales, débouchant du canal du carpe, se trouvent situées immédiatement en dedans de l’éminence thénar. Elles s’étalent en éventail en avant des tendons fléchisseurs, en arrière de l’aponévrose palmaire superficielle, en arrière aussi de l’arcade palmaire superficielle, qui les croise

Fig. 143.

Nerfs profonds du bras, face antérieure.

à angle droit.

1, brachial culaué interne. — 2, son accessoire. — 3, cubital. — 4, médian, avec : 4’, sa racine externe ; 4”, sa racine interne. — 5, rameau pour le rond pronateur. — 6, rameau pour le grand et le petit palmaire. — 7, musculo-cutané, avec : 8, rameau du coraco-brachial ; 9, rameau du biceps; 10, rameau pour le brachial antérieur; 11, filet vasculaire pour 1 humérale ; 12, 13, ses branches cutanées ou antibrachiales. — 14, nerf radial, avec : la, son rameau cutané externe ; 16, son rameau pour le long supinateur; 17, son rameau pour le premier radial externe. — 18, nerf circonflexe, avec 19, son rameau cutané de l'épaule.

PLEXUS BRACHIAL

4° Distribution. — Au cours de son long trajet, le nerf médian fournit deux ordres de. branches : des branches collatérales et des branches terminales.

A. Branches collatérales. — Le nerf médian traverse la région antérieure du bras sans abandonner aucune branche collatérale : nous avons déjà vu (p. 173) qu’il reçoit assez fréquemment (1 fois sur 3) un rameau anastomotique du nerf musculo -cutané.

Au coude et à l’avant-bras, au contraire, il fournit des branches collatérales fort nombreuses, que l’on peut, d’après leur origine et leur destination, répartir en cinq groupes : les rameaux articulaires, le nerf supérieur du rond pronateur , les rameaux musculaires postérieurs, le nerf inter osseux, le nerf cutané palmaire.

a. Rameaux articulaires. — Ce sont de tout petits filets, décrits par Rüdinger, qui se rendent à l’articulation du coude. On en rencontre ordinairement deux, l’un supérieur, l’autre inférieur. — Le filet articulaire supérieur se détache de la portion brachiale du médian, à une hauteur variable. Obliquant ensuite en bas et en dehors, il gagne la face antérieure de l’articulation du coude, en suivant le plus souvent l’épaisseur du muscle brachial antérieur. Il se distribue aux ligaments antérieurs de cette articulation. — Le filet articulaire inférieur provient, dans la plupart des cas, du rameau que le médian envoie au muscle rond pronateur. 11 se distribue, comme le précédent, aux ligaments antérieurs de l’articulation du coude.

b. Nerf supérieur du rond pronateur . - — Le nerf supérieur du rond pronateur se détache du tronc médian un peu au-dessous de l’épitrochlée et pénètre dans la face profonde du rond pronateur, après avoir envoyé quelques filets très grêles à la partie interne de l’articulation du coude.

c. Rameaux musculaires . — Les rameaux musculaires (fig. 144) que le nerf médian abandonne à l'avant-bras se distinguent, d’après la direction qu'ils prennent, en antérieurs et postérieurs :

a) Les rameaux musculaires antérieurs se séparent du médian dans le tiers supérieur de l'avantbras, tantôt isolément, tantôt par des troncs communs. Quelle que soit leur origine, leur mode de

Fig. 144.

Nerfs profonds de l'avant-bras, face antérieure.

1, nert médian, avec : 2, son rameau pour le rond pronateur ; 3, son rameau pour le grand et le petit palmaire; 4, son rameau pour le fléchisseur superficiel; 5, son rameau pour le fléchisseur profond; (3, son rameau interosseux; ", son rameau pour le fléchisseur propre du pouce ; 8, son rameau cutané palmaire ; 9, ses branches terminales. — 10, nerf cubital, avec : 11, son rameau pour le cubital antérieur; 12, son rameau pour le fléchisseur profond ; 13, sa branche cutanée dorsale; 14, son filet anastomotique pour le brachial cutané interne; 15, sa branehe palmaire superficielle; 16, sa branche palmaire profonde. — 17, nerf radial, avec : 18, son rameau pour le premier radial externe : 19, sa branche terminale antérieure; 20, sa branche terminale postérieure; 21, son rameau pour le deuxième radial externe ; 22, son rameau pour le court supinateur ; 23, son anastomose avec le musculo-cutané.

AN VTOMIE HUMAINE. — T. III, 6e ÉDIT. 23

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

distribution est toujours le même : ils se portent dans le rond pronateur (qui se trouve ainsi avoir deux nerfs), dans le grand palmaire, dans le petit palmaire et dans le fléchisseur commun superficiel des doigts.

P) Les rameaux musculaires postérieurs se détachent au même niveau que les précédents. On en compte généralement trois : l’un d’eux, obliquant un peu en dehors, vient se terminer dans le tiers supérieur du long fléchisseur propre du pouce ; les deux autres, se portant en dedans et en bas, se perdent dans les deux faisceaux externes du fléchisseur commun profond des doigts. Les deux faisceaux internes de ce dernier muscle, comme nous le verrons bientôt, sont innervés parle cubital.

d. Nerf inter osseux. — Le nerf interosseux (fig. 144, 6) naît également dans le tiers supérieur de l’avant-bras. Satellite de l’artère interosseuse antérieure, il s’applique, comme elle, sur le ligament interosseux et descend verticalement en bas entre le long fléchisseur propre du pouce et le fléchisseur commun profond des doigts. Après avoir fourni quelques filets à ces deux muscles, il s’engage sous le

carré pronateur, lui abandonne plusieurs

Fig. 145.

Rameaux moteurs de l’éminence thénar.

1, courl abducteur du pouce. — 2, opposant. — 3, 3’, faisceau superficiel et faisceau profond du court fléchisseur. — 4, adducteur du pouce. — 5, nerf médian, avec 5\ ses branches terminales. — 0, nerf des muscles thénar ( rameau thénarien ). — 7, branche profonde du cubital, se terminant dans I’addudteur et dans le faisceau profond du court fléchisseur. — ■ 8, tendon du long fléchisseur propre du pouce.

rameaux et se termine, un peu au-dessous de ce muscle, dans les parties molles de l’articulation radio-carpienne.

e . Nerf cutané palmaire . — Le nerf cutané palmaire (fig. 144, 4) se détache du tronc du médian à 2 ou 3 centimètres au-dessus du poignet. Il longe quelque temps le tronc dont il émane, perfore ensuite l’aponévrose entre le tendon du grand palmaire et celui du petit palmaire, et se divise alors en deux rameaux : un rameau externe , qui vient se distribuer à la peau de l’éminence thénar ; un rameau interne , qui descend en avant du ligament annulaire antérieur du carpe et se ramifie dans la peau de la région palmaire moyenne.

B. Branches terminales. — Les branches terminales du nerf médian naissent toutes ensemble en arrière du ligament annulaire antérieur du carpe et suivent, immédiatement après leur origine, un trajet fortement divergent. Elles sont au nombre de six (fig. 146) : nous les distinguerons en première , deuxième , troisième , etc., en allant de dehors en dedans.

a. Première branche. — La première, qui est aussi la plus courte, est destinée aux muscles de l’éminence thénar : on pourrait l’appeler le rameau thénarien ou bien encore le nerf des muscles thénar (fig. 145,6). Immédiatement après son origine, il se porte en dehors, en décrivant une courbe à concavité supérieure, et se divise ordinairement, en atteignant l’éminence thénar, en trois rameaux : un rameau superficiel , pour le muscle court abducteur du pouce ;'deux rameaux profonds , l’un pour l’opposant, l’autre pour le faisceau externe du court fléchisseur. J’ai vu plu-

PLEXUS B RAC H ï AL

sieurs fois ce nerf du court fléchisseur naître isolément de la deuxième branche du médian. D’autres fois, il en existait dèux, l’un provenant comme à l’ordinaire de la première branche, l’autre fourni paria seconde.

b. Deuxième branche. — La deuxième, exclusivement cutanée, longe le tendon du long fléchisseur propre du pouce, croise la face antérieure de l’articulation métacarpo - phalan gienne et vient former le collatéral palmaire externe du pouce.

c. Troisième branche. —

La troisième suit un trajet analogue et vient, sur le côté interne du pouce, constituer le collatéral palmaire interne de ce doigt.

Vl. Quatrième branche. —

La quatrième, légèrement oblique en bas et en dehors, croise la face antérieure de l’abducteur du pouce, fournit un fdet au premier lombrical (nerf du premier lombrical ) et se porte sur le côté externe de la première phalange de l’index.

Là, elle se divise en deux rameaux : l’un, antérieur, qui forme le collatéral palmaire externe de V index; l’autre, postérieur, un peu grêle, qui constitue son collatéral dorsal externe .

e. Cinqidème branche. —

La cinquième descend verticalement en avant du deuxième espace interosseux, donne un filet au deuxième lombrical (nerf du deuxième lombrical ) et se bifurque, à la racine des doigts, en deux rameaux secondaires, qui sont destinés : l’externe, au côté interne de l’index (collatéral paT maire interne de V index) ; l’interne, au côté externe du médius (collatéral palmaire externe du médius). Chacun de ces rameaux, arrivé à son doigt respectif, se bifurque, à son tour, pour former le collatéral palmaire et le collatéral dorsal.

f. Sixième branche. — La sixième branche du médian se porte obliquement vers le troisième espace interosseux, reçoit une anastomose du nerf cubital (voy. ce nerf)

1, branche antérieure du radial, avec 2, 2, ses rameaux de bifurcation.

— 3, nerf médian. — 4, son rameau cutané palmaire. — 5, rameau pour les muscles thénar. — 6, 6’, les deux collatéraux du pouce. — 7, collatéral externe de lïndex. — 8, tronc commun du collatéral interne de l'index et du collatéral externe du médius. — 9, tronc commun du collatéral interne' du médius et du collatéral externe de l’annulaire. — 10, nerf du premier lombrical. — 11, nerf du deuxième lombrical. — 12, nerf cubital.

— 13, sa branche profonde, avec 13’, son rameau pour les muscles liypothénar ; 14, sa branche superficielle. — io, nerf du palmaire cutané. — 10, anastomose avec le médian. — -17, tronc commun du collatéral interne de l’annulaire et du collatéral externe du petit doigt. — 18, collatéral interne du .petit doigt.

SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE

et se bi turque, à la racine des doigts, en deux rameaux : l’un, externe, qui forme le collatéral palmaire interne du médius; l’autre, interne, qui constitue le collatéral palmaire externe de V annulaire . Comme précédemment, chacun de ces deux collatéraux palmaires fournit le collatéral dorsal correspondant.

En résumé, le nerf médian, nerf mixte, fournit des rameaux musculaires et des rameaux cutanés.

a) Les rameaux musculaires innervent : 1° tous les muscles de la région antérieure de l’avant-bras, à l’exception du cubital antérieur et des deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts, qui reçoivent leurs nerfs du cubital ; 2° les deux premiers ïombricauxet tous les muscles de l’éminence thénar, à l’exception de l’adducteur du pouce et du faisceau interne du court fléchisseur.

P) Par ses rameaux cutanés , il tient sous sa dépendance la sensibilité de la peau : 1° de l’éminence thénar et de la région palmaire moyenne; 2° de la face palmaire du pouce; 3° de la face palmaire et de la plus grande partie de la face dorsale de l’index, du médius et dé la moitié externe de l’annulaire.