RÉSUMÉ DU NERF MÉDIAN

a) Branches collatérales .

H. articulaires.

N. supérieur du rond pronaleur.

R. musculaires antls pour .

R. musculaires postrs pour

N. interosseux.

N. cutané palmaire.

/ rond pronaleur.

\ grand palmaire.

I petit palmaire.

(, lléch. superficiel des doigts.

( flécri. propre du pouce.

( J/2 fléch. comm. prof, des doigts.

b) Branches terminales .

ÿ N. de l’abducteur du pouce.

Ie br. N. du court fléchisseur du pouce (faisceau externe).

[ N. de l'opposant du pouce.

2° br. | 1er collatéral palmaire.

3« br. | 2e collatéral palmaire.

4e /jr ( N. du premier lombrical.

’ ( 3° collatéral palmaire et 3° collatéral dorsal.

( N. du deuxième lombrical.

br. ' -i° collatéral palmaire et 4e collatéral dorsal.

^ 5e collatéral palmaire et 5e collatéral dorsal.

^ 6e collatéral palmaire et 6e collatéral dorsal.

°° °r' I 7« collatéral palmaire' et 7e collatéral dorsal.

Variétés. — J‘ai vu plusieurs fois les deux racines du médian unies par une anastomose oblique, simple ou multiple. — J'ai vu également ces deux racines ne se réunir qu'à la partie moyenne du bras et même, une fois, au niveau du coude. — Sur les rapports variables des racines du médian avec les vaisseaux, voyez 1 intéressant travail du professeur Calori, in Memorie délia Academia di Bolorjna, 1878, t. VIII, p. 443. — 20 fois sur 100, le médian, au bras, passe en arrière de l’artère humérale (Gruber). au lieu de passer sur sa face antérieure. — On 1 a vu situé en dedans de l’artère dans toute sa longueur. — Le nerf médian fournit parfois un rameau vasculaire à l’artère cubitale. Je l'ai vu, dans un cas, perforé au pli du coude par l’artère cubitale et jeter sur la face antérieure de ce vaisseau deux filets très courts et très grêles. — Dans un autre cas, le médian se partageait, à la partie moyenne de l’avant-bras, en deux branches d'égal volume : l’externe fournissait les rameaux musculaires de 1 éminence thénar, les nerfs des deux premiers lombricaux et les quatre premiers collatéraux ; l’interne donnait deux anastomoses au cubital et se terminait par les trois derniers collatéraux.

Le médian s’anastomose assez souvent et à des niveaux divers avec le musculo-cutané et le nerf cubital (vov. ces nerfs p. 173 et p. 184).

Le rameau destiné au fléchisseur propre du pouce envoie des filets au radius. — Le nerf interosseux fournit, de même, quelques filets au périoste, soit du radius, soit du cubitus. Ce nerf interosseux peut, à travers le ligament interosseux radio-cubital, s'anastomoser avec la branche postérieure du radial. Cruveilhier l’a vu une fois traverser le ligament interosseux, arriver à la région postérieure de l'avant-bras et perforer de nouveau ce ligament pour venir se distribuer

PLEXUS BRACHIAL

au carré pronateur. — Le rameau cutané palmaire envoie parfois un filet au muscle palmaire cutané. — Gruber a vu le troisième collatéral palmaire se détacher du médian à l’avant- Jbras et perforer le muscle fléchisseur superficiel avant d’atteindre la région palmaire. — 11 arrive très fréquemment que les branches digitales, soit du médian, soit du cubital, soient traversées par les branches artérielles, issues de l’arcade palmaire superficielle (voy. au sujet de ces boutonnières nerveuses, Hartmann, Bull, cle la Soc. anal., 1888).

E. — Nerf cubital

1° Origine. — Le nerf cubital (JV. ulnaris des anatomistes anglais et allemands) se détache de la racine interne du médian, un peu au-dessous du brachial cutané interne (fig. 142,5). Il tire ses fibres du dernier nerf cervical et du premier nerf dorsal. C’est un nerf volumineux, un peu moins volumineux cependant que le médian, s’étendant, comme lui, de la région de l’aisselle à l’extrémité des doigts.

2° Trajet. — ■ - Suivant à partir de son origine un trajet verticalement descendant, le nerf cubital (fig. 143, 144 et 145) longe le côté interne du bras, comme le médian, mais sur un plan un peu postérieur. Arrivé à l’épitrochlée, il passe en arrière de cette saillie osseuse et descend à la face postérieure du coude, jusqu’à l’extrémité supérieure de la diaphyèe du cubitus. Là, il contourne d’arrière en avant le côté interne de cette diaphyse, gagne ainsi la face, antérieure de l’avant-bras et descend alors verticalement jusqu’à la région du poignet où il se termine en se bifurquant.

3° Rapports. — Dans ce long trajet, le nerf cubital présente des rapports très importants, que nous examinerons successivement, comme pour le médian, dans l’aisselle, au bras, au coude, à l’avant-bras et au poignet :

a. Dans Vaisselle (fig. 143,3), le cubital chemine entre l’artère axillaire, qui est en dehors, et la veine homonyme, qui est en dedans. Recouvert, en avant, par le grand et le petit pectoral, il croise, en arrière, le sous-scapulaire d’abord, puis les tendons réunis des muscles grand rond et grand dorsal. Dans cette première portion de son trajet, le nerf cubital se trouve très rapproché du médian : il n’en est pour ainsi dire séparé que par l’artère, qui est placée entre les deux.

b. Au bras {t ig. 143,3), le nerf cubital présente tout d’abord avec l’artère humérale les mêmes rapports qu’avec l’axillaire : il longe le côté postéro-interne du vaisseau. Puis, se portant un peu en arrière, il s’en sépare et s’en sépare de plus en plus au fur et à mesure qu’elle s’éloigne de l’aisselle : au niveau de l’épitrochlée, nous le savons, les deux organes sont séparés l’un de l’autre par toute l’épaisseur de l’os. Dans sa traversée brachiale, le nerf cubital occupe la loge du triceps. Il est en rapport : en arrière, avec le muscle vaste interne, dont les faisceaux l’entourent d’une façon plus ou moins complète ; en avant, avec l’aponévrose intermusculaire interne (voy. Myologie), qui le sépare du muscle brachial antérieur, de l’artère humérale et du nerf médian.

c .Au coude (fig. 144,10), le nerf cubital est situé au fond d’une gouttière, la gouttière èpilrochlèo-olècranienne , qui est formée par l’épitrochlée en dedans, par l’olécrane en dehors. Il chemine là entre les deux faisceaux d’origine du muscle cubital antérieur. Une petite bandelette fibreuse, transversalement étendue de l’olécrane à l’épitrochlée, la bandelette épitrochléo-olécranienne, le sépare de la peau. Nous avons déjà vu en myologie, et nous le rappelons ici en passant, que cette bandelette, que l’on considère à tort comme une portion de l’aponévrose antibrachiale, épaissie à ce niveau pour protéger le nerf, n’est que le reliquat d’un muscle épitrochléo-cubital, disparu chez l’homme, mais normal chez un grand nombre de mammifères.

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

d. A V avant-bras (fig. 144, 10), le nerf cubital repose, en arrière, sur le fléchisseur commun profond des doigts d’abord, puis sur le carré pronateur. En avant, il est recouvert, dans la moitié supérieure de l’avant-bras, par le muscle cubital antérieur. Dans la [moitié inférieure ou dans le tiers inférieur de l’avant-bras (cela varie suivant les sujets), le nerf s’étant dégagé du muscle cubital antérieur chemine maintenant sur le côté externe de son tendon ; il n’est plus recouvert alors que par l’aponévrose antibrachiale. Nous ajouterons qu’à 8 ou 10 centimètres audessous du pli du coude, le nerf cubital est rejoint par l’artère cubitale, qui l’accompagnera désormais jusqu’au poignet, en longeant constamment son côté externe.

e. Au poignet (fig. 144, 10), le nerf cubital, restant superficiel tandis que le médian devient profond , passe en avant du ligament annulaire antérieur du carpe, dans une coulisse qui lui est propre (voy. Myologie ), entre le pisiforme, qui est en dedans, et l’os crochu, qui est en dehors. L’artère cubitale est toujours située sur son côté externe.

4° Distribution. — Le nerf cubital, comme le médian, fournit au cours de son trajet deux ordres de branches, des branches collatérales et des branches terminales :

A. Branches collatérales. — Dans son trajet brachial, le nerf cubital n’abandonne aucune branche collatérale. A l’avant-bras, au contraire, il fournit de nombreux rameaux, que nous grouperons de la façon suivante : des rameaux articulaires, des rameaux musculaires , un rameau anastomotique et un rameau cutané, qui est le nerf cutané dorsal de la main.

a. Rameaux articulaires. — Les rameaux articulaires, en nombre variable (deux ou trois ordinairement), mais toujours fort grêles, se détachent du cubital à son passage dans la gouttière épitrochléo-olécranienne et se perdent dans les parties avoisinantes de l’articulation du coude.

b. Rameaux musculaires. — Les rameaux musculaires naissent un peu audessous, mais à des hauteurs variables. Ils se rendent aux deux muscles cubital antérieur et fléchisseur commun profond des doigts. — Les rameaux du cubital antérieur, au nombre de deux ou trois, pénètrent ce muscle par sa face profonde. L’un d’eux peut être suivi jusqu’à la partie inférieure du corps musculaire. — Le rameau du fléchisseur profond , tantôt simple, tantôt double, chemine quelque temps à la face antérieure du muscle, puis disparaît dans son épaisseur. Il ne se distribue qu’aux deux faisceaux internes du 'fléchisseur, les deux faisceaux externes étant innervés par le médian.

c. Rameau anastomotique. — Le rameau anastomotique se sépare du cubital un peu au-dessous de la partie moyenne de l’avant-bras. Il se divise ensuite en deux filets: un filet cutané (fig. 140, 10), qui perfore l’aponévrose au-dessus du poignet et s’anastomose avec le brachial cutané interne ; un filet vasculaire, qui se jette sur l’artère cubitale et se perd dans les parois de ce vaisseau.

d. Nerf cutané dorsal de la main. — Le nerf cutané dorsal de la main se détache du cubital à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du poignet. Se portant ensuite en bas, en dedans et en arrière, il contourne le cubitus, en passant entre la face interne de cet os et le tendon du cubital antérieur, et arrive à la région postérieure de l’avant-bras, où il se divise en trois rameaux (fig. 153). On les distingue en interne , moyen et externe :

a) Le rameau interne longe le bord interne de la main et vient former le nerf collatéral dorsal interne du petit doigt.

£>) Le rameau moyen, après avoir fourni quelques filets à la peau de la région

PLEXUS BRACHIAL

dorsale de la main, se dirige vers l’extrémité inférieure du quatrième espace interosseux. Il se termine là en fournissant le collatéral dorsal externe du petit doigt et en envoyant un petit bouquet de filets très tins à la peau qui recouvre la face dorsale de la première phalange de l’annulaire.

y) Le rameau externe s’anastomose tout d’abord, vers l’extrémité supérieure du ou deuxième du troisième espace interosseux, avec l’une des divisions du nerf radial. Il se porte ensuite vers l’extrémité in férieure de ce même espace, et s'y termine en envoyant quelques filets très grêles, d’une part à la face dorsale de la première phalange de l’annulaire ( côté externe), d’autre part à la face dorsale de la première phalange du médius (côté interne) .

B. Branches terminales.

— Le nerf cubital , avonsnous dit plus haut, se divise, au niveau du poignet, en deux branches terminales. Ces deux branches se distinguent, d’après leur situation, en branche superficielle et branche profonde :

a. Branche superficielle.

— La branche superficielle (fig. 147,14) se porte verticalement en bas, en suivant, comme son nom l’indique, un trajet tout superficiel.

Peu après son origine, elle fournit quelques rameaux très grêles, qui se rendent à la peau de l’éminence hypothénar et au petit muscle palmaire cutané, quelquefois aussi au court fléchisseur du petit doigt. Puis, elle se partage en deux branches secondaires, l’une interne , l’autre externe :

cl) La branche interne croise obliquement l’éminence hypothénar et vient former le nerf collatéral palmaire interne du petit doigt .

P) La branche externe, plus volumineuse que l’interne, descend en avant du quatrième espace interosseux et se divise, au niveau de l’extrémité inférieure de

üe 1 à il, comme dans la figure précédente (p. 179). — 12, nerf cubital, avec 12’, sa branche cutanée dorsale. — 13, sa branche profonde, avec 13’, son rameau pour les muscles hypothénar. — 14, sa branche superficielle. — 15, nerf du palmaire cutané. — 16, anastomose avec le médian. — 17, tronc commun du collatéral interne de l'annulaire et du collatéral externe du petit doigt. — 18. collatéral interne du petit doigt. — 19, nerf interosseux, avec 19’, sa terminaison au carpe. — 20, nerf du troisième lombrical. — 21, nerf du quatrième lombrical. — 22, rameau pour les interosseux. — 23, rameau pour l’adducteur du pouce.

SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE

cet espace, en deux rameaux : un rameau interne, qui va former le collatéral palmaire externe du petit doigt ; un rameau externe, qui constitue le collatéral palmaire interne de V annulaire . De ce dernier rameau se détache le nerf collatéral dorsal correspondant. Un peu au-dessous de son origine, la branche externe que nous venons de décrire fournit un petit rameau anastomotique (fig. 146,16), qui se dirige obliquement en bas et en dehors et se jette, après un court trajet, dans la sixième branche du médian. De cette anastomose partent (Arloing et Tripier) quelques ramuscules cutanés et vasculaires.

b. Branche profonde. — La branche profonde du cubital (fig. 147,13), plus volumineuse que la précédente, est exclusivement musculaire. Elle prend ordinairement naissance sur le côté externe du pisiforme, UL> quelquefois un peu plus haut. De là, elle se dirige

4/ obliquement en bas, en arrière et en dehors, tra-

¥I\yr ~ÊÊ 1 verse les insertions supérieures du court fléchis-

iimmm seur du petit doigt, contourne en dehors et en

,v yüH jjfek Rr bas l’apophyse unciforme de l’os crochu et dé-

bouche, en quittant cette apophyse, dans la région ..s palmaire profonde. Elle se porte alors tranversalement de dedans en dehors, en croisant les extrémités supérieures des métacarpiens et en décrivant ~8 dans son ensemble une longue courbe à concavité

6 dirigée en dehors et en haut : c’est Y arcade ner-

cerne palmaire du cubital.

Cette arcade ne fournit aucun rameau par sa ^ ''Vl concavité, sauf quelques filets articulaires, extrê-

/I 1 TiMW ^ Y 1 mement ténus, qui se perdent dans les différentes

y/i.\w4i I I articulations du poignet.

^V\\ "'\ll «f De sa convexité, au contraire, se détachent des

rameaux fort nombreux, qui sont en allant de Fj(r n8 dedans en dehors : 1° des rameaux pour les trois

Rameaux moteurs de l'éminence muscles sous-aponévrotiques de l’éminence hypohypothénar. thénar (fig. 148), l’adducteur, le court fléchisseur

i, pisiforme. — 2, apophyse unciforme et l’opposant du petit doigt; ces rameaux se

de l’os crochu. — 3, ligament annulaire , . i • • . . -, , , ,

antérieur du carpe. — 4, nerf cubital, avec • séparent ordinairement du tronc nerveux entre le

pisiforme et l’os crochu; 2° deux rameaux touopposant ~ court fiécl,lsseur- — 8> 8’5 jours très grêles, pour les deux derniers lombri-

caux; il est à remarquer que, contrairement aux deux premiers lombricaux, qui reçoivent leurs nerfs par leur face superficielle, les deux derniers reçoivent les leurs par leur face profonde ; 3° des rameaux pour les trois interosseux palmaires et les quatre interosseux dorsaux, tous les interosseux par conséquent; 4° des rameaux pour l’adducteur du pouce (fig. 145,7) et pour le faisceau interne (faisceau profond de quelques auteurs) du court fléchisseur du pouce; nous savons déjà que le faisceau externe ou superficiel de ce muscle est innervé par le médian. Ces derniers rameaux destinés à l’éminence hypothénar peuvent être considérés comme les filets terminaux de la branche profonde du cubital.

Dauber signale encore, comme émanant de la branche profonde du cubital, un rameau très grêle, qui perfore, avec l’artère, le premier espace interosseux et vient s’anastomoser, à la face dorsale de la main, avec l’un des rameaux dorsaux du radial.

PLEXUS BRACHIAL

En résumé, le nerf cubital fournit, comme le médian, deux ordres de rameaux.

des rameaux musculaires et des rameaux cutanés :

a) Ses rameaux musculaires innervent : 1° à l’avant-bras, le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts ; 2° à la main, les quatre muscles de l’éminence hypothénar, les deux derniers lombricaux, l’adducteur du pouce, le faisceau profond du court fléchisseur du pouce et tous les interosseux tant palmaires que dorsaux.

P) Ses rameaux cutanés président à la sensibilité de la peau ; 1° de la moitié interne de la région dorsale de la main ; 2° de l’éminence hypothénar ; 3° du petit doigt; 4° de la moitié interne de l’annulaire.