ARTICLE IV PLEXUS LOMBAIRE
[Branches antérieures des 1er, 2e, 3e et 4e nerfs lombaires.)
On donne le nom de plexus lombaire à l’ensemble des anastomoses que contractent entre elles, avant leur distribution périphérique, les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaires.
1° Mode de constitution du plexus. — Pour former le plexus, les quatre nerfs précités, au sortir des trous de conjugaison, se comportent comme suit (fig. 159) :
a) La branche antérieure de la première paire lombaire reçoit une anastomose du douzième nerf intercostal et envoie à son tour à la branche antérieure de la deuxième lombaire une anastomose oblique en bas et en dehors. Puis, il se partage en deux branches, appelées branches abdominogénitales.
P) La branche antérieure de la deuxième lombaire envoie de même une forte anastomose à la branche antérieure de la troisième et se divise ensuite en deux branches, qui sont le nerf fémoro-cutané et le génito-crural.
Y) La branche antérieure de la troisième lombaire, après avoir fourni un rameau d’origine au nerf obturateur, poursuit son trajet de dedans en dehors et constitue le nerf crural.
8) La branche antérieure de la quatrième lombaire {nerf en fourche , nervus furcalis d’iHERiNG), enfin, se partage en trois rameaux : un rameau ascendant, qui rejoint le nerf crural et le renforce; un rameau moyen, qui n’est autre que la portion principale du nerf obturateur ; un rameau descendant, qui se porte vers la branche antérieure de la cinquième paire lombaire et se réunit à elle pour constituer le tronc lombo-sacré, l’une des branches d'origine les plus importantes du plexus sacré.
Le plexus lombaire nous présente, dans sa constitution anatomique, une variabilité extrême, comme le démontrent surabondamment les recherches de Ihering, de Eisler, de Ruge, de Russel Barden et Etling, de Ancel. Nous venons de voir qu’il est constitué par quatre racines provenant des lre. 2e, 3e et 4e paires lombaires : c’est là l’état ordinaire, l’état normal. Mais il peut être formé (état anormal) par cinq racines ou même par six racines : dans le cas de plexus à cinq racines, la
Gd. abd. génital .
Pt. abd. génital.
Fémoro-cutané. .
Génito-crural ...
Crurai,
Obturateur ....
Tronc uombo-sacré
Fig. 159.
Schéma indiquant le mode de constitution du plexus lombaire.
Dxii, douzième paire dorsale. — b1, Lu, Lni, Liv, ]>, les cinq paires lombaires.
(Les branches légèrement teintées en noir représentent les branches terminales du plexus ; les autres, les branches collatérales.)
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racine surnuméraire peut provenir, soit de la 12® paire dorsale [type proximal ), soit de la 5° paire lombaire ( type distal) ; dans le cas de six racines, les deux racines surnuméraires émanent l’une de la 12® dorsale, l’autre de la 5® lombaire. Ancel, qui a examiné à ce sujet 64 plexus lombaires, a rencontré : 1° le plexus à quatre racines 47 fois, soit 73,6 p. 100; 2° le plexus à cinq racines 14 fois, soit 21,6 p. 100 : 3° le plexus à six racines 3 fois seulement, soit 4,7 p. 100.
2° Forme. — Il résulte de la description qui précède que chacune des branches antérieures des nerfs lombaires est reliée aux. branches voisines par des anastomoses obliques, qui abordent les troncs nerveux ou s’en détachent sous des angles aigus. Gomme le fait judicieusement remarquer Hikschfeld, la première branche s’anastomose avec la seconde tout près du trou de conjugaison ; la seconde s’anastomose avec la troisième un peu plus en dehors ; la troisième s’anastomose avec la quatrième plus en dehors encore; ce qui fait que, dans son ensemble, le plexus lombaire affecte la forme d’un triangle dont la base repose sur la colonne vertébrale et dont le sommet répond à l’union de la troisième lombaire avec le rameau ascendant de la quatrième.
3° Situation [et rapports. — Le plexus lombaire est profondément situé dans l’angle dièdre que forment les corps vertébraux avec les apophyses transverses correspondantes. Il est recouvert par le muscle psoas, que la plupart de ses branches efférentes sont obligées de traverser pour se rendre à leur champ de distribution. Le sympathique lombaire se trouve situé en dedans et en avant de lui, sur la partie antéro latérale des corps vertébraux.
4° Anastomoses. — Le plexus lombaire contracte les trois anastomoses suivantes :
a) 11 s’anastomose tout d’abord, à sa partie supérieure, avec le dernier nerf intercostal par la branche, ci-dessus mentionnée, que ce dernier nerf envoie au premier nerf lombaire.
Il s’anastomose également, à sa partie inférieure, avec le plexus sacré, par le rameau descendant que la quatrième lombaire jette dans le nerf lombo-sacré ;
y) Il est relié, enfin, aux ganglions du sympathique lombaire par des rami communicantes, qui sont ordinairement au nombre de deux pour chacune de ses branches constitutives. Rappelons, en passant, que ces rami coynmunicantes, pour arriver au cordon du sympathique, traversent les arcades que présente le psoas à son insertion sur les corps vertébraux.
5° Distribution. — Indépendamment de quelques rameaux, naturellement très courts, qu’il abandonne au muscle carré des lombes, au grand psoas et au petit psoas {nerfs du carré des lombes , du grand psoas, du petit psoas), le plexus lombaire fournit six branches que l’on divise, comme celles du plexus brachial, en deux groupes : 1° Branches collatérales ; 2° Branches terminales.
§ I.— Branches collatérales du. plexus lombaire
Les branches collatérales (fig. 160) sont au nombre de quatre, savoir : le nerf grand ab domino- génital, le nerf petit abdomino- génital , le nerf fémoro -cutané et le nerf génito-crural.
l°Nerf grand abdomino -génital. — Le nerf grand abdomino-génital (fig. 160, 1) tire son origine du premier nerf lombaire. Il traverse le psoas à sa partie postérieure et supérieure, et, se portant obliquement en bas et en dehors, il glisse tout d’abord entre le carré des lombes et le péritoine. Il s’engage ensuite entre le muscle transverse et le muscle petit oblique, longe la crête iliaque et, après avoir fourni un
SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE
rameau cutané pour la région fessière (ce rameau n’est pas constant), il se divise, à la partie antérieure de cette crête, en deux rameaux, un rameau abdominal et un rameau génital :
Fig. 160.
Plexus lombaires et ses branches.
Dxn, douzième nerf intercostal. — Li, Ln, Lui, Liv, Lv, branches antérieures des premier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième nerfs lombaires.
1, nerf grand abdomino-génital, avec : 1’, son rameau fessier; 1”, son rameau abdominal ; 1”’, son rameau génital. — 2, nerf petit abdomino-génital. — 3, fémoro-cutané, avec : 3’, son rameau fessier; 3”, son rameau fémoral. — 4, nerf génito-crural, avec : 4', son rameau génital; 4”, son rameau crural. — 5, nerf crural. — 6, nerf obturateur. — 7, nerf lombo-sacré. — 8, anastomose du douzième intercostal avec le premier nerf lombaire. — 9, 9, nerfs du carré des lombes. — 10, nerf du muscle iliaque. — 11, nerf du muscle psoas. — 12, nerf dorsal de la verge. — 13, portion lombaire du grand sympathique. — 14, 14, rami communicantes .
a. muscle grand oblique; — b. petit oblique; — c, transverse; — d , aponévrose du grand oblique, érignée en bas pour laisser voir le canal inguinal ; — e, veine saphène interne ; — /, rectum; — g , vessie ; — h, h, : piliers jdu diaphragme ; — i, cordon inguinal.
a. Rameau abdominal. — Le rameau abdominal (U') se porte transversalement de dehors en dedans, d’abord entre le transverse et le petit oblique, puis entre les deux obliques. Il donne plusieurs filets aces trois muscles et, comme les intercos-
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taux, sè termine, au niveau du bord externe du grand droit de l’abdomen, en fournissant deux filets : 1° un filet cutané, qui se dirige d’arrière en avant et, sous le nom d q premier perforant cutané antérieur, vient se distribuer à la peau qui répond au côté externe du grand droit; 2° un filet musculo-cutané, qui s’engage dans l’épaisseur du muscle grand droit, lui abandonne un certain nombre de ramuscules et finalement le perfore d’arrière en avant au voisinage de son bord interne, pour venir, sous le nom de deuxième perforant cutané antérieur, se terminer dans les téguments qui avoisinent la ligne médiane.
b. Rameau génital . — Le rameau génital (lw), continuant la direction du tronc dont il émane, se porte obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Gomme le précédent, il traverse le petit oblique, chemine quelque temps entre le petit obliqué et le grand oblique et s’engage ensuite dans le canal inguinal, qu’il parcourt dans toute son étendue. Au sortir de ce canal, il fournit les deux filets suivants : 1° un filet pubien, qui se porte transversalement vers la peau du pubis; 2° un filet génital, qui descend verticalement en bas et se perd, par plusieurs ramifications très déliées, dans la peau du scrotum chez l’homme, dans la peau des grandes lèvres chez la femme.
2° Nerf petit abdomino génital. — Le nerf petit abdomino-génital (fig. 160, 2) naît également du premier nerf lombaire. Beaucoup plus grêle que le nerf précédent, au-dessous duquel il est situé, il chemine parallèlement à lui dans l’épaisseur delà paroi abdominale et, comme lui, se divise, dans le voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure, en deux rameaux, un rameau abdominal et un rameau génital :
a. Rameau abdominal. — Le rameau abdominal, destiné à la paroi abdominale, se réunit, dans la plupart des cas, avec le rameau abdominal de la branche précédente et en partage la distribution. Quand il reste indépendant, il se termine en envoyant des filets moteurs aux muscles de l’abdomen et des filets cutanés aux téguments qui les recouvrent.
b. Rameau génital. — Le rameau génital traverse le canal inguinal et se termine, comme le rameau de même nom du nerf grand abdomino-génital, en fournissant un filet pubien pour la peau du pubis et un filet génital pour la peau du scrotum chez l’homme, de la grande lèvre chez la femme.
3° Nerf fémoro-cutané. — Le nerf fémoro-cutané (fig. 160, 3) se détache ordinairement de la branche antérieure de la deuxième paire lombaire. Il traverse obliquement la partie postérieure du psoas, croise le muscle iliaque contre lequel l’applique le fascia iliaca et s’échappe du bassin par l’échancrure innominée qui est comprise entre les, deux épines iliaques antérieures. A sa sortie du bassin, il seloge dans un dédoublement de l’aponévrose fémorale et se divise, à un ou deux travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, quelquefois plus haut, en deux rameaux, un rameau fessier et un rameau fémoral :
a. Rameau fessier. — Le rameau fessier (3’), se portant en dehors et en arrière, croise le muscle tenseur du fascia lata et s’épanouit ensuite en plusieurs filets divergents, qui se distribuent à la peau de la région fessière.
b. Rameau fémoral. — Le rameau fémoral (3”), continuant le trajet vertical du nerf dont il émane, descend jusqu’au genou, en couvrant de ses ramifications la peau de la région antéro-externe de la cuisse (fig. 164, 1”).
4° Nerf génito-crural. — Le nerf génito-crural (fig. 160, 4) tire son origine du deuxième nerf lombaire. Il s’engage immédiatement après dans l’épaisseur du psoas, qu’il traverse obliquement de haut en bas et d’arrière en avant. Dégagé du
SYSTEME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE
psoas, il glisse quelque temps le long de la face antérieure de ce muscle, chemine
Rapports des branches du plexus lombaire avec le muscle psoas-iliaque.
Dxn, douzième dorsale. — a, a, petit psoas, réséqué dans sa partie moyenne. — b , carré des lombes. — c, grand psoas. — d, muscle iliaque. — e, obturateur externe.
1, nerf grand abdomino-génital . — 2, nerf petit abdomino génital. — 3, nerf fémoro-cutané. — 4, nerf génilocr lirai. — 5, tronc lombo-sacré. — 6, nerf obturateur. — 7, nerf crural. — 8, ganglions du grand sympathique. — 9, rami communicantes .
ensuite en avant des artères iliaque primitive et iliaque externe et se partage, un peu au-dessus du ligament de Fallope, en deux rameaux terminaux, un rameau génital et un rameau crural :
a. Rameau génital . — Le rameau génital (4’) se dirige vers l’orifice abdominal du canal inguinal. Là, il abandonne quelques filets, toujours fort grêles, qui se perdent dans le muscle transverse, dans le petit oblique, jusque dans le crémaster. Puis il parcourt dans toute son étendue le canal inguinal, en sort par son orifice cutané et se distribue alors à la peau du scrotum chez l’homme, à la peau de la grande lèvre chez la femme.
b. Rameau crural. — Le rameau crural (4”) se porte, avec l’artère iliaque externe, vers l’anneau crural. Il croise perpendiculairement l’artère circonflexe iliaque, sort du bassin par le côté externe de l’anneau crural et arrive dans le triangle de Scarpa. Dans ce triangle, il est situé au-devant de l’artère fémorale, immédiatement au-dessous de l’aponévrose superficielle, qui, comme on le sait, prend ici le nom de fascia cribriformis (voy. Myologie). 11 descend ainsi jusqu’à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l’arcade fémorale. S’infléchissant alors d’arrière en avant, il perfore le fascia cribriformis, et, arrivé dans le tissu cellulaire sous-cutané, se partage en plusieurs filets cutanés qui se distribuent à la peau de la partie antérieure et supérieure de la cuisse.
a) Branches collatérales
b) Branches terminales .
