RÉSUMÉ DU NERF OBTURATEUR

a) Branches collatérales J N. supr de l’obturateur externe.

( N. du droit interne.

Br. antérieure ; N. du petit adducteur.

N. du moyen adducteur.

b) Branches terminales • • { N. du grand adducteur.

Br. postérieure \ N- infr de l'obturateur externe.

‘ R. articulaires.. ( pour la hanche.

( pour le genou.

Variétés. — Le nerf obturateur envoie parfois un filet articulaire à la hanche. — R auber décrit un filet osseux qui pénètre dans le fémur par le trou nourricier de cet os. — Hyrtl a observé un rameau long et grêle qui traversait d’avant en arrière le grand adducteur, arrivait dans le creux poplité et se terminait dans 1 articulation du genou. Le nerf obturateur reçoit parfois une racine surnuméraire du premier nerf lombaire ou du cinquième. — Par contre, l’une de ses racines ordinaires, de préférence celle qui provient du deuxième nerf lombaire, peut manquer. — Le nerf obturateur envoyait un rameau à l’obturateur interne dans un cas do Krause. — Il donne parfois un rameau au pectiné. — Le nerf obturateur accessoire est un petit nerf surnuméraire que l’on rencontre de 10 à 12 fois p. 100 (29 p. 100 d’après Eisler). Quand il existe, il naît ordinairement du troisième et du quatrième nerf lombaire, plus rarement du troisième nerf seulement. Il peut aussi, dans certains cas, se détacher du tronc même de l’ubturateur. Se portant en bas et en avant, il longe le bord interne du psoas, passe au-dessus de la branche horizontale du pubis, arrive sous le pectiné, s’y anastomose en anse avec la branche antérieure de l’obturateur, qui débouche du canal sous-pubien, et finalement se termine, partageant le mode de distribution de cette dernière branche, dans le pectiné, dans le grand adducteur et dans la capsule articulaire de la hanche. — Cruveilhter a vu l’obturateur accessoire s’anastomoser avec la saphène interne.

B. — Nerf crural

Le nerf crural (flg. 160, 5), la plus volumineuse des branches du plexus lombaire, est un nerf à la fois sensitif et moteur, destiné aux muscles de la face antérieure de la cuisse et à la peau de la partie antéro-interne du membre inférieur.

1° Origine. — Il tire son origine des deuxième, troisième et quatrième paires lombaires par trois grosses racines, qui convergent l’une vers l’autre et se réunissent dans l’épaisseur du muscle psoas.

2° Trajet et rapports. — Le tronc qui résulte de cette union se dégage du psoas sur son côté externe. Il se jette alors dans la gouttière profonde formée par te

SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

psoas et l’iliaque, parcourt cette gouttière dans toute son étendue et arrive ainsi à l’arcade fémorale, où il se termine en fournissant un certain nombre de branches, que nous décrirons tout à l’heure.

Envisagé au point de vue de ses rapports, le nerf crural est situé tout d’abord dans l’épaisseur du psoas. Au sortir de ce muscle, il vient se placer au-dessous du fascia iliaca dans la couche cellulo-graisseuse qui sépare cette

Fig. 164.

Nerfs superficiels de la face antérieure de la cuisse.

aponévrose des muscles sous-jacents.

Dans son trajet pelvien, le nerf crural suit constamment le bord externe du psoas; le bord interne de ce muscle, nous le savons déjà (voy. Angéiologie), est longé par l’artère iliaque externe. Les deux cordons, nerf crural et artère iliaque externe, sont donc séparés l’un de l’autre par toute la largeur du psoas. Or, comme le psoas diminue graduellement de largeur au fur et à mesure qu’il s’éloigne de la colonne lombaire, il s’ensuit que le nerf crural est d’autant plus rapproché de l’artère qu’on l examine sur un point plus voisin de l’arcade fémorale. Au niveau de cette arcade, artère et nerf ne sont plus séparés l’un de l’autre que par un tout petit faisceau musculaire, recouvert en dedans par la bandelette ilio-pectinée.

3° Branches collatérales. — Dans le bassin, le nerf crural abandonne, comme branches collatérales : 1° un rameau interne destiné au psoas ( nerf du psoas) ; il pénètre le muscle par sa face postérieure ; 20 des rameaux externes, au nombre de deux à quatre, qui se portent obliquement en bas et en dehors, cheminent quelque temps à la surface du muscle iliaque, et finalement pénètrent dans son épaisseur ( nerfs de V iliaque); 3° un rameau inférieur , vasculaire, qui se rend à l’artère fémorale ; ce nerf, nerf de V artère fémorale , peut se détacher du crural à la partie supérieure de la cuisse, comme aussi il naît directement du troisième nerf lombaire. Beck a pu suivre l’un de ses filets collatéraux jusque dans le canal médullaire du fémur.

4° Branches terminales. — Arrivé à la cuisse, le nerf crural se divise, immédiatement audessous de l’arcade fémorale, en quatre bran-

1 nerf fémoro-cutané, avec : 1', son rameau fessier; 1 ”, son rameau fémoral. — 2, nerf crural. — 3, musculo-cutané interne. - 4, musculo-cutané externe. - 5 .perforant supérieur. - 6, perforant moyen. - 7 7, accessoire du saphene interne. - 8, filet satellite de la veine saphène interne. - 9, rameau jambier du saphene interne. - 10, son rameau rotulien, constituant le perforant inférieur. - 11, rameaux génitaux du plexus lombaire. - 12, rameaux cutanés de l’obturateur. . .

a, artère fémorale. — b , veine fémorale. — c. cordon inguinal.

PLEXUS LOMBAIRE

ches terminales (fig. 164 et 165), qui se disposent de la façon suivante. Deux de ces branches occupent un plan antérieur, ce sont : en dehors, le nerf musculo-cutané externe; en dedans, le nerf musculo-cutané interne. Les deux autres occupent un plan postérieur, ce sont : en dehors, le nerf du quadriceps ; en dedans, le nerf saphène interne. Nous allons étudier séparément chacune de ces branches.

1° Nerf musculo-cutané externe. — Branche terminale superficielle et externe du nerf crural, ce nerf se porte en bas et en dehors, entre le psoas-iliaque et le couturier. Il se partage en deux ordres de rameaux, des rameaux musculaires et des rameaux cutanés :

a. Rameaux musculaires. — Les rameaux musculaires se perdent à la face profonde du muscle couturier, auquel ils sont destinés. — Les uns, rameaux courts , se distribuent au tiers supérieur de ce muscle. — Les autres, rameaux longs , descendent plus ou moins bas le long de son bord interne et ne le pénètrent qu’au niveau de son tiers moyen ou même de son tiers inférieur.

b. Rameaux cutanés. — Les rameaux cutanés sont au nombre de trois, le perforant supérieur , le perforant moyen et Y accessoire du saphène interne :

a) Le rameau per forant supérieur, situé d’abord au-dessous du couturier, perfore le bord interne de ce muscle et l’aponévrose fémorale dans le tiers supérieur de la cuisse. Puis, se portant verticalement en bas parallèlement à la branche fémorale du nerf fémoro-cutané, il fournit de nombreux filets qui se distribuent à la peau de la région antérieure de la cuisse. On peut suivre ces filets jusqu’à la face antérieure de la rotule.

P) Le rameau perforant moyen perfore également d’arrière en avant le bord interne du couturier et l’aponévrose fémorale, au niveau de la partie moyenne de la cuisse. Puis, il se porte en bas et un peu en dedans et se distribue à la peau de la partie antéro-interne de la cuisse jusqu’au genou.

y) Le rameau accessoire du saphène interne, un peu moins volumineux que les deux précédents, en dedans desquels il est situé, se partage, peu après son origine, en deux filets, l’un superficiel, l’autre profond. — Le filet superficiel ou filet satellite de la veine saphène interne descend le long du bord interne du couturier. Il s’accole à la saphène interne et l’accompagne jusqu’au côté interne de l’articulation du genou, où il s’anastomose avec le nerf saphène interne. — Le filet profond ou filet satellite de V artère fémorale pénètre dans la gaine des vaisseaux fémoraux et accompagne l’artère jusqu’à l’anneau du troisième adducteur. Là, il s’en sépare, traverse l’aponévrose et s’épanouit alors en plusieurs filets, qui s’anastomosent à la fois avec des filets du saphène interne et des filets du nerf obturateur. De ces différentes anastomoses résulte la formation d’un petit plexus, d’où s’échappent de nombreux ramuscules, destinés aux téguments de la partie interne du genou.

2° Nerf musculo-cutané interne. — Branche terminale superficielle et interne du nerf crural, le nerf musculo cutané interne se partage immédiatement après son origine en de nombreux filets, que l’on distingue en rameaux musculaires et en rameaux cutanés. Ces filets traversent la gaine des vaisseaux fémoraux en passant les uns en avant, les autres en arrière de l’artère, et se terminent comme suit : les rameaux musculaires, dans les deux muscles pectiné et moyen adducteur; les rameaux cutanés , dans la peau de la partie interne et supérieure de la cuisse.

3° Nerf du quadriceps. — Branche terminale profonde et externe du nerf crural, le nerf du quadriceps se divise en quatre rameaux, un pour chacune des quatre

SYSTEME NERVEUX PERIPHERIQUE

portions du muscle extenseur de la jambe. Ces quatre rameaux, très variables dans leur origine, se détachent du nerf crural, tantôt isolément, tantôt par un ou plusieurs troncs communs :

a. Hameau du droit antérieur. — Le rameau du droit antérieur se porte en bas

et en dehors au-dessous du muscle droit antérieur, où il se divise en deux filets : un filet ascendant, qui remonte vers les insertions iliaques du muscle; un filet descendant, qui longe quelque temps sa face profonde et finalement le pénètre au niveau de sa partie moyenne, après s’être précédemment subdivisé en des ramifications plus ténues.

b. Rameau du vaste externe. — Le rameau du vaste externe, se portant également en bas et en dehors, s’engage au-dessous du muscle droit antérieur et se divise en deux filets, dont l’un se rend à la partie supérieure du vaste externe, tandis que l’autre se distribue plus particulièrement à sa partie moyenne. De ce dernier filet se détache un ramuscule destiné à l’articulation du genou.

c. Rameau du vaste interne. — Le rameau du vaste interne, se portant obliquement en bas et un peu en dedans, chemine parallèlement au nerf saphène interne, en dehors duquel il est situé et avec lequel on pourrait facilement le confondre au premier abord. Mais tandis que le saphène, nerf sensitif, gagne le côté interne du genou, le rameau du vaste interne, nerf moteur, se perd dans le muscle vaste interne au voisinage de l’anneau du troisième abducteur. Chemin faisant, le nerf du vaste interne fournit ordinairement : 1° un filet osseux, qui pénètre dans le canal nourricier du fémur ; 2° plusieurs filets périostiques , toujours très grêles, qui se ramifient dans le périoste du fémur et de la rotule ; 3° enfin, quelques filets articulaires, qui se perdent sur le côté interne de l’articulation du genou.

d. Rameau du crural. — Le rameau du crural naît le plus souvent du nerf du vaste interne. Il descend verticalement en bas, s’engage dans l’interstice qui sépare les deux vastes et se divise en deux ou trois filets qui

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Nerfs profonds de la face antérieure de la cuisse.

1, nerf fémoro-culanê, avec ses deux rameaux. — 2, nerf crural. — 3, musculo-cutané externe. — 4, musculo-cutané interne, avec : 4’, son rameau musculaire; 4”, son rameau cutané. — 5, nerf saphène interne, avec ; 5’, son rameau rotulien ; 5”, son rameau jambier. — 6, nerf du vaste externe. — 7, nerf du droit antérieur. — 8, nerf du vaste interne. — 9, nerf obturateur.

a, artère fémorale. — b, veine fémorale. — c, cordon inguinal et testicule.

PLEXUS LOMBAIRE

se perdent sur la surface antérieure du muscle crural. L’un de ces filets, plus long que les autres, peut être suivi jusqu’au muscle sous-crural et, plus loin encore, jusque dans la synoviale de l’articulation du genou. 4 i 1

4° Nerf saphène interne. — Branche terminale profonde et interne du nerf crural, ce nerf (fig. 165, 5) se porte dès son origine en bas et en dedans, sur le côté externe de la gaine des vaisseaux fémoraux. Puis, il s’engage dans cette gaine, à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse, et chemine alors sur la face antérieure de l’artère fémorale jusqu’à l’anneau du troisième- adducteur. Chemin faisant, il fournit habituellement un filet articulaire pour le genou et deux filets cutanés, qui, perforant l’aponévrose fémorale entre le couturier et le droit interne, viennent se distribuer à la peau de la partie inférieure et postérieure de la cuisse. Arrivé à Panneau du troisième adducteur, le nerf saphène interne s’échappe de la gaine vasculaire, soit par un orifice qui lui est propre, soit par un orifice qui lui est commun avec l’artère grande anastomotique. 11 se place alors audessous du muscle couturier et se divise, au niveau du condyle interne du fémur, en deux rameaux terminaux, le rameau rotulien et le rameau jambier :

a. Rameau rotulien. — Le rameau rotulien (fig. 166,3) est situé tout d’abord au-dessous du couturier. Il perfore ensuite ce muscle d’arrière en avant, constituant ainsi le troisième rameau perforant de la cuisse ou rameau perforant inférieur. Arrivé à la peau, il se dirige obliquement en bas, en avant et en dehors, en décrivant en avant de la rotule une espèce d’anse à concavité dirigée en haut. Finalement, il s’épanouit en de nombreux filets divergents qui se distribuent à la peau de la région rotulienne.

b. Rameau jambier. — Le rameau jambier (166, 3), continuant la direction du saphène interne, chemine tout d’abord entre le couturier, qui est en dehors, et le droit interne, qui est en dedans. Il croise ensuite obliquement le tendon de ce dernier muscle, traverse l’aponévrose jambière et s’accole à partir de ce moment à la veine saphène interne, avec laquelle il descend verticalement jusqu’à la partie interne du coude-pied. Dans son trajet, le rameau jambier abandonne de nombreuses branches collatérales, qui se distribuent à la peau de la moitié interne de la jambe. Il se termine, au niveau du cou-de-pied, en fournissant quelques filets articulaires pour l’articulation tibiotarsienne et des filets cutanés, qui se ramifient le long jusqu’à la racine du gros orteil.