ANATOMIE DE LA RATE

par M. PICOU

La rate est un volumineux organe lymphoïde rangé par tous les anatomistes dans la catégorie des glandes vasculaires sanguines, et dont les fonc-

FiG. 428. — Loge splénique (Constantinesco).

E, estomac érigné à droite. — V, diapliragme. — /?, extrémité supérieure du rein gauclie et capsule surrénale en dedans. — P, coupe de la queue du pancréas. — FS, loge splénique. — Ipc, ligament phréno-colique. — ac, angle colique attiré en bas. — cd, portion initiale du côlon descendant. — .9, sternum. — e, épiploon. — g, gouttière formée par le rein et la paroi costale. — p, paroi tlioraco-abdominale.

tiens, qui paraissent surtout devoir être rattachées à l'hématopoïèse, sont encore assez peu connues. Elle n'existe guère que chez les Vertébrés, et avec des degrés très variables de développement suivant les classes et les espèces.

Situation. — D'une façon absolue, la rate occupe à gauche l'étage supé-

rieur de la cavité abdominale, limité en haut par le diaphragme, en bas par le mésocôlon transverse. Située profondément dans l'hypocondre gauche, près de la colonne vertébrale, et appliquée contre le diaphragme, elle repose, en arrière du corps de l'estomac, sur la partie externe de la moitié supérieure du rein gauche et uri peu sur la capsule surrénale qui coiffe ce rein. Elle s'étend en dehors et en bas jusqu'à l'angle gauche du côlon situé au-dessous d'elle.

Dans cette situation, elle occupe une sorte de loge que Constantinesco a fort bien décrite dans sa thèse (Paris, 1899) inspirée par Rieffel, chef des travaux anatomiques de la Faculté de médecine de Paris; loge qu'il est très facile de voir, lorsque, après avoir détaché avec précaution à l'aide des ciseaux tous les ligaments de la rate, puis enlevé cet organe, on récline à droite la grande courbure de l'estomac. On peut voir alors, tout en haut de l'hypocondre, immédiatement sous la voûte diaphragmatique, une excavation irrégulière qu'on pourrait assez bien comparer à une demi-calotte sphérique dont le pôle regarderait en arrière et un peu en dehors. Cette demi-calotte, verticalement placée, comporte naturellement trois surfaces : l'une concave et les deux autres planes; parmi ces deux dernières, l'une antéro-interne verticale, opposée au pôle de la demi-calotte, répond au demi-cercle formant la base de celle-ci; l'autre inférieure, presque horizontale, avec une légère obliquité en bas, en dehors et un peu en avant, représente le plan méridien qui a partagé en deux parties égales la calotte sphérique d'où dérive notre figure. Les trois surfaces précédentes se coupent entre elles suivant des angles dièdres; deux de ces angles sont courbes et situés : l'un à l'union de la face concave avec la surface plane verticale; l'autre à l'union de cette même face avec la surface plane horizontale. Enfin les deux surfaces planes précédentes se réunissent en bas et en dedans, en formant un angle dièdre à peu près droit; et les trois surfaces forment enfin deux angles sphériques par leur rencontre en dedans et en dehors.

Nous avons donc à décrire à la loge de la rate :

1° Une paroi postéro-externe concave, formée par cette partie de la face antéro-inférieure du diaphragme qui répond : tout en dedans, au côté gauche du rachls, et spécialement au corps de la 11° vertèbre dorsale, au disque réunissant celle-ci à la 10°, et à la partie inférieure de cette dernière; plus en arrière, à la tète de la H" côte et à celle de la 12« au niveau de l'extrémité supérieure du rein; plus en dehors et en arrière, à la paroi costale, au niveau des 8°, 9", 10" et 11» côtes et des 3 espaces intercostaux correspondants. Le diaphragme est appliqué directement sur les corps vertébraux et la tète des 11° et 12° côtes, (•n le trouve également tout à fait appliqué contre la paroi costale, à la partie moyenne et inférieure de la loge; à la partie interne et supérieure, il s'en trouve au contraire séparé par le bord inférieur du poumon. La plèvre double en dehors toute la portion du diaphragme qui entre dans la constitution de la loge splénique, de telle sorte que la rate, au moins chez l'adulte, est un organe entièrement antépleural.

2° La paroi antéro-interne n'existe pas à proprement parler; elle représente une sorte de vaste hiatus ouvert du côté de la cavité abdominale, et couvert à l'état normal par la face postérieure de l'estomac, par la queue du pancréas et tout à fait en bas par quelques anses du côlon.

3» La paroi inféro-interne ou plancher de la loge splénique est formée par la capsule surrénale, le tiers externe de la moitié supérieure de la face antéro-externe du rein gauche et la capsule adipeuse du rein. Ces organes, reposant sur la 11° côte, placée elle-même sur un plan plus antérieur que celui des côtes supérieures, contribuent à former avec celle-ci une sorte de relief de 4 à 5 centimètres de profondeur, relief à trajet presque horizontal dans la plus grande partie de son étendue, sur lequel la rate trouve son point d'appui le plus solide.

4° L'extrémité supérieure et le bord externe du rein qui font partie du relief précédent, forment avec la paroi costale, en se détachant sur cette paroi, une sorte de gouttière ou d'angle dièdre mousse qui s'étend jusqu'à la partie inférieure de la loge splénique et reçoit le bord postérieur de la rate.

5° En s'appliquant en haut et en dehors contre la paroi costale, la face postérieure de l'estomac forme avec cette paroi un angle dièdre très aigu qui reçoit le bord crénelé de la rate.

0° En bas et en dedans, cette même face de l'estomac intercepte avec la face antérieure du rein, un autre angle dièdre plus ouvert que le précédent, presque droit, dans lequel s'insinue le bord interne de la rate.

7» et 8° Des deux angles ou coins sphériijues formés en dedans et en dehors par la ren-

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contre des trois faces de la loge splénique, l'interne ou rachidien n'offre rien de particulier. L'externe au contraire représente une véritable fossette, mentionnée par Cruveilhier, Luschka (saccus lienalis), Sappey (sac séreux, nid de pigeon) et la plupart des anatouiistes et formée i)ar lo ligament phréno-rolique. Ce ligament, découvert par Vhœhus {Ueber den Leiehenhefund. Berlin, 1833) et bien décrit parBochdalelf jun. {Arc'hiv fur Anat. und PhytiioL, 1807, p. 365), est formé par le bord gauche du grand épipjoon dont la soudure avec le mésocôlon transverse se prolonge sur le péritoine pariétal gauche et y attache la portion initiale du côlon descendant. Ce ligament a une forme triangulaire ; son sommet dirigé en bas et en arriére s'insinue dans la gouttière formée par le bord externe du rein en dedans et la paroi costale en dehors. La base est libre et regarde en haut et en avant. Par son côté droit, il se continue avec le péritoine qui de la paroi se jette sur la face antérieure du rein; par son côté gauche il s'insère sur le péritoine qui recouvre le diaphragme et la paroi costale, au niveau du 10" espace intercostal, à 1 ou 1 cm. 5 environ de la ligne axillaire. De ses 2 faces, l'inférieure regarde en bas et en avant; la supérieure, en haut et en arrière. Ce ligament forme la paroi antérieure d'une véritable fossette, d'une poche qui loge à l'état normal l'extrémité inféro-externe de la rate. Dans certains cas, grâce à l'étendue des insertions du ligament phréno-colique, elle acquiert la forme et les dimensions d'un véritable sac; elle constitue alors indiscutablement le plus puissant moyen de fixité de la rate(Constantinesco).

Moyens de fixité. — La plupart des anatomistes, Sappey entre autres, donnent à la rate, comme principaux moyens de fixité, les replis que forme le péritoine en passant de la surface splénique sur les parties voisines. Ces replis sont au nombre de quatre : l'épiploon gastro-splénique, le ligament phréno-splénique, le ligament pancréatico-splénique et le ligament splénocolique. Nous reviendrons plus loin sur ces ligaments en étudiant le péritoine splénique. Pour le moment, qu'il nous suffise de dire que le rôle fixateur de ces divers ligaments est encore très contesté. La plupart des anatomistes ont considéré le ligament phréno-splénique comme étant le vrai ligament suspenseur de la rate; mais son absence a été assez souvent constatée (J. Meyer, Charité Annalen, II, 1874), sans qu'on eût à observer le moindre changement de situation du viscère.

Constantinesco semblerait disposé à accorder un faible rôle au ligament pancréatico-splénique, comme moyen fixateur de la rate. De même le ligament phrénico-colique, qui reçoit l'extrémité inféro-externe du viscère, peut, ainsi que nous l'avons déjà vu, lorsqu'il est très développé, constituer pour cet organe un puisiiant moyen de fixité ; son rôle serait surtout important pendant les mouvements d'inspiration (Gerhardt, Ueber den Stand des Diaphragmas. Tûbingen, 1860). Quant à l'épiploon gastro-splénique, il ne joue aucun rôle dans la fixation de la rate qui, par son intermédiaire, pourrait seulement exécuter, autour de la grosse tubérosité de l'estomac distendu, de simples mouvements pendulaires (J. Meyer, loc. cit.).

Ce n'est donc pas dans les replis péritonéaux de la rate qu'il faut chercher les vrais moyens de fixité de cet organe. Le principal rôle de fixation de ce viscère appartient au rein gauche, ainsi que nous l'avons déjà vu en étudiant la paroi inféro-interne ou plancher de la loge splénique. Si ce point d'appui très important vient à manquer, par exemple dans le rein flottant, la rate ne tardera pas elle-même, après avoir par son propre poids distendu tous ses ligaments, à devenir mobile (Greiffenhagen, Centralbl. filr CJdriiryie, t. 24, 1897).

Sur le vivant, une autre cause, également très importante, intervient pour maintenir la rate dans sa situation; nous voulons parler ici de la pression intra-abdominale positive, pression due d'une part à la présence constante de gaz et de licpiidcs dans la portion abdominale du tube digestif, et d'autre part à la tonicité des muscles de l'abdomen. Cette près-

sion intervient non seulement dans In flxation des organes contre la paroi de la cavité abdominale; mais encore elle détermine leur forme. Les divers moyens de fixité que nous venons de signaler n'empêchent pas la rate de subir certains déplacements physiologiques sur lesquels nous aurons l'occasion de revenir en étudiant les rapports topographiques de l'organe. 11 est encore assez fréquent de rencontrer des adhérences péritonéales qui unissent la rate à la face concave du diaphragme; quelquefois même il existe une véritable symphyse entre le diaphragme et cet organe. On conçoit que ces adhérences accidentelles, de nature pathologique, contribuent dans certains cas à fixer puissamment le viscère au fond de sa loge et à rendre ainsi tous ses déplacements, même physiologiques, complètement impossibles.

Nombre. — La rate, comme tous les organes impairs est unique. Mais il existe quelques faits tendant à démontrer qu'elle peut absolument faire défaut, et des observations beaucoup plus nombreuses attestant qu'elle est parfois multiple.

L'absence totale de rate est un fait excessivement rare et qu'on n'observe guère que cbez quelques fœtus monstrueux. D'après Sappey il n'y aurait guère d'authentique que le cas de Martin rapporté dans les Bulletins de la Société Anatomiqice, en 1826, et encore s'agissait-il dans ce cas d'un sujet couvert d'anomalies, chez lequel existait une transposition de l'estomac. Un fait analogue, chez un enfant de huit jours, a été observé par Valleix.

Par contre, les exemples de rates multiples abondent dans la science et il ne se passe pas d'année sans qu'il n'en soit rapporté quelques nouveaux faits. Les rates surnuméraires que Ton rencontre parfois dans le voisinage de l'organe principal, ne sont autre chose que de petits fragments de rate, ovoïdes ou sphéroïdes, pourvus chacun d'un pédicule vasculaire propre, et qu'on serait au premier abord tenté de prendre pour des ganglions lymphatiques. On les rencontre de préférence au niveau du bile de l'organe, dans l'épiploon gastro-splénique, et dans le ligament pancréatico-splénique. Mais on les a vues aussi, dans certains cas, dans la masse graisseuse qui entoure le rein et jusque dans le grand épiploon. Certains anatomistes ont prétendu qu'elles seraient plus fréquentes chez le fœtus que chez l'adulte. Cruveilhier n'admet point cette opinion ; il croit simplement que chez l'adulte il est plus difficile de les découvrir par suite de l'accumulation plus abondante de graisse autour d'elles. Cependant si l'on tient compte de ce fait que la plupart des organes surnuméraires ont tendance à s'atrophier et à disparaître même complètement avec l'âge, on sera amené à reconnaître le bien-fondé de la première opinion. On trouve dans tous les traités d'anatomie de nombreux exemples de rates multiples : Sappey en a observé trois ; Cruveilhier en a rencontré jusqu'à sept dont les dimensions allaient régulièrement en décroissant du volume ordinaire d'une rate normale à celui d'un pois. Otto en signale jusqu'à vingt-trois sur un même sujet. Mais on peut en trouver un nombre encore beaucoup plus considérable, surtout dans le ligament gastro-splénique et principalement vers son bord inférieur. Généralement elles sont d'autant plus petites qu'elles sont plus nombreuses. Orth en a signalé jusqu'à 30 et même 40; Rokitansky (Specie/. paihol. Anat.) jusqu'à 20; enfin le cas le plus remarquable est celui rapporté par Albrecht (Beitrage zur palhol. Anat. und zur allgem. PathoL, léna, 1896, p. 513) dans lequel le nombre des rates surnuméraires s'élevait à près de 400, avec un volume variant de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une noix.

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Dans le dernier cas que nous venons de signaler, la plupart des rates étaient simplement recouvertes par le péritoine, mais un grand nombre aussi possédaient un méso. On en rencontrait sur tous les points de la surface péritonéale, dans les replis péritonéaux qui s'étendent du foie aux organes voisins, et jusque dans le cul-de-sac de Douglas et le tiers supérieur du rectum sur la face péritonéale duquel on pouvait en distinguer deux, nettement pédiculées, de la grosseur d'un grain de chènevis. Quant à la rate normale, située sous le diaphragme, auquel elle adhérait complètement, un peu plus haut que d'habitude, son volume ne dépassait guère celui d'une noix; elle recevait des vaisseaux spléniques normaux mais peu développés, et son pôle inférieur venait se perdre dans un paquet de rates accessoires de différentes grosseurs.

On peut rapprocher de ce cas bizarre les faits de rates accessoires aberrantes trouvées dans la tête (Rokitansky) et la queue (Klob) du pancréas (disposition normale chez la couleuvre et certains reptiles où pancréas et rate forment une masse unique). Laguesse donne plus loin l'explication embryologique de ces faits que confirme d'ailleurs pleinement l'anatomie comparée. Celle-ci nous apprend en effet que chez les Vertébrés inférieurs, les lobules spléniques apparus dans le mésentère dorsal, peuvent entrer en connexion soit avec tous les segments de l'intestin (Protopterus, Sirène lacertina), soit seulement avec l'un des deux segments terminal (Batraciens anoures. Tortue) ou proximal (Salamandre) de celui-ci. Chez les Monotrèmes, la rate est composée de trois lobes effilés qui s'irradient d'un point du mésentère dorsal compris entre l'estomac et l'intestin terminal : l'un, postérieur, accompagne ce dernier intestin; l'autre, antérieur, se dirige en avant vers l'estomac; le troisième, moyen, conserve une position intermédiaire à celle des deux précédents, (jhez les Primates, bien que considérablement réduits et confondus en une masse unique, les trois lobes des Monotrèmes se laissent encore vaguement reconnaître. La rate humaine représente surtout la fusion intime des lobes antérieur et moyen de la rate de ces derniers, le lobe postérieur se trouvant à peine indiqué chez Phomme par la partie adjacente à l'angle basai interne (Wiedersheim).

Volume. — Le volume delà rate est assez variable. Cet organe en effet présente des dimensions qui varient non seulement d'un individu à l'autre, mais encore chez le môme individu suivant l'âge, l'état de santé ou de maladie, les fonctions physiologiques de la digestion, etc. En outre ce volume n'est plus le même sur le cadavre que sur le vivant, et sur le cadavre môme les dimensions de la rate changent notablement suivant que ce viscère est ou n'est pas injecté.

Les dimensions moyennes indiquées par Cruveilhier et par Sappey ont été estimées de la manière suivante : longueur, 1 2 centimètres ; largeur, 8 centimètres; épaisseur, 3 centimètres. Les chiffres légèrement supérieurs donnés par Henle (longueur, 12 à 14 cm.; largeur, 8 à 10 cm. ; épaisseur, 3 à 4 cm.) et par Frerichs (longueur, 14 cm. ; largeur, 9 cm. ; épaisseur, 2 cm. 5) doivent tenir sans doute à ce que les mensurations de ces auteurs ont porté sur des rates encore gorgées de sang. (Frerichs, Klinik der Leherkrankheiten, Braunschw., 1858, L)

Krause estime à 12,73 pouces cubiques (250 ce.) le volume moyen de la rate.

Certains auteurs ont prétendu que la rate chez la femme présenterait des dimensions moindres que chez l'homme. En réalité il n'en est rien, car toutes proportions gardées, les dimensions de la rate sont absolument les mêmes dans les deux sexes. Seuls l'âge, la maladie, l'acte delà digestion peuvent avoir quelque influence sur le volume de cet organe. C'est en effet chez les individus bien portants, de vingt à quarante ans, que la rate présente ses plus grandes dimensions ; par contre, chez le vieillard, elle subit une atrophie des plus remarquables. Les variations de volume de la rate paraissent intéresser un peu ])lus son diamètre longitudinal que ses autres diamètres; aussi cet organe

paraît-il relativement moins allongé chez le fœtus avant le 6« mois, et le vieillard, que chez l'adulte.

Déjà Rokitansky avait fait observer que dans les rates en voie de s'hypertrophier, tous les diamètres ne se développent pas également et que le diamètre longitudinal prend généralement un peu les devants sur les autres.

L'opinion de Bichat et de Meckel d'après laquelle la rate augmenterait de volume pendant la digestion, a été confirmée par les recherches de plusieurs auteurs et notamment par celles de Giesker (Anatomisch-physiol. Unters. ûber die MHz des Menschen, Zurich, 18.33), Dittmar (Diss. inaug., Giessen 1850), Schônfleld. (Diss. inaug., Grôningen, 1854), Gray (On the structure and use of the spleen, Lond., 1854), etc. D'après ces divers auteurs cette augmentation de volume atteindrait son maximum cinq ou six heures après le repas. Il résulte de nos recherches plessimétriques à l'aide du phonendoscope que cette augmentation ne dépasserait guère, pour la largeur totale de la matité splénique, le chiffre de un centimètre à un centimètre et demi.

Poids. — Sappey évalue à 195 grammes le poids moyen de la rate chez l'adulte; en ajoutant à ce dernier poids les 30 grammes qui représentent la quantité de sang sortie de la rate après la mort, on obtient comme poids réel ou physiologique le chiffre de 225 grammes. Pour Henle, le poids moyen de la rate peut être évalué à 8 onces 1/3 (environ 230 gr.); ce poids pourrait d'ailleurs osciller chez l'adulte entre 8 onces et 10 onces 1/2. Comme on le voit ce poids de 8 onces 1/3 (230 gr.) se rapproche beaucoup du poids physiologique de Sappey. Ce poids varie d'ailleurs comme le volume de l'organe.

Le rapport du poids de la rate à celui du corps reste à peu près stationnaire depuis la naissance jusqu'au milieu de la vie où la rate représente en moyenne de jYô à j^ du poids total de l'individu. Dans un âge avancé le poids absolu de la rate diminue; il en est de même du poids relatif (Gray, loc. cit.).

Sappey évalue à 1 054 le poids spécifique de la rate chez l'adulte. Ce chiffre est intermédiaire à ceux donnés par Sômmering (1 (tCO) et par Schubler et Kaft (1 037).

Couleur. — Vue sur l'homme vivant, au cours d'une opération chirurgicale sur l'abdomen, la rate est d'un rouge foncé. Après la mort elle présente, en général, une couleur qui varie depuis la teinte lie-de-vin jusqu'au gris pâle en passant par le rouge brun foncé. Jja coloration gris pAle s'observe surtout sur des rates atrophiées. Si l'on abandonne pendant un certain temps une rate à l'air libre, sa couleur peut dans quelques cas passer du rouge brun foncé à un rouge plus vif. Enfin sur un cadavre ayant déjà subi les premiers phénomènes de décomposition, la rate, rougeâtre en certains points, apparaîtra noirâtre et livide dans la j)lus grande partie de sa masse. Toutes ces diverses teintes sont dues à la présence dans la pulpe splénique d'une quantité variable de sang plus ou moins altéré. Si l'on soumet le parenchyme splénique à un lavage intérieur prolongé (hydrotomie), on verra la couleur rouge de la rate s'atténuer progressivement, puis faire place à une teinte grise qui deviendra ellemême absolument blanchâtre, quand le lavage sera complet.

Consistance. — Bien qu'il soit possible, en poussant une injection dans la rate, de distendre aisément cet organe jusqu'à des limites relativement assez

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étendues, on ne saurait nier cependant le peu de solidité que possède son parenchyme. Ce parenchyme, remarquable par sa mollesse qui permet à la rate de mouler en quelque sorte sa forme sur le relief des organes voisins, est en effet extrêmement friable : il se laisse facilement déchirer, écraser et convertir en une sorte de bouillie, d'où la fréquence des hémorragies dans son épaisseur à la suite de certaines chutes et des traumatismes de l'abdomen. Cette friabilité excessive donne lieu même à un phénomène que les anciens anatomistes ont décrit sous le nom de cri de Vétain ; c'est la sensation de craquement qu'éprouve le doigt en exerçant sur une rate fraîche une pression suffisante pour en déchirer le parenchyme ; cette sensation disparait peu à peu avec la décomposition cadavérique qui transforme la rate en un organe flasque et mou rempli d'un magma à moitié diffluent ; cette transformation s'accomplit très rapidement, et même en hiver il suffît à peine de deux ou trois jours pour altérer le tissu splénique au point de rendre méconnaissables ses divers éléments (Huschke).

Forme. — On la décrit partout comme étant des plus variables.

Depuis Verheyen jusqu'à Haller (1699-1748) tous les auteurs assimilent la forme de la rate à celle de la langue humaine ; après Haller, on la compare à un segment d'ovoïde.

Exlrémilé sup.

. ..Face gastrique

Face rénale

Bord crénelé

Mile

Angle basai ant.

Face basale

Angle basai post. Bord inf.

FiG. 429. — Forme de la rate vu par son côté interne (nouveau-né, d'après Cunningham).

Cloquet (1825) est le premier qui l'ait décrite comme un segment d'ellipsoïde, et depuis cet auteur, la notion qui précède est demeurée classique.

Telle n'est point cependant la vraie forme de cet organe. En 1801, Assolant dans sa thèse inaugurale sur la rate, comparait celle-ci à une pyramide triangulaire à base supérieure et lui décrivait trois faces et trois bords. Cruveilhier et plus tard Sappey considèrent cette forme comme exceptionnelle. Luschka au contraire l'accepte comme habituelle et décrit séparément chacune des trois faces (diaphragmatique, gastrique et rénale), des trois bords (crénelé, obtus et intermédiaire), et des deux extrémités. His décrit la rate comme un organe ovoïde, moins développé à sa partie inférieure qu'à sa partie supérieure, et pourvue de 2 faces limitées par deux bords; mais il signale sur la face interne une saillie longitu-

dinale qui divise celle-ci eu deux surfaces secondaires : Tune en avant pour l'estomac; l'autre en arrière pour le rein.

Quelle est donc la véritable forme de la rate? Si Ton étudie cet organe aussi frais que possible, mais sur un cadavre non injecté, on lui trouve la forme pyramidale, triangulaire admise par Assolant et Luschka, forme sur laquelle Constantinesco, après RielTel (Cours de la Faculté de Médecine, 1898; Voy. Tlièse de Constantinesco, p. 10), insiste d'une manière toute particulière. Dans ce cas la rate offre à étudier trois faces, trois bords et deux extrémités : une face diaphragmatique, une face gastro-colique et une face rénale, un bord antérieur, un bord postérieur et un bord interne, ce dernier correspondant au margo intermcditts de Luschka; enfin une extrémité supérieure et une extrémité inférieure. Si l'on étudie au contraire la rate sur un sujet injecté avec une substance capable de fixer la forme de cet organe, avant l'ouverture de l'abdomen, on lui trouve une forme un peu différente de celle décrite par les auteurs précédents, forme qui doit incontestablement se rapprocher le plus de celle existant sur le vivant. C'est en fixant par des injections artérielles générales de 5 il 10 litres d'une solution d'acide chromique à 0,5 ou même 1 pour 100, la forme des organes in situ, puis en comparant les résultats obtenus par cette méthode à ceux que lui donnait la reconstruction des mêmes organes pris par sections transversales superposées sur les coupes de sujets congelés, que Cunningham {Journ. of. Anat. and. Physiol., t. X.XIX, p. 501, 1895) est parvenu à décrire à la rate sa véritable forme rationnelle, forme qu'on retrouve d'ailleurs sans préparation chez la plupart des Primates (Babouin, Orang, Chimpanzé).

Pour Cunningham, la rate possède la forme d'un tétraèdre irrégulier, à base inférieure et à sommet supérieur. Cependant il ne faut pas croire qu'il s'agisse d'un tétraèdre verticalement placé dans la cavité abdominale; nous verrons plus loin en effet que la rate est un peu moins oblique que les côtes et que sa direction se rapproche plus de l'horizontale que de la verticale. Il est donc faux de décrire à la rate, comme le font encore la majorité des auteurs classiques, un bord antérieur, un bord postérieur et un bord interne. Cette nomenclature parait aussi dépourvue de logique que celle qui consisterait à désigner par exemple sous le nom de bord antérieur, le bord supérieur des côtes, et de bord postérieur, le bord inférieur de celles-ci.

Les bords de la rate doivent donc être distingués en antéro-supérieur, postéro-inférieur et interne, et sa base, telle que la décrit Cunningham, n'est pas inférieure, mais inférieure et antérieure, de même que son sommet est supérieur et interne.

En outre le tétraèdre splénique n'est pas absolument droit; mais, situé entre deux surfaces courbes qui sont d'une part la face concave du diaphragme, et d'autre part la face postérieure convexe de l'estomac, il est incurvé et en même temps légèrement tordu sur son axe, de telle sorte que la face phrénique de la rate forme avec un plan vertical parallèle à la paroi costale et tangent à son bord inférieur, un angle dièdre à sinus supérieur, beaucoup plus ouvert du côté interne que du côté externe. Cet angle, qui mesure de 23" à 29" en moyenne vers le milieu de cette face, mesure bien 36" à peu de distance de son extrémité jiixtarachidienne.

L'extrémité supérieure et interne ou sommet (apex) ou encore tête de la rate, dirigée en haut et en dedans, se trouve incurvée en avant sur elle-même dans une certaine étendue; il n'est même pas rare de voir cette extrémité subir un commencement de torsion en dehors (Cunningham); sur 18 adultes, nous avons pu deux fois constater nous-méme ce dernier détail.

Des quatre faces du tétraèdre splénique, la plus étendue est la diaphragmatique ou costale, face convexe qui s'adapte à la concavité du diaphragme, et regarde en arrière et en dehors la paroi costale. Les trois autres faces sont

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tournées vers la cavité de l'abdomen et sont intimement appliquées contre les viscères voisins : ces trois faces se rencontrent au niveau d'une éminence obtuse, mais ordinairement très nette qu'on pourrait appeler Yangle basai interne. De ce dernier comme centre divergent trois arêtes : une saillante, très nette (margo intermedius, Luschka), monte vers le sommet ou extrémité supérieure et interne; elle sépare la face gastrique de la face rénale; une deuxième arête, courte, aboutit en arrière et en dehors à V angle basai posténeur, et sépare les deux faces basale et rénale ; quant à la troisième arête, moins apparente que les deux précédentes, elle se dirige versl'an^/e basai antérieur, séparant l'une de l'autre les deux faces basale et gastrique. Les deux dernières arêtes que nous venons de décrire forment avec le bord inférieur de l'organe une véritable aire triangulaire qu'on peut décrire à part sous le nom de face basale (superficies basalis).

La face gastrique (superficies gastrica), profondément excavée, se moule sur le corps et le fond de l'estomac. Dans l'intérieur de son aire, à 15 millimètres environ au-dessus du bord interne (margo intermedius), se trouve situé le hile de la rate : on désigne ainsi la ligne suivant laquelle pénètrent dans le viscère les artères et les nerfs et sortent les branches veineuses dont la réunion formera la veine splénique. Dans beaucoup de cas les fossettes vasculaires du hile, — dont les plus grandes (6 à 8 millimètres de diamètre), situées vers le centre de l'organe, sont comblées en partie par des lobules adipeux et pourvues de 3 à 4 orifices vasculaires, — se trouvent disposées sur une seule rangée rectiligne étendue d'une extrémité à l'autre de la face gastrique, de telle sorte que les vaisseaux qui pénètrent dans la rate et ceux qui en sortent se trouvent placés dans un même plan. On peut aussi rencontrer des cas dans lesquels le hile de la rate n'occupe seulement que la portion moyenne du grand diamètre de la face gastrique ; on voit alors tout à fait séparément, à une certaine distance des fossettes vasculaires du hile proprement dit, et près de l'extrémité supéro-interne, un ou plusieurs orifices isolés destinés à livrer passage à un ou plusieurs vaisseaux spléniques, artères et veines; il existe alors entre le hile proprement dit et les vaisseaux que nous venons de signaler un large intervalle dépourvu d'orifices vasculaires (Bochdalek). D'ailleurs tous les vaisseaux de la rate ne s'arrêtent pas au hile ; on en voit en effet parfois un ou deux ramper isolément au-dessous du péritoine qui revêt la face gastrique et venir s'enfoncer dans le parenchyme splénique en un point quelconque de cette face, parfois môme dans une scissure du bord crénelé.

Il n'est pas rare de voir les fossettes vasculaires du hile se disposer sur deux plans : l'un antéio-supérieur, parallèle au bord crénelé; l'autre postéro-inférieur, parallèle au bord interne. Ces deux plans, se réunissant vers chaque pôle de l'organe, cuconscrivcnt sur la face gastrique une véritable aire ovalaire allongée de 10 à 12 millimètres de largeur, qui, dépourvue d'orifices vasculaires et comblée par des pelotons adipeux, se met en rapport avec le péritoine de l'arrière-cavité des épiploons. Dans ce cas, les plus grandes fossettes vasculaires occupent la partie moyenne du bord antéro-supérieur de cette aire ovalaire, et les plus petites, de la grosseur d'une tête d'épingle, celle de son bord postéro-inférieur, au niveau de l'angle basai interne.

La face rénale n'est pas excavée en forme de gouttière, mais est ordinairement plane et unie ; elle varie considérablement d'étendue et répond à la portion de la face antérieure du rein qui avoisine son bord externe.

La face basale est la plus étroite des trois faces viscérales. Elle forme avec la face gastrique un angle dièdre très obtus, ce qui l'a fait méconnaître par un grand nombre d'auteurs qui l'ont considérée comme un simple prolongement inférieur de celle-ci. Elle regarde en bas, en dedans et en avant, et se trouve en rapport avec la queue du pancréas. L'aire de contact avec le pancréas est sujette à de grandes variations et dans beaucoup de cas on peut observer sur la rate une empreinte pancréatique des plus manifestes. Le pancréas croise la face antérieure du rein et supporte la base de la rate à la façon d'une étagère. Mais la queue du pancréas n'offre pas un égal développement chez tous les sujets ; aussi l'étendue de ses rapports avec la face basale de la rate est-elle des plus variables. La portion de cette face qui n'est pas en rapport avec le pancréas repose sur le côlon dans une étendue plus ou moins grande.

Le bord antéro-supéineur {bord crénelé de Luschka), bord convexe ordinairement mince et trancbant, présente toujours des incisures que les anatomistes ont de tout temps considérées comme un vestige de la lobulation primitive de l'organe. On peut les observer chez le fœtus dès les premiers stades de formation de la rate ; mais à côté de ces incisures, qu'on peut d'ailleurs rencontrer sur tous les autres bords de l'organe (Sappey), il en est parfois de tout à fait accidentelles, telles que celles que nous avons pu observer cette année même avec Constantinesco, sur la rate d'un adulte : cette rate présentait une profonde scissure qui la divisait presque complètement en deux moitiés, et dont le fond était comblé par une forte bride épiploïque venant solidement se fixer sur le péritoine pariétal.

Le bord postéro-inférieur est épais, en forme de bourrelet; d'où son nom de bord obtif^; il limite en arrière la face rénale de la rate; quant au bord interne qui limite en dedans la face précédente, parallèle au grand axe de la rate, il est mince et saillant, et s'unit en arrière au bord obtus ; en avant, à l'angle basai interne.

Cunningham décrit en outre un bord inférieur bien marqué qui s'étend de l'angle basai postérieur à l'angle basai antérieur et sépare la face basale de là face diaphragmatique.

Un trait caractéristique de la forme de la rate chez l'homme est la saillie prononcée de l'angle basai antérieur (angle aigu, spitzer Winkel de Luschka). Cet angle est toujours plus marqué chez le fœtus que chez l'adulte. "

Direction. — La rate est-elle verticale, horizontale ou oblique? Les anciens anatomistes, Vésale, Spigel, Riolan, et beaucoup plus près de nous, Huschke, Gruveilhier, Sappey, assignent à cet organe une direction verticale. C'est en effet la direction que l'on observe lorsque l'on étudie les rapports de la rate sur un cadavre dont l'abdomen a été ouvert, et la plupart des viscères, enlevés. Mais si l'on a soin, avant d'ouvrir le sujet, de fixer l'organe in situ au moyen de longues fiches qui le traversent de part en part en même temps que la paroi costale, et viennent finalement s'enfoncer soit dans une côte, soit dans la colonne vertébrale de manière à acquérir une immobilité aussi parfaite que possible, en ouvrant, après cette opération préliminaire, la cavité abdominale puis en mettant à découvert la rate ainsi fixée dans sa situation,

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on voit celle-ci offrir une direction plus ou moins oblique. C'est la direction que lui donnent actuellement la majorité des auteurs ; c'est aussi celle que lui avaient reconnue certains anatomistes du dernier siècle, notamment Winslow, Sabatier, Boyer. Luschka, Pirogoff, Braune assignent également à la rate cette même direction oblique qu'ils décrivent parallèle aux côtes.

Il résulte toutefois de nos observations que. la direction de la rate serait un peu moins oblique que celle des côtes inférieures correspondantes, et nous croyons pouvoir représenter cette direction sur la paroi costale par une ligne oblique en bas, en dehors et en avant, formant avec la ligne scapulaire un angle ouvert en bas de 3.')» à 00°. Cet angle est un peu plus ouvert que l'angle analogue formé par la direction des côtes avec cette dernière ligne ; ce dernier en effet ne mesure guère plus de 02° à Tio» en moyenne. Mais il y a là de grandes variations sur lesquelles nous reviendrons plus loin en étudiant les rapports de la rate, variations qui expliquent pourquoi l'axe de la rate pciraît plus ou moins obli(|ue suivant le sujet autopsié. Sur 18 adultes, nous rencontrons en effet 4 fois (1 iiomme et 3 femmes) la direction de la rate plus oblique que celle des côtes ; 2 fois (1 homme et 1 femme), nous trouvons ces deux directions à peu près pareilles ; 12 fois enfin (7 hommes et o femmes), la rcate nous a paru moins oblique que les côtes correspondantes, et dans ces 12 derniers cas, nous en relevons 5 (4 hommes et une femme) où elle était presque horizontale. Celte dernière direction paraît être surtout l'apanage des sujets bien musclés, à poitrine élargie. Voilà pourquoi on l'observe de préférence chez l'homme.

Parmi les photographies des modèles de His (Arch. f. Anat. uncl Entwick.,

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FiG. 430. — Rapports de la rate. — D'après Sappey.

' 1, 2 et 3. Duodénum. — 4, 5 et 6. Pancréas. — 7. Canal Je Wirsung. — 8. Canal de Santoriiii. — 9, 10 et 11. Foie. — 12. Lobe de Spiegel. — 14. Vésic. biliaire. — 15. Canal iiépatique. — 16. Canal cystique. — 17. Canal cholédoque. — 18. V. porte. — 19. Tronc cœliaque. — 20. Artère hépat. — 21. Art. coronaire stomachique. — 22. Estomac. — 23. Art. splén. — 24. Rate. — 25, 26. Reins. — 27. V. mésent. sup. — 28. V. cave.

1878) obtenus par la méthode de la reconstruction, il en est une qui, au point de vue qui nous occupe, mérite de fixer toute notre attention. C'est celle dans laquelle on voit la rate, assise en quelque sorte sur la face externe de la moitié supérieure du rein gauche, occuper par rapport à ce rein une situation presque transversale. Nos résultats concordent avec ceux de l'illustre anato-

miste allemand, et Ton peut dire que si la rate n'est pas horizontale, elle se rapproche plutôt cependant de cette direction que de la verticale.

Telle est d'ailleurs l'opinion des cliniciens et il faut croire que, sur le vivant^ la présence d'une quantité plus considérable de gaz dans l'intestin, jointe à la tonicité musculaire absente sur le cadavre, doit intervenir pour rapprocher encore un peu plus de l'horizontale la direction oblique de la rate.

Rapports. — Extrémité interne de la rate. — Placé dans l'angle interne de la loge splénique, près de la colonne vertébrale avec laquelle il entre souvent en contact (Merkel),le point culminant de l'extrémité interne de la rate occupe un niveau un peu plus bas que celui du bord inférieur du corps de la 10*' vertèbre dorsale. Sa distance moyenne au rachis est de 2 centimètres, mais dans certaines circonstances elle peut s'élever jusqu'à 4 (Luschka, Braune). L'ensemble de cette extrémité répond de haut en bas à la 10^ vertèbre thoracique, au disque unissant celle-ci à la H" et enfin à cette dernière. Elle se met en rapport en haut avec la voûte diaphragmatique et, par l'intermédiaire de celleci, avec la cavité pleurale et la base du poumon gauche; en avant elle s'applique sur la face postérieure de l'estomac ; en bas sur la capsule surrénale et l'extrémité supérieure du rein gauche.

Chez le fœtus, quelquefois aussi chez l'enfant, et plus rarement chez l'adulte (environ dans un dixième des cas), elle se trouve séparée du muscle par le lobe gauche du foie dont l'extrémité vient en quelque sorte la coiffer en se repliant sur elle. Cette disposition, rare chez l'adulte, s'observe principalement chez la femme.

Extrémité externe ou angle basai antérieur. — Cachée dans la fossette splénique formée par le ligament phréno-colique, elle occupe une situation à peu près invariable (Luschka), tout au moins en dehors des cas de distension extrême du côlon. Quand on enlève sur un cadavre la paroi abdominale antérieure, en ayant soin de bien laisser en place tous les organes de l'abdomen, elle est la seule portion de la rate qui apparaisse sur le bord gauche de la grosse tubérosité de l'estomac (Lessbaft). Elle n'est complètement cachée par cet organe que dans les cas de forte distension. Elle repose sur le côlon transverse, répond en dedans à la portion initiale du côlon descendant, et se trouve appliquée en dehors, contre la paroi costale dont la séparent le diaphragme et la plèvre.

Bord supéro-externe ou crénelé. — Ce bord, convexe et un peu moins oblique dans son ensemble que les côtes auxquelles il répond, se continue en arrière sans ligne de démarcation avec l'extrémité interne. Logé dans l'angle dièdre formé par la rencontre du diaphragme avec la face postérieure de l'estomac, il répond dans toute sa longueur à la cavité pleurale dont le sépare le muscle précédent, et, dans les deux tiers internes de son étendue, à la partie inférieure du poumon gauche qui le sépare de la paroi costale et dont l'épaisseur va en diminuant à mesure que l'on s'éloigne du rachis ; cette épaisseur atteint son maximum (2cm. 7 à3cm.6environ)à 5 centimètres du corps des vertèbres, pour tomber à 0, une douzaine de centimètres plus en dehors. A partir de ce dernier point qui répond au bord inférieur de la 8*= côte, vers la ligne axillaire moyenne, le bord crénelé de la rate répond directement à la paroi

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costale dont il n'est séparé que par l'épaisseur du diaphragme et des deux feuillets pleuraux.

■ Bord in féro-in terne, bo7'd obtus. — Ce bord, situé dans le plan de la face rénale et légèrement convexe en arrière et en dehors, occupe la gouttière formée par l'extrémité supérieure et le bord externe du rein avec la paroi costale. Jusqu'à sa limite inférieure qui répond à l'angle basai postérieur, ce bord s'applique sur la limite la plus reculée de la face à peu près plane que présentent

Fio. 431. — Coupe sur un sujet congelé passant par le disque intermédiaire à la 12° dorsale et à la ]'" lombaire (Constantinesco).

es, capsule surrénale. — AG, arrière-cavité épiploïque. — fp, feuillet postérieur de cette cavité. — ba, bord crénelé de la rate. — bp, bord obtus. — bi, bord interne. — fG, face gastrique. — fg, portion de cette face comprise entre le bile et le bord interne. — fR, face rénale. — eGS, épiploon gastro-splénique (la paroi postérieure de l'estomac a été un peu écartée en avant pour laisser voir ce ligament). — • aS, artère splénique. — P, pancréas. — cp, cavité pleurale.

le bord externe et la face antérieure du rein pour recevoir la rate. Il offre avec la 11*= côte un rapport invariable, dont la constance est due à la présence même du rein.

Le bord inférieur, étendu de l'angle basai postérieur à l'angle basai antérieur, et le bord mousse séparant la face basale de la face rénale sont en rapport avec le côlon et le ligament phréno-colique ; quant au bord mousse à peine marqué séparant la face basale de la face gastrique, il se trouve en rapport avec l'arrière-cavité des épiploons, souvent aussi avec l'angle du côlon et, sur un plan plus postérieur, avec la queue du pancréas qui arrive parfois jusqu'au bile.

Bord interne, bord intermédiaire de Luschka ; situé entre la face gastrique et la face rénale de la rate, ce bord saillant et rectiligne occupe l'angle dièdre ouvert en haut et en dehors que forme la face postérieure de l'estomac en s'appliquant sur le rein. Il est donc en rapport avec la partie externe de la face antérieure de ce dernier organe; vers son extrémité inféro-externe, c'est-à-dire près de sa terminaison à l'angle basai interne, il se met en rapport avec le ligament pancréatico-splénique et avec la queue du pancréas.

Face diapliragmalique. — Limitée parle bord crénelé, le bord obtus et le bord inférieur allant de l'angle basai postérieur à l'angle basai antérieur, cette face, libre dans toute son étendue, est en rapport avec le diaphragme et ne donne insertion à aucun ligament (Constantinesco). Par l'intermédiaire du diaphragme, elle est en rapport avec la plèvre et le poumon qui la séparent des H'', 10^ et 9* cotes et des 10*", 9'^ et 8^ espaces intercostaux jusqu'au bord inférieur de la 8^ cote inclusivement ; celui-ci répond en effet, dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres, à la partie externe du bord crénelé de la rate, au niveau de la ligne axillaire moyenne.

Ce dernier rapport avec la 8" côte, que nous avions déjà signalé,, se trouve représenté sur les coupes de sujets congelés dans quelques atlas d'anatomie, notamment dans celui de Braune ; Constantinesco y insiste également dans sa thèse. Ainsi l'étendue de l'aire splénique, projetée sur la paroi thoracique, remonterait un peu plus haut que ne l'avaient décrit jusqu'ici la plupart des auteurs classiques, notamment Cloquet, puis Luschka, qui placent la rate parallèlement aux H", 10'^ et 9* côtes, mais sans lui faire dépasser celle-ci. Nous insisterons peu sur les rapports de la rate avec le cul-de-sac inférieur de la plèvre, parce que les limites de ce cul-de-sac descendent bien au-dessous de celles de la région splénique. Par conséquent la rate est un organe entièrement antépleural, et il serait impossible d'atteindre, par la paroi costale, n'importe quel point de la rate, sans avoir à traverser la plèvre.

Nous décrirons plus en détail le trajet du bord inférieur du poumon gauche, au niveau de la région splénique. Ce trajet varie selon que l'on n'a pas ou que l'on a au contraire insufflé les poumons de manière à leur donner le volume qu'ils doivent avoir à la fin d'une forte inspiration. Dans le premier cas, suivant Merkel, le bord inférieur du poumon répond, près de la colonne vertébrale, a. l'extrémité rachidienne de la 11° côte; puis, décrivant une courbe à convexité inférieure et externe, il se dirige en dehors et en haut, croisant la 9° côte sur la ligne scapulaire, la 7" sur la ligne axillaire moyenne et la 6' au point où cette dernière s'unit avec son cartilage. Dans le second cas au contraire, nous avons trouvé que le bord inférieur du poumon occupe : près des vertèbres, la partie du 10*= espace adjacente à la 11"" côte; sur la ligne scapulaire, il reste encore dans le 10" espace, mais se rapproche du bord inférieur de la 10° côte; au niveau de la ligne axillaire postérieure nous le trouvons dans le 9° espace; sur la ligne axillaire moyenne il croise l'axe de la 9' côte; sur la ligne axillaire antérieure, il atteint le bord supérieur de la 8". Gerlach était arrivé à des conclusions à peu près identiques.

Il résulte de ces divers rapports topographiques que: sur le cadavre le poumon recouvre à peine le quart supéro-interne de la face diaphragmatique de la rate, et sur le vivant, à la fin d'une forte inspiration, la moitié supérieure de cette même face ; dans le premier cas, le bord inférieur du poumon couperait cette face suivant une ligne oblique en haut et en dehors, et dans le second cas, suivant -une ligne presque horizontale. D'après Merkel, les rapports de la face diaphragmatique avec la base du poumon gauche sont constants pour la partie de la rate située en dedans de la ligne scapulaire; ces rapports au contraire varient en étendue, avec les mouvements respiratoires, pour la portion du même organe située en dehors et en avant de cette ligne.

Face rénale. — Cette face, qui présente souvent à sa partie supérieure et interne une concavité correspondant au pôle supérieur du rein, repose sur la capsule surrénale gauche, l'extrémité supérieure et la partie supérieure et externe de la face antérieure du rein gauche, ne se trouvant séparée de ces organes que par son péritoine viscéral et le feuillet pariétal qui les recouvre.

L'étendue occupée sur la face antérieure du rein par le champ splénique, souvent indiqué par une surface plane (Ilis), correspond environ au tiers externe de la moitié supérieure de la face antérieure de cet organe ; mais cette étendue est sujette à de nombreuses variations qui dépendent non seulement de la largeur de la face rénale de la rate, mais encore du niveau occupé par le rein dans la cavité abdominale. Dans quelques cas, la surface de contact entre les deux organes ne descend pas plus bas que le tiers de la longueur du rein ; mais dans deux cas, Cunningham l'a vue descendre jusqu'à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la longueur de ce dernier organe. Le pancréas, croisant l'arête mousse transversale qui occupe le milieu de la face antérieure du rein et en sépare les deux