C. -de-sac pleural

Rein

liule

Côlon étant dis- \ -z tendu

Dans i inspira- Ç g

tinn ■ Estomac étant distendu

Fie. 434. — Déplacements physiologiques de la raie (flg. scliématiiiue).

direction verticale; en effet, l'estomac, en se dilatant, refoule en haut et en dehors son extrémité interne; d'autre part il refoule en bas la queue du pancréas rattachée à la portion inférieure de la rate par le ligament pancréatico-splénique qui doit ainsi attirer en bas et en dedans l'extrémité antérieure ou externe de ce dernier organe. Les deux extrémités de ce viscère se trouvant donc sollicitées chacune en sens inverse, la rate devra devenir plus oblique, en s'éloignant un peu du rachis. La méthode magnétique nous a appris en outre que, dans ce dernier cas, l'extrémité interne de la rate devenait également plus profonde par rapport à la paroi thoracique, c'est-à-dire, en un mot, plus antérieure. — Dans une inspiration profonde il se produit un peu l'inverse du phénomène que nous venons de décrire : l'extrémité supérieure du rein se porte légèrement en avant et s'abaisse de! centimètre; l'extrémité interne de la rate se porte aussi un peu en avant, mais s'abaisse de 1 centimètre et demi (Gerhardl); il en résulte une diminution d'étendue proportionnelle pour l'aire triangulaire comprise entre la rate, la capsule surrénale et le pancréas. Dans ce cas, l'extrémité interne de la rate s'écarte encore un peu du rachis, mais moins cependant que dans le cas de distension extrême de l'estomac; la rate s'abaisse surtout par son extrémité interne et tend à devenir horizontale, subissant, dit Gerhardt (loc. cit.)

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un double mouvement de roUilion : 1° auloiir de sa petite extrémité (extrémité antérieure); 2" autour de son axe longitudinal.

Distendons maintenant le gros intestin seul. Ce dernier organe s'insinuant entre la face l>asale de la rate et le bord externe du rein, tend à agrandir de plus en plus l'angle ouvert en debors et en bas formé par ces deux organes; mais le rein étant peu mobile, c'est aux dépens de la rate que l'angle en question va s'agrandir, (^onime conséquence, l'extrémité antérieure de la rate s'élèvera de la largeur de un ou même deux espaces intercostaux, et le grand axe de l'organe deviendra presque borizontal. C'est principalement dans ces cas de dilatation du côlon transverse que l'on voit l'extrémité interne de la rate se rapprocher de la colonne vertébrale jusqu'à se mettre en contact avec elle. Par consé- «luent, non seulement, en se dilatant le C(Mon transversc soulève la face basalc de la rate et tond ù donner à cet organe une position transversale, mais encore il le soulève en masse et le refoule du côté du rachis.

Dans aucun de ses mouvements la rate n'abandonne le rein.

Péritoine splénique. — Pour bien comprendre la disposition du péritoine autour de la rate, il est indispensable de posséder quelques notions enil)ryologiques sur le développement du mésogastre postérieur qu'on trouvera fort bien décrit à l'article Péritoine.

Disposition du péritoine autour de la rate. — En tenant compte du développement du mésogastre j>ostérieur, l'étude de la disposition du péritoine autour de la rate devient des jdus simples. On ne saurait mieux se faire une idée de ce péritoine, tout au moins en ce qui concerne sa portion viscérale, qu'en le comparant à une bourse dont les cordons seraient liés autour du hile de la rate (Constantinesco) ; étirons en fente l'ouverture de cette bourse et insinuons entre les deux lèvres de la fente ainsi produite, le fond d'une poche qui ne pénètre dans l'intérieur de la bourse que jusqu'au niveau delà partie serrée parles cordons; nous aurons ainsi la représentation exacte du péritoine de la rate. La bourse représente le péritoine viscéral dérivé de la grande cavité péritonéale (péritoine externe des Allemands), et la poche, le péritoine dérivé de l'arrièrecavité des épiploons (péritoine interne des Allemands); les deux ])arois de la poche, en s'appliquant à la face interne de la portion de la bourse qui dépasse les cordons, représentent avec celle-ci : l'une, en avant, le ligament ou épiploon gastro-splénique ; l'autre, en arrière, le ligament pancréatico-splénique.

Trajet. — Si l'on étudie le trajet du péritoine sur une coupe transversale passant au niveau du hile, en suivant d'abord d'avant en arrière la séreuse pariétale qui tapisse le diaphragme, on voit celle-ci (fig. 431) arrivée au niveau tlu rein, tapisser la gouttière que forme le bord externe de cet organe avec le muscle précédent, puis la face antérieure du rein jusque vers son milieu; de là se recourbant brusquement en avant et un peu en dehors, le feuillet précédent cessant d'être pariétal, mais n'étant cependant pas encore viscéral pour la rate, vient s'appliquer sur la face postérieure de la queue du pancréas, contre le feuillet postérieur de l'arrière-cavité des épiploons et en arrière des vaisseaux spléniques qu'il accompagne jusqu'au hile, formant ainsi le feuillet postérieur du ligament pancréatico-splénique Arrivé au hile, ce feuillet se réfléchissant brusquement en arrière devient j)our la rate feuillet viscéral; il s'applique donc intimement, d'abord contre la portion de la face gastrique de la rate comprise entre le hile et le bord interne, puis nous le voyons tapisser successivement : le bord interne de la rate, sa face rénale, son bord obtus et sa face diaj)hrag-

RATEl ,851

luatique, son bord crénelé, et toute la portion de la face gastrique située en avant et au-dessus du hile. Parvenu jusqu'au hile, il se coude brusquement en avant et en dedans, en s'appliquant contre les vaisseaux courts qui se rendent à l'estomac; puis il abandonne la rate. A partir de ce point il se continue avec le feuillet antérieur gaucbe de l'épiploon gastro-spléniqiie, en continuité luimême avec le péritoine viscéral qui revêt la face antérieure de l'estomac. Tel est le trajet autour de la rate du péritoine faisant partie de la grande cavité péritonéale, autrement dit du péritoine externe des auteurs allemands, péritoine qui forme pour ainsi dire la totalité du revêtement séreux de l'organe. Sur les coupes transversales de sujets congelés passant au-dessus et au-dessous du hile, le péritoine viscéral de la rate, bien que dérivé du péritoine pariétal de la région splénique, ne présente aucune connexion ni avec ce dernier ni avec le péritoine viscéral des organes voisins (estomac, côlon) : il existe alors tout autour de la rate une cavité virtuelle que rien n'interrompt sur aucun point; aussi est-ce -sans la moindre difficulté qu'on enlève et qu'on remet en place le fragment de rate appartenant à une pareille coupe (Voir fig. 435.)

L'arrière-cavité des épiploons (péritoine interne des auteurs allemands) tapisse seulement le bile de la rate, et complète les deux replis péritonéaux que nous avons précédemment signalés. Le feuillet antérieur de l'arrièrecavité des épiploons, après avoir tapissé la face postérieure de l'estomac jusqu'à l'endroit où les vaisseaux courts abordent cet organe, c'est-à-dire jusqu'à son bord gauche, rencontre à ce niveau le feuillet antérieur gauche de l'épiploon gastro-splénique ; s'appliquant contre ce feuillet et sur les vaisseaux courts, il se porte ainsi en dehors et en arrière jusqu'au hile de la rate, en formant b^ feuillet postérieur droit de Vépiploon gastro-spléniqiie. — Au niveau du hile, ce feuillet se recourbe immédiatement au-devant des vaisseaux spléniques et se porte en dedans ; il se continue alors avec le feuillet postérieur de l'arrièrecavité des épiploons, appliqué sur les vaisseaux spléniques, la queue du pancréas et le feuillet séreux pariétal qui s'étend de la face antérieure du rein au hile de la rate, en passant derrière le pancréas. Avec ce dernier feuillet séreux il forme le ligament pancréa tico-splénique dont il constitue le feuillet antérieur. Au delà de cette région, en se portant toujours du côté droit, on le voit s'appliquer sur la face antérieure du pancréas et tapisser la paroi post<^rieure de l'arrière-cavité des épiploons.

Disposition au niveau du hile. — Quant à la disposition du péritoinf splénique aux deux extrémités du hile, on pourra s'en faire une idée très exacte en étudiant avec soin la figure (436) empruntée à la thèse de Gonstantinesco. Ce dessin nous montre le feuillet antérieur du ligament pancréaticosplénique, s'unissant au feuillet postérieur de l'épiploon gastro-splénique, aux deux extrémités du hile de la rate, de manière à former là deux culs-de-sac : .l'un supérieur, qui se continue avec la voûte de l'arrière-cavité des épiploons. laquelle va passer plus loin, en se portant vers le côté droit, en arrière de fpstomac, puis au-dessous du foie; l'autre inférieur, qui se continue en dedans ;avec le plancher de cette même cavité, plancher ou plutôt gouttière qui long»! le bord inférieur du pancréas, et qui originairement a occupé un niveau beaucoup plus bas, quand les deux lames du grand épiploon n'étaient pas

[PfCOU.]

encore soudées entre elles. Le feuillet antérieur du ligament pancréaticosplénique se continue donc avec le feuillet antérieur de la lame postérieure du grand épiploon ; et le feuillet postérieur de l'épiploon gastro-splénique, avec le feuillet postérieur de la lame antérieure de ce même épiploon.

De même, le feuillet postérieur du ligament pancréatico-splénique, après avoir croisé la face postérieure du pancréas, va se continuer au-dessous de la partie inférieure du hile avec le feuillet antérieur de l'épiploon gastro-splénique. Plus en dedans ces deux feuillets se poursuivent : l'un dans le feuillet

t ]ituJ>cu

FiG. 435. — Coupe sur un sujet congelé passant par la partie inférieure de la première vertèbre lombaire (Constantinesco).

E., estomac. — C. T., côlon transverse. — l. c, ligament phréno-colique (partie supérieure). — n. C, portion du côlon transverse comprise entre l'angle du côlon et le côlon descendant. — />., duodénum. — f. /?., face rénale de la rate. — b. a., son bord antérieur. — b. p., son bord postérieur. — f. G. C, sa face basaie.

postérieur de la lame postérieure, et l'autre dans le feuillet antérieur de la lame antérieure du grand épiploon, se continuant encore directement l'un avec l'autre au niveau du bord inférieur de celui-ci. Comme le grand épiploon se soude chez l'adulte avec le feuillet supérieur du mésocèlon transverse, il résulte de la disposition que nous venons de décrire que le bord inférieur de l'épiploon gastro-splénique doit adhérer, à peu de distance de la rate, à la face supérieure du mésocôlon ; et dans le cas où le hile atteint l'extrémité antérieure ou externe de la rate, l'adhérence se fait sur l'extrémité gauche du côlon transverse; il en résulte une petite bride épiploïque unissant directement à cet intestin l'extrémité de la rate : c'est le ligament spléno-colique.

Au-dessus de l'extrémité supéro-interne du hile, le feuillet antérieur gauche

de l'épiploon gastro-splénique et le feuillet postérieur du ligament pancréaticosplénique se rejoignent également et se continuent l'un avec l'autre. Il en résulte une sorte de repli péritonéal qui va se perdre dans le péritoine tapissant la capsule surrénale, le diaphragme et, sur un plan plus antérieur, la face antérieure du cardia et la région immédiatement adjacente de la grosse tubérosité de l'estomac; ce repli prend à ce niveau le nom de ligament phrénogastrique. En se réfléchissant en avant sur le diaphragme, vers le bord antérieur de l'orifice cardiaque de ce muscle, il forme une sorte d'angle dièdre

FiG. 430. — Disposition des ligaments de la rate sur sa face gastrique (Constantinescb)'. '

A. ^4', feuillet péritonéal qui se continue avec le péritoine viscéral de la rate. — B. /i', feuillet de l'arrièrfcavilé des épiploons. — v. s., branches de l'artère splénique .1. S. — P., queue- du pancréas. — V. c, vaisseaux courts. — l. s., ligament suspenseur. — f. G., face gastrique de la rate. — /". /{., sa face rénale. — ,6. a., bord crénelé. — b. p., bord obtus.

largement ouvert en avant, angle dont le niveau est bien plus élevé que celui de la voûte de l'arrière-cavité des épiploons en arrière de l'estomac.

Supposons maintenant que le hile arrive jusqu'à l'extrémité supéro-interne de la rate : le ligament phréno- gastrique s'étendra à gauche jusqu'à cette extrémité, et ainsi se trouvera formé le ligament phréno-spléniqiie ou ligament suspenseur de la rate dont l'existence n'est pas constante.

Ce dernier ligament diffère du ligament spléno-colique en ce que celui-ci se trouve foiinc par le péritoine externe (terminologie allemande) et par le péritoine de iTarriéLe-cavité des épiploons (péritoine interne des- .Allemands); dans la constitution du ligament phrénosplénique au contraire, il n'entre exclusivement que du péritoine externe. En effet, le feuillet postérieur du ligament paneréatico-splénique en s'unissant, vers l'extrémité supéro-interne du hile, au feuillet antérieur gauche de l'épiploon gaslro-spiénique, forme avec celui-ci une espèce d'angle dièdre très aigu dans l'intérieur duquel s'applique la voûte

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(le rariièie-cavilé des opiploons tout près de la rate; mais à mesure qu'on s'éloigne de ce dornier viscère pour se porter vers le coté droit, l'arête de notre angle dièdre s'écarte de plus en plus de cette voûte qui vient s'appliquer sur la face postérieure de restomac bien au-dessous du cardia. En môme temps, l'angle dièdre précédent devient de plus en plus ouvert pour cesser môme complètement d'exister là où il va se continuer avec le ligament phréno-gastrique. Il en résulte que le péritoine interne (voûte de l'arrière-cavité) s'écartant de plus en plus du péritoine externe, ce dernier seul devra former le ligament phrénosplénique.

Ainsi l'ensemble de l'appareil ligamenteux de la rate inséré sur tout le pourtour du bile, pour s'étendre de là vers les organes voisins, se trouve limité en haut comme en bas par deux bords entièrement libres dans la grande cavité péritonéale; l'un supérieur se rend de l'extrémité supéro-interne du bile à lu face antérieure du cardia et du diaphragme (lig. phréno-gastrique), prenant le nom, lorsque sa direction se continue avec celle du hile (rates dont le hile tient toute la longueur de la face gastrique) de ligament phréno-spléiiique; l'autre inférieur se rend de l'extrémité opposée du hile à la face supérieure du mésocùlon transverse et forme, lorsque le hile atteint l'extrémité inféro-externe de la rate, en continuant la direction de ce dernier vers le bas, le ligament spléno-colique.

Au niveau du bile de la rate, la portion du péritoine de l'arrière-cavité des épiploons qui forme le fond du cul-de-sac gauche de cette cavité ne s'applique pas directement sur la rate, mais en reste encore séparée par les vaisseaux spléniques et l'origine des vaisseaux courts; ceux-ci naissant habituellement à quelques millimètres du hile de la rate, soulèvent parfois en plis falciformes le péritpine de l'arrière-cavité (Bocbdalek). Les intervalles compris dans l'écartement des vaisseaux i)récédents, dans l'espace laissé entre le fond du cul-de-sac gauche de l'arrière-cavité et la rate, sont comblés j)nr des pelotons adipeux, quelques ganglions lymphatiques et parfois aussi de petites rates surnuméraires.

Ligaments. — Connaissant la manière dont sont formés les ligaments de la rate, nous aurons peu à insister sur leur description.

l" Épiploon gastro-splénique. — Constant : c'est une lame de 3 à 4 centimètres de largeur, possédant la même hauteur que le hile de la rate sur la lèvre antéro-supérieure duquel elle s'insère dans toute son étendue, pour venir d'autre part s'insérer à la portion correspondante de la grande courbure de l'estomac. Orienté, dans les cas de moyenne dilatation de l'estomac, dans le sens antéro-posté rieur, il contient entre ses deux feuillets six à huit vaisseaux courts provenant de l'artère splénique avant sa pénétration dans le hile de la rate, et tout près de son bord inférieur, la gastro-épiploïque gauche, branche importante de cette même artère.

2" Ligament pancréatico- splénique . — Lame étendue de toute la lèvre postéro-inférieure du hile au péritoine pariétal qui recouvre de haut en bas : une portion du diaphragme située au-dessus du rein, la capsule surrénale et la face antérieure du rein gauche jusqu'à l'arête transversale de cette face répondant au bord inférieur du ])ancréas, c'est-à-dire jusqu'à l'insertion postérieure du mésocôlon transverse. Formé par le feuillet postérieur de l'arrièrecavité des épiploons en avant, et le feuillet du péritoine pariétal qui s'étend de la face antérieure du rein au hile de la rate en arrière, feuillets intimement accolés entre lesquels sont placés la queue du pancréas, les vaisseaux spléniques et quelques ganglions lymphatiques, il sert de pédicule vasculaire à la rate. Son étendue dans le sens transversal, entre son insertion pariétale et son insertion splénique, ne dépasse guère en moyenne 2 centimètres et demi chez l'adulte ; mais il n'est pas rare de voir cette étendue atteindre 3 centimètres (Constantinesco) et même 5 ou 0 (Rogie, Bull. Soc. anat.-chir., Lille, 1890). Enfin, dans un grand nombre de cas, il peut aussi faire défaut.

3" Ligament suspenseur ou pliréno-splénique. — Inséré d'un côté à l'extrémité supéro-interne du hile, et d'un autre côté au péritoine diaphragma-

tique au niveau ou un peu au-dessous du cardia, ce ligament, qui manque environ 1 fois sur 2 (Constantinesco), se continue en bas avec les deux ligaments précédents. .lœssel décrit dans son épaisseur des faisceaux résistants de tissu fibreux, et Huschke y signale la présence d'un petit rameau de l'artère diaphragmatiqu.e inférieure gauche qui va se perdre dans les enveloppes de la rate.

4" Ligament spféno-coUquc. — Assez rare, il offre en général l'aspect graisseux du grand épiploon, et s'étend de l'extrémité inférieure de la rate au côlon transverse, à l'angle colique ou quelquefois au ligament phréno-coUcjiue.

Vaisseaux et nerfs. — 1° Ai^tère splénique. — Cette artère, d'un calibre de 7 millimètres (Luschka) qui la rend comparable à l'artère humérale, est remarquable aussi par la longueur de son trajet (12 à 21 centimètres d'après Sappey); elle possède des parois très épaisses et décrit, chez les individus déjà âgés, de nombreuses flexuosités, tandis que chez l'enfant et un grand nombre d'adultes elle est ordinairement rectlligne. Née du tronc cœliaque, elle s'étend horizontalement de son origine vers le bile de la rate et occupe sur la face postérieure du pancréas une sorte de gouttière oblique en haut et en dehors. Dans cette portion de son trajet, elle abandonne de nombreuses branches au pancréas et à la face postérieure de l'estomac. Près de l'extrémité externe du pancréas, l'artère occupe le bord supérieur de ce dernier organe qu'elle franchit, pour passer sur sa face antérieure où elle se divise en gastro-épiploïque gauche et artère splénique proprement dite. Cette division se fait à 5 ou 6 millimètres du bile de la rate. La gastro-épiploïque gauche donne souvent elle-même, au moment où elle se détache de l'artère splénique, une branche importante à l'extrémité inférieure de la rate. Après avoir fourni la gastroépiploïque gauche, l'artère, réduite de moitié environ, se partage en trois ou quatre branches volumineuses qui se dirigent vers le bile de la rate en s'écartant et se subdivisant à leur tour. De la partie moyenne de ces branches, ou ile leur origine et dans certains cas plus rares du tronc même de la splénique, on voit naître des rameaux longs et grêles, au nombre ordinaire de 5 ou 6 qui les accompagnent jusqu'à la rate (Sappey), mais qui, parvenus à la scissure du viscère, se réfléchissent de dehors en dedans et viennent se loger entre les deux feuillets de l'épiploon gastro-splénique pour aller se distribuer à la grosse lubérosité de l'estomac : ce sont les vaisseaux courts. Dans la dernière partie de son trajet, c'est-à-dire depuis le point où l'artère croise le bord supérieur du pancréas pour passer sur sa face antérieure, jusqu'au hile de la rate, l'artère splénique et ses branches se trouvent comprises, d'abord entre la face antérieure de l'extrémité externe du pancréas et le feuillet postérieur de l'arrière-cavité des épiploons, puis entre les deux feuillets du ligament pancréalico-splénique.

Les trois ou quatre grosses branches destinées à la rate s'étant elles-mêmes subdivisées, on voit, au niveau de la scissure du viscère, pénétrer dans les fossettes vasculaires du hile, de dix à quinze branches plus petites qui se placent sur un plan antérieur à celui occupé par les veines correspondantes : les plus inférieures seules se placent quelquefois en arrière des divisions veineuses ou immédiatement au-dessus.

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Nous avons déjà suffisamment insisté sur la disposition des fossettes vasculaires du hile de la rate pour n'avoir plus à y revenir maintenant.

2" Veine splénique. — Au niveau du hile de la rate, les rameaux veineux dont la réunion formera le tronc de la veine splénique sont en nombre égal à celui des rameaux artériels auxquels ils sont ordinairement accolés sur un plan postérieur. Entre le hile et la face antérieure de l'extrémité externe du pancréas, le tronc de la veine splénique, formé par la réunion de branches veineuses correspondant aux branches artérielles de l'artère, présente les mêmes rapports que celle-ci. Son calibre est le double de celui de l'artère, au-dessous de laquelle elle vient se placer sur la face postérieure du pancréas, en se creusant dans cette glande une gouttière sous-jacente et d'abord parallèle à celle de l'artère. En dedans artère et veine se séparent, celle-ci s'infléchissant beaucoup plus que l'artère pour venir finalement se jeter dans le tronc de la veine porte, après avoir reçu la veine mésentérique inférieure.

3* Vaisseaux lymphatiques. — Signalés pour la première fois par Vesling puis injectés par Ruysch et par Mascagni, les lymphatiques de la rate se divisent en superficiels et profonds. — Les superficiels, qui ont été injectés chez l'homme par Robin et Legros, sont rares dans l'espèce humaine ; ils sont, au contraire, très développés chez. les ruminants et le cheval où ils forment un réseau abondant dont les troncs sont munis de valvules. Ces lymphatiques superficiels se trouvent situés entre le péritoine viscéral et la capsule fibreuse de la rate. Ils sont reliés au réseau lymphatique profond par des anastomoses qui traversent la capsule fibreuse. Les vaisseaux lymphatiques profonds sortent au niveau du hile de la rate, au nombre de 6 à 8, en accompagnant les veines. Ils cheminent avec celles-ci dans le ligament pancréatico-splénique et se jettent presque aussitôt dans les ganglions situés sur la queue du

4° Nerfs. — Ils émanent du plexus solaire et accompagnent l'artère splénique à laquelle ils forment une gaine comparable à celle que le même plexus fournit aux autres branches du tronc cœliaque. Cette gaine, après avoir fourni de fines divisions au pancréas et à l'estomac, se divise en un certain nombre de filets qui accompagnent les branches de l'artère sans affecter de nouveau autour de celles-ci la disposition plexlforme qu'on observe au.tour du tronc principal. Chaque branche de l'artère splénique se trouve accompagnée d'un ou deux de ces filets nerveux qui pénètrent dans la rate en même temps que celle-ci.