CHAPITRE I TERRITOIRE DE L'ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE

g J. — TORSION DE L'ANSE INTESTINALE

Bien que ce phénomène ne soit pas le premier en date, au cours des transformations subies par le péritoine embryonnaire, nous le décrirons tout d'abord. L'anse intestinale prend vite un développement assez considérable et, ne pouvant trouver place dans l'abdomen, en sort par l'ombilic cutané pour se loger

l'extérieur. Elle subit un mouvement de torsion autour d'un axe passant, en arrière par l'origine de l'artère mésentérique supérieure à l'aorte, en avant par l'ombilic. Mais si l'on considère que l'anse intestinale réintègre peu à peu la cavité abdominale (réintégration achevée vers le milieu du 3^ mois), on peut dire que l'axe de torsion est sensiblement marqué par le tronc de la mésentérique supérieure, et le canal vitellin qui continue sa direction, en passant par l'ombilic cutané.

Toldt a merveilleusement démontré la cause et le mécanisme de cette sorte de torsion. Elle résulte de l'accroissement en longueur de l'intestin, plus rapide que celle du tronc de l'embryon. L'intestin étant fixé à ses deux extrémités, œsophagienne et rectale, par la brièveté de la hauteur du mésentère dorsal, le segment situé au-dessous de l'anse intestinale pousse de bas en haut en s'allongeant; le segment situé au-dessus de l'anse intestinale pousse de haut en bas. L'anse intestinale fixée à l'aorte par la mésentérique supérieure comme par un pivot, recevant à ses deux extrémités une poussée en sens inverse, se prête à l'allongement des segments sus et sous-jacents de l'intestin en tournant autour de son axe.

1° Primitivement, avant la rotation, le mésentère et l'anse intestinale sont disposés dans le plan médian sagittal (fig. 463). L'artère mésentérique supérieure comprise entre les deux branches de l'anse donne, par son bord supérieur, des divisions à la branche descendante (ce sont les artères de l'intestin grêle) ; par son bord inférieur, des divisions à la branche ascendante (ce sont les branches coliques). La rotation qui va se produire autour de la mésentérique supérieure comme axe, se fait en sens inverse des aiguilles d'une montre (l'embryon vu d'avant).

2" Dans une première phase, correspondant à une rotation de 90 degrés, (fig. 464), l'allongement de l'intestin terminal élève et porte à gauche l'angle colico-splénique; l'allongement de la portion d'intestin située au-dessus de l'anse fait pivoter en sens inverse Vangle duodéno-jéjunal, l'abaisse et le porte à droite.

L'anse se dispose dans le plan horizontal, l'angle duodéno-jéjunal et l'angle splénique du côlon étant à peu près amenés au même niveau, l'un par élévation, l'autre par abaissement.

La face péritonéale primitivement gauche du mesenterium commune se trouve regarder en haut. Elle fait un angle ouvert en haut et à gauche avec la face gauche du segment sus-jacent du mésentère. La face primitivement droite

Duodénum

Mésentère commun.

Angle duodéno-jéjunal

A. mésentérique supérieure

Angle colico-splénique ■ Mésentère terminal

Intestin terminal

Branche descendante de l'anse {intest, grêle)

Canal vitellin

Branche ascendante de l'anse (gros intestin)

FiG. 463, 464, 46.j, 460. — Torsion intestinale.

Ces quatre schémas montrent les phases successives de la torsion de l'anse ombilicale. Sur ciiacune des grandes figures, on voit l'anse et son méso, coupés à la base, selon la direction des traits pointillés tracés sur les petites figures. Les deux tranches ont été écartées, pour mettre en évidence la situation de l'anse dans l'espace et les rapports de la mésentérique avec chacune des branches de l'anse. Il suffirait de ramener les doux tranches au contact pour reconstituer l'état indiqué par les petites figures.

Les étoiles noires sont supposées sur la face gauche du mesenterium. commune: l'étoile piei««, du côté de la mésentérique qui regarde la branche descendante (intestin grêle) ; l'étoile à centre bla7ic, du côté de la mésentérique qui regarde la branche ascendante (gros intestin). Sur les fig. 465 et 466, le tnesenterium commune ne montre plus que sa face primitivement droite. Les étoiles ne sont donc visibles que par transparence à travers le méso : c'est f»our cela qu'elles ont été figurées en gris.

Pour rendre les dessins plus intelligibles, l'intestin grêle a été représenté plus petit que le gros intestin. C'est une pure convention, qui ne correspond pas à la réalité, à l'époque où se fait la torsion intestinale.

Fio. 463. — Disposition primitive avant la torsion.

L'anse ombilicale et le mésentère dorsal commun sont vus par leur face latérale gauche.

L'anse est dans le plan sagittal, intestin grêle en haut, gros intestin en bas. Le mesenterium commune a une face droite et une face gauche. L'anse va tourner en sens inverse des aiguilles d'une montre, autour de l^axe représenté par le tronc de la mésentérique supérieure et le canal vilellin.

du méso de l'anse se tourne en bas. Elle fait un angle ouvert en bas et à droite avec la face droite du mésentère terminal qui la continue.

L'artère mésentérique supérieure envoie ses branches grêles à droite (et non plus en haut), ses branches coliques à gauche (et non plus en bas).

•3" Dans une .seconde phase (fig. 465), les segments d'intestin adjacents à l'anse continuant à s'allonger, l'angle splénique s'élève encore et décrit autour de la mésentérique un arc qui n'atteint pas 90 degrés (45 degrés environ seulement). Cet angle atteint son élévation maxima au moment où il rencontre \o foie qui l'arrête.^ L'angle duodéno-jéjunal se déplace en tournant autour de la mésentérique; il se rapproche de la ligne médiane en s'abaissant.

POIRIEK ET CH.VRPV. — IV.

[FREDET

Angle duodcno.-jéjunai

Branche descendante de l'anse (intestin grêleA

Aorte

Duodénum

Mésoduodénum

A. mésentérique sup. Angle colico-splénique

---Intestin terminal Mésentère terminal

Canal vitellin Branche ascendante de l'anse (gros intestin)

FiG. 464. — Disposition après une torsion de 90".

L'anse et son méso sont vus d'avant, de haut et de gauche. — La rotation provoquée par l'allongement et la poussée de haut en bas du segment d'intestin situé au-dessus de la branche descendante de l'anse d'une part; l'allongement et la poussée de bas en haut du segment d'intestin situé au-dessous de la branche descendante de l'anse d'autre part, se combine :

l" Au renvei-senient du premier segment à droite de la ligne médiane.

2' Au renversement du second segment à gauche de la ligne médiane.

Le mesenteriiim commune se dispose dans un plan transversal. La face primitivement droite regarde en haut, \sl face primitivement gauche regarde en bas. L'intestin grêle est à droite de la mésentérique, le gros intestin, à gauche.

Br. asc. de l'anse (gros int.) Duodénum

Canal vi(cV.in

Mésoduodénum

Angle splénique du côlon

A. mésent. sup.

Intestin /e>*win.

(côlon desc.)

Mésent. terminal

Br. desc. de l'anse (int. gr.) Angle duod.-jéjunal

Fio. 465. — Disposition après une torsion de 180°.

L'anse et son méso sont vus d'avant et de gaucho. — La rotation se poursuivant sous l'influence des mêmes causes que précédemment, dispose le m,esenterium commune dans \e plan sagittal, mais la face qui regarde à gauche est celle qui fait suite à la face droite du mésentère dorsal commun primitif et vice-versa.

U artère mésentérique est croisée dans le plan sagittal par le duodénum et le gros intestin; Vintestin grêle est e?i bas, le gros intestin, en haut.

Si l'on exagère un peu les choses, on admettra que cette nouvelle rotation (le l'anse est de î)fl degrés, de telle sorte que l'anse et son méso reviennent dans le plan vertical. Mais, la face pnmitivement gauche du mésentère commun regarde maintenant à droite; la face pnmitivement droite regarde à gauche. L'artère mésentérique supérieure donne les branches coliques par son bord supérieur, les branches grêles par son bord inférieur. La séreuse qui recouvre son liane gauche fait suite à la face droite du mésentère dorsal commun primitif; celle qui revêt son flanc droit continue la face gauche du mésentère dorsal

2* p. duodénum

Angle hépatique, du côlon

AOé-li;

Inijle splénique dn côlon

A . duodéno-jéjuna(.

4* ;). duodénum

3* p. duodénum Intcfitin terminal icôl. desc.)

Mési^ntère term inal

A. inésent. sitp

Branche ascendante de l'anse {gros intestin)

Canal vitelUn Branche descendante de l'anse {intestin grêle)

FiG. 400. — Torsion achevée.

L'anse et son méso sont vus d'avant, de liaut et de gauche.

Toujours sous l'influence des mêmes causes, l'anse intestinale et le mesenterium commune ont acquis leur situation délinitiYe, dans le plan transversal.

ha face qui regarde en haut fait suite à la /ace droite du mésoduodénum et du mésentire terminal f\ rice-versa. L'intestin grêle est à gauche â\i tronc de la mésentérique, le gros intestin à droite L'artère est croisée par le duodénum qui passe au-dessous et le côlon oblique qui passe au-dessus.

Le duodénum a pris sa forme annulaire définitive.

commun. La mésentérique supérieure regarde, à gauche, l'intestin terminal rejeté à gauche de la ligne médiane, et la face droite de son méso ; elle regarde, à droite, le duodénum rejeté à droite de la ligne médiane, et la face gauche de son méso.

4" Dans une dernière phase, l'accroissement en longueur du duodénum se poursuivant, l'angle duodéno-jéjunal décrit encore un arc de 1)0 degrés (fig. 400). Il franchit donc la ligne médiane, au-dessous de la mésentérique, passe à gauche de la ligne médiane et de l'artère. Il entraîne à sa suite le duodénum et son méso, les enroule sous le tronc de la mésentérique après une évolution qui atteint maintenant 270 degrés, c'est-à-dire un arc de trois quarts de cercle.

[FREDET

896 PERITOINE.

L'angle colieo-splénique ne se comporte pas tout à fait de même. A l'étape précédente, il atteint son point culminant (après une rotation de 90<*+45'' environ, soit 135*^). Il ne se déplace plus comme l'angle duodéno-jéjunal ; mais la branche de l'anse qui lui correspond est entraînée néanmoins par la rotation. Elle s'étale obliquement, attirée qu'elle est en bas et à gauche ; elle croise la ligne médiane en passant au-dessus du tronc de la mésentérique supérieure (côlon oblique) (fig. 407).

La plus grande partie de l'anse est replacée avec son méso dans le plan horizontal. Mais la surface péritonéale qui regarde en haut fait suite à la face droite du mésentère dorsal primitif, la surface qui regarde en bas fait suite à la face gauche du mésentère dorsal primitif . Le croisement de l'anse grêle

Estomac relevé - Côlon oblique^

Intestin grêle-

-Epiploon sectionné -Angle duodéno-jéjunal

■ Mesenterium commune

■ Côlon lombo-iliaque

■ Côlon pelvien

FiG. 467. — Disposition de l'intestin et du mésentère après la torsion de l'anse intestinale sur un fœtus du commencement du i" mois, d'après Rogie et Pérignon {Bull. Soc. anal.clin. Lille, 1891, flg. 322, p. 25).

La branche inférieure de l'anse ombilicale est obliquement étalée de haut en bas et de gauche à droite, croisant la 2' portion du duodénum. Le cœcum occupe la région de l'hypochondre droit. Le coton oblique n'est pas encore différencié en un colon ascendant et un côlon transverse.

par le gros intestin, qui était réalisé dans le plan vertical à l'étape précédente (fig. 465), est accompli maintenant dans le plan horizontal (fig. 466 et 467). L'artère mésentérique, comprise entre les deux anses croisées, regardait par son flanc droit le duodénum, par son flanc gauche le gros intestin. Ses flancs étant devenus l'un antérieur, l'autre postérieur, elle se trouve passer au-devant de ce qui est devenu la paroi antérieure du duodénum (.3*^ portion), en arrière et au-dessous du côlon oblique. Les divisions coliques partent de son bord droit et se dirigent en haut ; les divisions grêles partent de son bord gauche.

En résumé, la torsion de l'anse intestinale explique :

1" La forme presque circulaire du duodénum adulte ; le croisement de la ligne médiane et de V aorte par la 3*= portion ; la situation de la 4*^ portion ou ascendante à gauche de la ligne m,édiane ;

2" Le croisement de la face antérieure de la 3*= portion du duodénum par l'artère mésentérique supérieure ;

3" Le croisement de la 2<^ portion, descendante, ou droite du duodénum, par le côlon. Le déplacement de l'angle colieo-splénique, moindre que celui de l'angle duodéno-jéjunal, et l'étalement de la branche inférieure de l'anse déter-

mine l'obliquité primitive du côlon, de haut en bas et de gauche ù droite, et la situation élevée du cœcum, à l'origine.

4" La disposition relative du gros intestin (côlon ascendant) et de Vintestin grêle, placés l'un à droite, l'autre à gauche du tronc de Vartère mésentérique.

Tout vice, ou arrêt dans l'évolution de ce phénomène, entraîne donc nécessairement une anomalie dans la forme ou la disposition de ces divers organes.

Époque de la torsion intestinale. — La torsion de l'anse intestinale s'ébauche di's la G' semaine de la vie intra-utérine, d'après Toldt. Elle est précédée par la rotation de l'estomac autour de son axe longitudinal, rotation que His a observée chez des embryons de 7 mill. et de 7 mm., .5.

Cause de la torsion intestinale. — Nous n'insisterons pas sur toutes les théories émises pour e.xpliquer le phénomène. Celles de Farabeuf, Hartmann, Jaboulay, etc., ont été soumises ù une critique serrée dans la remarquable thèse de Périg-non. (Périonon (L.). Étude sur le développement du péritoine, dans ses rapports avec révolution du tube digestif et de ses annexes. Th. Paris, 1892, p. 47 et suiv.) Les théories plus récentes d'Endres et de Klaatsch sont exposées et critiquées dans le traité d'embryologie de Prenant (/. c, p. 777), et dans un mémoire de Toldt {l. c, 1893, S. 63).

On doit admettre évidemment, avec Toldt, que la torsion de l'intestin ne saurait être un « phénomène autonome ou actif ». On remarquera que la torsion de l'anse intestinale est corrélative : 1° du renversement du duodénum et de son méso à droite de la ligne médiane: du renversement en sens inverse de l'intestin terminal et de son méso; 2° de rallongement de ces deux segments d'intestin.

L'intestin se tord parce qu'il s'allonge; mais cette condition est insuffisante, car l'intestin s'allonge chez tous les animaux et ne se tord que chez quelques-uns, dont l'homme. D'ailleurs, il existe chez l'homme des cas où la torsion fait défaut, malgré que l'intestin soit bien développé.

La poussée du duodénum vers le bas, et de l'iiUestin terminal vers le haut, produisent la torsion dans le sens normal, a condition que celle-ci soit amorcée par le renversement à droite du duodénum, généralement complémentaire du renversement à gauche de l'estomac. Mais, cela est encore insuffisant pour assurer la torsion dans toute son étendue normale. Pérignon a bien exprimé l'opinion de Toldt et ses conclusions propres, en disant que : « le plus grand rùle revient à l'accroissement du segment terminal du gros intestin. La future flexure splénique possédant une attache mésentérique assez longue (haute), rien ne s'oppose à son ascension, et elle entraîne forcément avec elle la portion ascendante de l'anse ombilicale, lui faisant croiser la portion descendante. Puis, celle-ci à son tour se développant en circonvolutions, se développe par en bas et accentue le mouvement de torsion, entraînant derrière l'artère mésentéricjue supérieure la portion terminale du duodénum et de la flexure duodéno-jéjunale. Pourquoi la portion ascendante de l'anse croise-t-elle le côté gauche de la portion descendante et non son côté droit? 11 est probable que la présence de l'anse duodénale et le plus gros volume du foie à droite gêneraient l'évolution de ce côté et qu'elle se fait de préférence à gauche où les mêmes obstacles n'existent pas ». (PÉRIfiNOX. L. c, p. 46.)

Une pareille théorie expli(iue admirablement que le situs inversus d'un viscère de rahdomen ai-compagne ou cause presipie fatalement l'inversion de tous les autres.

Angles duodéno-jéjunal et colico-splénique. — Nous avons implicitement admis que ['angle duodéno-jéjunal est un point invariable, compris entre l'anse duodénale et l'anse intestinale. Cette hypothèse simplifiait notre exposé. Toutefois elle est discutable, et a été discutée, notamment par Mis.

Nous admettons, avec Ilis et Toldt, (jue la courbure splénique de l'embryon correspond à la courbure splénique ou gauche du côlon transverse de l'adulte. C'est dire que la branche inférieure de l'anse intestinale donne, en même temps que le côlon ascendant, le côlon transverse tout entier.

Cette manière de voir n'est pas acceptée par tous les anatomistes. Se fondant sur la disposition des vaisseaux du côlon transverse, fournis mi-partie par 4a mésentérique supérieure et la mésentérique inférieure, Cleland et Bruce Young pensent que l'angle splénique de l'embryon tourne de 180» environ, de telle sorte que la moitié gauche du côlon transverse dériverait de l'intestin terminal.

Flower admet la réalité d'une torsion des deux branches de l'anse intestinale de trois

[FREDET

PERITOINE

fois 90". TqiU le cùlon Iransverse résulterait d'un entraînement de l'intestin terminal; la branche inférieure de l'anse intestinale ne fournirait que le cœcum et le côlon ascendant. Si cette hypothèse était vraie, le cœcum occuperait la fosse iliaque, dès la lin de la torsion intestinale; les deux branches descendraient parallèlement à droite et à gauche de la ligne médiane et cela n'est pas (flg. 407).

Indication des travaux cités. — Ci.EtAM>. On an abnormal arrangement of the peritoneum, with remarks on the development of the mesocolon. J. of Anat. Cambridge a. London, 1808, vol. II (2" sér., vol. I), p. 201-200. — Young (H. Bruce). An abnormal disposition of the colon. J. of Anal., 1885, vol. XIX, p. 98-107. — Floweu (W.-II.). Lectures on the comparative anatomyof the organs of digestion of the mammalia. Med. Times and Gazelle . London, 1872, vol. I, p. 291. '

Anomalies de la torsion intestinale.

a) Absence complète de torsion de l'intestin.

L'absence complète de torsion existe normalement chez un grand nombre de mammi-

OEsophage

Intest, grêle

.Vésic. bil.

A. cor. gauc.

Cholédoque

Y. porte

Pulore

G. -épipl. dr.

Rate

Pancréas

- V. porte

A- hépatique V. mes. iiif.

A. hépatiq.

■Sac épipl.

Intestin grêle

■Aorte

.A. mes. $up.

Côlon asc.

tiectuni

Côl. transv.

Côlon desc.

Côlon pclv.

FiG. 408.

FiG. 408. — Absence normale de torsion intestinale chez la chauve-souris roussette, d'après L.-H. Farabeuf (Progrès méd., 1885, flg. 102, p. 412).

« 11 n'existe qu'une artère mésentérique qui dessert toute la longueur de l'intestin. Le côlon ne présente ni «■œcum, ni bosselures; on 'aperçoit aucune ligne de démarcation entre l'intestin grêle et le gros. » Comparez à notre schéma fig. 463.

FiG. 409. — Absence de torsion de l'anse ombilicale, cas de Farabeuf (Progrès méd., 1885, fig. 107, p. 413).

L'artère hépatique provient de la mésentérique supérieure. — L'anse intestinale flotte au-devant de la paroi abdominale postérieure, do part et d'autre du tronc de la mésentérique, intestin grêle à droite, gros intestin à gauche.

Le duodénum n'a pas acquis sa forme normale, le pancréas est incomplet, la mésentérique ne croise pas rintestin grêle, le gros intestin ne croise pas le duodénum.

fères. Nous en donnons, d'après Farabeuf, un exemple pris sur la chauve-souris roussette (flg. 408).

II. existe des cas de cette anomalie chez l'homme, mais ils sont rares. En voici quel- (jnes-uns :

1) Fab.vbelk (L.-H.). Progrès méd., 14 nov, 1885, 13" an., 2"= sér., t. II, n» 46, p. 411-413. (Voy. flg. 109). — 2) Br()c.\ (A.). Bull. Soc. artat. Paris, 9 déc. 1887. Lxn° an., 5» sér., t. I, p. 791-813. — 3) J.ULE. Bull. Soc. anat. Paris, 5 janv. 1894, i.xix* an., 5* sér., t. VIII, p. 2-4. — 4) RoGiE et Péhignon. Bidl. Soc. anat.-clin. Lille, 0' an., 1891. Obs. xvni. Anencéphale célosomien, p. 309. ^

h) Torsion incomplète.

a) Arrêt de la torsion, après rotation de 90".

(;e que l'on décrit généralement sous le nom d'absence de torsion de l'intestin correspond h l'arrêt du phénomène à son premier stade (celui représenté fig. 404), après une rotation

lie 90°. A cette phase, le méso de l'anse s'étale transversalement; la branche descendante correspo;idant au petit intestin est à droite, la branche ascendante répondant au gros à gauche. C'est à ce critérium (jue dans les observations anciennes où le mot torsion n'est

Gastro-épiploïque droite

Foie I Lobule de Spigel

Vésicule biliaire

Bride herniaire

A. hépatique

Duodénum