CHAPITRE I PANCRÉAS

Dans notre exposition méthodique du péritoine, allant du simple au composé, nous nous sommes borné jusqu'ici à faire allusion à la présence du pancréas dans le mésoduodéimm et le rnéaogastre. Il était en effet indispensable d'établir au préalable la disposition de ces organes et leur évolution, car la forme définitive et les rapports du pancréas sont la conséquence :

1° De \di production de la poche mésogastrique, qui détermine la plicature du pancréas et différencie la tête d'avec le corps ;

2" du renversement du duodénum contre la paroi, qui met la tète en position transversale;

3" de la torsion intestinale, qui modèle la tète et la fait passer avec le duodénum sous les vaisseaux mésentériques supérieurs ;

4° àeVaccolement du mésoduodénum, à la paroi, qui fixe la têle du pancréas à celle-ci ;

5" du développement de la bourse épiploïque et de l'abaissement du sommet de la racine tertiaire du mésocôlon transverse, qui permet au corps de se placer en position transversale au-devant de l'origine de la mésentérique supérieure ;

6° de Yaccolement de la lame directe de la bourse épiploïque, qui fixe le corps à la paroi, juste au-dessus de la racine du mésocôlon transverse, etc., etc.

L'obscurité, qui régnait jadis au sujet de ces questions préjudicielles, se répandait évidemment sur l'exposé des rapports du pancréas avec le péritoine. Mais, depuis quelques années, la glande pancréatique semble avoir été l'objet d'étude de prédilection d'un grand nombre d'anatomistes. Elle a provoqué beaucoup de travaux dont plusieurs remarquables. Nous citerons en tout premier lieu ceux de His, de Toldt et de Rogie sur la morphologie, et ceux de Laguesse qui portent plus spécialement sur le développement.

Bibliographie. — His (W.). Ueber Praparate zuin Situs viscerum u. s. w. Archiv f. Anal. Leipzig^, 1878. Pankieas, S. 67-69, Taf. II, Hg-. 1, 2 u. 5. — Toldt. L. c, 1879. — KoGiE (C.-E.). Élude sur divers points de Tanatomie du péritoine, la morphologie du pancréas, etc. Paris-Lille, 1895. .

Il reste cependant quelques points à élucider.

On admettait autrefois que le pancréas provenait d'un bourgeon épithélial unique, envoyé par le duodénum dans le mésoduodénum et le mésogastre pro- [)rement dit, qui le continue (fig. 45."}, p. 877). S'il n'y avait que cette ébauche pancréatique, l'évolution de l'organe serait facile à expliquer, mais il en existe d'autres,

Pancréas dorsal et pancréas ventraux.

Goette, Goppert, M. Duval ont d'abord constaté chez divers vertébrés que l'ébauche pancréatique était triple. Les travaux récents de Stoss, Félix, Saint-Rémy, Kupfer, Stôhr, Wlassow, Janossik, Phisalix, Zimmermann, Hamburger, Laguesse, etc., ont définitivement établi ce fait dans la série des vertébrés et chez l'homme. (Voy. Éléments d'embryologie de fhomme et des vertébrés, de A. Prenant. Paris, 181)G, t. Il, p. 281-284, 789-798 et 809; et les diverses publications de Laguesse.)

Il y a une ébauche dorsale, la seule connue jadis, mais il existe en outre deux bourgeons ventraux. Ils naissent des évaginations issues de la partie ventrale du duodénum, qui pénètrent dans le mésentère ventral et s'y développent pour former le foie épithélial (flg. 538). Les deux bourgeons, nés d'abord isolément de l'intestin, s'y ouvrent ultérieure-

Pancréas dorsal P. d. P. r. P. d.

Duodénum 1 . | Dd. .^^-i • | ^wi \ rumd

Paner, vent.

dr. ■ ^ untr. vKitt. y. i — \ / — ^ ^

Pivert, héy. 1 T \ / '^tt>^''

V • I \ Canal Choléd.

Cholédoque P.v.g. de J II Wirsnng III

Fm. 338. — Le pancréas dorsal et les pancréas ventraux d'après Laguesse (J. de l'Anat., 1894, flg. VII, p. 772).

I. Stade de début. — II. Rapprochement des pancréas ventraux et du pancréas dorsaL — Fusion des pancréas ventraux avec le pancréas dorsal.

ment par un canal commun, le cholédoque. On peut donc dire que les bourgeons ventraux du pancréas proviennent du canal cholédoque et sont à l'origine, tout à fait indépendants du bourgeon dorsal.

Cependant, les ébauches pancréatiques ventrales, contenues dans le mésentère ventral, flnissent par se loger dans le mésentère dorsal. Elle?, le font par un mécanisme qui n'est pas entièrement éclairci. On admet (Laguesse) que le bourgeon ventral droit et le bourgeon ventral gauche se fusionnent d'abord par leurs faces adjacentes. Puis, la masse commune des deux bourgeons se déplace progressivement en arrière. Elle chemine pour ainsi dire sous la couche séreuse droite du méso et vient ss disposer contre le flanc droit du bourgeon pancréatique dorsal, avec lequel elle se soude (flg. 538). A cette phase, toute la glande pancréati(|ue est donc contenue dans l'épaisseur du mésentère dorsal.

Ce déplacement réel ou apparent peut être interprété de différentes façons et n'a probablement pas une cause univoque. Résulte-t-il d'un entraînement déterminé par révolution du foie à droite et la traction exercée sur son pédicule épithélial? Est-il en corrélation avec la formation de la veine porte définitive, comme le veut II is? N'est-il pas en rapport avec V accroissement de l'anse duodénale, qui détermine l'abaissement progressif et l'entraînement vers la droite de l'embouchure duodénale du canal cholédoque ; avec Y accroissement inégal de la circonférence du duodénum, le demi-cercle droit augmentant peu, tandis que le demi-cercle gauclie subirait un développement considérable? Autant d'hjpothèses vraisemblables et nullement contradictoires.

Quoi qu'il en soit, à une période du développement, le pancréas est tout entier contenu dans le mésentère dorsal. C'est admettre comme secondairement acquise, une disposition que les anciens considéraient comme primitive.

g 1. ÉVOLUTION DE LA FORME ET DES RAPPORTS DU PANCRÉAS, CORRÉLATIVE DE L'ÉVOLUTION DES MÉSOS QUI LE CONTIENNENT

Le pancréas, inclus dans le mésodiiodénum (fig. 539-541) logé dans la concavité de Vanse duodénale, se développe vers le haut, sous forme d'une

languette qui pénètre dans le mésogastre proprement dit, lequel fait suite au niésoduodénuni. La languette glandulaire croise en premier lieu V artère hépatique et sa branche gastro-duodénale . Les deux vaisseaux restent sur la face droite du pancréas, immédiatement au-dessous de la couche séreuse (appartenant à la face droite du méso) qui la revêt (fig. 539 et 540). Plus haut, le

Paroi abd. poa/

Vaiss. courts — Ki

br. gastro-épipl. (spl.) A. splénique

Tronc cœliaque Corps du pancréas

A. hépatique trr. gastro-épipl. (hép.)

Tète du pancréas

br. paner. -duod. {mes. sup.)

A. cor. stotn. ■ A. spién. .

A. hépat..

54or

Queue du pancréas

i'orps

Duodénum br. pancr.-duod.

Tête

Tète du pancréas

Mésoduod.

Aorte

Diaphragme

Œsophage

A, coron, stom.

br. hépat. (c. s.) br. coron, (c. ».)

Estomac

br. coron, (hép.)

br. hép. (hép.) br. gastro-duod. (hép.) ^br. pancr.-duod. (hép.)

Duodénum

Schémas représentant la disposition du pancréas dans le mésoduodénum et le mésogastre et les rapports qu'il affecte avec les vaisseaux (l'estomac et le duodénum étant supposés dans le plan sagittal).

Fig. 539. — Vue latérale droite. La face droite de la languette pancréatique est croisée par l'artère hépatique; la queue par l'artère splénique.

Fio. o40. — Coupe verti-

cale suivant la direction de la flèche 340 de la flg. ")W. Segment dorsal de la coupe. Fio. 541. — Coupe transversale suivant la direction de la flèche 341 de la flg 539. Segment supérieur de la coupe.

pancréas s'engage dans Faire du petit cercle artériel de l'estomac (splénique, gastro-épiploïques, hépatique); il s'allonge en suivant le bord ventral de la splénique. Il finit par dépasser légèrement l'arc de cette artère : la splénique croise la face droite de la queue du pancréas.

Supposons donc que la glande pancréatique soit primitivement étalée dans le plan sagittal, comme le mésentère dorsal qui la contient. Au cours du développement, elle suivra nécessairement les déplacements des divers seg-

[FREDET

PERITOINE.

ments du mésentère dont elle fait partie, se pliant et s'allongeant comme eux. La clé de la disposition du pancréas est dans cette formule.

a) Plicature du pancréas, sous la ligne de l'hépatique. Différenciation de la tête et du corps.

Ainsi, quand la poche mésogastrique se forme, par suite de l'entraînement apparent du mésogastre vers la gauche et de sa plicature sur le cercle des

Méso-œsophage

A .coronaire stomachique Tronc cœliaque

A. hépatique

br. hépatique br. paner éat.-duod. et gastro-épiploïque dr.

Tète du pancréas, incluse dans le mésoduod.

Ligne de plicature séparant la tête du corps

Tête du pancréas (face ant. g.)

Coupe de la télé

Poche rétro-stomacale

A. splénique

Coupe de la queue du pancréas

Corps du pancréas

Poche épiploïque

Coupe de la queue du

Corps du pancréas (face ant. dr.)

Fio. 342 et 543. — Plicature du pancréas sous l'arc de l'hépatique, corrélative de la formation du sac mésogastrique. Différenciation de la lêle (portion mésoduodénale) et du iiorps (portion mésogastrique). Disposition de chacun des segments dans le plan frontal. Comparez la flg. 342 à la fîg. 321, p. 948. — La fig. 543 représente le pancréas isolé.

coronaires (fig. 542 et 543), la portion de la languette pancréatique, contenue dans l'aire de ce cercle, se coude avec le mésogastre, le long du tronc de l'artère hépatique. La partie repliée entre dans la constitution de la paroi postérieure du sac mésogastrique : Y extrémité supéneure devient gauche ; la face droite, supérieure ; la face gauche, inférieure. Elle constitue le corps et la queue, désormais situés à gauche du tronc de l'hépatique. La portion restée au-dessous de l'hépatique, dans le mésoduodénum, constitue la tête. Uisthrne unissant la tète au corps, répond au niveau de la plicature.

b) Disposition du pancréas plié, dans le plan frontal.

1. Tête. — En second Heu, le duodénum et son méso se couchent contre la paroi abdominale, à droite de la ligne médiane, au-devant de la veine cave inférieure et du bord interne du rein droit. La tête du panci'éas suit cette évolution qui la dispose dans un plan frontal et la met en rapport par sa face droite, devenue postérieure, avec la veine cave. L'obliquité prise par le

Tronc cceliaque

A. hépatique

Aorte A.cor.slom. Mésogaslre postérieur (poche rétro-sloiii .)

Quffiie du pancréas A. splénique

br. gast.-épipl. dr. (hép.) br. pancréat.-duod.ihép.)

Tête du pancréas A. mésentérique super.

Coupe du mésentère terminal

Corps du pancréas

Coupe de la lame direrle du grand épiploon

AngUi du mésoduod. et du mésent. commune (angle duodéno-jéjunal)

Crochet de la tête du pancréas (petit pancréas de Winslow

Tète du pancréas

Queue du pancréas

Corps

Petit pancréas de iVinslow

FiG. 344. — Torsion de la tète du pancréas et formation du crochet sous-mésentérique, au moment de la torsion de l'anse intestinale. — Comparez aux flg. 466, p. 895, et 473, p. 902.

La figure 545 représente le pancréas isolé. La flèche indique l'axe de la plicature du corps sur la tète (ligne de l'hépatique); la croix, l'axe de la torsion de la tète (point d'origine de la mésentérique supérieure).

tronc de l'artère hépatique impose une obliquité correspondante, de haut en bas et de droite h gauche, au bord supérieur de la tête, qui correspond à la ligne de plicature. Aussi la partie la plus élevée de cette tête dépasse-t-elle la petite courbure de l'estomac (tuber omentale de llis, l. c, S.68)(voy. les coupes). 2. Corps. — Lorsque le sac secondaire épiploïque se développe, la lame jiostérieure de celui-ci, qui contient le corps et la queue du pancréas descend parallèlement à la paroi abdominale postérieure. Par conséquent, le corps et la queue se disposent comme la tête dans le plan frontal, au-dessous de la ligne de la splénique, et à gauche du tronc de l'hépatique (fig. 342). La face qui regardait à droite regarde désormais en avant. La face qui regardait h gauche est dirigée en arrière : elle s'applique, à droite de la ligne médiane, contre une partie de la face antérieure de la tête, croise la veine cave et l'aorte; se met, à gauche, en contact avec le péritoine pariétal iusc^u au

[FREDET

niveau de la partie moyenne du rein gauche. Le corps et la queue ont un bord supérieur (anciennement dorsal) et un bord inférieur (anciennement ventral) (Voy. les coupes).

c) Torsion de la tête du pancréas, autour du point d'origine de l'artère mésentérique supérieure. — Petit pancréas de Winslo^w.

Enfin, la torsion intestinale (fîg. 544 et 545) entraîne l'angle duodéno-jéjunal au-dessous, puis à gauche de l'artère mésentérique supérieure. La tête du pancréas subit comme le mésoduodénum une élongation et un enroulement

Veille porte A. hépatique.

Cholédoque br. hépat. (hép.

br. paner. -duod. {hép.)

Tète pancréas 2* p. duodénum

Angle colicohépatique

Mésocôlon asc. — ( 5

A. splénique

Coupe corps pancréas dans lame

dir. gr. épiploon Face ant. corps pancréas

br. gast-.épipl. dr. {hép.) et rac.

gastr. gr. épiploon A ngle colico-spléniq .

Fond sac épiploïqne

Angle duod.-jéjunal

4* p. duodénum Crochet sous-mésenl. tête pancréas Mésocôlon descend.

3* p. duodénum

A. mésentérique supérieure Mésentère int. grêle

FiG. 546. — Schéma indiquant les rapports de la tête du pancréas avec le mesenteriuin commune, et ceux du corps avec la poche épiploïque et le mésocôlon transversc. — Comparez à fig. 529, p. 957.

Les côlons ascendant, transverse et descendant ont été détachés ; les portions correspondantes du mésentère ont été conservées. L'intestin grêle a été enlevé avec le mésentère, coupé près de sa racine; l'estomac, séparé du duodénum et de la lame réfléchie du grand épiploon (la section a été exécutée suivant la ligne de la gastro-épiploïque droite). Une coupe sagittale a permis d'amputer la partie gauche de la poche épiploïque et de montrer une tranche de l'épiploon, contenant le corps du pancréas dans sa lame directe.

La flèche horizontale supérieure pénètre dans la poche mésogastrique, en arrière du petit épiploon et au-dessus de l'arc de l'hépatique; la flèche inférieure descend dans la poche épiploïqne.

SOUS le tronc de la mésentérique. Elle acquiert ainsi un prolongement, incurvé en crochet {petit pancréas de W inslow), qui passe au-dessous et en arrière des vaisseaux mésentériques supérieurs et de la racine du mésentère, comme la 3® portion du duodénum. L'artère mésentérique est pincée, pour ainsi dire, entre le prolongement de la tète du pancréas qui passe au-dessous d'elle et le corps du pancréas, inclus dans la lame directe du grand épiploon, qui s'étale au-dessus et au-devant d'elle (Voy, les coupes).

La torsion intestinale fait aussi que la tète du pancréas est croisée par le

ijroK intestin au niveau du milieu de la portion descendante du duodénum (fig. 546). Le segment de la tête, demeuré au-dessous du côlon transverse, est recouvert par la lame mésentérique qui suspend le côlon ascendant et le côlon transverse, jusqu'à la ligne de la mésentérique supérieure. Quant au corps et à la queue, inclus dans la lame postérieure du grand épiploon, ils restent au- ^ dessus du côlon transverse et de son méso '" ^ « (Voy. les coupes).

Kn résumé : 1" le pancréas supposé primitivement en forme de languette sagittale, se plie le long et au-dessous do l'hépatique.

2" La tête ne reste pas sagittale : elle se couche contre la paroi, à droite de la ligne médiane.

H" Le corps ne reste pas horizontal : il se couche contre la paroi, se met dans le même plan que la tête, de sorte que l'angle de plicature s'efface.

4" La tête se tord et envoie un prolongement à gauche de la ligne médiane, sous l'artère mésentérique supérieure.

Ces modifications de forme et de rapports se font en même temps et par le même mécanisme que les déplacements des segments de l'intestin et du mésentère qui correspondent au pancréas; elles en suivent les vicissitudes. Ainsi, l'absence de torsion intestinale s'accompagne de l'absence du prolongement de la tête qui passe sous les vaisseaux mésentériques (voy. fig. 468-471 , p. 898-899, cas d'absence de torsion de l'intestin), etc.

Fig. .")47. — Schéma indiquant l'axe des coupes horizontales 548-551 et des coupes verticales 552-555, destinées à montrer les rapportsdu pancréas ai?a»< et après les accolements.

Dans ce schéma les divers organes n'ont pas

leurs dimensions relatives exactes.

Les fig. 548 à 505 .sont la simplification de

dessins pris sur les coupes de sujets adultes fixés

par l'acide chromique.